Оперативна ендоскопія в комплексному лікуванні жіночої безплідності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Одеський державний медичний університет

Гладчук Ігор Зіновійович

УДК 618.1-089:616-072.1

ОПЕРАТИВНА ЕНДОСКОПІЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ЖІНОЧОЇ БЕЗПЛІДНОСТІ

14.01.01-АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Одеса - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

Науковий консультант:

Доктор медичних наук, професор, чл.-кор. АМН України Запорожан Валерій Миколайович Одеський державний медичний університет завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти:

Доктор біологічних наук, професор, Іванюта Лідія Іванівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділенням реабілітації репродуктивної функції жінок, м. Київ

Доктор медичних наук, професор, Леуш Станіслав Сергійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика , завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Доктор медичних наук, професор, Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри перинатальної медицини. Дитячої та підліткової гінекології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист відбудеться “ 24 ” травня 1999 р. о 13-00 год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті (270026, м. Одеса, провулок Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету (270026, м. Одеса, провулок Валіховський,3).

Автореферат розісланий “ 25 ” квітня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

професор В. М. Демідов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. останнє десятиріччя характеризується значним погіршенням екологічної ситуації, що природньо відображується на здоров'ї населення України та тривалості життя людини. Одним із провідних факторів такої ситуації є те, що у середовищі проживання сучасної людини існує близько 6 млн. хімічних сполук, які надходять до її організму з повітрям, водою та їжею в підвищених концентраціях, а інактивація цих сполук відбувається в печінці. Більшість цих сполук мають виразні гепатотропні властивості, що приводить до виникнення гострих та хронічних гепатитів (Э. Н. Баркова, 1994; Г. Х. Божко, 1990).

Дослідженню впливу токсичних сполук на морфологічний стан печінки сьогодні присвячена значна кількість експериментальних та клінічних робіт. У виконаних роботах досліджені метаболізм вуглеводів, вітамінів (В. Е. Ланкин, 1987; М. И. Бушма, 1987; Ю. И. Губский. 1990), активність різних ферментів, процеси пероксидації (Ю. И. Губский, 1991; З. К. Зиямутдинова,1991; А. С. Логинов, 1991) енергетичний обмін (В. В. Белоусова, 1995). Більшість авторів вважають, що тим інтимним механізмом, який відіграє ключову роль в патогенезі токсичного ураження є активація вільнорадикального окислення (Ю. И. Губский, 1991; А. С. Логинов). У літературі також є окремі повідомлення, які стосуються функціонування, як ферментативної так і неферментативної антиоксидантної системи. Не дивлячись на таку кількість робіт, до цього часу немає цілісного уявлення про те, що лежить в основі деструктивних змін в печінковій клітині і яким чином ці зміни відображаються на показниках крові. Таке явище, вірогідно, зв'язане з різними підходами до постановки експерименту, відсутністю системності вивчення патологічного процесу. На жаль у всьому різноманітті літературних даних, що торкаються патогенезу токсичних гепатитів немає єдиної думки, щодо пускових механізмів ураження, тобто тих первинних змін які передують гістологічним проявам порушення структури органу, не досліджені також механізми первинної реакції і в самому гепатоциті на дію агента і яким чином вони можуть бути відображеними на біохімічних показниках крові.

На сьогодення в медичній науці достатньо широко дискутуються питання про “критичні” метаболічні процеси, “критичні” органи та тканини, а також “критичні” клітини та клітинні структури які формують первинну реакцію - відповідь на дію будь-якого несприятливого фактору як зовнішнього так і внутрішнього середовища. З цієї точки зору до таких “критичних” систем необхідно віднести процеси, що забезпечують репродукцію клітини і перш за все роль хроматину, який являє собою специфічний комплекс ДНК з ядерними білками. На підставі того, що міжнуклеосомна деградація хроматину являє собою складний процес, то в цьому відношенні є важливим дослідження механізмів послідовних етапів експресії генома, транскрипції, процесингу та виходу РНК з ядер. Відомо (В. П. Кушнер, 1988), що в регуляції процесів транскрипції важливу роль відіграють білки хроматину, які виконують як неспецифічний (гістони), так і специфічний (негістонові білки) контроль. Порушення ДНК-білкових взаємодій в хроматині і зв'язані з цим зміни транскрипції у клітинах ураженого організму обумовлюються, як порушеннями первинної структури, так і змінами заряду білкової молекули (Н. Д. Кобец, 1991). В зв'язку з цим, дослідження модифікацій білків хроматину, яка є динамічним і мобільним процесом, може бути одним із ранніх критеріїв оцінки стану гепатоцитів. Сприймаючи до уваги універсальну роль циклічних нуклеотидів у регуляції метаболічних процесів на різних рівнях організації організму, ми вважаємо, що вивчення їх вмісту та взаємовідношень між собою при токсичних ураженнях печінки, дозволить з'ясувати особливості взаємозв'язку їх з модифікаційними змінами білків. Крім того, суттєвим моментом у цьому аспекті є дослідження стану і взаємовідносин у системі ПОЛ-АОС, а також характерних особливостей функціональної взаємодії цієї системи з врахуванням наведених вище процесів.

Враховуючи той факт, що багатьма експериментальними дослідженнями доведена спільність деяких механізмів ушкодження клітин печінки при вірусних гепатитах, та гепатитах, викликаних дією ССl4, то розробка названих питань дозволить розкрити раніше не відомі патофізіологічні механізми токсичного ураження печінки, з'ясувати, яким чином деструктивні зміни в клітинах печінки відображаються на клініко-лабораторних показниках периферійної крові та екстраполювати їх на аналогічні при хронічних вірусних гепатитах, які являються однією із найважливіших проблем охорони здоров'я населення планети.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідницьких робіт Одеського державного медичного університету і є фрагментом комплексного дослідження з теми: “Вдосконалення методів патогенетичної і дієтотерапії хворих гепатитом з врахуванням екологічного забруднення продуктів харчування”. № держреєстрації 0193U039629, ГКНТ 01.07.04./022.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було вивчення патогенетичних механізмів токсичного та вірусного ураження печінки на основі дослідження порушень реакцій модифікації білків хроматину, змін початкових етапів експресії генома ядер клітин печінки, їх зв'язок зі станом редокс-системи і на цій підставі розробити шляхи експрес-діагностики та фармакологічної корекції.

Відповідно до мети дослідження були сформульовані слідуючи задачі:

1. Вивчити рівні модифікації гістонів та негістонових білків хроматину ядер клітин печінки у фізіологічних умовах та після токсичного ураження тетрахлорметаном.

2. Дослідити активність ферментів модифікуючих структуру гістонів хроматину ядер клітин печінки (ацетилтрансфераз, метилтрансфераз, цАМФ-залежних протеїнкіназ), у фізіологічних умовах і при токсичному ураженні CCl4.

3. Визначити фізико-хімічні властивості гістонів та процеси взаємодії гістонів і негістонових білків з ДНК в клітинах печінки інтактних тварин та після дії тетрахлорметану.

4. Встановити закономірності біосинтезу і виходу із ядер клітин печінки РНК, а також залежність цих процесів від вмісту циклічних нуклеотидів, перекисного окислення ліпідів та функціонального стану АОС за умов токсичного ураження CCl4.

5. Провести дослідження залежності названих процесів від стану та взаємовідносин у системах ПОЛ-АОС, цАМФ, цГМФ і з'ясувати як вони відображаються на останніх в периферійній крові інтактних тварин та після дії тетрахлорметану.

6. Провести дослідження особливостей функціонального стану системи ПОЛ-АОС в еритроцитах та сироватці в динаміці перебігу вірусних гепатитів і співставити результати з аналогічними показниками в гепатоцитах та в крові при токсичному ураженні і розробити методи експрес-діагностики.

7. На основі ЛКС плазми крові розробити новий скринінговий метод діагностики, критеріїв важкості перебігу захворювання та ефективності використаної терапії

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше отримано дані, які свідчать, що основною ланкою патогенетичних зрушень при різних формах гепатитів являються порушення в метаболізмі білків. Вони носять універсальний характер і майже не залежать від детермінуючого фактору.

Вперше показано порушення рівнів модифікацій гістонів та негістонових білків хроматину ядер, особливості змін активності ферментів, які модифікують структуру гістонів хроматину ядер гепатоцитів. Встановлено фізико-хімічні властивості гістонів, рівні взаємодії гістонів і негістонових білків з ДНК гепатоцитів, закономірності біосинтезу та виходу з ядер гепатоцитів РНК, а також регуляторний вплив на ці процеси циклічних нуклеотидів, і залежність стану перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи за умов токсичного ураження печінки.

Вперше вивчена цільна картина та показано значення і взаємозвўязок функціонального стану систем ПОЛ-АОС, цАМФ, цГМФ на різних стадіях токсичного та вірусного гепатитів. Встановлено питомий вклад окремих компонентів досліджених систем у патофізіологічні механізми ураження клітин печінки і їх взаємозвўязок з функціональними порушеннями в еритроцитах та сироватці крові.

Вперше виявлено тотожності та розбіжності змін функціонального стану досліджених систем у сироватці та еритроцитах за умов токсичного і вірусного гепатитів.

Вперше всебічно досліджені механізми дії гептралу. Одержані нові дані про позитивний вплив гептралу на процеси фосфорилювання, метилювання, АДФ-рибозилювання гістонів та негістонових білків хроматину ядер за умов токсичного ураження тертрахлорметаном. Визначено позитивний вплив гептралу на активність ферментів, модифікуючих структуру гістонів хроматину ядер клітин печінки при токсичному ураженні тертрахлорметаном. В експериментальних та клінічних умовах доказана висока ефективність гептралу при лікуванні токсичних та вірусних гепатитів, які підтверджують основні патофізіологічні зрушення при ураженні печінки.

На підставі експериментальних та клінічних досліджень встановлені механізми порушення білоксинтезуючої функції печінки за умов токсичного та вірусного гепатиту, сформульована робоча гіпотеза, з'ясовані раніше невідомі ланки патогенезу цієї патології.

Вперше отримані дані про доцільність використання ЛКС, як експрес-методу у діагностиці, оцінці важкості перебігу захворювання та ефективності фармакотерапії.

Практичне значення роботи. Отримані експериментальні дані в значній мірі розширили існуючі уявлення про порушення метаболічних процесів, які лежать в основі токсичного та вірусного уражень гепатоцитів, ці результати відкривають нові перспективи для розробки методів цілеспрямованої корекції уражень печінки. Комплексна оцінка білок-синтезуючого апарату ядер клітин печінки і механізмів функціонування окислювальних процесів, функціональної спроможності антиоксидантної системи, системи циклічних нуклеотидів, тіолдисульфідного обміну, вмісту піридинових нуклеотидів з наступним аналізом отриманих результатів перспективна в плані підвищення ефективності і надійності діагностики ступеню, глибини деструктивних процесів у клітинах печінки та контролю за ефективністю лікувальних засобів. Встановлені закономірності взаємовідносин між інтенсивністю перекисного окислення ліпідів, функціональним станом антиоксидантних механізмів та тіолдисульфідним обміном в еритроцитах та плазмі крові, мають важливе значення для практичної гепатології. Вперше у експериментальних та кліничних умовах доведена і обгрунтована доцільність використання ЛКС у якості експрес-методу для діагностики ступеню важкості і прогнозу перебігу та ефективності терапевтичних заходів при токсичних та вірусних гепатитах. На підставі проведених обстежень вперше запропоновано використання ЛКС для виявлення груп ризику по печінкових патологіях у регіонах з різним станом екосистем.

В результаті проведених досліджень виявлені нові властивості відомого препарату гептралу. З'ясовано, що він позитивно впливає на процеси транскрипції білків хроматину, покращує взаємодію ДНК з цими білками, впливає на стан біохімічних реакцій, що модифікують білки хроматину та викликає нормалізацію тіолдисульфідного обміну.

Отримані в роботі результати дозволяють обгрунтувати доцільність застосування гептралу за умов токсичного і вірусного гепатиту.

Результати роботи впроваджені в клінічні заклади міста Одеси та області, а також у практику наукових досліджень і навчальний процес ряду кафедр медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена дослідницька програма, самостійно проведені біохімічні, біофізичні дослідження як в умовах експерименту, так і в умовах клініки. Проведено аналіз результатів дослідження, обґрунтування основних положень дисертаційної роботи, зроблені висновки, статистична обробка матеріалу та оформлення дисертаційної роботи. Опубліковані основні результати досліджень в фахових виданнях.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, оприлюднено на засіданнях Одеського відділення Українського наукового товариства інфекціоністів (Одеса 1997, 1998); на засіданнях Одеського відділення Українського наукового товариства фізіологів та патофізіологів (Одеса 1996,1997); The Fourth International Symposium on Maritime Heal (Oslo, June 21 to 25 1997), European Conference on Travel Medicine. (Venice, 1998); На IV международном конгрессе “Реабилитация в медицине и иммунореабилитация”. (Сочи, 1998); На V зўїзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 25 наукових роботах з них 15 у журнальних статтях центральних видань за фахом, 1 стаття у науковому посібнику, 2 журнальні статті у іноземних журналах за фахом, двох монографіях , 2 методичних рекомендаціях, та 3 роботи у матеріалах і тезах конференцій та симпозіумів.

Обсяг і структура дисертації. Основний зміст дисертації викладено на 351 сторінці машинописного тексту, містить 40 таблиць, 51 рисунок і дві схеми. Робота складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методи досліджень, 5-х розділів власних досліджень, обговорення результатів, узагальнення, висновків, списку використаної літератури, який складається із 271 вітчизняних та 271 зарубіжних джерел

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Експериментальні дослідження проведені на 980 статевозрілих щурах самцях масою 180 - 200 г, які утримувались в стандартних умовах та на стандартній дієті віварію. При проведенні досліджень всі експериментальні тварини були розділені на слідуючі групи: 1) інтактні тварини - контрольна група; 2) тварини після внутрішньошлункового введення олійного розчину CCl4; 3) отруєні CCl4 тварини, яким вводили внутрішньоочеревинно розчин гептралу; 4) отруєні CCl4 тварини, яким внутрішньоочеревинно вводили МІГУ-2, 5) тварини, яким перед веденням ССl4 вводили гептрал.

Токсичний гепатит викликали шляхом одноразового внутрішньо-шлункового введення за допомогою зонду 50 % олійного розчину CCl4 із розрахунку 5 мг/кг маси. Після введення олійного розчину CCl4 піддослідних тварин брали до експерименту через 24, 48, 72, 120 годин та на 14 та 21 день. Об'єктом для експериментальних досліджень була печінка, еритроцити та сироватка периферійної крові.

Гептрал препарат виробництва фірми Knoll Farmaceutici Spa Італія містить активну речовину адеметионін 1,4-бутандисульфат. Адеметионін (S-аденозил-4-метионін) - біологічна сполука, яка міститься у всіх тканинах організму. Його молекула приймає участь у більшості біохімічних реакцій, як донор метилової групи, і як попередник фізіологічних тіолових сполук.

З метою дослідження дії гептралу на механізми неспецифічної резистентності організму його вводили піддослідним тваринам внутрішньоочеревинно 2 мг гептралу в 0,5 мл розчинника, що відповідає 5 мг на 1 кг маси.

Введення гептралу піддослідним тваринам проводили в першу добу двічі з перервою в 12 годин, а потім кожен день на протязі 14 діб. Після введення гептралу, експериментальних тварин брали для проведення досліджень через 24, 48, 72, 120 годин на 14 та 21 день. Така постановка експерименту дозволяла виявити особливості патофізіологічних механізмів розвитку деструктивних порушень метаболізму білків, та стан неспецифічних адаптивних механізмів, при токсичному гепатиті і виявити механізми впливу на зазначені процеси гептралу в динаміці перебігу цієї патології. Вибрана доза гептралу відповідає рекомендованій добовій дозі гептралу при лікуванні різних порушень функціонального стану печінки у людей. З метою оцінки ефективності лікування за допомого ЛКС-метрії окремій групі піддослідних тварин вводили МІГУ-2 препарат, синтезований у Одеському державному медичному університеті, який являє собою координаційну сполуку германію з нікотинамідом. МІГУ-2 вводили внутрішньочеревно на протязі 2-х тижнів із розрахунку 11 мг/кг маси тіла.

Для дослідження патофізіологічних механізмів розвитку гепатитів у людей були обстежені 90 хворих на хронічний гепатит В в віці від 40 до 60 років, чоловіків 80, жінок 10. Контрольну групу складали донори того ж віку. Діагноз хронічного вірусного гепатиту В ставили на підставі маркерного аналізу отриманих імуноферментним та радіоімунним методами. При цьому також враховували анамнестичні, епідеміологічні та клінічні дані.

Другу групу складали 30 хворих на хронічний гепатит В середньої важкості перебігу, які отримували загальновизначену базисну терапію. Третю групу (30 осіб) складали хворі на хронічний гепатит В середньої важкості перебігу, які отримували окрім базисної терапії гептрал.

Об'єктом для досліджень у хворих були еритроцити та плазма периферійної крові. Крім цього було проведено обстеження груп ризику у Чорнобильський зоні 60 чоловік, у Ленінградській області 41 чоловік, у Ризській зоні 41 чоловік, у Київській області 51 чоловік і у Одеській області 77 чоловік

Після декапітації експериментальних тварин, швидко проводили розтин черевної порожнини і забирали печінку, яку промивали тричі охолодженим фізіологічним розчином. Потім тканину печінки зважували на торзіонних вагах і використовували для проведення досліджень. Гомогенизування тканин печінки проводили в середовищі виділення, яке складалося із 0,145 М розчину KCl який містив у собі 3.3 мМ. КНСО3 з рН - 7,4.

Ядра вилучали за методом Pogo (A. O. Pogo, 1967). Хроматин отримували по методу Тена та співавторів в модифікації Уманського та співавторів (1978). Лабільно пов'язані з ДНК негістонові білки отримували внаслідок обробки очищеного хроматину 0,35 М NaCl рН - 7,5 (F. Strause, 1982). Гістони екстрагували 0,25N Н2SO4 присаджували ацетоном, промивали етанолом і ліофілізували. Індивідуальні гістони отримували фракціонуванням сумарних гістонів методом гельфільтрації на біогелі Р-60, та сефадексі G-100 (E. L. Bocm., 1973). Фракцію міцно пов'язаних негістонових білків отримували (після екстракції гістонів) шляхом обробки хроматину 0,5N HClО4 при температурі 100°С на протязі 20 хвилин. Сумарні негістонові білки отримували із очищеного хроматину за методом Босток К. (К. Босток, 1976). Для досліджень модифікації білків in vivo тваринам внутрішньоочеревинно (із розрахунку на 100 г маси) вводили: при досліджені фосфорилювання - 6,0 МБк NaH232PO4 за дві години до декапітації, при дослідженні ацетилювання - 6,0 МБк 14СН3СООNa за півтори години до декапітації, при дослідженні АДФ-рибозилювання - 8,0 МБк 3Н-рибози за 2 години до декапі-тації; при дослідженні метилювання - 8,0 МБк 3Н-метилметіонину за 1,5 години до декапітації.

Електрофорез гістонів проводили за методом Panhyim та Chalkley (1969). Зафарбовані гелі сканували на спектрофотометрі Specord - UV - Vis. Концентрацію білку визначали по Desoye (1980). Підрахунок радіоактивності в зонах гелю проводили по методу Aloye (1979).

Препарати АМФ-залежної протеїнкінази І і ІІ отримували із печінки згідно Dastugue і співавторів (1973). Активність протеїнкіназ визначали по методу Uno і співавторів (J. Uno, 1976). Препарати гістонацетилаз А та В отримували із хроматину печінки. Їх активність визначали по Gallwitz (1970; 1972). Виділення, очищення препаратів гістонметилаз І та ІІ із хроматину печінки по методу Gallwitz (1971); активність полі-(АДФ-рибозо)-полімерази по Заалішвілі та ін. (1980).

Для отримання високо очищених ацетилтрансфераз із ядер печінки щурів за основу був використаний метод Syres і Gallwitz. Очищення гістонацетилтрансфераз контролювали шляхом вимірювання активності ферментів. Використовуючи в якості субстрату сумарні гістони печінки і (І-14С) ацетилкоензим А (фірма “Amersham”, Ве-ликобританія), а також електрофоретично (R. K. Laemmly, 1973). Інкубаційне середовище для ви-значення активності ацетилтрансфераз ядер клітини печінки в кінцевому об'ємі ) 0,5 мл містило: 30 мМ трис-НCl буфер, рН 7,9; 0,7 мМ КCl, 0,2 мМ

ЕДТА; 7 мМ NH4Cl 4 мМ b-меркаптоетанол, 7,5 % гліцерин, 20 мкг препарату сумарних гістонів, 4Ч10-4 МБк (І - 14С) - ацетилкоензима А (питома активність - 198 МБк/ммоль) і ацетилтрансферази від 5 до 25 мкг.

Протеїнкінази із печінки щурів виділяли по методу Tichonisky (Z. Tichonisky, 1974). Для дослідження фосфорилювання ацетилтрансфераз in vitro з допомогою цАМФ-залежних протеїнкіназ інкубаційне середовище в кінцевому об'ємі 0,5 мл містило: препарат ацетилтрансферази 10 мкг, протеїнкінази 5 мкг, 30 м М трис- НCl буфер рН 7,5; 0,7 мМ NH4Cl; 0,2 мМ ЕДТА; 7 мМ 4 мМ b-меркаптоетанол, 20 нМ АТФ; 4 нМ цАМФ; 4Ч10-2 МБк (g-32Р) АТФ (фірма “Amerscham”, питома активність 14Ч 104 МБк/ммоль).

Залежність активності ацетилтрансфераз від їх фосфорилювання за допомогою цАМФ-залежних протеїнкіназ досліджували, використовуючи інкубаційне середовище, що містить в кінцевому об'ємі 0,5 мл; 30 мл трис-НCl буфер рН 7,5; 0,7 мМ КCl; 0,2 мМ ЕДТА; 7 мМ NH4Cl; 4 мМ b-меркаптоетанол; 20 нМ АТФ; 4 нМ цАМФ; 10 мкг ацетилтрансферази і від 2 до 10 мкг протеїнкінази. Через 20 хв. ін-кубації при 37° С проби охолоджували на льоду, вносили 4 Ч 10 -4 МБк (І-С14) ацетилкоензима А і 20 мг препарату сумарного гістона. Інкубацію проводили 20 хв. при 37° С. Реакцію зупиняли додаванням 0,5 мл 10% ТХО. За одиницю активності ацетилтрансфераз приймали кількість нмоль ацетату, включеного в 1мг гістонів за 1 хв.

Про фосфорилювання ацетилтрансфераз in vivo судили по включенню 32Р із NaH232PO4, питома активність - 88 МБк/ммоль, який вводили внутрішньоочеревинно із розрахунку 6,0 МБк на 100 г ваги тварини за 2 год. до декапітації.

ДНК із печінки виділяли по методу Кеу і співавторів (1975). Для отримання ДНК з питомою радіоактивністю використовували модель подавлення і відновлення реплікації ДНК циклогексимідом (П. Я. Бойков, 1979). ДНК виділяли через 60 год. після внутрішньоочеревинного введення циклогексиміда (0,2 мг на 100 г ваги) і через 2 год. після внутрішньоочеревинного введення 3Н-тимідина (8,0 МБк на 100 г ваги). Реконструкцію комплексів гістон-ДНК і НГБ-ДНК проводили по методу Bryan (1978) з деякими модифікаціями. Співвідношення гістон/ДНК в комплексах визначали по методу Johnson та ін. (1972).

Зміну оптичної щільності комплексів гістон-ДНК і НГБ-ДНК при їх плавленні реє-стрували на спектрофотометрі Perkin-Semer при 260 нм і записували її як функцію температури. Похідну гіперхромності визначали за формулою Li i Bohner (1971). Для визначення ступеня і характеру взаємодії білок-ДНК використовували метод фіксації білків з ДНК на нітроцелюлозних фільтрах (А. С. Логинов, 1994). Вміст білка в пробах визначали по Lowry.

При вивчені синтезу і виходу РНК із ядер використовували безклітинну систему ізольованих ядер, запропоновану Meisler і Tropp (1969), забезпечуючу синтез різних типів клітинних РНК в співвідношенні, близькому до фізіологічного. В якості міченого попередника синтезу РНК використовували 3Н-УТР (питома радіоактивність 25,6 104 МБк /ммоль). Виділення хроматину із ядер клітин і визначення його матричної активності в системі з РНК-полімеразою E. Coli проводили згідно метода Zhelabovskaja i Berdishev (1972).

Цитозоль отримували шляхом послідовного центрифугування клітинного гомогенату при 20000 і 105000g. Фракціонування нуклеїнових кислот проводили по методу Schmindt i Thannhauser ( 1945). Кількість ДНК в препаратах ядер і хроматину визначали спектрофотометрично по методу А. С. Спіріна (1958).

Для отримання нативних препаратів РНК із ядер використовували метод Scherrer (1945), а із інкубаційного середовища - метод Swan та ін. (1967 - 1978). Фракціонування препаратів РНК здійснювали в лінійному градієнті 5 - 20% сахарози в роторі SW-40 препаративної центрифуги Beckman L2-65 В при 30000 g впродовж 4 год., а препаратів РНП, які являють собою сумарний рибонуклеопротеїдний матеріал, що вивільняється із ядер в інкубаційне середовище за час інкубації (20 хв) - в градієнті концентрації 15 - 30 % сахарози при 3000g впродовж 3 год. при 3°С в роторі SW-50,1 ультрацентрифуги Beckman (США). Коефіцієнти седиментації РНК і РНП розраховували по формулі Martin і Ames (1961). Розподіл полі А+ і полі А- - РНК здійснювали на оліго (aТ)-целюлозних колонках, використовуючи прописи Aviv i Leder (1972).

Для визначення радіоактивності препаратів РНК і РНП біополімери осаджували трихлороцтовою кислотою і осадки переносили на міліпорові фільтри (склофільтри або целюлозні фільтри). Радіоактивність проб на міліпорових фільтрах визначали в толуольному сцинтиляторі на автоматичному лічильнику SL-400 фірми “Intertechnigue”. Активність супероксиддисмутази визначали по здатності ферменту ін-гібувати реакцію відновлення нітросинього тетрозолія супероксид-аніон-радикалом (R. Fried, 1975). Швидкість утворення супероксиданіонрадикала оцінювали по швидкості відновлення нітросинього тетрозолія в середовищі, що містить НАДН. Відновлення нітросинього тетрозолія визначали по зміні оптичної щільності при довжині хвилі 540 нм. Вимір оптичної щільності проводили через 1, 3, 5, хв. на СФ-46 проти контрольної проби, що не містить НАДН. Активність виражали в умовних одиницях оптичної щільності на 1 г тканини або 1 мл еритроцитарної маси.

Про каталазну активність судили по швидкості руйнування перекису водню в нмоль за 1 хв. при довжині хвилі 240 нм (M. Ensinger, 1976). Активність ферменту виражали в міжнародних одиницях (МО) по кількості зруйнованого субстрату в хвилину і відносили до 1 мл еритроцитарної маси або 1 г тканини.

Активність глутатіонредуктази визначали методом описаним А. М. Герасимовим і співавт. (1976) і виражали в нмоль/хв. НАДФН на 1мл еритроцитарної маси або 1 г тканини.

Визначення активності глутатіонпероксидази до перекису водню (ГП1) проводили по методу D. E. Palgia, W.N. Valentine (1967). Активність ферменту виражали в нмоль / хв НАДФН на 1 мл еритроцитарної маси або 1 г тканини.

Активність глутатіонпероксидази до гідроперекису третбутилу (ГП2) визначали модифікованим методом D. E. Palgia, W.N. Valentine (1967). Активність ферменту розраховували аналогічно ГП1.

Визначення активності глутатіонтрансферази (ГТ) до І-Сl-2,4- динітробензолу проводили методом W. H. Habig і співавторів (W. H. Habig, 1974). Активність фермента виражали в нмоль кон'югованого субстрату за хвилину на 1 г тканини або 1 мл еритроцитарної маси.

Визначення вмісту відновленого глутатіону в тканинах проводили по методу, описаному М. І. Прохоровою (1982). Метод заснований на тому, що глутатіон, реагуючи з надлишком алоксану, утворює сполуку, що має максимум поглинання при 305 нм. Зміст відновленого глутатіону в еритроцитах визначали за допомогою реактиву Еллмана по методу Bentler (1969) і кількість його виражали в нмоль на 1 мл еритроцитарної маси.

Визначення вмісту і ступені відновленості піридинових нуклеотидів проводили по методу Слайтера і співавторів в модифікації В. М. Телепньової (1982). Принцип метода полягає в роздільній екстракції окислених і відновлених форм піридинових нуклеотидів і використанні глюкозо-6-фосфатдегідрогеназної реакції для визначення кількості НАДФ. Кількість виражали в нмоль на 1 г тканини.

Вміст сульфгідрильних груп визначали методом, основаним на використанні реагенту Еллмана (1975) -5,5І-дитіобіс-2-нітробензойної кислоти, яка кількісним чином взаємодіє з сульфгідрильними групами, утворюючи змішаний дисульфід і звільнюючи аніон 2-нітро-5І-меркаптобензойної кислоти, яка поглинається при довжині хвилі 412 нм. Кількість сульфгідрильних груп розраховували з урахуванням коефіцієнта молярної екстинції рівного при 412 нм- 13100 мІ смІ і виражали в нмоль на 1 г тканини. Визначення активності амінотрансфераз у сироватці крові проводили за методом Л.М. Осадчої (1979), біохемілюмінісценцію плазми крові проводоли за методом Ю.А. Владимирова (1978).

Визначення рівня циклічних нуклеотидів цАМФ і цГМФ проводили за допомогою наборів фірми Amerchаm (Великобританія). Розмірність концентрації - пмоль на 1 г тканини.

Вміст дієнових конўюгатів визначали за допомогою метода І. Д, Стальної (1971). Кількість їх розраховували, виходячи з величини молярного коефіцієнта екстинції при 233 нм для спряжених дієнів поліненасичених вищих жирних кислот, що дорівнює 2,2 Ч 105 см-1 Ч м -1. Розмірність концентрації - нмоль на 1 г тканини або 1 мл еритроцитарної маси.

Малоновий діальдегід визначали за допомогою методу І. Д. Стальної і Т. Г. Гарішвілі (1971). Принцип метода заключається в тому, що при високій темпе-ратурі в кислому середовищі малоновий діальдегід реагує з 2-тіобарбітуровою кислотою, утворюючи забарвлений триметиловий комплекс з максимумом поглинання при 532 нм. Кількість малонового диальдегіда розраховували з урахуванням молярного коефіцієнта екстинції рівного при 532 нм 1,56Ч105 см-1Ч м -1 і виражали в нмоль на 1 г тканини або 1 мл еритроцитарної маси. Лазерну кореляційну спектроскопію сироватки та плазми крові здійснювали на ЛК-спектрометрі з математичною обробкою данних за допомогою програми “Многомерный классификатор”.

Результати експериментальних досліджень піддавали статистичному аналізу з використанням ЕОМ та пакету програм Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Graph 5.0. Вірогідність отриманих результатів визначали використовуючи критерій Ст'юдента Фішера (1975). Відхилення вважались вірогідним при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Питання патофізіологічних порушень, що відбуваються у тканинах печінки інфекційного та токсичного походження в умовах клініки та експерименту на сьогоднішній день, висвітлені досить широко, але актуальність подальшої розробки питань етіології, патогенезу, терапії та профілактики цих уражень, визначаються перш за все тим, що, не дивлячись на відповідні заходи, вони займають велику питому вагу і проявляють тенденцію до збільшення (Ю. И. Губский, 1984; О. В. Подобеб, 1991; Я. Н. Гонский, 1992). Таке явище і обумовило до проведення нами досліджень патофізіологічних механізмів токсичного та інфекційного ураження печінки на молекулярному та клітинному рівні, у співставленні з порушеннями у периферійній крові для можливості інтеграції та екстраполяції отриманих результатів в експерименті з подібними в клініці, та теоретичним обґрунтуванням патогенетичних механізмів. Одним із таких напрямків було дослідження посттрансляційних модифікацій білків хроматину ядер клітин печінки при токсичних ураженнях CCl4 та співставленням цих результатів із станом процесів вільно-радикального окислення ліпідів, функціональною спроможністю різних ланок антиоксидантної системи, тіолдисульфідного обміну, вмісту різних форм піридинових нуклеотидів, цАМФ та цГМФ. В результаті такого комплексного дослідження було з'ясовано, що внутрішньошлункове одноразове введення CCl4 викликає досить суттєві зміни ацетилювання, АДФ-рибозилювання, фосфорилювання та метилювання гістонів та негістонових білків ядер клітин печінки, при чому необхідно зазначити, що порушення цих процесів у повній мірі залежать від терміну після ураження. Крім того, як свідчать проведені експериментальні дослідження, направленість цих порушень залежить від типу білка хроматину ядер гепатоцитів. Наприклад, процеси ацетилювання сумарних гістонів після токсичного ураження CCl4 у всіх термінах дослідження пригнічуються, при чому максимальні порушення спостерігаються на 72 годину після токсичного ураження печінки (Р<0,05). Паралельно з цим відбувається і пригнічення АДФ-рибозилювання сумарних гістонів і навпаки, процеси фосфорилювання сумарних гістонів пригнічуються тільки на 72 годину, у всі останні терміни дослідження вони є вищими за рівень інтактних тварин (Р<0,05). Метилювання сумарних гістонів ядер клітин печінки після дії CCl4 різко пригнічується тільки на 24 годину (Р<0,05) і максимально активується на 72 годину. Така перебудова механізмів посттрансляційних модифікацій сумарних гістонів в ядрах клітин печінки очевидно обумовлюється структурно-функціональними змінами в самому гепатоциті та негативним впливом підвищених кількостей продуктів ПОЛ, динаміка змін яких співпадає з названими порушеннями процесів ацетилювання, АДФ-рибозилювання, фосфорилювання та метилювання сумарних гістонів. А як відомо (С. М. Васильева, 1994; М. Ю. Оболенская, 1989; Ю. И. Губский, 1991) до складу фракцій білків хроматину печінки щурів входять залишки ненасичених жирних кислот, які є субстратами ПОЛ в хроматині, і кількість ненасичених жирних кислот більша в транскрипційно-активній фракції хроматину, порівняно з їх кількістю в репресованій фракції, що корелює з рівнем ПОЛ у цих фракціях як при активації його in vitro. Стимуляція ПОЛ in vivo внаслідок введення чотирьоххлористого вуглецю призводить до виразного зрушення жирнокислотного складу обох фракцій. Крім того доказано, що фракції хроматину печінки щурів мають ендогенну РНК-полімеразну активність, яка корелює з їх транскрипційною активністю in vivo. Підтвердженням цих фактів являються результати дослідження модифікаційних змін індивідуальних гістонів після токсичного ураження CCl4. У цьому випадку дуже цікавим є цей факт, що всі досліджені процеси, а також їх зміни після введення CCl4 носять різко протилежний напрямок, але по глибині незалежно від направленості співпадають з динамікою змін інтенсивності ПОЛ та функціональним станом антиоксидантних систем. Аналіз отриманих результатів та синтез їх з існуючими літературними данними (Ю. И. Губский, 1991; Д. Ю. Гушин, 1988) свідчить про те, що однією, найбільш чутливою, маркерних відповідей на токсичне ураження є фосфорилювання білків хроматину. Проведені нами дослідження свідчать про те, що токсичне ураження CCl4 суттєво міняє рівень фосфорилювання гістонів та негістонових білків. Особливої уваги заслуговують зміни фосфорилювання гістону Н1 тому, що він приймає участь в формуванні структур хроматину вищого порядку (I. S. Bordero, 1982; И. Б. Забарский, 1988). Установлено що при токсичному ураженні фосфорилювання гістону Н1 різко пригнічується в ядрах гепатоцитів у всі терміни дослідження (Р<0,05). Із зменшенн рівня фосфорилювання гістону Н1 можна пов'язати порушеня конденсації хроматину, що викликає токсично індуковану затримку мітоза. Дія CCl4 на фосфорилювання індивідуальних гістонів, що складають код нуклеосом є різнонаправленою. Так фосфорилювання гістону Н2А спочатку підвищується а потім спостерігається його пригнічення (Р<0,05), а фосфорилювання гістонів Н2В, Н3 та Н4 через 24 години є пригніченим, потім активується і знову пригнічується. Можливо, що такі зміни сприяють деякому підвищенню матричної активності хроматину у зв'язку з тим, що репресуюча здібність гістонів в ДНК - направленому синтезі РНК залежить від ступеню фосфорилювання, що з часом супроводжується його пригніченням. Згідно результатів наших досліджень, токсичне ураження викликає не однозначні зміни фосфорилювання лабільно зв'язаних негістонових білків у ядрах гепатоцитів. На перших етапах спостерігається його посилення, а потім пригнічення. Названі розходження в рівнях фосфорилювання білків хроматину, очевидно, можна пояснити тим, що під дією CCl4 може зменшуватись здібність частини негістонових білків зв'язувати фосфатні залишки (Ю. И. Губский, 1991), особливо це стосується лабільно зв'язаних негістонових білків серед яких існують ферменти, що приймають участь у функціонуванні генетичного апарату (РНК-полімерази, ДНК-полімерази, ферменти модифікації структури компонентів хроматину) (А. В. Замотринский, 1990; Ю. И. Губский, 1990), активність яких в свою чергу регуюється шляхом фосфорилювання-дефосфорилювання. Посилення фосфорилювання частини гістонів та негістонових білків після токсичного ураження можна пояснити також, змінами їх конформації та появою доступів для ферментів до ділянок фосфорилювання, а також підвищення активності ферментів. Приймаючи до уваги той факт, що фосфорилювання білків хроматину є в основному цАМФ-залежним, то нами були проведені дослідження вмісту цАМФ в печінці. Слід зауважити, що динаміка рівня цАМФ співпадає з динамікою порушення процесів фосфорилювання, крім того, ми вважаємо, що доцільним було з'ясувати, як пов'язані зазначені відмінності в рівнях фосфорилювання білків зі змінами активності цАМФ-залежних протеїнкіназ. Рішення цього питання дозволило б розкрити механізми порушень структури і функції хроматина за умов токсичного ураження. Отримані нами результати підтверджують те, що активність протеїнкінази І та протеїнкінази ІІ суттєво змінюється після токсичного ураження. Але необхідно зазначити, що порівняння динаміки фосфорилювання гістонів та негістонових білків з активностями відповідних протеїнкіназ є досить важкою задачею по ряду причин. По-перше, тому, що в клітинах печінки при токсичному ураженні може відбуватись перерозподіл кількісних співвідношень протеїнкіназ. По-друге, активність цих ферментів суттєво залежить від рівня в клітині АТФ-донора фосфатних груп, вміст яких після токсичного ураження CCl4 зменшується. По-третє, поки ще зовсім є не з'ясованим питання про співвідношення цитоплазматичних цАМФ-залежних протеїнкіназ та ядерних цАМФ-залежних і цГМФ-залежних протеїнкіназ (Z. Tichonicky, 1974) При цьому необхідно також враховувати і внутрішньоклітинну компартменталізацію цАМФ-залежних протеїнкіназ та їх транслокацію до субстратів (J. Uno, 1976). Ці обставини суттєво ускладнюють співставлення даних по фосфорилюванню білків хроматину з активністю відповідних протеїнкіназ.

Результати визначення активності розчинних цАМФ-залежних протеїнкіназ з використанням гістонів та негістонових білків як субстратів підтверджують висновок, що зміни функціонування компонентів аденілатциклазної системи, після токсичного ураження у значній мірі обумовлюють порушення активності цАМФ-залежних протеїнкіназ І та ІІ. Необхідно зазначити, що зміни внутрішньоклітинного вмісту цАМФ співпадають з показниками кількості протеїнкіназ. Можливо, що цАМФ-залежні цитоплазматичні протеїнкінази не тільки фосфорилюють структурні білки, але і впливають на активність ядерних протеїнкіназ та інших ферментів, які втягнуті в регуляцію процесів модифікації гістонів та негістонових білків шляхом їх фосфорилювання або дефосфорилювання.

Тоді стає очевидним каскадний та універсальний механізм процесів модифікації ядерних білків, у якому фосфорилювання відіграє центральну роль в регуляції активності ферментів модифікацій. Це припущення підтверджено нами експериментально і являє собою один із основних фактів, отриманих в роботі. Нами установлено, що ацетилтрансферази пецінки щурів фосфорилюються in vitro цАМФ-залежними протеїнкіназами, включення міченого фосфору в ацетилтрансферази печінки відбувається також і in vivo. Поряд з цим, необхідно зазначити, що активність деацетилаз також регулюється шляхом їх фосфорилювання-дефосфорилювання (В. Л. Карпов, 1990; А. И. Газиев, 1987; С. Е. Никулина, 1989). Регуляторна дія фосфорилювання-дефосфорилювання відома також і для таких процесів як метаболізм вуглеводів, ліпідів, біосинтез білків, мембранний транспорт, м'язове скорочення, передача нервового імпульсу та ін. До числа ферментів, що підлягають цій регуляції відноситься глікогенсинтетаза, піруватдегідрогеназа, фосфофруктокіназа, ацетил-КоА, карбоксилаза, аміноацил-тРНК-синтетаза і багато інших (Ю. И. Губский, 1990). У регуляції активності більшості цих ферментів приймають участь гормони, дія яких опосередковується через аденілатциклазну систему, яка контролює рівень цАМФ.

Процеси метилювання білків хроматину та їх функціональна роль не тільки за умов токсичного ураження, але і при різних фізіологічних станах, досліджені недостатньо. Спочатку констатувалась відсутність кореляції між обміном метильних груп, рівнем транскрипції і синтезом білків та нуклеїнових кислот (Ю. И. Митрохин, 1988; Д. Ю. Губский, 1988). Потім було виявлено метилюваня негістонових білків (C. Sanders, 1977; Н. В. Ельцина, 1979; И. Б. Забарский, 1988), і знайдений взаємозв'язок рівня метилювання білків хроматину і матричної активності (А. А. Гинейтис, 1988; Н. Д. Кобец), але робіт, присвячених питанням чутливості процесів метилювання білків хроматину до токсичної дії CCl4 майже немає. Згідно отриманих нами даними токсичне ураження CCl4 майже у всіх випадках розквіту токсичного гепатиту пригнічує інтенсивність метилювання лабільно зв'язаних та міцно зв'язаних негістонових білків ядер гепатоцитів, тоді як на метилювання сумарних та індивідуальних гістонів він діє по різному. Звертає на себе увагу той факт, що в період до 72 години після ураження CCl4 зміни метилювння у значному ступені корелюють з відповідними змінами фосфорилювання та ацетилювання. Аналізуючи отримані нами результати та співставляючи їх з літературними, можна припустити, що динаміка порушення метилювання індивідуальних гістонів відображає структурні переходи хроматину під впливом токсичної дії CCl4 які визначаються комплексом модифікацій білків хроматину. Для з'ясування можливих внутрішньоклітинних механізмів регуляції рівня метилювання гістонів та негістонових білків, ми дослідили активність ферментів, що модифікують їх структуру. Внаслідок цього було з'ясовано, що негістонові білки володіють аутометилюючою здібністю і це підтверджується установленим фактом (А. И. Газиев, 1987; А. А. Гинейтис, 1988), про наявність метилтрансфераз у складі хроматину. Порівняння рівнів аутометилювання негістонових білків та їх метилювання у дослідах in vivo свідчать про більш високу інтенсивність другого процесу, можливо, це необхідно пояснити тим, що частина метилтрансфераз міцно зв'язана з хроматином, а частина не міцно і в зв'язку з цим губиться при вилученні білків. Токсичне ураження CCl4 досить помітно впливає на активність метилтрасфераз, вилучених з печінки при всіх досліджених станах. Найбільш важливою загальною закономірністю є те, що in vitro, так як і in vivo метилювання білків хроматину досить суттєво відрізняється від контрольних величин (Р<0,05). У деяких випадках активність метилаз не корелює із змінами кількості лабільних метильних груп у білках хроматину, очевидно, це зв'язано з порушенням у співвідношеннях між різними формами ферменту при дії CCl4. Крім того, необхідно врахувати, що вилучені нами метилтрансферази метилюють у складі білку залишки лізину. Але поряд з основними метилпохідними (є метиллізин) у складі білків хроматину метилюванню підлягають аргінін та СООН групи амінокислот (А. Д. Вольфсон, 1998; А. А Гинейтис, 1988). Природньо допустити, що активність відповідних аргінінметил- і карбоксіметилтрансфераз також змінюється при токсичному ураженні. На підставі існуючих даних важко зробити будь-які припущення про механізм регуляції метилтрансфераз за умов токсичного ураження CCl4. За останній час у значній мірі виросла цікавість до вивчення впливу екзогенних факторів на процеси АДФ-рибозилювання білків хроматину, у зв'язку з тим, що висловлюється припущення, що функція полі(АДФ-рибозо)-полімерази полягає не тільки в її участі в регуляції синтезу РНК і ДНК, але і участю її в процесах репарації ДНК (С. М. Васильева, 1994). АДФ-рибозилю-вання білків хроматину приводить до змін їх структури а отже може бути одним із факторів, які регулюють активність геному. АДФ-рибозилювання деяких ферментів, а саме, нуклеаз і протеаз - є однією з форм регуляції їх активності. Таким чином, система АДФ-рибозилювання білків може виконувати роль універсального регулятора різноманітних метаболічних процесів в клітині. Згідно наших даних, АДФ-рибозилювання індивідуальних гістонів збільшується через 24 та 48 годин, за виключенням гістону Н3. В цей же час токсичне ураження тварин приводить до прогресуючого пригнічення процесів АДФ-рибозилювання лабільно та міцно зв'язаних з ДНК негістонових білків, що корелює з пригніченням активності полі(АДФ-рибозо)-полімерази. Такі зміни можуть мати для клітини критичне значення у зв'язку з тим, що АДФ-рибозилювання негістонових білків хроматину особливо характерне для метаболічно активних і швидко ростучих тканин (С. М. Васильева, 1994).

Відомо, що до складу негістонових білків входять такі ферменти, як РНК-аза, ДНК-аза, Ca+2 (Mg)-залежні екзонуклеази а також полі(АДФ-рибозо)-полі-мерази. Всі вони можуть відігравати роль акцепторів поліАДФ-рибози. В зв'язку з цим, викликає значний інтерес дослідження ауто-АДФ-рибозилюючої здібності негістонових білків хроматину, а також їх полі(АДФ-рибозо)-полі-меразної активності за умов токсичного ураження CCl4 з використанням в якості субстратів сумарних гістонів. Як свідчать отримані нами результати досліджень, ауто-АДФ-рибозилююча здібність негістонових білків у визначеній мірі залежить від дії CCl4 та терміну. При цьому слід зазначити, що ауто-АДФ-рибозилювання негістонових білків після введення CCl4 пригнічуєт

АНОТАЦІЇ

Гладчук И.З. Оперативная эндоскопия в комплексном лечении женского бесплодия. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 1999.

Диссертация посвящена проблеме совершенствования лечебной тактики при женском бесплодии, обусловленном дистальными и проксимальными трубными окклюзиями, перитонеальным фактором, кломифенрезистентным поликистозом яичников, путем дифференцированного применения малоинвазивных эндохирургических методов лечения. Получены новые научно обоснованные результаты, которые в совокупности решают важную проблему репродуктивной гинекологии - повышение эффективности эндохирургических методов лечения в комплексной терапии женского бесплодия путем дифференцированного применения разных типов оперативной техники на основании изучения особенностей их системных эффектов, ближайших и отдаленных результатов лечения и с учетом патогенетической направленности. В результате ретроспективного анализа 776 эндохирургических операций, выполненных за период с 1992 по 1997 год, выявлены особенности структуры показаний для выполнения репродуктивных эндоскопических вмешательств, дана оценка диагностического значения лапароскопий, гистероскопий и их сочетанного проведения при различных формах женского бесплодия, выявлены особенности течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов при выполнении диагностических и лечебных лапароскопий и гистероскопий. Изучено и проведено комплексную сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов лапароскопических реконструктивно-пластических операций при дистальных трубных окклюзиях, перитонеальном факторе в зависимости от степени тяжести процесса и применения Nd-YAG лазерной или электрохирургической оперативной техники. Показано, что применение лазерной техники способствует улучшению отдаленных результатов лапароскопического сальпингоовариолизиса и фимбриопластик и не оказывает влияния на эффективность сальпингостомий. Разработана и внедрена в практику собственная методика лапароскопической сальпингостоми, позволившая повысить частоту положительных репродуктивных результатов до 24%. Показано, что при непроходимости маточных труб в проксимальных отделах, обусловленных корнуальными синехиями, наиболее эффективна криогистероскопическая реканализация (82%), при миоме матки - Nd-YAG лазерная гистероскопия (86%), при истмическом перисальпингите и нодулярном сальпингите - техника бужирования (50%). Разработано и изучено эффективность криолапароскопического метода лечения у бесплодных больных с эндометриозом. Показано, что его эффективность сравнима с результативностью Nd-YAG лазерной методики лечения, ухудшается по мере возрастания стадии заболевания и в отличие от электрохирургической методики операции сопровождается стимулирующим эффектом в отношении отдельных показателей Т - и В - систем иммунитета. Разработано криолапароскопический метод лечения кломифенрезистентных больных с ПКЯ и проведено сравнительный анализ его клинической эффективности и гормональных сдвигов с таковыми при применении Nd-YAG лазерной и электрохирургической методик лечения. Показано, что независимо от используемой методики лапароскопического лечения наблюдаются однотипные гормональные сдвиги (возростание уровня прогестерона в сыворотке крови, падение ЛГ и нормализация соотношения ЛГ / ФСГ) и сравнимые результаты частоты восстановления овуляции. Разработано и апробировано патогенетически обоснованные алгоритмы ведения бесплодных больных с тазовыми факторами, кломифенрезистентным ПКЯ с применением различных эндохирургических методов лечения и с учетом возраста больных, длительности бесплодного периода и количества факторов бесплодия.

Ключевые слова: женское бесплодие, репродуктивная эндохирургия, лапароскопия, гистероскопия, электрохирургия, алюмо-итрий гранатовй лазер, криохирургия.

жіночий безплідність лікування ендохірургічний

Гладчук І.З. Оперативна ендоскопія в комплексному лікуванні жіночої безплідності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 1999.

Дисертація присвячена проблемі вдосконалення лікувальної тактики при жіночій безплідності, обумовленій дистальними та проксимальними трубними оклюзіями, перитонеальним фактором, кломіфенрезистентним ПКЯ, шляхом диференційованого застосування ендохірургічних методів лікування. Отримано нові науково обґрунтовані результати, які вирішують важливу проблему репродуктивної гінекології - підвищення ефективності ендохірургічних методів лікування в комплексній терапії безплідних жінок з тазовими факторами, кломіфенрезистентним ПКЯ шляхом диференційованого застосування електрохірургічної, Nd-YAG лазерної, кріохірургічної та механічної оперативної техніки. За матеріалами ретроспективних досліджень виявлені особливості структури показань для проведення діагностичних та лікувальних ендоскопічних втручань, показана діагностична роль лапароскопій та гістероскопій у верифікації причин жіночої безплідності. Вивчено імунні, гормональні та біохімічні зрушення і найближчі та віддалені результати ендохірургічних методів лікування у хворих з різними формами жіночої безплідності залежно від типу застосовуваної оперативної техніки. Розроблено, вивчено клінічну ефективність та впроваджено в практику власну методику лапароскопічної сальпінгостомії, кріолапароскопічний метод лікування безплідних хворих з зовнішнім ендометріозом та кріолапароскопічний метод лікування кломіфенрезистентних хворих з ПКЯ. Розроблено та апробовано патогенетично обгрунтовані алгоритми ведення безплідних хворих з тазовими факторами, кломіфенрезистентним ПКЯ із застосуванням ендохірургічних методів та з урахуванням віку хворих, тривалості безплідного періоду та кількості факторів безплідності.