Використання екстракорпоральної літотрипсії в лікуванні нефролітіазу єдиної нирки

Размещено на http://www.allbest.ru

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

14.01.06 - Урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Використання екстракорпоральної літотрипсії

в лікуванні нефролітіазу єдиної нирки

Ладнюк Ростислав Євгенович

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології та нефрології АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дзюрак Валерій Семенович, завідувач відділу сечокам'яної хвороби Інституту урології та нефрології АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Люлько Олексій Олексійович, завідувач кафедри урології Запорізького інституту удосконалення лікарів;

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович, завідувач кафедри урології Луганського державного медичного університету.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет.

Захист відбудеться “ 16 ” листопада 1999 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради ( Д 26.615.01 ) при Інституті урології та нефрології АМН України, за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-А.

З дисертацією можно ознайомитись у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-А.

Автореферат розісланий “ 14 ” жовтня 1999 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Лікування нефролітіазу єдиної нирки є однією з найбільш складних проблем в урології. В Україні спостерігається вирогідне збільшення розповсюдженості сечокам'яної хвороби. Нефролітіаз посідає друге місце в структурі захворюваності хворобами нирок і сечовивідних шляхів, третє - в структурі причин смерті, четверте-серед причин інвалідності внаслідок урологічної патології (Возіанов О.Ф., 1998). Щорічно виконується понад 2000 нефректомій. Кількість цих операцій за останні 10 років збільшилась в 1,2 рази (Павлова Л.П., 1997). Сечокам'яна хвороба складає 28,6 % у розподілі хворих з єдиною ниркою в залежності від причин нефректомії. Частота рецидивів при нефролітіазі єдиної нирки досягає 28-56 % (Павлова Л.П., 1991).

Широка розповсюдженість сечокам'яної хвороби, невизначеність етіології та патогенезу, велика частота рецидивування, складність хірургічних втручань на єдиній нирці - все це обумовлює актуальність пошуку шляхів удосконалення лікування цієї патології.

До відкриття екстракорпоральної літотрипсії тактика лікування хворих з єдиною ниркою залежала від тривалості захворювання, характера обструкції, наявності ускладнень. Консервативне лікування включало використання антибактеріальних препаратів, збільшення діурезу шляхом вживання рідини та діуретиків, посилення фізичної активності (Колпаков І.С., 1990), а також пероральне вживання літолітичних препаратів (Дзюрак В.С., 1987).

Якщо підстав на самостійне відходження каменя або його розченення не було, то в залежності від положення і розмірів конкремента проводилось хірургічне або інструментальне його видалення. Строки операції, об'єм хірургічного втручання, характер перед- та післяопераційної терапії визначались станом хворого, локалізацією каменя та його розмірами, наявністю ускладнень, функціональним станом нирки (Кадірі Т.Р., 1993).

Відкриття і широке впровадження в практику екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) привело до докорінних змін в лікуванні сечокам'яної хвороби (Chaussy C.G., 1982, Preminger G.M., 1995). На думку багатьох авторів наявність конкремента в єдиній нирці є показанням до ЕУХЛ (Гапоненко А.І., 1994; Дзюрак В.С., 1994; Люлько О.В., 1993). Позитивні результати одержані при лікуванні кораловидного нефролітіазу єдиної нирки (Дзюрак В.С.,1996; Streem S.B.,1993). Поєднання екстракорпоральної літотрипсії з літолізом відкрило нові перспективи (Возіанов О.Ф.,1994). ЕУХЛ є ефективним, малотравматичним методом лікування, що не приводить до погіршення функції єдиної нирки (Хрипта Ф.П.,1996; Karlsen S.J.,1991).

В той же час повідомляється про негативний вплив ударних хвиль на морфологічно-функціональний стан паренхими нирки (Баранник С.І.,1997; Marsellan F.J.,1988; Liedl B.,1989). Травма нирки під час літотрипсії, спонтанний характер відходження фрагментів каменя можуть призвести до серйозних ускладень, таких як гематома, гострий піелонефрит єдиної нирки, анурія (Дзюрак В.С.,1994). Використання екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії в лікуванні хворих нефролітіазом єдиної нирки викликає небезпідставну обережність. Не визначені можливості цього метода, показання і протипоказання, раціональна методика проведення ЕУХЛ, тактика ведення хворих в післяопераційному періоді, профілактика ускладнень у хворих з єдиною ниркою.

Тому вивчення особливостей використання екстракорпоральної літотрипсії у хворих нефролітіазом єдиної нирки має велике наукове і практичне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми, затвердженої ДКНТ, номер державної реєстрації 0198U001636.

Мета дослідження:

поліпшити якість лікування хворих нефролітіазом єдиної нирки шляхом розробки принципів оптимального використання екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії.

Задачі дослідження:

1. Визначити показання і протипоказання до екстракорпоральної літотрипсії каменів єдиної нирки.

2. Розробити оптимальну методику літотрипсії, ведення перед- і післяопераційного періодів.

3. Вивчити ефективність, найближчі та віддалені результати використання ЕУХЛ в лікуванні нефролітіазу єдиної нирки.

4. Вивчити зміни функціонального стану єдиної нирки до і після літотрипсії.

5. Провести аналіз ускладнень, розробити заходи їх усунення і профілактики. екстракорпоральна літотрипсія нефролітіаз нирка

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше комплексно вивчено характер впливу ударних хвиль на функціональний стан єдиної нирки в найближчий і віддалений після ЕУХЛ періоди. Встановлено, що ЕУХЛ приводить до зниження клубочкової фільтрації, погіршення секреторно-екскреторних процесів та мікроциркуляції в перші 3 доби після ЕУХЛ. Але ці зміни зворотні, і вже через 1 місяць після операції відбувається значне поліпшення функції нирки, збільшується (на 23 %) її функціональний резерв. У віддалений (до 5 років) період функція нирки стабілізується, зберігається поліпшення екскреції.

Удосконалена техніка літотрипсії в залежності від локалізації та розмірів конкремента. Встановлено, що при розташуванні каменя в чашечках нирки енергія імпульсів має бути мінімальною (до 17 кВ), у мисці - 17-18 кВ, в сечоводі припустимі максимальні режими. При розмірах конкремента більше 1,5 см доцільно руйнувати камінь у декілька сеансів, а не використовувати жорсткі (з напругою більше 18 кВ) режими літотрипсії.

Розроблена раціональна тактика ведення перед- і післяопераційного періодів, яка включає обов'язкове лікування калькульозного піелонефриту і встановлення стенту при розмірах каменя більше 1,5 см до ЕУХЛ; погодинний контроль за діурезом після літотрипсії і негайне відновлення пасажу сечі при обструкції сечових шляхів фрагментами конкремента.

Практичне значення одержаних результатів

Виконане дослідження дозволило обгрунтувати принципи раціонального використання ЕУХЛ у хворих з єдиною ниркою.

Визначені критерії відбору хворих на нефролітіаз єдиної нирки для лікування методом екстракорпоральної літотрипсії. Встановлено, що показанням до ЕУХЛ у хворих з єдиною ниркою є наявність у нирці або сечоводі конкремента розміром до 2,5 см, який приводить або може привести до порушення уродинаміки; протипоказанням - гострий /або загострення хронічного/ піелонефрит, наявність пухлини нирки або сечоводу, порушення здатності крові до згортання, що не піддається корекції.

Розроблена методика літотрипії у хворих з єдиною ниркою в залежності від розміру і локалізації конкремента.

Запропоновано моніторінг за станом хворих після ЕУХЛ з урахуванням результатів загальноклінічних, рентгенологічних, ультразвукових і біохімічних досліджень.

Розроблено перелік заходів профілактики ускладнень літотрипсії.

Особистий внесок здобувача

Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Здобувачеві належить визначення задач, адекватних меті дисертаційної роботи, та методологічної основи її виконання. Відбір, обстеження і лікування хворих на нефролітіаз єдиної нирки до і після літотрипсії проводились автором самостійно. ЕУХЛ виконувались як самостійно, так і з науковим керівником. Інтерпритація здобутих результатів, наукових положень та висновків виконувались разом з науковим керівником. Радіологічні та біохімічні дослідження проведено спільно з фахівцями відповідного профілю.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації доповідалися на науково-практичний конференції Інституту урології та нефрології (1993), на VII Пленумі Правління Українського товариства урологів (Київ, 1995), на II конференції урологів Казахстана (Алмати, 1995), на VIII Пленумі Асоціації урологів України (Трускавець, 1998). Дисертаційна робота апробована на науково-практичній конференції Інституту урології та нефрології (1999).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з яких 3 - у наукових фахових виданнях у вигляді журнальних статей.

Структура і обсяг роботи

Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел який включає 232 роботи ( 98 вітчизняних та 134 зарубіжних авторів). Дисертацію викладено на 140 сторінках машинопису, ілюстровано 25 рисунками та 7 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали, методи і обсяг проведених досліджень

В роботі проведено аналіз результатів лікування 143 хворих нефролітіазом єдиної нирки. Чоловіків було 69/48%/, жінок- 74 /52%/. Вік паціентів від 26 до 74 років, середній вік 502,6 років. Єдину праву нирку мали 72 хворих, єдину ліву -71 хворий. 50 /35%/ хворих мали рецидивні камені. Розміри конкрементів від 0,6 до 4,3 см, в середньому 2,00,2 см; у 14 /9,8%/ були коралоподібні камені, у 23 /16%/ -багаточисельні камені. 82 /57%/ хворим було виконано екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію, 61 /43%/- відкрите хірургічне втручання.

ЕУХЛ проводили на літотрипторі MPL-9000 “Dornier” /Німеччина/, який використовує електрогідравлічний принцип генерації ударних хвиль і має ультразвукову та рентгенологічну системи локації конкремента.

Всі хворі проходили комплексне обстеження, яке включало загальноклінічні, лабораторні, рентгенологічні, ульразвукове та радіологічні дослідження. В схему обстеження входило: вивчення анамнезу, клінічний огляд, загальні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові /визначення креатинину, сечовини, цукру, електролітів, білірубіна, білкових фракцій/, кліренс-тести /клубочкова фільтрація та канальцева реабсорбція/, коагулограма, транспорт солей, погодинний діурез, мікробіологічне дослідження сечі з антибіотикограмою. Рентгенологічне обстеження складалось з оглядової та екскреторної урографії, при необхідності доповнювалось ретроградною уретеропіелографією. Ультразвукове дослідження проводилось на апараті “Brul & Kjer” /Данія/ з обов'язковим скануванням нирки в трьох проекціях. Радіонуклідні методи включали радіоізотопну ренографію з 131І-гіпураном, динамічну комп'ютерну нефросцинтіграфію з 131І-гіпураном і 99mТс-ДТПА, з визначенням клубочкової фільтрафії та ефективного ниркового плазмообігу; непряму ангіонефросцинтіграфію. Дослідження проводилось на гама-камері “Nucleotron” /Голандія/.

Обробку результатів проведених досліджень здійснювали з використанням загальноприйнятих методів статистичної обробки даних на комп'ютері АВМ-АТ з інтегрованим пакетом “QPRO” та статистичним пакетом “Statgraf”.

Результати власних досліджень.

Вивчення результатів лікування 82 хворих, яким було виконано екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію показало, що важливим фактором, який обумовлює успіх терапії є ретельний відбір хворих, чітке визначення показань і протипоказань до цього метода лікування. Показанням до ЕУХЛ була наявність у нирці або сечоводі конкременту розміром до 2,5 см, який приводив, або міг потенційно привести до порушення уродинаміки. Вважаємо за доцільне виділяти камені єдиної нирки розміром до і понад 1,5 см. При ЕУХЛ-монотерапії каменів розміром понад 1,5 см значно зростає кількість ускладнень, обумовлених обструкцією фрагментами каменя сечових шляхів /ниркові кольки, загострення піелонефриту, оліго- та анурія/, що потребує невідкладних втручань /катетеризація сечовода, встановлення стенту, уретеролітоекстракція, перкутанна нефростомія/. Протипоказанням до ЕУХЛ є гострий /або загострення хронічного/ піелонефрит, наявність пухлини нирки або сечовода, порушення згортання крові, що не піддається корекції.

Передопераційне обстеження виявило такі результати. Зниження гемоглобіну крові до 1092 г/л відмічено у 11 /13%/ хворих, лейкоцитоз був підвищений у 8 /10%/ хворих до 121,5 х109/л. Показники креатинину та сечовини сироватки крові були підвищеними у 12 /15%/ хворих до 0,1720,1 ммоль/л і 13,11,2 ммоль/л відповідно. Зміни в загальному аналізі сечі виявлені у 70 /88%/ хворих. Рост уринокультури одержано у 29 /35%/ хворих. На підставі урографії та УЗД визначені розміри каменів: 0,6-2,5 см, в середньому 1,40,2 см. 5 /6%/ хворих мали 2 камені, 1 /1%/ хворий -3 камені. Локалізація конкрементів: у мисці нирки -65 /80%/, у чашечках - 14 /17%/, у верхній третині сечовода- 3 /3%/ випадки. Радіоізотопна ренографія була виконана 40 хворим, динамічна нефросцинтіграфія з ангіонефросцинтіграфією 31 хворому. Результати наведені в таблицях № 1, 2.

Таблиця №1.

Показники радіоізотопної ренографії /РРГ/ у хворих нефролітіазом єдиної нирки до і після ЕУХЛ.

Показники	До	Після ЕУХЛ
	ЕУХЛ	3 доби	3 місяці	1 рік	3 роки	5 років
Т макс, хв.	4,00,5	3,80,4	3,70,3	3,70,3	3,80,4	4,00,4
Т 1/2, хв.	221,8	352,2*	120,7*	100,8*	111,0*	121,0*
А, імп/с	845,2	925,1	934,5	914,6	943,7	933,5
ПВ, %	663,1	753,0*	553,5*	543,3	553,1	553,5
ЕНП, мл/хв	42126	51328*	50225*	46824	48028	47421

Таблиця №2.

Показники динамічної нефросцинтіграфії у хворих

нефролітіазом єдиної нирки до і після літотрипсії.

показники	до ЕУХЛ	після ЕУХЛ
		3 доби	1 місяць	1рік	3 роки	5років
Тмакс, хв	4,5±0,3	7,8±0,5*	5,0±0,4	4,3±0,4	4,5±0,5	4,5±0,4
T1/2, хв	48±3,6	72±4,1*	29±3,0*	32±3,1*	34±4,0*	35±3,8*
КФ, мл/хв	46±2,1	38±2,2	57±2,8*	58±3,5*	56±3,2*	55±3,1*
ФРН, %	47±2,6	40±2,0	58±2,8*	60±3,3*	58±2,1*	58±2,4*
Та, с	8,2±0,3	8,0±0,2	6,5±0,6*	7,2±0,6	7,0±0,5	6,8±0,5
Т1/2вен.,с	18±1,1	21±1,3	17±1,2	18±1,3	17±1,8	20±1,4
ПЕВВ, %	36±1,9	27±1,7*	34±2,1	26±2,9*	30±3,1	26±3,0*

Примітка. *р<0,05.

Аналіз рено- та сцинтіграм виявив помірне зниження секреторно-екскреторних процесів у нирці при збереженні функціонального резерву нирки.

Хворим з розмірами конкремента більше 1,5 см в передопераційному періоді встановлювався стент. Всім хворим з калькульозним піелонефритом обов'язково проводилась антибактеріальна терапія згідно антибіотикограми.

58 /71%/ хворим проведено 1 сеанс літотрипсії, 20 /24%/ -2 сеанси, 4 /5%/ -3 сеанси; середня кількість ЕУХЛ у одного хворого- 1,30,12. Тривалість одного сеансу ЕУХЛ 30-40 хвилин. В 81 хворого літотрипсія виконувалось під контролем ультразвуку, в 1 хворого з каменем верхньої третини сечовода- під рентген-контролем. ЕУХЛ проводилась від внутрішньовенной анестезієй /фентаніл 0,005% 4,0-6,0 мл + анальгін 50% 2,0-4,0 мл + дімедрол 1% 1,0 мл/. Такий вид анестезії забезпечує адекватне знеболення і зберігає контакт з хворим. Це дозволяє особам із збільшеною дихальною екскурсією нирки самовільно регулювати глибину дихання, що зменшує рухливість нирки і сприяє більш точній фокусировці каменя. Ускладнень під час літотрипсії не було. Дезінтеграція конкремента виконувалось при напрузі на електроді 16-18 кВ. Кількість ударних хвиль на 1 сеанс 500-2100, в середньому 1800. У всіх хворих досягнута задовільна фрагментація конкремента.

Найбільш відповідальним етапом в лікуванні хворих нефролітіазом єдиної нирки є післяопераційний період, в якому хворий потребує постійного динамічного нагляду. У 67 /82%/ хворих фрагменти каменя відійшли самостійно, без додаткових призначень та ендоурологічних маніпуляцій. Великого значення у хворих з єдиною ниркою мав контроль за діурезом. У 11 /13%/ хворих, внаслідок обтурації фрагментами каменя сечових шляхів виникла олігурія, в зв'язку з чим була проведена катетеризація сечоводу. 1 /1%/ хворому з крупним /0,6 см/ фрагментом каменя нижньої третини сечоводу була проведена уретеролітоекстракція. В однієї хворої на третю добу після літотрипсії розвився гострий апостематозний піелонефрит, що викликало необхідність негайного хірургічного втручання - ревізії та дренування нирки. 5 /6%/ хворим з сечокислими каменями після ЕУХЛ проводився висхідний літоліз з використанням препарату “Оксоліт”. У всіх паціентів було досягнуто повне розчинення фрагментів каменя. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду хворі виписувались з клініки на 4-7 день. В середньому хворі перебували на ліжку 102,3 днів. На момент виписки з клініки за даними рентгенологічного та ультразвукового досліджень конкременти не визнавались у 69 /84%/ хворих, 11 /13%/ хворих мали фрагменти каменя розміром до 2 мм, які не зашкоджали пасажу сечі і мали тенденцію до самостійного відходження. 3 /3%/ хворим з фрагментами уратних конкрементів була призначена цитратотерапія.

Контрольні лабораторні обстеження, що проводились в ранньому післяопераційному періоді виявили незначне зниження гемоглобіну крові /на 2 г/л/ та підвищення ШОЕ /на 4 мм/год./. В аналізі сечі відмічалось підвищення змісту білка на 0,3 г/л, гематурія, підвищення кількості епітелію та солей /р<0,05/. Креатинин сироватки крові зменшувався в середьому на 0,012 ммоль/л і становив 0,1070,021 ммоль/л. У 8 /10%/ хворих мало місце підвищення креатинину до 0,2 ммоль/л. Оглядова урографія та УЗД виконувались на третій день після ЕУХЛ всім хворим. У 16 /20%/ хворих була виявлена “кам'яна доріжка” в сечоводі. 33 /40%/ хворих мали розширення чашечково-мискової системи.

Через 3 місяці після ЕУХЛ змін в загальноклінічних дослідженнях порівняно з доопераційними не отримано. За даними урографії та УЗД у 77 /94%/ хворих не виявлено конкрементів в сечових шляхах. У 5 /6%/ хворих були виявлені ехо-позитивні включення в нижній чашечці розміром до 4 мм з нечіткою акустичной тінню. Стан паренхими та порожнинної системи не відрізнявся від доопераційного.

При контрольних обстеженнях через 1-5 років після ЕУХЛ спостерігалась стабілізація показників лабораторних досліджень. На підставі рентгенологічного та ультразвукового досліджень у 2 /2%/ хворих через 5 років після ЕУХЛ виявлено рецидивні камені розміром 0,8 см та 1,2 см, у зв'язку з чим були проведені повторні ЕУХЛ. Змін в структурі нирки, стані паренхими та чашечково-мискової системи не спостерігалось.

Аналіз результатів лікування хворих нефролітіазом єдиної нирки з використанням екстракорпоральної ударно-хвильвої літотрипсії дозволив обгрунтувати заходи по профілактиці ускладнень після ЕУХЛ: 1)Ретельний відбір хворих згідно показань і протипоказань. 2) Проведення антибактеріальної терапії хворим хронічним піелонефритом до і після ЕУХЛ згідно з результатами бактеріологічного дослідження сечі. 3)Попереднє встановлення стенту при конкрементах розміром більше 1,5 см. 4) Літотрипсія повинна проводитись в бережливому режимі з напругою до 18 кВ. При ЕУХЛ конкрементів розміром більше 1,5 см доцільно розділити дезінтеграцію каменя на 2-3 сеанси, а не використовувати жорсткі режими літотрипсії. 5) В післяопераційному періоді потрібен погодинний контроль за діурезом. В разі виникнення олігурії при відсутності ефекту медикаментозної терапії на протязі 6 годин, а при анурії - негайно необхідно катетеризувати сечовод, або дренувати нирку пункційною нефростомою. 6) Виникнення гострого піелонефриту після ЕУХЛ потребує невідкладного надійного дренування єдиної нирки, інтенсивної антибактеріальної, протизапальної терапії.

Особливого значення в роботі ми приділяли вивченню функціонального стану єдиної нирки. За даними кліренс- тестів, визначених біохімічним методом, клубочкова фільтрація в перший день після ЕУХЛ зменшилась на 9%, на 10 добу збільшилась на 7,5% порівняно з доопераційним рівнем. Вподальшому цей показник суттєво не змінювався. Канальцева реабсорбція води в ранньому та віддаленому після ЕУХЛ періодах статистично вирогідно не змінювалась.

Аналіз результатів радіоізотопної ренографії показав /див. табл. №1/, що на 3 день після ЕУХЛ достовірно погіршився час навіввиведення радіофармпрепарату /T1/2/ на 58%, збільшився ефективний нирковий плазмообіг /ЕНП/ на 22% та показник Вінтера /ПВ/ на 14%. Покращались показники часу максимального накопичення ізотопа / Т макс / та амплітуда ренограми /А/. Через 3 місяці після літотрипсії спостерігалось значне покращання /на 44%/ часу напіввиведення ізотопа та показника Вінтера /р<0,05/. Таким чином, відбулась статистично підтверджена нормалізація екскреторної функції нирки. Показники Т макс , А, ЕНП суттєвих змін не зазнали. При проведенні якісної та кількісної оцінки результатів РРГ, проведеної у віддаленому періоді / через 1-5 років/ встановлено, що показники функціонального стану єдиної нирки статистично не відрізняються від отриманих через 3 місяці після ЕУХЛ.

Таким чином, результати радіоізотопной ренографії свідчать, що хворі нефролітіазом єдиної нирки мають зміни в функціональному стані нирки, які виявляються в подовженні часових показників, що відбивають секреторно-екскреторні процеси. Спостерігається зниження амплітуди ренографічної кривої. Якщо камінь порушує відток сечі з нирки, то в залежності від ступеня блоку маємо або подовження часу напіввиведення ізотопа, або ренограму висхідного типу з одночасним збільшенням показника Вінтера. Ефективний нирковий плазмообіг єдиної нирки не досягає сумарного рівня двох нирок. Збільшення ефективного ниркового плазмообігу та погіршення екскреції, які спостерігаються в ранньому після ЕУХЛ періоді, є результатом дії на ниркову паренхіму шокових /ударних/ хвиль і порушення відтоку сечі внаслідок обструкції сечових шляхів фрагментами конкремента. Ці зміни зворотні. До третього місяця після ЕУХЛ функція покращується порівняно з доопераційним періодом, що пояснюється звільненням нирки і сечових шляхів від каменів. Вподальшому функціональний стан нирки суттєво не змінюється.

За даними динамічної комп'ютерної нефросцинтіграфії з ангіонефросцинтіграфією /див. табл. №2/ виявлено, що на третій день після ЕУХЛ відмічалось статистично достовірне подовження часу максимального накопичення ізотопу на 73% і періоду напіввиведення радіофармпрепарату на 50%. Знизились показники клубочкової фільтрації /КФ/ та функціонального резерву нирки /ФРН/. В ангіофазі спостерігалось зниження на 25% /р<0,05/ показника ефективності венозного відтоку /ПЕВВ/. Через 1 місяць після літотрипсії мало місце статистично достовірне покращання ряду показників: Т1/2 зменшився на 40%, КФ збільшилась на 24%, ФРН збільшився на 23%. В ангіофазу зменшився час артеріального притоку /Та/ на 21%. У віддаленому періоді після ЕУХЛ зберіглось покращання показників Т1/2, КФ, ФРН. Ефективність венозного відтоку через 5 років зменшилась на 28% / р<0,05/. При порівнянні показників сцинтіграфії через 1 місяць і через 1-5 років після ЕУХЛ не відмічається статистичної різниці.

Аналіз результатів динамічної комп'ютерної нефросцинтіграфії з непрямою ангіонефросцинтіграфією доводить, що функціональний стан єдиної нирки у хворих сечокам'яною хворобою характеризується уповільненням екскреторних процесів, зниженням функціонального резерву в ній. Спостерігається порушення мікроциркуляції, яке виявляється погіршенням венозного відтоку. На третю добу після ЕУХЛ внаслідок стреса паренхими нирки в результаті дії ударних хвиль та обтурації сечових шляхів фрагментами каменя відмічається значне порушення функціонального стану нирки, що виявляється зниженням клубочкової фільтрації, погіршенням секреторних і екскреторних процесів та мікроциркуляції. Через 1 місяць після літотрипсії відбувається значне покращання секреторно-екскреторної функції нирки, збільшується її функціональний резерв. При цьому показники радіонуклідного стану нирки кращі за доопераційні. У віддаленому періоді відбувається стабілізація функції нирки. Зберігається покращання екскреції та клубочкової фільтрації, тоді як стан кровообігу нирки суттєво не змінюється.

Відкрите хірургічне втручання було виконано 61 хворому нефролітіазом єдиної нирки. 38 /62%/ паціентів мали коралоподібні камені розмірами 2,0-4,3 см, у 10 /16%/ були багаточисельні /2-5/ камені, 4 /7%/ мали кисти єдиної нирки розмірами 2-6 см; в 5 /8%/ випадках сечокам'яна хвороба ускладнювалась апостематозним піелонефритом, в 9 /15%/- гідронефрозом, в 5 /8%/- анурією. Хворим під ендотрахеальним наркозом були виконані такі оперативні втручання: піелолітотомія- 41 /67%/, піелонефролітотомія- 8 /13%/, анатрофічна нефролітотомія- 6 /10%/, піелолітотомія з пластикою мисково-сечоводного сегменту- 6 /10%/ випадків. Всі операції закінчувались накладанням нефростоми.

Перебіг післяопераційного періоду супроводжувався пониженням гемоглобину крові на 13±1,5г/л порівняно з доопераційним рівнем у всіх хворих, нирковою недостатністю з підвищенням креатинину сироватки крові від 0,151 ммоль/л до 0,7 ммоль/л, в середньому до 0,287±0,03 ммоль/л у 55 /90%/ хворих (р<0,05). У 44 /72%/ хворих спостерігалось загострення хронічного піелонефриту. Всім хворим проводилась інтенсивна інфузійна, дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія. Нефростоми видалялись на 10-21 день після операції. Середній термін перебування хворого на ліжку становив 32±3,1 дня. Через 1 місяць після операції всім хворим виконувалось УЗД і урографія. Виявлено резідуальний камінь в нижній чашечці нирки розміром 0,6 см у 1 хворого. При аналізі результатів РРГ найбільші зміни зазначені у показника Т1/2 /зменшився на 28%/, що свідчить про покращання екскреторних процесів /р<0,05/. Показники клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції статистично вирогідно не змінились. При контрольному обстеженні через 1-5 ріки після операції було виявлено рецидивні камені розмірами 0,7-1,2см у 3 /5%/ хворих. Поширення чашечково-мискової системи, яке спостерігалось у хворих з коралоподібними каменями до операції, зберіглося. Функціональний стан єдиної нирки за даними РРГ та кліренс-тестів статистично достовірно не змінився.

В роботі проведено порівняння ЕУХЛ та хірургічного методу лікування. Доведено, що ЕУХЛ є малотравматичним методом, порівняно з хірургічним втручанням. Креатинин та сечовина сироватки крові після операції підвищуються в середньому більше ніж в 2 рази, тоді як після ЕУХЛ ці показники статистично вирогідно не змінюються. Відновлення функції нирки після ЕУХЛ відбувається швидче, при цьому функціональний резерв нирки зростає. При розмірах каменя до 1,5 см і відсутності порушення проходимості верхніх сечових шляхів літотрипсія дає найкращі результати. При каменях більшого розміру ЕУХЛ є методом вибору і потребує попереднього встановлення дренажа в нирку шляхом катетеризації, стентування або пункційної нефростомії. При коралоподібних і багаточисельних каменях, особливо ускладнених загостренням піелонефрита, доцільно виконання відкритого хірургічного втручання. По ступеню звільнення сечових шляхів від конкрементів обидва методи є ефективними. Вирогідність виникнення рецидивних каменів не відрізняється при порівнянні обох методів. У психологічному аспекті ЕУХЛ має перевагу перед відкритою операцією. Хворі після ЕУХЛ значно менше (в середньому в 3 рази) перебувають у стацінарі, в них швидче відновлюється працездатність, що має велике економічне і соціальне значення.

ВИСНОВКИ

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія - ефективний і малотравматичний метод видалення каменів з сечових шляхів у хворих з єдиною ниркою.

Показанням до ЕУХЛ при нефролітіазі єдиної нирки є наявність в сечових шляхах каменя розміром до 2,5 см, який приводить, або може потенційно привести до порушення уродинаміки; протипоказанням - гострий (або загострення хронічного) піелонефрит, наявність пухлини нирки або сечоводу, порушення згортання крові , що не піддається корекції.

Оптимальними умовами екстракорпоральної літотрипсії на апараті MPL-9000 “Dornier” хворим каменями єдиної нирки є напруга 16-17 кВ, при 1500-1700 ударних імпульсів на сеанс, що забезпечує мінімальну травму нирки. По показанням повторний сеанс лікування у цієї категорії хворих бажано проводити не раніше як через 10 діб.

Ефективність літотрипсії каменів єдиної нирки обумовлена розмірами конкремента до 1,5 см, при одному сеансі лікування (71% випадків); своєчасним і повним звільненням від фрагментів конкремента (через 10 діб - 84%, через 3 місяці- 94% хворих ); відсутністю ускладнень, обумовлених порушенням уродинаміки та загостренням піелонефриту в 82% хворих; невеликим відсотком (2%) рецидивного каменеутворення при терміні спостереження 5 років.

Профілактика ускладнень літотрипсії базується на чітких показаннях до ЕУХЛ, ретельній передопераційній підготовці, яка складається з адекватного лікування калькульозного піелонефриту та попереднього дренування сечових шляхів за допомогою катетра, стента або пункційної нефростоми при каменях розміром більше 1,5 см.

Зміни функціонального стану нирки після літотрипсії мають дисциркуляторний характер і є зворотніми. Так, на 3 добу збільшується ефективний нирковий плазмообіг на 22%, час максимального накопичення радіофармпрепарату - на 73%, час напіввиведення радіофармпрепарату - на 50%; погіршується клубочкова фільтрація на 17% та ефективність венозного відтоку на 25%. Але вже через 1 місяць час напіввиведення ізотопа покращується на 40 %, клубочкова фільтрація збільшується на 24% порівняно з доопераційним рівнем. ЕУХЛ не призводить до погіршення функції єдиної нирки у віддаленому періоді.

Своєчасне застосування екстракорпоральної літотрипсії дозволяє уникнути важких ускладнень сечокам'яної хвороби єдиної нирки та травматичних хірургічних втручань, що сприяє подовженню соціальної активності цієї категорії хворих. Паціенти з єдиною ниркою потребують постійного диспансерного нагляду.

Практичні рекомендації

ЕУХЛ-монотерапію у хворих нефролітіазом єдиної нирки доцільно проводити при розмірах конкремента до 1,5 см.

Літотрипсія конкрементів розмірами понад 1,5 см потребує попереднього дренування нирки шляхом стентування або перкутанної нефростомії.

ЕУХЛ у хворих з єдиною ниркою повинна проводитись при напрузі до 18 кВ, кількість ударних імпульсів на 1 сеанс- до 2000.

ЕУХЛ каменів розміром більше 1,5 см доцільно проводити у декілька сеансів, не використовуючи жорсткі режими літотрипсії.

Використання відкритого хірургічного втручання доцільне для видалення коралоподібних каменів, при загостренні калькульозного піелонефриту.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ладнюк Р.Є. Використання екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії /ЕУХЛ/ в лікуванні хворих на нефролітіаз єдиної нирки // Урологія.- 1997.- №1.- С.16-18.

2. Ладнюк Р.Є. Зміни функціонального стану єдиної нирки після екстракорпоральної літотрипсії // Укр. мед. часопис.- 1998.- №5.- С.136-137.

3. Ладнюк Р.Є., Дзюрак В.С., Возіанов С.О. Порівняння ефективності застосування хірургічного видалення каменів та екстракорпоральної літотрипсії в лікуванні хворих на нефролітіаз єдиної нирки // Укр. мед. часопис.- 1999.- №2.- С.147-149.

4. Дзюрак В.С., Возіанов С.О., Ладнюк Р.Є., Виниченко В.І., Шеремета В.О. Функціональний стан єдиної нирки після екстракорпоральної літотрипсії // Праці VII Пленуму наукового товариства урологів України: Тез.доп.-Київ, 1993.- С.83-84

5. Дзюрак В.С., Возіанов С.О., Ладнюк Р.Є., Виниченко В.І., Шеремета В.О. Літотрипсія в лікуванні сечокам'яної хвороби єдиної нирки // Дистанционная литотрипсия в лечении моче- и желчекаменной болезни: Сборник научных трудов.- Днепропетровск, 1994.- С.22-23.

6. Дзюрак В.С., Возіанов С.О., Ладнюк Р.Є., Виниченко В.І., Свешніков О.Б., Капуловський О.І. Профілактика ускладнень екстракорпоральної літотрипсії у хворих на нефролітіаз єдиної нирки // Дистанционная литотрипсия в лечении моче- и желчекаменной болезни: Сборник научных трудов.- Днепропетровск, 1994.- С.90-91.

7. Дзюрак В.С., Желтовська Н.І., Черненко В.В., Пархомчук П.А., Ладнюк Р.Є. Метафілактика після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії // Дистанционная литотрипсия в лечении моче- и желчекаменной болезни: Сборник научных трудов.- Днепропетровск, 1994.- С.94-95.

8. Возіанов О.Ф., Дзюрак В.С., Черненко В.В., Педченко О.Я., Андреєв А.О., Ладнюк Р.Є. Віддалені результати комбінованого лікування хворих на сечокислий нефролітіаз // Труды XXIX межрегиональной науч.-практ. конф. урологов.-Днепропетровск, 1995.- С.31-32.

9. Ладнюк Р.Е. Структурно-функциональное состояние единственной почки после экстракорпоральной литотрипсии // Актуальные вопросы уро-андрологии: Матер. II конф. урологов Казахстана.- Алматы, 1995.- С.55-56.

10. Хрипта Ф.П., Дзюрак В.С., Ладнюк Р.Є., Загарук Я.І. Радіонуклідна діагностика функції єдиної нирки у хворих на сечокам'яну хворобу в результаті дії ударно-хвильвої літотрипсії // Генітоурорадіологія: Матер. респ. наук.-практ. конф.- Львів, 1996.- С.81-82.

11. Дзюрак В.С., Виниченко В.И., Ладнюк Р.Е., Сапсай В.И., Волков Г.П. Экстракорпоральная литотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза // Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Матер. респ. наук.-практ. конф.- Київ, 1996.- С.128-129.

12. Возианов А.Ф., Дзюрак В.С., Возианов С.А., Ладнюк Р.Е. Наш опыт литотрипсии в лечении мочекаменной болезни // Праці VIII Пленуму асоціації урологів України.- Київ, 1998.- С.24-26.

13. Ладнюк Р.Є., Романенко В.А. Вплив ЕУХЛ на функціональний стан єдиної нирки // Праці VIII Пленуму асоціації урологів України.- Київ, 1998.- С.64-65.

АНОТАЦІЯ

Ладнюк Р.Є. Використання екстракорпоральної літотрипсії в лікуванні нефролітіазу єдиної нирки.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія.- Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 1999.

Дисертація присвячена поліпшенню лікування нефролітіаза у хворих з єдиною ниркою шляхом оптимального використання екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії /ЕУХЛ/. Визначені показання і протипоказання, розроблена раціональна методика літотрипсії. Аналіз результатів дозволив обгрунтувати заходи по профілактиці ускладнень після ЕУХЛ. Порівняння літотрипсії та відкритого хірургічного втручання довело приоритетність ЕУХЛ в лікуванні нефролітіаза єдиної нирки.

Ключові слова: нефролітіаз, єдина нирка, екстракорпоральна літотрипсія.

АННОТАЦИЯ

Ладнюк Р.Е. Применение экстракорпоральной литотрипсии в лечении нефролитиаза единственной почки.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. - Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена улучшению лечения нефролитиаза у больных с единственной почкой путём оптимального применения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии /ЭУВЛ/. Определены показания к литотрипсии: наличие в мочевых путях камня размером до 2,5 см, который приводит или потенциально может привести к нарушению уродинамики; и противопоказания: острый /или обострение хронического/ пиелонефрит, опухоль почки или мочеточника, нарушение свертываемости крови, не поддающееся коррекции. Разработана рациональная методика литотрипсии, которая предусматривает щадящий режим ЭУВЛ с напряжением до 18 кВ и количеством ударных импульсов до 2000 на 1 сеанс, разрушение камней размерами более 1,5 см в несколько сеансов. Анализ результатов позволил обосновать мероприятия по профилактике осложнений после ЭУВЛ, в основе которых лежит адекватное лечение калькулезного пиелонефрита, предварительное дренирование мочевых путей катетром, стентом или пункционной нефростомой при камнях размером более 1,5 см, незамедлительное восстановление уродинамики при обтурации фрагментами камня мочевыводящих путей.

Изменения функционального состояния единственной почки после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии имеют дисциркуляторный характер и являются обратимыми. На 3 сутки после ЭУВЛ увеличивается эфективний почечный плазмоток на 22%, время максимального накопления радиофармпрепарата - на 73%, время полувыведения радиофармпрепарата - на 50%; снижается клубочковая фильтрация на 17% и эфективность венозного оттока на 25%. Однако уже через 1 месяц время полувыведения радиофармпрепарата улучшается на 40%, клубочковая фильтрация возрастает на 24% по сравнению с дооперационным уровнем. ЭУВЛ не приводит к ухудшению функции единственной почки в отдаленном /до 5 лет/ периоде.

Сравнение литотрипсии и открытого хирургического вмешательства свидетельствует о приоритетности ЭУВЛ в лечении нефролитиаза единственной почки. Своевременное применение экстракорпоральной литотрипсии позволяет избежать тяжелых осложнений мочекаменной болезни и травматичных хирургических операций. Больные нефролитиазом единственной почки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении.

Ключевые слова: нефролитиаз, единственная почка, экстракорпоральная литотрипсия.

SUMMARY

Ladnyuk R.Ye. Extracorporeal lithotripsy used in treating nephrolithiasis of a single kidney.- Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.06 - Urology.- Institute of Urology & Nephrology of the AMS of Ukraine, Kyiv, 1999.

The Dissertation is devoted to the improvement of treatment of nephrolithiasis in patients having a single kidney by way of optimal usage of extracorporeal shock wave lithotripsy /ESWL/. The work defines the indications and counterindications and develops the rational methods of lithotripsy. The analysis of the results allows to substantiate the measures on prophylactics against complications after ESWL. The comparison between lithotripsy and open surgical intervention suggests ESWL priority in treating nephrolithiasis in a single kidney.

Key words: nephrolithiasis, a single kidney, extracorporeal lithotripsy.

Размещено на Allbest.ru

...