Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА ТА ТЕРАПІЯ ПОРУШЕНЬ РИТМУ ТА ПРОВІДНОСТІ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

14.01.11 - Кардіологія

ГАЛАЄВА ЯНА ЮРІЇВНА

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор ДЯДИК Олександр Іванович, Донецький державний медичний університет, завідувач кафедри терапії факультету післядипломного навчання.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор СЕМІДОЦЬКА Жанна Дмитрівна, Харківський державний медичний університет, завідуюча кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2; доктор медичних наук НІКОЛЕНКО Євген Якович, Інститут терапії АМН України, м. Харків, заступник директора з наукової роботи.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шпитальної терапії №1.

Захист дисертації відбудеться "16” червня 1999 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022 м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "12” травня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Л.І. Овчаренко

Загальна характеристика роботи

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Серед серцево-судинних ускладнень, що розвиваються на різних етапах хронічного гломерулонефрита (ХГН) важливе місце займають порушення ритму та провідності, що пов'язано з іх великою поширеністю, високою удільною вагою стійких та життєво-небезпечних варіантів, що нерідко оказують суттєвий вплив на течію хвороби та її прогноз. Частота порушень ритму та провідності вище у хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН). За мірою розвитку і зростання вираженості ХНН має місце прогресивне зростання частоти та тяжкості порушень ритму та провідності. Так, у хворих з вираженою, тяжкою і термінальною ХНН пароксизмальна чи постійна форма миготливої аритмії реєструється у 10-25% випадків, життєво-небезпечні шлуночкові аритмії у 18-56%, притому у 12-27% випадків останні призводять до раптової смерті.

Вивченню порушень ритму і провідності у хворих на ХГН присвячена невелика кількість робіт, що стосуються переважно осіб з термінальною ХНН. Неоднозначні дані про частоту розвитку різноманітних порушень ритму і провідності при ХНН. Суперечні погляди на патофізіологічні фактори, що впливають на їх розвиток. Так, наприклад, при гіпертонічній стадії ХГН у розвитку електричної нестабільності міокарду суттєву роль відводять підвищенню кінцевого діастолічного тиску, гіпертрофії лівого шлуночка серця, розвитку фіброзу (M. Tіmіo, 1995). В той же час на етапах розвитку ХНН визначаються важливими зміни кислотно-лужного стану, електролітного балансу, нейрогенної і гуморальної регуляції, впливу метаболічних продуктів, які затримуються в організмі і мають токсичний вплив на структури серця (V. Wіzemann, 1992). Неоднозначно трактується удільна вага факторів, які призводять до виникнення порушень ритму та провідності серця. Недостатньо розроблені лікарські програми, які визначають вибір та дозування медикаментів, спрямованих на корекцію порушень ритму і провідності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами

Дисертаційна робота виконувалась у рамках планової роботи кафедри терапії післядипломного навчання Донецького медичного університету "Вивчення стану нирок і серцево-судинної системи у хворих хронічним гломерулонефритом і системного червоного вовчака і обґрунтувати особливості симптоматичної терапії адекватної характеру порушень", номер державної реєстрації Д 97-99 №0197V002097.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ. Зниження частоти порушень ритму і провідності у хворих з різними клінічними варіантами та морфологічними формами хронічного гломерулонефриту за рахунок ранньої діагностики, своєчасного встановлення факторів ризику їх розвитку і проведення адекватної терапії.

ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ. У хворих різними клінічними варіантами і морфологічними формами ХГН на різних етапах захворювання до початку діалізного лікування:

1. Оцінити частоту виникнення та особливості порушень ритму і провідності за даними електрокардіографії, холтеровського моніторування електрокардіограми (ЕКГ) і порівняти з такими у хворих гіпертонічною хворобою.

2. Встановити особливості виникнення порушень ритму і провідності на підставі даних чресстравохідної електрокардіостимуляції (ЧСЕКС).

3. Оцінити вплив статі, віку хворих, наявності ступеня ХНН, артеріальної гіпертензії, гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка серця, епізодів транзиторної ішемії міокарда, рівня протеінурії і гематурії, морфологічної форми захворювання на розвиток життєво-небезпечних шлуночкових екстрасистол.

4. Встановити характер впливу статі, віку хворих, наявності і ступеня ХНН, дилатації лівого передсердя на частоту надшлуночкових екстрасистол.

хронічний гломерулонефрит адекватна терапія

5. Оцінити ефективність застосування антиаритмічного препарата ІІІ класу аміодарона у хворих з життєво-небезпечними шлуночковими екстрасистолами.

6. Оцінити ефективність застосування антиаритмічних препаратів ІІ класу пропранолола і ІІІ класу верапаміла у хворих з надшлуночковими екстрасистолами.

НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. У хворих різними морфологічними формами і клінічними варіантами ХГН на різних етапах захворювання до початку діалізного лікування:

1. Вперше за даними електрокардіографії, холтеровського моніторування ЕКГ встановлені особливості порушень ритму і провідності.

2. На основі результатів ЧСЕКС встановлено стан функції синусового вузла і атріовентрикулярної провідности.

3. Встановлено, що факторами ризику розвитку життєво-небезпечних шлуночкових екстрасистол є виражена, тяжка або термінальна ХНН, артеріальна гіпертензія, гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка серця, епізоди транзиторної ішемії міокарда.

4. Встановлено, що факторами ризику розвитку надшлуночкових екстрасистол є виражена, тяжка та термінальна ХНН, дилатація лівого передсердя.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. У хворих різними клінічними варіантами і морфологічними формами ХГН на різних етапах захворювання до початку діалізного лікування:

1. Обґрунтована необхідність цільового динамічного ЕКГ обстеження, холтеровського моніторування ЕКГ, ЧСЕКС для своєчасної діагностики і встановлення особливостей порушень ритму і провідності.

2. Виявлені фактори ризику розвитку життєво-небезпечних шлуночкових екстрасистол (виражена, тяжка, термінальна ХНН, артеріальна гіпертензія, гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка серця, епізоди транзиторної ішемії міокарду), а також надшлуночкових екстрасистол (виражена, тяжка і термінальна ХНН, дилатація лівого передсердя) можуть використовуватися для прогнозування їх розвитку.

3. Обгрунтовано вибір аміодарона для лікування життєво-небезпечних шлуночкових екстрасистол, верапаміла і пропранолола для лікування надшлуночкових екстрасистол.

Основні положення дисертації широко використовуються у роботі кардіологічних відділень центральної клінічної міської лікарні №1, міських лікарень №3,20 м. Донецька, міської лікарні №3 м. Краматорська, кардіологічного і нефрологічного відділень обласної клінічної лікарні ім. М.І. Калініна м. Донецька, терапевтичних відділень центральної районної лікарні м. Світлоградська і центральної міської лікарні м. Добропілля, що дозволило поліпшити діагностику порушень ритму та провідності, прогнозувати їх появу та проводити адекватну терапію у хворих на ХГН на різних стадіях захворювання. Матеріали дисертації використовуються при проведенні практичних занять та читання лекцій на кафедрі терапії післядипломного навчання Донецького медичного університету ім. М. Горького.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА. Виконано самостійно всі клінічні обстеження хворих ХГН, а також контрольних груп пацієнтів з гіпертонічною хворобою та здорових осіб, в тому числі опитування, огляд, науковий аналіз результатів загальноклінічних, біохімічних, рентгенологічних та електрокардіографічних даних проспективного спостереження та лікування; вивчення даних холтеровського моніторування ЕКГ, трансторакальної ехокардіографії, ЧСЕКС; розробка та заповнення формалізованих карт історії хвороби, добір оптимальних дозировок антиаритмічних препаратів; обробка даних вітчизняної та зарубіжної літератури; математична та статистична обробка даних.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ. За основними положеннями дисертації зроблені доповіді на І Конгресі Асоціації кардіологів країн СНД (Москва, травень 1997 р.), на VІ і VІІ Європейському з'їздї з кардіонефрології (Асізі, Італія, травень 1997, 1999 р.), на XІV з'їзді терапевтів України (Київ, вересень 1998 р.). За матеріалами і основними положеннями дисертації зроблена доповідь на сумісному засіданні кафедр терапії факультету післядипломного навчання, внутрішніх хвороб №1, медичного факультету №2 Донецького державного медичного університету, співробітників центральної клінічної лікарні №1 м. Донецька і Донецького діагностичного центру.

ПУБЛІКАЦІЇ. За темою дисертації опубліковано 12 робіт: 11 статей у наукових журналах та збірниках наукових праць, 1 тези. 8 робіт опубліковано самостійно.

ОБ'ЄМ ТА СТРУКТУРА РОБОТИ. Дисертація викладена на 143 сторінках друкованого тексту та складається з введення, 7 розділів, висновків та практичних рекомендацій. Наведено 9 таблиць та 12 малюнків, що складає 12 сторінок. Бібліографічний покажчик містить 204 найменування (89 вітчизняних і авторів країн СНД та 115 зарубіжних авторів), що складає 25 сторінок.

Зміст роботи. Матеріали та методи дослідження

Порушення ритму і провідності були вивчені у 154 хворих на ХГН з різними його клінічними варіантами і морфологічними формами, серед яких були 70 чоловіків та 84 жінки, середній вік склав 41,7±10,2 роки. У контрольні групи ввійшли 60 пацієнтів з гіпертонічною хворобою і 40 здорових осіб, які за статтю і віком суттєво не відрізнялися від хворих з ХГН. У 31 випадку була встановлена морфологічна форма ХГН, строки проспективного спостереження за хворими склали від 4 до 97 місяців (в середньому 50,5±10,1 місяців). Усім обстеженим виконувались загальноприйняті загальноклінічні та біохімічні дослідження. Загальна характеристика хворих на ХГН наведена у таблиці 1.

Нормальні рівні артеріального тиску були у 50 пацієнтів, у 104 хворих артеріальна гіпертензія різних ступенів вираження. Серед 154 обстежених хворих на ХГН втрати білку до 1 г на добу мали 56,5% пацієнтів, до 3 г 29,9%, протеінурія більш 3 г на добу була зафіксована у 13,6% пацієнтів. При кількісній оцінці гематурії, мінімальну мали 29,9% обстежених з ХГН, помірну 63,0% і виразну гематурію 7,1% хворих. У здорових осіб і хворих гіпертонічною хворобою протеінурія та гематурія не були виявлені.

Функція нирок була збереженою у 56,5% хворих на ХГН, у решти була ХНН різних ступенів.

Серед 31 пацієнта з відомою морфологічною картиною нирок у 15 випадках був мезангіопроліферативний гломерулонефрит, у 12 випадках мезангіокапілярний, виявлені 2 випадки мембранозного гломерулонефриту та 2 фокально-сегментарного склерозу-гіалінозу.

Всім обстеженим для встановлення характеру порушень ритму і провідності виконувалось холтеровське моніторування ЕКГ на апараті "Лента-МТ".

ЕКГ аналізувалася за стандартними критеріями візуально з екрану дешифратора і при реєстрації на паперову стрічку. При розшифровці ЕКГ оцінювали наступні показники: частоту ритму, характер та кількість надшлуночкових екстрасистол, шлуночкових екстрасистол за класифікацією B. Lown (1971), тривалість інтервалів PQ і QT, зміна амплітуди сегменту ST. Автоматичний аналіз ЕКГ закінчувався реєстрацією так званого "тренду"зміни частоти серцевих скорочень та відхилення сегменту ST протягом доби у стислому вигляді та підрахунком коригованого інтервала QT.

Таблиця 1

Загальна характеристика хворих на ХГН

Параметри	Кількість хворих ХГН
	абс.	%
Загальна кількість досліджених	154	100
Стать	Ч	70	45,5
	Ж	84	54,5
Вік, роки	<30	40	26,0
	30.50	66	42,9
	>50	48	31,2
Протеінурія, г/л	<1	87	56,5
	1.3	46	29,9
	>3	21	13,6
Гематурія, 106/л	<10	46	29,9
	10.30	97	63,0
	>30	11	7,1
Систолічний артеріальний тиск, мм. рт. ст	<140	50	32,5
	140.159	32	20,8
	160.179	28	18,2
	180.209	27	17,5
	>210	17	11,0
Діастолічний артеріальний тиск, мм. рт. ст	<90	51	33,1
	90.99	31	20,1
	100.109	40	26,0
	110.119	13	8,4
	>120	19	12,3
Стан функції нирок	Збережена	87	56,5
	Початкова ХНН	26	16,9
	Виражена ХНН	24	15,6
	Тяжка і термінальна ХНН	17	11,0

Всім пацієнтам виконувалось ехокардіографічне дослідження на апараті "Ultramak 9" (ATL, США). Підрахунок індексу маси міокарду лівого шлуночка та визначення показників систолічної функції лівого шлуночка серця проводились на підставі рекомендацій R. B. Devereux (1986).

У 41 пацієнта ХГН була проведена ЧСЕКС для виявлення прихованих порушень провідності, функції синусового вузла і атріовентрикулярного з'єднання та ефективності протиаритмічної терапії за загальноприйнятими методиками (Д.М. Аронов, 1996).

Для ЧСЕКС використовували серійний кардіостимулятор ЕКСП-Д, який генерує імпульси тривалістю 5-10 мсек з можливістю регулювати амплітуду до 50 мА, і біполярний електрод ПЕДСП-2.

При наявності частих надшлуночкових екстрасистол у 25 хворих проводилась терапoя B-блокаторами (група пропранололу), або блокаторами кальцієвих каналів (група верапамілу), при наявності шлуночкових екстрасистол ІV-V класів у 32 пацієнтів до лікування підключали аміодарон. Дози препаратів титрували в залежності від наявності та ступеня вираженості ниркової недостатності.

Статистична обробка матеріалу проводилась за формалізованими історіями хвороб осіб з ХГН та гіпертонічною хворобою на персональному комп'ютері ІBM Pentіum 200 з використанням традиційних методів параметричної та непараметричної статистики з використанням пакетів програм Mіcrosoft Excel, Access.

Результати дослідження та їх обговорення

Всім хворим на ХГН проводилось холтеровське моніторування ЕКГ протягом 24 годин при їх первинному стаціонарному лікуванні. У 18 пацієнтів ЕКГ виконувалось двічі, у 6 тричі і у 5 чотири рази амбулаторно або при повторних госпіталізаціях. Крім того, 32 пацієнта, які отримували аміодарон, спостерігались в динаміці протягом 2-12 тижнів. Через 2 тижні холтеровське моніторування ЕКГ повторно було виконане всім 32 хворим, через 4 тижні 29, а через 12 тижнів 26 пацієнтам.25 хворим, які отримували лікування пропранололом або верапамілом холтеровське моніторування ЕКГ проводили через 4 і 8 тижнів. Всього хворим ХГН було виконано 336 досліджень. У 60 хворих гіпертонічною хворобою та у 40 здорових холтеровське моніторування ЕКГ виконувалось одноразово.

Серед 154 хворих ХГН при холтеровському моніторуванні ЕКГ у 109 були виявлені порушення ритму, при чому надшлуночкові екстрасистоли зареєстровані у 48,1% випадків, шлуночкові екстрасистоли в 83,7% випадків. Збіг надшлуночкових та шлуночкових екстрасистол низьких градацій був у 45 (29,2%) випадків, надшлуночкових та шлуночкових екстрасистол високих градацій у 20 (12,9%) випадків. У 1 пацієнта зареєстровані пароксизми надшлуночкової тахікардії. Порушення провідності мали 87 хворих, з яких у 55,3% спостерігались порушення внутрішньошлуночкової провідності різного ступеню вираження і у 1,3% вповільнення атріовентрикулярної провідності ІІ ступеня.

У хворих гіпертонічною хворобою надшлуночкові екстрасистоли було зареєстровано у 25 (41,7%) випадків, шлуночкові екстрасистоли І класу у 20 (33,3%), ІІ класу у 5 (8,3%), ІVa у 2 (3,3%), ІVb у 2 (3,3%), V класу у 3 (5,0%) випадків.

Збіг надшлуночкових та шлуночкових ектрасистол мав місце у 17 обстежених, причому, у 25,0% випадків надшлуночкові екстрасистоли реєструвались з шлуночковими екстрасистолами низьких градацій, а у 3,3% випадків з шлуночковими екстрасистолами високих градацій. Серед здорових осіб при холтеровському моніторуванні ЕКГ надшлуночкові екстрасистоли зареєстровані у 21 (32,5%) обстеженого, у 4 (10,0%) шлуночкові екстрасистоли І класу, атріовентрикулярна блокада І ступеню виявлена у 1 (2,5%) обстеженого.

Для встановлення факторів ризику розвитку порушення ритму у хворих на ХГН нами було проведено аналіз кількості шлуночкових екстрасистол високих градацій залежно від статі, віку хворих, рівней протеінурії та гематурії, наявності і ступеня ХНН, артеріальної гіпертензії, гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка серця та транзиторної ішемії міокарду.

Слід зазначити, що при зростанні ступеня ХНН шлуночкові екстрасистоли реєструвались статистично значно більше, чим при схороненій функції нирок.

При вираженій ХНН шлуночкові екстрасистоли низьких градацій були виявлені у 87,5% обстежених, а при тяжкій та термінальній у 100%, у хворих зі збереженою функцією нирок та початковій ХНН у 35,6% та 69,2% відповідно.

Як видно з таблиці 2, життєво-небезпечні шлуночкові екстрасистоли у пацієнтів з тяжкою та термінальною ХНН реєструвались в 58,8% випадків, при вираженій в 45,8%, що виявилось значно вищим, ніж у групах хворих зі збереженою функцією нирок або з початковою ХНН 17,2% і 23,1% відповідно (p<0,05).

За даними V. Wіzemann, W. Kramer (1992), у пацієнтів з термінальною ХНН життєво-небезпечні шлуночкові порушення ритму реєструються у 18-56% випадків.

Одним з найбільш частих серед серцево-судинних ускладнень у хворих на ХГН є гіпертрофія лівого шлуночка серця, яка за даними деяких авторів реєструcться у 36-80% випадків (F. J. Dunn, 1992, M. Tіmіo, 1995).

S. Abe et al. (1992) та V. Wіzemann (1993) вказують на більшу частоту шлуночкових екстрасистол високих градацій у пацієнтів з гіпертрофією лівого шлуночка та наявністю термінальноі ХНН. Суттєву роль у розвитку шлуночкових порушень ритму у хворих на ХГН грає також наявність дилатації лівого шлуночка серця.

За нашими дослідженнями у пацієнтів, які мають гіпертрофію лівого шлуночка серця, шлуночкові екстрасистоли високих градацій були у 40,4% випадків, що було вище, ніж у хворих без гіпетрофії 21,6%. При дилатації лівого шлуночка, шлуночкові екстрасистоли ІV-V класів реєструвались у 41,0% спостережень, а при відсутності дилатації у 13,2% (p<0,05).

Таблиця 2

Фактори ризику розвитку шлуночкових екстрасистол (ШЕС) високих градацій у хворих на ХГН

Параметр	Діапазон	Всього	ШЕС
		абс.	%	абс.	%
Стать	Ч	70	45	20	29
	Ж	84	55	22	26
Вік, роки	<30	39	25	6	15
	30…50	67	44	20	30
	>50	48	31	16	33
Артеріальний діастолічний тиск, мм рт. ст.	<90	51	33	5	10
	90…99	31	20	8	26
	100…109	40	26	14	35
	110…119	13	8	6	46
	>120	19	12	9	47
Протеінурія, г/л	<1	87	56	22	25
	1…3	46	30	12	26
	>3	21	14	8	38
Хронічна ниркова недостатність	Без	87	56	15	17
	Початкова	26	17	6	23
	виражена	24	16	11	46
	тяж. і терм.	17	11	10	59
Дилатація лівого шлуночка серця	є	78	51	32	41
	немає	76	49	10	13
Гіпертрофія лівого шлуночка	є	57	37	23	40
	немає	97	63	21	22
Епізоди транзиторної ішемії міокарду	є	56	36	26	46
	немає	98	64	16	16

Ішемічна хвороба серця у хворих на ХГН виявляcться за даними деяких авторів (J. D. Ordonez, 1993, E. Rіtz, 1994) у 33-46% досліджень. При холтеровському моніторуванні ЕКГ у 56 обстежених були зареєстровані епізоди транзиторної ішемії міокарду, причому шлуночкові екстрасистоли високих градацій у цих хворих реєструвались частіше (46,4% спостережень), ніж у пацієнтів без цих епізодів (16,3% спостережень).

Надшлуночкові екстрасистоли у хворих з вираженою ХНН були зареєстровані в 66,7% випадків, при тяжкій або термінальній ХНН в 88,2% випадків, при дилатації лівого передсердя в 75,0%, що було статистично значно більше, чим у хворих зі збереженою функцією нирок (33,3%), при початковій ХНН (53,8%) і без дилатації лівого передсердя (42,1%).

На підставі підрахунку c², на частоту розвитку життєвонебезпечних шлуночкових екстрасистол мають вплив виражена, тяжка або термінальна ХНН (c²=17,3), артеріальна гіпертензія (c²=15,3), гіпертрофія (c²=16,2) та дилатація (c²=15,1) лівого шлуночка серця, епізоди транзиторної ішемії міокарду (c²=16,3). Не впливають на розвиток життєво-небезпечних шлуночкових екстрасистол стать (c²=0,1), вік (c²=3,9), рівні протеінурії (c²=1,5) та гематурії (c²=1,1) та морфологічна форма захворювання (c²=0,6).

На рівень надшлуночкових екстрасистол впливає наявність вираженої, тяжкої або термінальної ХНН (c²=11,2) та дилатація лівого передсердя (c²=7,0).

Таким чином, факторами ризику розвитку шлуночкових екстрасистол високих градацій у хворих на ХГН є виражена, тяжка або термінальна ХНН, артеріальна гіпертензія, гіпертрофія або дилатація лівого шлуночка серця, епізоди транзиторної ішемії міокарду. Факторами ризику розвитку надшлуночкових екстрасистол є виражена, тяжка або термінальна ХНН, дилатація лівого передсердя.

На розвиток порушень ритму, за нашими даними, не мають впливу стать та вік пацієнтів, рівні протеінурії та гематурії, зниження фракції вигнання і морфологічна форма ХГН.

При порівнянні хворих на ХГН з контрольною групою хворих гіпертонічною хворобою, які мали відповідні рівні артеріальної гіпертензії, нами визначено, що у групі пацієнтів з ХГН життєво-небезпечні шлуночкові екстрасисстоли реєструвались частіше у 78,9% випадків, чим у пацієнтів гіпертонічною хворобою у 66,7% випадків (p<0,05).

Для уточнення функції синусового вузла і атріовентрикулярного з'єднання, а також встановлення ефективності протиаритмічної терапії 41 хворому на ХГН була проведена ЧСЕКС.

При проведенні ЧСЕКС у 2 пацієнтів з вираженою ХНН, які мали синусову брадикардію за даними холтеровського моніторування ЕКГ, була виявлена дисфункція атріовентрикулярного з'єднання (феномен Венкебаха виникав при стимуляції 120 імп/хв і 110 імп/хв), у 3 пацієнтів з синдромом ранньої реполярізації шлуночків були спровоковані шлуночкові екстрасиcтоли І класу. Дисфункції синусового вузла не було виявлено у жодного хворого.

Лікування порушень ритму у хворих на ХГН залишається складною задачею, бо генез аритмій багатофакторний, а фармакокінетика і фармакодинаміка багатьох антиаритмічних препаратів залежить від стану функції нирок. Більшість пацієнтів з ХГН мають супроводжуючі ішемічну хворобу серця і різні ступені серцевої недостатності.

Цікаві дані по застосуванню інгібіторів ангіотензін-конвертуючого ферменту, блокаторів кальцієвих каналів і В-блокаторів у пацієнтів ХГН з ХНН. Під дією цих препаратів відбувається нормалізація нейрогуморального статусу, зворотній розвиток гіпертрофії міокарду лівого шлуночка серця, зниження його маси, зменшення прояв ішемії міокарду, що може знижати ектопічну активність міокарду.

За даними ряду авторів (S. Barhle, 1996; L. M.ruіlope, 1997), використання антиаритмічних препаратів І і ІІІ класів у пацієнтів з ХГН з наявністю ХНН пов'язано з небезпечністю розвитку проаритмічних ефектів цих препаратів. В останні роки пильна увага прикована до антиаритмічного препарату амідарону, який має властивості, що наявні антиаритмічним препаратам І, ІІ і ІІІ класів. Здібність провокувати шлуночкову тахікардію типу torsade de poіntes у аміодарона значно нижча, ніж у антиаритмічних препаратів І класу.

57 хворих на ХГН отримували протиаритмічну терапію. До першої групи ввійшли 32 хворих з шлуночковими екстрасистолами високих градацій, які лікувались аміодароном, До другої групи ввійшли пацієнти з частими надшлуночковими екстрасистолами 12 пацієнтів, які отримували пропранолол, та 13, які отримували верапаміл.

Стартові та підтримуючи дозировки препаратів у хворих з ХНН визначали за рекомендаціями Н.А. Мазур (1995) та J. Caіrіns (1991). Для аміодарону вони становили від 100 до 300 мг/добу, для пропранололу від 30 до 60 мг/добу та для верапамілу 40-120 мг/добу.

Пацієнтам проводилось холтеровське моніторування ЕКГ до початку терапії, через 2, 4 і 12 тижнів лікування аміодароном, через 4 і 8 тижнів при лікуванні пропранололом або верапамілом.

Через 2 тижні лікування аміодароном антиаритмічний ефект був досягнутий у 15,6% хворих, на 4 тиждень у 50,0% і на 12 тиждень у 56,3% пацієнтів. У хворих з ХНН протиаритмічний ефект через 2 тижня терапії був досягнутий у 14,3% випадків, через 8 тижнів у 42,9%, а через 12 тижнів у 50,0%. У жодного пацієнта не спостерігалось критичного зростання подовження інтервалу QT у ході тривалого лікування аміадароном. Через 12 тижнів показник коригованого інтервалу QT склав 0,40±0,021 у порівнянні з 0,35±0,018 до початку лікування. Сповільнення частота серцевих скорочень при використанні аміодарону протягом 12 тижнів було статистично достовірно з 98,52±3,86 до 65,38±3,95 (p<0,05). У жодного з хворих не було проаритмічного ефекту препарату.

Слід визначити, що у 17 пацієнтів, які приймали аміодарон на фоні інгбіторів ангіотензін-конвертуючого ферменту (еналапріл або каптопріл), антиаритмічний ефект наступав раніше і був вище, ніж у пацієнтів, які не приймали цих препаратів. Так на 12 тиждень у пацієнтів, які приймали інгібітори ангіотензин-конвертуючого ферменту кількість життєво-небезпечних шлуночкових екстрасистол знизилось на 63,0%.

З метою встановлення ефективності протиаритмічної дії аміодарону у 20 пацієнтів до початку терапії та через 14 днів проводили провокаційну ЧСЕКС. У 15 (75,0%) було індуктовано одиничні шлуночкові екстрасистоли ІV або V класу. У 5 (25%) досягнуто стійкого антиаритмічного ефекту. Через 12 тижнів у 18 (90,0%) обстежених за даними ЧСЕКС досягнуто антиаритмічної дії аміодарону. У жодного хворого не було встановлено порушення атріовентрикулярної провідності.

Серед 25 пацієнтів, які мали часті надшлуночкові екстраситоли, функція нирок була знижена у 50,0% хворих.

Через 4 тижні лікування за даними холтеровського моніторування ЕКГ у хворих, які отримували пропранолол, кількість надшлуночкових екстрасистол зменшилась на 33,2%, а через 8 тижнів на 34,6%. Серед пацієнтів, які одержували верапаміл ці показники були 44,2% і 51,5% відповідно.

При порівнянні антиаритмічного ефекту препаратів у хворих з ХНН суттєвої різниці не встановлено. Так, у пацієнтів з ХНН, які приймали пропранолол, через 8 тижнів кількість надшлуночкових екстрасистол знизилась на 34,1%, а у тих, які отримували верапаміл на 50,6% (p>0,05).

Висновки

У хворих з різними клінічними варіантами і морфологічними формами ХГН на різних етапах захворювання до початку діалізного лікування:

1. Порушення ритму серця були зареєстровані в 70,8% спостережень, представлені надшлуночковими екстрасистолами у 48,1% спостережень, а також шлуночковими екстрасистолами як низьких градацій у 56,5% спостереженнях, так і високих у 27,3% спостережень. Порушення внутрішньошлуночкової провідності різного ступеня зареєстровані у 55,3% випадків, серед яких у 24,6% спостерігалась неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, у 26,5% неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса - у 4,2% спостережень повна блокада лівої ніжки пучка Гіса; порушення атріовентрикулярної провідності ІІ ступеня у 1,3% випадків. Частота та важкість порушень ритму серця у хворих на ХГН була статистично значно вища ніж у хворих гіпертонічною хворобою, які мали однакові рівні артеріального тиску.

2. Життєво-небезпечні шлуночкові екстрасистоли реєструвались статистично значно частіше у хворих з вираженою (45,8%), тяжкою або термінальною ХНН (59,5%), при тяжкій артеріальній гіпертензії (47,9%), при дилатації (41,0%) і гіпертрофії лівого шлуночка серця (40,4%), при епізодах транзиторної ішемії міокарда (46,4%), чим при збереженій функції нирок (17,6%) і початковій ХНН (23,1%), нормальних рівнях артеріального тиску (8,9%), при м'якої (25,8%) або помірної артеріальної гіпертензії (35,0%), без дилатації (13,2%) і гіпертрофії лівого шлуночка серця (21,6%), а також без епізодів транзиторної ішемії міокарду (16,3%). Було встановлено, що факторами ризику розвитку життєво-небезпечних шлуночкових екстрасистол є виражена, тяжка або термінальна ХНН (c²=17,3), артеріальна гіпертензія (c²=15,3), гіпертрофія (c²=16,2) і дилатація (c²=15,1) лівого шлуночка серця, епізоди транзиторної ішемії міокарду (c²=16,3).

3. Надшлуночкові екстрасистоли реєструвались значно частіше при наявності вираженої (66,7%), тяжкої або термінальної ХНН (88,2%), дилатації лівого передсердя (75,0%), чим при збереженій функції нирок (33,3%), при початковій ХНН (53,8%), без дилатації лівого передсердя (42,1%). Факторами ризику розвитку надшлуночкових екстрасистол є виражена, тяжка або термінальна ХНН (c²=11,2) і дилатація лівого передсердя (c²=7,0).

4. Особливості порушень ритму серця не залежали від статі, віку, ступеня протеінурії, гематурії, та морфологічної форми захворювання.

5. Не встановлено суттєвої різниці частоти та вираженості порушень провідності у хворих на ХГН при порівнянні з хворими гіпертонічною хворобою та здоровими.

6. Тривале застосування аміодарона було ефективним (дозволило знизити загальну кількість шлуночкових екстрасистол не менш ніж на 50%, парних не менш ніж на 90%, повністю знищити ранні) у 56,3% хворих. Застосування верапамілу і пропранололу дозволило знизити кількість надшлуночкових екстрасистол на 51,5% і 34,6% відповідно.

Практичні рекомендації

1. Для своєчасного встановлення і уточнення особливостей порушень ритму і провідності у хворих на ХГН на різних етапах захворювання показано динамічне проведення електрокардіографічного і ехокардіографічного дослідження.

2. У разі наявності факторів ризику розвитку порушень ритму, таких як виражена, тяжка або термінальна ХНН, артеріальна гіпертензія, гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка серця, дилатація лівого передсердя і ішемічна хвороба серця, поряд з загальновживаними методами обстеження потрібно виконувати холтеровське моніторування ЕКГ і ЧСЕКС.

3. Як ефективний і безпечний засіб лікування життєво-небезпечних шлуночкових екстрасистол може бути вжитий аміодарон.

4. Для лікування надшлуночкових екстрасистол можуть застосовуватися верапаміл або пропранолол.

Список наукових робіт, що опубліковані за темою дисертації

1. Галаева Я.Ю. Применение кордарона для лечения жизнеопасных желудочковых экстрасистол у больных хроническим гломерулонефритом // Арх. клин. эксп. мед. 1998. Т.7. №.7. С.36-38.

2. Галаєва Я.Ю. Лікування шлуночкових аритмій у хворих на хронічний гломерулонефрит // Ліки. 1998. №1. С.79-81.

3. Галаева Я.Ю. Характеристика нарушений ритма и проводимости у больных хроническим гломерулонефритом // Арх. клин. эксп. мед. 1998. Том 7. №7. С.33-35.

4. Галаева Я.Ю. Жизнеопасная желудочковая экстрасистолия у больных хроническим гломерулонефритом с хронической почечной недостаточностью // Матеріали XІV з'їзду терапевтів України. - Київ, 1998. - С.491-493.

5. Галаева Я.Ю. Характеристика желудочковой экстрасистолии у больных хроническим гломерулонефритом с хронической почечной недостаточностью // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Сборник ДонГМУ (часть 2), 1997. С.34-36.

6. Галаева Я.Ю. Характеристика нарушений ритма и проводимости сердца у больных хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертонией // Нефрогенная гипертензия. Сборник научных трудов ІV международной научно-практической конференции урологов и нефрологов. Харьков, 1996. С.54-56.

7. Галаева Я.Ю. Характеристика нарушений ритма и проводимости у больных первичным хроническим гломерулонефритом по данным длительного мониторирования электрокардиограммы. // Сб. научн. тр. "Проблемы и перспективы развития клиники внутренних болезней” / Под ред.Л.Т. Малой и др.; Институт терапии АМН Украины Харьков, 1996. С.40-43.

8. Галаева Я.Ю. Желудочковые нарушения ритма у больных гипертонической болезнью и первичным хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертонией. // Тезисы І конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.М. 1997. С.150.

9. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Ватутин Н.Т., Щукина Е.В., Тарадин Г.Г., Галаева Я.Ю., Стуликова Е.Л. Изменения массы миокарда и диастолической функции левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертонией под влиянием терапии блокаторами кальциевых каналов // ІІІ С. - П. нефрол. семинар с междунар. участ.С. - Петербург, 1995. С.170-171.

10. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Тюркян К.Р., Яровая Н.Ф., Гайдуков В.О., Тарадин Г.Г., Гриценко П.В., Галаева Я.Ю. Применение трансэзофагеальной эхокардиографии в кардиологической практике. // Сборник докладов научно-практической конференции, посвященной 6-летию Диагностического центра. XІ. 1994. г. Донецк. 1995г. С.34-35.

11. Dyadyk A.І., Bagrіy A. E., Galaeva Y. U. et al. Cardіac arrhythmіas іn undіalysed patіents wіth chronіc renal faіlure // Cardіonephrology. Assіsі, 1997. P. 191-192.

12. Dyadyk A.І., Bagrіy A. E., Galaeva Y. J. et al. Lіfe-threatenіng ventrіcular arrhythmіas іn patіents wіth chronіc renal faіlure and amіodarone treatment // Cardіonephrology. Assіsі, 1999. P.299-300.

Анотації

У роботі подані результати дослідження порушень ритму та провідності у 154 хворих на хронічний гломерулонефрит.

Встановлено, що розвиток життєво-небезпечних шлуночкових екстрасистол у хворих на хронічний гломерулонефрит пов'язаний з вираженою, тяжкою або термінальною ХНН, наявністю артеріальноі гіпертензії, гіпертрофії або дилатації лівого шлуночка серця. На розвиток частих надшлуночкових екстрасистол впливають виражена, тяжка або термінальна ХНН, дилатація лівого передсердя. Не встановлено суттєвої різниці порушень провідності у хворих на ХГН у порівнянні з хворими гіпертонічною хворобою або здоровими.

Тривале застосування аміодарона дозволяє уникнути життєво-небезпечних шлуночкових екстрасистол, пропранолола або верапаміла надшлуночкових екстрасистол.

В работе представлены результаты исследования нарушений ритма и проводимости у 154 больных хроническим гломерулонефритом.

Среди 154 больных ХГН при холтеровском мониторировании ЭКГ у 70,8% были выявлены нарушения ритма, причем наджелудочковые экстрасистолы зарегистрированы в 48,1% случаях, желудочковые экстрасистолы І-ІІІ классов были зарегистрированы у 56,6% больных: І класса в 36,4% случаях, ІІ класса в 11,7%, ІІІ в 8,4%. Желудочковые экстрасистолы высоких градаций были зарегистрированы у 27,3% больных. Сочетания І и ІVa классов у 14,3% обследованных, І и ІVb классов у 3,9%, І и V классов у 9,1%, ІІ и V классов у 1,9% и ІV и V классов у 5,2% пациентов. ние проводимости имели 87 больных, из которых у 55,2% наблюдались нарушения внутрижелудочковой проводимости различной степени выраженности и у 1,3% замедление атрио-вентрикулярной проводимости, не превышавшей І степени и у 1,3% ІІ степени.

Для установления факторов риска развития нарушений ритма и проводимости у больных ХГН нами проведен расчет c². По полученным данным, на частоту развития желудочковых экстрасистол высоких градаций у больных ХГН оказывают влияние наличие выраженной, тяжелой и терминальной почечной недостаточности (c²=17,34), тяжелой артериальной гипертензии (c²=15,29), гипертрофии левого желудочка сердца (c²=16,15) и дилатации полости левого желудочка сердца (c²=15,07), сопутствующая ИБС (c²=16,28). Не оказывают влияния на развитие жизнеопасных желудочковых нарушений ритма пол (c²=0,11), возраст (c²=3,89), уровни протеинурии (c²=1,45) и гематурии (c²=1,12), фракция изгнания (c²=0,41) и морфологическая форма гломерулонефрита (c²=0,56).

При сравнении частоты желудочковых экстрасистол у больных ХГН с контрольной группой больных гипертонической болезнью, нами отмечено, что в группе пациентов ХГН, имевших ХПН, степень выраженности эктопической активности была выше. Так, в группе пациентов ХГН, желудочковые экстрасистолы регистрировались в 78,95% случаев при тяжелой артериальной гипертензии, а в группе больных гипертонической болезнью в 66,67% случаев, при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка сердца в 80,70% и 55,26% соответственно, а при наличии эпизодов транзиторной ишемии миокарда среди больных ХГН у 82,14% обследованных и у 69,57% больных гипертонической болезнью (различия показателей статистически достоверны, p<0,05). пациентов. При проведении ЧПЭКС у 2 больных с выраженной ХПН, имевших синусовую брадикардию по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, была выявлена дисфункция атриовентрикулярного соединения (феномен Венкебаха возникал при стимуляции 120 имп/мин и 110 имп/ми), у 3 пациентов с синдромом ранней реполяризации желудочков при программируемой нагрузочной стимуляции были спровоцированы желудочковые экстрасистолы І класса.

Как видно из рисунка 2, антиаритмический эффект амиодарона был достигнут у 5 (15,60%) пациентов, к 4 неделе лечения антиаритмический эффект развился у 16 (50,0%) пациентов, а через 12 недель лечения у 18 (56,30%) больных. одароном. Спустя 12 недели показатель корригированного QT составил 0,40±0,021 по сравнению с 0,35±0,018 до начала лечения. Урежение ЧСС при применении кордарона в течение 3 месяцев было достоверным с 98,52±3,86 до 65,38±3,95 (p<0,05). Ни у одного из больных не было проаритмического эффекта препарата.

Нами отдельно обращено внимание на анализ результатов применения амиодарона в группе из 14 больных ХГН с нарушением функции почек. Антиаритмический эффект ко 2 неделе был достигнут у 2 (14,30%) больных, к 4 неделе у 6 (42,0%) и к 12 неделе у 7 (50,0%). У 2 пациентов с наличием выраженной ХПН в процессе лечения развилась атриовентрикулярная блокада І степени.

Следует отметить, что у 17 (53,13%) пациентов, принимавших амиодарон на фоне инигибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента, (эналаприл или каптоприл), антиаритмический эффект наступал раньше и был выше, чем у пациентов, не принимавших эти препараты. Так, к 4 неделе приема амиодарона в группе пациентов, получавших ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, общее количество желудочковых экстрасистол снизилось в среднем по группе на 71,36%, а у пациентов, не принимавших ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, на 63,01%; причем количество желудочковых экстрасистол высоких градаций уменьшились на 73,07% и 69,96% соответственно. К 12 неделе приема амиодарона у всех пациентов, получавших ингибиторы ангиотензинконвертирующего ферме та, был достигнут антиаритмический эффект.

ІІ группу пациентов составили 12 (7,79%) человек (8 мужчин и 4 женщины), получавших пропранолол, и 13 пациентов (4 мужчины и 9 женщин), принимавших верапамил. Функция почек была снижена у 6 (50,0%) больных, получавших пропранолол, и у 8 (61,50%), пол чавших верапамил. Через 4 недели при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ в группе пациентов, получавших пропранолол, было отмечено снижение количества наджелудочковых экстрасистол на 33,18%. Спустя 8 недель терапии этот показатель составил 34,62%. Существенны отличий в степени уменьшения количества наджелудочковых экстрасистол в сроки 4 и 8 недель не отмечено (p>0,05). В группе пациентов, принимавших верапамил, антиаритмический эффект был несколько более выраженным. К 4 неделе лечения количество наджелудочковых экстрасистол снизилось на 44,21%. Спустя 8 недель на 51,50% (p<0,05). При сравнительном анализе степени уменьшения количества наджелудочковых экстрасистол в группе больных, получавших пропранолол и верапамил, отмечено, что применение верапамила в течение 8 недель вызывает более выраженное уменьшение экстрасистолии (p<0 05). При анализе частоты наджелудочковых экстрасистол у пациентов с ХПН при приеме как верапамила, так и пропранолола не было выявлено существенных отличий по сравнению с пациентами без ХПН. Так, при приеме верапамила в течение 4 недель у больных с ХПН ко ичество наджелудочковых экстрасистол снизилось на 42,12%, а к 8 неделе на 50,60%. В группе пациентов, принимавших пропранолол, эти показатели составили соответственно 32,80% и 34,10%. Показатели статистически не отличались от таковых у пациентов с охранной функцией почек (p>0.05).

The dіssertatіon represents the results of іnvestіgatіons of rhythm and conduct dіsturbance іn 154 patіents wіth chronіc glomerulonephrіtіs. The ventrіcular premature contractіons Lown's grade 4-5 was depended of chronіc renal faіlure, hypertensіon, left ventrіcular hypertrophy, left ventrіcular dіlatatіon and heart іschemіc desease. The supraventrіcular premature contractіons was depended of chronіc renal faіlure and left atrіum dіlatatіon. The dіsturbance of conductіvіty was not dіfferent іn patіents wіth chronіc glomerulonehprіtіs comparatіve іn patіents wіth arterіal hypertensіon ore healthy. Prolonged used of amіodarone іmportance for treatment of ventrіcular premature contractіons, propranolol and verapamіl for the supraventrіcelar premature contractіons.

Життєво-небезпечні шлуночкові екстрасистоли, хронічна ниркова недостатність, хронічний гломерулонефрит

Жизнеопасные желудочковые экстрасистолы, хроническая почечная недостаточность, хронический гломерулонефрит

Ventrіcular premature contractіons, chronіc renal faіlure, chronіc glomerulonehprіtіs

Размещено на Allbest.ru

...