Морфометричні показники серця при наглій смерті від атеросклерозу коронарних судин та їх судово-медичне значення

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МОЗ України

київська медична академія післядипломної освіти ім. п.л.шупика

УДК 616.12-036.88:616.13-004.6-071.3]-079.6

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

МОРФОМЕТРИЧНІ ПОКАЗНИКИ СЕРЦЯ ПРИ НАГЛІЙ СМЕРТІ ВІД АТЕРОСКЛЕРОЗУ КОРОНАРНИХ СУДИН ТА ЇХ СУДОВО-МЕДИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ

14.01.25 - судова медицина

ФРАНЧУК ВАЛЕНТИН ВАСИЛЬОВИЧ

Київ - 1999

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Нагла (раптова) смерть та її попередження є однією з найважливіших проблем сучасної медицини, оскільки така смерть має тенденцію до невпинного зростання, забираючи життя у людей найбільш працездатного віку, призводить до значних економічних втрат та значно погіршує соціально-демографічну ситуацію в суспільстві (Т.Ю.Макаревич, 1997). Основною причиною раптової смерті є захворювання серцево-судинної системи, 75 % - 90 % з яких складає ішемічна хвороба серця та атеросклероз (В.А.Бобров, А.Г.Каминский, 1994; F.G.Dunn et al., 1996).

Подальша уніфікація питань клінічної та морфологічної діагностики ішемічної хвороби серця, систематизація і аналіз матеріалів, повинні забезпечити накопичення об'єктивної інформації, на основі якої можна розробити більш досконалі методи профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань. До кінця не вивчений патоморфогенез хвороб серця вимагає широкого застосування морфометричних методів, які дали б змогу не тільки кількісно оцінити структурні зміни в міокарді, але й адекватно та логічно пояснити їх (В.Г.Ципленкова, Н.Н.Бескровнова, 1993).

Раптова смерть від гострої коронарної недостатності у осіб з “німими” формами ішемічної хвороби серця може виникнути в будь-якій фазі захворювання, іноді - у практично здорових осіб. Відомо, що летальність в цих випадках є наслідком зриву адаптації коронарного кровообігу і кровопостачання міокарда у відповідь на комплекс надзвичайних та неблагоприємних внутрішніх і зовнішніх дій. Завдання експерта при цьому є виявлення і встановлення даних, які свідчать про зрив структурного гомеостазу серцевого м'яза.

Наведене вимагає повніше і ширше уявляти вираженість та направленість компенсаторних процесів в цих патологічних умовах, визначати дані про наявність, ступінь та взаємовідношення між структурними змінами частин серця, перебудову їх при компенсації, суб- та декомпенсації. Глибоке розуміння механізмів компенсації та декомпенсації ураженого міокарда, визначення відповідного стереокомплексу, який дозволив би з високим ступенем вірогідності свідчити при функціональні можливості частин серця, має велике значення для клініки.

Найбільш точну та адекватну інформацію про процеси, що відбуваються в ураженому серці при атеросклерозі коронарних судин, може дати кількісний морфологічний аналіз, який ще недостатньо використовується в секційній практиці (Г.Г.Автандилов, 1987). Патоморфологічні зміни серця при атеросклерозі до кінця ще невивчені.

Наведене, а також збільшення числа випадків смерті від атеросклеротичного ураження судин в теперішній час свідчать про актуальність теми дослідження, оскільки більш детальне та глибоке знання закономірностей морфогенезу хворобливо зміненого серця дасть змогу визначити найбільш ефективні діагностичні методи, які дозволять експерту на розтині найбільш повно оцінити величину морфофункціональних пошкоджень міокарда, його скоротливих елементів та шляхів мікроциркуляції, що сприятиме підвищенню якості посмертної діагностики причини смерті у випадках настання її раптово (нагло).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи Тернопільської державної медичної академії ім. І. Горбачевського “Оптимізація гемодинаміки і окисно-відновних процесів інгібіторами ангіотензинперетворюючого фактора і адаптогенами у хворих на хронічну недостатність кровообігу з дифузною патологією міокарда”, шифр теми ІК-97, номер держреєстрації 0193V023939.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - особливості морфологічних змін в міокарді та морфометричних показників серця у раптово померлих осіб від атеросклерозу коронарних судин, розроблення та обґрунтування конкретних експертних кардіометричних критеріїв для покращення діагностики наглої серцевої смерті.

У відповідності з цим були поставлені наступні завдання дослідження:

1.Проаналізувати структуру, причини наглої смерті в Тернопільській області на сучасному етапі (1995 - 1997 рр.).

4.Виявити та обґрунтувати конкретні експертні кардіометричні критерії, які сприятимуть покращенню діагностики причин раптової смерті від атеросклерозу коронарних судин серця.

5.Встановити інформативність та діагностичну цінність методів діагностики патологічних змін міокарда для покращення достовірності експертних висновків.

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна роботи полягає в тому, що в ній вперше представлена комплексна морфометрична характеристика всіх частин неураженого (здорового) серця у віковому аспекті, кількісні критерії якої висвітлені на органному, тканинному і клітинному рівнях структурної організації досліджуваного органа. В результаті виконаної роботи на значному секційному матеріалі вперше встановлено, що найдостовірнішу кількісну оцінку відділів неураженого і ураженого серця можна одержати при комплексному морфометричному дослідженні, яке характеризується поєднанням різних біометричних показників.

Проведений аналіз багатьох морфометричних параметрів дав змогу встановити конкретні кардіометричні диференціально-діагностичні критерії особливостей перебудови всіх частин серцевого м'яза при атеросклерозі коронарних судин.

Вивчена варіабельність масометричних, просторових показників та стромально-паренхіматозних елементів ураженого та неураженого серця, особливостей його кровопостачання, в сукупності з іншими, указаними вище даними, дали змогу глибше та грунтовніше розкрити механізми компенсації, суб- та декомпенсації серцевого м'яза в патологічних умовах, пов'язаних з тривалою ішемією серця, викликаною коронарним атеросклерозом.

Вперше на значному секційному матеріалі узагальнено значення морфометричних показників серця для покращення судово-медичної діагностики причин смерті і танатогенезу при наглій серцевій смерті.

Практичне значення результатів дослідження. Одержані морфометричні показники серця як в нормі, так і при атеросклерозі коронарних судин, дають змогу практичному експерту більш об'єктивно оцінювати наявність чи відсутність патоморфологічних змін в серці, ступінь їх компенсованості, глибше розуміти морфофункціональні особливості структурної перебудови серцевого м'яза при атеросклеротичному коронаросклерозі, що дозволяє краще уявляти причинно-наслідкові зв'язки при наглій серцевій смерті і більш точніше та грунтовніше формулювати експертні висновки.

Основні результати роботи впроваджені в практичну експертну роботу Тернопільського обласного бюро судово-медичної експертизи та в навчальний процес кафедр: судової медицини Національного Медичного Університету ім. О. О. Богомольця, судової медицини з основами права і патологічної анатомії Медичного інституту Української Асоціації Народної Медицини, патологічної анатомії з курсом судової медицини Тернопільської державної медичної академії ім. І. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Науковий пошук літературних джерел, аналіз, узагальнення і статистична обробка результатів, їх оцінка та висновки дисертації належать автору. Більшість морфометричних досліджень проведена під керівництвом та за сприянням доктора медичних наук, професора Гнатюка М.С., за що висловлюємо йому глибоку подяку. В наукових працях по темі дисертації особистий внесок здобувача становить від 50 % до 90 %.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на I-му Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Тернопіль, 1995), І-му Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997), Міжнародній конференції “Актуальні питання морфології”, присвяченій пам'яті проф. С.А.Сморщка (Тернопіль, 1996), науковій конференції, присвяченій пам'яті проф. Ю.С.Сапожникова (Київ, 1997), підсумкових наукових конференціях Тернопільської медичної академії ім. І.Горбачевського (Тернопіль, 1996 -1998). Апробація дисертації проведена 17 червня 1998 р. на спільному засіданні кафедр патологічної анатомії з курсом судової медицини, анатомії людини, патологічної фізіології, оперативної хірургії, центральної науково-дослідної лабораторії Тернопільської медичної академії ім. І.Горбачевського та Тернопільського обласного бюро судово-медичної експертизи.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць (з них 3 - в фахових наукових журналах, 2 - в збірниках наукових праць міжнародних конгресів, 7 - в матеріалах і тезах наукових конференцій), видано 1 лекцію для студентів, подано 1 раціоналізаторську пропозицію. Самостійно опубліковано 6 наукових праць, з них 3 у фахових журналах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, одного розділу, присвяченого матеріалам та методам дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і пропозицій та списку використаної літератури.

Дисертація викладена на 146 сторінках машинописного тексту, ілюстрованих 32 малюнками, 11 таблицями. Список використаної літератури включає 130 джерел вітчизняних і країн СНД та 74 джерела іноземних авторів (з них 46 англомовних, 12 німецьких, 2 польських, 2 чеських, решта - угорські, іспанські, італійські, мексиканські, словацькі і інші).

Основний зміст роботи

В першому розділі проведено огляд сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури щодо етіопатогенезу і морфологічних змін серця при раптовій коронарній смерті та кількісних (морфометричних) методів, які застосовуються при посмертному дослідженні серця. Визначено сутність цих питань, необхідність та перспективи їх вирішення.

Другий розділ присвячений матеріалам і методам дослідження. Робота виконана на архівному матеріалі Тернопільського обласного бюро судово-медичної експертизи за 1995-1997 роки (вивчено 930 актів досліджень трупів осіб, які померли за вказаний період нагло) та на власному секційному матеріалі.

Власний секційний матеріал становлять 210 сердець з трупів людей різного віку (від 21 року до 73 років), 130 з яких померли нагло від атеросклерозу коронарних судин різної інтенсивності. Серед них було 115 (83,3 %) чоловіків і 23 (16,7 %) жінки. В контрольну групу віднесли 72 серця осіб (55 чоловіків і 17 жінок) також різного віку, які померли від травм, нещасних випадків, самогубств та вбивств і у яких патологічні зміни з боку серцево-судинної та інших систем були відсутні або відповідали віку. Серця померлих від атеросклерозу, в залежності від площі пораження вінцевих артерій цією хворобою, поділили на 4 групи: перша - 10 % пораження інтіми коронарних артерій серця (30 спостережень); друга - 30 % (42 серця); третя - 50 % (35 сердець); четверта - 70 % і більше (31 серце). Загально вживані в секційній практиці методи дослідження, крім звичайного судово-медичного розтину трупа та гістологічного вивчення шматочків внутрішніх органів, доповнили комплексним дослідженням серця на всіх рівнях його структурної організації (органному, тканинному та клітинному). У відповідності з цим серце розрізали за методикою И.К.Есиповой и соавт. (1981), при цьому проводили зовнішні і внутрішні лінійні виміри (товщина стінок частин серця, периметри клапанних отворів, приносні та виносні тракти), застосовували метод окремого зважування серця за методом Мюллера з врахуванням модифікації R.M.Fulton et al. (1952), використовували планіметричні виміри ендокардіальних поверхонь (А.М.Вихерт и соавт., 1974), розраховували планіметрично-масометричні співвіддношення частин серця (Б.И.Дубчак и соавт., 1980), об'ємні та об'ємно-масометричні показники (А.В.Свищев, 1979, 1981). Площу пораження інтіми коронарних артерій атеросклерозом визначали за методом прямої планіметрії (Г.Г.Автандилов, 1980). Проводили гістологічне, гістохімічне та гістостереометричне дослідження всіх частин серця з використанням методик і рекомендацій Л.М.Непомнящих и соавт. (1984), Н.И.Яблучанского и соавт. (1987), Г.Г.Автандилова (1973, 1980, 1987). . З цією метою вирізали певних розмірів шматочки з передніх бокових стінок лівого і правого шлуночків серця, лівого і правого передсердь та міжшлуночкової перегородки. Всі ці шматки фіксували в 10 % розчині формаліну, рідинах Карнуа, Ценкера, в 96 спирті, і, після відповідного проведення через спирти, заливали в парафін. Гістологічні зрізи фарбували гематоксиліном і еозином, за Ван-Гізон, залізним гематоксиліном і азокарміном Гейденгайна, за Маллорі, Вейгертом, толуїдновим синім; проводили ШІК-реакцію, імпрегнацію сріблом за Гоморі. В досліджуваних серцях вивчали також гемомікроциркуляторне русло та тип кровопостачання (К.И.Кульчицкий, О.Ю.Роменский, 1985), обчислювали індекс кровопостачання серця (ІКС) - відношення сумарного об'єму всіх артерій до чистої маси серця; індекс кровопостачання лівого шлуночка (ІКЛШ) - відношення об'єму артерій , що кровопостачають лівий шлуночок до його маси; індекс кровопостачання правого шлуночка (ІКПШ) - співвідношення об'єму артерій, що кровопостачають правий шлуночок до його маси (М.С.Гнатюк и соавт., 1991).

При кількісному вивченні серця враховували наступні морфометричні параметри: чиста маса м'яза серця (ЧМС); абсолютна маса лівого (МЛШ) і правого (МПШ) шлуночків; шлуночковий індекс (ШІ) - відношення МПШ до МЛШ; індекс Фултона (ІФ) - відношення маси лівого шлуночка з міжшлуночковою перегородкою до маси правого; серцевий індекс (СІ) - відношення ЧМС до маси тіла; маса лівого (МЛП) і правого (МПП) передсердь; маса міжпередсердної перегородки (МППр); індекс передсердь (ІПр) - відношення МЛП до МПП та інші планіметрично-масометричні показники. Вимірювали також об'єми притоку (ОП) і відтоку (ОВ) та резервні об'єми (ОР) шлуночків, розраховували показники їх відносної маси, вивчали гістостереометричнін параметри частин міокарда.

Зрізи досліджували в поляризованому світлі. Всі кількісні показники обробляли статистично, використовуючи сучасні обчислювальні засоби (електронний калькулятор Citizen-SDC-868).

У третьому розділі представлені результати аналізу наглої смерті в Тернопільській області на сучасному етапі. Встановлено, що питома вага нагло (раптово) померлих серед всіх досліджених експертами трупів складає 26,7 %. У більшості померлих смерть настала від захворювань серцево-судинної системи (72,6 % від усіх проаналізованих випадків). Серед них атеросклероз, його різноманітні прояви і наслідки, складає 82,0 %. Як правило ці захворювання ускладнювались гострою коронарною недостатністю, рідше - призводили до гострого інфаркту міокарда та тромбозу коронарних артерій. Найчастіше від цієї патології раптово вмирають особи у віці 50 - 59 років (34,3 %) та у 40 - 49 років (30,4 %), чоловіки - в середньому у 6 разів частіше від жінок. Серед інших причин смерті, у випадках “серцевого” її походження, гіпертонічна хвороба діагностована у 8,7 % померлих, різноманітні вади серця, його клапанного апарату та судин знайдені в 5,0 %, тяжкі пораження серцевого м'яза (міокардіти різної етіології, дистрофії міокарда - переважно алкогольні міокардіопатії) виявлені у 3,3 %. Друге місце в структурі наглої смерті в Тернопільській області посідають захворювання травної системи (12,0 %), з яких більша половина припадає на гострий панкреонекроз. На третьому місці (6,5 %) - хвороби органів дихання, серед яких превалює гостра пневмонія.

В цілому нагла смерть на дослідженому судово-медичному секційному матеріалі найчастіше виникає у віці 50 - 59 років (35,1 %) та в 40 - 49 років (22,8 %), що свідчить про її значне “помолодіння” у порівнянні з результатами, отриманими нами раніше (А.И.Муханов и соавт., 1969). Раптово вмирають в основному чоловіки (в 4,5 рази частіше від жінок).

У четвертому розділі представлена морфометрична характеристика частин здорового серця у віковому аспекті. Відібрані в якості контролю серця померлих обох статей, поділили на дві вікові групи. Перша група - 25 сердець людей молодого віку (18 - 40 років); друга група - 47 сердець осіб старшого віку (41 - 73 роки). Досліджувані кардіометричні показники вивчали на органному, тканинному та клітинному рівнях. При цьому зважування окремих частин серця виявило, що чиста маса його у практично здорових осіб до 40 років становить (242,70 5,01) г, причому більша частина цієї маси припадає на лівий шлуночок: (ЛШ) - (133,50 2,70) г або (55,1 1,14 %) і у 2,1 рази перевищує масу правого шлуночка (ПШ). Маса правого шлуночка - (63,40 1,32) г, або (26,12 0,57) %. Шлуночковий індекс складає 0,475 0,009 (табл.1). Планіметричними вимірами встановили, що площа ендокардіальної поверхні ПШ в 1,09 рази перевищує аналогічний показник ЛШ, а планіметричний індекс його відповідно становить 0,90 0,06 (табл. 2). Результати обчислювання об'ємів камер серця підтверджують планіметричні дані і демонструють переважання об'ємних параметрів ПШ над ЛШ у молодих (табл. 3).

Таблиця 1 Дані окремого зважування частин непошкодженого серця (Х ± S)

Таблиця 2 Планіметричні дані непошкодженого серця (Х± S)

Таблиця 3 Об'ємні показники частин непошкодженого серця (Х ± S)

Примітка: в таблицях 1-3 знаками *, **, *** зазначені показники, які статистично достовірно відрізняються від 1-ої групи (P < 0,05; P < 0,01; P < 0,001 відповідно).

Результати гістостереометричних досліджень показують, що в частинах сердець першої групи діаметри кардіоміоцитів відрізняються між собою, досягаючи найвищих величин в ЛШ (15,80 мкм 0,30 мкм), дещо менших - в ПШ (12,4 мкм 0,24 мкм), а найменших - в передсердях (від 8,70 мкм 0,12 мкм до 9,50 мкм 0,15 мкм). Аналогічні пропорційні співвідношення відмічаються і з боку діаметрів ядер кардіоміоцитів. Зазначимо, що у відділах серця молодих, основна частина тканини міокарда належить відносному об'єму кардіоміоцитів, який є найбільшим в ЛШ (86,80 1,80) % і найменшим - в правому передсерді ПП (85,60 1,20) %. Практично у всіх досліджуваних серцях людей молодого віку гістологічна структура міокарда є стабільною і мало чим відрізняється від описання її більшістю авторів (Л.А.Семенова и соавт., 1985; А.И.Струков и соавт., 1983; А.Hecht, 1981).

Морфометричні показники частин сердець померлих другої групи виявилися дещо відмітними у порівнянні з молодими. Так, чиста маса серця, як і маси всіх його інших частин у старших осіб, статистично достовірно перевищує показники першої групи (табл. 1). Планіметричними вимірами встановлено, що у людей старшої вікової групи площі ендокардіальної поверхні всіх камер серця дещо збільшуються. (табл. 2), тобто з віком виникає гіпертрофія та розширення всіх частин серця, оскільки відбувається суттєве збільшення їх маси та просторових характеристик. Проте, гіпертрофія та розширення камер серця є нерівномірною: відбувається істотне зменшення шлуночкового індексу, відсотку маси ПШ, збільшення відсотку маси ЛШ і планіметричного індексу та індексу Фултона в другій досліджуваній групі. Отже, у людей старшого віку спостерігається зростання маси та розширення камер серця з переважною гіпертрофією та ділятацією порожнини ЛШ.

За даними об'ємних вимірів, з віком також збільшуються як об'єми шлуночків, так і об'єми відтоку та притоку, в той час як їх резервні об'єми -істотно зменшуються (табл.3). Резервний об'єм найбільше зменшується в ЛШ другої групи спостережень, що свідчить про суттєве зниження адаптаційних можливостей ЛШ, оскільки його резервний об'єм відіграє провідну роль в забезпеченні нормального кровообігу і є важливим показником резерву гемодинаміки.

Гістостереометричними вимірами встановлено, що у старшій віковій групі статистично достовірно зростають діаметри кардіоміоцитів в ЛШ, збільшуючись з (15,80 0,30) мкм до (16,78 0,09) мкм (Р 0,05). Зростають також і діаметри їх ядер. В міокарді ЛШ цієї групи спостережень знайдено зниження відносного об'єму капілярів (з 6,00 % 0,09 % до 5,84 % 0,008 %) при суттєвому зростанні відносного об'єму сполучної тканини (на 15,9 %), що призводить до істотного порушення стромально-паренхіматозних співвідношень.

Гістологічно в міокарді крім потовщення кардіоміоцитів та їх ядер, відмічається збільшення кількості ліпофусцину, зустрічаються також невеликі ділянки периваскулярного кардіосклерозу, вогнища міомаляцій, прошарки жирової тканини. У деяких м'язових волокнах - зникнення поперечної посмугованості, вакуольне та зернисте переродження. В цілому вказані зміни є більш інтенсивнішими в міокарді ЛШ порівняно з іншими частинами серця.

Таким чином, у практично здорових осіб старшого віку суттєво зростають гравіметричні, планіметричні, об'ємні та мікрометричні параметри відділів серцевого м'яза, істотно знижуються резервні об'єми лівого та правого шлуночків. Це свідчить про виникаючу вікову гіпертрофію відділів міокарда та розширення камер серця. Зазначені явища є нерівномірними: з віком гіпертрофується і ділятується переважно лівий шлуночок. Отже, при проведенні судово-медичних розтинів трупів нагло померлих від патології серцево-судинної системи, оцінюючи виявлені зміни, слід приймати до уваги, що у осіб старше 40 років відхилення кардіоморфометричних параметрів можуть бути викликані не тільки хворобливими, але й віковими змінами.

У п'ятому розділі надана морфометрична характеристика структурної перебудови серця при атеросклерозі коронарних судин з різною площею ушкодження цим патологічним процесом. При ураженні атеросклерозом 30 % інтіми коронарних судин серця, статистично достовірно змінюються його кардіометричні показники. При цьому зростають масометричні та просторові параметри частин серця, збільшуються діаметри кардіоміоцитів та їхніх ядер, суттєво зростає відносний об'єм сполучнотканинних елементів, погіршується кровопостачання міокарда. Макрометричні показники відділів серцевого м'яза змінюються нерівномірно. Істотне зниження шлуночкового індексу, відсотку маси правого шлуночка, збільшення планіметричного індексу та відсотку маси лівого шлуночка свідчать про зростання макрометричних параметрів переважно лівого шлуночка. Тобто саме йому належить ведуча роль в гіперфункції, гіпертрофії та розширенні камер серця при атеросклерозі коронарних судин.

Значні диспропорційні відхилення морфометричних показників серця на всіх рівнях його структурної організації відмічені при ураженні 50 % і більше площі коронарних судин. Так, на органному рівні незбалансованість гіпертрофії демонструють гравіметричні та планіметричні показники частин серця (шлуночковий індекс, планіметричний індекс, індекси передсердно-шлуночкові лівий та правий), на тканинному - суттєве збільшення відносного об'єму сполучнотканинних елементів та вогнищевих уражень кардіоміоцитів, зниження відносного об'єму капілярів та капілярно - кардіоміоцитарних співвідношень, на клітинному - диспропорційне збільшення цитоплазми та ядра. За умов тривалої ішемії серцевого м'яза внаслідок атеросклеротичного коронаросклерозу, незважаючи на розширення камер серця, резервні об'єми шлуночків суттєво зменшуються. Найбільше цей показник змінюється в лівому шлуночку і у померлих з значним відсотком ураження коронарних судин атеросклерозом досягає (5,80 0,27) см³ (контроль - 8,50 см³ 0,18 см³, Р < 0,001).

При мікроскопічному дослідженні в частинах серця померлих виявлені значні порушення лімфо- і кровообігу, дистрофічні, некробіотичні, некротичні та склеротичні зміни. Ці явища переважали в лівому шлуночку і корелювали з такими морфометричними параметрами, як шлуночковий та планіметричний індекси, стромально-паренхіматозні, ядерно-цитоплазматичні відношення. Це свідчить про залежність важкості та глибини патологічних пошкоджень від ступеня ураження атеросклерозом коронарних судин і ступеня порушень нормальних пропорцій структурної організації серця, що узгоджується з даними Ф.З.Меерсона (1981).

У всіх померлих з 50 % і більшим ураженням площі коронарних судин атеросклерозом на розтині було діагностовано гостру серцево-судинну недостатність за ліво-шлуночковим типом, при цьому статистично достовірно змінюється більшість кардіометричних показників. Так, шлуночковий індекс знижується з 0,495 0,012 (контроль) до 0,386 0,012 (Р < 0,001); відсоток маси лівого шлуночка зростає з (55,8 0,5) % до (62,5 2,4) % (Р < 0,01), збільшується планіметричний індекс з 0,950 0,005 до 1,220 0,004 (Р < 0,001).

При раптовій смерті від атеросклерозу вінцевих судин суттєво змінюються морфометричні показники серця на всіх рівнях його структурної організації (органному, тканинному і клітинному). Найвагоміші зміни у померлих знайдені в лівому шлуночку, де значна незбалансованість між його масометричними і просторовими характеристиками супроводжується різкими гістологічними розладами. Все це викликає суттєве зменшення адаптаційно - компенсаторних можливостей серця, закінчується зривом структурного гомеостазу, що призводить до смерті і, відповідно, має важливе значення в танатогенезі.

У шостому розділі обговорюються результати досліджень. Встановлено, що при збільшенні площі пораження вінцевих судин атеросклерозом, максимальна сила і ефективність скорочення гіпертрофованого міокарда значно знижені, а функціональний резерв серцевого мяза істотно зменшується. Основною причиною цього є незбалансована форма його росту, яка проявляється на органному рівні нерівномірною гіпертрофією шлуночків серця і передсердь та різним ступенем їх розширення. На тканинному рівні - виникають порушення стромально-паренхіматозних та капілярно-кардіоміоцитарних співвідношень. Вказані зміни призводять до зменшення резервних можливостей гіпертрофованого серця, і в подальшому - до розвитку серцево-судинної недостатності та смерті. Ці явища найбільш виражені в тому відділі серця, який несе найбільше навантаження. Наші дослідження показали, що при атеросклерозі корнарних артерій такою частиною серця є лівий шлуночок. Отже виражене ураження коронарних артерій серця супроводжується гіперфункцією його частин і, відповідно, їх гіпертрофією та розширенням. Незбалансований, диспропорційний характер гіпертрофії гіперфункціонуючого серця, який спостерігається на всіх рівнях його структурної організації, є основною причиною поломки та зриву структурного гомеостазу. При морфологічному вивченні “атеросклеротичного” серця для обєктивного визначення механізмів пато-, морфо- та танатогенезу необхідно широко використовувати різноманітні макро-, мікро- та стереометричні методи дослідження. Вони дозволяють найбільш адекватно виявити та оцінити кількісні особливості морфологічних змін ушкоджених частин серцевого мяза на всіх рівнях його структурної організації, що дає змогу значно покращити судово-медичну діагностику причини смерті при хворобливих змінах міокарда.

ВИСНОВКИ

1. Раптова смерть у Тернопільській області від серцево-судинних захворювань в даний час складає 72,6 % від усіх випадків наглої смерті. Серед них атеросклероз, його прояви і наслідки становлять 82,0 %. Найчастіше від цієї патології раптово вмирають люди у віці 40 - 49 років (30,4 %) і 50 - 59 років (34,3 %), чоловіки - в середньому у 6 разів частіше від жінок.

2. У нагло померлих осіб, які страждали атеросклеротичним ураженням коронарних артерій, суттєво змінюються морфометричні показники серця на всіх рівнях його структурної організації (органному, тканинному і клітинному), що дає змогу використовувати їх в якості конкретних діагностичних критеріїв для встановлення “серцевого” походження наглої смерті.

3. При кардіометричному дослідженні судово-медичному експерту необхідно враховувати структурні та вікові зміни серця, оскільки з віком гіпертрофуються всі частини міокарда з переважаючим збільшенням маси та розширенням камери лівого шлуночка. Ця вікова гіпертрофія лівого шлуночка та істотні зміни його на всіх рівнях структурної організації свідчать про суттєве погіршення адаптаційних можливостей в ньому і, відповідно, обумовлюють більш високий, порівняно з іншими відділами серця, ступінь його ушкоджень.

4. Більшість кардіометричних параметрів статистично достовірно змінюється вже при 30 % ураженні атеросклерозом коронарних артерій. При зниженні шлуночкового індексу до 0,399 і нижче, досягненні індексом Фултона величини 3,46 і вище, планіметричному індексі 1,060 і більше, резервному об'ємі лівого шлуночка (5,78 0,18) см ³ і нижче, можна достовірно діагностувати гостру серцеву недостатність за лівошлуночковим типом, навіть за умови відсутності видимих на розтині грубих патоморфологічних змін в серці. 5. Атеросклеротичне ураження вінцевих судин серця супроводжується зміною об'ємних параметрів обох шлуночків (збільшення об'ємів притоку і відтоку при зменшенні резервних об'ємів), що слід враховувати експерту при розтині трупів нагло померлих, особливо з незначними або малопомітними хворобливими змінами з боку серцево-судинної системи.

6. При наглій смерті, пов'язаній з атеросклеротичним ураженням вінцевих судин, найвагоміші зміни у померлих знайдені в лівому шлуночку: значна незбалансованість між його масометричними і просторовими характеристиками супроводжується різкими гістологічними розладами (статистично достовірно збільшуються ядра кардіоміоцитів, знижується відносний об'єм капілярів та капілярно-кардіоміоцитарні співвідношення, виникають неодинакові та нерівномірні порушення кровообігу в міокарді). Все це викликає суттєве зменшення адаптаційно-компенсаторних можливостей серця, закінчується зривом структурного гомеостазу, приводить до смерті і має, таким чином, суттєве значення в танатогенезі.

7. Коронарні судини значніше уражаються атеросклерозом при переважно лівовінцевому типі кровопостачання, що необхідно враховувати при трактуванні танатогенезу і причини смерті, розвитку серцевої недостатності, тощо у випадках наглої смерті.

8. При судово-медичному дослідженні трупів раптово померлих від серцево-судинних захворювань, загальноприйняті в експертній практиці методики дослідження серця доцільно доповнити комплексним морфологічним вивченням, враховуючи його гравіметричні, просторові, об'ємні і гістостереометричні характеристики, що дозволить уточнити безпосередню причину смерті.

Практичні рекомендації

При судово-медичних розтинах трупів раптово померлих людей, що страждали атеросклеротичним коронаросклерозом, найбільш повну кількісну характеристику частин пошкодженого серця допомагає одержати комплексна морфометрія, яка характеризується поєднанням різних біометричних показників на всіх рівнях структурної організації серця.

Діагностичні можливості існуючих кардіометричних методів дослідження неоднакові. Найбільш обєктивним та повним у визначенні перебудови відділів пошкодженого серця є гістостереометричний. Гістостереометрія, з використанням інформаційного аналізу і визначенням відносного обєму кардіоміоцитів, строми, капілярів, ядерно-цитоплазматичних, капілярно-кардіоміоцитарних та стромально-паренхіматозних співвідношень є найбільш оптимальною і з високою вірогідністю визначає особливості перебудови частин хворобливо зміненого міокарда. Це дає змогу уточнити стадію патологічного процесу та адекватно пояснити механізми пато-, морфо- і танатогенезу пошкодженого серця.

Планіметрично-масометрична кардіометрія, як один з макрометричних методів дослідження найбільш обєктивно відображає кількісні зміни частин серця при атеросклеротичному коронаросклерозі. Отримані за допомогою цього методу кардіометричні показники дають не тільки гравіметричну характеристику, але і показують ступінь порушення співвідношень між масометричними параметрами частин міокарда, що дозволяє визначити особливості ділятації серцевих камер і суттєво розширюють можливості морфометричного аналізу гемодинамічних порушень в серцевому мязі безпосередньо на секційному столі. Це, в свою чергу, має важливе практичне значення не лише для експертів та морфологів, але і для клініцистів. Простота виконання вказаного методу, діагностичні можливості планіметрично-масометричної кардіометрії є обєктивним обгрунтуванням для впровадження цього методу в щоденну практичну діяльність експерта.

Існування достовірної різниці між морфометричними показниками відділів серця у різних вікових групах вимагає, щоб ці відмінності обовязково враховувались при морфометричному дослідженні даного органу при раптовій серцевій смерті.

Досить цінну та обєктивну інформацію практичному експерту можуть надати обємні дослідження шлуночків серця. Так, суттєве зниження резервного обєму шлуночка свідчить про зменшення його адаптаційних можливостей. Величина резервного обєму правого шлуночка (11,70 0,24) см³ і нижче, а лівого - (5,78 0,18) см³ і менше, вказують на можливість виникнення за цих просторових характеристик гострої серцевої недостатності.

Комплексною кардіометрією встановлено, що при вираженому атеросклеротичному поражені коронарних артерій виникає гіперфункція та гіпертрофія камер серця. Однак, в цих патологічних умовах не існує ізольованої гіпертрофії однієї частини серця, тому що в гіпертрофічний процес втягуються всі відділи міокарда.

Враховуючи вищенаведене, можна лише вказувати про вираженість гіпертрофічного процесу при атеросклерозі коронарних артерій переважно за лівошлуночковим типом, а не про гіпертрофію лівого шлуночка як таку.

міокард серце атеросклероз смерть

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Франчук В.В. Кардіометрична характеристика вікових змін серця // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1998. - № 2. - С. 455-457.

Франчук В.В. Морфометрична характеристика структурної перебудови серця при атеросклерозі коронарних судин // Український судово-медичний вісник.- 1998. - №1. - С.13-15.

Франчук В.В. Нозологічна структура наглої смерті в Тернопільській області // Український судово-медичний вісник .- 1998. - №1. - С.12-13.

Франчук В.В. Інформативність кардіометричних параметрів в діагностиці наглої смерті // Збірник тез кращих студентських робіт. - Тернопіль.- 1995. - С.99-101.

Франчук В.В. Кардіометричний аналіз структурних змін частин серця при атеросклерозі коронарних судин // Збірник статей XXXIX підсумк. конфер. студентів і молодих вчених медінституту. - Тернопіль. - 1996. - С.87-89.

Франчук В.В. Кардіометрія в діагностиці наглої серцевої смерті // Матеріали наук. конф., присвяченої пам'яті проф. Ю.С.Сапожнікова. - Київ. - 1997. - С.49-50.

Франчук В.В., Гнатюк М.С. Імуноморфологічні зміни в частинах міокарда при наглій серцевій смерті. // Міжнародна конференція “Актуальні питання морфології”, присв. пам'яті проф. С.А.Сморщка. - Тернопіль. - 1996. - С.662-663.

Франчук В.В., Гнатюк Л.А., Корсак В.І. Динаміка морфометричних параметрів серця у віковому аспекті // I-й Міжнародний конгрес з інтегративної антропології. - Тернопіль. - 1995. - С.330-331.

Франчук В., Гнатюк Р., Орел Ю., Павлов В. Особливості адаптаційних та дезадаптаційних змін кардіоміоцитів частин міокарда при наглій серцевій смерті // I-й Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. - Тернопіль. - 1997. -С.369-370.

Гнатюк М.С., Франчук В.В. Кількісна морфологія пораженого серця // Лекція для студентів. - Тернопіль. - 1996. - 24с.

Гнатюк М.С., Франчук В.В. Морфометрична оцінка гемодинамічної перебудови серця при атеросклерозі коронарних артерій // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль. - 1996. - ч. II. - С.28-30.

Завальнюк А.Х., Франчук В.В. Особливості раптової смерті від серцево-судинних захворювань у Тернопільській області // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль. - 1998. - вип. III. - С.107-109.

АНОТАЦІЇ

Франчук В.В. Морфометричні показники серця при наглій смерті від атеросклерозу коронарних судин та їх судово-медичне значення. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.25 - судова медицина. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 1999.

Дисертація присвячена вивченню морфометричних параметрів серця при наглій смерті від атеросклерозу коронарних судин. На підставі комплексного морфометричного дослідження серця на трьох рівнях його структурної організації (органному, тканинному і клітинному) представлена кількісна характеристика цього органа у віковому аспекті та при коронарному атеросклерозі різної інтенсивності.

Розроблені і впроваджені в практику експертні кардіометричні критерії для покращення судово-медичної діагностики наглої (раптової) смерті.

Ключові слова: нагла смерть, серце, атеросклероз вінцевих судин, кардіометрія.

Франчук В.В. Морфометрические показатели сердца при скоропостижной смерти от атеросклероза коронарных сосудов и их судебно-медицинское значение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.25 - судебная медицина. - Киевска медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, 1999.

Диссертация посвящена изучению морфометрических параметров сердца при скоропостижной смерти от атеросклероза коронарных сосудов. На основании комплексного морфометрического исследования сердца на трёх уровнях его структурной организации (органном, тканевом и клеточном) представлена количественная морфологическая характеристика этого органа в возрастном аспекте и при коронарном атеросклерозе разной интенсивности.

Установлено, что у практически здоровых людей старшего возраста возрастают гравиметрические, планиметрические, объёмные и микрометрические параметры миокарда, снижаются резервные объёмы левого и правого желудочков. Это свидетельствует о возникающей возрастной гипертрофии сердца и расширении его камер. Указанные изменения являются не равномерными: с возрастом гипертрофируется и дилятируется преимущественно левый желудочек.

Комплексное морфометрическое исследование сердца при атеросклерозе коронарных сосудов разной интенсивности показало, что уже при поражении этим патологическим процессом 30 % площади интимы венечных сосудов происходит структурная перестройка частей сердца, изменяются его морфометрические показатели: увеличиваются гравиметрические, планиметрические и микрометрические параметры, заметно уменьшается резервный объём обоих желудочков.

С увеличением площади поражения интимы коронарных сосудов атеросклерозом кардиометрические показатели изменяются значительнее, свидетельствуя о нарастающей гиперфункции и гипертрофии миокарда. При этом морфометрические показатели сердца неравномерны, диспропорциональны и несбалансированны. Они наиболее существенно изменяются в левом желудочке, что приводит к его декомпенсации. Кроме этого во всех частях сердца значительно нарушаются стромально-паренхиматозные соотношения в сторону увеличения относительного объёма соединительной ткани, диаметров кардиомиоцитов, их ядер при снижении относительного объёма капилляров и усугублении ишемии сердечной мышцы. Всё это сопровождается глубокими нарушениями на всех структурных уровнях сердца, вызывает резкое снижение адаптационно-компенсаторных возможностей в нём и заканчивается срывом структурного гомеостаза.

В результате проведённой работы разработаны и внедрены в практику экспертные кардиометрические критерии для улучшения судебно-медицинской диагностики скоропостижной (внезапной) смерти.

Ключевые слова: скоропостижная смерть, сердце, атеросклероз коронарных сосудов, кардиометрия.

Franchuk V.V. Morphometrical heart indexes in case of a sudden death, caused by the atherosclerosis of coronary vessels аnd their forensic significance. - Manuscript.

Dissertaion for archieving the degree of the candidate of medical sciences, speciality 14.01.25 - forencic medicine. - P.L.Shupyka Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education.

The dissertation provides a thorough investigation of the heart indexes in case of a sudden death, caused by the atherosclerosis of coronary vessels. The heart description is based on the complete morphometrical exploration conducted upon the following structural levels: cellular, tissue, organ.

The analysis is quantitative and includes the age aspect and the coronary atherosclerosis condition of different intensity.

The accomplished cardiometrical criteria of the sudden death identification have been adapted and practiced.

Key words: sudden death, heart, coronary vessels atherosclerosis, cardiometria.

Размещено на Allbest.ru