Клініко-патогенетичні стадії діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок: їх діагностика і лікування

Підставою для призначення магніто-лазерної терапії є суттєві зрушення параметрів ліпідограми, перекисного окислення ліпідів, зниження функціонального стану антиоксидантної системи захисту і імунної реактивності, значні порушення периферичної гемодинаміки.

Враховуючи переважання ангіопротекторної дії антагоністів кальцію, їх вазодилятуючу дію, позитивний вплив на ліпідний обмін і процеси ліпопероксидації та незначний імуномодулюючий вплив, адекватним показанням до їх застосування є функціональна стадія діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок у хворих на інсулінозалежний цукровий діабет.

При поєднаній дії магніто-лазерної терапії та адалату їх дія потенціюється, що проявляється нормалізацією обміну ліпідів, процесів перекисного окислення ліпідів, імунного статусу та периферичної гемодинаміки.

Підставою для призначення мікрохвильової резонансної терапії є порушення показників периферичної гемодинаміки функціонального характеру та зрушення параметрів імунної реактивності у хворих з діабетичними ангіопатіями нижніх кінцівок, на ранніх стадіях захворювання, без явних змін в ліпідному обміні та порушень гемостазу.

В цілому отримані результати комплексного клініко-лабораторного дослідження дозволили розробити диференційовані показання до призначення МЛТ, антагоністів кальцію, а також їх поєднання та мікрохвильової резонансної терапії залежно від стадії діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно проводила клініко-лабораторні та інструментальні обстеження у хворих, розробила методику проведення процедур магніто-лазерного опромінення та мікрохвильової резонансної терапії у хворих на ІЗЦД з ангіопатіями нижніх кінцівок (раціоналізаторські пропозиції №114 та 115 від 29.12.1995). Статистична обробка цифрового матеріалу, оформлення роботи, формулювання висновків та літературне оформлення дисертації виконані автором самостійно. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів” (Київ, 1996), на наукових конференціях Тернопільської медичної академії (1995 - 1997 рр.), Тернопільських обласних наукових конференціях (1995 - 1997 рр.), на спільному засіданні кафедр факультетської терапії, пропедевтичної терапії, госпітальної терапії №1, госпітальної терапії №2, загальної хірургії, загальної гігієни, лікарів обласної клінічної лікарні, інтернів та курсантів факультету післядипломної підготовки лікарів (Тернопіль, 1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, в тому числі в журналах: “Лікарська справа”, “Вісник наукових досліджень”, “Ендокринологія” та “Сибірський медичний журнал”, випущено інформаційний лист (Київ,1996), оформлено 2 раціоналізаторських пропозиції.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 149 сторінках основного тексту, набраного на комп'ютері, ілюстрована 13 малюнками, 56 таблицями і складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 354 джерела.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єм і методи клінічних досліджень. Обстежено 128 хворих на ІЗЦД з ангіопатіями нижніх кінцівок серед яких було 75 (58,6 %) чоловіків, 53 (41,4%) жінок. Вік пацієнтів коливався від 17 до 68 років (44,3+5,8 роки). Тривалість захворювання становила від 1 місяця до 25 років.

Діагноз ЦД і ДАНК, їх важкість виставляли у відповідності з класифікацією А.С.Єфімова [1989]. Виділяли легку, середню та важку ступінь цукрового діабету і три стадії діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок. Розподіл хворих на стадії діабетичних ангіопатіях нижніх кінцівок відбувався в залежності від вираженості макроангіопатій. Мікроангіопатії, які також визначались у обстежених хворих, не вносили істотного вкладу в клінічну картину ангіопатій нижніх кінцівок.

В перші дні перебування в клініці і після лікування всім хворим проводилось стандартизоване клінічне і загальноприйняте лабораторне дослідження, яке включало визначення глікемії, вмісту глюкози в сечі та визначення кетонових тіл в крові.

Вміст загального холестерину (ХС) та холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) визначали за методом Abell [В.Г. Колбі і співавт.,1982].За отриманими даними розраховували коефіцієнт атерогенності (КА), як співвідношення (ХС - ХС ЛПВЩ) / ХС ЛПВЩ [Е.Ф. Давиденкова і співавт.,1992]. Тригліцериди (ТГ) визначали за методом Chromy et all [1997].

Дослідження стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) (за вмістом дієнових кон'югатів та малонового диальдегіду) проводили за методом L.Placer [1969], перекисоутворення (ПУ) - за методикою Stocse et Dormandy [1971]. Стан системи антиоксидантного захисту (АОСЗ) організму оцінювали на підставі вивчення концентрації вітамінів Є та А флюорометричним методом [Р.Ч. Черняускене і співавт.,1984], активності ферментів антиоксидантного захисту - супероксиддисмутази (СОД) за ступенем інгібіції відновлення нітросинього тетразолію за методом Е.Е. Дубиніної і співавт. [1983] глутатіонпероксидази (ГП) і глутатіонредуктази (ГР) [Г.О. Круглікова та І.М. Штутман, 1976], пероксидазну активність (ПО) [Г. Попова та Л. Нейковської, 1971].

Стан системи Т - лімфоцитів оцінювали за тестом спонтанного розеткоутворення і реакції бластної трансформації (РБТЛ) з неспецифічним мітогеном - фітогемаглютиніном [Е.Ф. Чернушенко і Р.С. Когосова,1978], а В-лімфоцитів за методом комплементарного розеткоутворення [А.Н. Чередєєв, 1976]. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали шляхом селективної преципітації комплексів у розчині поліетиленгліколю [Й.І. Хоткова, 1978].

Про стан згортальної системи крові та фібринолізу судили за показниками малої коагулограми, які характеризують загальну згортальну здатність крові, першу, другу і третю фази згортання [В.В. Меньшиков,1987].

Вивчення периферичної гемодинаміки проводили за допомогою реовазографічного (РПГ-1-01) та термографічного (“Радуга-МТ” по комп'ютеризованій програмі “SIT-INFRA”) дослідження нижніх кінцівок. Аналіз реограм проводили згідно рекомендацій С.К. Витрук [1990] та В.І. Поліщук і співавт. [1983], термограм по стандартизованій методиці [Л.Г. Розенфельд і співавт.,1986].

22 пацієнти (група порівняння) отримували цукрознижуючу терапію, яка передбачала дієту, інсулінотерапію в адекватних дозах, а також біогенний стимулятор, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, масаж ніг, лікувальну фізкультуру.

40 хворим ІІ групи поряд із застосуванням вище вказаних медикаментів проводили комбіноване позасудинне опромінювання крові і вплив на точки класичної китайської акупунктури (лазеропунктура) з допомогою напівпровідникового магніто-лазера "Луч-2" променем інфрачервоного спектру з довжиною хвилі 0,85 мкм, щільністю потоку потужності 25 мВт/см², постійним магнітним полем з індукцією 25 мТл. Тривалість впливу на кубітальну вену і артерію дорівнював 15 хв. Курс становив 5-7 сеансів, через день. У вільні дні проводили лазеропунктуру. Час дії на точку 60 сек. Тривалість сеансу до 10 хв., в залежності від кількості точок. Курс складав 7 сеансів.

ІІІ групу склали 23 хворих на ІЗЦД, у яких курс цукрознижуючого лікування доповнювався прийомом ніфедипіну пролонгованої дії - адалату в дозі 20 мг/ добу за 1 прийом на протязі 18+3 дні.

ІV група - 21 хворий, у яких МЛТ поєднували з прийомом антагоніста кальцію адалату за наведеними вище методиками.

22 хворим V групи поряд із рутинним лікуванням проводили курс мікрохвильової резонансної терапії за допомогою апарату “Електроніка НВЧ-102”. Діяли на біологічно активні точки загальної дії: Е₃₆, GI₄, J₂₂,J₁₆; місцевої дії: F₂, F₃, RP₆, VB₃₇ , які виявляли за допомогою апаратів “ПЭП” або “Рефлекс”. Хвильовід розміщали на відстані 3-5 мм над шкірою. Один сеанс включав опромінення 2-4-х (парних) точок на протязі 15 хвилин. Процедури відпускали щоденно. Курс лікування включав 6-10 сеансів.

Контрольну групу складали 30 здорових осіб аналогічного обстеженим хворим віку.

Статистичну обробку з визначенням середньої арифметичної величини (М) та середньоквадратичної помилки (+m) проводили на персональному комп'ютері РС:286 по програмі “Statgraf”; різниця показників вважалася достовірною при Р<0,05 за критерієм Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. У більшості пацієнтів виявляється поєднане ураження великих і дрібних судин та нервів гомілки і ступні. Для діагностики уражень артерій великого та середнього калібру крім клінічних симптомів використано метод реовазографії. Наявність і ступінь вираженості мікроангіопатій виявляли при термографічному обстежені на фоні функціональних проб. Перша, доклінічна стадія ангіопатій нижніх кінцівок була виявлена у 27,3 % хворих, переважно у людей молодого віку (91,4 % хворих - до 44 років), з тривалістю ЦД від 1 до 3 років (89%).

Друга, функціональна, стадія ДАНК була діагностована у 44,5% пацієнтів. Вона частіше зустрічалася у осіб старше 44 років (68%) з тривалістю захворювання від 1 до 10 років.

Третя, органічна, стадія ангіопатій нижніх кінцівок була констатована у 28,2% хворих і частіше виявлялася у осіб старшого та похилого віку (86,1% хворих - старше 44 років) з важким ступенем ЦД (100%). Тривалість захворювання на ЦД складала у них 10 років і більше.

У хворих з ІІ - ІІІ стадіями ангіопатій нижніх кінцівок відмічена підвищена втомлюваність (82,5% - 100% відповідно), мерзлякуватість нижніх кінцівок (63,2% - 100%), болі в кінцівках у спокої (52,6% - 91,6%), судоми у м'язах гомілки (38,6% - 100%), парестезії (47,4% - 100%), переміжна кульгавість (28,1% - 86,0%), трофічні зміни шкірних покровів (19,3 % та 41,6 %), дистрофія нігтів (86,0 та 100 %), локальне випадіння волосся (73,7 % - 97,2 %), послаблена пульсація артерій ступні (49,1 % - 63,8 %). У хворих з І стадією ДАНК даних клінічних проявів не було виявлено.

При поступленні в клініку у 82,03 % обстежених відмічався стан декомпенсації цукрового діабету, що підтверджувалося клінічними ознаками та показниками вуглеводного обміну.

У вихідному стані встановлено достовірне підвищення вмісту ХС, ТГ і зниження рівня антиатерогенних ліпопротеїдів у порівнянні з показниками здорових осіб (табл.1).

Таблиця 1. Показники обміну ліпідів, ПОЛ, АОСЗ, імунітету, гемостазу та реовазографії у хворих на ІЗЦД в залежності від стадії ДАНК (M+m)

Примітки:1. * - різниця між показником і контрольним значенням достовірна (Р<0,05);

2. А - підгрупа хворих з тривалістю захворювання до 1 року;

3. Б - підгрупа хворих з тривалістю захворювання більше 1 року.

Коефіцієнт атерогенності (КА) у хворих перевищував контрольні показники в 1,5 рази. Відбувалась суттєва активація процесів перекисного окислення ліпідів і пригнічення функціональної здатності антиоксидантних систем. Особливо вираженими були зсуви в концентрації МДА, ДК, глутатіонової та вітамінної систем захисту.

Важливо підкреслити, що вираженість зрушень показників ліпідного обміну, ПОЛ і АОСЗ зростала із збільшенням віку хворих на ІЗЦД, тривалості захворювання та стадії ангіопатій нижніх кінцівок, що вказує на суттєву роль порушень балансу між процесами пероксидації і АОСЗ в механізмах пошкодження судин у таких пацієнтів.

Аналізуючи стан імунної реактивності, було виявлено різнонаправленість змін окремих показників (табл.1) в залежності від тривалості захворювання. Тому хворі були поділені на дві підгрупи (А та Б). У підгрупу А увійшло 22 хворих з нетривалим протіканням (до 1 року) діабету у яких відмічалось достовірне збільшення здатності Т-лімфоцитів до розеткоутворення. Процентний вміст Т-лімфоцитів був значно вищий, ніж в контрольній групі. У 84 хворих підгрупи Б (тривалість хвороби більше 1 року) зміни клітинного імунітету були протилежні даним, які виявлено в підгрупі А, тобто спостерігалося достовірне зниження процентного вмісту загального числа Т-лімфоцитів, суттєво знижувалась їх функціональна активність. У хворих ДАНК достовірно зростав процентний вміст В-лімфоцитів та ЦІК у порівнянні з контрольною групою.

Зміни в системі гемостазу спостерігалися у 96 із 112 обстежених хворих, що склало 85,7% і відповідає синдрому гіперкоагуляції крові.

Стадії ДАНК у хворих на цукровий діабет залежать від стану периферичної гемодинаміки. При доклінічній стадії ангіопатій зміни торкаються тонусу артеріальних і венозних судин. У хворих з функціональною стадією поряд із змінами тонусу судин і зменшенням швидкості притоку і відтоку крові виявляється зниження об'ємного кровоплину (ОК) та інтенсивності кровонаповнення досліджуваної ділянки (ПК). При органічній стадії ДАНК вказані зміни поглиблюються; підвищення судинного тонусу та втрата еластичності судинної стінки викликають підвищення периферичного опору, зниження швидкості притоку і відтоку крові та інтенсивності кровопостачання нижніх кінцівок: на 67,6% в ступні та на 45,9% в ділянці гомілки.

Порушення регіонарної гемодинаміки підтверджувались даними термографічного обстеження хворих. Вже на ранніх етапах захворювання виявлено термоасиметрію і зони гіпотермії. У 25 відсотків обстежених хворих відмічався симптом “термоампутації” кінцівки на рівні середньої або нижньої третини гомілки. Встановлено суттєву залежність термосеміотики ДАНК від стадії ангіопатій.

Виявлені порушення в системах ПОЛ, імунореактивності, гемореології корелювали між собою і стадією ДАНК, тому стали обгрунтуванням для включення в комплексну терапію хворих на ІЗЦД з ангіопатіями нижніх кінцівок засобів з антиоксидантними, імуностимулюючими і ангіопротекторними властивостями.

Порівняльна ефективність різних комплексів лікування. Основною умовою профілактики і успішної терапії ДАНК є стійка компенсація обмінних процесів при ЦД [М.І. Балаболкін,1996], якої ми намагалися досягти у кожного нашого пацієнта. Про позитивний вплив застосованих методів лікування (МЛТ, адалату, поєднання цих двох лікувальних комплексів та МРТ) на динаміку показників вуглеводного обміну у хворих з ДАНК свідчить динаміка параметрів глікемічного і глюкозуричного профілів.

У пацієнтів І групи при цукрознижуючій терапії терапії компенсація цукрового спостерігалась у 68,18 % пацієнтів в середньому через 3 тижні. При застосуванні запропонованих лікувальних комплексів досягнення компенсації метаболічних порушень відмічено у мінімальні строки після початку лікування у 82,50 % хворих при МЛТ, у 69,57 % пацієнтів при доповненні цукрознижуючої терапії адалатом, у 95,24 % - при по поєднанні МЛТ та адалату та у 81,82 % - при МРТ.

Виражений позитивний вплив на ліпідний обмін виявили МЛТ та її поєднана дія з антагоністом кальцію, але через 3 місяці після завершення лікування спостерігалась тенденція до прогресування дисліпідемії. Вплив адалату проявлявся у зниженні рівнів ХС, ТГ та збільшенням ХС ЛПВЩ, що вело до зниження КА. Лікування з використанням МРТ суттєво не впливало на параметри ліпідного обміну у обстежених пацієнтів.

Враховуючи дані літератури про вплив МЛТ, МРТ та адалату на біохімічні системи організму [В.А. Куценок та ін., 1993; В.Г. Кукес та ін., 1996; С.Т. Зубкова, 1998; А.Е. Дорофєєв, 1998], ми дослідили динаміку продуктів ПОЛ (ДК, МДА, ПУ) та АОСЗ (вітаміни А, Є, СОД, ГР, ГП) при застосуванні цих методів терапії (табл.2).

У хворих, які отримували лише цукрознижуючу терапію, спостерігалася незначна позитивна динаміка показників ліпопероксидації.

Застосування магніто-лазерної терапії, а особливо поєднана дія МЛТ та адалату приводили до нормалізації процесів вільнорадикального окислення ліпідів у всіх хворих незалежно від важкості ІЗЦД та стадії ДАНК. Застосування вказаних методів лікування сприяло також нормалізації більшості показників АОСЗ. При цьому більш виражений вплив відмічено на вміст природних антиоксидантів - вітамінів А і Є, ніж на рівень ферментів АОСЗ. Використання лазерного випромінення низької інтенсивності вело до нормалізації активності ферментів глутатіонової системи, вітамінів А і Є, що є важливою ланкою запобігання ланцюгового механізму ПОЛ. Поряд з цим рівень СОД мав лише тенденцію до зростання (Р>0,05 відносно контрольної групи). Ймовірно, дія лазерного проміння реалізується шляхом взаємодії квантів світла з ліпідним шаром клітинних мембран, в результаті чого пул глутатіону в мембранах еритроцитів краще зберігається і відбувається активація АОСЗ клітин.

Застосування МРТ в комплексному лікуванні хворих сприяло нормалізації показників ПОЛ і АОСЗ у хворих з доклінічною стадією ДАНК, при тривалості ІЗЦД до 1 року, коли зміни обміну ліпідів мінімальні. У хворих з ІІ та ІІІ стадіями ангіопатій нижніх кінцівок вміст продуктів ПОЛ мало змінювався в процесі лікування.

Таблиця 2. Показники перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, імунного статусу та реовазографії до і після лікування (M+m)

Примітки: 1. 1,2 - відповідно значення показників до та після лікування;

2. * - показник достовірно відмінний від контролю(P<0,05);

3. в дужках наведені показники контрольної групи.

Зміни імунної реактивності під впливом вказаних лікувальних комплексів були однонаправлені, але ступінь вираженості їх змін був різним. Високий імуномодулюючий вплив проявляли магніто-лазерна терапія та МЛТ в комплексі з адалатом. Після 3-х тижневого курсу лікування у хворих з І та ІІ стадіями ДАНК, при тривалості ЦД більше 1 року усі показники, що вивчалися, досягали контрольного значення. Разом з тим, слід відмітити, що у пацієнтів з тривалістю захворювання до 1 року, у яких до лікування констатувалося підвищення показників імунітету, після застосування даних методів впливу виявлено лише тенденцію до нормалізації клітинної ланки імунітету. Патогенетичною основою таких ефектів, очевидно, є, відмічений багатьма авторами, стимулюючий вплив магніто-лазерної терапії на клітинну ланку імунітету з одночасним пригніченням його гуморальної частки [Л.П. Д'ячан,1994; Т.В. Іваненко і співавт.,1990]. Суттєвим є також безпосередній вплив МЛТ на обмін нуклеїнових кислот, синтез ДНК і мітотичну активність [Г.К. Мироджов і співавт.,1991].

Застосування комбінованого магніто-лазерного опромінення сприяло нормалізації більшості показників гемостазу. Мікрохвильова резонансна терапія та використання адалату істотно не впливали на параметри згортальної системи крові. При використанні тільки цукрознижуючої терапії усі показники коагуляційної здатності крові продовжували істотно відрізнятися від показників у групі здорових осіб.

Застосування кожного з методів лікування в цілому позитивно впливало на динаміку відновлення порушеної мікроциркуляції нижніх кінцівок. Проте ефективність вказаних методів суттєво відрізнялась. Так використання магніто-лазерної терапії, як в комбінації з антагоністом кальцію, так і без нього приводило до достовірних змін показників периферичної гемодинаміки по відношенню до вихідних даних, покращуючи їх. Поєднання мікрохвильової резонансної терапії з цукрознижуючим лікуванням сприяло нормалізації параметрів реограми при І та ІІ стадіях діабетичних ангіопатій. На фоні лікування антагоністом кальцію відмічено лише позитивні зміни тонусу дрібних судин, і як наслідок цього, зменшення периферичного опору. Разом з тим, кровонаповнення нижніх кінцівок суттєво не відновлювалось.

Отримані гемодинамічні ефекти можна пояснити, як безпосередню дію магніто-лазерного опромінення на потік крові, нормалізуючи її клітинний склад та реологічні властивості, так і впливом на вазомоторні регулюючі системи швидкості кровообігу [М.Т. Александров і співавт.,1993; О.А. Невзгода і співавт.,1994]. Як відомо, вплив антагоністів кальцію на кровоплин здійснюється шляхом пониження тонусу артеріол та розслаблення гладкої мускулатури вен (S. Bianchi et al.,1997; M. Giordano et al.,1995].

В цілому можна підсумувати, що застосування цукрознижуючої терапії у хворих на ІЗЦД з ангіопатіями нижніх кінцівок не давало достовірних позитивних зрушень в процесах ПОЛ, АОСЗ, ліпідному обміні, не впливало на гемореологічні властивості і імунний статус. Іншими словами, після такого лікування залишався субстрат і умови для прогресування ДАНК. Вказаний факт свідчить про необхідність доповнення цукрознижуючої терапії засобами з гіполіпедимічним, антиоксидантним, імунокорегуючим і ангіопротекторним ефектами.

Такими властивостями в певній мірі володіють магніто-лазерне опромінення, дигідропіридиновий антагоніст кальцію адалат та мікрохвильова резонансна терапія. Їх диференційоване застосування у хворих в залежності від стадії ДАНК і переважання того чи іншого клініко-патогенетичного варіанту хвороби дозволяє добитися швидкої нормалізації клініко-лабораторних проявів захворювання.

Так, під впливом цукрознижуючої терапії позитивна динаміка клінічної симптоматики захворювання, а також параметрів ПОЛ, імунної реактивності і гемодинаміки нижніх кінцівок спостерігалася лише у 66,7% обстежених з І стадією ДАНК, 50,0% з ІІ стадією і у 33,3% хворих з ІІІ стадією. Поряд з цим, більш ефективними виявилися комплекси з магніто-лазерною терапією, адалатом та поєднання цих двох лікувальних факторів. У хворих з І стадією ДАНК вони були ефективними відповідно у 92,9%, 80% та 100 випадків; у хворих з ІІ стадією - у 77,8; 66,7; 100%; у пацієнтів з ІІІ стадією - у 75,0; 33,3 та 71,4 % обстежених. При застосуванні мікрохвильової резонансної терапії позитивна динаміка клінічної симптоматики захворювання спостерігалась у 100% обстежених з І стадією ДАНК, у 70,0 % - з ІІ та 33,3% - ІІІ стадією діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок.

Слід відмітити, що у хворих з вираженими порушеннями в ліпідному обміні, процесах ліпопероксидації кращий ефект відмічено при застосуванні магніто-лазерної терапії, при порушеннях імунореактивності та периферичної гемодинаміки при І та ІІ стадіях ДАНК - мікрохвильової резонансної терапії, при порушеннях гемостазу, периферичної гемодинаміки та ПОЛ - МЛТ у поєднанні з адалатом.

ВИСНОВКИ

1.Порушення ліпідного обміну та співвідношення перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи захисту мають значення в патогенезі діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок, на що вказує збільшення рівня продуктів ліпопероксидації і фракцій атерогених ліпідів при прогресуванні судинної патології.

Для хворих на інсулінозалежний цукровий діабет з ангіопатіями нижніх кінцівок характерні порушення імунної реактивності, які залежать від тривалості протікання захворювання: у ранні строки діабету відбувається активація, як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету. По мірі збільшення тривалості захворювання у пацієнтів поступово відбувається зменшення загальної кількості Т-лімфоцитів, дефіцит їх функціональної активності, збільшення вмісту В- лімфоцитів та циркулюючих імунних комплексів. При наростанні порушень імунної реактивності достовірно збільшується вираженість судинної патології.

Мікроциркуляторні порушення в ділянці гомілок і ступнів у хворих на цукровий діабет супроводжуються суттєвими змінами в згортальній системі крові, що проявляється гіперкоагуляцією: зменшується час згортання крові, час рекальцифікації плазми та збільшується протромбіновий індекс і кількість фібриногену; час толерантності плазми до гепарину зменшується.

Стадії діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет залежать від стану периферичної гемодинаміки. При доклінічній стадії ангіопатій зміни торкаються тонусу артеріальних і венозних судин. У хворих з функціональною стадією поряд із змінами тонусу судин і зменшенням швидкості притоку і відтоку крові виявляється зниження об'ємного кровоплину та інтенсивності кровонаповнення досліджуваної ділянки. При органічній стадії діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок вказані зміни поглиблюються; підвищення судинного тонусу та втрата еластичності судинної стінки викликають підвищення периферичного опору, зниження швидкості притоку і відтоку крові та зниження інтенсивності кровопостачання нижніх кінцівок. Вказані зміни більше вираженні в ступнях ніж у гомілках.

Імунні порушення, активація перекисного окислення і зниження антиоксидантного захисту, зміни в системі гемокоагуляції та периферичної гемодинаміки - взаємопов'язані ланки розвитку діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок, вираженість цих порушень визначає клініко-патогенетичні стадії діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок, що обгрунтовує застосування диференційованих методів їх лікування.

У хворих з доклінічною і функціональною стадіями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок більш виражений клінічний ефект спостерігається при застосуванні мікрохвильової резонансної терапії. При органічній стадії діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок найбільшу ефективність справляли магніто-лазерна терапія та її поєднання з адалатом, які покращували периферичну гемодинаміку, мікроциркуляцію в нижніх кінцівках, процеси перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи захисту, імунну реактивність, гемореологію та ліпідограму у таких пацієнтів.

У хворих на інсулінозалежний цукровий діабет із змінами в ліпідному обміні і порушеннями процесів перекисного окислення ліпідів включення до загальноприйнятого лікування антагоніста кальцію адалату пролонгованої дії приводить до зменшення вираженості клінічної симптоматики за рахунок значного покращання гемодинамічного забезпечення нижніх кінцівок, позитивного впливу на ліпідограму із зниженням в крові атерогених та збільшенням антиатерогенних ліпопротеїдів та антиоксидантної дії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

В результаті проведеного дослідження розроблені диференційовані методики лікування хворих на інсулінозалежний цукровий діабет з ангіопатіями нижніх кінцівок адекватні стадії діабетичних ангіопатій, вираженості змін імунної реактивності, процесів вільнорадикального окислення ліпідів, системи гемостазу і стану периферичної гемодинаміки.

Мікрохвильова резонансна терапія показана хворим на інсулінозалежний цукровий діабет з І та ІІ стадіями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок, на ранніх етапах захворювання (до 1 року), у яких спостерігається активація імунореактивності, без явних змін в ліпідному обміні та порушень гемостазу. Оптимальна методика мікрохвильової резонансної терапії: за допомогою апарату “Електроніка НВЧ-102” діяти на біологічноактивні точки загальної дії: Е₃₆, GI₄, J₂₂, J₁₆; місцевої дії: F₂, F₃, RP₆, VB_37. Хвильовід розміщати на відстані 3-5 мм над шкірою. Сеанс повинен включати опромінення 2-4-х (парних) точок на протязі 15 хвилин, щоденно. Курс лікування включає 10 сеансів.

Комбіноване магніто-лазерне опромінення у комплексі з медикаментозною терапією показане хворим на ІЗЦД з ангіопатіями нижніх кінцівок функціональної та органічної стадій, при виражених змінах у ліпідному обміні, зміненими показниками ПОЛ і явищами гіперкоагуляції, зниженою імунною реактивністю, значними порушеннями периферичної гемодинаміки. Оптимальна методика магніто-лазерної терапії: за допомогою напівпровідникового магніто-лазера “Луч-2” інфрачервоного спектру з довжиною хвилі 0,85мкм, щільністю потоку потужності 25мВт/см², постійним магнітним полем з індукцією 25 мТл впливати на кубітальну вену і артерію тривалістю 15 хвилин. Курс становить 5-7 сеансів, через день. У вільні дні проводити лазеропунктуру. Тривалість дії на точку 60 сек. Тривалість сеансу до 10 хвилин в залежності від кількості точок. Рецепти активних точок загальної дії: GI₄, E₃₆; місцевої дії: V₄₀,V₅₉, VB₃₉, VB₄₀, RP₃, RP₆, F₂, F₃, R₁.

Антагоніст кальцію адалат пролонгованої дії у дозі 20 мг/ добу за 1 прийом доцільно використовувати у комплексному лікуванні хворих на ІЗЦД з ангіопатіями нижніх кінцівок ІІ стадії із змінами в ліпідному обміні і порушеннями периферичної гемодинаміки.

Для ранньої діагностики порушень мікроциркуляції в нижніх кінцівках доцільно використовувати термографічний “холодовий” тест з визначенням зміни температури досліджуваної ділянки і часом відновлення її до початкового рівня, яка в нормі становить 20-25 хвилин.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Лікувальний єфект магніто-лазерної терапії у хворих з діабетичними ангіопатіями нижніх кінцівок (Співавт. М.І. Швед) //Лікар.справа.-1996.- №11-12.-С.155-158.

Лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей путем применения комбинированной магнито-лазерной терапии //Сибирский медицинский журнал.-Иркутск,1997.-№1-2.-С.39-40.

Патогенетичні аспекти формування діабетичних ангіопатій (Співавт. М.І.Швед, І.В.Жулкевич) //Вісник наукових досліджень.-1998.-№1-2.- С.56-58.

Діагностичні можливості термографії у хворих з діабетичними мікроангіопатіями нижніх кінцівок //Ендокринологія.-1998.-Т.3,№2.-С.233-235.

Вплив магніто-лазерної терапії на параметри гемостазу та імунної реактивності у хворих з діабетичними мікроангіопатіями нижніх кінцівок //Актуальні проблеми внутрішньої патології та після дипломної підготовки лікарів-терапевтів: Збірник статей.-Київ,1996.-С.141-144.

Лікувальна дія магніто-лазерної терапії у хворих з діабетичними ангіопатіями нижніх кінцівок (Співавт. М.І. Швед, М.М. Франчук) //Здобутки клінічної та експериментальної медицини: Матеріали конф.-Тернопіль,1996.-С.98-102.

Особливості імунограми у хворих на інсулінозалежний цукровий діабет з ангіопатіями в залежності від тривалості захворювання та їх корекція //Здобутки клінічної та експериментальної медицини: Матеріали конф.-Тернопіль,1997.-С.90-92.

До питання патогенезу і лікування мікроангіопатій у хворих на цукровий діабет (Співавт. М.І. Швед) // Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини: Матеріали конф.-Тернопіль,1995.-С. 169-170.

КВЧ-терапія в комплексному лікуванні діабетичних ангіопатій (Співавт. О.В. Бойко, М.М. Франчук, С.М. Демяненко)// Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини: Матеріали конф.-Тернопіль,1995.-С.16-17.

Размещено на Allbest.ru