Оптимізація хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж великих розмірів у хворих із ожирінням

Размещено на http://www.allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

14. 01. 03 - Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Оптимізація хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж великих розмірів у хворих із ожирінням

Лисенко Руслан Борисович

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії

МОЗ України (м. Полтава).

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук Лігоненко Олексій Вікторович,

завідувач кафедри загальної хірургії Української медичної

стоматологічної академії МОЗ України.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук Симорот Микола Іванович, професор кафедри

патологічної та топографічної анатомії Київської медичної

академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

доктор медичних наук Черенько Макар Петрович, професор кафедри

хірургічних захворювань Національного медичного університету

ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України,

м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “____” ______________1999 р. о ___год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 613. 02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

(254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

(254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “____” _______________ 1999 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.м.н., доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на певні успіхи в герніології за останні роки, проблема післяопераційних вентральних гриж (ПОВГ) ще остаточно не вирішена. Вони ускладнюють 5-10% усіх лапаротомій, що значно погіршує бажані результати успішно виконаних операцій (М.Ф.Заривчацкий, В.Ф.Яговкин, 1996, И.В.Каминский, 1996, К.Д. Тоскин, В.В.Жебровский, 1990). Часто ПОВГ великих розмірів викликають у хворих значно більше страждань, ніж те захворювання, з приводу якого вони були первинно оперовані. Хворі з ПОВГ складають достатньо багаточисельний та постійний контингент пацієнтів хірургічних відділень. Кількість хворих досить велика, постійно збільшується питома вага серед грижоносіїв, досягаючи 30,9%; ПОВГ уже займають друге місце після пахових гриж (В.В.Жебровский и соавт., 1996, Т.В.Нарциссов, В.П.Брежнев, 1991, М.П.Черенько и соавт., 1995).

Незважаючи на значну кількість хірургічних способів корекції черевної стінки, результати хірургічного лікування ПОВГ ще дуже далекі від задовільних, на що вказують висока частота рецидивів (4,5-42%) (А.А.3емлянкин, 1991, Ю.И.Калиш и соавт., 1998, V.J.Hesselink et al., 1993) та значна (від 3 до 12,5%) післяопераційна летальність (В.В.Жебровский и соавт., 1996, М.П.Черенько и соавт., 1995, R.W.Luijendijk et al., 1993). Із загальної кількості ПОВГ біля 20% - рецидивні (Н.Г.Гатауллин и соавт., 1990, Шауки Аббас Фадель, 1997). Найбільш розповсюджені способи пластики ПОВГ за Мейо та Сапежком не завжди виправдовують себе, бо можуть збільшувати внутрішньочеревний тиск, натяг тканин, не укріплюють слабкі місця апоневроза. Тому в певної кількості хворих є актуальною пластика дефектів за допомогою трансплантатів, розробка нових способів пластики.

Значна кількість пацієнтів (від 48 до 78%) із ПОВГ великих розмірів хворіє ожирінням (Н.В.Антропова, А.Х.Эль-Саид, 1990, М.С.Дерюгина, 1997, В.В.Жебровский и соавт., 1996, Я.П.Фелештинский, 1990), що вагомо впливає на патогенез, перебіг хвороби та післяопераційного періоду, об'єм, травматичність та спосіб операції, що мало висвітлено в літературі.

До цього часу серед лікарів залишається негативним відношення до хірургічного лікування ПОВГ великих розмірів, особливо у хворих із значним ступенем ожиріння. Часто хірурги відмовляють таким хворим в операції через високий ризик останньої, відсутність достатніх досвіду та навичок щодо її виконання або оперують без належної передопераційної підготовки, або без урахування особливостей патології, що призводить до незадовільних результатів лікування.

Прагнення вивчити особливості етіології, патогенезу, перебігу клінічного та післяопераційного періодів у хворих із ПОВГ великих розмірів та ожирінням, а також розробити більш ефективну передопераційну підготовку, оптимальну хірургічну тактику та нові способи хірургічного лікування їх визначили мету та завдання нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими планами. Дисертаційна робота виконувалась на кафедрі хірургічних хвороб згідно з основним планом НДР Української медичної стоматологічної академії (УМСА) і є фрагментом комплексної ініціативної академічної науково-дослідної роботи: “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів” (№ держреєстрації 0198U000134).

Мета і завдання дослідження. Оптимізувати хірургічне лікування хворих із ПОВГ та ожирінням шляхом розробки ефективної комплексної передопераційної підготовки, нових способів пластики дефектів черевної стінки та профілактики рецидивів гриж.

Для досягнення зазначеної мети були висунуті наступні завдання:

Вивчити особливості клінічного перебігу ПОВГ у хворих із ожирінням.

Вдосконалити комплексну передопераційну підготовку даної категорії хворих.

Розробити спосіб ефективної профілактики нагноєння післяопераційної рани у хворих із ожирінням.

Впровадити використання оптимальних розрізів у комплексному хірургічному лікуванні хворих із ПОВГ та ожирінням.

Розробити способи герніопластики, що направлені на укріплення слабких місць апоневроза та зменшують кількість рецидивів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне дослідження ПОВГ у хворих із ожирінням, що включає вивчення особливостей етіології, патогенезу, клінічного перебігу та розробку найбільш раціональної лікувальної тактики.

У хворих із ПОВГ та супутнім ожирінням доведено необхідність поєднання герніопластики з обов'язковим видаленням основного депо жиру, що надалі зменшує навантаження на зону пластики, покращує результати лікування. післяопераційна грижа вентральна герніопластика

Доведено необхідність виконання у хворих із ПОВГ та ожирінням абдомінопластики з використанням розширених оперативних доступів за Фернандесом, Берсоном та Ватцелем, що передбачають дерматоліпектомію в зоні пластики, корекцію висячого жирового ”фартуха” живота.

Запропоновано новий спосіб профілактики нагноєння рани у хворих із супутнім ожирінням, що забезпечується шляхом послідовного виконання профілактичних заходів до, під час та після операції.

Розроблена, на базі способу Сапежка, модифікація вентропластики місцевими тканинами, яка передбачає видалення слабких перерозтягнутих тканин шляхом V-подібного вирізання кутів по середній лінії дефекта, накладання кисетних швів на апоневроз у кутах пластики, розвантажувальних швів й дозволяє ефективно укріплювати слабкі місця апоневроза та зменшити натяг тканин.

Для пластики дефектів апоневроза великих розмірів запропоновано спосіб аутодермальної пластики грижових воріт за допомогою “двоповерхового шнурування” із спеціальними фіксуючими замками (патент України на винахід №12544 А), що забезпечує зменшення навантаження на основний шов, ефективне укріплення слабких місць у ділянці пластики, зменшує кількість ранових ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Виділення ПОВГ у хворих із ожирінням із загальної маси післяопераційних гриж націлює хірурга на комплексний диференційований підхід до лікування даної категорії хворих.

Застосування в хірургічних закладах комплексної передопераційної підготовки хворих із ПОВГ та ожирінням, починаючи із амбулаторного режиму, дозволяє покращити результати їх хірургічного лікування та зменшити час перебування у стаціонарі.

Впровадження методики профілактики нагноєння рани у хворих із супутнім ожирінням шляхом послідовного виконання профілактичних заходів до, під час та після операції дозволило зменшити кількість нагноєнь рани до 2,1% (в наших спостереженнях), що в цілому запобігає розвитку рецидиву.

Застосування способів пластики дефектів черевної стінки в залежності від розмірів ПОВГ, стану черевної стінки, ступеня ожиріння та загального стану хворого, що передбачають укріплення слабких місць апоневроза, дозволяє зменшити кількість рецидивів.

Використання комплексного хірургічного лікування хворих із ПОВГ та ожирінням забезпечує зменшення маси тіла в середньому на 14,5% від попередньої, покращення їх загального стану та працездатності.

Розроблений комплекс заходів по лікуванню цієї категорії хворих впроваджений до практики в хірургічних стаціонарах МКЛ №1, МКЛ №2, Обласної клінічної лікарні м.Полтави, міських лікарень №1 та №2 м.Кременчука, Центральних районних лікарень м.Глобино, м.Миргорода та м.Карлівки Полтавської області.

Особистий внесок здобувача. Автор відібрав та критично проаналізував наявну літературу за темою дисертації; запропонував головну мету й розробив програму дослідження. Висвітлені в роботі дані отримані в результаті самостійно виконаних дисертантом клінічних, функціональних і біохімічних досліджень. Особисто прооперовано 28 хворих із ПОВГ та ожирінням, брав участь у 105 операціях як асистент. Автор особисто проводив відбір клінічного матеріалу, подальше лікування хворих та збір віддалених результатів; статистично обробив отримані дані, провів аналіз та інтерпретацію результатів дослідження за допомогою спеціальних програм на персональному комп'ютері Pentium-200. Усі положення, висновки й практичні рекомендації розроблені автором.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертаційної роботи проведена на засіданні апробаційної ради УМСА 16 березня 1999 року. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на засіданнях кафедри хірургії стоматологічного факультету УМСА, хірургічного товариства Полтавської області, 11-й ювілейній навчально-практичній конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України (Полтава, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт: у фахових періодичних виданнях, що рекомендовані ВАК України, - 4 статті, в тому числі 3 самостійних; 1 самостійна стаття у збірнику наукових праць та 10 робіт у матеріалах наукових конференцій у вигляді тез; отримано 1 патент України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 4-х розділів власних спостережень, обговорення результатів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та 2-х додатків.

Загальний обсяг дисертації складає 162 сторінки, із них: 132 - основний текст, 26 сторінок - список літератури, 4 сторінки - додатки. Список літератури містить 175 робіт вітчизняних та 97 - іноземних авторів. Робота ілюстрована 17 малюнками (на 12 сторінках) та 13 таблицями (на 7 сторінках).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Робота є результатом клінічного дослідження 140 хворих із ПОВГ великих розмірів та ожирінням, що були оперовані протягом 1989-1996 років у хірургічних клініках м.Полтави, та які становили 58% від загальної кількості оперованих з приводу ПОВГ хворих. Чоловіків було 13 (9,3%), жінок - 127 (90,7%). Вік хворих коливався від 27 до 85 років.

Усі хворі мали ожиріння різного ступеня вираженості. У більшості хворих встановлене аліментарно-конституційне ожиріння, збалансований тип. Маса тіла складала від 80 до 165 кг, в середньому 110- ± 3 кг, індекс маси тіла (ІМТ) - від 27,6 до 57 кг/м2. Ступінь ожиріння визначали за процентним відношенням збільшення дійсної ваги до належної, яку визначали за формулою Лоуренса.

Нами використовувалась класифікація ПОВГ, запропонована Шаукі Аббас Фадель, що дозволяє враховувати не тільки величину грижі та її локалізацію, а й клінічні ознаки: вправима, невправима, защемлена, одиночна, множинна, рецидивна, багаторазово рецидивна, з явищами часткової або повної злукової кишкової непрохідності. Стосовно хворих із ожирінням ми ще додатково вказували на ступінь ожиріння, та наявність жирового “відвислого живота” (значно виражений у 44 хворих). Усі ці ознаки дозволяють більш досконало врахувати особливості патології у комплексі лікування для кожного конкретного випадку та визначити спосіб та об'єм операції.

Величину грижі визначали за методом К.Д.Тоскіна та В.В.Жебровського.

Щоб скоротити строк перебування хворого в стаціонарі до операції, розроблена схема планового обстеження хворих в амбулаторних умовах. Хворим, що були планово оглянуті з приводу ПОВГ та яким запропонована операція, ця схема видавалася відразу на руки разом із направленням на госпіталізацію до клініки. Також видавали розроблену нами “Пам'ятку” із рекомендованими засобами по підготовці до операції впродовж 3-4 тижнів. Тому більшість планових хворих поступало до відділення повністю або частково обстеженими (в межах можливостей лікувального закладу за місцем проживання) та підготовленими до операції.

За допомогою даного комплексу обстеження можливо більш досконало оцінити стан хворого та виявити супутню патологію. Також за показаннями застосовувались фіброгастроскопія, рентгенографія тонкої та товстої кишки. Стан зовнішнього дихання досліджували за допомогою спірографа “Метатест-1“, що фіксував дихальний об'єм (ДО), частоту дихання (ЧД), хвилинний об'єм дихання (ХОД), життєву ємність легенів (ЖЕЛ), максимальну вентиляцію легенів (МВЛ), резервний об'єм вдиху (РОвд), резервний об'єм видиху (РОвид), проби Штанге, Генча, Тіфно (ФЖЕЛ). Всі хворі були консультовані терапевтом та анестезіологом.

Для оцінювання ефективності комплексної підготовки хворих проводились контрольна спірометрія, ЕКГ, замірювання артеріального тиску, пульсу, частоти дихання та маси тіла.

Для оцінювання ефективності лікування ожиріння визначали показник зменшення маси тіла за період лікування (е).

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження здійснювали за загальноприйнятими методами математичної статистики з застосуванням методу варіаційної статистики та непараметричних методів на персональному комп'ютері Pentium MMX 200.

Загальна характеристика клінічних спостережень. Планово прооперовано 113 (80,7%), причому вправимі грижі були відзначені у 73 (52,1%) хворих, невправимі - у 40 (28.6%), та ургентно з приводу защемлення грижі або спайкової кишкової непрохідності у грижовому мішку - 27 (19,3%) хворих.

Ожиріння 1 ст. встановлене у 19 хворих (13,6%), 2 ст. - у 55 (39,3%), 3 ст. - у 46 (32,8%), 4 ст. - у 20 (14,3%) хворих.

У 72 (52,9%) хворих виявлена інша супутня патологія, переважно: цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, причому у 8 з них спостерігалися захворювання органів черевної порожнини, в тому числі у 3 - фіброміома матки, у 2 - хронічний аппендицит, у 2 - кіста яєчника, у 1 - жовчно-кам'яна хвороба з хронічним холециститом. Найбільш розповсюджене сполучення - грижа, ожиріння та серцево-судинна патологія. ПОВГ зустрічалися частіше (69,3%) після ургентних лапаротомій.

У більшості хворих (72,3%) ПОВГ виникла за перші півроку після первинної операції.Тривалість грижоносіння - від 2-3 місяців до 40 років

У 44 (31,4%) хворих відзначена рецидивна ПОВГ після її оперативного лікування в інших лікувальних закладах, причому у 18 (12,8%) із них - багаторазово (до 11 разів) рецидивуюча грижа. Найбільш частою локалізацією грижових воріт були мезогастрій (навколопупкова ділянка) - 46 (32,8%) спостережень та гіпогастрій (серединні) - 36 (25,7%). У 24 (17,2%) хворих виявлено 2 та більше грижових дефектів, причому у більшості з них - тільки під час операції із розширеного доступа, що забезпечує більш адекватну ревізію апоневроза.

Майже всі хворі з гіпогастральною локалізацією грижових воріт та значна частина - мезогастральною мали підвищене відкладання жирової клітковини в нижній частині живота, що мало форму висячого “фартуха”.

Розміри грижі коливалися від 10 до 40 см по довжині найбільшого діаметру. Нерідко розміри грижового дефекту не співпадали з величиною грижового випинання, тобто величина грижового мішка інколи значно перебільшувала розміри дефекту передньої черевної стінки, та навпаки.

У більшості хворих (81,4%) спостерігали вісцеро-вісцеральні, вісцеро-парієтальні злуки та злуки внутрішніх органів із грижовим мішком.

За типом попередньої операції найбільшу кількість ПОВГ дали гінекологічні операції - 44 (31,4%) спостережень, та первинна герніопластика пупкової грижі - 35 (25,0%).

Часткове або повне нагноєння післяопераційної рани після первинної операції виникло у 61 хворих (43,6%).

Аналіз причин виникнення ПОВГ у хворих із ожирінням виявив, що головними з них були: нагноєння післяопераційної рани та раннє фізичне навантаження.

Передопераційна підготовка хворих із ПОВГ великих розмірів та ожирінням, визначення ступеня операційного ризику. Індивідуально в кожного хворого нами проводилось оцінювання ступеня операційного ризику, що має важливе значення при вирішенні питання щодо показань та протипоказань до їх оперативного лікування, хірургічної тактики та об'єму оперативного втручання, при прогнозуванні виникнення ускладнень.

Визначення ступеня операційного ризику нами проводилось в умовах стаціонару та базувалося на аналізі та оцінюванні таких факторів: вік хворих, ступінь ожиріння, характер та тяжкість іншої супутньої патології, об'єм та травматичність операції, що планується, особливості хірургічної патології (локалізація, величина грижового випинання та грижових воріт, складність будови грижового мішка, наявність та вираженість злуковго процесу за клінічними даними та т.д.), кількість рецидивів у анамнезі, терміновість операції.

Комплексне оцінювання поєднання критеріїв цих факторів у балах дозволило нам виділити 4 ступені операційного ризику. Серед оперованих нами хворих 1 ступінь операційного ризику виявлений у 20 (14.3%) хворих, 2-ий - у 59 (42,1%), 3-ій - у 47 (33,6%), 4-ий - у 14 (10%) хворих.

Хворим із великими ПОВГ та ожирінням 2-4 ст, що оперуються планово, необхідна не тільки загальна, але й спеціальна передопераційна підготовка, що направлена на попередження значного підвищення внутрішньочеревного тиску та його негативного впливу на серцево-судинну, дихальну та інші системи в ранньому післяопераційному періоді. Всім хворим призначали спеціальну легку безшлакову дієту, що передбачала зменшення вживання висококалорійних харчових продуктів; дотримування режиму 5-6 разового харчування без підвищення енергетичної цінності їжі; систематичне контролювання кількості вживаної їжі та рідини (не більше 1,5 л/добу); обмеження кількості вживання вуглеводів до 100-120 г/добу, тваринних жирів до 80-90 г/добу, солі до 5 г/добу; підвищення вживання білків (більше за рахунок рослинного походження, наприклад сої) до 120-160 г/добу, рослинних жирів, вітамінів, мікроелементів; припинення паління та вживання алкоголю; застосовування 1-2 рази на тиждень розвантажувальних днів (яблучні, сирні, білкові). Також призначали ЛФК, що включала ранкову гігієнічну гімнастику, лікувальну гімнастику, дозоване ходіння по східцях типу теренкура, антиагреганти, полівітаміни, очисні клізми. У комплексі передопераційної підготовки хворих із ПОВГ та ожирінням особливу увагу приділяли максимально можливому очищенню кишечника та зменшенню його об'єму, що проводилось впродовж 6-7 днів до операції та має важливе значення в адаптації хворого до заправлення в черевну порожнину вмісту грижового мішка, значно зменшує небезпеку пошкодження кишки при роз'єднанні злук під час операції, а також практично повній ліквідації явищ ендогенної інтоксикації.

Всім хворим із вправимими ПОВГ застосовували варіанти дозованої пневмокомпресії з ЛФК. Хворим із невправимими ПОВГ використовували дозоване бинтування живота після попереднього часткового заправлення вмісту грижі до черевної порожнини. За показаннями проводили коригуючу терапію супутньої патології.

У результаті проведення комплексної передопераційної підготовки покращувався загальний стан хворих, ЖЕЛ, МВЛ, індекс Тіфно збільшувались у середньому на 11-14% від початкового рівня, стабілізувався пульс, артеріальний тиск, зменшувались ЧД та маса тіла на 5-6%.

Оперативне лікування. Порівняно з іншими випадками, ПОВГ у хворих із ожирінням мають деякі особливості, що впливають на об'єм, травматичність та спосіб операції. Так, об'єм та травматичність втручання визначались не тільки величиною грижі, а й ступенем ожиріння, особливостями відкладання жирової клітковини, наявністю “відвислого живота”, ступенем рубцевих змін у тканинах черевної стінки та вираженістю злукового процесу, необхідністю застосування розширеного доступу, виконання симультанної операції.

Особливу увагу приділяли профілактиці нагноєння рани. Попередження виникнення нагноєння рани у хворих із ожирінням, що оперуються з приводу ПОВГ великих розмірів, забезпечували шляхом послідовного виконання профілактичних заходів до, під час та після операції (свідоцтво на рацпропозицію №1866 від 09.12.1998., видане УМСА). За 2-3 дні до операції шкіру живота та пахові складки мили під душем щітками з милом, після чого обробляли антисептиком. За 20-30 хвилин до операції внутрішньовенно вводили подвійну разову дозу антибіотика широкого спектру дії. Особливим моментом є захист операційної рани від інфікування під час операції, що досягається пошаровим обкладанням її пелюшками та серветками за нашою методикою. Підшкірну клітковину зашивали під кутом, відкритим до нижнього кута рани, для кращого дренування. Рану завжди дренували силіконовими дренажами із активним аспіруванням виділень рани.

На нашу думку, оперативний доступ визначає значну частину успіху операції. У 42 хворих (30,0%) із мезо- та гіпогастральною локалізацією грижових воріт використаний розріз за Фернандесом, та у 2 хворих (1,4%) із низькою гіпогастральною (надлобковою) локалізацією грижових воріт - за Берсоном, що включали дерматоліпектомію з видаленням старого післяопераційного рубця та надлишку перерозтягнутої шкіри, підшкірної клітковини та жирового “висячого фартуха”. Доступ за Берсоном по суті - це модифікований доступ за Фернандесом. Особливістю його є наявність V-подібного розрізу довжиною 4-5 см в нижній частині по серединній лінії, гострий кут якого починається зразу над лоном.

У хворих без наявності значних розмірів “відвислого живота” та серединною мезогастральною локалізацією грижі (38 спостережень - 27,1%), особливо після попередньої герніопластики пупкової грижі, застосовували оперативний доступ із дерматоліпектомією за Ватцелем. Взагалі віддавали перевагу поперечним розрізам.

Ці розрізи забезпечують: 1) більш широкий опертивний доступ до всіх відділів передньої черевної стінки, що дозволяє виконати оптимальну ревізію апоневрозу; 2) ізоляцію грижових воріт від шкіри рани на всьому протязі, що зменшує ризик вторинного інфікування; 3) запобігання виникнення рецидивів завдяки видаленню “висячого фартуха”, який є важливим етіопатогенетичним фактором розвитку грижі; 4) значний косметичний ефект; 5) у певній мірі, соціальну реабілітацію цієї категорії хворих.

Ми вважаємо, що важливим фактором профілактики виникнення рецидиву грижі є видалення “висячого фартуха” живота. Останній у хворих із ожирінням часто має значні розміри і, відповідно, вагу (під час операції, при дерматоліпектомії, видаляється шкірно-підшкірний клапоть до 8-10 кг). Якщо в цієї групи хворих операцію обмежувати тільки герніопластикою та залишати “висячий фартух” живота, то сила тяжіння (Р1), що діє на нього, звичайно додається до сили внутрішньочеревного тиску (Р2), й тим самим сумарна сила (Р3), що діє на післяопераційний рубець, значно збільшується (Р3=Р1+Р2), а це може призвести до рецидиву. Значні розміри висячого фартуха (інколи досягаючого середини стегон) різко обмежували фізичну активність, тому видалення останнього можна вважати одним із факторів соціальної реабілітації цієї категорії хворих.

Часто в грижовому мішку фіксується частина великого сальника, що рубцево змінюється, інколи запалена, тому в більшості (76,4%) випадків виконували резекцію вільної частини великого сальника. Великий сальник, а конкретно - його частина нижче поперечної ободової кишки, що вільно звисає у вигляді “фартуха” та містить значну кількість відкладень жирової тканини, є основним депо жиру черевної порожнини, і у хворих із ожирінням (особливо 3-4 ст) має значні розміри (до 30 см довжини та до 45 см ширини), й відповідно об'єм та вагу. Як відомо, одним із методів хірургічного лікування хворих із ожирінням є видалення депо жиру. Видаляючи великий сальник у хворих із ожирінням та ПОВГ, ми досягаємо відразу дві мети: ліквідується одне із основних депо жиру, що має суттєве значення для хворих із ожирінням, та значно збільшується вільний простір черевної порожнини, що дозволяє зменшити натяг тканин при пластиці та кількість післяопераційних ускладнень. Тому вважаємо особливо доцільним видалення висячого “фартуха” великого сальника у хворих із ПОВГ великих розмірів та значним ступенем ожиріння як профілактичний засіб щодо підвищення внутрішньочеревного тиску в ранньому та пізньому (особливо при прогресуванні ожиріння) післяопераційному періоді.

Обов'язковим етапом операції вважаємо розділення злук поміж органами в грижовому мішку та його стінками і краями грижових воріт, а також роз'єднання злучених між собою органів черевної порожнини для усунення ознак хронічної кишкової непрохідності.

При тривалому маніпулюванні в рані під час роз'єднання злукового процесу, виконанні основного етапу симультанної операцї, інтубації кишки вкладали 2 марлеві серветки за ходом рани, фіксуючи їх довгими нитками за очеревину та апоневроз. Усі нитки брали на затискачі (по 3 нитки на 1 затискач) з обох сторін рани (при необхідності розширення країв рани помірно підтягували за відповідні затискачі). Таким чином, зона майбутньої пластики відмежовувалася від черевної порожнини ще одним шаром серветок, що зменшувало травмування країв рани й кишечника затискачами та ризик вторинного інфікування

У 42 хворих (30,7%) виконана пластика за Мейо, у 60 (43,9%) - типу Сапежка в модифікації клініки (при серединній локалізації дефекту), у 2 хворих (1,4%) із значним супутнім діастазом прямих м'язів живота - за Напалковим, у 16 хворих (11,4%) з ПОВГ після апендектомії та у 2 хворих (1,4%) після холецистектомії із розрізу за Федоровим - коса м'язово-апоневротична пластика із формуванням дублікатури типу Сапежка в модифікації клініки, у 18 хворих із рецидивною та гігантською ПОВГ (12,8%) - за методикою Янова: у 10 - типова з використанням “латки”, у 8 - оригінальним способом.

Вважаючи, як і деякі інші автори, що виникнення ПОВГ головним чином залежить від неспроможності апоневротичного шару передньої черевної стінки, при хірургічних втручаннях намагались укріплювати апоневроз. Значну увагу приділяли укріпленню слабких місць апоневроза, що досягали використанням пластик типу Сапежка та Янова в модифікації клініки.

Розроблений нами спосіб вентропластики місцевими тканинами (свідоцтво на рацпропозицію №1865 від 09.12.1998., видане УМСА) дозволяє укріпити слабкі місця апоневроза в кутах дефекта та зменшити натяг тканин при пластиці грижових воріт типу Сапежка шляхом V-подібного вирізання по середній лінії дефекту кутів із видаленням слабких перерозтягнутих тканин та накладанням кисетних швів на апоневроз у кутах пластики, і є ефективним засобом профілактики рецидиву. Для зменшення натягу, прорізування основних швів за рахунок розтягуючої сили бокових м'язів живота під час операції у 4-х хворих, при пластиці типу Сапежка в нашій модифікації, ми поздовжньо проводили додаткові 2 товсті лавсанові нитки (на межі зовнішніх та середньої третин дефекта) зі слідуючим підхопленням їх при накладанні поперечних вузлових швів (використання методики типу Г.Г.Караванова, І.В.Зінов'єва), що зменшувало натяг тканин та навантаження на основні шви.

Закриття дефекту за допомогою формування дублікатури із місцевих тканин у хворих із гігантською та багаторазоворецидивуючою, довгий час існуючою ПОВГ неможливе без значного натягу тканин, підвищення внутрішньочеревного тиску. Тому такі дефекти завжди закривали шляхом щільного з'єднання їх країв за допомогою шнурування аутодермальною смугою. При застосуванні для пластики дефектів апоневроза великих розмірів типової методики Янова з використанням аутодермальної “латки” було помічено, що в післяопераційному періоді з підшкірної клітковини в зоні пластики довгий час сецернувала серозна рідина. Це сприяло виникненню ранових ускладнень (сероми, уповільнення прирощення клаптя до апоневроза та інші). Нами запропонований, запатентований та використовується спосіб пластики грижових воріт за допомогою “двоповерхового шнурування” аутодермальною смугою із спеціальними фіксуючими замками. Особливістю цього способу є укріплення слабких місць апоневроза та першого ряду пластики за допомогою шнурування другим рядом аутодермальної смуги, кожен крок якої фіксується в натягнутому стані за допомогою спеціальних замків.

Результати хірургічного лікування хворих із ПОВГ та ожирінням. Симультанні операції при поєднанні ПОВГ та захворювань органів черевної порожнини, виявлених при попередньому комплексному обстеженні, виконані у 8 (5,7%) хворих. Одночасно із радикальною операцією з приводу ПОВГ холецистектомія з приводу хронічного калькульозного холециститу виконана 1 хворій, надпіхвова ампутація матки з приводу її фіброміоми - 2, апендектомія з приводу хронічного апендициту - 2, видалення кісти яєчника з приводу її кістоми - 3 хворим. Специфічних ускладнень після виконаних симультанних операцій не спостерігали. Ми вважаємо доцільним виконання симультанних операцій у хворих із ПОВГ та ожирінням при всебічному обстеженні до операції та відсутності ускладнень. Це в подальшому виключає необхідність відстрочених оперативних втручань у хворих із загрозою виникнення рецидиву грижі.

У післяопераційному періоді значну увагу приділяли профілактиці легенево-серцевих та тромбоемболічних ускладнень, ранній нормалізації функції кишечника та видаленню серозно-геморагічної рідини з рани, що забезпечувалося впродовж перших 2-3 днів вакуумним дренуванням, а потім пунктуванням підшкірної клітковини за показаннями, та промиванням виявлених порожнин антисептиком.

У ранньому післяопераційному періоді в 3 (2,1%) хворих із ожирінням 3-4 ст. виникла гостра легенево-серцева недостатність, гострий тромбофлебіт вен нижніх кінцівок - у 2 (1,4%), динамічна кишкова непрохідність - у 1 (0,7%), що регресували після проведеної допоміжної консервативної терапії. Нагноєння післяопераційної рани виникло в 3-х хворих (2,1%), підшкірна серома - у 6-и (4,3%), гематома - у 2 (1,4%) хворих. Померло 2 (1,4%) хворих похилого віку від тромбоемболії легеневої артерії.

Середній ліжко-день до операції - 4,5 днів, деякі хворі обстежувалися та готувалися до оперативного втручання за показаннями до 14 днів; середня тривалість перебування хворих у реанімаційному відділенні складала 2,5 ліжко-дні; середній післяопераційний ліжко-день складав 13,5 дні; середнє загальне перебування в стаціонарі - 18,5 дні.

Завдяки проведеному комплексному хірургічному лікуванню хворих із ПОВГ та ожирінням маса тіла зменшувалась у середньому на 14,5% від попередньої, покращувався їх загальний стан та працездатність.

Віддалені результати хірургічного лікування (строком від 1 до 5 років) за даними анкетування та оглядів вивчені у 92 хворих. Рецидив грижі виник у 3 (2,1%) з них, оперованих за методикою Мейо на етапах становлення кінцевого алгоритма оперативного лікування.

ВИСНОВКИ

1. Ожиріння зустрічається у 58% хворих, оперованих з приводу ПОВГ, які частіше виникають: у жінок, людей похилого віку, особливо з наявністю відвислого живота, після ургентних оперативних втручань, гінекологічних операцій, нагноєння післяопераційної рани.

2. Комплексна передопераційна підготовка хворих із ПОВГ та ожирінням повинна включати заходи, що направлені на зменшення маси тіла, підвищення тонусу м'язів, адаптацію дихальної та серцево-судинної систем до підвищеного внутрішньочеревного тиску, максимальне очищення кишечника, лікування супутньої патології й починатися з амбулаторного режиму, до госпіталізації, що покращує результати їх хірургічного лікування та скорочує час перебування у стаціонарі.

3. У хворих із ПОВГ та ожирінням герніопластику необхідно поєднувати із видаленням основних депо жиру (висячого “фартуха” великого сальника та висячого жирового “фартуха” живота), що зменшує натяг тканин при виконанні пластики, навантаження на зону пластики та підвищення внутрішньочеревного тиску в ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

4. Застосування абдомінопластики з дерматоліпектомією у хворих із ПОВГ великих розмірів та ожирінням із використанням оперативних доступів за Фернандесом та Берсоном забезпечує: більш широкий оперативний доступ, що дозволяє виконати оптимальну ревізію апоневроза, ізоляцію грижових воріт від шкіри рани на всьому протязі, що зменшує ризик вторинного інфікування, запобігання виникнення рецидивів завдяки видаленню висячого “фартуха” живота, значний косметичний ефект, у певній мірі соціальну реабілітацію цієї категорії хворих.

5. Способи пластики грижових дефектів ПОВГ за пропонованими методиками забезпечують зменшення навантаження на основний шов, ефективне укріплення слабких місць у ділянці пластики та в цілому сприяють зменшенню частоти виникнення рецидивів.

6. Профілактика нагноєння рани шляхом послідовного виконання запропонованих профілактичних заходів до, під час та після операції дозволяє значно зменшити кількість ранових гнійних ускладнень.

7. Доцільність виконання симультанних операцій у хворих із ПОВГ та ожирінням виправдовується виключенням відстрочених оперативних втручань на органах черевної порожнини при загрозі виникнення рецидиву грижі та поліпшенням якості життя хворих.

Розроблені хірургічна тактика та способи оперативного лікування хворих із ПОВГ та ожирінням можуть бути рекомендовані до застосування в хірургічній практиці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Лисенко Р.Б. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж великих розмірів у хворих із ожирінням // Клiнiчна хiрургiя. - 1999. - № 4. - C. 26-29.

2. Лисенко Р.Б. Оперативний доступ при хірургічному лікуванні післяопераційних вентральних гриж великих розмірів у хворих із ожирінням // Вісник проблем біології і медицини. - Полтава-Харків, 1998. - № 25. - С. 26 -28.

3. Лисенко Р.Б. Післяопераційні венральні грижі у хворих із ожирінням // Вісник проблем біології і медицини. - Полтава-Харків, 1998. - № 25. - С. 23-25.

4. Лисенко Б.П., Лисенко Р.Б. Одномоментне хірургічне лікування гігантської багатокамерної рецидивної невправимої післяопераційної вентральної грижі, пупкової грижі та фіброміоми матки у хворої з ожирінням // Науковий вісник Ужгородського університету (серія медицина). - Ужгород, 1999. - Випуск 8. - С. 28-30.

5. Пат. № 12544 А Україна, UA A61В17/00. Спосiб аутодермальної пластики пiсляоперацiйної вентральної грижi / Лисенко Б.П., Лисенко Р.Б., Шейко В.Д. - № 94010206; Заявл. 10.09.93.; Опубл. 28.02.97; Бюл. - 1997. - №1. - С. 3.1.54.

6. Лисенко Р.Б. Методика профілактики нагноєння рани у хворих з післяопераційними вентральними грижами та ожирінням // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры хирургических болезней. - Харьков, 1998. - С. 190-191.

7. Лысенко Б.Ф., Мякота В.А., Лысенко Р.Б. Пластика больших и гигантских вентральных грыж методом аутодермальной полоски по В.Н.Янову // Тезисы докладов областной научно-практической конференции “Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и биологии”. - Полтава. - 1990. - С. 203.

АНОТАЦІЯ

Лисенко Р.Б. Оптимізація хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж великих розмірів у хворих із ожирінням. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено питанням етіопатогенезу, особливостей клінічного перебігу післяопераційних вентральних гриж великих розмірів у хворих із ожирінням і розробці на цій основі найбільш раціональної тактики їх хірургічного лікування. Особлива увага приділяється передопераційній підготовці, що починається з амбулаторного режиму, включає комплекс дієтичного харчування, вправи з ЛФК. Запропоновано новий спосіб профілактики нагноєння рани в хворих із ожирінням. Впроваджено використання розширених оперативних розрізів, що передбачають абдомінопластику. У хворих із ожирінням 2-4 ст герніопластика поєднується з видаленням основного депо жиру (висячого “фартуха” великого сальника). Розроблено модифікований спосіб вентропластики місцевими тканинами, новий спосіб аутодермальної пластики, що дозволяють ефективно укріплювати слабкі місця апоневроза в зоні пластики, зменшують навантаження на основний шов. Результати досліджень впроваджені в практику - отримані позитивні результати.

Ключові слова: вентральна грижа, ожиріння, хірургічне лікування, абдомінопластика, герніопластика.

SUMMARY

R.B. Lyssenko. Optimization of the surgical treatment of postoperative ventral hernias of large sizes in patients with obesity. - Manuscript.

The thesis to the scientific degree of Candidate of Medical Sciences by speciality 14.01.03 - surgery. The Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

The thesis presented deals with the problems surgical treatment of postoperative ventral hernias in patients with obesity. Wich concern the study of the problems of ethiopathogenesis, peculiarities of the clinical course of postoperative ventral hernias in patients with obesity and the development on this basis of the most rational tactics of their surgical treatment. Special attention is given to the preoperative preparation, which starts with an out-patient regimen, includes a complex diet, exercises of therapeutic physical culture. The new method of the wound suppuration prevention in patients with obesity is offered. The use of extended operating slits is introduced it providing abdominoplasty. The modified method of ventroplasty with the help of local tissues and the new method of autodermal plasty developed allow in the course of research to strengthen effectively aponeurosis weak points in the area of the plasty, reduce the load on the main suture. The results of the research are being implemented into practice.

Key words: ventral hernia, surgical treatment, obesity, abdominoplasty, hernioplasty.

АННОТАЦИЯ

Лысенко Р.Б. Оптимизация хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж больших размеров у больных с ожирением. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МОЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертационная работа является результатом клинического исследования 140 больных с послеоперационной вентральной грыжей больших размеров (ПОВГ) и сопутствующим ожирением, которые были оперированы в течение 1989-1996 годов в хирургических клиниках г.Полтавы, количество которых составляло 58% от общего количества больных, оперированных по поводу ПОВГ за эти годы.

Диссертация посвящена изучению вопросов этиопатогенеза, особенностей клинического течения ПОВГ у больных с ожирением и разработке на этой основе наиболее рациональной тактики их хирургического лечения.

Особое внимание уделено комплексной предоперационной подготовке, которая начинается с амбулаторного режима, включает режим диетического питания, упражнения с ЛФК, направлена на предупреждение значительного повышения внутрибрюшного давления и его негативное влияние на сердечно-сосудистую, дыхательную и другие системы в раннем послеоперационном периоде. Разработана специальная “Памятка” для больных с ПОВГ и ожирением, которым предложено оперативное лечение, со схемой планового обследования и рекомендуемыми мероприятиями по подготовке к операции в амбулаторных условиях, что позволяет уменьшить срок пребывания в стационаре до операции до 4,5 дней.

Предложен новый способ профилактики нагноения раны у больных с ожирением. Предупреждение возникновения нагноения раны у больных с ожирением, которые оперируются по поводу ПОВГ больших размеров, обеспечивалось путем последовательного выполнения профилактических мероприятий до, во время и после операции. Особое внимание уделяли защите операционной раны от инфицирования во время операции, что обеспечивалось послойным обкладыванием ее пеленками и салфетками по методике клиники.

Доказана необходимость выполнения у больных с ПОВГ и ожирением абдоминопластики с использованием расширенных оперативных разрезов по Фернандесу, Берсону и Ватцелю, которые предусматривают дерматолипэктомию в зоне пластики, коррекцию висячего жирового ”фартуха” живота и обеспечивают более широкий оперативный доступ к грыжевым воротам для оптимальной ревизии апоневроза, значительный косметический эффект, в некоторой степени социальную реабилитацию этой категории больных.

У больных с ожирением 2-4 ст герниопластика сочетается с удалением основного депо жира (висячего “фартуха” большого сальника), что позволяет уменьшить натяжение тканей при выполнении пластики, нагрузку на зону пластики и повышение внутрибрюшного давления в раннем и позднем (особенно при прогрессировании ожирения) послеоперационном периоде.

При сочетании ПОВГ и заболеваний органов брюшной полости у больных с ожирением, выявленных при предварительном обследовании и нуждающихся в хирургической коррекции, выполнялись симультанные операции. Считаем целесообразным выполнение симультанных операций у больных с ПОВГ и ожирением при всестороннем обследовании до операции и отсутствии противопоказаний. Это в дальнейшем исключает необходимость отсроченных оперативных вмешательств у больных с угрозой возникновения рецидива грыжи.

Обязательным этапом операции считаем разделение спаек между органами в грыжевом мешке и его стенками и краями грыжевых ворот, а также разъединение сращенных между собой органов брюшной полости для ликвидации проявлений хронической кишечной непроходимости.

Считая, что возникновение ПОВГ в основном зависит от слабости апоневротического слоя передней брюшной стенки, при хирургических вмешательствах старались укреплять апоневроз. Значительное внимание уделяли укреплению слабых мест апоневроза, что достигалось использованием пластик типа Сапежко и Янова в модификации клиники.

Разработанная, на базе способа Сапежко, модификация вентропластики местными тканями, которая предусматривает удаление слабых перерастянутых тканей путем V-образного вырезания по средней линии дефекта, наложение кисетных швов на апоневроз в углах пластики, разгрузочных швов, позволяет эффективно укреплять слабые места апоневроза в зоне пластики, уменьшает нагрузку на основной шов.

Предложен запатентованный способ аутодермальной пластики грыжевых ворот с помощью “двухэтажного шнурования” со специальными фиксирующими замками, который обеспечивает уменьшение нагрузки на основной шов, уменьшает количество раневых осложнений.

Результаты исследований внедрены в практику - получены хорошие результаты: нагноение послеоперационной раны возникло у 3-х больных (2,1%), рецидив грыжи возник у 3 (2,1%) больных, масса тела уменьшалась в среднем на 14,5% от исходной. Летальность составила 1,4%.

Ключевые слова: вентральная грыжа, ожирение, хирургическое лечение, абдоминопластика, герниопластика.

Размещено на Allbest.ru

...