Вплив терапії аспірином та стрептокіназою на відновлення систолічної функції серця, динаміку порушень серцевого ритму та ішемії у хворих, що проходили прискорену програму реабілітації після перенесеного інфаркту міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. М.Д. СТРАЖЕСКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВПЛИВ ТЕРАПІЇ АСПІРИНОМ ТА СТРЕПТОКІНАЗОЮ НА ВІДНОВЛЕННЯ СИСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ, ДИНАМІКУ ПОРУШЕНЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ТА ІШЕМІЇ У ХВОРИХ, ЩО ПРОХОДИЛИ ПРИСКОРЕНУ ПРОГРАМУ РЕАБІЛІТАЦІЇ ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА

Чубучна Ірина Іванівна

Київ - 1999

Анотація

Чубучна I.I. Вплив терапiї аспiрином та стрептокiназою на вiдновлення систолiчної функцiї серця, динамiку порушень серцевого ритму та iшемiї у хворих, що проходили прискорену програму реабiлiтацiї пiсля перенесеного iнфаркту мiокарда. - Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.11 - кардiологiя. Український науково-дослiдний iнститут iм. акад. М.Д. Стражеска МОЗ України, Київ, 1999 р.

Проведенi дослiдження присвяченi вивченню внутрiшньосерцевої гемодинамiки, рiвню коронарного резерва та толерантностi до фiзичного навантаження у хворих з ГIМ пiсля тромболiтичної та антиагрегантної терапiї. Встановлено, що стрептокiназа та аспiрин незалежно один вiд одного прискорюють вiдновлення систолiчної функцiї лiвого шлуночка, а їх поєднане застосування сприяє зменшенню проявiв iшемiї як в ранньому перiодi захворювання, так i впродовж 6 мiсяцiв спостереження. Дане лiкування дозволяє безпечно проводити прискорену програму фiзичної реабiлiтацiї хворим з ГIМ.

Ключовi слова: iнфаркт мiокарда, лiкування, реабiлiтацiя, ехокардiографiя, Холтерiвське монiторування, велоергометрiя.

Annotation

аспірин інфаркт міокарда сердечний

Chubuchna I.I. Influence of aspirin and streptokinase therapy on restoring of systolic function of heart, changes of violations of a cordial rhythm and ischemia at the patients, which passed the accelerated program of rehabilitation after transferred of the myocardium infarction. - Manuscript.

Thesis on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.11 - Cardiology. The M.D. Strazhesko Ukrainian research institute of cardiology by Ukraine Health Ministry, Kiev, 1999.

The conducted researches are devoted to study the intercardiac hemodynamics, level of a coronary reserve and tolerance to a physical load at the patients with AMI of the ambassador trombolytic and antyagregation therapy. Is established, that the trombolytic therapy and aspirin is independent from each other accelerate restoring of systolic function of left ventricular, and their sharing promotes a diminution of manifestation ischemia both in early period of disease, and on stretch 6 months of observation. The given treatment allows safely to conduct the accelerated program of physical rehabilitation by the patient AMI.

Key words: miocardial infarction, treatment, rehabilitation, echocardiography, Holter's monitoring, exercise testing.

Аннотация

Чубучная И.И. Влияние терапии аспирином и стрептокиназой на восстановление систолической функции сердца, динамику нарушений сердечного ритма и ишемии у больных, которые проходили ускоренную программу реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Украинский научно-исследовательский институт кардиологии им. М.Д. Стражеско МЗО Украины, Киев, 1999 г.

Проведенные исследования посвящены изучению внутрисердечной гемодинамики, уровню коронарного резерва и толерантности к физической нагрузке у больных с острым инфарктом миокарда после тромболитической и антиагрегантной терапии при проведении ускоренной программы физической реабилитации.

Установлено тесную корреляционную связь между суммарной длительностью ишемии при суточном Холтеровском мониторировании, фракцией выброса и уровнем выполненной работы в остром периоде инфаркта миокарда. Тромболитическая терапия и аспирин независимо друг от друга ускоряют восстановление систолической функции левого желудочка. Наибольший прирост фракции выброса наблюдается у больных с низкими исходными показателями систолической функции сердца. У больных, нелеченных аспирином и томболитиками, происходит более медленное восстановление этих показателей. Спустя 6 месяцев от начала заболевания показатели систолической функции левого желудочка становятся практически одинаковыми во всех исследованных группах. В то же время показатель фракции выброса левого желудочка и значение конечно-диастолического объема в первые сутки заболевания являются важнейшими прогностическими показателями возникновения внезапной коронарной смерти, сердечной недостаточности и повторных коронарных атак.

Использование стрептокиназы и аспирина способствует увеличению частоты нарушений ритма в раннем периоде заболевания, но с 10 суток достоверно уменьшается частота аритмий в сравнении с группой больных, не получавших указанного лечения.

Установлено, что совместное использование аспирина и стрептокиназы способствует уменьшению проявления ишемии при суточном мониторировании ЭКГ как в раннем периоде инфаркта миокарда, так и спустя 6 месяцев от момента заболевания.

Предложено безопасное раннее нагрузочное тестирование после острого инфаркта миокарда, результаты которого служат прогностическим фактором дальнейшего течения ишемической болезни сердца. Установлено, в частности, что у больных, не достигших на 10 сутки заболевания нагрузки 75 Вт при стресс-тесте или имевших прирост ЧСС выше 120 уд/мин до достижения данной нагрузки, дальнейшее течение ИБС достоверно чаще осложнялось развитием внезапной смерти, сердечной недостаточности и длительными эпизодами ишемии при проведении повторного суточного Холтеровского мониторирования. Ранний нагрузочный тест позволяет также объективно отобрать больных для проведения ускоренной физической реабилитации, а проведение ускоренной программы физической реабылитации у больных с использование тромболитиков и антиагрегантов в остром периоде инфаркта миокарда позволяет сократить срок их пребывания в стационаре.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, лечение, реабилитация, эхокардиография, Холтеровское мониторирование, велоэргометрия.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Гострий iнфаркт мiокарда (IМ) є загрозливим для життя ураженням серця, яке значною мiрою визначає загальну смертнiсть вiд серцево-судинних захворювань. Високий ризик захворювання та iнвалiдизацiї осiб працездатного вiку призводить до переростання цiєї проблеми iз власне кардiологiчної чи навiть медичної в соцiальну. В зв'язку з цим на протязi кiлькох десятирiч проводилось iнтенсивне вивчення гострих форм IХС та застосування патогенетичних методiв фармакологiчної корекцiї, зокрема тромболiтичної терапiї, антикоагулянтiв та антиагрегантiв, що дозволило значно знизити летальнiсть вiд IМ шляхом зменшення зони некрозу, попередження розвитку аневризми серця, аритмiй, гострої серцевої недостатностi, кардiогенного шоку, тобто основних причин летальностi та ускладненого перебiгу IМ. У результатi смертнiсть вiд гострого IМ знизилась з 20% на початку 70-х рокiв до 7-8% у даний час у найбiльших свiтових кардiологiчних центрах [GISSI, 1986, ISIS-2, 1990, ISIS-3, 1992, GUSTO, 1993].

У той же час, успiхи невiдкладної кардiологiї пiдняли ряд нових проблем. Перш за все, хворi пiсля перенесеного IМ, якi у бiльшостi випадкiв ранiше переходили на iнвалiднiсть, почали все частiше повертатися до активної трудової дiяльностi, що вимагало розробки принципiв фiзичної, трудової i соцiальної реабiлiтацiї [H. Denolin, 1985, В.М. Альхимович, 1987, В.Є. Казаков, 1995, I.К. Следзевска, 1995, A.Villela, 1995].

Новi технологiї лiкування гострого IМ направленi на вiдновлення вiнцевого кровообiгу у першi години пiсля розвитку клiнiчної картини захворювання та на запобiгання повторного коронарного тромбозу у гострому та реабiлiтацiйному перiодах IМ (Dietrich C. Gulbe, 1997, Амосова Е.Н., 1998). Застосування тромболiтичної терапiї стало майже рутинною процедурою у практичнiй медицинi розвинутих країн свiту. Так, проведений в першу годину захворювання, тромболiзис рятує 35 життiв на 100 хворих на IМ впродовж госпiтального перiоду, проведений у першi 6 годин - до 20 хворих.

Завдяки цим результатам з'явилася теоретична можливiсть прискорити темпи розширення рухового режиму та фiзичної реабiлiтацiї у цiєї категорiї хворих. Але iснує, як мiнiмум, двi проблеми: по-перше, для прискореного розширення рухового режиму повиннi iснувати передумови, такi, як вiдсутнiсть iшемiчних епiзодiв на ЕКГ, загрозливих порушень ритму та клiнiчних проявiв серцевої недостатностi, а також задовiльнi показники системної та внутрiшньосерцевої гемодинамiки, по-друге, прискорений режим не повинен погiршити цi показники. У яких хворих на гострий IМ та в якi термiни захворювання можна застосовувати “iнтенсивну” реабiлiтацiю, як вона позначається на функцiональному станi серцевого м'яза та коронарному кровообiгу досi залишається невiдомо.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослiджень є частиною дослiдження, яке проводилося у вiддiленнi iнфаркту мiокарда та вiдновлювального лiкування Українського науково-дослiдного iнституту кардiологiї iм. акад. М.Д. Стражеска i є складовою частиною заключного звiту вiддiлення про науково-дослiдну роботу за 1992 - 1994 рр. “Розробити новi технологiї в дiагностицi, лiкуваннi та реабiлiтацiї хворих з гострими порушеннями коронарного кровообiгу та порушеннями серцевого ритму” (№ держ. реєстрацiї А01008394р).

Мета i задачi дослiдження. Вивчити змiни внутрiшньосерцевої гемодинамiки, рiвень коронарного резерву i толерантнiсть до фiзичного навантаження у хворих з гострим iнфарктом мiокарда пiсля тромболiтичної та антиагрегантної терапiї при прискоренiй фiзичнiй реабiлiтацiї. З даної мети випливають наступнi задачi:

1. Визначити вплив тромболiтичної терапiї i прийому аспiрину на показники систолiчної функцiї лiвого шлуночка у хворих, що перенесли гострий iнфаркт мiокарда протягом 6 мiсяцiв.

2. Дослiдити вплив тромболiтичної терапiї i прийому аспiрину на появу порушеннь ритму у хворих пiсля гострого iнфаркту мiокарда протягом 6 мiсяцiв.

3. Визначити вплив тромболiтичної терапiї i прийому аспiрину на прояви iшемiї мiокарда у хворих пiсля гострого iнфаркту мiокарда протягом 6 мiсяцiв.

4. Визначити значущi фактори виникнення раптової коронарної смертi, iшемiї та серцевої недостатностi.

5. Визначити можливiсть прискорення вiдновлення працездатностi протягом 0.5 року у хворих гострим iнфарктом мiоакарда пiсля терапiї стрептокiназою та аспiрином.

Hаукова новизна одержаних результатiв. Встановлено тiсний кореляцiйний зв'язок мiж сумарною тривалiстю iшемiї при добовому монiторуваннi ЕКГ, фракцiєю викиду i рiвнем виконаної роботи в першi днi гострого iнфаркту мiокарда. Вперше визначенi критерiї раннього дозованого фiзичного навантаження у хворих з гостим iнфарктом мiокарда, прогностично несприятливi у вiдношеннi розвитку раптової коронарної смертi, серцевої недостатностi та повторних коронарних атак. Встановлено, що терапiя стрептокiназою та аспiрином дозволяє безпечно проводити прискорену програму фiзичної реабiлiтацiї хворих iнфарктом мiокарда.

Практичне значення одержаних результатiв. Обґрунтували важливiсть раннього призначення тромболiтичної терапiї i аспiрину хворим на гострий iнфаркт мiокарда для прискорення вiдновлення систолiчної функцiї лiвого шлуночка, зниження ймовiрностi виникнення пiсляiнфарктної стенокардiї i порушень ритму. Обґрунтували можливiсть прискореної програми реабiлiтацiї у хворих на гострий iнфаркт мiокарда, у яких була проведена тромболiтична терапiя i застосовувався аспiрин. Зменшили час перебування хворого у стацiонарi, знизили тимчасову непрацездатнiсть та iнвалiднiсть пiсля iнфаркту мiокарда шляхом застосування тромболiтичної терапiї та аспiрину.

Впровадження результатiв дослiдження в практику. Результати дослiдження впроваджено в практику роботи iнфарктного вiддiлення Львiвського обласного кардiологiчного центру, вiддiлення iнфаркту мiокарда та вiдновловального лiкування Українського науково-дослiдного iнституту кардiологiї iм. акад. М.Д. Стражеска, iнфарктного вiддiлення лiкарнi швидкої допомоги м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримання наукових результатiв є основним i полягає в особистому проведеннi суттєвого об'єму клiнiчних та iнструментальних дослiджень, в аналiзi, узагальненнi та обробцi результатiв дослiдження, пiдготовцi до друку оглядових та оригiнальних статей, оформленнi дисертацiйної роботи та автореферату.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Основнi положення дисертацiї доповiдалися та обговорювалисяi на засiданнi Одеського обласного товариства кардiологiв (Одеса, 1995), на Пленумi правлiння Українського наукового товариства кардiологiв "Гостра та хронiчна серцева недостатнiсть, раптова смерть" (Вiнниця, 1995), засiданнi Львiвського обласного товариства кардiологiв (Львiв, 1996), V Конгресi кардiологiв України (Київ, 1997), другому мiжнародному з'їздi з серцевої недостатностi (Серцева Недостатнiсть-97, Кельн, 1997).

Публiкацiї. Матерiали дисертацiї висвiтленi в 13 публiкацiях (6-ти статтях у наукових журналах i 7 тезах доповiдей).

Структура дисертацiї. Матерiали дисертацiї викладенi на 139 сторiнках друкованого тексту, iлюстрованi 21 рисунком та 26 таблицями i складаються зi вступу, огляду лiтератури, п'яти роздiлiв власних дослiджень, заключення, висновкiв, практичних рекомендацiй. Список використаної лiтератури мiстить 212 джерел, з яких 43 вiтчизняних та 169 зарубiжних.

2. Основний змiст роботи

Матерiали та методи дослiдження

В обстеження було включено 127 хворих (чоловiкiв) з неускладненим iнфарктом мiокарда у вiцi вiд 21 до 70 рокiв (середнiй вiк хворих становив 46.3+3.1 рокiв), якi лiкувалися в iнфарктному вiддiленнi Львiвського обласного кардiологiчного центру в перiод з 1993 по 1995 рiк.

Усi включенi в обстеження пацiєнти належали до 1-2 класу за Кiллiпом: 80 - до першого, а 47 - до другого класу. У хворих першого класу були вiдсутнi ознаки застiйної серцевої недостатностi, а у хворих другого класу спостерiгались ознаки помiрної лiвошлуночкової недостатностi: перiодичне виникнення задишки i посилення серцебиття, вологi хрипи в нижнiх вiддiлах легень, патологiчний третiй тон на верхiвцi серця. У всiх пацiєнтiв зберiгався синусовий ритм.

У 42 хворих IМ був першим клiнiчним проявом IХС; у 85 в анамнезi були приступи стенокардiї, у 31 - артерiальна гiпертензiя (у 9 хворих 1-ї, а у 22 хворих - 2-ї стадiї), у 14 - компенсований цукровий дiабет II-го типу.

У дослiдження не включали хворих з протипоказами до проведення тромболiтичної терапiї та швидкого розширення рухового режиму, вiком понад 70 рокiв, з важкими проявами недостатностi кровообiгу, важкими системними захворюваннями, печiнковою або нирковою недостатнiстю, миготливою аритмiєю або трiпотiнням передсердь, хронiчними неспецифiчними захворюваннями легень, онкологiчними захворюваннями, при неякiсному ехокардiографiчному зображеннi.

Дiагноз гострого IМ встановлювали при наявностi двох критерiїв з таких трьох: 1) типового ангiнозного приступу; 2) типових для IМ змiн ЕКГ; 3) зростання активностi мiокардiальних ферментiв. Всiм хворим при поступленнi проводилась електрокардiографiя та ехокардiографiя, за даними яких встановлювалася локалiзацiя та глибина ураження мiокарду. У всiх хворих дiагностували трансмуральний IМ (iз зубцем Q). За локалiзацiєю у 74 хворих був IМ передньої локалiзацiї, у 37 - задньо-нижньої локалiзацiї, у 10 - бокової локалiзацiї, у 6 - розповсюджений IМ (передньо-боковий або задньо-боковий).

Всiх хворих рандомiзували у три групи: I група ("А+СК") - 15 хворих, якi отримували тромболiтичну терапiю (стрептокiназа довенно 1.5 млн од. протягом 60 хвилин) i аспiрин у дозi 325 мг щоденно; II група ("А")- 49 хворих, якi отримували аспiрин у дозi 325 мг щоденно; III група (контрольна) - 63 хворих, якi не отримували аспiрину i тромболiтичної терапiї. Решта лiкування у всiх групах було стандартним: гепарин по 5 тис.од. пiдшкiрно 4 рази на день протягом 5 дiб, пропанолол 20 мг 3 рази на день, нiтросорбiд 20 мг 3 рази на день.

Пiсля виписки зi стацiонару всi групи хворих продовжували приймати призначене лiкування.

Через 10 дiб, 20 дiб i 6 мiсяцiв проводили повторне обстеження хворих. До 6-го мiсяця вiд початку захворювання померли 2 хворих з другої групи (смерть настала раптово вдома пiсля виписки з клiнiки) i 3 хворих з контрольної групи (один - вiд повторного iнфаркту мiокарда, а два хворих - при наростаючих явищах серцевої недостатностi). Вiдповiдно, через 6 мiсяцiв кiлькiсть обстежених в другiй i контрольнiй групах зменшилась: було обстежено 47 хворих з другої групи i 60 хворих з третьої групи.

Усiм хворим вiд моменту поступлення в клiнiку проводили загальноклiнiчне обстеження, яке передбачало загальний аналiз кровi, загальний аналiз сечi, бiохiмiчний аналiз кровi, монiторування ЕКГ впродовж перших двох дiб захворювання, подальший щоденний контроль ЕКГ, рентгенологiчне дослiдження органiв грудної клiтки, комплексне ехокардiографiчне дослiдження, холтерiвське монiторування ЕКГ з метою уточнення характеру порушень ритму та провiдностi. На 10 день захворювання, перед випискою (20-21 день) i через 6 мiсяцiв при вiдсутностi протипоказань проводили пробу з фiзичним навантаженням.

Ехокардiографiчне дослiдження проводили на ехокардiографi Sigma-44 HVD (Kontron Instr., Францiя) за допомогою механiчного датчика 3.5 МГц.

Для оцiнки систолiчної функцiї лiвого шлуночка (ЛШ) використовувався метод, який базується на визначеннi кiнцево-дiастолiчного об'єму за допомогою методу L. Teicholtz i ударного об'єму, який визначається допплерехокардiографiчним методом при реєстрацiї систолiчного потоку в аортi. Фракцiю викиду (ФВ) отримували як виражене у вiдсотках спiввiдношення ударного об'єму до кiнцево-дiастолiчного об'єму ЛШ, кiнцево-систолiчний об'єм вираховували як рiзницю мiж кiнцево-дiастолiчним об'ємом ЛШ i ударним об'ємом.

Пробу з фiзичним навантаженням на велоергометрi проводили звичайно вранцi на дослiдницькому комп'ютеризованому велоергометричному комплексi АВЕ.10.25 Київського науково-дослiдного конструкторського бюро "Ергометр" з вiзуальним контролем на монiторi ЕКГ у трьох вiдведеннях (II, V2, V5) i можливiстю перегляду ЕКГ у будь-яких iнших вiдведеннях зi швидкiстю педалювання 55-60 обертiв на 1 хв. Пiсля закiнчення проби здiйснювався перегляд ЕКГ упродовж усього тесту з друкуванням фрагментiв ЕКГ у певнi моменти.

Використовувалось ступенеподiбне зростаюче безперервне навантаження. Тривалiсть кожного ступеня становила 3 хвилини; початкове навантаження було 25 Вт, а кожне наступне збiльшувалось на 25 Вт.

Критерiї припинення проби регламентувались Наказом МОЗ України №206 вiд 30.12.1992 року "Про заходи щодо органiзацiї та пiдвищення якостi кардiологiчної допомоги населенню України".

Толерантнiсть до навантаження оцiнювали за показниками потужностi, загального об'єму виконаної роботи, а також кiлькостi метаболiчних одиниць та подвiйному добутку.

24-годинну реєстрацiю ЕКГ здiйснювали на магнiтну стрiчку за допомогою одноразових електродiв Carbo Cone (Швейцарiя) i портативного кардiомонiтору Holter Reрorter фiрми ACS (США), який дозволяє записувати ЕКГ у трьох модифiкованих вiдведеннях V1, V3 i V5.

Аналiз добового запису ЕКГ здiйснювали за допомогою дешифратора The Holter Reрorter, Multi Tasking Analyser 2-3 тiєї ж фiрми (на базi комп'ютера IBM АТ-386). Оцiнювались динамiку сегменту ST - тривалiсть та частоту виникнення iшемiї та загальну кiлькiсть шлуночкових та надшлуночкових порушень ритму за добу та їх частоту за кожну годину.

Оцiнку достовiрностi вiдмiнностi показникiв, якi являють собою параметричнi величини проводили з допомогою t-тесту: аналiз динамiки отриманих параметрiв проводився з допомогою парного t-тесту, а порiвняння параметрiв у рiзних клiнiчних групах з допомогою непарного t-тесту (результати вважалися достовiрними при р < 0.05).

Кореляцiйнi спiввiдношення вираховували методом лiнiйної регресiї для параметричних даних i методом рангової кореляцiї Спiрмена для непараметричних даних.

Всi обрахунки проводили на персональному комп'ютерi IBM РC за допомогою системи управлiння базами даних FoxРro v.2.6 (MicroSoft, USA) i статистичної програми STATISTICA FOR WINDOWS v.4.3 (StatSoft, USA).

Всi отриманi данi подали у виглядi (середнє арифметичне + похибка середнього арифметичного).

Результати власних дослiджень.

Аналiз динамiчних змiн показникiв систолiчної функцiї серця показав, що вже на 10 добу спостерiгається достовiрне збiльшення фракцiї викиду у групi, яка отримувала тромболiтичну терапiю i аспiрин (з 46.8+1.2% до 52.2+0.8%, р<0.001) (рис. 1). Дещо менше ця тенденцiя була виражена у групi, яка отримувала лише аспiрин (з 46.2+1.3% до 50.4+0.8%, р<0.01). В контрольнiй групi фракцiя викиду iстотних змiн не зазнала. У всiх групах обстежених на 10 день кiнцево-дiастолiчний об'єм не змiнився, в той час, як спостерiгалось достовiрне зменшення кiнцево-систолiчного об'єму у групах, якi отримували тромболiтичну терапiю i аспiрин (з 63.8+1.6 мл до 54.1+1.6 мл, р<0.01), а також у групi хворих, якi приймали лише аспiрин (64.8+3.5 мл до 57.3+4.0 мл, р<0.05). Також спостерiгалось збiльшення ударного об'єму ЛШ у групах, якi отримували тромболiтичну терапiю i аспiрин (з 58.1+3.1 мл до 62.9+3.1 мл, р<0.01), а також у групi хворих, якi приймали лише аспiрин (з 57.6+2.5 мл до 61.4+2.5 мл, р<0.05).

Рис. 1 Динамiка змiн фракцiї викиду лiвого шлуночка у хворих пiсля гострого iнфаркту мiокарда залежно вiд лiкування.

На 20 день i через 6 мiсяцiв пiсля виникнення гострого iнфаркту мiокарда вiдмiчалося сповiльнення темпу вiдновлення фракцiї викиду ЛШ у групах, якi отримували тромболiтичну терапiю i/або аспiрин. Одночасно в цих групах спостерiгалося сповiльнення змiн кiнцево-дiастолiчного i кiнцево-систолiчного об'ємiв, якi не мали достовiрних вiдмiнностей у порiвняннi зi станом на 10 добу, хоча достовiрно вiдрiзнялися вiд вихiдних даних. Проте вiдмiчалося покращання фракцiї викиду у контрольнiй групi, яке починало достовiрно вiдрiзнятися вiд вихiдних даних лише через 6 мiсяцiв (з 46.4+1.7% до 50.3+2.2%, р<0.05). Однак у цiй групi спостерiгається збiльшення кiнцево-систолiчного та кiнцево-дiастолiчного об'ємiв ЛШ, що може свiдчити про бiльшу вираженiсть процесiв ремоделювання у хворих, якi не отримували тромболiтичну терапiю та аспiрин.

Таким чином, через 6 мiс. пiсля виникнення гострого iнфаркту мiокарда не вiдмiчається достовiрних вiдмiнностей у фракцiї викиду ЛШ мiж групами хворих. Отже, терапiя стрептокiназою та аспiрином дає швидку нормалiзацiю систолiчної функцiї мiокарда, зокрема фракцiї викиду, але вже через 6 мiс. цi показники у всiх групах починають зближуватися.

Тривалiсть iшемiї на 1-3 добу у групi хворих, що отримувала стрептокiназу та аспiрин, була найменша i становила 36.1+8.3 хв., що пов'язано з вiдновленням кровоплину у коронарнiй артерiї. Аналiз динамiчних змiн тривалостi iшемiї показав, що на 10 добу вiдмiчалося достовiрне зменшення тривалостi iшемiї у контрольнiй групi (з 64.5+15.8 хв. до 38.1+22.5 хв., р<0.05) i у групi, яка отримувала аспiрин (з 61.5+18.8 хв. до 36.1+19.3 хв., р<0.05). В групi, хворi якої отримували тромболiтичну терапiю i аспiрин на 10 добу тривалiсть iшемiї достовiрно не змiнилася, хоча i залишалися найнижчою серед всiх груп хворих (рис. 2). Це можна пояснити феноменом спонтанної реперфузiї у хворих, яким не проводили тромболiтичної терапiї, або виключенням з системи коронарного кровотоку дiлянки сформованого iнфартку мiокарда.

На 20 день спостерiгалось недостовiрне зменшення тривалостi iшемiї у всiх групах обстежених, що пов'язано з рутинним призначенням нiтратiв на госпiтальному етапi всiм хворим та пiдключенням колатерального кровообiгу.

Через 6 мiсяцiв вiдмiчено зростання тривалостi iшемiї, яке зареєстроване у всiх групах, що зумовлено продовженням процесу атерогенезу. Проте у групi, яка отримувала тромболiтичну терапiю та аспiрин i у групi з аспiрином тривалiсть iшемiї збiльшується незначно - з 30.3+4.0 хв. до 41.2+17.2 хв., р>0.05 та з 32.7+15.3 хв. до 43.8+16.9 хв., р>0.05 вiдповiдно, рiзниця недостовiрна, в той час як у контрольнiй групi тривалiсть iшемiї достовiрно зростає майже в два рази (з 33.2+17.2 хв. до 71.1+32.6 хв., р<0.05). Це може свiдчити про протекторну дiю тривалого прийому аспiрину вiдносно темпiв атерогенезу.

Рис. 2 Динамiка змiн тривалостi iшемiї у хворих пiсля гострого iнфаркту мiокарда залежно вiд лiкування.

Дослiдження кореляцiї мiж тривалiстю iшемiї i показниками систолiчної функцiї серця показало, що iснує достовiрний зв'язок середньої сили мiж тривалiстю iшемiї i такими показниками систолiчної функцiї серця, як фракцiя викиду лiвого шлуночка (r=-0.45, р<0.001, рис. 3) та кiнцево-систолiчний об'єм лiвого шлуночка (r=0.47, р<0.000). Тобто iснує взаємна залежнiсть мiж цими обома показниками - менша кiлькiсть епiзодiв iшемiї свiдчить про меншу ступiнь ураження коронарного русла, що вiдбивається на насоснiй функцiї серця, яку характеризує фракцiя викиду. В той самий час не зареєстровано значимого зв'язку тривалостi iшемiї з такими показниками, як кiнцево-дiастолiчний об'єм (r=0.29, р=0.001) та ударний об'єм лiвого шлуночка (r=_0.11, р=0.22).

Рис. 3 Зв'язок мiж тривалiстю iшемiї i фракцiєю викиду лiвого шлуночка.

Наступний кореляцiйний аналiз показав, що на 10 день пiсля виникнення гострого iнфаркту мiокарда не iснує достовiрного зв'язку мiж сумарною добовою тривалiстю iшемiї за даними Холтерiвського монiторування ЕКГ i пороговим рiвнем навантаження досягнутим при виконаннi проби з дозованим фiзичним навантаженням (r=-0.12, p>0.05). Це пояснюється тим, що одним з критерiїв припинення велоергометрiї було досягнення рiвня навантаження 75 Вт або ЧСС 120/хв. незалежно вiд проявiв iшемiї на ЕКГ. Проте вже на 20 день, коли велоергометрiя проводилась до досягнення субмаксимальної ЧСС або проявiв iшемiї, зареєстрований достовiрний сильний прямий зв'язок мiж тривалiстю iшемiї i пороговим рiвнем навантаження (r=-0.67, p<0.001) (рис. 4). Цей зв'язок виявився сильним i достовiрним i через 6 мiсяцiв.

Проведенi на 10 добу проби з дозованим фiзичним навантаженням показали, що початкова толерантнiсть була вищою у хворих, якi отримали тромболiтичну терапiю та аспiрин - 74.0+1.6 Вт порiвняно з групою, яка отримувала лише аспiрин (68.7+4.6 Вт) та контрольною групою (66.7+4.2 Вт). Вiдсоток зупинки проб з приводу розвитку iшемiї був незначним i практично однаковим у всiх групах. На 20 добу спостерiгається достовiрне збiльшення порогового навантаження у всiх групах обстежених, проте найбiльший прирiст зареєстрований у групi, яка отримувала тромболiтичну терапiю i аспiрин - до 125.8+4.2 Вт (р<0.001) (рис. 5.). Дещо менше ця тенденцiя була виражена у групi, яка отримувала лише аспiрин - до 107.2+3.2 Вт (р<0.001) i в контрольнiй групi (до 95.4+4.7 Вт, р<0.01).

Рис. 4 Зв'язок мiж тривалiстю iшемiї i пороговим рівнем навантаження при велоергометрiї.

Через 6 мiсяцiв показники толерантностi до фiзичного навантаження i коронарного резерву продовжували збiльшуватись у всiх групах обстежених, проте спостерiгалось зниження приросту у групi, яка отримувала тромболiтичну терапiю i аспiрин, в той час, як у групi хворих, якi отримували аспiрин i в контрольнiй групi темпи приросту залишилися на попередньому рiвнi, причому у контрольнiй групi спостерiгався найвищий вiдсоток зупинок проб у зв'язку з розвитком iшемiї.

Таким чином, через 6 мiсяцiв вiдбувається зближення показникiв толерантностi до фiзичного навантаження i коронарного резерву у групах хворих, що, ймовiрно, також пов'язано з продовженням процесу атерогенезу.

Рис. 5 Динамiка змiн порогового навантаження у хворих пiсля гострого iнфаркту мiокарда залежно вiд лiкування.

Протягом 6 мiсяцiв ми проводили реєстрацiю клiнiчного перебiгу IХС у дослiджуваних хворих. Реєструвалися такi випадки як раптова смерть, поява клiнiчних проявiв серцевої недостатностi, повторна госпiталiзацiя у зв'язку з гострим коронарним синдромом та наявнiсть достеменних iшемiчних епiзодiв при повторному добовому монiторуваннi ЕКГ. Цi “кiнцевi точки” були спiвставленi з отриманими результатами iнструментальних дослiджень. Результати порiвняльного аналiзу факторiв, що визначають прогноз виникнення кiнцевих точок дослiдження подано у таблицi 1.

Порiвняльний аналiз свiдчить, що найважливiшим фактором, який визначає найближчий прогноз i виникнення всiх кiнцевих точок є фракцiя викиду лiвого шлуночка i значення кiнцево-дiастолiчного об'єму в 1-у добу захворювання. Цей результат пiдтверджується результатами iнших дослiджень [M. Pfeffer, 1990, R.N. Stevenson, 1994]. Важливими є також результати прогнозування вiддаленої летальностi на основi багатофакторного аналiзу даних клiнiко-iнструментального дослiдження. Найбiльшу прогностичну значимiсть має величина толерантностi до фiзичного навантаження, що пiдтверджують результати iнших дослiджень [В.О. Шумаков, 1994, R.N. Stevenson, 1994], а також величина подвiйного добутку, визначенi на 10 добу з часу розвитку IМ. Крiм того, цiннними предикторами у прогнозуваннi повторних госпiталiзацiй виявилася наявнiсть iшемiї при Холтерiвському монiторуваннi у гострому перiодi iнфаркту мiокарда. Лiкувальна тактика ведення хворих, яка була вiдображена групами хворих, виявилася важливим предиктором виникнення серцевої недостатностi, повторних госпiталiзацiй i виникнення iшемiї протягом 6 мiсяцiв пiсля iнфаркту мiокарда.

Таблиця 1. Порівняльний аналіз прогностичних факторів кінцевих точок дослідження (М±m)

Примiтки: 1. У чисельнику подано значення показника у хворих, у яких виникла кiнцева точка дослiдження, а у знаменнику подано значення показника у хворих, у яких кiнцева точка не виникла. 2. * - вiдмiннiсть достовiрна з р<0.05

Висновки

1. Раннє - на 10 та 20 добу гострого iнфаркту мiокарда, проведення тесту з навантаженням згiдно запропонованої методики є безпечним, його результати можуть бути використанi в якостi критерiїв вiдбору хворих для наступної прискореної реабiлiтацiї, а також як прогностичнi фактори подальшого перебiгу IХС.

2. У бiльшостi хворих, якi не досягли пiд час виконання на 10 добу стрес-тесту рiвня навантаження 75 Вт або якi мали прирiст ЧСС бiльше 120 уд/хв до досягнення даного етапу навантаження, подальший перебiг IХС достовiрно частiше ускладнювався розвитком раптової смертi, серцевої недостатностi, бiльш тривалими епiзодами iшемiї при повторному добовому монiторуваннi ЕКГ. Таку ж прогностичну значимiсть вже в першу добу захворювання мали показники кiнцево-дiастолiчного об'єму та фракцiя викиду.

3. Застосування тромболiтичної терапiї i аспiрину призводить до збiльшення частоти порушень ритму в ранньому перiодi захворювання, а з 10 доби вiдмiчається достовiрне зменшення частоти порушень ритму порiвняно з хворими, якi не отримували тромболiтичної терапiї i аспiрину.

4. Тромболiтична терапiя i аспiрин незалежно один вiд одного прискорюють вiдновлення систолiчної функцiї лiвого шлуночка у хворих на гострий iнфаркт мiокарда. Найбiльший прирiст фракцiї викиду при лiкуваннi аспiрином i тромболiтичними препаратами наявний у хворих з низькими вихiдними показниками систолiчної функцiї серця. У хворих, не лiкованих аспiрином i тромболiтиками, проходить бiльш сповiльнене вiдновлення показникiв систолiчної функцiї лiвого шлуночка. Через 6 мiсяцiв пiсля захворювання показники систолiчної функцiї лiвого шлуночка стають iдентичними в обох групах.

5. Застосування тромболiтичної терапiї i аспiрину сприяє зменшенню проявiв iшемiї за даними Холтерiвського монiторування вже в ранньому перiодi захворювання. Ця залежнiсть зберiгається протягом 6 мiсяцiв.

6. Хворi гострим iнфарктом мiокарда пiсля застосування стрептокiнази та аспiрину, i, в меншiй мiрi, пiсля застосування лише аспiрину, краще переносять фiзичнi навантаження впродовж усiх етапiв спостереження.

7. Отриманi данi дозволяють зробити висновок, що застосування тромболiтикiв та антиагрегантiв як у поєднаннi, так i окремо - в гострому перiодi IМ дозволяє проводити прискорену фiзичну реабiлiтацiю i скоротити термiни перебування хворих у стацiонарi.

Практичні рекомендації

1. Тромболiтична терапiя i аспiрин при вiдсутностi протипоказiв повиннi призначатися всiм хворим на гострий iнфаркт мiокарда якомога ранiше. Їх застосування дозволяє прискорити вiдновлення систолiчної функцiї лiвого шлуночка, знизити ймовiрнiсть виникнення пiсляiнфарктної стенокардiї i порушень ритму.

2. Хворi на гострий iнфаркт мiокарда, у яких була проведена тромболiтична терапiя i застосовувався аспiрин, пiсля проведення ранньої проби з дозованим фiзичним навантаженням, можуть проходити прискорену програму реабiлiтацiї.

3. Хворi, якi пiд час тесту з фiзичним навантаженням не виконали навантаження у 75 Вт чи перевищили ЧСС 120 уд/хв при вказаному навантаженнi, мають пiдвищений ризик виникнення таких ускладнень як раптова смерть, серцева недостатнiсть та повторнi коронарнi атаки, що потребують госпiталiзацiї.

Список опублiкованих праць за темою дисертацiї

Чубучна I.I. Вплив аспiрину на скоротливу здатнiсть лiвого шлуночка у хворих, якi перенесли iнфаркт мiокарда// Укр.каріол.журнал. - 1997. - № 1. - С. 25 - 27.

Дзяк Г.В., Егоров К.Ю., Волынец А.Я, Федотина Л.М., Борощук В.А., Трифонова Н.Н., Беккер В.Ф., Веклов Г.Ю., Михальченко Н.И., Бобров В.А., Иркин О.И., Рухленко С.Н., Амосова Е.Н., Прудкий И.В., Кудлай В.Д., Саблин А.В., Нетяженко В.З., Стриганова Н.В., Пленова О.Н., Лапшин О.В., Абрагамович О.О., Файник А.Ф., Павлик С.С., Черкавский В.Ю., Яковина И.Я., Чубучная И.И., Чубучный В.Н., Малая Л.Т., Копица Н.П., Заривчацкая И.Т., Лещенко А.В., Дыкун Я.В., Гришина Е.И. Первый опыт применения тканевого активатора плазминогена при инфаркте миокарда в Укарине: данные многоцентрового исследования// Укр.каріол.журнал. - 1997. - № 3. - С. 51 - 55.

Павлюк В.I., Жарiнов О.Й., Чубучний В.М., Iванiв Ю.А., Чубучна I.I. Новий метод ехокардiографiчної оцiнки фракцiї викиду та обгрунтування застосування каптоприлу у хворих з гострим iнфарктом мiокарда // Укр.каріол.журнал. - 1997. - № 4. - С. 8 - 10.

Чубучна I.I. Вплив ацетилсалiцилової кислоти та стрептокiнази на вiдновлення систолiчної функцiї серця у хворих пiсля iнфаркту мiокарда// Лiкарська справа. - 1997. - № 6. - С. 48 - 52.

Чубучна I.I. Мiсце тромболiтичної терапiї у лiкуваннi хворих з гострим iнфарктом мiокарда// Практична медицина. - 1997. - № 7-8. - С. 55 - 60.

Чубучна I.I. Вплив терапiї аспiрином та стрептокiназою на динамiку порушень ритму серця у хворих з iнфарктом мiокарда// Укр.каріол.журнал. - 1998. - № 2. - С. 11 - 13.

Чубучна I., Антоненко М. Рання реабiлiтацiя хворих iз гострим iнфарктом мiокарду// Матерiали Першої наук.-практ. конф. “Нацiональне страхове медичне забезпечення України” - Львiв. - 1995.- С. 70 - 71.

Чубучна I.I. Функцiональний стан лiвого шлуночка та показники гемодинамiки у хворих, якi перенесли iнфаркт мiокарда, пiд впливом терапiї антикоагулянтами та антиагрегантами// Матерiали Пленуму укр. наук. товар. кардiол. - Вiнниця. - 1995. - С. 13 - 14.

Антоненко Л.М, Чубучна I.I. Рання велоергометрiя у хворих на iнфаркт мiокарда// Матерiали Пленуму укр. наук. товар. кардiол. - Вiнниця. - 1995. - С. 3.

Чубучна I.I. Вплив аспiрину на порушення ритму та iшемiю у хворих з iнфарктом мiокарда// Матерiали V конгресу кардiологiв України. - Київ. - 1997. - С. 71.

Чубучна I.I. Ефективнiсть прискореної реабiлiтацiї хворих на гострий iнфаркт мiокарда// Матерiали 2-ої наук.-практ. конф. "Система соцiально-страхової медичної опiки в Українi" - Львiв. - 1997.- С. 93 - 94.

Pawlyk S.S., Bordiuzenko I.I., Sterniuk A.M., Czubuczna I.I Komputerowe oprogramovanie monitorovania pacjentow z zawalem miesnia sercowego // Kardiol. Polska (60 Conf. Naukowa PTK. - Gdynia, Polska, 16 maja, 1997.) - T. XLVI, Supl. II. - P 48. - S. II-52.

Chubuchna I. Predictive value of heart rate variability for postinfarctin ventricular remodelling in patients with ejectin fraction > 40% // Heart Fealure` 97. - Cologne, Germany, May 24-27, 1997. - P 186. - P. 49.

Размещено на Allbest.ru