Профiлактика фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Профiлактика фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi

Швиденко Сергiй Олександрович

Київ - 1999

Дисертація є рукописом.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Науковий керівник: доктор медичних наук,професор, Вдовиченко Юрій Петрович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Туманова Лариса Євгенівна - керівник відділення профілактики і лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві Інституту педіатрії , акушерства та гінекології АМН України

доктор медичних наук, Сенчук Анатолій Якович- головний акушер-гінеколог ГУОЗ м. Київа.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет, кафедра медичної перинтології, дитячої та підліткової гінекології.

Захист дисертації відбудеться "_1__"_____04____1999р. о13;30 ___год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця 252004, Україна, м.Київ, бульвар Т.Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (м.Київ, вул.Зоологічна,1)

Автореферат розіслано "_11__"_______02_____1999р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, професор Я.М. Вітовський

1. Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Проблема операцiї кесарева розтину є однiєю з найбiльш актуальних у сучасному акушерствi. Це обумовлено постiйно зростаючою частотою даної операцiї i значним рiвнем пiсляоперацiйних ускладнень (Л.В.Тимошенко та спiвавт., 1993; Б.М.Венцькiвський та спiвавт., 1994; Г.К.Степанковская и соавт., 1994). Багаточисельнi данi вiтчизняної та зарубiжної лiтератури щодо цiєї проблеми торкаються, в основному, материнської патологiї: гнiйносептичнi ускладнення, кровотечi, гiпогалактiя тощо (Л.С.Логутова,1996; В.И.Краснопольский,1997; P.W.Howie et.al.,1990; R.C.Pattinson et.al.,1993). Наряду з цим, не викликає сумнiвiв той факт, що значне розширення частоти абдомiнального розродження вiдбулося в iнтересах плода i на даний момент за сукупнiстю вiдносних показань оперують кожну четверту-п'яту жiнку: 20-25% (С.I.Генералов та спiвавт.,1994; О.I.Вiнницький та спiвавт.,1996; В.П.Мiщенко, 1998).

Наступний кесарiв розтин є одним з найважливiших питань проблеми абдомiнального розродження. Так, за даними дослiджень нашої кафедри (Л.В.Тимошенко та спiвавт.,1991; 1993) 10 рокiв тому з приводу рубця на матцi оперовано тiльки 5% жiнок, а зараз цей показник в структурi всiх показань становить 30-35%.

Перебiг вагiтностi у жiнок з рубцем на матцi супроводжується рядом серйозних ускладнень: загроза переривання, неправильне положення плода (В.В.Абрамченко и соавт.,1994; D.James,1990), низьке розташування плаценти тощо (И.Г.Евтушенко и соавт.,1991; В.И.Краснопольский и соавт.,1994; Д.Є.Барковський,1995). Крiм того, одним з серйозних перинатальних ускладнень у жiнок з рубцем на матцi є поява синдрому затримки внутрiшньоутробного розвитку плода. Виникає дуже несприятлива ситуацiя - оперативно розроджують жiнок з рубцем на матцi гiпотрофiчними плодами з низькою адаптацiйною можливiстю. Безумовно, основною причиною розвитку цього ускладнення є фетоплацентарна недостатнiсть.

Незважаючи на значну кiлькiсть публiкацiй з цiєї проблеми, питання фетоплацентарної недостатностi у жiнок з рубцем на матцi вивченi недостатньо i не в повному об'ємi, хоч не викликає сумнiвiв той факт, що рубцевi трофiчнi змiни передньої стiнки матки призводять до порушення матковоплацентарного кровообiгу, причому досить важливим тут є i варiант локалiзацiї плаценти. В лiтературi ми не зустрiчали повiдомлень про наявнiсть етапних дослiджень з питань профiлактики та лiкування фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi. Все викладене вище свiдчить про необхiднiсть проведення наукових дослiджень, присвячених вивченню стану фетоплацентарного комплексу та розробцi лiкувальнопрофiлактичних заходiв у вагiтних з рубцем на матцi.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконана науково-дослiдна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гiнекологiї 1 Києвської медичної академiї пiслядипломної освiти, ь д.р. 0196 40 10590.

Мета роботи i задачi дослiдження. Мета роботи: знизити частоту перинатальних ускладнень у вагiтних з рубцем на матцi на пiдставi удосконалення комплексної корекцiї фетоплацентарної недостатностi.

Задачi дослiдження:

1. Встановити фактори ризику розвитку фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi.

2. З'ясувати особливостi перебiгу вагiтностi, пологiв, пiсляпологового перiоду а також стану лактацiї у жiнок з рубцем на матцi.

3. Вивчити особливостi функцiонального стану фетоплацентарного комплексу у вагiтних з рубцем на матцi. 4. Науково обгрунтувати та удосконалити комплекс дiагностичних та лiкувально-профiлактичних заходiв у вагiтних з рубцем на матцi для корекцiї фетоплацентарної недостатностi.

5. Оцiнити ефективнiсть практичних рекомендацiй щодо ведення вагiтних з рубцем на матцi на етапi жiночої консультацiї та акушерського стацiонару.

Наукова новизна отриманих результатiв. Вперше проведено вивчення стану фетоплацентарного комплексу у вагiтних з рубцем на матцi залежно вiд мiсця локалiзацiї плаценти, морфологiчного стану рубця та пiсляоперацiйних ускладнень при першiй операцiє. Уточнено особливостi перебiгу вагiтностi, пологiв, пiсляпологового та неонатального перiодiв, стану лактацiї при повторному абдомiнальному розродженнi. Це дозволило розширити данi про патогенез фетоплацентарної недостатностi.

Вперше науково обгрунтована методика поетапної медикаментозної корекцiї фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi.

Практичне значення отриманих результатiв. Встановлено фактори ризику розвитку фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi. Удосконаленi практичнi рекомендацiї щодо комплексної медикаментозної корекцiї фетоплацентарної недостатностi у жiнок з рубцем на матцi. Запропонованi для широкого впровадження в практику методи контролю за станом фетоплацентарного комплексу перед повторним абдомiнальним розродженням, якi включають в себе клiнiчнi, ехографiчнi, доплерометричнi та ендокринологiчнi показники.

Впроваджено практичнi рекомендацiї щодо ведення вагiтних з рубцем на матцi на етапах жiночої консультацiї та акушерського стацiонару, що дозволило знизити частоту перинатальних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Планування i проведення всiх дослiджень виконане дисертантом за перiод з 1996 по 1998 р.р. Автором проведено клiнiко-лабораторне та морфологiчне обстеження 90 жiнок пiсля першого та повторного абдомiнального розродження. Самостiйно проведено забiр та пiдготовку бiологiчного матерiалу. Всi лабораторнi та функцiональнi методи дослiдження виконанi безпосередньо автором.

Автором удосконалена методика корекцiї фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi, що дозволило знизити частоту перинатальних ускладнень при абдомiнальному розродженнi. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Матерiали дисертацiї доповiдались та обговорювались на засiданнi асоцiацiї акушерiв-гiнекологiв Київської областi (червень, 1998); на засiданнi асоцiацiї акушерiв-гiнекологiв м.Києва (вересень, 1998); на засiданнi проблемної комiсiї "Акушерство та гiнекологiя" Київської медичної академiї пiслядипломної освiти iм.П.Л.Шупика (вересень, 1998). фетоплацентарний недостатність матка рубець

Публiкацiї. За темою кандидатської дисертацiї опублiковано чотири науковi статтi у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура дисертацiї. Дисертацiя викладена на 143 сторiнках машинопису, складається з вступу, огляду лiтератури, роздiлу методiв дослiдження, трьох роздiлiв власних дослiджень, аналiзу i узагальнення результатiв дослiдження, висновкiв та покажчика лiтератури, який мiстить 100 вiтчизняних i 84 зарубiжних джерела. Робота iлюстрована 31 таблицями i 26 малюнками.

2. Основний змiст роботи

Об'єкт, методи та методологiя дослiджень. Для вирiшення поставленої мети та задач ми обстежили в динамiцi вагiтностi i пiсляпологового перiоду 90 жiнок, якi розродженi шляхом операцiє кесарева розтину, котрi були розподiленi на три групи: I - 30 первородящих, якi розродженi абдомiнальним шляхом з приводу фетоплацентарної недостатностi у сполученнi з iншими вiдносними показниками: вiк бiльше 30 рокiв, крупний плiд, тазове передлежання, косе або поперечне положення, неплiднiсть чи невиношування в анамнезi та iншi; II - 30 жiнок з рубцем на матцi пiсля кесарева розтину з факторами ризику фетоплацентарної недостатностi, ведення яких здiйснювалося за загальноприйнятою схемою: використання вiтамiнiв i засобiв, якi полiпшують матково-плацентарний кровообiг тiльки пiсля дiагностування фетоплацентарної недостатностi; III - 30 жiнок з рубцем на матцi пiсля абдомiнального розродження i такими ж факторами ризику та проведених за нашою методикою. Як контрольну групу було обстежено 30 здорових жiнок з фiзiологiчним перебiгом вагiтностi, якi розродженi через природнi пологовi шляхи.

Крiм загальноприйнятих клiнiчних методiв дослiдження, ми вивчали скоротливу дiяльнiсть матки за допомогою кардiотокографа "Бiомедика" (Iталiя) методом зовнiшньої гiстерографiї. Для розшифрування кардiотокограм плода використовували бальну оцiнку за шкалою Е.С.Готьє (1988).

Ультразвукова плацентографiя i фетометрiя проводилася на апаратi "Toshiba" (Японiя).

Для оцiнки матково-плацентарного та плодовоплацентарного кровообiгу проведена реєстрацiя кривих швидкостей кровотоку в артерiї пуповини i аортi плода на апаратi складного сканування "Combizon-250" (Австрiя), який оснащений дуплексним iмпульсним доплеровським блоком "Doppler-300". Для оцiнки периферiйного судинного опору визначали систоло-дiастоличне вiдношення (С/Д) за методикою D.Stuart та спiвавт. (1990); iндекс пульсацiї (IП) за методикою R.Gosling, D.King (1988)та iндекс резистентностi (IР) за методикою L.Pourcelot та спiвавт. (1987).

При вивченнi гормональних взаємовiдношень в системi мати-плацента-плiд визначали в сироватцi кровi радiоiмунологiчним методом рiвень наступних гормонiв: естрiолу, естрадiолу, прогестерону, пролактину, хорiонiчного гонадотропiну та плацентарного лактогену (А.Г.Резнiкова, 1990).

Морфологiчне дослiдження рубця на матцi проводилося шляхом забору його ферментiв пiд час абдомiнального розродження. Для оцiнки сполучної тканини, яка становить основу цiльної рубцевої тканини, використовувались методи свiтової мiкроскопiї. Отриманi шматочки рубцевої тканини пiдлягали гiстологiчнiй обробцi з наступним використанням ряду спецiальних методiв фарбування. Зокрема, отриманi гiстологiчнi зрiзи рубцевої тканини фарбували не тiльки гематоксилiн-еозiном, але також використовували мiкрофуксiн в фарбуваннi по Ван-Гiзону, розчин азотокислого срiбла в iмпрегнацiйнiй методицi, а також реактив Шiфа (в ШИК-реакцiї) та галоцiановий синiй - для функцiонально-морфологiчної оцiнки стану сполучної тканини рубця i змiн, що траплялись в нiй за методикою Г.Г.Автандiлова (1994).

Математичну обробку отриманих результатiв проводили згiдно рекомендацiй А.I.Вальвачьова та В.С.Крисевича (1989). При цьому використовували комп'ютер <Pentium-150> з програмою <Microsoft Word 7.0>. Графiки будували за допомогою програми <Microsoft Excel 7.0>.

Результати дослiджень та їх обговорення. Серед основних причин акушерських та перинатальних ускладнень одне з провiдних мiсць в наш час займає фетоплацентарна недостатнiсть (Г.М.Савельева и соавт.,1991; В.П.Мiщенко,1998; G.Bonatz et.al.,1996). Незважаючи на значне число наукових пошукiв в цьому напрямку питання етiопатогенезу, дiагностики та лiкування даної патологiї залишаються дискутабельними. При цьому, суттєва роль вiдводиться преморбiдному фону жiнок, тобто наявностi супутнiх факторiв ризику розвитку фетоплацентарної недостатностi. Безумовно, до сьогодняшнього дня видiлено значне число рiзних видiв генiтальної та соматичної патологiї, якi сприяють порушенню матковоплацентарного кровообiгу, що є початковою ланкою в патогенезi цiєї патологiї (М.В.Федорова и соавт.,1989; Г.К.Степанкiвська та спiвавт.,1994). Одним з маловивчених факторiв ризику фетоплацентарної недостатностi є наявнiсть рубця на матцi пiсля попереднього абдомiнального розродження. Наряду з цим, не викликає сумнiвiв той факт, що частота рiзних ускладнень вагiтностi: загроза переривання, затримка внутрiшньоутробного розвитку плода, неправильне положення плода тощо в данiй групi вище (Л.В.Тимошенко та спiвавт.,1991; В.И.Краснопольский и соавт.,1994; В.В.Абрамченко, 1996). Вирiшенню цього питання в профiлактичному аспектi i присвячено проведене нами наукове дослiдження.

При аналiзi клiнiчної характеристики обстежених жiнок ми вважали за доцiльне проводити порiвняльнi моменти у первородящих, прооперованих, в основному, з приводу фетоплацентарної недостатностi (хронiчна внутрiшньоутробна гiпоксiя плода з затримкою його внутрiшньоутробного розвитку, переношена вагiтнiсть, обтяжений акушерський анамнез, тазове передлежання i iн.) та повторнооперованих з приводу рубця на матцi, однак з рiзною методикою ведення вагiтностi.

Середнiй вiк обстежених жiнок склав 27,2'2,4 рокiв i в I-III групах достовiрно не вiдрiзнявся (р>0,05). Цю особливiсть ми зв'язали з тим моментом, що ризик розвитку фетоплацентарної недостатностi значно пiдвищується у вiкових первородящих (Г.М.Савельева и соавт.,1991; В.П.Мiщенко,1998;), що ми нерiдко вiдмiчали в наших спостереженнях.

Особливий iнтерес становлять данi про особливостi показань до першого абдомiнального розродження у жiнок з рубцем на матцi (II-III групи). Так, отриманi нами результати свiдчать про те, що найчастiше мали мiсце аномалiї пологової дiяльностi на фонi передчасного розриву плодових оболонок (33,3% i 36,7%). Крiм того, звертає на себе увагу i висока частота такого показання як прогресуюча внутрiшньоутробна гiпоксiя плода (26,7% i 23,3%), а також сукупнiсть вiдносних показань в iнтересах плода (20,0% i 23,3%). Набагато рiдше ми вiдмiчали серед показань передчасне вiдшарування нормальнорозташованої плаценти (9,9% i 6,6%), її передлежання (по 6,6%) та неправильне положення плода (по 3,3%). Достовiрних рiзниць мiж показниками в II i III групах ми не вiдмiчали (р>0,05). Представлена структура показань до першого абдомiнального розродження свiдчить про суттєву роль порушень матково-плацентарного кровообiгу серед ускладнень, якi призводять до хронiчної та гострої патологiї плода, про що також вiдмiчається у вiтчизнянiй та зарубiжнiй лiтературi (Л.В.Тимошенко та спiвавт.,1993; В.В.Абрамченко, 1996; T.Burnog et.al.,1993).

Рiвень генiтальної патологiї оказує суттєвий вплив на частоту акушерських та перинатальних усладнень (С.I.Генералов та спiвавт.,1994; В.И.Краснопольский,1997; E.Jauniaux et.al.,1996). За нашими даними у жiнок I-III груп частота запальних процесiв матки та додаткiв була вiд 43,3% до 46,7%, патологiчних змiн шийки матки - 33,3%, порушень менструального циклу i функцiї яєчникiв була вiд 20,0% до 23,3% жiнок.

Серед рiзних видiв екстрагенiтальної патологiї в генезi фетоплацентарної недостатностi найбiльш значну роль вiдiграють серцево-судиннi та ендокриннi захворювання (М.В.Федорова и соавт.,1989; А.Н.Стрижаков и соавт.,1990; Г.М.Савельева и соавт.,1991). Автори пов'язують це з виникаючими на такому несприятливому фонi порушеннями матково-плацентарного кровообiгу, а також з недостатньою ендокринною функцiєю плаценти. За нашими даними, частота серцево-судинних захворювань у жiнок I-III груп склала вiд 26,7% до 30,0%, а ендокринної патологiї - вiд 23,3% до 26,7% випадкiв. При цьому, достовiрних рiзниць ми не спостерiгали (р>0,05). Для вирiшення поставленої мети i задач ми вважали за доцiльне на початковому етапi вивчити особливостi функцiонального стану фетоплацентарного комплексу у жiнок з рубцем на матцi, а в подальшому - оцiнити ефективнiсть удосконалення методики профiлактики фетоплацентарної недостатностi при повторному абдомiнальному розродженнi.

Виходячи з результатiв ехографiчних дослiджень необхiдно вказати на той факт, що в I групi жiнок плацента найчастiше локазiлувалася по заднiй стiнцi (46,7%) i в областi дна (33,3%), в той час як у вагiтних з рубцем на матцi (II група) - по переднiй стiнцi, (46,7%, вiдповiдно в I групi 10%; р<0,02) i у тому числi безпосередньо в його областi (23,3%). Отже, наявнiсть рубця на матцi призводить до того, що плацента частiше локалiзується по переднiй стiнцi, причому як в областi його, так i поза нього. При ультразвуковiй оцiнцi стану плаценти в 28-29 тижнiв її патологiчнi змiни мали мiсце в поодиноких випадках, причому як в I, так i в II групах. Подальшi дослiдження, проведенi в 3233 тиж. вказують на бiльш вираженi ехографiчнi змiни у жiнок при наявностi рубця на матцi. Вони полягали у збiльшеннi частоти варикозного розширення судин плаценти (до 20,0%; вiдповiдно в I групi 13,3%; р<0,05). На заключному етапi, в 3738 тиж., практично, в кожному третьому випадку у жiнок II групи було дiагностовано варикозне розширення судин плаценти (до 36,7%; I група - 23,3%; р<0,05) та гiперехогеннi включення в її структурi (до 33,3%; I група - 10,0%; р<0,01). Отриманi нами данi свiдчать про необхiднiсть включення динамiчного ультразвукового дослiдження як з прогностичною метою, так i для оцiнки ефективностi лiкувально-профiлактичних заходiв, на що також вказують вiтчизнянi i зарубiжнi автори (Б.М.Венцкiвський та спiвавт.,1994; В.П.Мiщенко,1998; J.B.Bruner et.al.,1993; R.Leiser et.al.,1997).

Резюмуючи результати динамiчних бiометричних дослiджень необхiдно вiдмiтити той факт, що наявнiсть рубця на матцi є суттєвим фактором ризику розвитку фетоплацентарної недостатностi з затримкою внутрiшньоутробного розвитку плода, причому за симетричним варiантом (достовiрне зменшення всiх вивчаємих розмiрiв). Крiм того, тут необхiдно вiдмiтити недостатню ефективнiсть використовуємих лiкувально-профiлактичних методик ведення жiнок з рубцем на матцi, що, безумовно, вказує на необхiднiсть їх удосконалення.

За останнi роки, найiнформованiшим методом дослiдження стану фетоплацентарного комплексу є доплерометрiя судин пуповини та плода (М.В.Газазян и соавт.,1987; С.I.Генералов та спiвавт.,1994; A.Barbera et.al.,1995). Як слiдує з отриманих нами даних, показники кровотоку в артерiї пуповини i в аортi плода в 28-29 тижнiв у жiнок I i II групи достовiрно не вiдрiзнялись вiд таких у жiнок контрольної групи. В 32-33 тижнi вагiтностi показники кровообiгу у жiнок I i II групи були достовiрно нижче, нiж показники контрольної групи, але не вiдрiзнялися мiж собою. В наступний дiагностичний термiн - 37-38 тижнiв, ми вiдмiчали у жiнок II групи достовiрне зниження (порiвняно з даними I групи) в судинах пуповини i аортi плода систолодiастоличного вiдношення (з 2,01'0,03 до 1,85'0,05; р<0,01 i з 4,81'0,14 до 4,51'0,10; р <0,05); iндекс пульсацiї (з 0,70'0,02 до 0,63'0,01; р<0,05 i з 1,54'0,03 до 1,40'0,02; р<0,05), а також iндекс резистентностi (з 0,46'0,02 до 0,40'0,01; р<0,05 i з 0,71'0,02 до 0,60'0,02; р<0,05). Це, безумовно, свiдчить про бiльш виражене порушення матково-плацентарного i плодового кровообiгу у жiнок з рубцем на матцi.

Ми вважали за доцiльне провести вивчення особливостей матково-плацентарного кровотоку в залежностi вiд наявностi в анамнезi ускладнень пiсляоперацiйного перiоду, а саме пiсляоперацiйних гнiйно-запальних захворювань. В основному це були ендометрит (40,0%) та порушення контрактильної здатностi матки (субiнволюцiя i лохiометра) - 33,3%. Так, в 32-33 тиж. основнi показники кровотоку в артерiї пуповини в I i II групах мiж собою не вiдрiзнялись (р>0,05). Однак, при бiльш детальному аналiзi у жiнок, якi перенесли пiсля першої операцiї ендометрит i субiнволюцiю чи лохiометру, ми спостерiгали достовiрне зменшення iндексiв пульсацiї - до 0,62'0,03 (р<0,05) i до 0,60'0,02 (р<0,05), а iндекс резистентностi та систоло-дiастолiчне вiдношення достовiрно не змiнювалися (р>0,05). Наступнi дослiдження, проведенi вже в 37-38 тиж. показали, що у жiнок, якi перенесли ендометрит, а також субiнволюцiю матки i лохiометру зниження систолодiастоличного вiдношення носили бiльш виражений характер - до 1,61'0,03 (р<0,01) i до 1,59'0,04 (р<0,01).

Вивчення показникiв кровотоку в аортi плода з урахуванням факторiв ризику показало ряд специфiчних особливостей. Так, при обстеженнi жiнок з рубцем на матцi в 32-33 тиж. ми вiдмiчали достовiрне зменшення всiх показникiв тiльки у випадку перенесених пiсля першої операцiї гнiйнозапальних ускладнень i порушень контрактильноє здатностi матки: iндекси пульсацiї - до 1,39'0,03 (р<0,05) i до 1,40'0,04 (р<0,05); та резистентностi - до 0,62'0,03 (р<0,05) i до 0,63'0,05 (р<0,05). В 37-38 тиж. порушення кровотоку в аортi плода i судинах пуповини у всiх жiнок II групи носили аналогiчний характер.

Як показали отриманi результати доплерометричних дослiджень, проведених вже з урахуванням факторiв ризику, однiєю з основних причин розвитку фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi є перенесенi пiсля першої операцiї гнiйно-запальнi ускладнення чи порушення контрактильної здатностi матки. Даний факт має, на нашу думку, велике прогностичне значення, а також вказує на необхiднiсть удосконалення лiкувально-профiлактичних заходiв, що є.

У жiнок I i II групи вже в 28-29 тижнiв ми вiдмiчали достовiрне зменшення естрiолу та естрадiолу у порiвняннi з вiдповiдними показниками у жiнок контрольної групи. В 32-33 тижнi наряду з бiльш низьким рiвнем естрiолу та естрадiолу у жiнок II групи мало мiсце достовiрне зниження хорiонiчного гонадотропiну та плацентарного лактогену порiвняно як з контрольною, так i з I групою (хорiонiчний гонадотропiн до 258,14'13,79 нмоль/л; р<0,05 i плацентарний лактоген до 202,81'4,71 нмоль/л; р<0,05). В 37-38 тижнiв у жiнок II групи, порiвняно з обстеженими I групи, ми вiдмiчали достовiрно бiльш низькi рiвнi естрiолу (з 46,47'2,08 нмоль/л до 38,14'2,11 нмоль/л; р<0,05); естрадiолу ( з 68,52'2,25 нмоль/л до 59,87'1,96 нмоль/л; р<0,05); прогестерону (з 601,41'17,51 нмоль/л до 511,41'12,73 нмоль/л; р<0,05); хорiонiчного гонадотропiну (з 334,18'17,14 нмоль/л до 306,24'7,84 нмоль/л; р<0,05) та плацентраного лактогену (з 231,41'16,14 нмоль/л до 201,73'4,89 нмоль/л; р<0,05). Вмiст пролактину у жiнок I та II групи у всi термiни не вiдрiзнявся вiд контрольної.

Встановленi нами змiни ендокринологiчного статусу свiдчать про те, що у вагiтних з рубцем на матцi при наявностi супутнiх факторiв ризику має мiсце виражена фетоплацентарна недостатнiсть з гiпофункцiєю плаценти як органа ендокринної системи. Характерною особливiстю тут є той факт, що гiпоестрогенiя має мiсце вже в 28 тижнiв вагiтностi, в той час як ехографiчнi та доплерометричнi змiни тiльки з 37-38 тижнiв. Це вказує, на нашу думку, на необхiднiсть комплексної корекцiї фетоплацентарної недостатностi в цiй групi хворих. Сутнiсть удосконаленої нами методики полягала в 3-4 разовому профiлактичному призначеннi (18-20 тиж., 27-28 тиж., 32-33 тиж. i 36-37 тиж.) антиоксидантiв (вiтамiн Е); засобiв, якi полiпшують бiосинтез бiлка в плацентi (гепа-мерц; цитохром С; есенцiале); бета-адреномiметикiв (партусистен, брiканiл); iмунокоректорiв (спленiн, нуклеiнат натрiю, кверцетин), а також метiлксантинiв (курантiл, трентал, компламiн). Тривалiсть профiлактичної терапiї становила в середньому 10 днiв. Дозування i вид препарату - з урахуванням iндивiдуальних особливостей органiзму.

Враховуючи той факт, що лiкувально-профiлактичнi заходи за удосконаленою нами методикою починали з 18-20 тижнiв вагiтностi, основнi клiнiчнi рiзницi ми спостерiгали у II половинi вагiтностi. Так, рiвень проявiв фетоплацентарної недостатностi (багатоводдя, маловоддя та затримка внутрiшньоутробного розвитку плода) мав мiсце в II групi в 56,6% спостережень, а в III - тiльки в 16,7% випадкiв. Це є самою наочною демонстрацiєю ефективностi удосконаленої нами профiлактичної методики. Торкаючись характеристики решти видiв ускладнень вагiтностi слiд вказати, що частота анемiї вагiтних рiвень пiзнiх токсикозiв та загрози переривання вагiтностi достовiрно не вiдрiзнявся в залежностi вiд використовуємої методики (р>0,05), але проявлялися бiльш легкими формами. Отриманi нами данi дозволяють згодитись з думкою Г.К.Степанкiвської та Б.М.Венцкiвського (1984) про провiдну роль фетоплацентарного комплексу в генезi рiзних акушерських та перинатальних ускладнень. На нашу думку, своєчасна та адекватна корекцiя порушень матковоплацентарного кровообiгу дозволяє знизити рiвень рiзних патологiчних станiв, причому не тiльки з боку плода, але i з боку матерi.

Безумовно, такi рiзнi функцiї фетоплацентарного комплексу вплинули i на частоту акушерських та перинатальних ускладнень як при, так i пiсля розродження. Тим бiльш, що в лiтературi зустрiчаються публiкацiї, якi свiдчать про виражений їх взаємозв'язок (Г.М.Савельева и соавт.,1991; Л.В.Тимошенко та спiвавт.,1993; В.И.Краснопольский,1997). В першу чергу, це стосується супутнiх показань до абдомiнального розродження при наявностi рубця на матцi, пов'язаних з фетоплацентарною недостатнiстю. При цьому, частота передчасного розриву плодових оболонок склала в II групi 23,3%, а в III - 16,5% (р>0,05), а хронiчна внутрiшньоутробна гiпоксiя плода була на порядок нижче в III групi (36,7%) порiвняно з II (70,0%; p<0,01). На нашу думку, адекватна профiлактика фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi дозволяє суттєво знизити частоту вiдносних показань в iнтересах плода, що дозволяє, в рядi випадкiв, передивитись тактику розродження вагiтних з рубцем на матцi.

Рiвень перинатальних ускладнень у вагiтних з рубцем на матцi завжди вище, нiж в загальноприйнятiй популяцiї (Д.В.Введенский,1990; Л.С.Логутова, 1996; В.П.Мiщенко, 1998). Одним з пояснень цього моменту є, на наш погляд, висока частота розвитку фетоплацентарної недостатностi. Резюмуючи стан новонарожених у жiнок з рiзною методикою ведення вагiтностi при наявностi рубця на матцi, слiд вiдмiтити позитивний вплив удосконаленого нами комплексу лiкувальнопрофiлактичних заходiв на результати розродження (мал.1.). Пiдтвердженням цього є i суттєва рiзниця частоти таких нозологiчних форм як постнатальна енцефалопатiя (26,7% - II група; 6,7% - III група; p<0,02); геморагiчний синдром (20,0% - II група; 6,7% - III група; p<0,05) та жовтяниця (20,0% - II група; 6,7% - III група; p<0,05). Враховуючи суттєве значення фетоплацентарної недостатностi в генезi неонатальної патологiї можна вiдмiтити позитивний вплив нашої методики на клiнiчний перебiг неонатального перiоду.

Обпираючись на той факт, що кесарiв розтин, в тому числi i повторний, є фактором ризику розвитку гiпогалактiї (Л.В.Тимошенко та спiвавт.,1991; Г.К.Степанкiвська та спiвавт.,1994), ми вважали за доцiльне провести аналiз основних показань лактацiї у обстежених нами жiнок. При порiвняннi мiж собою основних показникiв лактацiї у жiнок пiсля повторного абдомiнального розродження можна вказати на той момент, що при загальноприйнятiй методицi ведення вагiтностi гiпогалактiя носить бiльш виражений характер. Це пiдтверджується бiльш низькими показниками лактацiї у жiнок II групи порiвняно з III на 7 добу пiсляоперацiйнго перiоду: об'єм молока - 330,5'14,8 мл i 386,7'14,2 мл (р<0,05); вмiст бiлка - 7,1'0,6 г/л i 11,2'1,0 г/л (р<0,05); лiпiдiв - 25,7'1,4 г/л i 31,2'1,6 г/л (р<0,05) та лактози - 53,8'1,4 г/л i 61,6'2,2 г/л (р<0,05). Отриманi нами результати дозволяють припустити значну роль фетоплацентарного комплексу в генезi гiпогалактiї пiсля абдомiнального розродження. Використання адекватної корекцiї фетоплацентарної недостатностi дозволяє знизити ступiнь вираженостi гiпогалактiї.

В зв'язку з тим, що у вiтчизнянiй та зарубiжнiй лiтературi (О.А.Романенко,1995; P.Emmrich,1993), iснує думка про те, що вiд морфологiчної структури рубця на матцi залежить i ступiнь вираженостi фетоплацентрної недостатностi, ми вважали за доцiльне вивчити це питання. Резюмуючи отриманi результати необхiдно вiдмiтити той факт, що морфоструктурнi змiни рубця на матцi характеризуються вираженою дiлятацiєю судин, зменшенням їх отвiру i вiдсутнiстю сповiльнення кровотоку. Пiд впливом удосконалених нами лiкувально-профiлактичних заходiв, передусiм морфологiчнi змiни рубця на матцi розвиваються в клiтинах, але не в метаболiчно iнертнiших пучках колагенових волокон. Додатково встановлена деяка дiлятацiя судин, збiльшення їх отвiру i навiть часткове сповiльнення кровотоку (повнокрiв'я). Колагеновi волокна звичайної неоформленої сполучної тканини рубця на матцi, виникаючi пiсля кесарева розтину, зазнають вищеописанi змiни i характеризуються пiдвищенням метаболiзму пiсля проведення комплексної профiлактики фетоплацентарної недостатностi, однак iнтенсивнiсть яскраво-червоного єх кольору змiнюється в значно меншому ступеню на вiдмiну вiд активацiє цiєє реакцiї внаслiдок пiдвищення обмiну речовин та цитоморфогенезу у фiброцитах i, особливо, фiбробластах. Отриманi данi свiдчать про доцiльнiсть використання пропонуємого лiкувальнопрофiлактичного комплексу у вагiтних з рубцем на матцi з морфологiчної крапки зору. Крiм того, це оказує позитивний вплив не тiльки на плод i плаценту, а також на тканини матки для ефективнiшого проходження репаративних процесiв в ранньому пiсляоперацiйному перiоду.

Таким чином, удосконалена нами лiкувальнопрофiлактична методика ведення вагiтних з рубцем на матцi оказує позитивний вплив на результати повторного абдомiнального розродження для широкого використання в практичнiй охоронi здоров'я.

Висновки

1. Наявнiсть рубця на матцi у жiнок обумовлює високу частоту внутрiшньоутробної гiпоксiї плода (70,0%), варикозного розширення судин плаценти (36,7%) та гiперехогенних включень в структурi плаценти (33,3%).

2. Порушення матково-плацентарного та плодового кровотоку у жiнок з рубцем на матцi виражаються зниженням iндексiв пульсацiї та резистентностi з 32-33 тижнiв вагiтностi, якi швидко прогресують, причому бiльш виражено у жiнок з ускладненнями пiсляоперацiйного перiоду.

3. Гiпоестрогенiя на фонi зниження вмiсту плацентарного лактогену i хорiонiчного гонадотропiну є характерною особливiстю фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi, що розвивається вже з 28 тижнiв вагiтностi. 4. У жiнок з рубцем на матцi i наявнiстю факторiв ризику профiлактика фетоплацентарної недостатностi полягає в 3-4 разовому назначеннi (18-20 тиж., 27-28 тиж., 32-33 тиж. i 3637 тиж.) антиоксидантiв; засобiв, якi полiпшують бiосинтез бiлка в плацентi; бета-i адреномiметикiв; iмунокоректорiв та метiлксантинiв.

5. З метою дiагностики та контролю за ефективнiстю лiкувально-профiлактичних заходiв у вагiтних з рубцем на матцi необхiдно використовувати клiнiчнi, ехографiчнi, доплерометричнi та ендокринологiчнi методи дослiдження.

6. Удосконалений комплекс лiкувально-профiлактичних заходiв щодо корекцiї фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi дозволив знизити частоту важкого та середнього ступеня асфiксiї новонароджених (з 33,3% до 10,0%; р<0,01) та рiвня постгiпоксичної енцефалопатiї (з 26,7% до 6,7%; р<0,01).

Список опублiкованих праць за темою дисертацiї

1. Швиденко С.О.Особливостi стану фетоплацентарного комплексу у вагiтних з рубцем на матцi // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1997. - ь6. - С.88-89.

2. Бобкова О.А., Швиденко С.О., Васюк Р.А., Дiдух Т.Е. Кесарiв розтин як фактор ризику для розвитку гiпогалактiї // Український науково-медичний молодiжний журнал. - 1997. - ь4. - С.52-53.

3. Швиденко С.О. Корекцiя фетоплацентарної недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1998. - ь1. - С.78-79.

4. Гончарук С.Н., Пирля I.Л., Швиденко С.О., Малашевська С.В., Соколовська Т.А. Особливостi абдомiнального розродження у жiнок з патологiєю легень // Украєнський науково-медичний молодiжний журнал. - 1998. - ь2. - С.8889.

Размещено на Allbest.ru