Диференційний підхід до вибору методу реваскуляризації міокарду у лікуванні ішемічної хвороби серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ АМН УКРАЇНИ

На правах рукопису

УДК 616.127-005.4-07-089

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Диференційний підхід до вибору методу реваскуляризації міокарду у лікуванні ІХС

14.01.04 - серцево-судинна хірургія

ОСАУЛЕНКО Вячеслав Валерійович

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному універсітеті.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, завідувач кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету, професор Ніконенко Олександр Семенович.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, завідувач кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця Мішалов Володимир Григорович.

Доктор медичних наук, професор кафедри серцево-судинної хірургії Академії післядипломної освіти МОЗ України Фуркало Сергій Миколайович.

Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, відділ хірургії судин, м. Київ.

Захист відбудеться “29” червня 1999 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 Інституту серцево-судинної хірургії АМН України (252110, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 11).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії АМН України (252110, м. Київ 110, узвіз Протасів Яр, 11).

Автореферат розісланий “ 22 ” травня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук А.В. Руденко

Актуальність проблеми

Ішемічна хвороба серця (ІХС) - найчастіша причина непрацездатності, інвалідності та смертності населення. В структурі летальності від серцево-судинних захворювань більш ніж в 50 % випадків вирішальне значення мали ускладнення, пов'язані з оклюзійно-стенотичними ураженнями коронарних артерій. Аортокоронарне шунтування ефективне при сегментарних стенозах артерій, що зустрічається лише у 35-45 % хворих ІХС. Неефективна реваскуляризація міокарда при АКШ в зонах з дифузним ураженням коронарних артерій залишається актуальною проблемою до цього часу. Збільшення кількості хворих з дифузними змінами коронарних артерій, переважне ураження дистальних сегментів та “дрібний калібр” цих судин, відсутність умов для формування дистального аорто-коронарного анастомоза, незадовільні шляхи відтоку після шунтування у випадках дифузного ураження коронарних артерій сприяли відновленню інтересу дослідників до нині “забутих” способів “непрямої” реваскуляризації міокарда: оментокардіопексії або реваскуляризації міокарда перевернутим клаптем жирової клітковини перикарда. Непряма реваскуляризація уявляється сьогодні найбільш ефективним методом компенсації кровопостачання ішемізованих зон міокарда при дифузних атеросклеротичних ураженнях дистального коронарного русла. В з'вязку з викладеним, залишається невирішеною проблема диференційованого підходу до вибору методу реваскуляризації міокарда в залежності від характеру ураження коронарних артерій і ступеня порушення скорочувальної функції міокарда. До цього часу продовжується дискусія щодо тактики ведення хворих ІХС, які мають “нормальні” коронарні артерії, ефективності резекції кардіальних гілок зірчастого вузла, з'ясування причини спазму коронарних артерій. Наведений перелік питань окреслив мету дослідження, яка полягала в розробці диференційованого підходу до вибору метода реваскуляризації міокарда у хворих ІХС в залежності від форми і ступеня ураження коронарних артерій, скорочульної функції серця.

У відповідності до мети були визначені такі завдання дослідження:

аналіз ангіографічної картини ураження коронарних артерій при виборі методу хірургічного лікування ІХС;

розробка класифікації дифузного ураження коронарних артерій;

розробка показань до різних методів реваскуляризації міокарда;

удосконалення техніки непрямих методів реваскуляризації міокарда;

аналіз ранніх та віддалених результатів після непрямої реваскуляризації міокарда;

розробка показань до резекції кардіальних гілок зірчаcтого вузла у хворих варіантною стенокардією;

формулювання практичних рекомендацій до диференційованого підходу у виборі методу реваскуляризації міокарда хворих ІХС.

Зв'язок роботи з науковою програмою Робота є етапом наукового дослідження на кафедрі госпітальної хірургїї Запорізького державного медичного університету. Шифр теми ІН 14.00.04.95, № Держ. реєстрації 0195 І 026994. Тема дисертації затверджена Вченою радою ЗДМУ 18.03.1997.р., протокол № 7.

Наукова новизна роботи Розроблено диференційований підхід до вибору методу реваскуляризації міокарда на основі ангіографічної картини ураження коронарних артерій і скорочувальної функції серця.

Розроблена класифікація дифузного ураження коронарних артерій.

Удосконалена техніка непрямої реваскуляризації міокарда клаптем великого сальника з правою шлунково-сальниковою артерією (ПШСА).

Розроблені показання і техніка виконання одномоментної операції, яка поєднує АКШ і непряму реваскуляризацію міокарда.

Систематизовані показання до різних методів реваскуляризації міокарда. Сформульовані критерії відбору хворих до хірургічного лікування варіантної стенокардії.

Практична значимість роботи У роботі обгрунтована необхідність диференційованого підходу у виборі методу хірургічного лікування ІХС на основі даних ангіографії і скорочувальної функції серця.

Запропонована класифікація дифузного ураження коронарних артерій дозволила обгрунтувати необхідність виконання непрямої реваскуляризації міокарда у випадках вираженого дифузного ураження коронарних артерій, але при задовільному міокардіальному резерві.

Обгрунтовано доцільність сполучення АКШ і непрямих методів реваскуляризації міокарда.

Конкретизовано показання до хірургічного лікування варіантної стенокардії, удосконалений доступ до зірчастого вузла.

Особистий внесок Дисертація являє собою самостійну роботу автора, який зібрав клінічний матеріал і провів його аналіз. Автором вдосконалена методика операцій та визначені показання для її виконання. Більшість операцій проведена за участю автора. Ним проведена статистична обробка матеріалу, текстове і графічне оформлення результатів.

Робота є особистою працею. Результати робіт співавторів за публікаціями до дисертації не включені.

Апробація роботи Результати роботи доповідалися і обговарювалися на Всесоюзній науковій конференції в м. Запоріжжя, 1991 р. ; на засіданнях наукового товариства хірургів Запорізької області в 1996, 1997, 1998 роках; на щорічних міжнародних конференціях асоціації серцево-судинних хірургів України в м. Києві в 1994, 1995, 1996, 1997 роках.

За темою дисертації опубліковано 14 робіт. Публікації повністю відтворюють зміст досліджень.

Структура та обсяг роботи

Дисертація викладена на 160 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури (1 гл.), власних досліджень (4 гл.), заключної частини, висновків та практичних рекомендацій.

Покажчик літератури складає 258 робіт. Робота ілюстрована 8 таблицями та 52 малюнками.

Матеріали та методи дослідження У основу роботи покладені спостереження над хворими, які обстежені й оперовані за період з 1991 по 1998 роки з діагнозом ІХС (219 хворих). З них 212 (96.8 %) - чоловіки, 7 (3.2 %) - жінки. Серед обстежених хворих переважали пацієнти працездатного віку від 31 до 60 років. Середній вік склав 50.1 5.3 року. Хворі були поділені на дві групи: І гр. - з атеросклеротичним ураженням коронарних артерій (204 хворих); II гр. - з варіантною стенокардією (15 хворих).

У передопераційне обстеження хворих входили традиційні дослідження (скарги, анамнез, вивчення загального стану, ЕКГ, Фоно-КГ, рентгенівське обстеження грудної порожнини, лабораторні дослідження), ВЕМ, проба з “Ізокет”- аерозолем і спеціальні методи (катетеризація порожнин серця з ангіокардіографією та Ехо-КГ обстеження).

У віддалені терміни після операції виконувалися ЕКГ, ЕХО-КС, ВЕМ, проба з “Ізокет”-аерозолем. Проводилася контрольна ангіографія з дослідженням різноманітних артеріальних басейнів, у залежності від методу хірургічного втручання:

стандартна селективна коронарографія;

селективна антеградна шунтографія;

ангіографія 1-ї порції лівої підключичної артерії з контрастуванням лівої внутрішньої грудної артерії по всій довжині;

селективна целіакографія з контрастуванням правої шлунково-чепцевої артерії і її гілок на поверхні серця.

Морфологічні дослідження проводилися на макроскопічному та мікроскопічному рівнях на основі інтраопераційного та секційного матеріалу. Виконано 115 операцій, з них: АКШ (із застосуванням штучного кровообігу) - 54 (46.9 %), ангіопластика КА - 12 (10.5 %), непряма реваскуляризація міокарда - 34 (29.5 %), резекція кардіальних гілок зірчастого вузла - 15 (13.1 %). Госпітальна смертність склала 2.6 % (3 хворих).

Віддалені результати простежені у 88.8 % пацієнтів після операцій у терміни від 1.5 місяців до 5 років.

Основні результати дослідження

За функціональними класами (Канад. асоц. кардіологів) хворі розподілені в такий спосіб: 2-й ФК - 12 (5.5%), 3-й ФК - 171 (78.1%), 4-й ФК - 36 (16.4%).

За даними коронарографії, у 76.0 % випадків переважав правий, у 15.0 % -змішаний, у 9.0 % - лівий тип кровопостачання серця. У процесі аналізу 204 коронарограм у 71.1 % пацієнтів нами було відмічене сполучення дифузного ураження з критичними стенозами коронарних артерій. Лише у 28.9 % хворих були виявлені сегментарні стенози й оклюзії КА без видимого дифузного ураження (рис. 1).

Рис. 1. Структура ураження коронарних артерій у хворих 1-ї групи.

Односудинне ураження КА було виявлено у 31.3 % хворих, двохсудинне ураження - у 28.9 % пацієнтів, три і більше коронарних артерії були уражені у 20.1 % випадків. Множинне дифузне ураження КА без критичних стенозів або оклюзій було виявлено у 12.3 % пацієнтів. Найчастіше відмічалося ураження ПМША (35.0 % випадків) і ПКА (30.0 % хворих).

У процесі дослідження проведений аналіз 141 коронарограми, на яких було відмічено дифузне ураження в сполученні з критичними стенозами КА. За нашими даними, у 52.5 % випадків переважало дифузне ураження усіх КА, у 32.6 % хворих було відмічено дифузне ураження в системі ЛКА. У 8.5 % пацієнтів виявлене дифузне ураження в системі ПКА.

Помірне дифузне ураження усіх КА було відзначено у 3.5 % хворих.

У 2.8 % випадків було виявлене помірне дифузне ураження в системі ЛКА.

В залежності від поширеності ураження коронарних артерій, стану периферичного річища і ступеня порушення скорочувальної функції серця ми виділили 3 клініко-ангіографічних варіанта ішемічної хвороби серця.

До 1-го варіанта було віднесено 33.3 % пацієнтів, що мають локальні стенози коронарних артерій, задовільне дистальне річище і достатній міокардіальний резерв. Пацієнтам з 1-м клініко-ангіографічним варіантом ми рекомендували ангіопластику коронарних артерій, аортокоронарне шунтування.

10.3 % паціентів віднесено до 2-го клініко-ангіографічного варіанта. У пацієнтів з 2-м варіантом ІХС були виявлені сегментарні критичні стенози в сполученні з дифузним ураженням інших коронарних артерій, достатній міокардіальний резерв. При цьому варіанті ураження ми виконували одночасно аортокоронарне шунтування і непряму реваскуляризацію.

До 3-го клініко-ангіографічного варіанта було віднесено 56.4 % пацієнтів. При ангіографії було виявлене виражене дифузне ураження коронарних артерій з незадовільним дистальним річищем. Фракція викиду в покої склала менше 40 %. Лише у 25 % хворих з 3-м клініко-ангіографічним варіантом був відзначений приріст ФВ на 10 % і більше у відповідь на введення “Ізокет” - аерозоля.

Всім пацієнтам із недостовірним приростом ФВ був проведений курс кардіотропної терапії з метою поліпшення скорочувальної функції серця. Хворим із високою ФВ та достовірним приростом ФВ після курсу лікування ми виконували непряму реваскуляризацію. Симптоматична терапія рекомендувалася у випадках недостовірного приросту ФВ після лікування.

Таким чином, непряма реваскулярізація показана 26.3 % хворих ІХС з атеросклеротичним ураженням коронарних артерій.

В результаті розподілу хворих 3-ої групи ми змогли сформулювати показання і протипоказання до непрямої реваскуляризації.

На нашу думку, показання для непрямої реваскуляризації такі:

3-4-й функціональний клас стенокардії;

фракція викиду 40 %;

задовільний міокардіальный резерв (приріст ФВ на 10 % і більше після введення “Ізокет”- аерозоля або після курсу лікування);

дифузне атеросклеротичне ураження коронарних артерій з втягненням у процес дистального річища;

дрібний калібр коронарних артерій (діаметр артерії менше 1.0 мм.);

відсутність технічних умов для ангіопластики або АКШ;

надлишкова вага не більше 8-10 кг.

Непряма реваскуляризація міокарда виконувалася хворим трьома способами. Вибір способу непрямої реваскуляризації залежав від:

1. ангіоархітектоніки ураження коронарних артерій;

2. придатності великого сальника для реваскуляризації;

3. супутніх захворювань.

Ожиріння 2 ступеня і більше, раніше перенесені операції на верхньому і середньому поверхах черевної порожнини були специфічними протипоказаннями до використання великого сальника для непрямої реваскуляризації.

Непряма реваскуляризація протипоказана при наявності таких захворювань, станів:

гострий, підгострий періоди інфаркту міокарда;

перенесені операції на органах черевної порожнини;

захворювання печінки, нирок із недостатністю функції 2-го ступеня і більше;

захворювання органів дихання з недостатністю функції 2-го ступеня і більше;

гостре порушення мозкового кровообігу;

туберкульоз, онкологічні захворювання, цукровий діабет, психічні захворювання;

вік більше 60 років.

У залежності від способу непрямої реваскуляризації ми виділили 3 підгрупи з оперованих хворих:

а) 20 (58.8 %) пацієнтів - реваскуляризація міокарда клаптем великого сальника з правою шлунково-сальниковою артерією (ПШСА) і клаптем перикардіальної жирової клітковини з імплантованою у ній лівою внутрішньою грудною артерією (ЛВГА).

б) 8 (23.5 %) пацієнтів - реваскуляризація міокарда клаптем перикардиальної жирової клітковини з імплантованою у нього ЛВГА.

в) 6 (17.7 %) пацієнтів оперовані способом, при якому поєдналися аортокоронарне шунтування і непряма реваскуляризація. Для непрямої реваскуляризації використовували клапоть великого сальника з ПШСА або перикардіальну жирову клітковину з імплантованою у ній ЛВГА.

30 (88.2 %) хворим, під час втручання додатково була виконана резекція передніх аортальних сплетінь.

Вважалося, що достовірний ефект після непрямої реваскуляризації настає тільки через 12-16 тижнів після операції. Тому всім пацієнтам проводилася передопераційна підготовка на протязі 2 - 2.5 тижнів. До операції хворим призначалися інгібітори АПФ, пролонговані нітрати, діуретики, метаболічні препарати, обмежувався режим рухової активності.

Реваскуляризація міокарда клаптем великого сальника з правою шлунково-чепцевою артерією виконувалася за такою методикою. Під загальною анестезією проводилася верхньо-серединна лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини, ревізія великого сальника і правої шлунково-сальникової артерії.

Для непрямої реваскуляризації використовувався сальник із невеличкою кількістю жирової тканини і добре розвинутою мережею анастомозів між гілками ПШСА.

При формуванні клаптя враховувалися особливості ангіоархітектоніки сальника. Після викроювання клаптя сальника з правої ШСА достатньої довжини і ширини виконувалася повна подовжня стернотомія.

Після ревізії артерій серця проводилася резекція передніх аортальних сплетінь. Через вікно в сухожильній частині діафрагми проводився клапоть великого сальника в порожнину перикарда. Реваскуляризацію міокарда клаптем великого сальника з ПШСА ми виконували при ураженні коронарних артерій як задньої, так і передньої поверхонь серця.

Для формування зрощень між сальником і серцем ми застосовували тальк. Клапоть великого сальника з ПШСА укладався в зоні кровопостачання найбільш атеросклеротично змінених коронарних артерій і фіксувався до серця одиничними вузловими швами.

Реваскуляризацію міокарда жировою клітковиною перикарда з переміщеною в неї лівою внутрішньою грудною артерією ми виконували у випадках, коли мало місце ураження артерій передньо-верхівково-бокової стінки лівого шлуночка. Ми застосовували доступ через 5-е міжребір'я лівої грудної порожнини або повну подовжню стернотомію.

Для виділення лівої ВГА використовували спеціальний ретрактор грудини. Ліва ВГА з супровідними венами виділялася у вигляді клаптя від 2-го до 7-го міжреберного проміжку. Дистальний фрагмент ЛВГА перев'язувався. При викроюванні клаптя стежили за тим, щоб у висічену частину потрапила найбільша кількість жирової клітковини перикарда. Клапоть перевертали жировою клітковиною до епікарду. Через канал у жировій клітковині протягався клапоть із ЛВГА. Дистальний кінець ЛВГА фіксувався до краю перикардіального клаптя. Поверхня перикардіальної жирової клітковини обробляли тальком. Клапоть фіксували до поверхні серця вузловими швами атравматичною ниткою.

У випадках поширеного ураження коронарних артерій ми застосовували обидві методики непрямої реваскуляризації.

При цьому серце практично цілком “огорталося” тканиною, що містить велику кількість судин. Тальк, використаний під час втручання, викликав місцеве асептичне запалення в жировій клітковині та епікарді. Місцевий асептичний запальний процес, на нашу думку, був важливим і сприятливим чинником у процесі формування “нових” мікросудинних зв'язків між органом, що відчуває хронічну ішемію, і переміщеними на його поверхню тканинами.

У випадках, коли при коронарографії було виявлене дифузне ураження одного артеріального басейну в поєднанні з критичними локальними стенозами інших коронарних артерій, ми виконували одночасно аорто-коронарне шунтування і непряму реваскуляризацію.

Усього було оперовано 34 пацієнта з вираженим дифузним ураженням коронарних артерій, незадовільною ФВ і високим функціональним класом стенокардії.

До операції з метою збільшення ФВ у 85.3 % хворих проводилася специфічна кардіотропна терапія. Непряма реваскуляризація виконувалася тільки у випадках достовірного приросту ФВ після лікування. Післяопераційна летальність склала 2.9 %.

За даними функціональних досліджень, достовірний ефект після непрямої реваскуляризації міокарду (НРМ) наставав через 12-16 тижнів після втручання. Стабільно гарні результати через 3 роки відмічені у 88.9% хворих (рис. 2).

1.- до НРМ; 2.- 6 місяців; 3.- 1 рік; 4.- 3 роки.

Рис. 2. Розподіл хворих за ФК стенокардії після НРМ клаптем великого сальнику з ПШСА та жирової клітковини перикарду с ЛВГА.

При обстеженні було відзначене зниження функціонального класу стенокардії, підвищення толерантності до фізичного навантаження, відсутність потреби в прийомі нітратів.

Гарний результат після непрямої реваскуляризації був обумовлений формуванням великої додаткової судинної мережі між великим сальником, жировою клітковиною перикарда з ЛВГА та ішемізованим міокардом.

При контрольній ангіографії через 1 рік і більше після втручання було відзначене проникнення контрасту з правої шлунково-сальникової артерії і лівої внутрішньої грудної артерії в коронарні артерії. Стійкий позитивний результат зберігався незважаючи на прогресування атеросклерозу в коронарних артеріях.

На підставі виконаної роботи, ми зробили висновок, який не співпадає з думкою Lesperance J. et al.(1972) і Работнікова В.С. зі співавт.(1983). Автори виділяли 3 групи хворих ІХС: а) “ідеальні” кандидати на реваскуляризацію - із локалізованим проксимальним стенозом і вільним незміненим дистальним річищем; б) умовно операбельні хворі - з проксимальним стенозом і змінами в дистальному відділі судини; в) “неоперабельні” хворі - хворі, у яких має місце дифузне, що далеко зайшло, ураження дистального річища. Ми вважаємо, що в залежності від поширеності ураження коронарних артерій, стану периферичного річища і ступеня порушення скорочувальної функції міокарда варто виділяти такі клініко-ангіографічні варіанти ІХС:

1-й варіант - локальні стенози коронарних артерій, задовільне дистальне річище і достатній міокардіальний резерв. При цьому варіанті доцільні: ангіопластика коронарних артерій, аортокоронарне шунтування.

2-й варіант - сполучення локальних критичних стенозів коронарних артерій із дифузним ураженням інших КА, достатній міокардіальний резерв.

Пацієнтам з 2-м варіантом, на нашу думку, показане аортокоронарне шунтування в сполученні з непрямою реваскуляризацією.

3-й варіант - переважно дифузне ураження коронарних артерій, незадовільне дистальне річище, фракція викиду в спокої - менше 40 %, немає приросту ФВ після введення “Ізокет”-аерозоля, відсутні технічні умови для АКШ.

З метою зменшення хронічної ішемії міокарда ми рекомендуємо виконувати непряму реваскуляризацію. Ця операція може бути виконана тільки у випадку достовірного приросту ФВ після курсу консервативної терапії. “Неоперабельними” хворими ми пропонуємо вважати лише тих пацієнтів, у котрих немає приросту ФВ після курсу лікування. Саме цій категорії хворих ми рекомендуємо проводити симптоматичну терапію.

Таким чином, вибір методу реваскуляризації міокарда обумовлений особливостями ураження КА, станом дистального річища і передопераційним станом міокардіального резерву серця.

У хворих з невираженим дифузним ураженням КА, задовільним дистальним річищем доцільно застосовувати шунтуючі операції з переважним використанням лівої ВГА при реваскуляризації ПМША і її гілок.

Непряма реваскуляризація міокарда показана при незадовільному дистальному річищі КА і збереженому міокардіальному резерві. Загальне ожиріння, надлишкова жирова клітковина великого сальника, раніше перенесені операції на верхньому і середньому поверхах черевної порожнини - це протипоказання для непрямої реваскуляризації міокарда.

При поширеному ураженні КА, низькому міокардіальному резерві, відсутності достовірного приросту ФВ після лікування показана симптоматична консервативна терапія, обмеження рухової активності.

Таким чином, диференційований підхід у виборі методу реваскуляризації міокарда, який ґрунтується на оцінці картини ураження КА і стану скорочувальної функції серця, використання методики виявлення “схованої” ішемічної депресії контрактильної функції міокарда, дозволяє поліпшити результати хірургічного лікування ІХС.

Діагностика вазоспастичної стенокардії на сучасному етапі не складає особливих труднощів. У вітчизняній і західній літературі широко обговорюються питання консервативного лікування варіантної стенокардії (Барна О.М. и соавт., 1997, Cannon R.et al.,1992).

Проте, Костюк Ф.Ф. і Carmici P. у своїх роботах вказують на недостатню ефективність медикаментозної терапії цієї форми ІХС. Роль хірургічних методів у лікуванні спазму коронарних артерій дотепер залишається дискутабельною і маловивченою. М.Д.Князєв з метою зменшення спазму КА видаляв зірчастий вузол хворим з різноманітними формами ІХС. Подальший розвиток цей напрямок одержав у роботах Мишалова В.Г. (1995.), що виконував “денервацію” серця хворим вазоспастичною стенокардією.

У 15-ти (6.0%) наших пацієнтів у процесі обстеження була діагностована варіантна стенокардія. Всі хворі мали достовірно високу фракцію викиду 58.6±3.4%. При введенні "Ізокет"-аерозоля під час приступу стенокардії через 2.5 хвилини спостерігався короткочасний зсув сегмента ST до ізолінії.

Консервативне лікування за місцем проживання не давало бажаного ефекту. Для вирішення питання про необхідність хірургічного лікування усім хворим проводилася комплексна медикаментозна терапія на протязі 20 днів.

Ми застосовували: антагоністи кальцію, селективні бетта-блокаторы, кардикет, актовегін, седативні препарати. Після курсу лікування повторювалася ВЕМ. Хворим з позитивними навантажувальними пробами після прийому кардіотропних препаратів ми виконували хірургічне втручання.

Ми вважаємо, що показання до оперативного лікування варіантної стенокардії слідуючі:

стискуючі болі за грудиною в спокої і при навантаженні;

типова клініка стенокардії;

зсув сегмента ST нижче ізолінії на 1.5 мм. і більше під час приступу;

позитивні результати велоергометрії;

“вирівнювання” сегмента ST після введення “Ізокет”-аерозоля;

короткочасний ефект при застосуванні нітратів, бетта-блокаторів, антагоністів кальцію;

схильність до спазму коронарних артерій під час ангіографії;

відсутність оклюзійно-стенотичних уражень у коронарних артеріях при ангіографії.

Протипоказаннями до втручання, на нашу думку, є: поширений остеохондроз шийно-грудного відділу хребта, гіпертонічна хвороба 3-4 стадій, ожиріння 3-4 ступеня, онкологічні захворювання, печінково-ниркова недостатність 2-3 ступеня.

Всім хворим, що страждають варіантною стенокардією, була виконана резекція кардіальних гілок зірчастого вузла. Ми вважаємо достатнім видалення нижньо-медіальних гілок зірчастого вузла.

Резекція усього вузла, на нашу думку, недоцільна в зв'язку з його важливою роллю в регуляції вегетативних функцій організму.

За даними ЕКГ ми визначали зону переважної ішемії міокарда. У залежності від цього вибиралася сторона для резекції кардіальних гілок зірчастого вузла. При ішемії задньої стінки лівого шлуночка ми резеціювали гілки правого зірчастого вузла, а у випадках ішемії передньої і бічної стінок - гілки лівого зірчастого вузла. При рецидиві ангінозних приступів ми виконували резекцію кардіальних гілок з протилежної сторони.

Під час операції використовувався надключичний, екстраплевральний доступ. Після розсічення шкіри, плятизми доступом через медіальну порцію кивального м'яза візуалізувалась 1-я порція підключичної артерії. Виділялася хребцева артерія біля вічка, хребцева вена в усіх випадках перев'язувалась.

У нижньо-медіальному розі, утвореному вічком хребцевої і підключичної артерій виділявся зірчастий вузол. Візуалізувались і резеціювались його нижньо-медіальні гілки протягом. При гістологічному дослідженні видалених гілок зірчастого вузла були виявлені характерні ознаки гангліоніту.

Ми вважаємо, що хронічне запалення зазначених гангліїв є важливим патогенетичним чинником у механізмі формування патологічного спазму коронарних артерій.

Всі хворі добре перенесли операцію. Летальних випадків не було. Після операції всі пацієнти відзначили зникнення приступів стенокардії, стабілізацію артеріального тиску, підвищення толерантності до навантаження, поліпшення якості життя. При велоергометрії у терміни до 1 року після операції ішемії міокарда у всіх обстежених хворих не було зареєстровано.

За даними кумулятивного аналізу стійкі позитивні результати до 3-го року збереглися в усіх хворих(рис. 3).



1. до операції; 2. 6 місяців; 3. 1 рік; 4. 3 роки.

Рис.3. Розподіл хворих за ФК стенокардії у різні терміни після операції: резекції кардіальних гілок зірчастого вузла.

У 2-х хворих через 1 рік після втручання справа виконана резекція кардіальних гілок зірчастого вузла зліва в зв'язку з рецидивом приступів стенокардії. При подальшому спостереженні, до 3-го року після першої операції, виявлено стабільний позитивний результат.

Таким чином, ми вважаємо, що хворим варіантною стенокардією спочатку необхідно проводити медикаментозне лікування.

Якщо консервативна терапія не оказує позитивного ефекту, ми рекомендуємо виконати резекцію кардіальних гілок зірчастого вузла. На нашу думку, найбільш доцільним є малотравматичний надключичний екстраплевральний доступ. При рецидиві стенокардії після операції, вважаємо за необхідне виконати аналогічну операцію з протилежної сторони.

Висновки

За даними коронарографії у 26.3 % хворих ІХС показана непряма реваскуляризація міокарда у зв'язку з дифузним ураженням коронарних артерій, з виключенням виконання аорто-коронарного шунтування.

Аорто-коронарне шунтування з непрямою реваскуляризацією міокарда показано 10.3 % пацієнтів, у яких при коронарографії виявлені сегментарні стенози в сполученні з дифузним ураженням других коронарних артерій.

Ураховуючи тривалість терміну для формування додаткового кровопостачання міокарда при непрямих методах реваскуляризації ці операції протипоказані хворим з фракцією викиду менш 40 %.

Непрямі методи реваскуляризації міокарда з використанням лівої ВГА та шлунково-сальникової артерії надають у 88.9 % випадках стабільний позитивний результат у віддалені сроки спостерігання.

При варіантній стенокардії показана резекція кардіальних гілок зірчастого вузла. Сторону резекції гілок зірчастого вузла слід вибирати в залежністі від зони переважної ішемії міокарда.

У віддалені строки після резекції зірчастого вузла позитивні результати відзначені у 97.6 % пацієнтів.

Практичні рекомендації

При виборі методу реваскуляризації міокарда необхідно враховувати характер ураження КА, стан дистального річища і скорочувальної функції серця.

Для оцінки міокардіального резерву доцільно використовувати пробу з “Ізокет”-аерозолем.

Рекомендується виконувати аорто-коронарне шунтування в комбінації з непрямою реваскуляризацією при сполученні дифузних уражень одних

КА із сегментарними стенозами інших.

При непрямій реваскуляризації переважно використовувати клапоть великого сальника з ПШСА.

У випадках вираженого дифузного ураження усіх КА для непрямої реваскуляризації міокарду використовувати клапоть великого сальника з ПШСА і жировою клітковиною перикарда з переміщеною в неї лівою ВГА.

Для стимуляції місцевого асептичного запального процесу і посилення адгезивних властивостей переміщеного клаптя великого сальника або жирової клітковини перикарда використовувати тальк.

При варіантній стенокардії у випадку неефективної консервативної терапії рекомендована резекція кардіальных гілок зірчастого вузла.

Вибір сторони для резекції гілок вузла слід здійснювати в залежності від зони переважної ішемії міокарда.

При рецидиві ангінозних приступів показана аналогічна операція з протилежної сторони.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

Способ лечения хронической окклюзии артерий нижних конечностей // Клиническая хирургия. - № 7., К., 1991.-С.64 -65. ( співавтори Никоненко А.С., Губка А В., Перцов В.И.).

Предоперационная медикаментозная коррекция нарушений функционального резерва миокарда у больных с ишемической болезнью сердца // Клінічна хірургія. - № 5., К., 1994. - С. 29-31. ( співавтори Молодан А.В., Салгалов А.В., Матерухин А.Н.).

Состояние центральной гемодинамики у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Клінічна хірургія. - № 7., К., 1996. - С. 19 - 21. ( співавтори Губка А.В., Молодан А.В. ).

Дифференцированный подход к выбору метода реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца // Український кардіологічний журнал. - № 12., 1998. - С. 15 - 17. (співавтори Никоненко А.С., Молодан А.В.).

Применение внутрикоронарного тромболизиса у больных с острым инфарктом миокарда // Український кардіологічний журнал. - № 12., 1998. - С. 18 - 20. (співавтори Никоненко А.С., Молодан А.В., Матерухин А.Н., Лашкул З.В,).

Выбор метода реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца на основе клинико-ангиографической характеристики больных // Клінічна хірургія. - № 2., 1999. - С. 5 - 6. ( співавтори Никоненко А.С., Молодан А.В. ).

Непрямые методы реваскуляризации ишемизированных органов // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження академіка О.О. Шалімова. - К.: Клінічна хірургія, 1998. - С. 273- 275. ( співавтори Никоненко А.С., Губка А.В., Перцов В.И., Молодан А.В. ).

Внутрикоронарный тромболизис у больных с острым инфарктом миокарда // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження академіка О.О. Шалімова. - К.: Клінічна хірургія, 1998. - С. 278 - 280. ( співавтори Никоненко А.С., Матерухин А.Н., Молодан А.В., Лашкул З.В. ).

Медикаментозная коррекция функционального резерва миокарда у больных ИБС перед аортокоронарным шунтированием // Тези I наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. Київ, 5 - 6 жовтня 1993 р. С. 70. ( співавтори Никоненко А.С., Салгалов А.В., Молодан А.В.).

Ангиографическая семиотика нестабильной стенокардии // Тези I наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. Київ, 5 - 6 жовтня

1993 р. С. 71. (співавтори Никоненко А.С., Салгалов А.В., Матерухин А.Н., Молодан А.В. ).

Непрямые методы реваскуляризации миокарда как альтернатива аортокоронарному шунтированию // Тези II наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. Київ, 12 - 14 вересня 1994 р. С. 112. ( співавтори Никоненко А.С., Салгалов А.В., Молодан А.В. ).

Дифференцированный подход в хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Тези III наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. Київ, 17 - 19 травня, 1995 р. С. 98. ( співавтори Никоненко А.С., Клименко В. Н., Молодан А.В. ).

Применение вазапростана у больных с заболеваниями сердца // Тези IV наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. Київ, 22 - 24 травня 1996 р. С. 126 - 127. ( співавтори Никоненко А.С., Молодан А.В. ).

Использование методики сохранения крови “Cell-saver” при операциях на сердце // Тези IV наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. Київ, 22 - 24 травня 1996 р. С. 127 - 128. ( співавтори Никоненко А.С. Собокарь В.А, Михальчук И.И.).

Анотація

коронарний хірургічний лікування ішемічний

Осауленко В.В. Диференційний підхід до вибору методу реваскуляризації міокарду у лікуванні ІХС. - Рукопис.

Дисертація на здобуття нукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04. - серцево-судинна хірургія. Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, 1999 р.

Представлені результати клініко-ангіографічних обстежень і хірургічного лікування ІХС у 219 хворих.

Визначена хірургічна тактика та вдосконалена методика проведення оперативного лікування непрямою реваскулярізацією міокарда у випадках дифузного ураження коронарних артерій. Вивчені безпосередні й віддалені результати хірургічного лікування хворих після непрямої реваскуляризації та резекції кардіальних гілок зірчастого вузла

Ключові слова: ІХС, ангіокардіографія, дифузне ураження коронарних артерій,

Права шлуночково-сальникова артерія, зірчастий вузол.

Osaulenko V.V. Differential approach to a choice of a method of surgical treatment of IHD. - Manuscript.

The dissertation is to obtain a scientific degree of the candidate of medical sciences on the specialty 14.01.04 - cardiovascular surgery. Zaporizhzhya, State medical University, Zaporizhzhya, 1999.

Results of the surgical treatment and of diagnostic possibilities in 219 patients are submitted. Surgical tactics is determined and the technique of indirect revascularisation of myocardium in cases of a diffuse coronary artery dieseases. Direct and remote results of surgical treatment of the patients IHD after indirect revascularisation of the myocardium and after the resection of the branches of ganglion stellate.

Key words: IHD, angiocardiography, diffuse coronary artery disease, a right gastro-epiploon artery, ganglion stellate.

Осауленко В.В. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения ИБС. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, 1999 г.

Увеличение количества больных с диффузными изменениями в коронарных артериях, преимущественное поражение дистальных сегментов и “мелкий калибр” этих сосудов, отсутствие условий для формирования дистального аорто-коронарного анастомоза, неудовлетворительные пути оттока после шунтирования в случаях диффузного поражения КА способствовали возобновлению интереса исследователей к ныне “забытым” способам “непрямой” реваскуляризации миокарда: оментокардиопексии или реваскуляризации миокарда перевернутым лоскутом жировой клетчатки перикарда.

В работе представлены результаты клинико-ангиографических обследований и хирургического лечения ИБС у 219 пациентов. У 204 больных выявлены атеросклеротические стенозы и окклюзии КА, в 15 случаях диагностирована вариантная стенокардия. Всем больным проведено обследование, включающее ЭКГ, ЭХО-КС, ВЭМ, пробу с "Изокет"-аэрозолем, коронаро-вентрикулографию, ангиографию других артериальных бассейнов, рентгенографию, клинико-биохимическое исследование крови, включая показатели обмена липидов. По функциональным классам обследуемые больные были распределены следующим образом: 2-й ФК - 12 пациентов (5.5%), 3-й ФК - 171 больной (78.1%), 4-й ФК - 36 пациентов (16.4%).

В зависимости от распространенности поражения коронарных артерий, состояния периферического русла и степени нарушения сократительной функции сердца мы выделили 3 клинико-ангиографических варианта ишемической болезни сердца. Всего оперировано 115 (52.5 %) пациентов: аортокоронарное шунтирование выполнено 54 больным, 12-ти пациентам произведена ангиопластика КА, 34 больным выполнена непрямая реваску-

ляризация миокарда, 15-ти пациентам произведена резекция кардиальных ветвей звездчатого узла.

В зависимости от способа непрямой реваскуляризации выделено 3 подгруппы больных: а) 20 (58.8 %) пациентов - реваскуляризация миокарда лоскутом большого сальника с правой желудочно-сальниковой артерией (ПЖСА) и лоскутом перикардиальной жировой клетчатки с имплантированной в нее левой внутренней грудной артерией (ЛВГА); б) 8 (23.5 %) пациентов - реваскуляризация миокарда лоскутом перикардиальной жировой клетчатки с имплантированной в него ЛВГА; в) 6 (17.7 %) пациентов оперированы способом, при котором сочетались аортокоронарное шунтирование и непрямая реваскуляризация. Для непрямой реваскуляризации использовали лоскут большого сальника с ПЖСА или перикардиальную жировую клетчатку с имплантированной в нее ЛВГА. 30 (88.2 %) больным, во время вмешательства дополнительно была выполнена резекция передних аортальных сплетений.

По данным функциональных исследований достоверный эффект НРМ наступал через 12-16 недель после вмешательства. Стабильно хорошие результаты через 3 года отмечены у 88.9 % больных. При обследовании отмечено снижение функционального класса стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке. Хороший результат после непрямой реваскуляризации был обусловлен формированием обширной дополнительной сосудистой сети между большим сальником, жировой клетчаткой перикарда с ЛВГА и ишемизированным миокардом. При контрольной ангиографии через 1 год и более после вмешательства отмечено проникновение контраста из правой желудочно-сальниковой артерии и левой внутренней грудной артерии в коронарные артерии. Всем больным, страдающим вариантной стенокардией выполнена резекция кардиальных ветвей звездчатого узла. По данным ЭКГ определялась зона преобладающей ишемии миокарда. В зависимости от этого выбиралась сторона для резекции кардиальных ветвей звездчатого узла.

Во время операции использовался надключичный, экстраплевральный доступ. При гистологическом исследовании удаленных ветвей звездчатого узла были выявлены характерные признаки хронического ганглионита.

По данным кумулятивного анализа стойкие положительные результаты к 3-му году наблюдения сохранились у 97.6 % больных.

Ключевые слова: ИБС, ангиокардиогафия, диффузное поражение коронарных артерий, правая желудочно-сальниковая артерия, кардиальные ветви звездчатого узла.

Размещено на Allbest.ru

...