Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКРАЇНИ

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Інфаркт міокарда і зміни функціонально зв'язаних білків сироватки крові

14.01.11 - кардіологія

Перескокова Інга Ігорівна

СІМФЕРОПОЛЬ, 1999

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор КУБИШКІН ВОЛОДИМИР ФЕДОРОВИЧ, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, завідуючий кафедрою госпітальної терапії № 1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ШВЕЦЬ НАТАЛІЯ ІВАНІВНА, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка,

завідуюча кафедрою терапії доктор медичних наук, професор КУЗНЕЦОВ МИКОЛА СТЕПАНОВИЧ, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, завідуючий кафедрою госпітальної терапії № 2.

Провідна організація - Український НДІ кардіології ім. М.Д. Стражеска

Міністерства охорони здоров”я України, м. Київ

Захист відбудеться ”20" квітня 1999 року о _14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Геогієвського (333006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (333006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

Автореферат розіслано ”20” березня 1999 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор О.Ф. Мазурець

Загальна характеристика роботи

Дисертаційна робота є частиною планової науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії № 1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (номер державної реєстрації 0198U 016039).

Мета і задачі дослідження.

Проаналізувати взаємозв'язки між клінічним перебігом, прогнозом ІМ і характером зміни окремих білкових систем організму на підставі вивчення білків сироватки крові хворих на ІМ з метою поліпшення діагностики та реабілітації інфаркту міокарда.

Задачі дослідження:

1. У хворих на ІМ різного поширення, глибини та локалізації вивчити рівень білків-реактантів гострої фази, антиоксидантного захисту, траспортних білків, імуноглобулінів, білків комплементу основних інгібіторів протеїназ.

2. Провести аналіз зміни окремих білків, їх зв'язку з клінічним перебігом і прогнозом інфаркту міокарда.

3. Виділити критерії оцінки вираженості деструктивних і репаративних процесів на підставі вивчення динаміки білків у сироватці крові хворих на інфаркт міокарда.

4. Простежити динаміку зміни концентрації білків сироватки крові у хворих на ІМ в залежності від проведеної терапії.

Наукова новизна одержаних результатів.

Проведені дослідження дозволили встановити високу діагностичну цінність визначення ряду дослідних білків у розмежуванні дистрофічних і некротичних процесів у міокарді.

Виявлена залежність зміни рівнів церулоплазмину (ЦП), трансферину (ТФ), гаптоглобіну (ГП), альфа-1-інгібітора протеїназ (альфа-1-ІП), альфа-2-макроглобуліну (альфа-2-МГ), альбуміну (А), альфа-1-кислого глікопротеїну (альфа-1-КГ), імуноглобуліну А (IgA), С3 і С4 компонентів системи комплементу (С3 і С4) від тяжкості перебігу захворювання.

Виявлено зниження коефіцієнтів ЦП/ТФ, і альфа-1-ІП/ альфа-2-МГ при несприятливому перебігу захворювання, що може служити прогностичною ознакою і використовуватися для визначення лікувальної тактики. Зафіксована ідентичність зміни білкового спектру в групах хворих, тяжкість перебігу ІМ у яких визначалася різними критеріями.

Практична цінність роботи.

Впровадження в практику досліджень по визначенню концентрації дослідних білків у сироватці крові хворих може бути цінним при діагностиці ІМ і диференціальній діагностиці різних форм ішемічної хвороби серця, а також дозволяє оцінити вираженість деструктивних і репаративних процесів в організмі, що дає можливість дифереційовано підходити до лікування і реабілітації хворих на ІМ. Розроблені критерії подальшого перебігу захворювання, які мають прогностичне значення, це сприяє своєчасному внесенню коректив у план лікування хворого на ІМ. На підставі моніторування білкового профілю груп хворих на ІМ підтверджена обґрунтованість клінічних критеріїв тяжкості ІМ.

Особиста участь автора в розробці основних положень дисертації.

Робота виконана на кафедрах госпітальної терапії № 1 (завідуючий - доктор медичних наук, професор В.Ф. Кубишкін) і біологічної хімії (завідуючий - доктор медичних наук, професор І.Ф. Кірюхін) Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського на базі інфарктного відділення 6-ої міської клінічної лікарні м. Сімферополя, Кримського республіканського кардіологічного диспансеру. Основний обсяг клінічних, біохімічних досліджень, а також статистична обробка результатів дослідження та їх аналіз виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації.

Результати дослідження повідомлені та обговорені на засіданні Кримського наукового товариства терапевтів, VII Українському біохімічному з”їзді (Київ, 1997 р.), на міжкафедральному засіданні терапевтичних кафедр Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики хворих і методів обстеження, глави із 5-ти розділів за матеріалами особистих досліджень, обговорення результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури. Дисертація викладена на 141 сторінці, ілюстрована 10 таблицями і 20 рисунками. Список використаної літератури включає 274 джерела.

Зміст дослідження

Клінічна характеристика обстежених хворих і методи дослідження.

У дослідження включено 85 хворих на ІМ (68 чоловіків, 17 жінок) у віці від 27 до 79 років. Діагноз ІМ обґрунтовувався на вивченні клінічної картини захворювання, зміни ЕКГ в динаміці і результатах ензімологічних і біохімічних досліджень. Контрольну групу склали 35 практично здорових осіб.

Для оцінки тяжкості порушень кровообігу при ІМ використовували класифікацію T. Killip (Killip T.,Kimball, 1969), у відповідності з якою 56,5% хворих були віднесені до І класу, 28,2% - до 2 коасу, 12,9% пацієнтів до 3 класу і 2,4% - до 4 класу. Згідно класифікації тяжкості стану хворих на ІМ (Николаева Л.Ф., Аронов Д. М., 1988) 4,7% хворих були віднесені до І класу тяжкості, 12,9% - до ІІ, 40,0% - до ІІІ і 42,4% пацієнтів - до ІУ класу тяжкості. В цілому обстежені хворі були розподілені на слідуючі клінічні групи: Іа (1-2 класи тяжкості за класифікацією ВКНЦ АМН СРСР), ІІа (3 клас тяжкості), ІІІа (4 клас тяжкості), Іб (І клас за класифікацією T. Killip), ІIб (2 клас), ІІІб (3-4 класи), Ів (хворі на ІМ без зубця Q на ЕКГ (NQMI), ІІв (хворі із зубцем Q на ЕКГ (QMI), Ід (хворі на ІМ задньої стінки лівого шлуночка),ІІд (хворі на ІМ передньої стінки лівого шлуночка), ІІІд (хворі на циркулярний ІМ).

В 1-у, 7-9-у, 14-21-у добу від розвитку ІМ проводили дослідження слідуючих білків сироватки крові: АIb преальбумину (ПА), ТФ, ЦП, ГП, альфа-1-ІП, альфа-2-МГ, альфа-1-КГ, IgG, IgA, IgM, С3 і С4. Матеріалом для дослідження служила сироватка крові. Визначення кількісного вмісту білків у дослідних сироватках проводили методом радіальної імунодифузії по Манчині в модифікації Кірюхіна І.Ф. (1974 р.).

Статистична обробка результатів включала в себе підрахунок середнього арифметичного значення концентрації кожного із дослідних білків сироватки крові - М, середнього квадратичного відхилення-. Оцінка достовірності результатів передбачала визначення середньої помилки середньої арифметичної - m, достовірності різниці середніх величин по t критерію Ст”юдента. Для позначення сили і напрямку зв'язку між показниками концентрації дослідних білків визначали коефіцієнт кореляції r_xy. Усі розрахунки проводили за програмою "Statgraph”.

Результати досліджень та їх обговорення.

В 1-2-у добу від початку розвитку ІМ достовірно знижені рівні АІb (39.32 0.42, p<0.001), ТФ (2.850.07,p<0.001), IgM (0.920.02, p<0.01), IgA (1.530.05,p<0.05), спостерігається тенденція до падіння вмісту альфа-1-ІП і IgG. В той же час достовірно виріс рівень альфа-2-МГ (2.560.09, p<0.001), альфа-1-КГ (1.030.02,p <0.001), ЦП і ГП (відповідно 0.520.01 і 1.960.04,р<0.01), відмічена тенденція до підвищення вмісту С3 і ПА. На 7-9-у добу від початку розвитку ІМ продовжують знижуватися рівні AIb і IgA, концентрація IgG залишається на попередньому рівні, спостерігається тенденція зростання концентрації ТФ і IgM. Продовжується ріст концентрації ЦП (0.560.01,р<0.01), ГП (2.150.5, р<0.001), C3 (0.970.03,p<0.001), альфа-1-КГ (1.070.03, р<0.001), трохи знижується, але залишається ще високим рівень альфа-2-МГ, високо достовірно зросла концентрація ПА (0.490.01,р<0.01), спостерігається недостовірне підвищення вмісту альфа-1-ІП (3.02 0.01).14-21-а доба від розвитку ІМ відмічена тенденцією до нормалізації всіх показників, залишається низьким лише рівень IgA (1.470.02, p<0.01), незначно підвищений вміст альфа-2-МГ, ГП, знижений рівень ТФ. Протягом усього періоду спостереження відмічені незначні коливання у вмісту С4.

При вивченні показників рівня білків сироватки крові в групах хворих на ІМ різної тяжкості (таблиця) звертає на сеье увагу більш виражене підвищення концентрації ЦП в групах хворих з легким перебігом захворювання (гр.1а і 1б) в 1-2-у добу від початку розвитку ІМ, який до 7-9-ї доби є достовірним (p<0.001). У групах 2а, б, 3а, б пік концентрації ЦП також відмічений на 7-9-у добу від початку захворювання. У всіх дослідних групах рівень ЦП нормалізується на 2-3 тижні від розвитку ІМ. Аналізуючи динаміку ЦП, необхідно відмітити, що в цілому, як в групах хворих на ІМ які розподілені на класи тяжкості за класифікацією ВКНЦ АМН СРСР, так і в нрупах хворих, які розподілені за класифікацією T. Killip, рівень ЦП не залежав від надто важкого стану пацієнтів, відмічалася лише більш виражена тенденція до підвищення його концентрації вже в 1-2 добу у хворих з більш легким перебігом захворювання (1а і 1б гр.). Розвиток у хворих гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) або кардіогенного шоку також суттєво не впливали на ступінь підвищення рівня ЦП відповідно показників у групі, що відповідає деяким літературним даним (Горгошидзе М.Л., Мергеладзе И.И., 1981). Ми виділили групу із 5 пацієнтів, у яких уже в 1-2 добу відмічалося значне зниження рівня ЦП (29-45%). Із них 4 пацієнта були похилого віку, у них зареєстрований трансмуральний ІМ, перебіг захворювання був важким, супроводжувався розвитком таких ускладнень, як набряк легенів, минуще порушення мозкового кровообігу по ішемічному типу, політопна екстрасистолія, миготлива аритмія, серцева недостатність (СН) 1-2 ст. Характерним є наявність хронічної дихальної недостатності (ДН) у цих хворих.

У всіх дослідних групах спостерігалося падіння концентрації ТФ з мінімальними показниками в 1-2 добу від початку розвитку ІМ (таблиця), причому більш виражене зниження рівня ТФ відмічалося в 1а гр., а в групах 3а, б це зниження було мінімальним. До 7-9 доби захворювання спостерігалася тенденція до росту показників і на 2-3 тижні рівень ТФ наближався до значень у контрольній групі. В групах 3а, б ріст концентрації ТФ трохи відстрочено в часі і до 14 - 21 доби показники ТФ були нижче значень в інших дослідних групах.

Як для дослідних груп, так і для окремих хворих нами був розрахований коефіцієнт ЦП/ТФ, який на думку деяких авторів (Асецкая И.П., Егоров Д.Ю., 1990), характеризує загальну антиокисну активність (АОА) сироватки крові. Найбільш низький коефіцієнт зафіксований у 3 б групі. В окремих хворих більш низькі коефіцієнти (<0.12) відмічені при трансмуральному поширеному ІМ. Порівнюючи динаміку клінічної картини захворювання у хворих з високим і низьким співвідношенням ЦП/ТФ слід відмітити різницю в перебігу захворювання при первіснно подібних станах хворих.

Гіперпродукція вільних радикалів в поєднанні із зниженням швидкості елімінації (Burton K. P., 1988) приводить до збільшення концентрації супероксидних і гідроксильних іонів, які викликають пероксидацію ліпідів клітинної мембрани, викликаючи додаткове ураження міокарда. На думку ряду дослідників, одною із ланок процесу активації ПОЛ при ішемії міокарда є збільшення розходу антиоксидантів і зниження потужності ферментних і неферментних антиоксидантних систем ішемізованих тканин (Горгошидзе М.В., 1981; Виленко М.В., 1989). В зв'язку з цим може бути обгрунтованим застосування антиоксидантів в терапії гострого ІМ у хворих з СН, хронічною ДН у випадку, якщо в 1-2 добу має місце тенденція до зниження рівня ЦП або при низькому коефіцієнті ЦП/ТФ. Про це свідчать результати застосування триметазидіна в 1-у добу у 14 хворих на ІМ, в сироватці 4-х із яких спостерігалося зниження рівня ЦП (<0.32 г/л) і коефіцієнта ЦП/ТФ (<0.09), за нашими даними було несприятливою прогностичною ознакою. В гострішому періоді у цих пацієнтів розвинулися загрозливі для життя ускладнення (ГЛШН, асистолія). Однак, потім спостерігалася позитивна динаміка, стан стабілізувався, у 3-х із них гострий період ІМ протікав без ускладнень. Перебіг ІМ в інших 10 пацієнтів характеризувався різноманітністю клінічної картини, в гострому періоді ІМ у них спостерігалися різні ускладнення (ГЛШН, рецидиви ІМ), 1 хвора вмерла внаслідок розриву міокарда.

інфаркт міокард кров білок

В 1-2 добу у хворих на ІМ різної локалізації не виявлені значні відмінності в показниках ЦП, однак, більш різке зниження ТФ зафіксовано при ІМ задньої стінки лівого шлуночка, а менше всього зниженим рівень ТФ виявився у хворих на циркулярний ІМ. Відмічається більш висока концентрація ТФ при QMI, ніж при NQMI. Коефіцієнт ЦП/ТФ в групі хворих на NQMI склав 0.2, в групі хворих на QMI - 0.17, що відображає більш низьку АОА сироватки крові хворих на QMI, що може бути підставою для призначення антиоксидантної терапії в більш ранні строки розвитку QMI.

У дослідних групах показники концентрації альфа-2-МГ і альфа-1-ІП розподілилися слідуючим чином. В 1-2 добу в групах 3а, б відмічалося падіння рівня альфа-1-ІП, яке ставало все більш вираженим до 7-9 дня захворювання, в той час, як в інших групах спостерігався ріст показників з максимумом до 7-9 доби. На 2-3 тижні рівень альфа-1-ІП наблизився до значень у контрольній групі. Вміст альфа-2-МГ в 1-2 добу був підвищеним у хворих усіх груп, причому максимальними значення були в групах 3а, б. Це підвищення концентрації вже в1-2 добу від початку розвитку ІМ пояснюється участю альфа-2-МГ в якості одного із основних інгібіторів калікреїнів плазми (Лещинский Л.А., Суднева Л.И., 1989) в нейтралізації тканинних і плазмених протеаз, що сприяє гальмуванню кініногенезу. Разом з С1-активатором та іншими компонентами антипротеазної активності він складає перший ешелон адаптивних реакцій, які направлені на стабілізацію гемодинаміки. До 14-21 дня захворювання рівень поступово знижувався до значень норми, тоді як у групах дуже важких хворих у цей період концентрація альфа-2-МГ залишалася підвищеною.

У більшості хворих у групах 3а, б динаміка зміни альфа-1-ІП відповідала динаміці в 2а, б групах, однак, у деяких пацієнтів спостерігалося суттєве (до 38%) зниження альфа-1-ІП. Перебіг ІМ у цих хворих був особливо несприятливим. У всіх пацієнтів, у яких ІМ привів до летального наслідку, спостерігався дефіцит альфа-1-ІП, що являється несприятливою прогностичною ознакою. При цьому в групі зберігалася загальна тенденція до підвищення рівня альфа-1-ІП на 7-9 добу захворювання. Якщо прийняти рівень альфа-1-ІП у хворих на неускладнений ІМ за "адаптаційну норму”, то у випадках його дефіциту можна говорити про недостатню активність антипротеазного потенціалу у хворих із несприятливим перебігом захворювання. Причиною зниження концентрації альфа-1-ІП в сироватці крові може бути його інтенсивне споживання при нейтралізації протеїназ, які служать активаторами кініногенезу (Орлов В.Н., Солод Н.Н., 1990). Також неможливо виключити можливість його первинного дефіциту.

Нами був розрахований коефіцієнт альфа-1-ІП/альфа-2-МГ у хворих на ІМ в 1-2 добу від початку розвитку ІМ. У контрольній групі значення коефіцієнту - 1.47. У групі хворих на ІМ цей коефіцієнт склав - 1-.05. По дослідним групам значення коефіцієнту розподілилися слідуючим чином: 1а - 1.07; 1б - 1.02; 2а - 1.07; 2б - 1.10; 3а - 0.96; 3б - 0.95. Таким чином, чітко простежується тенденція до зниження цього показника при посиленні тяжкості ІМ. Цей же висновок підтверджується вивченням даного коефіцієнту в окремих хворих. Із 6 пацієнтів з показником співвідношення альфа-1-ІП/альфа-2-МГ <0.75 у трьох ІМ привів до летального наслідку, а 1 хвора вмерла через 3 місяця внаслідок розвитку повторного (3-го) ІМ, у двох випадках ІМ супроводжувався розвитком ГЛШН. Розвиток дефіциту альфа-1-ІП може свідчити про його суттєву роль у другому ешелоні компенсаторних реакцій, коли потенціальні можливості альфа-2-МГ та інших кініназ вичерпані. Розвиток вторинного дефіциту альфа-1-ІП свідчить про наявність "аварійної" ситуації в адаптивних реакціях організму і є прогностично несприятливою ознакою. Таким чином, у хворих з низькими показниками концентрації альфа-1-ІП і коефіцієнту альфа-1-ІП/альфа-2-МГ може бути показана замісна терапія калікреїн-протеазними інгібіторами.

У групах обстежених хворих на ІМ відмічався ріст концентрації ГП, починаючи з 1-2 доби, досягаючи максимуму до 7-9 дня захворювання, потім знижуючись до 3-4 тижня, але не досягаючи значень норми. Причому, чим обширніше було ураження міокарда (3 а група), тим вище значення ГП, це пояснюється викидом великої кількості БАР, медіаторів, протеаз, в тому числі лізосомальних тіолових протеаз, катепсинів В, Н,І, інгібітором яких є ГП (Алекшин В.А., Новикова Л.И., 1988). наростанням кількості продуктів ушкодження, у виведенні яких також приймає участь ГП. Звертає на себе увагу значне підвищення концентрації ГП в порівнянні з 1б і 2б групами в 3б групі хворих на ІМ, де більш виражені порушення гомеостазу. Цей факт відмічений і іншими авторами (Черниховская Л.С. Федоров В.В., 1985), в дослідженнях яких спостерігався більш високий рівень ГП у хворих з ускладненнями в гострому періоді ІМ, які відповідали характеристиці хворих 3б гр. в наших дослідженнях. Причому, при загальній тенденції до нормалізації рівня ГП в групі до 3-4 тижня захворювання, в сироватці крові хворих, у яких у ці строки розвинулися ускладнення (набряк легенів, рецидив ІМ), рівень ГП залишався високим, перевищуючи норму на 30%.

Аналіз вмісту ГП показав менш виражене підвищення рівня ГП у хворих на NQMI (1.920.8, p<0.05), що може свідчити про більш активне споживання цього білка в результаті реперфузіонного ушкодження міокарда, який має місце при NQMI, який характеризується накопиченням в тканині ряду метаболітів (супероксидних аніонів, перекисів, гідроксильних радикалів та ін.). Таким чином, дослідження рівня ГП сироватки крові у хворих на ІМ в 1-2 - у добу відіграє певну роль у розмежуванні дистрофічних і некротичних процесів у серцевому м”язі, якщо врахувати дані про відсутність зміни рівня ГП при стенокардії та вогнищевій дистрофії міокарда (Орлова Г.Г., Завгородний С.Г., 1982). Дослідження концентрації цього білка в динаміці має важливе прогностичне значення.

Рівень альфа-1-ІП в дослідних групах хворих на ІМ розподілився слідуючим чином: в 1-2 добу максимальне значення концентрації альфа-1-КГ відмічено в 3 б групі, яке до 7-9 дня захворювання не змінювалося. В інших групах з першої доби відмічався поступовий ріст рівня альфа-1-КГ з максимумом на 7-9 день і поступовим зниженням до 2-3 тижня. Порівняння клінічних груп хворих на ІМ виявило більш високе значення альфа-1-КГ у хворих з важким перебігом захворювання. Так, підвищення концентрації альфа-1-КГ було достовірним в 3 б групі навіть в 1-2 добу. Співвідношення рівня альфа-1-КГ у хворих з різним клінічним перебігом ІМ виявило більш високі показники, які досягають у ряді випадків статистично достовірного значення у хворих з такими ускладненнями, як рецидив ІМ., ГЛШН. Зниження концентрації альфа-1-КГ в 1-2 добу і значно більш низькі показники цього білка в порівнянні з середніми показниками в клінічній групі на 7-9 добу супроводжувалося формуванням у хворих гострої і хронічної аневризми серця, причому 3 хворих вмерли від розриву міокарда. Можливо, тут простежується взаємозв”язок недостатності репаративних процесів із зниженням впливу альфа-1-КГ як активатора росту фібробластів і здібності його зв'язувати колаген.

У всіх дослідних групах спостерігається зниження концентрації АІb вже в 1-у добу, яке досягає максимальних значень на 7-9 добу, а до 3-4 тижня захворювання простежувалася тенденція до нормалізації показника. Причому, з поважченням процесу зниження рівня АIb більше виражено (таблиця). Так, в 3а і 3б групах уже в 1-у добу відмічено достовірне зниження концентрації АІb. Аналіз рівня АІb в окремих хворих показав більш виражене зниження концентрації в 1-2 добу та уповільнену динаміку нормалізації у пацієнтів із ускладненим перебігом ІМ. Також в 1-2 добу спостерігалося достовірне зниження рівня АІb в сироватці крові хворих на QMI (38.98 0.51,p<0.001), в той час як зниження концентрації АІb в групі хворих на NQMI було менш значним. У випадках розвитку циркуляторного ІМ в 1-2 добу був відмічений найбільш низький рівень АІb, локалізація же ІМ не впливала на показник концентрації АІb.

За даними літератури, при ІМ знижується кількість АІb, який має транспортну здібність до 52% (Мельник И.А., Варановский П.В., 1985), причому це зниження більш виражено на 2 тижні захворювання, коли за нашими даними, відмічається найнижча загальна концентрація АІb. На фоні зниження загальної кількості АІb, дефіцит транспортного АІb стає ще більш вираженим. Нестача транспортної функції сироваткового АІb проявляється тим, що нормально переносні цим білком речовини, особливо ліпіди, відкладаються в стінках судин або безпосередньо в тканинах, перешкоджаючи тим самим нормальному метаболізму на рівні тканин і клітин (Пудяк Е.А., Середюк Н.З., 1990), що може посилити тяжкість перебігу захворювання.

Нами не виявлені відмінності в показниках ПА в залежності від тяжкості ІМ (таблиця), тільки в групі 1а протягом усього періоду дослідження рівень ПА практично не відрізнявся від значень норми. В групі хворих на NQMI в 1-2 добу захворювання відмічалася більш висока концентрація ПА. Рівень ПА не залежав від локалізації ІМ. Можливо, більш цінним це дослідження є при проведенні його в парі з визначенням С-реактивного білка (СРБ), так як за даними деяких авторів (Harrison S. B., 1987), найбільш чутливим показником гострофазової відповіді при ІМ є відношення СРБ до ПА.

ІМ, як активний імунний та аутоімунний процес характеризується порушеннями імунологічних показників (Следзевская И.К., 1997). Результати дослідження рівнів вивчених нами імуноглобулінів у хворих з різним клінічним перебігом захворювання розполілялися слідуючим чином (таблиця). У хворих 1а групи протягом усього періоду спостерігалося достовірне зниження концентрації IgA з мінімальним рівнем на 7-9 добу від розвитку ІМ, недостовірне зниження рівня IgM. У хворих 1б групи в 1-2 добу відмічено зниження концентрації IgA, яке прогресувало, причому пік зниження відмічався на 14-21 добу від початку захворювання (p<0.01), в першу добу ІМ спостерігалося достовірне зниження IgM з послідуючою тенденцією до нормалізації. В групах хворих 2а і 2б також мало місце зниження концентрації IgA протягом усього періоду спостереження, причому в групі 2а мінімальне значення рівня IgA відмічено на 7-9 добу, а в групі 2б показники в 1-2 і 7-9 добу високо достовірно відрізнялися від показників у контрольній групі, мінімальний показник зафіксований в 1-2 добу від початку розвитку ІМ. У цих групах в 1-2 добу достовірно знижувалася концентрація IgM з наступною нормалізацією. Аналогічні зміни рівня імуноглобулінів відбувалися і в групах 3а і 3б: протягом усього періоду спостереження знижувалася концентрація IgA з мінімальним значенням на 7-9 добу від початку захворювання, залишаючись достовірно зниженою і на 3-4 тижні. Спостерігалося також падіння рівня IgM в 1-2 добу і подальше збільшення концентрації до 14-21 доби. Коливання рівня IgG у всіх групах залишалися незначними протягом усього періоду спостереження.

Не виявлено різниць у показниках рівнів IgA і IgM при QMI і NQMI, відмічено більш низький рівень IgG при QMI. Аналіз зміни концентрації імуноглобулінів при ІМ різної локалізації виявив більш низьке значення IgG при циркуляторному ІМ, IgA і IgM - при ІМ задньої стінки лівого шлуночка.

Враховуючи належність циркулюючих антитіл до м”язових волокон міокарда до імуноглобулінів класу М, падіння рівня IgM і IgA можна пояснити їх активним втягненням в склад імунних комплексів, які захоплюються клітинами системи макрофагів, а також фіксується в судинах. Причому, наші дані про більш виражене падіння концентрації IgM в 1-2 добу ІМ узгоджуються з даними про те, що антитіла до м”язових волокон класу IgM з”являються на 2-4 добу захворювання (Словиньски С., Мошчынски П., 1987).

Заслуговують увагу одержані нами дані про зміни концентрації С3 і С4 в сироватці крові хворих на ІМ. Очевидно, при ІМ має місце активація системи комплементу, яка є індикатором на включення ішемізованого органу в кровоток (Шебеко В.И., Родионов В.Я., 1994), пізніше може стати донатором біологічно активних речовин, які здібні посилювати тяжкість розладів гомеостазу. Це підтверджується більш докладним аналізом динаміки С3 і С4 у хворих з різним клінічним перебігом захворювання (таблиця). В 1а і 1б групах відмічалося підвищення рівня С3 з першої доби розвитку ІМ з максимумом на 7-9 добу і нормалізацією показників до 3-4 тижня. Спостерігалися недостовірні зміни рівня С4 протягом усього періоду. В групах 2а і 2б достовірне підвищення рівня С3 відмічалося також до 7-9 дня, зміни С4 були незначними. Найбільші зміни дослідних білків спостерігалися у хворих 3а і 3б групи. В цих групах в перший день ІМ виявлено достовірне зменшення концентрації С3 і С4 із підвищенням С3 на 7-9 день захворювання. В 1-2 добу від початку розвитку ІМ відмічалося недостовірне підвищення концентрації С3 і С4 в групі хворих на NQMI. Виявлено достовірне підвищення концентрації С4 (0.31 0.02, р<0.01), в групі хворих на ІМ задньої стінки лівого шлуночка.

Одержані дані можуть свідчити про підсилене споживання С3 і С4 в умовах активної роботи системи комплементу у хворих на гострий ІМ з несприятливим перебігом процесу в перші години від початку захворювання. Оскільки білки системи комплементу при їх активації можуть служити джерелом медіаторів нейтрофільної інфільтрації, які здібні привести до розширення зони інфаркта, а також судинно-активних речовин, можна припустити, що "надактивація” системи комплементу у хворих на ІМ в перші години від початку захворювання служить одною із важливих ланок розвиваючогося патологічного процесу і може привести до посилення тяжкості стану хворих. Таким чином, зниження рівня С3 і С4 в перші години від початку розвитку ІМ може служити несприятливою прогностичною ознакою.

Ми простежили зміни білкового спектру в залежності від того, чи застосовувалася у пацієнта тромболітична терапія. Аналіз рівня деяких із дослідних білків у двох групах хворих на ІМ, в одній із яких хворі одержували терапію стрептокіназою або целіазою у середньотерапевтичних дозах, в другій - пацієнтам не призначалися тромболітичні препарати, не виявив достовірних відмінностей у рівні дослідних білків між групами. Очевидно, це пов”язано з тим, що перший забір крові для досліджень проводився у пацієнтів безпосередньо при надходженні, ще до призначення лікування, а наступний - тільки на 7-9 добу.

Висновки

1. При інфаркті міокарда в 1-2 добу від початку розвитку захворювання спостерігається достовірне зниження рівня альбуміну, трасферину, імуноглобулінів А і М, достовірне підвищення концентрації церулоплазмину, гаптоглобіну, альфа-2-макроглобуліну, альфа-1-кислого глікопротеїну. Рівень указаних білків, за виключенням імуноглобуліну А, нормалізується на 3-4 тижні від розвитку інфаркту міокарда при сприятливому перебігу захворювання.

2. Спостерігається залежність зміни концентрації церулоплазмину, трансферину, гаптоглобіну, альфа-1 - інгібітора протеїназ, альфа-2-макроглобуліну, альбуміну, преальбуміну, альфа-1 - кислого глікопротеїну, імуноглобуліну А, С3 і С4 компонентів системи комплементу від тяжкості перебігу захворювання.

3. Коефіцієнти церулоплазмин /трансферин і альфа-1-інгібітор протеїназ / альфа-2-макроглобулін знижуються при несприятливому перебігу захворювання та їх визначення в 1-2 добу від початку розвитку інфаркту міокарда може бути використано для прогнозу та корекції лікування з використанням препаратів-інгібіторів протеїназ та антиоксидантів.

4. Інфаркт міокарда з зубцем Q характеризується вираженим зниженням рівня альбуміну, значно високими показниками концентрації гаптоглобіну, альфа-2 - макроглобуліну, альфа-1 - кислого глікопротеїну. При інфаркті міокарда без зубця Q значно знижується рівень трансферину, характерний більш високий вміст церулоплазмину.

5. Локалізація інфаркту міокарда достовірно не впливає на вміст дослідних білків у сироватці крові, однак, для циркуляторного інфаркту міокарда характерні мінімальна концентрація альбуміну, альфа-1-інгібітора протеїназ, менш виражене зниження рівня трансферину, імуноглобулінів А і М.

6. У двох групах хворих, розподілених по тяжкості перебігу інфаркту міокарда, яка визначалася різними критеріями, зафіксовані ідентичні зміни білкового профілю хворих, що підтверджує обгрунтованість клінічних критеріїв тяжкості інфаркту міокарда.

7. Застосування тромболітичної терапії не впливає на вміст у сироватці крові хворих на інфаркт міокарда альбуміну, преальбуміну, церулоплазмину, трансферину, альфа-1-інгібітора протеїназ, альфа-2-макроглобуліну протягом перших 7-9 діб від початку розвитку захворювання.

8. Визначення вмісту альбуміну, церулоплазмину, гаптоглобіну, альфа-1-інгібітора протеїназ, альфа-2-макроглобуліну, альфа-1-кислого глікопртеїну, імуноглобулінів А і М, С3 і С4 компонентів системи крмплементу в сироватці крові у хворих на інфаркт міокарда може бути високо інформативним у діагностичному плані, а також при визначенні прогнозу і тактики ведення хворого.

Практичні рекомендації

1. Визначення вмісту альбуміну, трансферину, церулоплазмину, гаптоглобіну, основних інгібіторів протеїназ, альфа-1-кислого глікопротеїну, імуноглобулінів А і М, С3 і С4 компонентів системи комплементу може бути використано в якості додаткового методу для успішної діагностики інфаркту міокарда і диференціальної діагностики різних форм ішемічної хвороби серця.

2. При неускладненому загоюванні інфаркту міокарда спостерігається слідуюча динаміка білків сироватки крові: ріст рівня ЦП з максимумом на 7-9 добу, зниження концентрації ТФ, яке найбільше виражене в 1-2 добу захворювання, підвищення концентрації основних інгібіторів протеїназ з першої доби розвитку ІМ, причому в цї ж строки відмічається максимальний рівень альфа-2-МГ, ріст концентрації ГП з максимумом на 7-9 добу, максимальне підвищення рівня альфа-1-КГ відбувається на 2 тижні захворювання, зниження концентрації АIb більш виражене на 7-9 добу ІМ, в 1-2 добу знижується рівень IgA, IgM, зміни компонентів системи комплементу, які характеризуються деяким підвищенням концентрації С3 в 1-2 добу з максимумом на 7-9 добу. Спостерігається тенденція до нормалізації всіх показників на 3-4 тижні захворювання.

3. Зниження рівня ЦП в 1-2 добу (до 45%), суттєве (до30-40%) зниження концентрації альфа-1-ІП в 1-2 добу, уповільнена динаміка ГП, яка характеризується підвищеною (до 30% вище норми) концентрацією білка на 3-4 тижні захворювання, а також зниження в 1-2 добу показників С3 і С4; свідчать про десинхронізацію роботи важливих систем організму, що потребує внесення коректив у тактику ведення таких хворих.

4. Зниження показників співвідношення концентрації церулоплазмину до трансферину менше 0.12 і альфа-1-інгібітора протеїназ до альфа-2-макроглобуліну менше 0.75 в 1-2 добу від початку розвитку захворювання є прогностично несприятливого ознакою, яка свідчить про необхідність пріоритетного призначення таким хворим препаратів інгібіторів протеїназ та антиоксидантів.

5. Ідентичність зміни білкового спектру сироватки крові хворих на інфаркт міокарда в динаміці при перехресному розподілі пацієнтів на групи за різними ознаками свідчать про обгрунтованість застосування в практиці клінічних критеріїв тяжкості інфаркту міокарда.

6. Інтерпретація результатів дослідження вмісту білків у сироватці крові хворих повинна проводитися з одночасним аналізом клінічної картини захворювання, даних електрокардіографічних та інших методів дослідження.

Список друкованих робіт

1. Кубышкин В.Ф., Кирюхин И.Ф., Перескокова И.И. Динамика изменений белков сыворотки крови у больных инфарктом миокарда // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ин-та им.С.И. Георгиевского. - Симферополь, 1997. - Т.133, ч. II. - С.3-10.

2. Перескокова И.И. Уровень индивидуальных белков сыворотки крови как показатель тяжести течения инфаракта миокарда // Известия Крымской Академии Наук. - 1998. - № 6. - С.15-16.

3. Перескокова И.И. Клиническая ценность изучения индивидуальных белков сыворотки крови при инфаркте миокарда // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравооохранения: Тр. Крым. мед. ин-та им.С.И. Георгиевского. - Симферополь, 1996. - Т.132, ч.I. - С.271-273.

4. Перескокова І.І. Вивчення показників імунної системи та системи комплементу у хворих на інфаркт міокарда в динаміці // Актуальні пробл. клініч. імунології та алергології. - Львів, 1997. - № 2. - С.139 - 143.

5. Садовой В.И., Перескокова И.И. Свзяь калассов тяжести инфаркта миокарда с некоторыми белковыми системами плазмы крови // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ин-та им.С.И. Георгиевского. - Симферополь, 1996. - Т.132, ч.I. - C.274 - 278.

6. Пустивая Р.В., Перескокова И.И., Фазел Х. Корреляция белков сыворотки крови у новорожденных и взрослых в норме и при патологии // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-. биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ин-та им.С.И. Георгиевского. - Симферополь, 1996. - Т.132, ч.I. - С.265 - 267.

7. Кубишкін В.Ф., Кірюхін І.Ф., Перескокова І.І. Вивчення комплексу індивідуальних білків сироватки крові при інфаркті миокарда // VII Український біохімічний з”їзд: Тези доповіді. - Київ, 1997. - С.36 - 37.

Анотацїя

Перескокова І.І. Інфаркт міокарда і зміни функціонально зв'язаних білків сироватки крові. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь, 1999.

Дисертація присвячена питанням діагностики, оцінки тяжкості, прогнозу і можливості корекції лікування хворих на інфаркт міокарда. В роботі проводиться аналіз зміни деяких білкових систем організму та їх зв'язку з клінічним перебігом і прогнозом інфаркту міокарда, на підставі чого розроблений ряд критеріїв оцінки вираженості деструтивних і репаративних процесів,що дозволило виділити диференційовані підходи до їх корекції із застосуванням препаратів-інгібіторів протеїназ та антиоксидантів. Показана обгрунтованість застосування на практиці клінічних критеріїв тяжкості інфаркта міокарда.

Ключові слова: інфаркт міокарда, ішемічна хвороба серця, білки "гострої фази”, антиоксиданти, інгібітори протеїназ.

Аннотация

Summary

The thesis for a Candidate's degree in medical sciences (speciality 14.01.11 - cardiology). - The Crimea medical university by S.I. Georgievsky, Simferopol, 1999.

The thesis is devoted to the questions of diagnostics, estimation of flow, prognosis and possibility of treatment correction of patients with myocardial infarction. In the work is taking analysis of change of some protein systems of organism and their connection with clinical flow and prognosis of myocardial infarction, on these grounds it was developed number of estimation criterions of destructive and reparative processes expressiveness, it was allowed to distinguish differentiate approaches to their correction with use of preparations - proteinase inhibitors and antioxidants. It was showed validity of use in practice of clinical criterions of myocardial infarction severity.

Key words: myocardial infarction, myocardial ischemia, "acute phase" proteins, antioxidants, proteinase inhibitors.

Размещено на Allbest.ru