Поєднані операції на органах езофагогастродуоденальної зони в профілактиці постхолецистектомічного синдрому

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.Шупика

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03- хірургія

ПОЄДНАНІ ОПЕРАЦІЇ НА ОРГАНАХ ЕЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ В ПРОФІЛАКТИЦІ ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНОГО СИНДРОМУ

ГНАТЮК Микола Григорович

Київ 1999

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В останній час інтерес широкого кола хірургів до проблеми поєднаних захворювань невпинно зростає. Але обізнаність практичних лікарів стосовно вирішення цього питання часто недостатня. В фундаментальних працях С.А.Шалімова (1982), В.С.Земскова (1982), Л.В.Поташова (1994) та інших авторів відмічено пошіреність жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) з іншими хворобами органів езофагогастродуоденальної зони (ЕГДЗ). При такому поєднанні діагностика ЖКХ значно ускладнена, оскільки її клінічні прояви характеризуються складністю та багатограністю. Поодинокі праці, присвячені цій проблемі, не дають повної уяви про особливості клінічної картини та діагностики ЖКХ в поєднанні з іншими захворюваннями органів ЕГДЗ. В той же час, типові прояви цих захворювань часто помилково розцінюють як атипову картину ЖКХ. Внаслідок діагностичних та тактичних помилок незадовільні результати холецистектомії через не ліквідовану екстрабіліарну патологію відмічають у 5-30% (Г.А.Буромська, 1984; Е.І. Гальперін, 1987; О.О. Шалімов, 1988). В останні роки відмічено відносне зростання частоти поєднаних захворювань органів черевної порожнини, пов'язане як з збільшенням тривалості життя, так і з удосконаленням клініко-діагностичних методів дослідження.

Сучасний рівень розвитку хірургії дозволяє ширше застосовувати поєднані оперативні втручання, спрямовані на досягнення можливо повного оздоровлення хворих. На жаль, до цього часу не визначені не тільки показання, але й оптимальні методики одномоментного хірургічного лікування ЖКХ та захворювань органів ЕГДЗ. Не визначена також хірургічна тактика при гострому холециститі, поєднаному з патологією органів ЕГДЗ. Опубліковані праці (С.А.Даценко, 1988; З.С.Мехтиханов, 1991; С.І.Хмельницький, 1996), присвячені вивченню змін органів ЕГДЗ у пацієнтів з ЖКХ, не відображають всіх аспектів морфофункціонального стану цих органів, не розроблено тактики реабілітації хворих після виконання холецистектомії.

Разом з тим, зараз широко застосовують ультразвукове дослідження (УЗД) для діагностики багатьох захворювань органів черевної порожнини. Хірург, як правило, при виявленні конкрементів в жовчновивідних шляхах подальше обстеження пацієнта припиняє і виконує холецистектомію, а супутня патологія органів ЕГДЗ залишається не розпізнаною, що призводить до збільшення частоти виникнення ПХЕС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Тема дисертації “Поєднані операції на органах езофагогастродуоденальної зони у профілактиці постхолецистектомічного синдрому” є частиною науково-дослідної роботи “Вивчити причини незадовільних результатів після холецистектомії, на основі чого розробити методи їх корекції”, яка виконана в Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України протягом 1993-1995 рр. Держрегістрація №0193И042733

Мета та задачі дослідження роботи. Покращання віддалених результатів лікування хворих на ЖКХ та з супутньою патологією органів ЕГДЗ.

Для досягнення вказаної мети нами були поставлені такі задачі:

1. Вивчити частоту та варіанти поєднання ЖКХ з захворюваннями органів ЕГДЗ.

2. Виявити особливості клінічної картини у хворих на ЖКХ в поєднанні з захворюваннями органів ЕГДЗ.

3. Уточнити діагностичну цінність методів дослідження поєднаної патології органів ЕГД зони при ЖКХ.

4. За допомогою інструментальних методів дослідження та функціональних проб оцінити морфофункціональний стан органів ЕГДЗ при ЖКХ.

5. Вивчити безпосередні та віддалені результати одномоментного хірургічного лікування ЖКХ, поєднаної з захворюваннями органів ЕГДЗ.

6. Розробити заходи, спрямовані на досягнення реабілітації хворих після холецистектомії.

Наукова новизна роботи. На основі аналізу значного за обсягом клінічного матеріалу вивчена частота поєднаної патології органів ЕГДЗ при ЖКХ. Детально розглянуті особливісті клінічної картини у хворих з поєднаною патологією органів ЕГДЗ і на основі цього розроблений алгоритм обстеження хворих на ЖКХ з припущенням про наявність у них супутньої патології.

За допомогою сучасних інструментальних методів і функціональних проб подана детальна характеристика стану органів ЕГДЗ при ЖКХ, на основі чого вироблена методика реабілітації хворих після виконання у них холецистектомії і виникнення змін органів ЕГДЗ. Розроблена тактика хірургічного лікування з приводу гострого та хронічного холециститу в поєднанні з патологією органів ЕГДЗ. Розроблена методика дренування жовчного міхура при гострому холециститі як засіб усунення гострого холециститу.

Практична цінність роботи. Запропоновано комплекс заходів з діагностики та диференціальної діагностики ЖКХ в поєднанні з захворюваннями органів ЕГДЗ. Розроблена тактика хірургічного лікування хворих з поєднаною патологією органів ЕГДЗ при гострому та хронічному холециститі. Запропоновані нові ефективні методи оперативних втручань, які сприяють зменшенню числа незадовільних результатів. Розроблена комплексна програма реабілітаційних заходів, що включає лікувальну фізкультуру, електростимуляцію, голкорефлексотерапію та систему дієтотерапії в післяопераційний період.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем розроблені основні теоретичні та практичні положення роботи, визначено мету та завдання дослідження. Особисто здобувачем або за його безпосередньою участю виконано понад 60% оперативних втручань у хворих, що були включені до аналізу. Автор брав участь у розробці оптимальної діагностичної та лікувальної тактики, перевірці її клінічної ефективності. Автором запропоновано новий спосіб лікування гострого холециститу. Дисертант вивчив особливості стану органів ЕГДЗ у хворих на ЖКХ, довів небхідність раннього проведення заходів, спрямованих на нормалізацію стану цих органів та їх реабілітацію. Автор брав участь у розробці комплексної програми реабілітації таких хворих, особисто виконав статистичний аналіз отриманих результатів з використанням комп'ютерних програм.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на XVІІ (І) з'їзді хірургів України (Львів, 1994 р.), симпозіумі, присвяченому 150-річчю кафедри факультетської терапії Національного медичного університету (Київ, 1994р.), Пленумі правління Наукового товариства хірургів Хмельницької області (Хмельницький, 1995 р.), науково-практичній конференції за міжнародною участю “Актуальні питання хірургії органів черевної порожнини” (Київ - Хмельницький - Вінниця 1995 р.), ІІ Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 1996 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, методичні рекомендації, одержано патент України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису клінічного матеріалу та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 244 джерела. Дисертаційна робота викладена на 164 сторінках машинопису, ілюстрована 11 таблицями, 9 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

хірургічний лікування жовчнокам'яний хвороба

Загальна характеристика хворих та методи досліджень.

В Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України з 1990 по 1994 р. лікували 2418 хворих на ЖКХ. У 121 (5,2%) з них ЖКХ діагностовано в поєднанні з патологією органів ЕГДЗ, що потребувало хірургічної корекції. Характер та частота виявлених захворювань представлені в таблиці 1.

Таблиця 1. Захворювання ЕГДЗ при ЖКХ.

У відповідності з поставленими завданнями із загального числа хворих з ПХЕС, яких лікували в клініці інституту з 1990 по 1994 р., виділена друга група (20 пацієнтів), які раніше у строки від 9 міс. до 5 років ( в середньому 3,8 року) були оперовані з приводу ЖКХ в інших лікувальних закладах. Під час першого оперативного втручання поєднана патологія не була виявлена, що стало причиною повторного оперативного втручання. Підчас вивчення виписних документів цих хворих виявлено, що 16 (80,1%) з них оперовані в ургентному порядку з приводу гострого холециститу.

Ці хворі склали основну групу. Розподіл хворих основної групи за віком і статтю подано в таблиці 2.

Таблиця 2. Розподіл хворих за віком і статтю

Вік хворих з поєднаною патологією суттєво не відрізнявся від такого при наявності лише ЖКХ (див. Табл.2). Молодий, працездатний, вік хворих свідчить про значну соціально-економічну актуальність даної проблеми.

Клінічна картина у хворих на ЖКХ в поєднанні з патологією органів ЕГДЗ відрізнялась значним поліморфізмом і залежала від виду супутньої патології. У 59 (48,9%) хворих переважали ознаки ЖКХ, у 26 (22%) були зумовлені наявністю екстрабіліарної патології органів ЕГДЗ, у решти - змішаного типу.

Основні результати досліджень

Зважаючи на поліморфізм клінічних проявів при поєднаній патології, ми розробили комплекс методів доопераційного обстеження хворих на ЖКХ і припущенням про наявність у них супутньої патології органів ЕГДЗ, який включає застосування УЗД, ФЕГДС, при наявності езофагіту рентгеноскопії стравохідно-шлункового переходу. УЗД до операції проведено всім хворим основної групи. Крім ЖКХ у 3 хворих виявлено холедохолітіаз.

Ендоскопічне обстеження виконано у 1-ї групи 52 (42,8%) хворих. У 41 з них виявлена виразкова хвороба шлунка та ДПК.

Рентгенологічне дослідження органів ЕГДЗ в 1-й групі проведено 25 (20,5%) хворим, як правило, у разі припущення про недостатність езофагокардіального переходу. У 18 хворих діагностована грижа СОД, у 2 - ахалазія кардії, у 5 - тріада Casten.

З метою вивчення морфологічних та функціональних змін органів ЕГДЗ при ЖКХ нами обстежений 21 хворий. Поряд з основними методами обстеженнями використовували дослідження шлункової секреції, визначення вираженості дуоденогастрального рефлюксу за даними гепатогастросцинтіграфії, поверхової манометрії в проксимальних відділах травний канал (ТК), гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка, бактеріологічне дослідження щодо наявності Helicobacter pilori (HP) в слизовій оболонці антрального відділу шлунка. Під час гістологічного дослідження СОШ у 13 (63%) хворих на ЖКХ діагностовано хронічний атрофічний гастрит, у 6 (28%) поверхневий гастрит, у 2 (9%) -гіперпластичний гастрит з вогнищами метаплазії. У 13 (61%) хворих виявлено гіперацидний тип кислотопродукції. У 2 (11%) гастрит був гіпоацидного типу і тільки у 6 (28%) - секереція шлунка була в межах норми. В 18 (85%) спостереженнях в порціях шлункового соку виявлено вміст жовчі. Ступінь дуоденогастрального рефлюксу визначали радіонуклідним методом.У 15 (71,4%) піддослідної групи хворих виявлено наявність жовчі в шлунковому соку: у 8 (54%) - незначна кількість, у 7 (46%) - помірна кількість. Радіонуклідний метод ми використали для вивчення моторно-евакуаторної функції шлунка. В 6 (28,5%) спостереженнях період напівспорожнення шлунка становив 112,5 хв, а в 15 (71,5%) - 78,4 хв. Під час поповерхової манометрії ТК у 15 (71,4%) пацієнтів піддослідної групи діагностована помірна гіпертензія шлунка і ДПК, у 4 (19%) - виражена гіпертензія, у 2 (9%) - показники манометрії були у межах норми. У 15 (70,1%) хворих у слизовій оболонці антрального відділу шлунка виявлен НР.

За результатами обстеження хворих даної групи при ЖКХ відбувається морфофункціональна перебудова органів ЕГДЗ, що може спричинити до виникнення супутніх захворювань органів цієї зони. В зв'язку із цим ми вважаємо, що для попередження ураження органів ЕГДЗ необхідне хірургічне лікування ЖКХ, а при виявленні морфофункціональних змін органів ЕГДЗ в ранньому післяопераційному періоді - застосування реабілітаційних заходів. Нами розроблена схема комплексної реабілітації хворих, яким здійснено холецистектомію і у яких виявлені морфофункціональні зміни органів ЕГДЗ. Схема включає: призначення дієтотерапії; комплексу ЛФК на різних стадіях післяопераційного періоду, залежно від рухового режиму хворого; застосування електростимуляції органів ЕГДЗ в ранній післяопераційний період; проведення голкорефлексотерапії з метою усунення больових симптомів, відновлення функцій ТК; використання засобів захисту слизової оболонки шлунка від впливу агресивного дуоденального вмісту та зниження активності кислотно-пептичного фактору (антацидні препарати, блокатори Н₂-рецепторів, та ін.).

Одномоментна хірургічна корекція патології біліарної системи та органів ЕГДЗ виконана у 121 хворого першої групи. Характер оперативних втручань наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Поєднані операції з приводу ЖКХ і патології органів ЕГДЗ

Основними завданнями під час виконання операцій на органах ЕГДЗ, були: малотравматичність, збереження звичайного пасажу по ТК, нормалізація та покращання функції органів ЕГДЗ. У пацієнтів з виразковою хворобою ДПК, як правило, виконували СПВ, виразковою хворобою шлунка - резекцію шлунка за Більрот-І і з збереженням воротаря. Під час виконання оперативних втручань в усіх хворих ми використовували верхнюсерединну лапаротомію. Це дало нам можливість здійснити адекватну ревізію жовчовивідних шляхів та оцінити стан органів ЕГДЗ, а також без значних технічних труднощів провести операції на жовчовивідних шляхах та органах ЕГДЗ. З метою дотримання вимог асептики першим етапом проводили оперативне втручання на органах біліарної системи, потім корекцію органів ЕГДЗ.

Для лікування хворих з гострим недеструктивним (катаральним) холециститом з поєднаною патологією органів ЕГДЗ, як правило застосовуємо консервативно-вичікувальну тактику, що включає призначення антибіотиків широкого спектру дії, спазмолітичних та аналгетичних препаратів, спрямованих на усунення гострого запалення жовчного міхура, з плановою корекцією виявлених захворювань в “холодному” періоді.

Нами запропоновано і отримано Патент України на винахід спосіб лікування гострого холециститу шляхом ендоскопічного дренування жовчного міхура через великий сосочок ДПК. Спосіб успішно застосовано у 4 хворих.

При гострому деструктивному холециститі в поєднанні з хронічними хірургічними захворюваннями органів ЕГДЗ, обмежуємось виконанням холецистектомії з одночасним проведенням консервативного лікування виявленої супутньої патології в післяопераційному періоді, спрямованого на попередження загострення некоригованої патології. Корекцію цієї патології проводимо у плановому порядку не менш, як через 2 міс після холецистектомії. Подібну тактику ми застосували у 6 хворих, хороші безпосередні і віддалені результати.

В ранньому післяопераційному періоді померли 2 (1,6%) хворих. Причиною смерті одного хворого була гостра серцева недостатність, ще одного хворого - гостра печінково-ниркова недостатність.

Віддалені результати вивчені у 118 оперованих нами хворих у строки від 1 до 3 років. Позитивний ефект лікування (зникнення больового синдрому, диспептичних явищ, нормалізація функції органів ЕГДЗ) відмічений у 116 (97,7%) з них.

Отже, у хворих, яким виконані поєднані операції, частота виникнення ПХЕС знизилась у 2,5 разу і склала 2,3 %.

Аналізуючи результати лікування хворих, яким здійснені поєднані оперативні втручання, ми дійшли до висновку, що за тяжкістю перебігу післяопераційного періоду вони не відрізнялися від тих хворих, у яких була виконана тільки холецистектомія, і мають значні переваги в порівнянні з пацієнтами оперованих двома етапами. Cлід зазначити, що у хворих другої групи під час виконання операції значно більші технічні труднощі, пов'язані з вираженим спайковим процесом у черевній порожнині, ніж в першій групі. Тому тривалість втручання у цих хворих була в середньому на 30 хв більше, ніж у хворих першої групи. Кількість ліжко-днів у хворих першої групи склало 12.8, що на 1,3 дня менше, ніж у хворих другої групи. Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді частіше відмічали у хворих другої групи.

Отже, результати лікування та перебіг післяопераційного періоду у хворих першої групи були значно кращі, ніж у хворих другої групи.

ВИСНОВКИ

1. Поєднання ЖКХ з хірургічними захворюваннями органів ЕГДЗ патогенетично зумовлене і відзначається за нашими даними в 5,2% спостережень.

2. Патологічні зміни органів ЕГДЗ, які не потребують хірургічної корекції, відмічають у 78,3% хворих на ЖКХ, вони можуть стати причиною виникнення органічних уражень органів цієї зони.

3. Діагностика ЖКХ, поєднаної з захворюваннями органів ЕГДЗ, повинна грунтуватись на комплексному доопераційному обстеженні, що включає аналіз особливостей клінічних ознак, застосування УЗД, ФЕГДС, рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка та ДПК.

4. Наявність ЖКХ, поєднаної з хірургічною патологією органів ЕГДЗ, передбачає одночасну корекцію виявлених захворювань за відсутності гострої хірургічної патології органів черевної порожнини.

5. При гострому недеструктивному холециститі (катаральному) у хворих з поєднаною патологією слід дотримуватись консервативно-очікувальної тактики, спрямованої на усунення гострого запалення жовчного міхура з одночасною корекцією поєднаних захворювань в “холодному” періоді. Ендоскопічне дренування жовчного міхура через великий сосочок ДПК - ефективний метод розвантаження жовчного міхура та усунення приступу гострого холециститу.

6. При гострому деструктивному холециститі, поєднаному з хірургічними захворюваннями органів ЕГДЗ, слід здійснювати холецистектомію з одночасним проведенням консервативної терапії, спрямованої на попередження ускладнень та загострень некоригованих захворювань.

7. Наявність патологічних змін органів ЕГДЗ у переважної більшості хворих на ЖКХ зумовлює необхідність раннього проведення хірургічного лікування, а також реабілітаційних заходів згідно з запропонованою нами схемою для профілактики виникнення ПХЕС.

8. Впровадження в практику запропонованої хірургічної тактики і розроблених нами методів лікування дозволило досягти позитивних віддаленних результатів у 97,7% оперованих хворих і знизити з 7 до 2,3% частоту виникнення ПХЕС.

ЛІТЕРАТУРА

Копчак В.М., Дронов А.И., Гнатюк Н.Г. Выполнение симультанных операций по поводу желчнокаменной болезни и сопутствующих заболеваний органов эзофагогастродуоденальной зоны - способ профилактики постхолецистэктомического синдрома.// Клінічна хірургія.-1996.-№9.-С.12-13.

Гнатюк Н.Г., Фурманенко Е.Д., Григорова И.В., Букреев В.М., Комаренец В.И. Рефлюкс-гастрит, обусловленный Helicobacter pilori, как причина неудовлетворительного результата холецистэктомии. // Клін. хірургія.-1997.-№1.-С.16-17

Патент 10413 А Україна А61М25/00; А61В17/00. Спосіб лікування гострого колькульозного холециститу / Насташенко І.Л., Калита М.Я., Котенко О.Г., Оленін В.В., Гнатюк М.Г. (Україна). - № 95010420; Заявл. 30.01.95; Опубл. 25.12.96 Бюл. № 4.-3С.

Копчак С.К., Гнатюк М.Г. Реабілітація хворих після видалення жовчного міхура: Метод. рекомендації.-К.,1997.-14 с.

Гнатюк Н.Г. Хирургическая тактика при сочетанной патологии желчного пузыря и органов эзофагогастродуоденальной зоны// Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. №3. Материалы 2-й Рос. Гастроэнтеролог. Недели (Москва, 7-13 дек. 1996 г.)-1996.-№4.-С.216.

Лаврик А.С., Гнатюк Н.Г. Дуоденогастральний рефлюкс у больних І типом язвы желудка// Матеріали симпозіуму, присвячені 150-річчю каредри факультетської терапії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.- К., 1994.- С.173

Райчук И.Е., Герич Ф.Н., Чесаков С.А., Кармалита С.С., Гнатюк Н.Г. Использование межреберного-мезогастрального доступа при одномоментных операциях на почке и желчном пузыре //Актуальні питання хірургії органів черевної порожнини. Матеріали Пленуму правління наукового товариства хірургів Хмельницької області.-Хмельницький, 1995.-С.95.

Райчук И.Е., Никитченко Ю.В., Синькив С.А., Гнатюк Н.Г., Чесаков С.А. Симультанные операции в профилактике постхолецистэктомического синдрома // Матеріали наук.-практ. конф. за міжнар. участю “Актуальні питання хірургії органів черевної порожнини”.-Київ-Хмельницький-Вінниця, 1995.-С.93.

Скумс А.В., Чорний В.В., Гнатюк М.Г. Зміни в хірургічній тактиці лікування хворих з хронічним калькульозним холециститом, усккладненим холедохолітіазом//Перший (ХVІІ) з'їзд хірургів України: Тези доп.-Львів, 1994-С.126.

Размещено на Allbest.ru