Клiнiко-патогенeтична характеристика та лікування виразкової хвороби у осіб із супутніми захворюваннями гепатобіліарної системи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Луганський державний медичний університет

УДК 616.33-002.44-092.08

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ У ОСІБ ІЗ СУПУТНІМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

Луганськ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті та Луганській обласній клінічній лікарні МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Путiнцев Володимир Гнатович Луганський державний медичний університет, завідувач кафедрою госпітальної терапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Харченко Наталія Вячеславівна Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедрою гастроентерології

доктор медичних наук, професор Синяченко Олег Володимирович Донецький державний медичний університет, завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Захист дисертації відбудеться "21 "05 1999 р. о10 годині на засіданні вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті (348045, м. Луганськ, кв. 50-рiччя Оборони Луганська, 1, тел. 54-85-86).

З дисертацією можна ознайомитися у наукової бібліотеці Луганського державного медичного університету (348045, м. Луганськ, кв. 50-рiччя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий "14" 04 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Коломiєць В.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

виразковий хвороба патологія лікування

Актуальність проблеми. Виразкова хвороба (ВХ) залишається однією з найважливіших соціальних і медичних проблем внаслідок її високої розповсюдженості та соціальної значущості ( I.I. Дегтярьова, Н.В. Харченко, 1995; О.Я. Бабак, Г.Д. Фадєєнко, 1997; В.Г. Передерій та спiвавт.1997; А.С. Свінціцький та співавт., 1998).

За сучасними поглядами головна роль в ульцерогенезі належить інфікованості Helicobacter pylori і кислотно-пептичному фактору (Н.В. Харченко, 1993; В.Т. Iвашкiн, 1995; В.А. Iсаков, 1997), що обумовлює дисбаланс агресивних чинників і захисних механізмів, забезпечуючих цілісність слизової оболонки. Суттєву роль в походженні i рецидивуваннi ВХ відіграє неконтрольоване підсилення процесів перекисного окислення лiпiдiв (ПОЛ) на фоні виснаження захисних антиоксидантних систем (О.Я. Бабак, 1995; Г.Б. Петровська, 1997), що негативно впливало на перебіг хвороби (М.Ю. Коломоєць, 1996). ВХ також супроводжується значними порушеннями в імунній системі та вираженими розладами мікрогемоциркуляції (МГЦ) (О.В. Лодяна, 1994; В.Г. Путінцев і співавт., 1997). Звертає увагу часте поєднання ВХ з іншими захворюваннями органів травлення, в тому числі гепатобіліарної системи (ГБС), причому у більшості обстежених спостерігалось поєднання уражень печінки та жовчовивідних шляхів, що негативно впливало на перебіг ВХ (Н.В.Харченко, 1995). У хворих на ВХ з супутнім хронічним холециститом хелікобактерна інфікованість є істотно вищою, ніж при ВХ і відсутності патології жовчовивідних шляхів (А.В. Благовещенська, 1998).

Проте не всі ланки патогенезу ВХ із сполученою гепатобіліарною патологією вивчені в достатній мірі. Вимагає подальшого дослідження вплив супутніх захворювань ГБС на клінічний перебіг ВХ, стан кислотоутворюючої і кислотонейтралізуючої функцій шлунку, інфікованість хелікобактером, імунних, метаболічних та мікрогемодинамічних зсувів. Недостатня ефективність існуючих способів терапії ВХ, поєднаною з патологією ГБС, вимагають подальшого пошуку патогенетично обґрунтованих методів, спрямованих на оптимізацію лікування даного контингенту хворих. В цьому плані нашу увагу пригорнула можливість використання нового вітчизняного препарату “Антраль”, який володіє вираженими гепатопротекторними, антиоксидантними, протизапальними та імунокоригуючими властивостями. Мають місце відомості про високу ефективність антралю при патології печінки різного генезу. При лікуванні ВХ раніше даний препарат не використовувався.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до республіканської комплексної міжвідомчої програми "Профілактика захворюваннь та формування здорового способу життя населення України на період до 2000 року" і є фрагментом НДР основного плану Луганського державного медичного університету "Розробка системи імунологічного моніторингу i iмунореабiлiтацiї робітників основних галузей великого промислового виробництва i груп ризику населення промислової зони Донбасу" (№ держреєстрації 019000242).

Метою роботи є розробка патогенетично обґрунтованого методу лікування і реабілітації хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки із супутньою патологією гепатобіліарної системи.

Для реалізації вказаної мети поставлені наступні конкретні задачi:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу виразкової хвороби із супутньою патологією гепатобіліарної системи.

2. Дослідити у обстежених хворих кислотоутворюючу функцію шлунку і наявність в його слизовій оболонці Helicobacter pylori.

3. Проаналізувати у спостерігаємих хворих на ВХ динаміку імунологічних і мікрогемодинамічних показників, а також стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту.

4. Вивчити вплив вітчизняного препарату антралю на клінічний перебіг ВХ, імунологічні, біохімічні та мікроциркуляторні показники.

5. Патогенетично обґрунтувати застосування антралю для лікування ВХ із сполученою хронічною гепатобіліарною патологією.

Наукова новизна роботи. Проведено комплексне дослідження клінічного перебігу, залежності порушень кислотоутворюючої та кислотонейтралізуючої функцій шлунка, хелікобактерної інфікованості у хворих на ВХ від наявності супутньої патології ГБС. Встановлено вплив супутніх захворювань ГБС на погіршення імунних розладів, метаболічного і мікроциркуляторного гомеостазу у даного контингенту хворих.

Патогенетично обґрунтовано доцільність застосування антралю в комплексній терапії ВХ, поєднаної з захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів. Дана клінічна оцінка ефективності антралю у даного контингенту хворих, вплив антралю на імунні, метаболічні i мiкрогемодинамiчнi показники. Практична значущість одержаних результатів. Встановлено особливості клінічного перебігу ВХ у осіб із супутньою патологією ГБС, що має значення для обрання раціональної тактики лікування та реабілітації даного контингенту хворих.

Показана доцільність використання вітчизняного препарату антралю у хворих на ВХ у сполученні із хронічною гепатобіліарною патологією, який сприяє корекції порушень метаболiчного гомеостазу, iмунних та мiкроциркуляторних розладiв. Антраль рекомендується призначати хворим на ВХ усередину по 0,2 г тричі на добу протягом 15_20 діб.

Основні результати проведених досліджень впроваджено в практику 10 лікувальних закладів м. Київа, Луганської, Донецької, Харківської, Полтавської областей. Отримані нові дані впроваджені в учбовий процес 5 медичних вузів України.

Особистий внесок здобувача. Спошукувачем особисто проведені рандомізовані клінічні та інструментальні дослідження 284 хворих на ВХ дванадцятипалої кишки (ДПК), в тому числі 184 - з супутньою гепатобіліарною патологією. Дисертант приймала безпосередню участь в дослідженні внутрішньошлункової рН-метрії, вивчанні імунологічних і метаболічних показників, мiкроциркуляторних зсувів. Здобувачем самостійно розроблено метод лікування ВХ із застосуванням антралю; проведено диспансерне спостереження 180 осіб із числа обстежених хворих, досліджена частота рецидивувань ВХ і патології ГБС. Проведено статистичну обробку клінічних, імунологічних, біохімічних та мікроциркуляторних показників.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Основнi положення дисертацiї доведенi i обговоренi на 4-му Всесоюзному з'їздi гастроентерологiв (Ленiнград, 1990), сумісній науковій сесії Київського інституту вдосконалення лікарів і Луганського медичного інституту “Актуальные проблемы экологической иммунологии и аллергологии” (Київ, 1992), на II науковому симпозіумі “Актуальні проблеми екологічної та клінічної імунології” (Київ, 1994), Першому Українському конгресi гастроентерологiв (Днiпропетровськ, 1995), 4-й Всеукраїнськiй нарадi з питань полiклiнiчної справи (Полтава, 1995), ювiлейнiй науково-практичнiй конференцiї, присвяченiй 100-рiччю 4-й мiськiй лiкарнi м. Луганська (Луганськ, 1995), пленумi правлiння Українського товариства геронтологів i герiатрiв (Чернiвцi, 1996), симпозiумi "Актуальнi питання реабiлiтацiї гастроентерологiчних хворих" (Чернiвцi, 1996), 5-й Всеукраїнській нараді з питаннь поліклінічної справи (Дніпропетровськ, 1996), науково-практичнiй конференції “Зовнішня среда і захворювання внутрішніх органів” (Луганськ, 1997), Другому Українському тижнi гастроентерологiв (Днiпропетровськ, 1997), науково-практичнiй конференцiї "Досягнення та невирішені питання гастроентерології" (Харків, 1998). Структура та обсяг дисертацiї. Дисертацiя викладена на 207 сторiнках машинопису і включає вступ, огляд лiтератури, 5 роздiлiв власних дослiдженнь, висновки. Список використаної лiтератури включає 203 вітчизняних та 170 iноземних джерел. Матерiали дисертацiї iлюстровано 40 таблицями, 6 малюнками та 20 клінічними спостереженнями.

Результати дисертацiї опублiкованi у 16 наукових роботах, в тому числi в монографії (у співавторстві), 6 статтях у фахових виданнях (в тому числі 5 одноосібних) - 3 в журналах і 3 _ у збірниках наукових праць та 9 тезах доповідей наукових конференцiй.

Матерiали та методи дослiдження. Під спостереженням знаходилися 284 хворих на ВХ ДПК віком від 17 до 53 років, серед яких у 184 (64,8%) ВХ поєднувалась із патологією ГБС. У всіх обстежених ВХ була в фазі загострення, переважно з середньотяжким (76,4%) і тяжким (23,6%) перебігом. Чоловіків було 242, жінок - 42. Тривалість захворювань у 30 (10,8%) осіб було менше року, у 148 (52,0%) осіб - 1-5 років, у 88 (30,9%) - 6-10 років, у останніх 18 (6,3%) вище 10 років.

Серед обстежених 184 особи із сполученою патологією ГБС склали I групу; до II групи увійшли 100 хворих на ВХ ДПК без супутньої гепатобіліарної патології. Групи були співставимими за віком та статевим складом.

З метою вивчення ефективності впливу антралю в комплексному лікуванні ВХ з супутньою патологією ГБС хворі I групи були розподілені на 2 рандомізовані підгрупи. Пацієнти основної підгрупи (120 осіб) додатково до базисної терапії одержували антраль. Хворі підгрупи співставлення (64 особи) отримували лише загальноприйняте консервативне лікування, до якого включалися: лікувальний режим, дієта, у випадках виявлення Helicobacter pylori - антибіотики (амоксіцилін, доксіцикліна гідрохлорід, кларітроміцин та ін.), нітроімідазоли (метронідазол, тінідазол), в залежності від кислотоутворюючої функції шлунка - омепразол або де-нол, а також солкосеріл, фізіотерапевтичні засоби (магнітотерапія, КВЧ-терапія). У всіх хворих поряд із загальноприйнятим клініко-лабораторним обстеженням досліджувались показники вмісту білірубіну, холестерину, ліпопротеїдів, білків і білкових фракцій, активність амінотрансфераз (АлАТ і АсАТ), лужної фосфатази, тимолова і сулемова проби, маркери вірусних гепатитів В і С. До групи обстежених входили HBsAg_негативні хворі, а у випадках, коли виявлялись зміни печінкових проб, проводилось обстеження на серологічні маркери хронічних вірусних гепатитів. Виконували також спецiальнi iнструментальнi дослiдження - рентгенографiю органiв шлунково-кишкового тракту, езофагогастродуоденоскопiю, внутрішньошлункову рН-метрію, обстеження на Helicobacter pylori уреазним “де-нол”_тестом фірми Яманучи ЮРОП (Нідерланди) та мікроскопію мазків_відбитків біоптатів слизової оболонки ДПК. Клiнiко-iнструментальнi обстеження проводили в динамицi лiкування та через 3, 6 і 12 мiсяцiв диспансерного нагляду.

Вивчення клітинних показників імунітету здійснювалось в цитотоксичному тестi з використанням комерційних моноклональних антитiл фiрми Ortho Diagnostic Systems Inc. (USA). З показникiв гуморальної ланки iмунiтету дослiджували вмiст ЦІК та їх молекулярний склад засобом диференцiйованої преципiтацiї в розчинах полiетиленглiколю з молекулярною масою 6000 дальтон (В.М. Фролов і співавт., 1989). Концентрацiю iмуноглобулiнiв (Ig) сироватки кровi основних класiв (А,М,G) визначали методом радiальної iмунодифузiї у гелi по Mancini. Дослiджувалася фагоцитарна активнiсть моноцитiв (ФАМ) периферичної кровi чашечковим методом (В.М. Фролов і співавт., 1990). Об'єм бiохiмiчних дослiджень включав визначення рiвню активностi процесiв пероксидацiї лiпiдiв (ПОЛ) за концентрацiєю малонового дiальдегiду (МДА) i дiєнових кон'югатiв (ДК) в сироватці крові спектрофотометрично. Стан системи антиоксидантного захисту оцiнювали за активнiстю ферментiв - каталази (КТ) та супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах спектрофотометрично. Розраховувався інтегральний показник Ф, що свідчив про компенсаторно_пристосувальні спроможності системи антиоксидантного захисту в умовах підсиленого ПОЛ. Дослiдження мiкроциркуляцiї проводили методом бiомiкроскопiї бульбарної кон'юнктиви за допомогою фотощілинної лампи ЩЛ-2М з вирахуванням кон'юнктивальних iндексiв (КI). Математична обробка одержаних результатiв здiйснена на комп'ютерi IBM-486DХ з використанням стандартних пакетiв прикладних програм, розрахованих на обробку клінічних, біохімічних та імунологічних параметрів.

Клiнiчні особливостi перебігу ВХ. Клінічний перебіг ВХ у осіб I групи характеризувався певними особливостями. У 136 (73,9%) хворих втрачалась хронотропність больового і у 130 (72,3%) - диспептичного синдромів, останній утримувався вдвічі довше; астено-невротичні розлади зустрічались в 1,4 разів частіше і утримувались в 1,6 разів довше, ніж в II групі (без патології ГБС). В I групі гіркота в роті виявлена у 119 (65,0%) хворих, нудота - у 18 (10,0%), тяжкість або біль у правому підребер'ї у 51 (28,0%) хворого, у останніх домінувала біль, патогномонічна для ВХ. Спостерігались позитивні симптоми Ортнера - 50 (29,9%) осіб, Кера - 69 (37,6%). Внепечінкові ознаки захворювань печінки (пальмарна ерітема, наявність телеангіоектазій та інш.) відмічались у 34 (18,9%), гепатомегалія - 140 (76,1%) осіб.

Досліджувальні біохімічні проби у хворих І групи показали, що кількість загального білірубіна в сироватці крові була дещо підвищеною (24-36 мкмоль/л) у 15,8% обстежених, переважно за рахунок зв'язаної (прямої) фракції. Активність АлАТ була підвищенною від 0,9 до 1,2 ммоль/год*л у 56 (30,4%) хворих, АсАТ - від 0,8 до 1,1 ммоль/год*л у 39 (20,2%) осіб. Показник тимолової проби був підвищений (6 - 8 од) у 55 (29,9%) осіб. Рівень сулемової проби у осіб I групи був у середньому вдвічі більше. В 16,8% хворих I групи спостерігався помірний лейкоцитоз (вище 9,6*10⁹/л), що свідчило про наявність запального процесу. Помірна гіпоальбумінемія виявлена у 140 (76,1%) хворих, завдяки чому коефіцієнт А/Г був знижений до 0,9±0,3. У 40,9% хворих I групи в порціях жовчі В і С спостерігалась наявність накопичень лейкоцитів, імбібірованих жовччю, епітелію, осадкових елементів, мікролітів.

При УЗД органів черевної порожнини у хворих I групи відзначені гепатомегалія (81,0%), з порушенням її луноструктури (48,4%), розширення внутрипечінкових протоків (14,1%), потовщення стінок жовчного міхура (76,1%), наявність перетинок та його деформації (33,7%), мікролітів та детриту в його порожнині (31,5%) та інш.

При клініко-лабораторному і інструментальному обстеженні групи хворих на ВХ із супутньою патологією ГБС сполучення хронічного гепатиту і хронічного холециститу діагностовано у 144 (78,3%) осіб, ізольовані хронічний гепатит у 14 (7,6%) і хронічний холецистит - у 26 (14,1%) осіб.

За даними внутрішньошлункової рН-метрії у хворих I групи по зрівнянню з групою без супутньої патології ГБС в 1,6 разів частіше діагностувались явища гастро-езофагального рефлюксу. При цьому в 45,8% спостережень реєстрували високе кислотоутворення, в 29,7% - нормальне і в 24,5% -знижене кислотоутворення. Кислотонейтралізуюча функція антрального відділу шлунка і ДПК в 1,2-1,3 разів більше втрачалась у хворих на ВХ без супутніх уражень ГБС. Виявлено домінування у хворих I групи становища “компенсованого шлунку”, а у порівняльній групі “кислого суб - і декомпенсованого шлунку”. За даними “атропінового” тесту у хворих на ВХ з патологією ГБС частіше зустрічався негативний ефект, в той час як у II групі - позитивний сильний та середній ефект. Таким чином, у хворих I групи спостерігалось зниження активності парієтальних клітин і зменшення продукції хлористоводневої кислоти при збереженні нейтралізуючої дії, а також підвищений тонус симпатичного відділу вегетативної нервової системи, тоді як у порівняльній групі домінував тонус парасимпатичного відділу. За даними езофагогастродуоденоскопії у хворих I групи втричі частіше (13,0%) визначались два виразкових дефекта і в 2,4 рази - хронічні виразки, в той час як у хворих на ВХ без гепатобіліарної патології - в 1,5 разів частіше спостерігались гострі виразки (81,0%). Дiаметр виразкового дефекту більше 1,5 см спостерігався у кожного третього хворого з супутньою патологією ГБС, гастро-езофагальний і дуодено-гастральний рефлюкси діагностовані відповідно групам у 29,9% і 10,0% (Р<0,05) хворих. Візуальні ознаки езофагіту у осіб I групи в п'ять разів перевищували показники II групи. Дослідження на хелікобактеріоз 184 хворих на ВХ з супутньою патологією ГБС і 100 хворих на ВХ без такової виявило позитивний уреазний “де-нол”-тест відповідно у 95,8% і 85,3% обстежених (Р<0,05). Одночасно з цим мікробна контамінація вищого ступеню у осіб з супутніми захворюваннями ГБС складала 60,9%, у II групі - 43,0%, що можна пов'язати з зниженням кислотоутворюючої функції шлунку. У хворих I групи вчетверо частіше, ніж у порівняльній групі, реєструвалися ускладнення: кровотеча, пілоростеноз. Таким чином, клінічною особливістю ВХ ДПК в поєднані з гепатобіліарною патологією є відхилення від класичного перебігу ВХ, суттєвим порушенням кислотоутворення, вищим ступенем інфікованості хелікобактером, домінуванням множинних і хронічних виразок, симптомами супутньої патології ГБС.

Iмунологічні і мікрогемодинамічні розлади у хворих на ВХ з супутньою гепатобіліарною патологією. Найбільш виражені імунні розлади були зареєстровані у хворих I групи і супроводжувались вони формуванням вторинної Т-клітинної недостатності за відносним супресорним варіантом, про що свідчило істотне зниження загальної популяції Т-клітин (СD3 - до 0,77±0,04 *10⁹/л) і Т-лімфоцитів з хелперною активністю (СD4 - до 0,33±0,02 *10⁹/л). Встановлений дисбаланс основної субпопуляції Т-клітин сприяв зменшенню імунорегуляторного індексу до 0,8-±0,05 (Р<0,05). Вказані показники відповідно 1,6; 2,1 та 1,6 разів були нижче, ніж у порівняльній групі. У хворих на ВХ без гепатобіліарної патології реєструвалось підвищення кількості В-лімфоцитів ( СD22 - до 0,55±0,03*10⁹/л), що можна вважати наслідком компенсаторної реакції організму. Супутні захворювання істотно впливали на зниження ФАМ, це відзначалось у зміні середніх показників фагоцитарного індексу (ФІ) (11,4-±0,7) і фагоцитарного числа (ФЧ) (1,30,08), відповідно в 1,6 і 1,5 разів нижче, ніж у групі без гепатобіліарної патології. Одночасно у осіб I групи спостерігались високі концентрації загальних ЦІК (3,60,17 г/л). Вивчення фракціонного складу ЦІК виявляло істотне зменшення рівня крупномолекулярних комплексів (0,67±0,04 г/л) з збільшенням частки найбільше патогенних середньо_ (2,0±0,12 г/л) і дрібномолекулярних (0,9-±0,05 г/л), що свідчило про підсилення імунокомплексних реакцій у хворих на ВХ з супутніми захворюваннями ГБС. Загострення ВХ супроводжувалось дисімуноглобулінемією з підвищенням в сироватці крові концентрації Ig A (1,7-±0,1 г/л) і Ig G (12,7-±0,76 г/л), проте у порівняльній групі означені показники були вірогідно вище.

Наявність супутніх захворювань ГБС приводила до істотних порушень МГЦ, які проявлялись нерівномірністю калібру та звивистистю мікросудин, спастичним станом артеріол, ділятацією венул, внаслідок чого артеріоло-венулярний коефіцієнт знижувався до 1,5, зменшенням кількості функціонуючих капілярів з утворенням аваскулярних зон, наявністю сітчастої структури мікросудин як ознакою функціонуючих артеріоло-венозних анастомозів, уповільненням і стазом кровоплину, сладж-синдромом II-III ступеня у венулах, капілярах та окремих артеріолах. Відзначався чітко виражений периваскулярний набряк.

Метаболічні порушення у хворих на ВХ з супутнім ураженням гепатобіліарної системи. Метаболічні порушення у обстежених хворих I групи характеризувались накопиченням у крові кінцевих і проміжних продуктів пероксидації ліпідів - ДК і МДА, показники яких в 1,7 і 1,6 разів перевищували рівень порівняльної групи. Активація процесів пероксидації ліпідів супроводжувалась пригніченням активності ферментів антиоксидантного захисту - КТ і СОД. Найменший рівень каталітичної здатності КТ (9,8-±0,6 мкат/год*л ; Р<0,05) і активності СОД (1,5±-0,1 МЕ/мг Нb; Р<<0,05) мали місце у хворих на ВХ з супутніми захворюваннями. Відбиттям дисбалансу систем ПОЛ і антиоксидантного захисту (АОЗ) було вірогідне зменшення інтегрального показника Ф у всіх хворих на ВХ, особливо у осіб I групи.

Вираженість метаболічних зсувів переважно спостерігалась у хворих з виразковим дефектом більше 1,5 см, інтенсивним больовим синдромом. Так, у 10,8% хворих кратність зниження активності КТ складала 1,7 разів. Співставлення показників ПОЛ з даними ендоскопічного дослідження дали спроможність розробити критерії ефективності лікування хворих на ВХ з супутніми захворюваннями ГБС. Відмічено, що при рівні ДК 4,6±0,2 мкмоль/л і більше та МДА - 7,4±0,3 мкмоль/л і вище репаративний процес в слизовій оболонці ДПК слід вважати незавершеним і лікування треба було продовжувати.

Ефективність використання антралю в комплексному лікуванні виразкової хвороби. Використання антралю в комплексній терапії ВХ у осіб основної підгрупи сприяло більш швидкому досягненню клінічної ремісії, а також чинило коригуючу дію на імунологічні, біохімічні та мікрогемодинамічні показники. У хворих основної підгрупи вдвічі частіше і швидше спостерігався зворотній розвиток больового абдомінального (на 3,8±0,2 доби; Р<0,05), диспептичного (2,9±0,15 доби; Р-<0,05) і астено-невротичного (7,4±0,35 доби; Р<<0,05) синдромів. У значної більшості хворих відзначена тенденція до нормалізації розмірів печінки, зникали інші патологічні симптоми з боку ГБС. Поряд з позитивною гепатопротективною дією включення антралю до комплексної терапії ВХ на 20,2% збільшувало частоту повного загоєння виразки і на 20,1% - ліквідацію запальних процесів в гастродуоденальній зоні. Середня тривалість перебування хворих у лікарні при застосуванні антраля скорочувалась на 4,7±0,2 доби.

Через 3 місяці диспансерного спостереження стійка ремісія ВХ відмічалась у всіх осіб, які вживали антраль, і тільки у 96,8% - підгрупи зрівняння. Клініко-інструментальний моніторинг обстежених хворих показав, що протягом півроку число рецидивів складало в основній підгрупі (яка отримувала антраль) 1,8%, тоді як в підгрупі співставлення _ 10,9%, тобто в 6 разів частіше (Р<0,01). Спостереження протягом 12 місяців показало, що у хворих, які не отримували антраль, рецидивування ВХ спостерігалось в 20,0% випадків, в основній підгрупі _ в 7,6%, тобто в 2, 6 рази рідше (Р<0,01).

Встановлено, що частота рецидивувань ВХ в певній мірі залежала від повторної інфікованості хелікобактером, яка виявлена через 6 місяців відповідно в основній підгрупі у 2,1% і групі зрівняння _ 11,4% (Р<<0,05) хворих, а через 12 місяців - відповідно у 7,2% і 19,9% (Р<0,05). Можна вважати, що використання антралю в лікуванні ВХ не тільки знижало частоту рецидивувань, але і попереджувало їх розвиток на протязі 6-12 місяців. Позитивний вплив антралю встановлено також на перебіг супутньої патології ГБС: при диспансерному спостережені протягом року загострення патології ГБС зафіксовані вдвічі менше.

Повторне імунологічне дослідження виявило позитивну динаміку показників клітинного і гуморального факторів імунітету (таблиця). Використання антралю сприяло зростанню рівня СD3_клітин, знижуванню дисбалансу в системі Т-хелпери/Т-супресори, завдяки чому коефіціент імунорегуляції мав чітку тенденцію до нормалізації у 106 (88,3%) осіб основної підгрупи і досягав нижньої межі норми, а при використанні лише базисної терапії - у 24 (37,5%). Показники ФАМ у хворих на ВХ, які отримали антраль, нормалізувались на час виписки в 71,6% випадків, у решти також простежувалась тенденція до їх поліпшення. В підгрупі співставлення тенденція до покращення показників ФАМ мала місце лише у 28,1%. Відмічено позитивний вплив препарату на рівень ЦІК, що проявлялось зниженням їх загальної кількості і тенденцією до нормалізації молекулярного складу (таблиця). Позитивний вплив препарату було зареєстровано і у відношенні кількісного складу імуноглобулінів основних класів.

На час виписки із лікарні суттєве зменшення рівня метаболітів ПОЛ - МДА і ДК, а також відновлення активності ферментів КТ і СОД відбулося у 72,5% пацієнтів основної підгрупи, у останніх реєструвалась чітка позитивна тенденція до такової (рис. 1), у хворих підгрупи зрівняння зміни одержані лише у 43,9% спостережених.

Інтегральний індекс Ф в 2,1 разів перевищував аналогічний показник у осіб, які отримали антраль, що свідчило про більш позитивні зміни в системі ПОЛ_АОЗ, в той час як використання лише базисної терапії не сприяло нормалізації активності процесів ПОЛ і відновленню активності ферментів системи АОЗ, яке досягалось при використанні антралю.

Застосування антралю в комплексній терапії ВХ сприяло також покращенню стану МГЦ (рис. 2). При цьому відзначено підвищення артеріоло-венулярного коефіцієнту, збільшення кількості функціонуючих капілярів, зникнення сітчастої структури мікросудин та аваскулярних зон, покращення кровообігу, ліквідація сладж-синдрому і периваскулярного набряку. Позитивні зміни МГЦ супроводжувалися чіткою тенденцією до нормалізації КІ_заг - 4,2 -± 0,25. У пацієнтів підгрупи співставлення після лікування порушення МГЦ залишалися значно високими, а їх загальний КІ складав у середньому 5,6±0,33 (Р<<-0,05).

Таким чином, використання антралю в комплексній терапії ВХ слід вважати доцільним і патогенетично обгрунтованим.

ВИСНОВКИ

Особливостями клінічного перебігу виразкової хвороби у осіб з супутньою патологією гепатобіліарної системи було: більш тривале утримання симптомів загострення, зникнення хронотропності больового і диспептичного синдромів, більша частота астено-невротичних розладів; при цьому частіше відбувалися рецидивування виразкової хвороби і різні ускладнення (кровотеча, пілоростеноз). Крім того, в цій групі хворих мали місце симптоми ураження гепатобіліарної системи.

У 45,8% хворих на виразкову хворобу із супутньою патологією гепатобіліарної системи реєструється підвищене кислотоутворення, у 29,7% - нормальне і у 24,5% - знижене. При наявності супутньої патології гепатобіліарної системи на 10,5% частіше виявлялась інфікованість слизової оболонки хелікобактером, при цьому, кількість хворих з високим ступенем мікробної контамінації була вдвічі вище, ніж в групі співставлення.

Перебіг виразкової хвороби з супутньою гепатобіліарною патологією супроводився формуванням Т-клітинної надостатності за відносним супресорним варіантом, зростанням концентрації ЦІК переважно за рахунок середньо- та дрібномолекулярних фракцій, істотним посиленням процесів ПОЛ на фоні зниження активності ферментів антиоксидантного захисту, значними мікроциркуляторними розладами.

Використання антралю в комплексному лікуванні виразкової хвороби сприяло більш швидкому зворотньому розвитку клінічних симптомів захворювання, ліквідуванню запальних процесів, а також загоєнню виразок в гастродуоденальній зоні. Вживання антралю позитивно впливало на імунний стан хворих, метаболічні та мікроциркуляторні показники: відзначалась ліквідація Т_лімфопенії, зниження вмісту ЦІК і нормалізація їх молекулярного складу, зниження рівня метаболітів ПОЛ у крові і підвищення активності ферментів антиоксидантного захисту.

При диспансерному спостереженні на протязі року встановлено, що у хворих, які отримували антраль, частота рецидивувань виразкової хвороби в 2,6 разів, а загострення патології гепатобіліарної системи були в цієї групі вдвічі рідкіше, що дає підставу пропонувати включення антралю до комплексної терапії виразкової хвороби.

СПИСОК ПРАЦЬ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

Путінцев В.Г., Чернікова Н.М., Путінцева І.В. Виразкова хвороба у мешканців промислового регіону. Луганськ: видавництво ЛДМУ - 1998. - С. 237 (монографія).

Черникова Н.М. Иммунные, метаболические и микроциркуляторные аспекты язвенной болезни с сочетанной гепатобилиарной патологией // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - № 3. - С.22-26.

Черникова Н.М. Кислотообразующая функция желудка и хеликобактерное инфицирование у больных язвенной болезнью с сопутствующей гепатобилиарной патологией // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - № 3. - С.26-30.

Черникова Н.М., Путинцева И.В. Нарушения иммунитета у больных язвенной болезнью // Проблеми екологiчної та медичної генетики i клiнічної iмунологiї. - Київ; Луганськ. - 1997. - Вип. 2. - С. 184-186.

Черникова Н.М. Особенности патогенеза язвенной болезни у больных с сопутствующей патологией гепатобилиарной системы // Проблеми екологiчної та медичної генетики i клiнічної iмунологiї. - Київ; Луганськ. - 1998. - Вип. 2. - С. 291-299.

Чернікова Н.М. Ефективність використання антралю в комплексному лікуванні виразкової хвороби, яка сполучається із хронічною патологією гепатобіліарної системи // Проблеми екологiчної та медичної генетики i клiнічної iмунологiї. - Київ; Луганськ. - 1999. - Вип. 1. - С. 192-202.

Черникова Н.М. Клинико-иммунологические особенности язвенной болезни у лиц с сопутствующей патологией гепатобилиарной системы // Проблеми екологiчної та медичної генетики i клiнічної iмунологiї. - Київ; Луганськ. - 1999. - Вип. 2. - С. 191-201.

Чернiкова Н.М., Горошенко Л.М. Розповсюдження виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки у рiзних екогосподарських районах Луганської областi // Працi 4-ї Всеукраїнської наради з питань полiклiнічної справи. - 1995. - С. 23-24.

Черникова Н.М., Вахтина Т.И. Эндоскопическая характеристика язвенной болезни у жителей различньiх экохозяйственных регионов Луганской области // Труды юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию 4-й гор. б-цы г.Луганска. - Том 2. - Луганск. - 1995. - С. 6.

Черникова Н.М., Белозерова Н.А. Омез в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с тяжелым течением // Працi 1-го Укр. конгр. гастроентерологiв. - Днiпропетровськ, 1995. - С. 16-17.

Черникова Н.М., Путинцев В.И. Экологические аспекты патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях промышленного региона Донбасса // Питання реабiлiтацiї гастроентерологiчних хворих: Працi науч. практ. конф. - Чернiвцi, 1996. - С. 265-267.

Черникова Н.М., Путинцев В.И. Особенности клинического течения и лечения язвенной болезни у лиц пожилого возраста // Працi пленуму правлiння Українського товариства геронтологiв та герiатрiв. - Чернiвцi, 1996. - С. 84-86.

Черникова Н.М., Мишина О.Л. Состояние микроциркуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в условиях промышленного региона Донбасса // Науковi працi 5-ї Всеукраїнської наради з питань клiнiчної справи. - Днiпропетровськ, 1996. - С. 25-26.

Черникова Н.М. Перекисное окисление липидов и состояние антиоксидантной системы у больных язвенной болезнью // 2-й Український тиждень гастроентерологiв. - Дніпропетровськ, 1997. - С. 142.

Черникова Н.М. Влияние различных видов лечения на иммунный статус у больных язвенной болезнью // Внешняя среда и заболевания внутренних органов: Труды научно-практ. конф. - Луганск, 1997. - С. 45.

АНОТАЦІЇ

Чернiкова Н.М. Клiнiко-патогенeтична характеристика та лікування виразкової хвороби у осіб із супутніми захворюваннями гепатобіліарної системи. - Рукопис.

Дисертацiя на здобуття вченого ступеню кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 - внутрiшнi хвороби. Луганський державний медичний унiверситет. - Луганськ, 1999.

Дисертація присвячена аналізу клініко-патогенетичних особливостей перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у 184 осіб із супутньою патологією гепатобіліарної системи, які порівнювались із показниками 100 пацієнтів на виразкову хворобу без клініко_інструментальної маніфестації захворювань печінки і жовчовивідних шляхів. Проведено комплексне клінічне, імунологічне, біохімічне та інструментальне обстеження в динаміці лікування. Хронічна патологія гепатобіліарної системи приводила до суттєвих змін клінічних проявів виразкової хвороби, супроводилась порушенням кислотоутворення, хелікобактерної інфікованості, розвитком вторинного імунодефіцитного стану, активацією імунокомплексних реакцій, метаболічними і мікрогемодинамічними розладами. Патогенетично обгрунтована доцільність використання антралю в комплексній терапії виразкової хвороби із супутньою гепатобіліарною патологією, яка сприяла поліпшенню клініко-біохімічних, імунних, мікрогемодинамічних показників, покращенню загального стану і постанню тривалої клінічної ремісії виразкової хвороби і супутніх захворювань гепатобіліарної системи.

Ключовi слова: виразкова хвороба, патологія гепатобіліарної системи, антраль, перекисне окислення ліпідів, мікроциркуляція, імунний статус

Черникова Н.М. Клинико-патогенетическая характеристика и лечение язвенной болезни у лиц с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Луганский государственный медицинский университет. Луганск, 1999.

Диссертация посвящена анализу клинико-патогенетических особенностей течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 184 лиц с сопутствующей патологией гепатобилиарной системы, в том числе хроническим гепатитом и хроническим холециститом . У 78,3% обследованных одновременно выявлялись оба заболевания. Данные сравнивались с показателями 100 пациентов язвенной болезнью без клинико-инструментальной манифестации заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Проведено комплексное клиническое, иммунологическое, биохимическое и инструментальное обследование в динамике с определением состояния кислотообразующей функции желудка, инфицирования хеликобактером, клеточных и гуморальных факторов иммунитета, показателей перекисного окисления липидов и ферментов системы антиоксидантной защиты, микрогемоциркуляторных расстройств. Течение язвенной болезни с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы проходило на фоне формирования Т_клеточной недостаточности по относительному супрессорному варианту, увеличения концентрации ЦИК (преимущественно за счет cреднемолекулярных и мелкомолекулярных фракций) повышения содержания метаболитов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида и диеновых конъюгатов), снижения активности ферментов системы антиоксидантной защиты (каталазы и супероксиддисмутазы). Установлены значительные микроциркуляторные нарушения.

Патогенетически обоснована целесообразность включения в комплексную терапию язвенной болезни с сопутствующей гепатобилиарной патологией, помимо антихеликобактерных средств, антраля, препарата отечественного производства, обладающего антиоксидантным и иммунокорригирующим действием. Установлено, что включение антраля способствует более быстрой клинической ремиссии основного и сопутствующих заболеваний, увеличению частоты заживления язв и ликвидации воспалительных процессов в гастродуоденальной зоне, сокращает длительность пребывания больных в стационаре.

Антраль оказывает положительное влияние на нормализацию показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, способствует снижению уровня метаболитов ПОЛ в крови и повышению активности ферментов антиоксидантной защиты, восстановлению микрогемоперфузии. При диспансерном наблюдении на протяжении года у больных, получавших антраль, частота рецидивов язвенной болезни оказалась в 2,6 раза меньше, а обострений патологии гепатобилиарной системы - в 2 раза реже. Вышеизложенное является основанием для включения антраля в комплексное лечение язвенной болезни при наличии сопутствующей патологии гепатобилиарной системы.

Ключевые слова: язвенная болезнь, патология гепатобилиарной системы, антраль, перекисное окисление липидов, микроциркуляция, иммунный статус

Chernykova N.M. Clinico-pathogenic characteristic and treatment of ulcerous disease at the patients with accompanying diseases of hepatobiliar system. - Manuscript.

Dissertation for the degree of candidate of Medicine in speciality 14.01.02 - internal diseases. - Lugansk state medical university. - Lugansk, 1999.

The dissertation is devoted to the analysis of clinico-pathogenic features of duodenal ulcerous disease at 184 persons with accompanying pathology of hepatobiliar system, which were compared to parameters of 100 patients without manifestation of liver and biliar diseases. The complex clinical, biochemical, immune and tool inspection was carried out in dynamics.

The chronic pathology of hepatobiliar system resulted in essential changes of clinical displays of ulcerous disease, infringement of acidmaking, helicobacter infection, development of secondary immunodeficiency, activation of imunocomplex reactions, metabolic and microhemodynamic frustration. Inclusion of antral in complex therapy of ulcerous disease with accompanying hepatobiliar pathology was based pathogeneticaly, that promoted improvement of clinico-biochemical, immune parameters, improvement of a general condition and development long clinical remission of ulcerous disease and accompanying patology of hepatobiliar system.

Key words: ulcerous disease, pathology of hepatobiliar system, antral, lipid peroxidation, microcirculation, immune status

Размещено на Allbest.ru