Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Український науково-дослідний інститут кардіології ім. акад. М.Д.

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ РЕВМАТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ З АУТОІМУННИМ ТА ІМУНОКОМПЛЕКСНИМ МЕХАНІЗМОМ РОЗВИТКУ

14.01.12 - ревматологія

ПРОЦЕНКО ГАЛИНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Київ - 1999

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останнє десятиліття лікарі-ревматологи спостерігають значне підвищення рівня ревматичних захворювань з аутоімунним та імунокомплексним механізмом розвитку. В Україні ці захворювання є найпоширенішим класом серед хвороб внутрішніх органів, що спричинюють високу інвалідизацію населення працездатного віку (Коваленко В. М., 1997). Здебільшого - це хворі на системний червоний вовчак (СЧВ), ревматоїдний артрит (РА), системні васкуліти (СВ), склеродермію. Ці захворювання характеризуються системним типом запалення в різних органах та системах, які поєднані між собою розвитком аутоімунного та імунокомплексного процесу, а також надмірним фіброзоутворенням (Насонова В.О., 1997). Щодо об'єднання цих хвороб у групу системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ), то існує спільність окремих клінічних проявів, особливо на ранніх стадіях розвитку аутоімунного процесу; загальні та характерні для кожного захворювання імунологічні маркери, близькі принципи протизапальної та імуносупресивної терапії (Ганжа І.М., Коваленко В.М., Лисенко Г.І., Свінцицький А.С., 1996).

На сучасному етапі в ревматології існують різні методи лікування СЗСТ із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), кортикостероїдів, хінолінових препаратів та цитостатиків (Насонова В.А., 1997). Тривалий, часто прогресуючий перебіг СЗСТ, недостатня ефективність чи ускладнення фармакотерапії, особливо у разі перорального прийому лікарських препаратів, потребують розроблення нових методів і підходів у їх лікуванні. Клінічний перебіг СЗСТ може ускладнитися розвитком аутоімунних кризів і септичних станів (Лисенко Г.І., 1997). У разі аутоімунних кризів основним методом лікування є імуносупресивна терапія глюкокортикостероїдами (ГКС) і цитостатиками (Амосова К. М., 1997; Лисенко Г.І., 1997; Соловйов С.К., 1989). Значну роль відіграють і екстракорпоральні методи детоксикації - гемосорбція, плазмаферез, лімфоцитоплазмаферез (Городецький В. М., 1986; Лисенко Г.І., 1996; Яременко О.Б., 1997). Та до цього часу повністю не вирішене питання про взаємозв'язок між плазмаферезом (ПФ) та пульс-терапією (ПТ) при лікуванні ревматичних хворих. Не визначені критерії ефективності та відбору хворих для проведення інтенсивного лікування методом ПФ та ПТ ГКС в комбінації з ПФ з урахуванням клініко-імунологічного стану.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень співпадає з дослідженнями, які проводяться у відділенні ревматології Українського науково-дослідного інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска. Отримані результати є складовою заключного звіту відділення про науково-дослідну роботу 1994-1997рр. за темою "Розробити нову медичну технологію інтенсивного лікування та забезпечити ремісію ревматичних захворювань з аутоімунним та імунокомплексним механізмом розвитку” (№ держ. реєстрації 0195УO).

Мета і завдання дослідження. Розробити критерії оцінки ефективності інтенсивного лікування ревматичних захворювань з аутоімунним та імунокомплексним механізмом розвитку методом ПФ та ПТ в комбінації з ПФ, визначити принципи відбору хворих, яким можна застосовувати ці методи лікування.

Під час виконання роботи вирішувалися наступні завдання:

1. Вивчити інформативність імунологічних та клініко-біохімічних показників у хворих на СЗСТ для моніторингу їх клінічного перебігу та ремісії.

2. Вивчити дію ПФ на клініко-лабораторні та біохімічні показники крові у хворих на СЧВ, ревматоїдний артрит (РА), геморагічний васкуліт (ГВ).

3. Вивчити стан клітинного та гуморального імунітету у цих хворих внаслідок лікування ПФ.

4. Обґрунтувати критерії відбору хворих на СЗСТ для проведення ПФ та ПТ з ПФ.

5. Провести інтенсивне лікування аутоімунних кризів методом ПТ у поєднанні з ПФ і дати клініко-імунологічну оцінку ефективності цього методу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено критерії відбору хворих для інтенсивної терапії залежно від вихідного імунного статусу. Виявлено особливості стану імунної системи при середньому та високому ступенях активності аутоімунного процесу. Розроблено об'єктивні критерії оцінки ПФ та ПТ з ПФ з урахуванням імунограми та клініко-біохімічних показників крові.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність використання показників клітинного та гуморального імунітету для оцінки ефективності ПФ та ПТ з ПФ, а також визначено критерії відбору хворих для застосування цих методів лікування. Розроблено клініко-імунологічні критерії оцінки інтенсивного лікування аутоімунних кризів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджено в практику роботи наступних відділень: клінічної ревматології міської лікарні №5 (м. Кривий Ріг), Республіканського ревматологічного центру, ревматологічного відділення клінічної лікарні №6 (м. Київ), терапевтичного відділення обласної клінічної лікарні №1 та міської клінічної лікарні №3 (м. Чернівці), що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих та їх відбір для лікування ПФ та ПТ з ПФ. Проведено лікування хворих методом ПФ та ПТ. Виконано забір матеріалу для імунологічного дослідження. Узагальнено та статистично оброблено результати дослідження, підготовлено наукові дані до публікації.

Імунологічні дослідження проведено разом із співробітниками лабораторії клінічної імунології Українського НДІ кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска (керівник - д-р біол. наук Гавриленко Т.І.).

інтенсивне лікування ревматичне захворювання

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на I Конгресі ревматологів України (Тернопіль, 1993); Республіканському симпозіумі ревматологів (Одеса, 1995); науково-практичній конференції ревматологів України (Донецьк, 1996); VI Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996); II Національному Конгресі ревматологів України (Київ, 1997).

Роботу апробовано на спільному засіданні відділень клінічної ревматології, хвороб міокарда та вад серця, клінічної біохімії, клінічної імунології Українського науково-дослідного інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска та кафедри терапії і ревматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 наукових робіт: 4 статті (2 з них самостійні) та 16 тезів.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 189 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох глав особистих досліджень, висновків та списку використаних літературних джерел. Текст ілюстровано 23 малюнками та 38 таблицями, що займають 61 сторінку тексту. Список літератури складається з 299 джерел вітчизняної та зарубіжної літератури.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 182 хворих на СЗСТ віком від 18 до 50 років. Діагноз СЧВ, РА, ГВ та вузликовий періартеріїт (ВП) встановлювався на основі діагностичних критеріїв АРА (1989). У 156 хворих встановлено II ступінь активності ревматичного процесу, у 26 - III ступінь активності.

Всі хворі були розподілені на дві групи: основну (ОГ) - 106 чоловік та контрольну (КГ) - 75 чоловік.

До ОГ увійшли 30 хворих на СЧВ, 35 - на РА, 16 - на ГВ і 26 - з аутоімунними кризами, які виникли на фоні високого ступеня активності СЧВ (21 хворий) та ВП (5 хворих). Хворим із ОГ проводили курс ПФ (для профілактики "rebound”-ефекту під час плазмозаміщення вводили 150 мг солю-кортефу або іншого ГКС в еквівалентній дозі), зокрема хворим з аутоімунними кризами - ПТ метилпреднізолоном у поєднанні з ПФ. КГ складали 75 хворих відповідного віку, статі, тривалості хронічного процесу, яким проводили тільки традиційну фармакотерапію (НПЗП, ГКС).

Для оцінки ефективності лікування, крім клінічних даних, до уваги брали результати лабораторних методів дослідження: ШОЕ, кількість лейкоцитів крові, реакція на С-реактивний білок (СРБ), рівень фібриногену, протромбіновий індекс, загальний білок сироватки крові та його фракції, сіалову пробу, серомукоїд, глобуліни крові, ревматоїдний фактор, тест на наявність LE-клітин, антитіла до нДНК та дДНК у патологічному титрі. Також визначали загальноклінічні показники сечі: добову протеїнурію, пробу за Нечипоренком, концентраційну здатність нирок (проба за Зимницьким).

Для оцінки клітинного імунітету використані методи визначення кількості Тл, Тх, Тс, Вл за допомогою моноклональних антитіл. Фагоцитарну активність нейтрофільних гранулоцитів визначали в тесті редукції нітросинього тетразолія (НСТ). Для характеристики резервних можливостей нейтрофільних гранулоцитів у НСТ-тесті визначали різницю між показниками спонтанного та індукованого НСТ-тесту у відсотках. Для оцінки гуморальної ланки імунітету визначали: імуноглобуліни (Ig) класів G, M, A за методом Manchini (1965); рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за Digeon (1977); комплементарну активність сироватки крові визначали за гемостазом сенсибілізованих еритроцитів барана.

У процесі обстеження хворих використовували інструментальні методи дослідження: електрокардіографію, фонокардіографію, рентгеноскопію органів грудної клітки, рентгенографію суглобів.

У разі виявлення II ступеня активності ревматичного процесу призначали ПФ, III ступеня активності з аутоімунними кризами - ПТ з ПФ.

ПФ проводили за методикою В.М. Городецького та співавторів (1986). На курс лікування призначали п'ять процедур ПФ через день з вилученням не менше ніж 1,5 л плазми. ПТ проводили метил-преднізолоном по 1000 мг щоденно протягом трьох днів. Обстежували хворих до та після курсу лікування.

Результати досліджень оброблено за допомогою математико-статистичних методів, різниця показників вважалася статистично вірогідною у разі р<0,05 за критерієм Ст'юдента.

Результати дослідження

Фактичний матеріал роботи складає 4 розділи. У першому розділі подана клініко-лабораторна, біохімічна та імунологічна характеристика хворих на СЧВ до та після лікування ПФ. У другому розділі проаналізовано результати лікування ПФ у хворих на РА. У третьому розділі - на ГВ. У четвертому розділі викладено результати лікування аутоімунних кризів у хворих на СЧВ та ВП.

Перше завдання наших досліджень полягало у виявленні особливостей клініко-імунологічного статусу у хворих на СЗСТ, зокрема у кожній нозологічній групі (СЧВ, РА. ГВ). Спільною рисою в клінічному стані була висока активність ревматичного процесу з системністю ураження, що підтверджувалася високими клініко-біохімічними та імунологічними показниками. Виявлено високий рівень ШОЕ (в 2-3 рази), СРБ (3+), сіалової кислоти (в 1,5 разу), фібриногену, a2 та Ў-глобуліну (в 1,5-2 рази).

Аналіз змін показників клітинної та гуморальної ланки імунітету у разі СЗСТ в порівнянні з нормальними показниками та величинами засвідчив, що для всіх обстежених хворих спільною рисою в імунограмі було зниження кількісної, функціональної активності та пригнічення супресорної функції Тл разом із активацією В-системи, низькі резервні можливості нейтрофільних гранулоцитів в НСТ-тесті; високий рівень (в 2-3,5 разу) ЦІК та IgG, низький рівень комплементарної активності сироватки крові, що характерно для аутоімунного процесу. Ці зміни особливо були виражені у хворих із загостренням процесу та за умов важкого перебігу захворювання, а саме при кризових станах.

Особливостями імунної реактивності організму залежно від нозологічних форм були: у хворих на СЧВ - підвищення рівня IgM та антитіл до ДНК; на РА - високий рівень метаболічної активності нейтрофільних гранулоцитів з їх низькими резервними можливостями; у хворих на ГВ - тенденція до підвищення IgA. Виявлені зміни, що підтверджували активність аутоімунного процесу, були підставою для цілеспрямованої імунокоригувальної терапії методом ПФ.

Плазмаферез у лікуванні хворих на системний червоний вовчак

Спостереження засвідчили, що лікування хворих на СЗСТ екстракорпоральними методами (ПФ) має суттєві переваги у порівнянні з традиційними, а саме: серед хворих на СЧВ ОГ позитивний клінічний ефект досягнуто у 75,8%, а серед хворих КГ, яким проводили стандартну фармакотерапію, - у 54,3%. Клінічне покращення у хворих на СЧВ проявлялося зменшенням болю у суглобах (73,3%), вогнищевої висипки (феномен судинного метелика) (75,4%) та дискоїдної висипки на шкірі (23,3%), нормалізацією температури тіла (66,7%), припиненням гарячки (16,7%). У хворих з ураженням нервової системи після проведеного лікування ПФ зменшився головний біль, припинилися запаморочення та парастезії, нормалізувався сон, поліпшився настрій. У хворих із загальнотрофічним синдромом припинилося випадіння волосся, загоїлися виразки в ротовій порожнині, у разі синдрому Рейно (53,3%) поліпшилася мікроциркуляція. У 16,7% хворих значно зменшилася лімфаденопатія. У 56,7 із 86,7% припинилися прояви кардиту, а у 50,2 із 56,7% - прояви пульмоніту. У хворих із люпус-нефритом (56,7%) зникли персистуюча протеїнурія та еритроцитурія, чого не спостерігалося серед хворих КГ.

Водночас із клінічним покращенням зазначено позитивну динаміку лабораторних та біохімічних показників активності процесу. Так, найбільш виразне та статистично вірогідне зниження ШОЕ відзначено у всіх хворих обох груп, проте серед хворих ОГ в порівнянні з КГ динаміка цього показника була більш значущою. Відмічено нормалізацію СРБ, сіалової кислоти, рівня фібріногену, a2 - та g-глобулінів. При цьому встановлено, що серед хворих ОГ зазначені показники були майже вдвічі нижчими, ніж у хворих КГ, що підтверджує високу ефективність ПФ в порівнянні з традиційною фармакотерапією.

Аналізуючи стан клітинної та гуморальної ланки імунітету ми дійшли висновку, що ПФ впливає на підвищення Т-супресорної активності Тл та зниження Вл, активізує резервні можливості нейтрофільних гранулоцитів в НСТ-тесті, сприяє значному зниженню (втричі) рівня ЦІК, IgG, М та пригніченню продукції антитіл до ДНК, а також підвищує рівень комплементарної активності сироватки крові. Ці показники можна використовувати як критерії оцінки ефективності терапії ПФ у хворих на СЧВ.

Плазмаферез у лікуванні хворих на ревматоїдний артрит

Оцінюючи результати лікування РА методом ПФ, позитивну динаміку відзначено у 81% хворих із ОГ проти 67% хворих із КГ. Ці дані було об'єктивізовано на основі вірогідного зниження показників суглобового, запального та больового індексів. Зменшилися клінічні прояви кардиту, васкуліту, лімфаденопатії; спостерігалася регресія ревматоїдних вузликів у 8 з 12 хворих. Досить швидким і стійким було загоєння трофічних виразок після проведеного курсу ПФ. У 24 хворих з синовітами нормалізувалася температура тіла, зменшився набряк та дефігурація суглоба, відновилася м'язова сила. Узагальнювальний показник ефективності лікування хворих свідчить, що позитивна клінічна динаміка серед хворих із ОГ відзначена вже наприкінці курсу ПФ, тоді, як серед хворих КГ клінічна динаміка була незначною і функціональна активність підвищувалась тільки наприкінці третього тижня лікування. Так, прояви синовіту у хворих КГ зменшилися тільки в 1,5 разу, проти 2,4 разу у хворих ОГ; больовий синдром - в 1,4 разу проти 3 разів; ранкова скутість - в 2,3 разу проти 3,4 разу у хворих ОГ. У жодного із 30 хворих КГ не спостерігалося регресії ревматоїдних вузликів і тільки у 3 із 8 нормалізувалася температура тіла. Не отримано позитивної динаміки з боку вісцеральних проявів РА у хворих КГ. Наведені дані свідчать, що обидва варіанти терапії знижують активність запального процесу у хворих на РА, проте застосування ПФ було більш ефективним.

Аналіз лабораторних показників підтверджує позитивну дію ПФ у хворих на РА. Так, статистично вірогідним (р<0,01) було зниження ШОЕ, СРБ, серомукоїду, рівня фібриногену, a2 - та g-глобулінів; майже втричі зменшився титр ревматоїдного фактору. Позитивна динаміка зазначених показників спостерігалася і у хворих КГ, проте вона була менш виразною (р<0,05). Таким чином, виявлена пряма залежність між зменшенням кількості "гострофазних” білків запалення, ШОЕ, диспротеїнемії та клінічними проявами РА, що ще раз підтверджує ефективність терапії, яку проводили.

Слід зазначити, що лікування ПФ не спричинило суттєвих змін в морфологічному складі крові, що доводить безпечність його застосування.

Оптимізація імунологічних показників у хворих на РА після проведеного курсу ПФ свідчить про його коригувальну дію як на клітинну, так і на гуморальну ланки. Відзначено нормалізацію Тс, Тх та їх співвідношення (Тх/Тс), значно зменшилася активація Вл, відновилися резервні можливості нейтрофільних гранулоцитів в НСТ-тесті. Показовим було зниження рівня ЦІК (в 2 рази) та IgG, IgM; нормалізувалися прояви комплементемії. У хворих КГ показники імунограми залишалися без суттєвих змін.

Таким чином, узагальнюючи викладене, можна зробити висновок, що екстракорпоральне лікування методом ПФ забезпечує значне поліпшення функціональної активності суглобів у разі РА та корекцію імунограми в порівнянні з традиційною терапією. Крім цього, ПФ сприяє зниженню дози ГКС на 20-40%, а НПЗП - на 30-50%. В окремих випадках кортикостероїди було відмінено. У жодного хворого під час лікування ПФ не спостерігалося побічних реакцій та синдрому рикошета.

Плазмаферез у лікуванні хворих на геморагічний васкуліт

Відомо, що в діагностиці системних васкулітів важливе значення має правильне трактування клінічних симптомів, оскільки специфічних лабораторних тестів для цього захворювання не існує. Тому, аналізуючи ефективність лікування ПФ, основну увагу було приділено саме динаміці клінічних показників.

Ми виявили, що лікування ПФ у хворих ОГ було позитивним у 74% проти 63,4% із КГ. Після п'ятого сеансу ПФ у хворих із виразками нижніх кінцівок, що тривало не загоюються, відбувалися репаративні зміни з повною грануляцією ран. Одночасно відбувалася регресія суглобового компонента у 14 з 16 хворих та абдомінального синдрому у всіх хворих. У пацієнтів із дистрофічними змінами міокарда зменшився біль у ділянці серця та припинилася задишка під час фізичних навантажень. У хворого з ізольованим нефротичним синдромом нормалізувалися показники загального аналізу сечі та аналізу за Нечипоренком. У хворих КГ також спостерігалася позитивна динаміка клінічних проявів ГВ, проте період до перших проявів цього покращення був значно довшим (у 1,5-2 рази в порівнянні з хворими ОГ). У 1/3 хворих стійко зберігався суглобовий синдром.

Поряд із позитивною клінічною динамікою поверталися до норми і лабораторні показники, а саме: вірогідно знижувалися ШОЕ, кількість лейкоцитів, СРБ, гама-глобуліни, мукопротеїди та рівень фібриногену крові. У хворих КГ лабораторні показники змінювалися невірогідно.

Аналізуючи імунологічний склад крові після ПФ, ми виявили значне (р<0,01) зниження ЦІК, IgA, підвищення Тс та відновлення резервних можливостей нейтрофільних гранулоцитів. У хворих КГ імунограма залишалася без змін.

Таким чином, підтверджено ефективність застосування ПФ у хворих на ГВ у порівнянні зі стандартною фармакотерапією.

Пульс-терапія в комбінації з плазмаферезом у лікуванні аутоімунних кризів

Особливу зацікавленість у наших дослідженнях викликало лікування аутоімунних кризів, які виникли внаслідок високої активності аутоімунного процесу у хворих на СЧВ та ВП. Вовчаковий криз супроводжувався високою температурою тіла (вище за 38° С), схудненням (до 9 кг), виразково-некротичним стоматитом та ураженням травного тракту. У 4 хворих діагностовано гострий міокардит, у 19 - люпус-нефрит з епілептиформними нападами. Водночас прояви кризу супроводжувалися високими показниками "гострофазних” білків, анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, наявністю LE-клітин. У хворих з нирковим синдромом спостерігалася масивна протеїнурія (більше за 3 г/л), воскові та гіалінові циліндри. Крім цього, значні порушення спостерігалися і в імунограмі: втричі був підвищений рівень ЦІК, удвічі IgG та титр антитіл до ДНК.

Після проведеного інтенсивного лікування ПТ метилпреднізолоном у комбінації з курсом ПФ криз було купірувано практично у всіх (21) хворих. Температура тіла знизилася до субфебрильних показників, нормалізувався ритм серцевої діяльності, підвищилася звучність тонів серця. У хворих з ураженням нирок усунено ризик розвитку ниркової недостатності. Пригнічення гостроти кризу підтверджувалося лабораторними показниками: вірогідно знизилися ШОЕ, СРБ, показники сіалової проби, a2 - та g-глобулінів, рівень фібриногену, підвищилася кількість лейкоцитів та тромбоцитів, втричі зменшилася кількість LE-клітин. У хворих із нефротичним синдромом нормалізувалися показники сечі за Нечипоренком та Зимницьким.

Особливо показовою була динаміка імунограми: вірогідно знизився рівень ЦІК, IgG та антитіл до дДНК, що дозволяє прогнозувати подальший перебіг захворювання.

Позитивний лікувальний ефект ПТ з ПФ спостерігався у хворих на ВП. За 12 днів інтенсивного лікування у хворих зникли міалгії, зменшилися в розмірах лімфатичні вузли, нормалізувалася температура тіла, загоїлися виразки на гомілках. Вірогідно нормалізувалися лабораторні показники крові. У динаміці імунограми відзначено нормалізацію гуморальної ланки імунітету, тоді як клітинна ланка не змінювалася.

Таким чином, інтенсивне лікування ПТ в комбінації з ПФ сприяло купіруванню кризового стану, що підтверджувалося клініко-лабораторними та імунологічними показниками.

Висновки

1. Аналіз стану імунограми у хворих на СЗСТ дає підстави виділити спільні риси для всієї обстеженої групи: високий рівень ЦІК, IgG, комплементемію, зниження супресорної активності Тл, дисфункцію нейтрофільних гранулоцитів з низькими резервними можливостями в НСТ-тесті. Водночас виділено особливості імунного статусу при окремих нозологічних формах. Так, у хворих на СЧВ відзначено високий рівень антитіл до ДНК, у хворих на РА - високий рівень IgG на фоні метаболічної активності нейтрофільних гранулоцитів та їх низьких резервних можливостей, у хворих на ГВ - тенденцію до підвищення IgA.

2. Застосування ПФ з ГКС у хворих на СЗСТ сприяє зниженню активності аутоімунного процесу, що виражається значним зниженням ШОЕ, СРБ, показників сіалової проби, серомукоїду, a2 - та g-глобулінів, рівня фібриногену, кількості LE-клітин, титру антитіл до ДНК, збільшенням комплементу у сироватці крові.

3. Вивчення дії ПФ на імунологічний склад крові у хворих на СЗСТ свідчить про його коригувальну дію як на клітинну, так і на гуморальну ланки імунітету.

4. Запропонована нами схема проведення ПФ дозволяє отримати позитивні клініко-імунологічні результати у 75,8% хворих на СЧВ, у 81% - на РА, у 74% - на ГВ; уникнути розвитку аутоімунних кризів, а також підвищити толерантність до ГКС та НПЗП.

5. Включення до лікування комбінації ПТ метилпреднізолоном і ПФ дозволяє загальмувати аутоімунний криз та уникнути ниркової недостатності, аутоімунної панцитопенії, запобігти ураженню центральної нервової системи у хворих на СЧВ та ВП.

Практичні рекомендації

1. Доцільно використовувати наступні критерії відбору хворих на СЗСТ для проведення ПФ:

II-III ступінь активності процесу;

системність ураження (нирок, центральної нервової

системи, наявність аутоімунного гематологічного синдрому);

резистентність до попередньої терапії НПЗП та ГКС;

ускладнення після тривалого прийому ГКС.

2. У разі максимального ступеня активності з розвитком аутоімунного кризу необхідно призначати комбіноване лікування із застосуванням ПТ кортикостероїдами та ПФ.

3. У разі лікування хворих на СЗСТ методом ПФ та ПТ у поєднанні з ПФ необхідно зберігати попередню патогенетичну фармакотерапію в адекватних дозах.

4. З метою запобігання "rebaund”-ефекту під час сеансу ПФ доцільним є введення внутрішньовенно адекватних доз ГКС залежно від ступеня активності процесу.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Проценко Г.А. Еффективность интенсивной терапии системной красной волчанки с кризовым течением. // Укр. кардіол. журнал. - 1997. - Вип.2, № 2. - С.78-79.

2. Проценко Г.А., Борткевич О.П., Головков Ю.Ж. Критерии отбора к проведению плазмафереза больных ревматоидным артритом на основе оценки состояния костной ткани по данным денситометрии. // Укр. кардіол. журнал. - 1997. - Вип.2, № 2. - С.80-81.

3. Коваленко В.М., Проценко Г.О., Клубова Г.Ф. Ефективність пульс-терапії солю-медролом у хворих на ревматичні захворювання. // Клінічна фармація. - 1997. - Т.1, № 1. - С.18-19.

4. Проценко Г.А. Применение плазмафереза в комплексном лечении ревматоидного артрита. // Укр. кардіол. журнал. - 1998. - № 9. - С.74-75.

5. Проценко Г.О. Методичні аспекти екстракорпоральних методів лікування в ревматології. // Матеріали наукових праць II Національного Конгресу ревматологів України. - Київ. - 1997. - С.23-24.

6. Проценко Г.О. Вплив плазмаферезу на клініко-імунологічні показники у хворих на геморагічний васкуліт. // Матеріали наукових праць II Національного Конгресу ревматологів України. - Київ. - 1997. - С.76-77.

7. Проценко Г.О. Пошкодження шлунково-кишкового тракту у хворих на дерматоміозит. // Матеріали наукових праць II Національного Конгресу ревматологів України. - Київ. - 1997. - С.77-78.

8. Проценко Г.О., Нікіфорова Л.М., Мар'ян Л.В., Костюченко Т.М. Вплив плазмаферезу на імунологічні показники крові у хворих на ревматоїдний артрит. // Матеріали наукових праць II Національного Конгресу ревматологів України. - Київ. - 1997. - С.105.

9. Галицкая А.К., Проценко Г.А. Интенсивная терапия системной красной волчанки. // Укр. кардіол. журнал. - 1995. - №1 (додаток). - С.66.

10. Шуба Н.М., Проценко Г.А. Динамика иммунологических показателей при лечении больных системной красной волчанкой с аутоимунным кризом. // Укр. кардіол. журнал. - 1995. - №1 (додаток). - С.77.

11. Галицкая А.К., Проценко Г.А., Павленко А.П. Применение плазмафереза у больных геморрагическим васкулитом. // Материалы республиканского симпозиума "Актуальные вопросы ревматологи". - Одесса. - 1995. - С.22-23.

12. Проценко Г.А. Анализ отдаленных результатов комплексного применения плазмафереза и пульс-терапии у больных системной красной волчанкой. // Материалы республиканского симпозиума "Актуальные вопросы ревматологии”. - Одесса. - 1995. - С.89.

13. Коваленко В.М., Галицька А.К., Запрудська Г.Ю., Проценко Г.О. Оцінка ефективності плазмаферезу у хворих на системний червоний вовчак. // Тез. доп. I Конгресу ревматологів України. - Тернопіль. - 1993. - С.55-56.

14. Галицкая А.К., Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Султанова Т.Ж., Проценко Г.А., Борткевич А.П., Патыцкий А.И. Поражение миокарда у больных системной красной волчанкой. // Тез. доп. науково-практич. конф. "Сучасне лікування ревматичних захворювань”. - Донецьк. - 1996. - С.9.

15. Проценко Г.А. Динамика клинико-биохимических показателей крови у больных ревматоидным артритом после комбинированной интенсивной терапии. // Тез. доп. науково-практич. конф. ”Сучасне лікування ревматичних захворювань”. - Донецьк. - 1996. - С.48.

16. Проценко Г.А., Никифорова Л.Н., Марьян Л.В., Костюченко Т.М., Панасюк Т.М. Комбинированное использование плазмафереза и пульс-терапии у больных ревматоидным артритом. // Тез. доп. науково-практич. конф. ”Сучасне лікування ревматичних захворювань”. - Донецьк. - 1996. - С.48-49.

17. Проценко Г.А. Сравнительная оценка эффективности плазмафереза и комбинированного лечения плазмафереза с пульс-терапией у больных заболеваниями соединительной ткани. // Тез. доп. науково-практич. конф. ”Сучасне лікування ревматичних захворювань”. - Донецьк. - 1996. - С.49.

18. Шуба Н.М., Коваленко В.М., Проценко Г.О. Лікування аутоімунних кризів у хворих на системний червоний вовчак та вузликовий периартеріїт. // Тез. доп. VI Конгресу світової федерації укр. лікар. товариств. - Одеса. - 1996. - С. 192.

19. Galitskaya A. K., Gavrilenko T.I., Protsenko G. A. Immunological findings in patients with sistemic lupus erythematosus (SLE) treated by pulsetherapy (PT) and plasmapheresis (PE). // Revista de reumatologie. - 1996. - Vol. IV. - P.93.

20. Kovalenko V., Shuba N., Galitskaya A., Terzov A., Protsenko G. Clinical assesment of patients with systemic lupus erythematosus associated with the complement deficiency. // Rheumatology in Europe. - 1995. - №2. - P.349.

Анотація

Проценко Г.О. Інтенсивна терапія ревматичних захворювань з аутоімунним та імунокомплексним механізмом розвитку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 - ревматологія. Український науково-дослідний інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска МОЗ України, Київ, 1998.

Проведені дослідження присвячені розробленню нових критеріїв відбору хворих на СЗСТ для інтенсивної терапії методом плазмаферезу з глюкокортикостероїдами та комбінації пульс-терапії з плазмаферезом з урахуванням вихідного імунного статусу (клітинної та гуморальної ланки). Встановлено, що високі показники ЦІК, IgG, пригнічення супресорної активності Т-лімфоцитів, низькі резервні можливості нейтрофільних гранулоцитів в НСТ-тесті можуть бути додатковими критеріями для призначення екстракорпорального лікування. Розроблено клініко-лабораторні та імунологічні критерії ефективності плазмаферезу та пульс-терапії з плазмаферезом у хворих на СЗСТ.

Ключові слова: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, геморагічний васкуліт, вузликовий періартеріїт, плазмаферез, пульс-терапія.

Summary

Protsenko G. Intensive cure of rheumatic diseases with autoimmune and immunocomplex mechanisms. - Manuscript.

Dissertation for obtaining of scientifical degree of candidate of medical sciences in 14.01.12 - rheumatology. - Ukrainian research institute Healthy Ministry of Ukraine, Kiev, 1998.

The investigation is devoted to the elaboration of new criteria for selection patients with systemic connective tissue disorders (SCTD) for intensive cure by the methods of plasmapheresis (RA) and pulsetherapy (PT) with accounting of basic immune state (cellular and humoral links).

It was determined, that high levels of circulating immune complexes, immunoglobulins G, as well as decrease in activity of T-lymphocytes and low reserve possibilities of neutrophiles by NBT-test-all of them may be additional criteria for prescription of extracorporal methods of treatment.

The were elaborated clinical, laboratory and immunological creteria of PA and PA with PT efficacy in SCTD-patients.

Key words: systhemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, vasculitis haemorragica, polyarteritis nodosa, plasmapheresis, pulsetherapy.

Аннотация

Проценко Г.А. Интенсивная терапия ревматических заболеваний с аутоимунным и имунокомплексным механизмом развития. - Рукопись

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 - ревматология. Украинский научно-исследовательский институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеска МОЗ Украины, Киев, 1999. Работа посвящена актуальной теме - изучению эффективности интенсивного лечения больных СЗСТ (СКВ, РА, ГВ, УП) с использованием плазмафереза с глюкокортикостероидами и комбинации пульс-терапии с плазмаферезом, а также разработке новых критериев отбора больных СЗСТ для данных методов лечения с учетом исходного иммунного статуса (клеточного и гуморального звена). Обследовав 107 больных СЗСТ (ОГ), были определены критерии для назначения экстракорпорального лечения методом ПФ с глюкокортикостероидами: II-III степени активности процесса, системность поражения, резистентность к предшествующей терапии, наличие противопоказаний к назначению НПВП или ГКС, а также осложнений, связанных с их длительным приемом. Плазмаферез проводили курсом 5-6 процедур через день с извлечением 1,5-2 л плазмы. Для профилактики синдрома рикошета во время плазмозамещения вводили адекватные дозы гормонов.

Больным с максимальной степенью активности с развитием аутоиммунного криза назначали комбинированное лечение с включением пульс-терапии солю-медролом по 1000 мг три дня подряд с последующим проведение плазмафереза по вышеуказанной схеме.

Эффект от проведенного лечения методом ПФ наблюдался у 75% больных СКВ, у 81% - РА, у 74% - ГВ и проявлялся уменьшением активности процесса (значительным снижением СОЭ, СРБ, показателей сиаловой пробы и серомукоида, a-2 и g-глобулинов, уровня фибриногена). Изучение действия ПФ на иммунологический состав крови у больных СЗСТ позволяет подтверждать его корригирующее действие как на клеточное, так и на гуморальное звено. Установлено, что высокие показатели ЦИК, IgG, угнетение супрессорной активности Т-лимфоцитов, низкие резервные возможности нейтрофильних гранулоцитов в НСТ-тесте могут служить дополнительными критериями для назначения экстракорпорального лечения.

Включение в программное лечение комбинации ПТ метилпреднизолоном с ПФ позволяет в течение короткого срока купировать аутоиммунный криз у больных СКВ и УП, избежать почечной недостаточности, аутоиммунной панцитопении, а также поражения центральной нервной системы.

Ключевые слова: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, узелковый периартериит, плазмаферез, пульс-терапия.

Размещено на Allbest.ru

...