Функціональні стани кровообігу в ранньому післяопераційному періоді при протезуванні клапанів серця та аортокоронарному шунтуванні

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л. ШУПИКА

УДК 616.1-089:616-036.828-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ФУНКЦІОНАЛЬНІ СТАНИ КРОВООБІГУ В РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ ПРИ ПРОТЕЗУВАННІ КЛАПАНІВ СЕРЦЯ ТА АОРТОКОРОНАРНОМУ ШУНТУВАННІ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

ЛОСКУТОВ ОЛЕГ АНАТОЛІЙОВИЧ

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії АМН України (м. Київ).

Науковий керівник:

Максименко Віталій Борисович, доктор медичних наук заступник директора з наукової роботі Інституту серцево-судинної хірургії АМН України.

Офіційні опоненти:

Старіков Анатолій Володимирович, доктор медичних наук, старший науковий співробітник, завідувач відділу інтенсивної терапії Київського науково-дослідного інституту гематології та переливання крові МОЗ України.

Чепкий Леонард Петрович, доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф Національного медичного університету ім. О.О. Богомольца МОЗ України.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра анестезіології та реаніматології.

Захист відбудеться 22 вересня 1999 о 14-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька,9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька,9).

Автореферат розісланий "22" серпня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент М.М. Гвоздяк.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Провідне місце серед причин смерті населення України займають захворювання системи кровообігу, питома вага яких в структурі загальної летальності складає 64 %, а в працездатному віці - 29,3 % (О.Ф. Возіанов, 1996). До того ж зростання смертності від ІХС в 1,5 рази за останні 10 років супроводжувалося збільшенням захворюваності в 3,5 рази і розповсюджуваністю у 7 разів (Г.В. Книшов, Я.А. Бендет 1996). Таким чином, лікування захворювань серця є основним питанням сучасної кардіології.

Але, незважаючи на значні успіхи хірургічного лікування захворювань серця, удосконалення широко відомих операцій, одним з головних питань залишається лікування хворих у ранньому післяопераційному періоді (В.І. Бураковський, 1989; J.K. Kirklin, 1984). За даними наукової літератури летальність серед кардіохірургічних хворих в теперішній час становить від 2,7 до 30 % (J. Herlits,1987; Н.М. Амосов,1980; В.І. Бураковський,1994). Гостра серцева недостатність (ГСН) в ранньому післяопераційному періоді (РПП) в структурі ускладнень займає перше місце і становить 15,4 % у хворих після протезування клапанів серця та 4,5 % у хворих, оперованих з приводу ІХС. Рання діагностика ГСН ускладнена тим, що більшість ії клінічних симптомів мають прихований характер внаслідок масивної медикаментозної та трансфузійної терапії (S. Tarhan,1989; J. Waldhausen, 1991).

Методи післяопераційного спостереження за хворими та інтенсивна терапія в сучасній кардіохірургії базуються на використанні стандартних алгоритмів, які не враховують всіх особливостей патогенезу ГСН після радикальної корекції набутих вад серця та ІХС. Діагностика серцевої недостатності в умовах сучасної інтенсивної терапії потребує впровадження високоточних та доступних у щоденній практиці методів дослідження, вибору оптимальної терапії, виходячи із виявлених патофізіологічних зрушень та прогнозу можливого перебігу ГСН. Вирішення цих питань є метою дисертаційного дослідження.

Отримані результати можуть використовуватися в якості практичних рекомендацій по удосконаленню діагностики та лікування післяопераційної гострої серцевої недостатності при протезуванні клапанів серця та аортокоронарному шунтуванні.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності з основними напрямками науково-дослідної роботи Інституту серцево-судинної хірургії АМН України і є фрагментом комплексної теми, яка розроблялася інститутом в 1994-1996 роках: "Розробка і стандартизація сучасних медичних технологій діагностики і лікування найбільш поширених захворювань України на прикладі кардіохірургії". Шифр теми ДК.94.01.066. Номер державної реєстрації 0194V042406.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи полягала у підвищенні ефективності інтенсивної терапії у ранньому післяопераційному періоді на основі диференційної діагностики різноманітних типів функціонального стану кровообігу у хворих, які перенесли протезування клапанів серця і аортокоронарне шунтування.

Досягнення цієї мети вимагало вирішення наступних завдань:

1) порівняльна оцінка інформативності показників, які характеризують стан системної гемодинаміки;

2) розробка і удосконалення методів діагностики різних функціональних станів системної гемодинаміки у ранньому післяопераційному періоді;

3) застосування методу математичного моделювання для визначення динаміки функціональних станів кровообігу;

4) систематизація гемодинамічних порушень, що реєструються в ранньому післяопераційному періоді у кардіохірургічних хворих з набутими вадами серця та ІХС;

5) виявлення форм і варіантів розвитку циркуляторної недостатності, що найбільш часто зустрічаються;

вибір оптимальних методів корекції параметрів кровообігу у хворих, що оперувалися з приводу набутих вад серця та ішемічної хвороби серця з урахуванням визначених функціональних станів.

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна роботи полягає у систематизації гострих гемодинамічних порушень раннього післяопераційного періоду на основі патофізіологічних механізмів динаміки системного кровообігу. В даній роботі вперше наведені найбільш типові функціональні стани системної гемодинаміки раннього післяопераційного періоду для хворих, що перенесли операції протезування клапанів серця і аортокоронарного шунтування в умовах штучного кровообігу.

Вперше визначено і описано ранні, найбільш характерні зміни, системної гемодинаміки при виникненні у хворих порушень мозкового кровообігу після операцій на "відкритому" серці.

Вперше розроблено математичні моделі, що відображують функціональні стани кровообігу і їх післяопераційну динаміку, які дозволяють прогнозувати розвиток можливих ускладнень і скоротити час прийняття терапевтичних рішень в умовах інтенсивної терапії.

Вдосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів для попередження і лікування гострої серцевої недостатності при протезуванні клапанів серця та аортокоронарному шунтуванні на підставі отриманої системи діагностики різноманітних функціональних станів кровообігу та співвідношень основних гемодинамічних показників.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведених досліджень вдосконалена методика післяопераційного ведення кардіохірургічних хворих з набутими вадами серця та ІХС. Розроблені оригінальні алгоритми прийняття терапевтичних рішень при різних найбільш поширених післяопераційних розладах кровообігу. Вивчено гемодинамічний стан хворих та частоту виникнення ускладнень після операції, отримані гемодинамічні характеристики післяопераційних груп, вивчені співвідношення характеристик кровообігу між усіма отриманими групами. Результати цього дослідження покладені в основу системи лікування хворих після протезування клапанів серця та аортокоронарного шунтування, при реанімаційному забезпеченні яких були впроваджені отримані результати у лікуванні гострої серцевої недостатності.

Доведено, що використання розроблених підходів дозволяе зменшити летальність від гострої серцевої та серцево-судинної недостатності з 11 % до 7 %. В результаті дослідження розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів для попередження виникнення і лікування гострої серцевої недостатності впроваджений у роботу відділень реанімації ІССХ АМН України, відділення анестезіології та інтенсивної терапії Донецького обласного лікувально-клінічного об'єднання, відділення анестезіології та інтенсивної терапії Луганського обласного кардіохірургічного центру, відділення кардіохірургії Львівської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є власною працею пошукувача, автор самостійно виконав патентний пошук, вивчив літературу по даній темі. Дисертантом проведено клініко-статистичне обстеження 352 хворих на набуті вади серця та ІХС у віці від 25 до 56 років, яким була проведена радикальна корекція вади. Їм впроваджувався особисто розроблений та науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів для попередження виникнення і лікування гострої серцевої недостатності. Проведено аналіз всіх отриманих результатів та їх статистична обробка. Розроблені оригінальні математичні моделі які графічно відображують стан системної гемодинаміки в кожному окремому випадку і сприяють прийняттю адекватних терапевтичних рішень. Обробка, аналіз та інтерпретація клінічного матеріалу належить автору представленої дисертації. Пошукувачем написані всі розділи роботи, визначено характер, обсяг і розподіл ілюстративного матеріалу. Автор приймав безпосередню участь у операціях та післяопераційному лікуванні хворих, що ним обстежувалися. Впровадження розроблених ним інструкцій дозволило зменшити післяопераційну летальність на 4 %.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені та обговорені на: V (в 1997 р.), VII (в 1999р.) наукових конференціях асоціації серцево-судинних хірургів України в Києві. Апробація дисертації була проведена на об'єднаному засіданні відділень та лабораторій Інституту серцево-судинної хірургії АМН України в 1998р.

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 5 наукових праць, із них 2 статті у збірниках наукових праць та 3 статті в центральних наукових медичних журналах. Список опублікованих праць додається.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів основної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та 6 додатків і включає в себе 23 таблиці, 6 малюнків, 17 схем, 185 джерел вивченої літератури, із них іноземних - 91.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладені результати обстежень хворих з набутими вадами і ішемічною хворобою серця. Обстеження проводились протягом 1-5 діб після операцій протезування клапанів серця і аортокоронарного шунтування, виконаних в умовах штучного кровообігу.

Було обстежено 352 хворих віком від 25 до 56 років. Із них 45 % - жінки і 55 % чоловіки. Проведено 2115 обстежень.

Для всебічної оцінки їх стану були використані такі методи обстеження: клінічні спостереження; моніторинг системних показників кровообігу; полікардіографія (ПКГ); ультразвукова флоуметрія; ехокардіографія;.

Досліджувались гемодинамічні показники, що відображали:

1) основні характеристики системного кровообігу - ЧСС, ХОК, СІ, ЦВТ, час вигнання хвилинного об'єму крові (ЧВХОК), АТс, АТд, АТср, ІЗПО;

2) головні характеристики фазової структури кардіоциклу - фаза асинхронного скорочення (АС), фаза ізометричного скорочення (ІС), період вигнання (Е), механічна систола (Sm), електромеханічна систола (So), діастола (D);

3) скорочувальну активність - коефіцієнт скорочуваності (T/E), скорочуваність (Т^-2), максимальна скорочуваність (Vmax), внутрішньосистолічний показник (ВСП), індекс напруги міокарда (ІНМ);

4) характеристики насосної функції серця - ударний об'єм серця (УО), ударний індекс (УІ), фракція викиду (ФВ), кінцево-діастолічний індекс (КДІ), середня швидкість вигнання крові (Ve).

За даними лабораторних обстежень визначали показники кислотно-лужного стану (КЛС) та газового складу крові, гематокрит, гемоглобін, електроліти та білки крові.

Перераховані характеристики використовувались для вироблення клінічних висновків що до функціонування серця та кровообігу в цілому.

На кожному етапі розраховувались статистичні показники вибірки. Поповнення масиву спостережень було припинено коли додавання наступної групи хворих почало мало впливати на параметри середніх та середньоквадратичних відхилень. З метою отримання коректних наукових результатів весь масив спостережень було розподілено за загально-клінічними ознаками на несферичні кластери, та була досліджена внутрішня однорідність груп за допомогою процедури кластерного аналізу.

Для кожної групи хворих була побудована відповідна комп'ютерна модель, що відтворює з досить високою точністю характеристики гемодинаміки.

Статистична достовірність різниці параметрів у групах оцінювалась за критерієм Стьюдента. Достовірність частоти появи ознак визначалась за критерієм Пірсона. Статистичне моделювання параметрів проводилось за допомогою стандартної процедури обчислення коефіцієнтів рівнянь парної лінійної регресії, а також алгоритмів нелінійного моделювання по методу Брандона.

Результати власних досліджень. Основними критеріями поділу кардіохірургічних хворих на групи були достовірні розбіжності між ними за показниками ЧСС, УІ, коефіцієнту скорочуваності (Т/Е), індексу загальнопериферійного опору (ІЗПО), індексу ударної роботи лівого шлуночка (ІУРЛШ), середньої швидкості підвищення внутрішньошлуночкового тиску (СШПВТ), індексу системного поглинання кисню (ІСПО ₂), коефіцієнту тканинної екстракції кисню (КТЕО ₂), центрального венозного тиску (ЦВТ), індексу життєздатності ендокарда (ІЖЕ), індексу перевантаження міокарда (ІПМ).

В результаті такого поділу були отримані 3 основні групи гемодинамічних станів (табл.):

I група - хворі з нормофункцією системної гемодинаміки;

ІІ група - хворі з гіперфункцією системної гемодинаміки;

ІІІ група - хворі з гіпофункцією системної гемодинаміки.

Після математичного аналізу показників основних гемодинамічних груп виявилось, що кожна з них містить більше одного кластера, а саме є внутрішнє не однорідною. В результаті у кожній групі були виділені функціонально однорідні підгрупи. Ці підгрупи за своїми характеристиками та відхиленням основних показників не виходили за межі кожної з груп. В той же час, в середині групи відмінності між цими підгрупами визначались за мірою їх відхилення від підгрупи з неускладненим перебігом. Це дало можливість виділити в кожній групі до трьох підгруп. Нижче наведено їх характеристику.

Таблиця. Основні гемодинамичні показники по групам системного кровообігу у кардіохірургічних хворих в ранньому післяопераційному періоді оперованих з приводу НВС та ІХС

Показники системного кровообігу	Нормофункціональний стан системного кровообігу (n = 106)	Гіперфункціональний стан систем ного кровообігу (n = 77)	Гіпофункціональний стан системного кровообігу (n = 169)
	M		M		M
ЧСС уд/хв.	88*	10	113*	7	97	13
АТс мм рт. ст	100	8	109	15	86	14
АТд мм рт. ст	60*	6	72	13	48*	10
ЦВТ мм рт. ст	6,1	0,6	7,4	2,8	7,3	2,3
УІ мл/м2	23,3*	1,3	37,1*	7,9	20,3*	2,5
СШПВТ мм рт. ст/с	1400*	200	1969	467	889*	304
КС відн. од.	0,8*	0,04	0,75	0,19	0,64*	0,14
ІЗПО дин·с·см-5·м2	2500*	490	2493	858	2882*	966
ІУРЛШ г·м/м2	23*	1,2	32,3*	8,05	19*	2,2
ІСПО 2 мл/м2	94,5*	17	224*	38,5	80	13
ІЖЕ відн. од.	1,13*	0,13	0,86*	0,33	0,83*	0,13
ІПМ відн. од.	1,22*	0,22	1,9*	0,64	1,59*	0,32

Примітки: n - кількість оперованих; * - р < 0,05 у всіх підгрупах у порівнянні з підгрупою з неускладненим перебігом РПП.

У групи хворих з нормофункцією системної гемодинаміки (мал. 1):

Перша підгрупа (n = 63) - хворі з субкомпенсованою нормофункцією. В даній підгрупі були зареєстровані зміни таких показників: ЧСС - більше за 13-15 уд./хв.; ЦВТ - вище на 0,7 мм рт. ст.; відсоток кисню, що потрібно спожити (% СпО₂) - вище на 7 %; ІПМ - вище на 0,17 відн. од.; ІЗПО - на 637 дин ·с ·см^-5 ·м²; СШПВТ - на 222 мм рт. ст.; ІЖЕ - нижче на 0,05-0,17 відн. од.

Таким чином, у хворих цієї підгрупи були зафіксовані зміни функціонального стану серця, що характеризуються невідповідністю коронарного кровообігу енергозатратам міокарда.

Друга підгрупа (n = 4) - хворі з субкомпенсованою нормофункцією в поєднанні з гострими порушеннями мозкового кровообігу (ГПМК). Для цієї підгрупи було характерно підвищення УІ на 1,3 мл/м²; зниження СШПВТ на (304±20) мм рт. ст./с; зниження ІЗПО на (1000±55) дин·с·см^-5·м ²; підвищення відсотку СпО ₂ на 9,6 %.

Таким чином, зміни системної гемодинаміки в даній підгрупі проходили за типом судинної недостатності.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 1 - Співвідношення показників системної гемодинаміки доставки та поглинання кисню у хворих з нормофункцією: * - розходження показників достовірне, р < 0,05

У групі хворих з гіперфункціею системноі гемодинаміки (мал. 2):

Перша підгрупа (n = 59) - хворі, гемодинаміка яких знаходилась у стані компенсованої гіперфункції. Для неї характерно: підвищення ЧСС на (35±5) уд./хв.; підвищення ЦВТ на (3±0,23) мм рт. ст.; підвищення ІУРЛШ на (4±1,4) г·м/м²; підвищення ІСПО ₂ на (33±5) мл/м²; підвищення ІПМ на (0,22± 0,08) відн. од.; зниження СШПВТ на (300±20) мм рт. ст./с; зниження ІЖЕ на (0,2±0,02) відн. од.

Для цієї підгрупи хворих були характерні зміни функціонального стану серця - підвищення зовнішньої роботи серця на фоні зниженої доставки кисню.

Друга підгрупа (n = 4) - хворі з декомпенсованою гіперфункцією без судинної недостатності. В даній підгрупі спостерігались підвищення ЦВТ на 1,3 мм рт. ст.; ІЗПО на 260 дин·с·см^-5 ·м²; УІ - на 11,4 мл/м²; зниження СШПВТ на 184 мм рт. ст./с; зниження ІЖЕ на 0,3 відн. од.

Декомпенсація у хворих цієї підгрупи зачіпала більш виражену в зрівнянні з попереднєю підгрупою невідповідність коронарного кровообігу підвищеній зовнішній роботі серця, що виявлялося у зростанні ІПМ та зниженні ІЖЄ.

Третя підгрупа (n = 14) - хворі з декомпенсованою гіперфункцією з судинною недостатністю. В порівнянні з хворими другої підгрупи ЦВТ зменшувався на 3,6 мм рт. ст.; СШПВТ - на 114 мм рт. ст./с; ІЗПО - на 1900 дин·с·см^-5 ·м ²; ІУРЛШ на 10,7 г·м/м²; ІСПО ₂ - підвищувався на 150 мл/м²; ІПМ підвищувався на 0,96 відн. од.

Для цієї підгрупи характерні також зміни функціонального стану серця, як у попередніх двох підгрупах, але вони були поєднані з судинною недостатністю.

У групі хворих з гіпофункцією системної гемодинаміки (мал. 3).

Перша підгрупа (n = 69) - хворі з компенсованою гіпофункцією. В даній підгрупі спостерігались підвищення ЧСС на (13±3) уд./хв.; ЦВТ на (2,5±0,5) мм рт. ст.; ІПМ на (0,2±0,07) відн. од.; зниження УІ на (4±0,5) мл/м²; СШПВТ на (340±145) мм рт. ст./с; ІЖЕ на (0,13±0,03) відн. од.

Для цієї підгрупи були характерні зміни у вигляді зниження скорочуваності міокарду, що було компенсовано підвищенням переднавантаження та поєднувалось із зменшенням рівню доставки кисню.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 2 - Співвідношення показників системної гемодинаміки, доставки та поглинання кисню у хворих з гіперфункцією: * - розходження показників достовірне, р < 0,05

Друга підгрупа (n = 27) - хворі з декомпенсованою гіпофункцією по гіповолемічному типу. Для хворих даної підгрупи було характерно підвищення ЧСС до (100±10) уд./хв.; зниження ЦВТ до (5±1) мм рт. ст.; УІ± до (19+1,1) мл/м²; СШПВТ до (1000±90) мм рт. ст./с; ІУРЛШ до (20,3±1,5) г·м/м²; ІСПО₂ до (90±14) мл/м²; ІЖЕ до (0,6±0,1) від. од. і підвищення ІПМ до (1,52±0,09) відн. од.

Таким чином, у хворих цієї підгрупи спостерігався гіповолемічний тип СМСВ, що характеризувалося зменшенням переднавантаження та УІ на фоні незначно порушеної скоротливості.

Третя підгрупа (n = 73) - хворі з декомпенсованою гіпофункцією по гіпосистолічному типу. В даній підгрупі спостерігались зниження УІ до (20±1,4) мл/м²; КС до (0,64±0,14) відн. од.; СШПВТ до (648±59) мм рт. ст.; ІСПО ₂ до (88±20) мл/м²; ІЖЕ - до (0,72±0,02) відн. од.; підвищення ЦВТ до (10±1,66) мм рт. ст.; ІЗПО до (3005±289) дин ·с ·см^-5 ·м ²; ІПМ до (1,44±0,17) відн. од.

Декомпенсація у хворих даної підгрупи виникала на фоні різко зниженої скоротливості, збільшення перед- і постнавантаження, що наближало стан гемодинаміки до умов кардіогенного шоку.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 3 - Співвідношення показників системної гемодинаміки, доставки та поглинання кисню у хворих з гіпофункцією: * - розходження показників достовірне, р < 0,05

В ході досліджень для усіх груп хворих були виявлені причинні фактори змін у функціональному стані гемодинаміки в РПП:

1) фактори серцевого ґенезу (у 60 % випадків) - гіпертрофія, недостатня ефективність корекції вади, не відповідність коронарного кровотоку енерговтратам міокарда (ІЖЕ, ІСПО ₂, ІДО ₂, ІПМ), хронотропні порушення (аритмії, несприятливі фазові співвідношення (So/D, ІЖЕ)), несприятливе переднавантаження (ЦВТ);

2) фактори судинного походження (у 30 % випадків) - зміни загальнопериферійного опору - ІЗПО (фармакологічний вплив, гостре порушення мозкового кровообігу);

3) фактори, обумовлені впливом системи крові (у 10 % випадків) - зміна складу крові (зниження осмолярності, онкотичнго тиску), зменшенням кисневої ємкості крові (рівень Нв).

При вивченні системної гемодинаміки у кардіохірургічних хворих при гіпердинамічному типі кровообігу в РПП було встановлено, що хворі з клінічними ознаками гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) у вигляді судуральних гематом, що розташовані у тім'яній, або потиличній ділянці, та у вигляді масивної повітряної емболії в ділянці середньомозкової артерії, мають ряд специфічних гемодинамічних відхилень (мал.2):

зниження ІЗПО до (900±205) дин·с·см^-5 ·м ²;

різке збільшення % СпО₂ в 2-2,5 рази і збільшення коефіцієнта тканинної екстракції кисню (КТЕО ₂) в середньому на 20 %;

- достовірне зниження ІЖЕ на 10-25 %, ріст ІПМ на 60-70 %.

Цей симптомокомплекс за нашими спостереженнями може розцінюватися як специфічна ознака ГПМК.

Було визначено, що оптимальний рівень переднавантаження у кардіохірургічних хворих з НВС і ІХС визначається у межах ЦВТ= [(7±0,4)-(9±0,25)] мм рт. ст. До того ж, регуляцію переднавантаження потрібно проводити з урахуванням не тільки загальноприйнятих гемодинамичних параметрів (ЧСС, АТ,ЦВТ), але також і КС, ІПМ, СШПВТ, ІУРЛШ, ІЖЕ.

З урахуванням виділених нами функціональних станів системної гемодинаміки оптимальні значення ЦВТ залежать від типу гемодинамічної регуляції.

Проведені нами дослідження гемодинамічних зрушень вказують на те, що значення ЦВТ у межах 9±0,25 мм рт. ст. можуть бути рекомендовані як базовий рівень переднавантаження для всіх досліджених груп хворих. При необхідності подальшої оптимізації гемодинаміки для функціональних станів, таких як субкомпенсована нормофункція, субкомпенсована нормофункція в сполученні з ГПМК, декомпенсована гіперфункція, більш сприятливою є тенденція до зниження ЦВТ до значень 8-9 мм рт ст. А для таких станів як компенсована гіперфункція, декомпенсована гіпофункція по гіповолемічному типу може бути рекомендована підтримка більш високих значень ЦВТ (до 10 мм рт ст). Цю тенденцію слід враховувати в інтенсивній терапії РПП.

Регулювати ЦВТ в усіх наведених групах слід також з урахуваням до операційних значень КДО ЛШ: якщо він був нижче 45 мл/м², то ЦВТ доцільно підтримувати на рівні 7-8 мм рт. ст., а якщо цей показник був вище 45 мл/м², то ЦВТ доцільно підтримувати на рівні 9-10 мм рт. ст.

Досліджуючи вплив судинного фактору на підтримку адекватного СІ при різних функціональних станах системної гемодинаміки, ми визначили, що регуляція постнавантаження особливо необхідна підгрупам кардіохірургічних хворих з судинною недостатністю, а саме: з субкомпенсованою нормофункцією з ознаками ГПМК, з декомпенсованою гіперфункцією з судинною недостатністю; також підгрупе з декомпенсованою гіпофункцією по гіпосистолічному типу.

Найбільш сприятливе значення ІЗПО для цих підгруп повинні знаходитися в межах 1600-2400 дин·с·см^-5·м², що досягається регуляцією ОЦК, та судинного тонусу.

Стосовно визначених нами функціональних станів системної гемодинаміки і показників скорочуваності серця фармакологічну регуляцію порушень кровообігу за допомогою кардіотонічних засобів рекомендовано проводити таким чином:

1) для хворих з компенсованою гіпофункцією поряд з іншими засобами, що використовуються в інтенсивній терапії, показано застосування Добутаміна (5-7 мкг/кг/хв.) при значеннях ІЗПО > 2400 дин·с·см^-5·м ², або Допаміна (3-5 мкг/кг/хв.) в усіх інших випадках. Це в 65-68 % випадків обумовлювало перехід в більш сприятливу гемодинамічну групу;

2) для хворих з декомпенсованою гіпофункцією по гіпосистолічному типу найбільш ефективне сполучення в/в інфузії до ЦВТ=9 мм рт. ст. і Добутаміна (5-8 мкг/кг/хв.), або сполучення в особливо тяжких випадках Допаміна (5-7 мкг/кг/хв.), Адреналіна (0,02-0,03 мкг/кг/хв.) і Наніпруса (1-2 мкг/кг/хв.). Подібна терапія в 65-75 % випадків обумовлювала перехід в більш сприятливу гемодинамічну групу;

3) для хворих з декомпенсованою гіпофункцією по гіповолемічному типу показано застосування в/в інфуфузії до ЦВТ=9-10 мм рт. ст. в сполученні з Допаміном (4-5 мкг/кг/хв.). Це в 75 % випадків допомагало переходу гемодинаміки хворого в більш сприятливу гемодинамічну групу;

4) для хворих з декомпенсованою гіперфункцією з судинною недостатністю застосування Норадреналіна (0,03-0,04 мкг/кг/хв.) і Добутаміна (3-4 мкг/кг/хв.) в сполученні з підтримкою переднавантаження до ЦВТ=8 мм рт. ст. сприяло в 80 % випадків переходу гемодинаміки у функціонально більш сприятливу підгрупу.

Під час наших досліджень по клінічній базі даних з використанням методу кластер-аналізу був установлений ряд загальних закономірностей регуляції гемодинаміки та переміщення гемодинамічних показників в межах головних функціональних залежностей (СІ/(ЦВТ)) та (ІЗПО/(ЦВТ)). Графічне представлення сімейства цих характеристик використовувалось в якості номограм, на які в процесі післяопераційного ведення хворого послідовно наносились крапки, що відповідали поточним значенням показників гемодинаміки (мал. 4 - Сімейства функціональних залежностей СІ/ЦВТ, ІЗПО/ЦВТ на прикладі хворого, оперованого з приводу митрального стенозу).

Як приклад корекції гемодинамики на цьому малюнку пунктиром зображено переміщення конкретного хворого з одного функціонального класу до іншого.

Зміни розташування крапок по відношенню до функціональних характеристик інтерпретувались для конкретного хворого в поняттях змін насосної здатності серця, гемодинамічних навантажень, гомеостатичних реакцій і враховувались при виборі лікувальних заходів, та дозволяли досліджувати динаміку і направленість процесів терапії та регуляції кровообігу у РПП.

Зображені на мал. 4 функціональні залежності фактично є математичними моделями вивчених нами функціональних станів, що можуть бути покладені в основу прогнозування перебігу та корекції гемодинамічних зрушень.

Важливим є визначені нами зв'язки цих моделей з особливостями серцевих вад.

У хворих, прооперованих з приводу недостатності аортального клапану, в РПП спостерігались збільшення перед- і постнавантаження, причому зріст їх став наслідком надлишкового переднавантаження. При цьому насосна здатність серця була нормальною або знаходилась в області високих характеристик. Звертає на себе увагу той факт, що розташування крапок на номограмі СІ/ЦВТ свідчить на користь прямої залежності між цими показниками для всіх хворих з даною патологією серця.

У хворих, прооперованих з приводу аортального стенозу, спостерігалась висока насосна здатність серця, гіперволемія, підвищення ІЗПО. Зміни функціонального стану гемодинаміки у даної категорії хворих характеризувались змінами серцевого фактора, тобто зменшенням скорочуваності. серцева недостатність протезування шунтування

У хворих, прооперованих з приводу недостатності мітрального клапану та після АКШ, початковий стан характеризувався суттєвим погіршенням насосної функції серця, підвищенням ІЗПО і ЦВТ.

У хворих, прооперованих з приводу стенозу мітрального клапану, в РПП насосна здатність серця була значно знижена, спостерігалось значне перевантаження опору.

Розроблений нами підхід значно спрощує оцінку гемодинамічних станів у хворих та шляхи корекції гемодинамічних порушень.

ВИСНОВКИ

1. Післяопераційні порушення гемодинаміки при операціях з приводу ішемічної хвороби серця та набутих вад зустрічаються у 70 % хворих, прооперованих з використанням штучного кровообігу.

Найчастішим ускладненням в цьому періоді є гостра серцева недостатність, яка виникає у 15,4 % хворих, що перенесли протезування клапанів серця, і у 4,5 % хворих після аортокоронарного шунтування.

2. Дослідження показників перед- і післянавантаження, насосної функції, скорочуваності, роботи лівого шлуночка, умов забезпечення коронарного кровотоку, стану судинного русла та умов системної доставки і поглинання кисню, дозволили визначити структуру післяопераційних типів гемодинаміки, котрі були класифіковані як нормофункціональний стан (у 30 % хворих), гиперфункціональний стан (20 %), гипофункціональний стан (50 %).

3. Аналіз показників системної гемодинаміки і функціонального стану серця дозволив науково обгрунтувати наявність у кардіохірургічних хворих варіантів клінічного перебігу для кожного типу гемодинаміки, а саме: - компенсована нормофункція (10 % спостережень); субкомпенсована нормофункція (20 %); - компенсована гіперфункція (15 %); - декомпенсована гіперфункція з судинною недостатністю (4 %); декомпенсована гіперфункція без судинної недостатності (1 %); компенсована гіпофункція (30 %); - декомпенсована гіпофункція по гіпосистолічному типу (12 %); - декомпенсована гіпофункція по гіповолемічному типу (8 %).

4. Гіпердинамічний стан системної гемодинаміки у супроводжуваности з судинною недостатністю із зниженням індексу загального периферійного опору на 50 %, збільшенням показників поглинання кисню в 2-2,5 разі та збільшенням коефіцієнту тканинної екстракції кисню на 20 %, достовірним зниженням ІЖЕ на 10-25 %, зростом ІПМ на 60-70 % є одним з критеріїв діагностики неврологічних ускладнень (післяопераційних розладах мозкового кровообігу) у кардіохірургічних хворих, оперованих в умовах штучного кровообігу.

5. Визначені головні напрямки переходів стану системної гемодинаміки від однієї групи (підгрупи) до іншої обумовлені впливом факторів серцевого (у 60 % випадків) і судинного походження (30 % випадків), та складом крові (10 %).

6. Виявлені закономірності регуляції кровообігу були покладені в основу алгоритмів інтенсивної терапії, які враховували скоротливість серця, перед та після навантаження, умови коронарного кровообігу, киснево-транспортну функцію крові і були спрямовані на корекцію основних показників кровообігу.

При виробленні клінічних рішень слід брати до уваги направленість процесів терапії, для чого доцільно використовувати номограми, які відображують залежність СІ/ЦВТ, ІЗПО/ЦВТ, що є ефективним засобом оцінки динаміки регуляції кровообігу, адекватності ОЦК і вибору медикаментозного впливу при призначенні кардіотонічних і вазоактивних препаратів.

7. Розроблена методика оцінки і регуляції гемодинаміки з використанням оригінальних номограм та вдосконалені алгоритми інтенсивної терапії, перевірені на клінічному матеріалі 352 операцій. Її ефективність підтверджена зниженням летальності від гострої серцевої недостатності у хворих з НВС та ІХС з 11 % до 7 %.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кнышов Г.В., Максименко В.Б., Палец Б.Л., Настенко Е.А., Амосова Е.Н., Лоскутов О.А., Буркот А.Н. Характеристики насосной функции сердца и системной регуляции кровообращения при острой сердечной недостаточности у кардиохирургических больных // Український кардіологічний журнал. -1996. - N 1. -С. 21-26.

2. Кнышов Г.В., Максименко В.Б., Палец Б.Л., Настенко Е.А., Говенко А.В., Бендет Я.А., Лоскутов О.А., Буркот А.Н. Анализ и возможности коррекции нарушений на основе изучения гемодинамики в раннем послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца //Український кардіологічний журнал. -1997. - N 4. - С. 36-42.

3. Кнышов Г.В., Максименко В.Б., Палец Б.Л., Настенко Е.А., Бендет Я.А., Лоскутов О.А., Буркот А.Н., Палец Л.Д. Индекс жизнеспособности миокарда у больных после протезирования клапанов сердца и операции аортокоронарного шунтирования //Український кардіологічний журнал. - 1998. - N 10. - С. 37-42.

4. Кнышов Г.В., Настенко Ґ.А., Палец Б.Л., Максименко В.Б., Бендет Я.А., Атаманюк М.Ю., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Верич Н.М., Лоскутов О.А., Буркот А.Н., Мохнюк Ю.Н. Роль диастолической функции сердца в течении послеоперационного периода у больных с протезированием митрального клапана при митральной недостаточности // Тези доповідей V наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. - Київ: Інститут серцево-судинної хірургії АМН України. - 1997. - С. 92.

5. Кнышов Г.В., Максименко В.Б., Палец Б.Л., Настенко Е.А., Бендет Я.А., Лоскутов О.А., Буркот А.Н., Палец Л.Д. Принцип "Золотого сечения" в формировании амплитудных показателей артериального давления.//Тези доповідей VII наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. - Київ: Інститут серцево-судинної хірургії АМН України. - 1999. - С. 138.

АНОТАЦІЯ

Лоскутов О.А. Функціональні стани кровообігу в ранньому післяопераційному періоді при протезуванні клапанів серця та аортокоронарному шунтуванні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезiологiя та інтенсивна терапія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено питанням прогнозування, профілактики та лікування гострої серцевої недостатності, яка виникає після операцій протезування клапанів серця і аортокоронарного шунтування. З використанням методу кластерного аналізу було вивчено понад 36 характеристик системного кровообігу, виявлені і описані різні варіанти функціонального стану системної гемодинаміки. Досліджено причинно-наслідковий зв'язок переходів варіантів кровообігу від одного гемодинамічнго стану до іншого. Розглянуто вплив гострої недостатності мозкового кровообігу на основні показники функціонального стану серця, центрального кровообігу та системного транспортування кисню в ранньому післяопераційному періоді. Створені тактичні алгоритми і номограми що до прийняття терапевтичних рішень, котрі визначають направленість лікувальних заходів і удосконалюють тактику ведення хворих. Частота летальних випадків від гострої серцевої недостатності при використанні розроблених методик, знижується з 11 % (у контрольної групи) до 7 % (в основної групі хворих).

Ключові слова: післяопераційний період, набуті вади серця, гостра серцева недостатність, діагностика, інтенсивна терапія.

SUMMARY

Loskutov O.A. Functional state of the blood circulation in an early postoperative period after valve replacement and aorta-coronary arteries bypass grating. - Manuscript.

The dissertation on submit the scientific degree of the candidate of the medical sciences as to specialty 14.01.30 - anesthesiology and intensive therapy. -The P.L. Shupik Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

The dissertation is devoted to the questions of the prognosis, that appears after the operative treatment of acquired hear lesions. Different variants of the functional state of a systemic hemodynamics were described with help of the cluster analysis method after operations of the valve replacement and after aorta-coronary arteries bypass grafting. Casual consequential types of a mutual transition of a different hemodynamic status were studied. The influence of different hemodynamic states factors (acute insufficiency of a cerebral blood circulation) on the main indices of blood circulation and systemic oxygen transport in an early postoperative period was examined. This permitted to create a tactical characteristics fo decision making in therapy, to determine targeting of therapeutical measuds and to improve tactics of patients cure. Mortality rate was decreased from 11 % to 7 %.

Key word: postoperative period, acquired heart lesions, acute heart failure, diagnostics, intensive care.

АННОТАЦИЯ

Лоскутов О.А. Функциональные состояния кровообращения в раннем послеоперационном периоде при протезировании клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика Министерства здравоохранения Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросам прогнозирования, профилактики и лечения острой сердечной недостаточности возникающей в раннем периоде после операций протезирования клапанов сердца и аортокоронарного шунтирования.

Основываясь на данных систематизации 36-ти гемодинамических показателей были выделены три основные группы:

- больные с нормофункцией системной гемодинамики (30 %);

- больные с гиперфункцией системной гемодинамики (20 %);

- больные с гипофункцией системной гемодинамики (50 %).

В каждой группе соответственно были выделены подгруппы с: компенсированной нормофункцией (10 %); субкомпенсированной нормофункцией (20 %); компенсированной гиперфункцией (15 %) декомпенсированной гиперфункцией с сосудистой недостаточностью (4 %); декомпенсированной гиперфункцией без сосудистой недостаточности (1 %); компенсированной гипофункцией (30 %); декомпенсированной гипофункцией по гиповолемическому типу (8 %); декомпенсированной гипофункцией по гипосистолическому типу (12 %).

В ходе исследований выделены основные гемодинамические характеристики, достоверно изменяющиеся при наличии у больных в послеоперационном периоде острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК) в виде субдуральных гематом с локализацией в теменной, или затылочной областях. А также при наличии массивной воздушной эмболии в области среднемозговой артерии - снижение ИОПС до (900±205) дин·с·см^-5·м²; увеличение более чем в 2 раза индекса системного потребления кислорода; снижение ИЖЭ на 15-25 %, рост ИПМ на 60-70 %. Данный симптомокомплекс может расцениваться как специфический признак ОНМК.

Выявлены причинные факторы, определяющие возможные изменения в функциональном состоянии системной гемодинамики: факторы сердечного (в 60 % случаев) и сосудистого происхождения (в 30 %), а также обусловленные составом крови (в 10 %).

В ходе работы определены значения ЦВД 90,25 мм рт. ст., которые могут быть рекомендованы как базовый уровень преднагрузки для всех исследованных групп больных. Для таких подгрупп как субкомпенсированная нормофункция, декомпенсированная гиперфункция, более благоприятны значения ЦВД8-9 мм рт. ст. Для подгрупп компенсированной гиперфункции, декомпенсированной гипофункции по гиповолемическому типу ЦВД10 мм рт. ст.

При дооперационных значениях КДО левого желудочка ниже 45 мл/м² рекомендуемый уровень ЦВД 7-8,5 мм рт. ст., и если он выше 45 мл/м ², то ЦВД рекомдуется повышать до 10 мм рт. ст.

Регуляция постнагрузки особенно необходима больным с субкомпенсированной нормофункцией с признаками ОНМК, с декомпенсированной гиперфункцией с сосудистой недостаточностью, с декомпенсированной гипофункцией по гипосистолическому типу. Наиболее благоприятные значения ИОПС для них находятся в пределах 1600-2400 дин·с·см^-5·м².

Определены комбинации кардиотонических средств для каждой выделенной гемодинамической группы и подгруппы: для больных с компенсированной гипофункцией - Добутамин (5-7 мкг/кг/мин.) при значениях ИОПС2400 дин·с·см^-5·м², или Допамин (3-5 мкг/кг/мин.); для больных с декомпенсированной гипофункцией по гипосистолическому типу - Добутамин (5-8 мкг/кг/мин.) в сочетании с в/в инфузией до ЦВД9 мм рт. ст., или Допамин (5-7 мкг/кг/мин.) в сочетании с Адреналином (0,02-0,03 мкг/кг/мин.) и Нанипруссом (1-2 мкг/кг/мин.); для больных с декомпенсированной гиперфункцией с сосудистой недостаточностью - сочетание Норадреналина (0,03-0,04 мкг/кг/мин.) с Добутамином (3-4 мкг/кг/мин.) с поддержанием ЦВД8 мм рт. ст.

Построены математические модели, отображающие функциональное состояние кровообращения путем графической зависимости СИ/ЦВД, ИОПС/ЦВД. Это позволяет определять динамику этих показателей, направленность процессов терапии и развитие возможных осложнений.

В результате практического применения разработанных методов оценки и регуляции гемодинамики с использованием оригинальных номограмм и усовершенствованных алгоритмов интенсивной терапии, летальность от острой сердечной недостаточности среди больных с ППС и ИБС в раннем послеоперационном периоде снизилась с 11 % (в контрольной группе) до 7 % (в основной группе больных).

Ключевые слова: послеоперационный период, приобретенные пороки сердца, острая сердечная недостаточность, диагностика, интенсивная терапия.

Размещено на Allbest.ru

...