Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ ПРИ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З ПОЄДНАНОЮ ЖІНОЧОЮ НЕПЛІДНІСТЮ

Спеціальність: Акушерство і гінекологія

ФРОЛОВ СЕРГІЙ СЕРГІЙОВИЧ

Київ, 1999 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Частота безплідних шлюбів складає 15-20% та має тенденцію щодо зростання (В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова, 1997, Л.И. Иванюта, И.Ф. Юнда, 1990). За даними ВОЗ, неплідний шлюб впливає на демографічні показники більш негативно, ніж невиношуваність вагітності та перінатальна патологія разом (Ф.А. Фаттахова, 1997).

Суттєвим гальмом щодо швидкого та точного встановлення причини безплідності в шлюбі є відсутність дотепер спеціальних стандартизованих програм обстеження, що включають необхідний набір діагностичних тестів із указівкою послідовності їхнього застосування в залежності від клінічних проявів захворювання (В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова, 1997).

Часто чинники безплідності існують не ізольовано, а в сполученні один з одним, погано діагностуються, що знижує результативність лікування.

За даними ВОЗ, зараз налічується понад 22 чинника жіночої неплідності. Чисельність факторів, що викликають його, свідчить про різномаїття патологічних процесів у репродуктивній системі;це ускладнює діагностику, особливо тоді, коли необхідно виключити другорядні та з'ясувати основні чинники. При цьому в кожному конкретному випадку чинником неплідності може бути не один, а декілька чинників.

Лапароскопія усе більш захоплює позиції в репродуктології. У літературі обговорюються окремі проблеми лапароскопічної діагностики: морфо-функціонального стану яєчників при безплідності (С.В. Штыров, 1990, Р.А. Родкина, П.Н. Ісаєв, 1994), безплідності невідомого ґенезу (В.М. Кулешов, 1989), у визначенні стану маткових труб (Т.Я. Пшеничникова, А.С. Гаспаров і соавт. 1991, Л.Ю. Маринкина, И.О. Маринкин, В.В. Ильиных, 1995), у діагностиці і лікуванні при малих формах ендометріозу (М.Ю. Коршунов, 1993, Н.И. Волков, 1996), у діагностиці трубно-перітонеальної безплідності хламідійної етіології (Н.М. Побединский, Е.А. Кудрина, 1994, Л.В. Фандеева, В.М. Здановский, М.В. Аншина, 1995), в обстеженні і лікуванні жінок із тривалою безплідністю, обумовленою порушенням овуляції (В.М. Кулешов, 1995), у діагностиці хвороби полікістозних яєчників (А.С. Гаспаров, В.И. Кулаков, 1995).

Проте роль лапароскопії в діагностиці й поетапному лікуванні поєднаної безплідності в жінок вивчена недостатньо. Дослідження з цього питання однобічні, не враховують різноманіття чинників безплідності, не вивчені найбільш характерні сполучення чинників і їхній взаємний вплив. Лише в роботі А.Г. Корнацької (1998) А.С., Гаспарова і В.И. Кулакова (1995) встановлено сполучення ендокринної безплідності (СПКЯ) з іншою патологією органів малого тазу: трубно-перітонеальним чинником - у 20%, перітонеальним - у 32%, міомою матки - у 6,5%, зовнішнім ендометріозом - у 3,2%. У роботі В.І. Карнаух і ін. (1989) при лапароскопії виявили сполучення 2-х чинників безплідності в 46% хворих, трьох факторов - у 19% і чотирьох - у 2% пацієнток. Проте дані в роботах суперечливі, не відбивають зв'язків чинників між собою і не намічають конкретні шляхи їхнього поетапного подолання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану НДР НДІ медичних проблем сім'ї та є фрагментом комплексної теми “ Розробка нових підходів до профілактики та лікування безплідного шлюбу ” МОЗ № держ. реєстрації 0197V002125, шифр теми МК950605.

Мета дослідження: розробити науково-обґрунтований підхід щодо діагностики поєднаної неплідності, з'ясувати роль та місце лапароскопії в обстеженні, хірургічній корекції та формуванні поетапної реабілітаційної терапії в жінок з багатофакторною безпплідністю.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості, гормональний статус та морфологічні особливості внутрішніх статевих органів жінок, що страждають на поєднану неплідність;

2. Вивчити найбільш характерні сполуки чинників;

3. Розробити етапи реабілітаційної терапії в залежності від сполук чинників неплідності;

4. З'ясувати місце та роль лапароскопії як найважливішої ланки що до висвітлювання основного та супутніх чинників безплідності та критеріі обсягу хірургічного втручання при цій патологіі.

Наукова новизна одержаних результатів роботи. Висвітлена роль органічних та функціональних чинників у формуванні поєднаної неплідності, зміни перебігу та клінічної картини захворювання.

Одержала подальший розвиток діагностика морфологічних змін внутрішніх статевих органів і функціональних порушень у патогенезі поєднаної безплідності на підставі лапароскопічного дослідження і гормонального обстеження.

Удосконалено алгоритм обстеження жінки, що дозволяє в найкоротші терміни встановити наявність поєднаної безплідності.

Вперше розроблена програма двоетапної реабілітації з використанням рослинних ноотропних препаратів (танакан).

Практичне значення одержаних результатів роботи.

Розроблено критерії раннього виявлення хворих з поєднаною безплідністю, використовуючи лапароскопію.

Запропонований підхід до обстеження пацієнток із сполученням чинників безплідності скорочує час обстеження до 3-6 міс., і виключає суб'єктивність в поетапній терапії складного контингенту хворих.

Оцінка ефективності етапної реабілітації хворих із поєднаною безплідністю дозволяє виділити групу пацієнток, яким показані допоміжні репродуктивні технології.

Результати роботи впроваджено в Донецькому державному регіональному центрі охорони материнства та дитинства, гінекологічних відділеннях міських лікарень м. Горлівки, Маріуполя, Дзержинську і включено до курсу лекцій на факультеті післядипломної освіти Донецького медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Власний внесок автора в одержані результати дослідження є основним і полягає в підборі, обстеженні та лікуванні жінок з поєднаною неплідністю, проведенні діагностичної та хірургічної лапароскопії, гормональних, сонографічних та функціональних обстежень, вивченні взаємозв'язку морфологічних та функціональних чинників. Автор самостійно аналізував одержані дані й статистично їх обробляв. Дисертант не скористався результатами та ідеями авторів, які викладено в існуючих публікаціях.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доведені на першій науково-практичній міжнародній конференції “Репродуктивне здоров'я сім'ї: проблеми і шляхи їх рішення” (Київ, 1997), на міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології” (Донецьк, 1998), на засіданнях Донецької обласної Ради по родопомочі, 1995-1998.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, із них: 4 статті в журналах, 2 - в збірниках наукових праць та 3 - в тезах наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 161 сторінках друкованого тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку використаних джерел літератури;містить 36 таблиць, 20 рисунків, які займають 28 сторінок. Список використаних джерел містить 216 найменувань, з них 38 - іноземних авторів та займає 23 сторінки.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Були обстежені 120 пацієнток у віці від 19 до 38 років. Тридцять пацієнток після діагностичної лапароскопії одержували традиційну консервативну терапію і служили контролем (к), 90 пацієнткам основної групи проведено оперативну лапароскопію, надалі 46 з них одержали 1 етап реабілітаційної терапії (1-а підгр.), а 44 одержали 2-х етапну реабілітаційну терапію (2-а підгр.). Підгрупи основної групи були порівняні не тільки за віком, тривалістю безплідності, характером менструального циклу, але і по морфологічних змінах маткових труб, гормональних дослідженнях крові та функціональних тестах.

Обстеження проводились в відділенні оперативної гінекології та урології НДІ медичних проблем сім'ї (м. Донецьк).

У всіх пацієнток досліджували функціональний стан яєчників на підставі комплексу тестів функціональної діагностики (цервікальне число на 7-й, 14-й і 21-й дні менструального циклу, вимір базальної температури). Ультразвукове дослідження органів малого тазу робили за допомогою приладу "Aloka-SSD-650" (Японія) із використанням датчиків частотою 3,5 і 5 Мгц. Динамічну фолікулометрію проводили з 7-го по 16 -й день менструального циклу через день або щодня.

Обстеження на урогенітальну інфекцію проводили з використанням імуноферментного аналізу і мазків, пофарбованих по методу Романовського-Гімзи.

Для повноцінного виявлення характеру патології маткових труб, оцінки стану яєчників і супутньої гінекологічної патології нами застосована лапароскопія з хромосальпінгоскопією і біопсією яєчників. Лапароскопію робили за допомогою устаткування фірми "Karl Storz" (Німеччина) в період із 8-го по 23-й день циклу.

В динаміці менструального циклу і в процесі лікування проводили визначення естрадіолу, прогестерону, тестостерону, лютеінізуючого (ЛГ) та фолікулостимулюючого гормонів (ФСГ), пролактину в сироватці крові імуноферментним і радіо-імунологічним методом відповідно до інструкцій наборів фірм - виготовлювачів (Hoffmann La Roche', Швеція);загальні Т₃, Т₄ (Immunotech,Чехія). Дослідження проводилися в Центрі лабораторної діагностики Донецького медичного університету і результати опрацьовували з використанням пакету статистичних програм IBM PC/AT. Пацієнтки основної групи після операції одержували інфузійну, антибактериальну та аналгезуючу терапію. З першої доби після операції проводили терапію фізичними чинниками: перемінним магнітним полем низької частоти ("Полюс-1"), монополярними низькочастотними імпульсами прямокутної форми ("Ендотон-01Б") і локальним негативним тиском (камери зональної декомпресії КЗД "Віта" (ТУ 785.000.000.0, КПО їм Артема). Процедури проводили щодня, до 15 на курс, по оригінальних авторських методиках.

Для оцінки анатомо-функціонального стану маткових труб після хірургічної корекції і лікування використовували кімографічну пертубацію (універсальний комплекс ДЛТБ-01 ("Аксіон", м. Іжевськ) на 9-11 день менструального циклу.

Перший етап реабілітаційної терапії полягав у призначенні антибіотиків широкого спектру, що впливають на УГІ, створенні штучного гідроперітонеуму розчинами декстранів (поліглюкін) із додаванням глюкокортикоїдів (гідрокортизон). З кінця 1-ї доби після операції призначали магнітотерапію 7-10 сеансів, з 5-ї доби призначали камери локального негативного тиску у кількості 15-20 на курс із перервою на дні менструації, а також із 3-5 доби стимуляцію маткових труб апаратом “Ендотон-01-Б” - 5-7 щоденних сеансів.

Другий етап реабілітації являв собою корекцію нервово-гормональних порушень і відрізнявся строго диференційованим підходом у залежності від наявності супутніх гормональних порушень. Хворим із СПКЯ і співвідношенням ЛГ/ФСГ відміняли контрацепцію, рекомендували вимір базальної температури, самоспостереження за наявністю плідного шийкового слизу.

Жінкам із СПКЯ і спайковим процесом, із співвідношенням ЛГ/ФСГ 2.5-3, в терапію включали оральні контрацептиви (ОК) (ноновлон, овідон) на 3 цикли, паралельно призначали, танакан. Після відміни ОК особам із супутнью гіперпролактинемією призначали бромкриптин у дозі 1,25 мг., протягом 2-х місяців і 0,25 мг. дексаметазону 1-2 місяці.

Хворим із процесом навколо яєчників і маткових труб після одержання позитивних показників кімопертубації контрацепцію відміняли і призначали танакан, особам із супутнью гіперпролактинемією призначали бромкриптин (1,25 мг.) протягом 3-х менструальних циклів.

Пацієнткам із “малими” формами ендометріозу призначали оргаметрил (10 мг/добу) або дановал (400 мг/добу.) із 5-ї доби після операції в непреривному режимі протягом 6 місяців.

Статистичну обробку одержаних даних виконано на персональному комп'ютері, із застосуванням стандартних пакетів та прикладних програм Microsoft Excel. Вірогідність досліджень обчислювалась за граничними значеннями “t ”-критерію в розподілі Ст'юдента та коефіцієнту кутового перетворення Фішера, при рівні значення p-0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз анамнестичних даних дозволяє в 73-83% спостережень говорити про особисту значущість запального процесу в формуванні поєднаної безплідності. При аналізі графіків базальної температури (БТ) повноцінна двофазна крива спостерігалася лише в 16,6% пацієнток контрольної групи, 13% 1-ї підгр. і в 4,5% 2-й підгрупи. У більшості пацієнток базальна температура відбивала варіанти гіполютеїнового циклу (66,6% контрольної групи, 60,8% 1-й підгр. і 63,5% у 2-й підгр.), ановуляторна базальна температура була в кожній третині хворих основної групи й у 16,6%-контрольної. Цервікальне число на 14-й день менструального циклу характеризувалося вірогідно більш низькими цифрами у всіх досліджуваних групах (6,12 ±1,52, 6,06 ±1,71, 6,16 ±1,54 бали), не досягало розмірів, характерних для нормального менструального циклу в здорових жінок (10,28±1,32 бали). Таким чином, при поєднаній безплідності є серйозні розлади фолікулоґенезу, а пов'язане з цим погіршення властивостей цервікального слизу є по суті додатковим шийковим чинником безплідності. А даними лапароскопії злуковий процес навколо матки виявлявся в вигляді рихлих спайок в 6,7% жінок контрольної групи, у 8,7% в 1-й підгр. і в 6,8% в 2-й підгр., щільні довкола маткові спайки виявлялися вдвічи частіше - відповідно у 13,3%,15,21% і 18,2% пацієнток. Субсерозні фіброматозні вузли виявлені в 2 (6,7%) жінок контрольної групи, в 3 (6,5%) пацієнток 1-й підгр. і 4-х пацієнток 2-й підгрупи (9,1%). Нами встановлено, що в пацієнток обох підгруп у 20-31,8% були сактосальпінкси, у 53,3-65,9% маткові труби зовнішньо нормальні в кожному третьому випадку (20-28,3%) мали нерозвинений фімбріальний апарат у вигляді парафімозу, у 3,6-9,1% - фімозу, що значною мірою знижує поверхню контакту фімбрій і яєчника, погіршуючи тим самим можливість “розпізнавання “ кумулюсу і призводить до порушення механізму захоплення яйцеклітини. Ще в 16,7-22,7% пацієнток маткові труби мали рихлі спайки, а в 11,1-19,6% - щільні багаторядні злуки. Таким чином, у 30% пацієнток транспортна функція маткових труб була порушена внаслідок наявності сактосальпінкса, а в 60% випадків транспортна функція труб була змінена наявністю навколо-трубних спайок і патологією фимбріального відділу. Виваженість злукового процесу не залежала від характеру менструального циклу і виду безплідності. Трубний чинник мав місце у всіх сполученнях чинників безплідності і його роль могла бути як основною (при наявності мішкових утворень маткових труб), так і другорядною (при наявності парафімозу, фімозу і рихлих зрощень без залучення в злуковий процес фімбріального відділу).

Найчастішими змінами яєчників, виявленими при лапароскопії були такі:

- полікістоз у 50% жінок контрольної групи, у 43,4% пацієнток 1-ї підгр. і в 52,2% 2-ї підгр., рихлі навколо яєчникові спайки відповідно у 20%, 23,9% і 13,6%;

- щільні навколо-яєчникові зрощення відповідно в 23,3%, 19,5% і 18,1% пацієнток.

Наявність достовірних ознак циклічної діяльності (граафів пухирець із стигмою, жовте тіло у фазі розквіту) виявлялося лише в 16,7% осіб контрольної групи, 15,2% - 1-ї підгр. і в 20,4% -2-ї підгр., причому в правому яєчнику майже вдвічі частіше, ніж у лівому. Злуковий процес навколо яєчників носив симетричний характер, був чітко пов'язаний із спайковим процесом навколо маткових труб (р<0,05) і не залежав від виду безплідності і віку пацієнтки. Наші дані узгоджуються з даними Кулешова В.М. (1995).

При дослідженні 72 взірців операційного матеріалу яєчників склерокістозне їхнє переродження гістологічно підтверджувалося лише в 69,4%, а в 24% випадків виявлялися кістозні зміни фолікулів і ознаки хронічного запалення яєчників, в інших випадках - наявність первісних фолікулів. Отже, виконання операцій на яєчниках, базуючись тільки на типовості візуальної лапароскопічної картини, може призвести до помилки і проведення не показаного втручання, що надалі зменшує яєчниковий резерв і створює нові проблеми у відновленні плідності. Вже під час виконання роботи ми виявили, що клиновидну резекцію потребують тільки ті особи, у яких співвідношення ЛГ/ФСГ більше 3-х та має місце олігоменорея із збільшенням розмірів яєчників. У інших випадках ми обмежувалися проведенням біопсії. Таким чином, для визначення обсягу хірургічного втручання на яєчниках істотну роль має попереднє гормональне дослідження. Ми з'ясували, що яєчники, які зовні виглядають як полікістозні, насправді є ознакою як мінімум трьох захворювань: типового СПКЯ, вторинного СПКЯ внаслідок запального процесу і періоофориту та гіпофункції яєчників, обумовленою патологією інших ендокринних органів. Співставлення даних гормонального дослідження й особливостей лапароскопічної картини і гістологічного дослідження дозволили диференціювати, чи є оваріальний чинник основним або супутнім у виникненні безплідності в кожному конкретному випадку.

Нами встановлено, що у хворих із первинною безплідністю в 2-3 рази частіше виявлявся фімоз фімбріального відділу маткових труб і полікістозні зміни яєчників. У хворих із вторинною безплідністю спостерігалася асиметрія ураження дистального відділу маткових труб: парафімоз майже в 2 рази виявлявся частіше ліворуч, ніж праворуч. Щільні багаторядні довкола-трубні спайки однаково часто спостерігалися при первинній і при вторинній безплідності. Злуковий процес навколо яєчників мав чітку симетричність, причому рихлі спайки навколо яєчників спостерігалися майже в 2 рази частіше у хворих із первинною безплідністю, а щільні довкола-яєчникові зрощення - у хворих із вторинною безплідністю.

“Малі” форми ендометріозу виявлялися в 13,3%, 15,2% та 18,2% в відповідних групах;в основному виявлявся ендометріоз крижово-маткових зв'язок (з такою частотою), міхурово-маткової складки (6,7-8,7-9,1%), ендометріоз заднього листка широкої зв'язки матки і матково-кишкового поглиблення (3,3-5,3-4,5%). Ендометріоз серозної оболонки матки виявлений у 2,17% пацієнток 1-ї підгр. і в 2,27% у 2-ї підгр., яєчників - в 2,27% у 2-й підгр., ендометріоз маткових труб виявлений у 5,34% пацієнток 1-ї підгр. і 2,27% - 2-ї підгр. По міжнародній американській класифікації ендометріозу в усіх випадках відзначалася 1-а ступінь поширеності ендометріозу.

Непрохідність маткових труб спостерігалася в 20% осіб контрольної групи, в 26,1% хворих 1-ї підгр. і в 31,8% 2-ї підгр., часткове проникнення контрасту виявлене відповідно у 60%, 52,17% і в 56,8% випадків., в 20%, 19,9% і 11,4% з'ясовано проксимально-трубну непрохідність. Таким чином, у хворих із поєднаною безплідністю переважною характеристикою є часткова прохідність маткових труб із порушенням взаємного розташування останніх відносно яєчників.

Відповідно до класифікації J. Hulka (1978), в контрольній групі 1-а ступінь злукового процесу спостерігалася в 60%, II - а ступінь - у 26,7%, III- я ступінь - у 13,3% хворих. У жінок 1-ї підгр. 1-а ступінь злукового процесу спостерігалася в 61,0%, II -а ступінь - у 28,2%, III - я ступінь - у 10,8%. У хворих 2-ї підгр. відповідно: 1-а ст. - у 56,9%, II - а ст. - у 31,8%, III - я ст. - у 11,3%. Четвертий ступінь злукового процесу не виявлявся в жодній групі. Нами виявлений більший відсоток злукового процесу 1-ст. у хворих з поєднаною безплідністю, ніж при типовій трубно-перітонеальній безплідності (56% за даними Гаспарова А.С. (1997), що доказує велику роль незначно вираженого перітонеального чинника у формуванні поєднаної безплідності. За нашими спостереженнями, у хворих частіше спостерігається 1-II ступінь злукового процесу в порівнянні з таким при трубно-перітонеальному безплідді.

Гіперплазія ендометрію виявлялася в 23 (48%) пацієнток із гістологічно підтвердженим СПКЯ, що доказує гетерогеність цього синдрому і змушує більш виважено ставитися до біопсії ендометрію в цього контингенту хворих, з огляду на роль запального процесу і можливість ятрогених ускладнень. У 26 пацієнток основної групи ендометрій відповідав фазі менструального циклу;це спостерігалося в хворих із незначно вираженим спайковим процесом навколо маткових труб, регулярним чітким менструальним циклом і співвідношенням:

ЛГ / ФСГ = 1.5

Це при малих формах ендометріозу.

У контрольній групі хворих виявлялися такі сполучення чинників безплідності:

- у 6 (20%) - сактосальпінкс та злуковий процес на фоні ановуляторного регулярного циклу;

- у 5 (16,7%) - злуковий процес та СПКЯ на фоні гіполютеїнового регулярного циклу;

- у 15 (50%) - СПКЯ та злуковий процес на фоні ановуляторної олігоменореї;

- у 4 (13,3%) - эндометріоз та злуковий процес на фоні регулярного двофазного циклу.

У пацієнток 1-ї підгрупи виявилися такі сполучення чинників безплідності:

1) сактосальпінкс та злуковий процес на фоні регулярного ановуляторного циклу - у 12 (26,1%) пацієнток;

2) злуковий процес навколо труб і яєчників та вторинний СПКЯ на фоні гіполютеїнового регулярного циклу - у 10 (21,7%) пацієнток;

3) СПКЯ та злуковий процес при ановуляторній олігоменореї - у 17 (40%) хворих;

4) малі форми эндометріозу та злуковий процес або фунціональні зміни маткових труб на фоні повноцінного двофазного циклу - у 7 (15,2%) хворих.

У пацієнток 2-й підгрупи основні сполучення за структурою були ті ж:

1) сактосальпінкс та злуковий процес на фоні ановуляторного регулярного циклу - у 13 (29,6%) хворих;

2) злуковий процес навколо труб і яєчників та вторинний СПКЯ на фоні гіполютеїнового регулярного циклу - у 8 (18,2%) пацієнток;

3) СПКЯ та злуковий процес при ановуляторній олігоменореї - у 17 (38,6%) хворих;

4) малі форми эндометріозу та злуковий процес та функціональні зміни маткових труб при двофазному повноцінному циклі - у 6 (13,6%) пацієнток.

Таким чином, в жодної пацієнтки контрольної й основної груп не було монофакторної безплідності. У приведеному переліку сполучень чинників головний названо першим. Наші дані узгоджуються з такими, що отримані в роботі В.И. Карнаух, Н.Г. Замятіна (1989), Корнацької А.Г. (1998), але відрізняються за структурою сполучень.

Середні рівні тестостерону в контрольній, 1-й і 2-й підгр. відповідно:

5,57±0,28;

4,53±0,44;

5,27±0,68.

Вірогідно перевищували показник у здорових (р<0,05), дексаметазоновий тест у усіх випадках був позитивний. Таким чином, у більшості пацієнток виявлялася латентна гіперандрогенія.

У 1-й підгр. у хворих рівень пролактину був 678.74±32.

64 мкМО/мл, у 2-й підгр. хворих - 818.07±68.

77 мкМО/мл, у контрольній групі -648,10+29,96 мкМО/мл.

Рівень пролактину в контрольній і основній групах перевищував норму і не відрізнявся між групами (р>0,05), проте статистично вірогідно був вище, ніж у здорових -326,72±46,74 мкМО/мл (р <0,05). Середні значення пролактину не перевищували нормальних значень більш ніж у 3 рази, тобто гіперпролактинемія мала функціональний характер. Отже, у більшості хворих гіперпролактинемія була ідіопатичною і, мабуть, була відбитком порушення метаболізму нейромедіаторів у ЦНС як наслідок тривалого запального процесу.

Рівень ЛГ на 7-й день менструального циклу був вищий, ніж у здорових майже в 2 рази (р<0,05). Таким чином, відносне підвищення ЛГ на 7-й день менструального циклу було характерною рисою пацієнток із поєднаною безплідністю. Рівень кортизолу хоча і був у межах нормальних величин, проте перевищував значення для популяції здорових (254,68±48,62 моль/л) у всіх групах. При визначенні ФСГ на 14-й день в усіх групах його рівень був вірогідно нижче, ніж у здорових (р<0,05), а самі групи не відрізнялися між собою.

В результаті реабілітаційної терапії в хворих наступили позитивні зміни вмісту гормонів крові. Рівень тестостерону в 1-й підгрупі істотно не змінився після проведення 1-го етапу реабілітації (р>0,05) і склав 4,86±0,42 моль/л, а в 2-й підгр. знизився значно і склав 3,28±0,34 моль/л (р<0,05), став наближатися до рівня тестостерону в здорових пацієнток (2,46±0,32 нмоль /л), (р>0,05). Рівень прогестерону на 21-й день циклу збільшився в 2-й підгрупі майже в 2 рази;у хворих 1-й підгр. він склав 8,86±0,23 а в 2-й підгр. -17,4±0,36 моль/л (р>0,05) і наближається до рівня гормону у здорових -16,4±0,46 нмоль /л, (р>0,05). Таким чином, двоетапна терапія призвела до нормалізації рівня прогестерону в середині лютеінової фази циклу.

Рівень прогестерону і естрадіолу на 7-й день менструального циклу після 1-го етапу реабілітації збільшився, але суттєвих змін вмісту прогестерону в середину лютеїнової фази і естрадіолу на 14-й день циклу не відбулося. Але в пацієнток, що одержували 2-х етапну терапію зміни концентрації стероїдів наступили більш значні, вірогідно знизився рівень тестостерону на 7-й день - із 5,27±0,68 моль/л до реабілітації до 3,28±0.

34 моль/л після такої, знизився рівень естрадіолу на 21-й день - із 1,48±0,30 до реабілітації до 0,52 ± 0,25 моль/л. Показники естрадіолу на 14-й і 21-й дні менструального циклу, прогестерону на 7-й і 21-й дні менструального циклу і тестостерону на 7-й день циклу стали близькими до таких у здорових жінок. Це доказує користь проведеної двох етапної реабілітації для поліпшення стероїдоґенезу в яєчниках.

Після проведення реабілітаційної терапії встановлено суттєве зниження пролактину на 7-й день циклу в хворих 2-й підгрупи. Так, рівень пролактину в 1-й підгр. після реабілітації склав 720,42±28,53 мкМО/мл, а в 2-й -520,36±54,42 мкМО/мл (р<0,05). Рівень ЛГ на 7-й день менструального циклу після 2-х етапів реабілітації знизився майже вдвічі та став наближатися до такого у здорових. У 1 р. підгр. рівень ЛГ у крові на 7-й день циклу склав 13,26±1,25 МЕ/л, а в 2 р. підгр. -3,28 ±0,87 МЕ/л (р<0,05).

Рівень ФСГ на 14-й день циклу в 1 р. підгр. склав 7,97±0,42 МЕ/л, а в 2р. підгр. значно підвищився -12,06±1,03 МЕ/л (р<0,05) і став наближатися до рівня цього гормону в здорових (р>0,05). Співвідношення ЛГ/ФСГ у 1-й підгр. після 1-го етапу реабілітації знизилося з 2,64 до 2,21;у 2-й підгр. зниження співвідношення ЛГ/ФСГ було більш значне - із 2,24 до 1,34 і наближалося до такого в групі здорових (1,51).

За даними динамічної кімопертубації через 3 та 6 місяців після операції показники максимального тиску в 1-й підгр. становили відповідно 158,16±6,09 та 155,76±6,07 мм. рт. ст., а в 2-й підгр.- 115,43±4,07 та 95,76±6,12 мм. рт. ст. (р<0,05). Суттєві зміни й в показниках базового та трубного тиску.

За даними динамічної фолікулометрії, починаючи з 10-го дня циклу, розходження між групами були достовірні: на 10-й день циклу в 1-й підгр. розміри домінантного фолікулу складали 7,4±0,53 мм., М-луна 6,4±0,34 мм., а в хворих 2-ї підгр. - відповідно 10,2±0,68 і 7,5±0,36 мм. До 14-му дня менструального циклу розміри домінантного фолікулу в 1-й підгр склали 10,5±0,28 мм і М-луна 7,8±0,35 мм., у той час як у хворих 2-ї підгр. - відповідно 18,8±0,72 мм., і 10,7±0,29 мм. (р<0,05). У 84% пацієнток 2-ї підгрупи наступила овуляція.

Кількість монофазних циклів у 2-й підгр. зменшилося з 31,8% до 11,7%, збільшилася кількість хворих із легкою формою недостатності лютеїнової фази - з 9,1% до 29,1% та з двофазним повноцінним циклом із 4,5% до 24,6%.

У результаті проведеної терапії й етапного лікування вагітність наступила в 13,33% контрольної групи, 30,43% пацієнток 1-й підгр. і в 56,82% пацієнток 2-й підгрупи (р<0,05).

Таким чином, у результаті застосування лапароскопії, виявлення чинників безплідності та з них основного, проведення поетапного лікування ефективність терапії збільшилася майже в 2 рази. Ми спостерігали за хворими протягом 24 місяців після лікування. Цікаво, що частота настання вагітності залежала від співвідношення ЛГ/ФСГ: частіше вагітність наступала при співвідношенні не більш 5. Між фактом настання вагітності і розміром цервікального числа на 14-й день циклу при багатофакторному аналізі нами виявлено позитивний кореляційний зв'язок (r=0,76).

Отже, комплексний підхід з обов'язковим застосуванням лапароскопії дозволяє на ранніх етапах діагностувати таку складну патологію як поєднана безплідність, виявляти основний і супутні чинники, що порушують плідність, усувати їх, розробити поетапну реабілітаційну терапію.

ВИСНОВКИ

1. Поєднана безплідність обумовлена сполукою морфологічних та функціональних чинників, що діагностуються на підставі клінічних, гормональних даних та лапароскопії дозволяє виявити основний і супутні чинники, скоротити час обстеження, визначити адекватну реабілітацію;

2. У 61% хворих безплідністю виявляється злуковий процес 1-й ступеня, у 28-32% - другого ступеня, що свідчить про особливу значущість перітонеального чинника на перебіг захворювання і пояснює низьку ефективність консервативної терапії (13,3%). Діагностика перітонеального й інших супутніх чинників можлива лише під час лапароскопії;

3. У 63-73% хворих виявляється латентна гіперандрогенія, у 87% - функціональна гіперпролактинемія, співвідношення ЛГ/ФСГ у 70% жінок, що дозволяє вважати виявлені зміни маркерами порушень гіпофізарно- яєчникової системи при поєднаній безплідності;

4. При поєднаній безплідності порушення охоплюють періферійні та центральні ланки репродуктивної системи і потребують двоетапної реабілітації. Перший етап післяопераційної реабілітації позитивно впливає на органи- мішені, але не забезпечує повноцінної реабілітації порушених гіпофізарно- яєчникових зв'язків;

5. Послідовне призначення другого етапу реабілітації з використанням рослинних ноотропів та гормональної корекції призводить до формування повноцінного двофазного циклу, відновленню прохідності маткових труб, що виражається в нормалізації показників трубного, максимального і базового тиску;нормалізації фолікулоґенезу, усуненням гіперандрогенії і гіперпролактинемії, зниженням співвідношення ЛГ/ФСГ до 1,5 вірогідним підвищенням рівня прогестерону на 21-й день циклу;

6. Адекватна хірургічна корекція з використанням двоетапної реабілітації дозволяє підвищити частоту настання вагітності до 56,8% проти 13,3% при консервативному лікуванні.

Що можно рекомендувати:

1. Консервативна терапія неплідності повинна обмежитися 6 місяцями, бо відсутність ефекту свідчить про наявність гетерогенних другорядних чинників неплідності. морфологічний статевий патогенез;

2. В ґенезі поєдноної безплідності провідну роль відіграє перітонеальний чинник, діагностика якого можлива лише при лапароскопії. Це дозволяє висвітлити основний та супутні чинники і дає змогу послідовного їх усунення;

3. Після усунення анатомічних змін внутрішніх статевих органів відновлення плідності гальмують гетерогенні функціональні чинники: функціональна гіперпролактинемія, латентна гіперандрогенія, порушення вмісту гонадотропінів;

4. Реабілітація хворих з поєднаною неплідністю має проводитися в 2 етапи: перший - для створення фізіологічного репаративного процесу (ЛНТ, магнітотерапія, стимуляція маткових труб) після операції;

5. Другий етап реабілітації направлений на корекцію гормональних порушень (ОК, бромкриптин, дексаметазон), покращення кровообігу та обміну речовин в ЦНС з застосуванням рослинного препарату танакан;

6. Послідовна двохетапна реабілітація, контрольована динамічною кімопертубацією, гормональними дослідженнями та функціональними тестами підвищує ефективність лікування з 13,3% при традиційній тактиці до 56,7% при пропонованій.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ

1. Взаимосвязь гормональных нарушений и морфологических изменений внутренних половых органов у больных с сочетанным женским бесплодием // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - №16. - С. 71-76. (Соавт.: Чайка В.К.).

2. Лапароскопия в диагностике сочетанного женского бесплодия // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. №17. - С.78-83. (Соавт.: Чайка В.К.).

3. Реабилитационная терапия при сочетанном женском бесплодии // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1998. - Т. 7, №1. - С. 10-15. (Соавт.: Чайка В.К.).

4. Влияние ртутной аэрогенной нагрузки на гематологические и биохимические показатели крови беременных женщин // Медико-социал. проблемы семьи. - 1998. Т. 3, №1. - С. 54-57. (Соавт.: Бородин А.Д., Ермаченко А.А., Бородин А.А.).

5. Кломіфенрезистентність як симптом при перітонеальній безплідності // Матеріали І науково-практичної міжнародної конференції “ Репродуктивне здоров'я сім'ї: проблеми та шляхи їх вирішення”. Київ, 1997. - С. 53.

6. Багатофакторна безплідність у жінок: діагностика і тактика лікування // Матеріали І науково-практичної міжнародної конференції “ Репродуктивне здоров'я сім'ї: проблеми та шляхи їх вирішення”. Київ, 1997. - С. 53.

7. Два типи ураження маткових труб при трубній безплідності // Матеріали І науково-практичної міжнародної конференції “ Репродуктивне здоров'я сім'ї: проблеми та шляхи їх вирішення”. Київ, 1997. - С. 54.

Размещено на Allbest.ru