Профілактика, діагностика та лiкування ішемічної контрактури стопи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛIКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ КОНТРАКТУРИ СТОПИ

Лєсков Володимир Григорович

Київ - 1999

Анотації

Лєсков В.Г. Профілактика, діагностика та лікування ішемічної контрактури стопи. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії, Київ, 1999.

Робота є першою в країнах колишнього СРСР де на значному матеріалі розглянуті питання профілактики та лікування ішемічних контрактур стопи, а саме: виявлені та проаналізовані причини виникнення ішемічних контрактур стопи, вдосконалені існуючі методики профілактики, діагностики та лікування компартмент синдрому гомілки та стопи; вивчено функціональний стан периферійного кровообігу нижньої кінцівки у хворих з ішемічною контрактурою стопи за даними реовазографії та термографії в залежності від важкості та стадії ішемічної контрактури стопи; запропоновано класифікацію МГIС гомілки та стопи, а також класифікацію ішемічних контрактур стопи; розроблено та обгрунтовано систему діагностики та комплексного лікування хворих з ішемічними контрактурами стопи в залежності від важкості та стадії патологічного процесу, що включає сучасні методи хірургічного лікування.

Ключові слова: стопа, гомілка, компартмент синдром, ішемічна контрактура.

лікування ішемічний стопа реовазографія

Лесков В.Г. Профилактика, диагностика и лечение ишемической контрактуры стопы. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Украинский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Киев, 1999.

Данная работа является первой в странах бывшего СССР, где на значительном материале рассмотрены вопросы профилактики и лечения ишемических контрактур стопы, а именно: выявлены и проанализированы причины возникновения ишемических контрактур стопы, усовершенствованны существующие методики профилактики, диагностики и лечения компартмент синдрома голени и стопы; изучено функциональное состояние периферического кровообращения нижней конечности у больных с ишемической контрактурой стопы по данным реовазографии и термографии в зависимости от тяжести и стадии ишемической контрактуры стопы; предложена классификация компартмент синдрома голени и стопы, а также классификация ишемических контрактур стопы; разработана и обоснована система диагностики и комплексного лечения больных с ишемическими контрактурами стопы в зависимости от тяжести и стадии патологического процесса, что включает современные методы хирургического лечения.

Ключевые слова: стопа, голень, компартмент синдром, ишемическая контрактура.

Leskov V.G. Preventive maintenance, diagnostics and treatment of the ischemic contracture of the foot. - Manuscript. Thesis for candidate's of medical sciences degree by speciality 14.01.21 - traumatology and orthopaedics. - The Ukrainian Research Institute for Traumatology and Orthopaedics, Kiev, 1999.

The dissertation - is the first in countries of former USSR, where on a significant material the problems of preventive maintenance and treatment of ischemic contracture of the foot are considered. The reasons of ischemic contracture of the foot origin have been revealed and analysed. The present methods of preventive maintenance, diagnostics and treatment of compartment syndrome of the leg and the foot have been analysed. The functional condition of peripheral blood circulation of the lower extemity in the patients with ischemic contracture of the foot depending on severity and stage of ischemic contracture have been investigated using rheovasography and thermography data. The classification of compartment syndrome of the leg and the foot, and also classification of ischemic contracture of the foot have been offered and the system of diagnostics and complex treatment of the patients with ischemic contracture of the foot depending on severity and stage of pathological process, that includes modern methods of surgical treatment have been developed

Key word: foot, leg, compartment syndrome, ischemic contracture.

1. Загальна характеристика дисертації

Актуальність проблеми. Контрактура Фолькмана є одним з найтяжчих ускладнень травм кінцівок і потребує багатоетапного лікування, яке в ряді випадків виявляється неефективним. Ішемічні контрактури кисті - загальновідомі, в той же час, контрактура Фолькмана на стопі - залишається маловивченою патологією. Першою та єдиною роботою в країнах колишнього СРСР, де описана ішемічна контрактура стопи (16 випадків) була дисертаційна робота I.Я. Фіщенко, 1968. За даними різних авторів ІКС зустрічається від у 2,6 % до 10 % хворих з переломами великогомілкової кістки (H. Ellis, 1958; H. Seddon, 1966; R. Owen, B. Tsimboukis, 1967).

Як правило, ішемічна контрактура виникає на фоні неправильного чи несвоєчасного лікування місцевого гіпертензійно-ішемічного синдрому (компартмент синдрому) (F.A. Matsen, 1975; С.С. Страфун, 1991). МГІС гомілки розвивається у 1-10% хворих з переломами великогомілкової кістки (S. Skjeldal та ін., 1995; H. Tscherne, L. Gotzen, 1984). У хворих з важкими багатоуламковими переломами кісток гомілки, що поєднуються із травмою м'яких тканин цей відсоток сягає 27-48% (A.S. Levy та ін., 1994; T.S. Woll, P.J. Duwelius, 1992).

Широкий загал ортопедів-травматологів України в недостатній мірі знайомий з профілактикою, діагностикою та лікуванням компартмент синдрому, що зумовлює у значної кількості хворих розвиток ішемічної контрактури стопи. Це свідчить про актуальність розробки оптимальних способів консервативного та хірургічного лікування хворих з цією патологією. А, враховуючи значні труднощі в лікуванні сформованої ішемічної контрактури стопи, велике значення отримує розробка питань діагностики та лікування головного патогенетичного моменту, що приводить до ішемічної контрактури - компартмент синдрому.

Зв'язок роботи з науковими темами.

Тема дисертаційної роботи пов'язана з науково-дослідною роботою клініки мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті Українського НДІ травматології та ортопедії “Розробити, обгрунтувати та запровадити систему заходів з діагностики, лікування та реабілітації хворих з ішемічними контрактурами стопи”. № держ. реєстрації 01960017997. Роки виконання 1997-1999.

Мета дослідження:

Покращання результатів та скорочення термінів лікування хворих з ішемічними контрактурами стопи, шляхом розробки системи заходів профілактики, діагностики та лікування цієї патології, в залежності від важкості та стадії захворювання.

Завдання дослідження:

виявити та проаналізувати причини виникнення ішемічних контрактур стопи, вдосконалити існуючі методики профілактики діагностики та лікування компартмент синдрому гомілки та стопи;

вивчити стан периферійного кровообігу нижньої кінцівки у хворих з ішемічною контрактурою стопи за даними реовазографії та термографії;

розробити та впровадити в клінічну практику систему діагностики та комплексного лікування хворих з ішемічними контрактурами стопи в залежності від важкості та стадії патологічного процесу;

вивчити результати лікування, проаналізувати помилки і ускладнення при лікуванні компартмент синдрому нижніх кінцівок та ішемічної контрактури стопи.

Наукова новизна одержаних результатів:

Робота є першою в країнах колишнього СРСР де на значному матеріалі розглянуті питання профілактики та лікування ішемічних контрактур стопи, а саме: виявлені та проаналізовані причини виникнення ішемічних контрактур стопи, вдосконалені існуючі методики профілактики, діагностики та лікування компартмент синдрому помилки та стопи; вивчено функціональний стан периферійного кровообігу нижньої кінцівки у хворих з ішемічною контрактурою стопи за даними реовазографії та термографії в залежності від важкості та стадії ішемічної контрактури стопи; запропоновано класифікацію МГIС гомілки та стопи, а також класифікацію ішемічних контрактур стопи; розроблено та обгрунтовано систему діагностики та комплексного лікування хворих з ішемічними контрактурами стопи в залежності від важкості та стадії патологічного процесу, що включає сучасні методи хірургічного лікування.

Практичне значення одержаних результатів

Практичне значення роботи полягає в тому, що вдосконалені існуючі методи профілактики, діагностики та лікування компартмент синдрому гомілки та стопи. Розроблено та обгрунтовано систему діагностики та комплексного лікування хворих з ішемічними контрактурами стопи в залежності від важкості та стадії патологічного процесу, що включає сучасні методи хірургічного лікування (мікрохірургічна трансплантація комплексів тканин).

Впровадження у практику

Результати дослідження втілено в практику клініки мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті Українського НДІ травматології та ортопедії, клініки мікросудинної та пластичної хірургії Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України, відділення травматології Центрального госпіталю МО України, та відділення травматології Центрального госпіталю прикордонних військ.

Особистий внесок здобувача

Автором виявлені та проаналізовані причини виникнення ішемічних контрактур стопи, вдосконалені існуючі методики профілактики, діагностики та лікування компартмент синдрому гомілки та стопи. Проаналізовано реовазографічні та термографічні дослідження нижніх кінцівок у хворих на різних стадіях перебігу ІКС. Запропоновано класифікацію МГIС гомілки і стопи та ішемічних контрактур стопи. Розроблено та обгрунтовано систему діагностики та комплексного лікування хворих з ішемічними контрактурами стопи в залежності від важкості та стадії патологічного процесу, що включає сучасні методи хірургічного лікування (мікрохірургічна трансплантація комплексів тканин).

Апробація роботи

Матеріали роботи доповідалися на Київський міській науково-практичній конференції ортопедів-травматологів (Київ, 1992); Українській науково-практичній конференції ортопедів-травматологів (Житомир, 1996); II з'їзді ортопедів-травматологів України (Київ, 1996); засіданнях товариства ортопедів-травматологів м. Києва i Київської області, (Київ, 1998).

Публікація результатів дослідження

Результати дослідження опубліковані в 4-х статтях в наукових журналах (одна без співавторів) та у 8 матеріалах і тезах з'їздів та конференцій, видані методичні рекомендації та зареєстрована одна рацпропозиція.

Результати дисертації опубліковано у 4 статтях, одержано один патент.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 6 розділів, підсумку, висновків та списку літератури, який містить 203 джерел інформації, зокрема 30 вітчизняних і 173 іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 55 рисунками та включає 17 таблиць.

2. Основний змiст роботи

В основу роботи покладено аналіз результатів хірургічного лікування 142 хворих, серед яких 49 - з компартмент синдромом гомілки і стопи, та 93 пацієнтів з ішемічною контрактурою стопи, що за період з 1982 до 1997 року знаходились на лікуванні у відділенні мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті УкрНДIТО та у травматологічному відділенні Центрального військового госпіталю МО України.

Всі хворі з компартмент синдромом в залежності від ступеню важкості були поділені на 3 клінічні групи, за класифікацією Страфуна С.С., (1991). Першу клінічну групу склали 4 хворих з легким ступенем. В другу клінічну групу ввійшли 25 пацієнтів з середнім ступенем важкості МГІС. Третю клінічну групу сформували 20 хворих з важким ступенем компартмент синдрому. Вік пацієнтів складав від 4 до 72 років (середній вік - 26 років), чоловіків було 47 (95,9 %), жінок - 2 (4,1 %). Переважну кількість хворих складали пацієнти у віці від 15 до 25 років.

Ліва нижня кінцівка була уражена в 28 випадках, права - в 21. МГІС гомілки відмічали у 37 хворих, МГІС стопи - у 11 пацієнтів (з них у 4 хворих МГІС виявили як на гомілці, так і на стопі), МГІС сідничної області - у 1 хворого.

Провідне місце серед причин розвитку МГІС посідала автодорожня травма - 38,8 % На другому та третьому місці були синдром тривалого здавлення та гнійно-запальні процеси в області гомілки та стопи. Гнійно-запальні процеси та судинна патологія становили лише 12,3 % випадків. У 87,7 % пацієнтів мала місце гостра травма нижньої кінцівки.

Основною травмою на фоні, якої розвивався МГІС були переломи кісток гомілки та стопи. Переломи великогомілкової кістки, або обох кісток гомілки мали місце у 26 хворих (53,1 %), переломи кісток стопи у 8 пацієнтів, з них троє хворих мали переломи кісток як гомілки так і стопи. У двох хворих мали місце переломи кісток обох гомілок, у одного хворого переломи кісток гомілки сполучались з переломом середньої третини діафізу стегнової кістки. У двох пацієнтів була політравма, а саме: переломи кісток гомілки, переломи ребер, черепно-мозкова травма.

Серед переломів великогомілкової кістки переважну більшість склали переломи середньої та верхньої третини діафізу (73,1 %). Відкриті переломи мали місце у 14 хворих закриті - у 12. Для оцінки важкості перелому та травми м'яких тканин ми використовували класифікацію запропоновану Muller M.E., (1987). В другій клінічній групі більшість становили переломи великогомілкової кістки типу В (з наявністю клиновидного уламку). В третій клінічній групі переважну більшість склали складні багатоуламкові переломи (тип С), що свідчить про важкість самої травми.

Обстеження хворих включало загальноприйняті клінічні, лабораторні, а при необхідності рентгенологічні дослідження, які залежали від характеру самої травми. Крім того, визначали характер неврологічних розладів в області гомілки та стопи, наявність та характеристики набряку, стан магістрального кровообігу нижньої кінцівки. Але основним критерієм на основі якого встановлювали діагноз МГІС було підвищення підфасціального тиску. Вимірювання підфасціального тиску проводили ін'єкційним методом [198], в нашій модифікації (рацпропозиція 408 ЗВГ № 1386).

В першій клінічній групі найвищі показники підфасціального тиску були отримані в передньому компартменті 31,3 ± 5,13 мм рт. ст. В другій і третій клінічних групах найбільші показники підфасціального тиску були відмічені у задньому глибокому футлярі відповідно 43,7 ± 15,73 мм рт. ст. та 81,4 ± 24,41 мм рт. ст. Другу позицію за своїм рівнем в усіх клінічних групах посіли показники підфасціального тиску в задньому поверхневому футлярі 30,5 ± 2,12 мм рт. ст. в першій, 41,7 ± 23,17 мм рт. ст - в другій і 75,6 ± 26,63 мм рт. ст. - третій клінічній групі. Найвищий рівень підфасціального тиску 128 мм рт. ст. виявлено в задньому глибокому футлярі у хворого з флегмоною гомілки.

Всім хворим першої клінічної групи проводили консервативне лікування. Комплекс лікувальних заходів включав звільнення кінцівки від будь-яких здавлюючих пов'язок та її гіпотермію. Кінцівку розташовували у дещо підвищеному положенні (на рівні серця). Серед медикаментозних засобів використовували манітол та препарати, що покращують реологію крові, а саме реополіглюкін 200,0, курантил або трентал (внутрішньовенно крапельно, в загально-терапевтичних дозах). Призначали аспірин по 250 мг два рази на день, та знеболюючі ненаркотичні препарати. Після проведення одного курсу консервативної терапії (через 3-4 години після встановлення діагнозу (МГІС) у хворих першої клінічної групи повторно оцінювали локальний статус. В усіх випадках відмічали покращення місцевого стану: зменшився біль та болючість при пасивних рухах пальцями, що було показанням до продовження консервативної терапії.

Серед 25 хворих, що сформували другу клінічну групу МГІС гомілки відмічали у 19 пацієнтів, а компартмент синдром стопи в 6 випадках. У всіх пацієнтів даної клінічної групи лікування починали з консервативних заходів. До консервативного лікування, з метою профілактики гнійних ускладнень, додавали антибіотикотерапію. Після проведення одного курсу консервативної терапії на протязі 3 - 4 годин, у хворих повторно оцінювали локальний статус. В разі покращення місцевого стану, що об'єктивно підтверджувалось при повторному вимірюванні підфасціального тиску, консервативне лікування продовжували (5 хворих - 20 %). В інших випадках, коли ми не відмічали покращення локального статусу, консервативне лікування закінчували та виконували фасціотомію.

Крім того, у 8 хворих, де була необхідність виконання термінових оперативних втручань, фасцітотомія виконувалась як етап операції первинної хірургічної обробки ран та остеосинтезу, незалежно від результатів консервативного лікування.

Методику фасціотомії, вибирали залежно від того, в якому футлярі або футлярах планували виконувати декомпресію. Крім того на вибір впливав той факт проводилась фасціотомія як окреме оперативне втручання, або як етап операції. У тих випадках, коли хворим виконували первинну хірургічну обробку ран, або остеосинтез, фасціотомію виконували не із “класичних”, доступів, а, по можливості, із операційної рани.

Ми вважаємо, що при виконанні лікувальних фасціотомій локалізація, розміри та конфігурація шкірних розрізів мають залежати від наявності та місцезнаходження зони ушкодження м'яких тканин. При нагоді розрізи треба проводити через ці зони, оскільки з'являється можливість видалити нежиттєздатні дільниці тканин, дренувати гематоми. Крім того, додаткові розрізи через непошкоджені дільниці можуть лише погіршити кровообіг в травмованій зоні, де він і без того скомпрометований.

Рани після фасціотомій ми, як правило, не зашивали, а накладали вторинні шви після спадання набряку та очищення рани. Первинні шви та вакуум дренування рани застосували лише в 4 випадках при виконанні профілактичних фасціотомій.

Важкий ступінь компартмент синдрому мали 20 пацієнтів, серед яких МГІС гомілки спостерігали в 17 випадках, а МГІС стопи у 3 хворих. У 9 хворих (45 %), що мали важкий ступінь компартмент синдрому діагноз МГІС було встановлено в пізні терміни, тобто на стадії незворотних змін у м'язах. Це стало показанням для виконання ампутацій гомілки або стопи у 7 пацієнтів. Шляхом короткого курсу консервативного лікування, що проводився у 12 хворих вдалося досягти покращення локального статусу в 2 випадках (перевести важкий ступінь МГІС в середній). У 13 хворих проводили фасціотомії за класичними методиками, виконання яких відрізнялось тим, що фасціотомії поєднувались з радикальною резекцією всіх тканин, життєздатність яких визивала сумніви на час оперативного втручання.

Під нашим наглядом знаходилось 93 пацієнти з ішемічною контрактурою стопи. В реактивно-відновлювальному періоді (класифікація Страфуна С.С. (1991) в нашій модифікації) ми спостерігали 40 пацієнтів. Цих пацієнтів ми віднесли до четвертої клінічної групи. Інші 53 хворих, що увійшли до п'ятої клінічної групи, знаходились на лікуванні o відділенні мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті УкрНДIТО в резидуальному періоді.

Вік пацієнтів був від 8 до 67 років (середній вік - 28 років), чоловіків було 74 (79,6 %), жінок - 19 (20,4 %). Переважну більшість хворих складали пацієнти у віці від 15 до 35 років. Як і у хворих з МГІС, найчастіше причиною розвитку ішемічного пошкодження тканин гомілки та стопи була автодорожня травма

Фасціотомія була виконана лише у 4 пацієнтів (4,3 %). Причому в двох випадках фасціотомію було виконано на 4-5 добу (пізня фасціотомія). В двох інших випадках фасціотомію було виконано в перші 3-4 години після травми, але ІКС все одно розвинулась, що свідчить про недостатню якість виконання операції.

У 51 хворого ішемічну контрактуру відмічали на лівій стопі, у 42 - на правій. Найчастіше були пошкоджені структури заднього глибокого компартменту, окремо (5,37 %), або одночасно з іншими фасціальними футлярами (69,8 %). Найбільшу питому вагу мали ушкодження заднього глибокого та поверхневого футлярів (20,5 %). Задній глибокий та передній компартменти були ушкоджені в 13,97 % випадків. Латеральний фасціальний футляр найчастіше ушкоджувався в комплексі з переднім (9,8 %). Ішемічне ушкодження м'язів стопи виявили у 8 хворих (8,6 %), ще у 5 (5,37 %) хворих мало місце ураження всіх м'язів гомілки та стопи.

У 34 (85 %) хворих з ІКС в реактивно-відновлювальному періоді відмічали наявність супутньої патології різних структур гомілки та стопи. Серед 53 пацієнтів з ІКС в резидуальному періоді 39 (73,58 %), також мали супутню патологію. У хворих з ІКС в реактивно-відновлювальному періоді найбільшу питому вагу мали застарілі пошкодження великогомілкового нерва (27,5 %). Дещо менший відсоток застарілих пошкоджень великогомілкового нерва відмічали у пацієнтів в резидуальному періоді (26,4 %). Застарілі пошкодження малогомілкового нерва виявили у 12,5 % та 15,1 % хворих відповідних клінічних груп.

В п`ятій клінічній групі найбільшу питому вагу мали дефекти, або рубцева трансформація шкіри та м'яких тканин (32 %). Цю патологію ми враховували, тільки в тому випадку, якщо дефект потребував хірургічної корекції, як окреме оперативне втручання, або етап операції. У хворих з ішемічною контрактурою в реактивно-відновлювальному періоді дефекти шкіри відмічали у 22,5 %. У 7,5 % пацієнтів першої клінічної групи та у 15,1% хворих другої клінічної групи ІКС розвинулась на фоні остеомієліту кісток гомілки.

При поступленні у клініку хворі з ІКС мали у анамнезі до 6 оперативних втручань. В клініці в залежності від важкості ІКС та супутньої патології хворим, як правило, проводили оперативне лікування в декілька етапів, (найчастіше в 2, 3 етапи). В той же час, при наявності важкого ступеню ІКС кількість оперативних втручань була більшою. Так двом хворим в клініці було виконано 8 оперативних втручань, а одному - 9, що свідчить про складність даної патології.

На основі нашої класифікації всі хворі з ІКС в реактивно-відновлювальному періоді були поділені на три ступеня важкості, в залежності від характеру та локалізації ураження м'язів та інших анатомічних структур сегменту, наявності нейротрофічних змін, деформації стопи та залежно від опороздатності кінцівки

Чотирьом хворим з легким ступенем важкості ішемічної контрактури ми проводили консервативне лікування. Консервативне лікування в реактивно-відновлювальному періоді було спрямоване на покращення мікроциркуляції та трофіки тканин і включало: дезагреганти (аспірин, трентал та курантіл), антиоксиданти (аевіт), препарати, що нормалізують оксигенацію тканин (солкосерил і актовегін), вітамінотерапію (вітаміни групи В), імунотерапію та дедистрофічну терапію. Поряд з медикаментозною терапією використовували комплекс заходів, направлених на зменшення ступеню рубцевого процесу у тканинах стопи та гомілки, що включав 2 - 3 курси електрофорезу лідази, фонофорез гідрокортизону, парафінові аплікації, масаж та біомеханічну стимуляцію з частотою 20-30 Гц. Велике значення мали заходи спрямовані на профілактику контрактур (корегуючі гіпсові шини), збереження пасивних рухів у суглобах та збільшення сили непошкоджених м'язів (ЛФК), підбір ортопедичного взуття.

Пацієнти, що мали середній та важкий ступінь контрактури Фолькмана (36 хворих), отримували комплексне консервативне та оперативне лікування. Оперативні втручання були спрямовані на відновлення функції ішемічно чи травматично ушкоджених нервів, видалення некротизованих тканин та резекцію несправжніх суглобів, заміщення дефектів кісток, та їх остеосинтез, а, також, пластику дефектів шкіри та м'яких тканин з метою створення умов для наступних реконструкцій. Оскільки при пошкодженні нервів фактор часу грає вирішальну роль, основним оперативним втручанням у хворих з ІКС середнього ступеня важкості були операції на нервах гомілки та стопи.

В умовах ішемічного пошкодження тканин гомілки має місце сповільнена консолідація переломів та часте виникнення несправжніх суглобів кісток. У чотирьох пацієнтів виконали заміщення значних дефектів великогомілкової кістки васкуляризованим трансплантатом малогомілкової кістки на судинній ніжці. В усіх випадках показанням до мікрохірургічної пластики були дефекти великогомілкової кістки понад 15 см.

У трьох хворих ішемічне пошкодження м'язів сполучалось із значною рубцевою трансформацією шкіри та м'яких тканин, або виразкою в області гомілки. Відсутність нормальних покривних тканин робили неможливими виконання реконструктивних операцій на структурах сегменту, тому першочерговим завданням оперативного лікування цих хворих було заміщення дефекту повноцінними тканинами. Традиційні методики шкірної пластики не дозволяють досягти заміщення таких дефектів. Методом вибору при лікуванні цієї патології є, на нашу думку, мікрохірургічна трансплантація складних комплексів тканин і саме клаптя найширшого м'язу спини.

Шістнадцять хворих з ІКС в реактивно-відновлювальному періоді мали важкий ступінь ушкодження. Лікування хворих цієї групи являє собою дуже складну проблему. Базовим питанням є оцінка перспектив оперативних реконструкцій. Загалом 16 пацієнтам було виконано 58 оперативних втручань або їх етапів. Незважаючи на це у 4 хворих не було одержано позитивних результатів і в наступному було виконано ампутації на рівні верхньої третини гомілки. Ще у двох хворих ампутації було виконано на різних рівнях стопи.

У переважаючої більшості хворих, з тих що почали лікування в реактивно-відновлювальному періоді ступінь патологічних змін в резидуальному періоді не потребував наступної хірургічної корекції. Цим пацієнтам давали рекомендації у підборі ортопедичного взуття, призначали консервативне лікування направлене на зменшення дегенеративно-дистрофічних явищ у суглобах стопи, тощо.

В резидуальному періоді почали лікування в клініці мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті УкрНДIТО 53 пацієнти з контрактурою Фолькмана на стопі. Відповідно до нашої класифікації, всі хворі з ІКС в резидуальному періоді були поділені на три ступеня важкості.

Резидуальний період ішемічних контрактур характеризується стабілізацією процесу. На цей час настає стійка деформація кінцівки, характер якої залежить від ступеню фіброзування тієї чи іншої групи м'язів. Незворотній характер змін у м'язах обумовлює фіксованість деформацій та їх резистентність до консервативних заходів. Характер оперативних втручань в резидуальному періоді має свої особливості. Найбільшу питому вагу мали операції направлені на хірургічну корекцію власне ішемічної контрактури стопи. Це ми пояснюємо тим, що на цей час пацієнти знаходились на лікуванні щонайменше один рік, перенесли від двох до п'яти операцій, і досягли певного клінічного результату (відновлено цілісність шкіри, кісток, ліквідовані запальні явища).

У чотирьох пацієнтів з легким ступенем ІКС проводили операції на м'яких тканинах кінцівки.

Із 21 хворого, що мали середній ступінь важкості у 10 еквінус корегували оперативними втручаннями на м'яких тканинах. Ретельні клінічні та рентгенологічні дослідження перед операцією дозволяли встановити які саме компоненти формують еквінус та потребують корекції. У шести хворих було виявлено “чистий” еквінус гомілковостопного суглоба і оперативне втручання включало подовження ахілового сухожилля та задню капсулотомію гомілково-стопного суглоба. У чотирьох пацієнтів еквінус таранної кістки доповнювався опущенням переднього відділу стопи. У цих хворих операцію подовження ахілового сухожилля та задню капсулотомію гомілково-стопного суглоба доповнювали підошовною апоневротомією, та тенотомією сухожиль довгих згиначів пальців та заднього великогомілкового м'язу (3 випадки). Підошовна апоневротомія є обов'язковим компонентом операції у цієї групи хворих, з неї власне і починали усунення деформації під час оперативного втручання. У чотирьох хворих з цієї групи, що мали комбіноване ішемічне ураження м'язів переднього та заднього глибокого або поверхневого компартментів усунення еквінусної деформації доповнювали операціями по стабілізації стопи у положенні корекції. У двох пацієнтів для цього використали транспозицію сухожилля заднього великогомілкового м'язу на тил стопи. У двох інших хворих використати для транспозиції вищезгаданий м'яз було неможливим внаслідок його ішемічного ураження. У одного з цих пацієнтів ми виконали транспозицію сухожилля короткого малогомілкового м'язу на тил стопи, в іншому випадку нами було виконано тенодез стопи сухожиллям розгинача першого пальця стопи.

У хворих з довго існуючими і фіксованими деформаціями стопи, усунення яких за рахунок операцій на м'яких тканин було неможливим виконували оперативні втручання на кістках: трьохсуглобовий артродез (1), підтаранний та таранно-човноподібний артродез (1), артродез гомілково-стопного суглобу (1), а також клиновидну резекцію середнього відділу стопи (1). Але, у хворих з ІКС середнього ступеня важкості питома вага цих операцій, порівняно з операціями на м'яких тканинах - незначна.

Сімнадцять хворих з ІКС в резидуальному періоді мали важкий ступінь ушкодження. Характер лікувальних заходів у цих хворих не відрізнявся значною мірою від застосованих при ІКС середнього ступеня. Оперативні втручання були спрямовані на корекцію власне контрактури. Але питома вага операцій на м'яких тканинах була значно менша. Важкість патології, і як наслідок фіксованість деформації, зумовило те що основним методом корекції були операції на кістках. У 7 хворих з деформацією по типу порожнистої стопи виконали операцію клиновидної резекції середнього відділу стопи за модифікованою методикою Cole. Наша модифікація методики полягала у тому що при формуванні клина для резекції враховували також і необхідність корекції приведення переднього відділу стопи.

При лікування 11 хворих, що мали четвертий ступінь важкості ІКС на перший план знову виходило питання перспективності оперативних реконструкцій. Те, що у цих пацієнтів, які лікувались щонайменше рік півтори, не були ліквідовані остеомієліт, гнійно-трофічні дефекти м'яких тканин свідчить про важкість ішемічного ушкодження тканин гомілки. Хворі цієї підгрупи поступали в клініку маючи в анамнезі по 3-8 оперативних втручань.

Незважаючи на наші рекомендації, що базувались на ретельному клінічному дослідженні, даних термографії та реовазографії, хворі в більшості відмовлялись від ампутації кінцівки. Тільки у одного хворого було виконано ампутацію на рівні верхньої третини гомілки під час першого поступлення в УкрНДIТО. В трьох інших випадках ампутацію було виконано щонайменше після двох етапів оперативного лікування в умовах нашої клініки. Характер оперативних втручань у хворих з ІКС четвертого ступеня важкості принципово відрізнялось від описаного вище. Найбільшу питому вагу мали операції спрямовані на лікування остеомієліту гнійно-трофічних дефектів в області гомілки. У 6 пацієнтів виконували фістулсеквестрнекректомію, з наступним позавогнищевим остеосинтезом апаратом Ілізарова. У одного з них фістулсеквестрнекректомію виконували двічі. Дефекти шкіри та м'яких тканин закривали за допомогою мікрохірургічної пересадки клаптя найширшого м'язу спини (5 пацієнтів).

Віддалені результати лікування хворих з МГІС були проаналізовані в терміни від 4 місяців до 3 років, в середньому 7,2 місяці. При контрольному огляді ми оцінювали такі показники, як відновлення опороздатності кінцівки, наявність ознак ішемічної контрактури стопи, та рівень чутливості на стопі. При оцінці чутливості ми враховували всі види її порушення, хоча принциповим є відновлення чутливості на опорній (підошовній) поверхні стопи, оскільки гіперестезія в цій зоні приводить до неможливості пересуватись, а при анестезії існує високий ризик виникнення трофічних виразок на підошві.

У пацієнтів першої клінічної групи функцію кінцівки та чутливість на стопі було відновлено в повному обсязі. Серед хворих другої клінічної групи вдалося відновити опороздатність кінцівки у 84 % пацієнтів. У двох хворих було виконано ампутації на рівні гомілки. У одного хворого, з остеомієлітом великогомілкової кістки на момент контрольного огляду опороздатність кінцівки не була відновлена. Порушень чутливості не відмічали 65,2 % пацієнтів даної групи. В той же час в жодного з обстежених хворих не було виявлено анестезії або гіперестезії підошовної поверхні ступні. Прояви ІКС у вигляді помірних згинальних контрактур стопи та пальців, що не потребували хірургічної корекції, відмічали 8 пацієнтів цієї клінічної групи. В інших 73,9% випадків ознак ішемічного ушкодження м'язів гомілки та стопи не було. В третій клінічній групі опороздатність кінцівки було відновлено в 60% випадків. У семи хворих де діагноз МГІС було встановлено пізно були виконані ампутації. У одного хворого, де розвинувся остеомієліт великогомілкової кістки, ампутацію на рівні верхньої третини гомілки було виконано на етапах лікування. Серед інших 12 пацієнтів на момент обстеження порушень чутливості не відмічали в 53,8 % випадків. Ознаки ІКС були виявлені у 30,8 % хворих даної клінічної групи.

Загалом, опороздатність кінцівки була відновлена у 77,6 % хворих з МГІС всіх клінічних груп. При контрольному огляді не відмічали порушень чутливості в області гомілки та стопи у 67,5 пацієнтів, а в 77,5 % випадків були відсутні і інші прояви ішемічної контрактури стопи.

Віддалені результати лікування хворих з ІКС були проаналізовані в терміни від 4 місяців до 5 років, в середньому 11,3 місяці. При оцінці результатів ми враховували відновлення опороздатності кінцівки (тобто можливість пересуватись без допомоги милиць, а також відсутність еквінусу стопи), відновлення захисної чутливості на опорній поверхні ступні, наявність деформацій пальців стопи, що заважають носити взуття та наявність гнійно-трофічних дефектів шкіри та м'яких тканин.

У 95 % хворих з середнім ступенем ІКС, які почали лікування в реактивно-відновлювальному періоді вдалося відновити опороздатність кінцівки. У всіх пацієнтів цієї групи було відновлено захисну чутливість на опорній поверхні стопи, а також ліквідовані гнійно-трофічні дефекти шкіри ти м'яких тканин і усунені деформації пальців.

Серед пацієнтів з середнім ступенем ІКС, які почали лікування в резидуальному періоді опороздатність кінцівки було відновлено в 90,5 % випадків. Захисну чутливість також не вдалося відновити у двох хворих. У одного з них мала місце виразка на опорній поверхні ступні. Деформації пальців були відсутні у 85,7 % пацієнтів.

Із 16 хворих з ІКС важкого ступеня, що розпочали лікування у реактивно-відновлювальному періоді опороздатність кінцівки було відновлено у 10 (62,5 %). Чотирьом пацієнтам було виконано ампутації. В одному випадку на момент контрольного огляду залишався остеомієліт та дефект кісток гомілки. У цього ж пацієнта була анестезія підошовної поверхні ступні, та мали місце деформації пальців. Ще у одного хворого, де не вдалося відновити захисну чутливість на стопі в області п'яти виникла трофічна виразка.

Результати лікування пацієнтів з важким ступенем ІКС в резидуальному періоді були незначною мірою менше результатів лікування хворих із середнім ступенем важкості. Опороздатність було відновлено у 82,4% випадків, захисну чутливість на стопі - в 88,2 %. Не мали гнійно-трофічних дефектів шкіри та м'яких тканин, а також деформацій пальців 94,2 % пацієнтів.

Найгірші результати лікування були у пацієнтів, що мали важкий ускладнений ступінь ішемічної контрактури стопи. Опороздатність було відновлено лише у 45, 5 % хворих. Чотирьом із 11 хворих цієї групи були виконані ампутації гомілки. Захисна чутливість була відновлена у 71,4 % пацієнтів. У трьох хворих мали місце гнійно-трофічні дефекти шкіри та м'яких тканин.

Загалом, опороздатність кінцівки була відновлена у 82,5 % хворих з ІКС, що почали лікування у реактивно-відновлювальному періоді. Ще у п'яти хворих (12,5 %) були виконані ампутації гомілки та стопи, і опороздатність відновлена за рахунок протезування. Захисну чутливість на опорній поверхні ступні вдалося відновити у 95 % хворих. Лише у 5 % хворих відмічали деформації пальців стопи, що заважали носити взуття. Трофічна виразка на п'яті виникла у одного пацієнта, з анестезією в області підошовної поверхні ступні.

Порівняно гірші були результати лікування хворих з ІКС, що почали лікування у резидуальному періоді. Опороздатність кінцівки було відновлено в 79,3 % випадків. Ще у 4 хворих (7,5 %) були виконані ампутації гомілки або стопи та наступне протезування. Ліквідувати гнійно-трофічні дефекти шкіри та м'яких тканин, а також відновити захисну чутливість на стопі вдалося у 85,7 % хворих, а усунути деформації пальців стопи в 93,9 % випадків.

Висновки

1. Переломи кісток гомілки та стопи становлять основну масу випадків гострого компартмент-синдрому нижньої кінцівки, що розвивається на фоні травми. Профілактика, вчасна діагностика та адекватне лікування МГІС дає можливість уникнути ішемічного ушкодження м'язів та формування в наступному ішемічної контрактури стопи.

2. При виявленні щільного напруженого набряку кінцівки, що супроводжується значними болями та неврологічними розладами, вимірювання підфасціального тиску доцільне навіть при ізольованій травмі м'яких тканин нижньої кінцівки.

3. Своєчасно розпочата консервативна терапія дозволяє успішно лікувати всі випадки при легкому ступені МГІС, 20% при середньому та у 16,7% випадків перевести важкий ступінь у середній.

4. Середній та важкий ступінь МГІС у більшості випадків потребують виконання фасціотомій (ізольованих, чи виконуваних як етап основного втручання з приводу травми) для нормалізації підфасціального тиску. При виконанні фасціотомії на гомілці доцільно радикально видаляти тканини життєздатність яких сумнівна.

5. Реовазографія та термографія об'єктивно відображають ступінь порушення мікроциркуляції при ІКС та дозволяють оцінити якість протікання і швидкість відновних процесів. Термографія більш інформативна на рівні мікроциркуляторної ланки, а реовазографія дає кількісну характеристику судинних порушень.

6. Реактивно-відновлювальний період у пацієнтів з ішемічним пошкодженням м'язів гомілки та стопи протікає довше, ніж при контрактурі Фолькмана на кисті і продовжується до 1,5 року після травми.

7. У реактивно-відновлювальному періоді слід виробити план лікування з обгрунтованим вирішенням питання про своєчасну ампутацію ураженої кінцівки, коли відновлення опороздатності кінцівки неможливе. На цьому етапі слід виконати пластику дефектів шкіри та м'яких тканин з метою створення умов для наступних реконструкцій, замістити дефекти кісток та ліквідувати несправжні суглоби, ліквідувати гнійно-запальні процеси. Особливе значення мають операції на нервах, які страждають з-за ішемії та здавлення рубцюючимися м'язами.

8. У резидуальному періоді основна мета лікування ` корекція сформованих контрактур, при середньому ступені важкості - в основному втручаннями на м'яких тканинах, при тяжких ступенях - переважно на кістках ступні.

9. Використання у хворих з ІКС розробленої нами системи діагностики та комплексного лікування дозволяє відновити опороздатність кінцівки у 82,5% пацієнтів, що почали лікування у реактивно-відновлювальному періоді, та у 79,3% у резидуальному

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Лябах А.П., Страфун С.С., Лєсков В.Г. Діагностика ішемічних контрактур стопи // Ортопедія, травматологія та протезування. - 1999.- №. 2- С. 45 -48.

2. Лєсков В.Г. Діагностика та лікування компартмент синдрому стопи // Клінічна хірургія. - 1999. - № 5. - С. 35-37.

3. Страфун С.С., Гайович В.І., Курінний I.М, Лябах А.П., Дрюк М.М., Лєсков В.Г. Використання м'язових та шкірно-м'язових трансплантатів при лікування хворих з ішемічною контрактурою стопи // Клінічна хірургія. - 1999. - № 6. - С. 6-7.

4. Лєсков В.Г., Сейпі Л.П., Лябах А.П. Динаміка термографічних змін у хворих з ішемічною контрактурою стопи // Клінічна хірургія. - 1999. - № 7. - С. 26-28.

5. Гайович В.І., Страфун С.С., Лєсков В.Г. Курінний I.М Профілактика ішемічних контрактур кисті та стопи // Методичні рекомендації, Київ, 1992. - 14 с.

6. Белый В.Я., Чебурахин А.С., Шипунов Г.П. Страфун С.С., Лєсков В.Г. Диагностика местного гипертензионного ишемического синдрома // Актуальные вопросы хирургии кисти: Тез. докл. конф. - Киев, 1991. - С. 3 - 4.

7. Страфун С.С., Лєсков В.Г. Лечение больных с местным гипертензионно-ишемическим синдромом // Актуальные вопросы хирургии кисти: Тез. докл. конф. - Киев, 1991. - С.45-45.

8. Лєсков В.Г., Гайович В.І., Страфун С.С. Гнійно-некротичні ускладнення при місцевому гіпертензійно-ішемічному синдромі нижніх кінцівок // Теоретичні та практичні аспекти кістково-гнійної інфекції: Тез. доп. конф. - Київ, 1992. - С. 27 - 29.

9. Лєсков В.Г. Діагностика місцевого гіпертензійного-ішемічного синдрому гомілки та стопи // V конгрес світової федерації українських лікарських товариств: Матеріали конгресу. - Дніпропетровськ, 1994. - С. 91 - 92.

10. Гайович В.І., Страфун С.С., Лєсков В.Г. Гнійно-некротичні ускладнення післятравматичних ішемічних процесів на нижній кінцівці // Роль центрів кістково-гнійної хірургії в діагностиці, профілактиці та лікуванні хворих на остеомієліт в Україні: Матеріали наук.-практ. конф. присвяченої 20 - річчю утворення центра кістково-гнійної інфекції у дорослих хворих і дітей. - Київ - Житомир, 1996. - С. 31-32.

11. Гайович В.І., Лєсков В.Г. Хірургічне лікування ішемічних контрактур стопи // 12 з'їзд травматологів-ортопедів України: Матеріали з'їзду. - Київ, 1996. - С. 276-277.

12. Дрюк М.М., Лєсков В.Г., Лябах А.П. Мікрохірургічна трансплантація складних комплексів тканин при лікуванні ішемічної контрактури стопи // Матеріали пленуму ортопедів-травматологів України. - Київ-Одеса, 1998. - С. 253-256.

13. Лєсков В.Г., Дрюк М.М., Лябах А.П. Гнійно-септичні ускладнення при місцевому гіпертензійно-ішемічному синдромі нижніх кінцівок // Матеріали пленуму ортопедів-травматологів України. - Київ-Одеса, 1998. - С. 303-305.

14. Лябах А.П, Страфун С.С., Лєсков В.Г. Ретроспективний аналіз помилок у діагностиці ішемічних контрактур стопи // Матеріали пленуму ортопедів-травматологів України. - Київ-Одеса, 1998. - С. 322-324.

Размещено на Allbest.ru