Клініко-метаболічні особливості адаптації доношених новонароджених дітей з пневмонією і гіпоксично-ішемічною енцефалопатією

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

КЛІНІКО-МЕТАБОЛІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ АДАПТАЦІЇ ДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ З ПНЕВМОНІЄЮ І ГІПОКСИЧНО-ІШЕМІЧНОЮ ЕНЦЕФАЛОПАТІЄЮ

ПИЛИП'ЮК Анна Мисіївна

Київ - 1999

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серед причин перинатальної смертності і патології в постнатальному періоді розвитку дитини в Україні чільне місце займає гіпоксія плода і асфіксія новонародженого (В.М.Сідєльніков, С.П.Кривопустов, 1994).

За сучасними уявленнями в гіпоксію плода трансформується будь-яке несприятливе протікання вагітності (Н.П.Шабалов, 1995). Обтяжений перебіг вагітності і пологів у матері, як відомо, викликає порушення всіх видів обміну речовин у плода і новонародженої дитини (О.М.Лук'янова, Л.І.Омельченко, 1994, Т.К.Знаменська, 1993, В.В.Павліковська, 1996), при цьому в ланцюзі постгіпоксичних пошкоджень особливо важливими є розлади енергетичного метаболізму. Дезорганізація метаболічних процесів супроводжується структурними змінами в клітинних мембранах і надмірним поступленням в кровоносне русло ферментів енергетичного обміну і гліколізу: креатинкінази і ла-ктатдегідродрогенази (Г.А-Леженко та співавтори, 1993).

Серед ускладнень перинатальної гіпоксії висока частка припадає на церебральну патологію (О.І.Гайдук, 1992). На тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонароджених малюків нерідко виникає запалення легеневої тканини (р.п.волосянко, 1994, А.І.Клембовський 1995). Розвитку пневмонії сприяють і фізіологічні особливості імунітету в неонатальному віці, котрі полягають у недостатній зрілості клітинної і гуморальної ланок імунітету і фагоцитозу (С.К-Ткаченко зі співавтор., 1994, В.П.Чернишов, І.І.Слуквін, 1994). Пневмонія в свою чергу посилює гіпоксичний стан немовляти (Г.М.Дементьєва, 1995), а ускладнюючим фактором при цьому виступає і синдром ендогенної інтоксикації, який супроводжує запальні процеси в організмі (.І.Огопег, 1997). Особливі труднощі в практиці лікаря - неонатолога пов'язані з тим, що клінічні прояви перинатальної енцефалопатії і пневмонії у новонароджених немовлят є подібними (В.В.Естрін зі співавт., 1994), а чіткі критерії, які б дозволили визначити ступінь постгіпоксичного пошкодження і своєчасно діагностувати приєднання пневмонічного процесу до перинатальної енцефалопатії, у новонароджених дітей не достатньо визначені. Це негативно позначається на ефективності лікування та реабілітації вказаного контингенту немовлят.

Серед сучасних методик фармакокорекції постгіпоксичних станів у новонароджених дітей заслуговує уваги застосування препаратів метаболічної дії, які, регулюючи обмінні процеси, підвищують загальні відновні реакції і виявляють неспецифічний імунокорегуючий ефект (О.В.Бордюгова, 1993).

Наведене визначило мету та завдання проведених досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Представлена праця є фрагментом науково-дослідної роботи "Клініко-патогенетичні особливості пізнього неонатального періоду у доношених новонароджених дітей з порушеннями адаптації в перші дні життя", виконаної на кафедрі педіатрії Івано-Франківської державної медичної академії в рамках програми "Діти України" (внутрішня реєстрація 01.10.03У.96П) та частиною основного наукового напрямку академії "Розробка нових медичних технологій та стандартів якості діагностики та лікування найважливіших неінфекційних захворювань", який розробляється академією в межах міжнародної інтегральної програми СГМОІ - ВООЗ - Україна (1995-2000).

Мета дослідження. Вдосконалення методів діагностики та підвищення ефективності лікування новонароджених дітей з пневмонією і гіпоксично-ішемічною енцефалопатією.

Задачі дослідження:

1. Оцінити клінічні особливості адаптації доношених новонароджених дітей з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією і з пневмонією на тлі перинатальної енцефалопатії.

2. Вивчити рівень середніх молекул в крові новонароджених з гіпоксично-ішемічним ураженням мозку і з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.

3. Визначити стан клітинного та гуморального імунітету у немовлят з гіпоксично-ішемічним ураженням мозку та з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.

4. Вивчити активність плазматичних ферментів енергетичного обміну та гліколізу креатинкінази та лактатдегідрогенази у дітей з гіпоксично-ішемічним ураженням головного мозку та з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.

5. Порівняти динаміку показників гуморального та клітинного імунітету, активності креатинкінази і лактатдегідрогенази сироватки крові при гіпоксично-ішемічних ураженнях головного мозку та у дітей з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії на фоні загальноприйнятого лікування і терапії з включенням композиту метаболічних коректорів: ліпоєвої кислоти, вітамінів Вг і Вв.

Наукова новизна роботи. Вперше доведено, що при порушенні пізньої постнатальної адаптації у дітей з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією та гіпоксично-ішемічною енцефалопатією і пневмонією наявний ендотоксикоз різного ступеня тяжкості за клінічними ознаками та змінами вмісту середніх молекул у крові.

У немовлят з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії встановлено достовірні зміни активності сироваткових ферментів креатинкінази і лактатдегідрогенази, показники яких можуть служити критерієм тяжкості ураження та ефективності лікування хворих немовлят.

Вперше обґрунтовано можливість оптимізації активності ензимів в організмі новонароджених малюків шляхом застосування в комплексі лікування композиту препаратів метаболічної дії (ліпоєвої кислоти, вітамінів Вг і Вв), доведено їх позитивний вплив на клініко-метаболічну та імунологічну адаптацію новонароджених малюків з гіпоксично-ішемічним ураженням головного мозку та з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.

Практична значимість роботи. В результаті проведених досліджень для ранньої діагностики порушень метаболічних процесів у новонароджених дітей з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією і з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії запропоновано визначення в сироватці крові рівня середніх молекул та активності плазматичних ферментів креатинкінази і лактатдегідрогенази.

Обґрунтовано та розроблено метод оптимізації постнатальної клініко-метаболічної, імунологічної адаптації новонароджених малюків з гіпоксично-ішемічним ураженням мозку та з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії шляхом включення в комплекс лікування композиту препаратів метаболічної дії (ліпоєвої кислоти, вітамінів Вг і Ва).

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати дослідження запроваджені в практику роботи Івано-Франківської обласної клінічної лікарні та Івано-Франківського обласного перинатального центру, районних лікарень Івано-Франківської області (М.Коломия, м.Богородчани, м. Долина).

Особистий внесок здобувача. При виконанні роботи особисто проведено детальний клінічний аналіз перебігу анте-, інтра- та неонатального періоду і результатів біохімічного та імунологічного обстеження у 114 новонароджених дітей. Обгрунтовано метод метаболічної корекції у немовлят з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією і з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. Автором особисто проведено математичну обробку отриманих результатів, обстеження дітей, написані всі розділи дисертації і сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення роботи доповідались на науковій конференції Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України по закінчених науково-дослідних роботах (1998), на науково-практичній конференції Івано-Франківської Асоціації педіатрів (М.Івано-Франківськ, 1997), курсах підвищення кваліфікації педіатрів та неонатологів при Івано-Франківській державній медичній академії (1998).

Публікація результатів досліджень. Основні положення дисертації опубліковано у 4 друкованих в журналах роботах.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 152 сторінках друкованого тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних спостережень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який містить 218 джерел, з них 122 вітчизняних і 96 закордонних, які займають 21 сторінку, роботу ілюстровано 67 таблицями і 7 рисунками, які займають 6 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

лікування новонароджений пневмонія енцефалопатія

Матеріали і методи обстеження

Для вирішення поставлених завдань співставлено результати клініко-біохімічного, імунологічного та інструментального обстеження 114 доношених новонароджених дітей віком від б до 28 днів життя, які лікувались у відділі патології новонароджених дітей обласної клінічної лікарні М.Івано-Франківська. З них у 73 малюків діагностовано перинатальну енцефалопатію, у 41 - пневмонію на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. Групу порівняння склали 15 здорових доношених новонароджених, у яких перинатальний період протікав без ускладнень.

При оцінці стану немовлят використані дані акушерського анамнезу методом аналізу медичної документації (карти розвитку новонародженого в пологовому будинку, виписки з історії стаціонарного хворого).

Всім дітям проведене комплексне клінічне обстеження. Проводилась динамічна оцінка неврологічного і соматичного стану. Характеристика неврологічного статусу включала оцінку пози новонародженого, м'язового тонусу, вроджених рефлексів, поведінки, слухових і рухових реакцій. Ступінь тяжкості ураження головного мозку визначали у відповідності ї класифікацією Ю.А-Якуніна та Е.І-Ямпольської (1979).

Всі діти оглянуті спеціалістами, спостерігались офтальмологом і невропатологом.

Проводилась електрокардіографія на апараті "Злектрокардиограф ЗК 1Т-ОЗМ" в трьох стандартних та грудних відведеннях, а також ультразвукове сканування головного мозку і серця на апараті "Аіоса 880 - 630" датчиками секторного сканування 5,0 і 7,5мГц. 43 дітям проведено рентгенологічне обстеження.

На 2-3 і на 9-10 день після поступлення до стаціонару проводилось лабораторне обстеження, спрямоване на уточнення ферментативного та імунного статусу організму дитини і визначення у сироватці крові рівня середніх молекул.

Активність креатинкінази (КК) і лактатдегідрогенази (ЛДГ) визначали на біохімічному аналізаторі "8їа1 Рах 1904 Ріиз" з допомогою тест-систем і методики фірми (США).

Концентрація сироваткових імуноглобулінів класів О, М і А визначалась методом радіальної імунодифузії (Мапсіпі О., 1965). Показники клітинної ланки імунітету визначались одночасним виявленням Е-розеткоутворюючих (Е-РУК), навантажених комплементом Е-розеткоутворюючих клітин (ЕАС-РУК) та нулевих клітин (Мепгіея КР., 1974), а також теофілінчутливих (ТФЧ-РУК) та теофілінрези-стентних - Е - розеткоутворюючих лімфоцитів (ТФР-РУК).

Рівень середніх молекул (РСМ) визначений спектрофотометричним методом. Ступені тяжкості ендотоксикозу виявлялись за запропонованою В.А.Міхельсоном і Н-М.Межировою (1991) схемою.

В комплексному лікуванні новонароджених дітей з пневмонією на тлі гіпо-ксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) і з перинатальною енцефалопатією застосовано композит метаболічних коректорів: ліпоєва кислота і вітаміни Вг, Вв. Дане комбінування метаболічних коректорів запропоноване Браунштейном А.Є. (1987) на підставі цілеспрямованих експериментів. Використано поєднане до м'язове введення 0,5% розчину ліпоєвої кислоти в дозі 1т§/кі7добу на протязі 15 днів з почерговим введенням через день 1% розчину рибофлавін-мононуклеотиду в добовій дозі 8 те/добу і піридоксальфосфату в дозі 50 т§/добу.

В залежності від методу терапії діти поділені на 4 однорідні за основним діагнозом, тяжкістю стану І масою тіла групи. До першої (19 малюків) і другої (27 дітей) групи ввійшли діти з пневмонією на фоні ГІЕ. Третю (27 новонароджених) і четверту (14 немовлят) склали діти з ГІЕ без пневмонії.

Немовлятам 1-ої і ІІІ-ої груп до комплексу лікування включені препарати метаболічної дії. Діти П-оі і ІУ-ої груп проходили курс стандартного лікування. Ефективність терапії оцінювалась за динамікою клінічних, біохімічних та імунологічних показників

Статистична обробка проведена методом варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента

Основні результати досліджень та їх обговорення

Проведені дослідження виявили, що більшість дітей народились у матерів оптимального для репродукції віку - 22-24 роки. Більше половини немовлят (54,4%) народились від першої вагітності і пологів, майже третина (30,7%) - від других пологів, від третіх пологів і більше народились 14,8% дітей.

Серед факторів перинатального ризику гіпоксії у плодів і новонароджених дітей у 63,2% випадків виявлена анемія вагітності, у 42,9% - гестози, у 21,1% - ек-страгенітальна патологія у матері. У більшості випадків (67,9%) відмічене поєднання анте- та інтранатальних факторів ризику гіпоксії. Під час пологів у 42,1% випадків спостерігалась асфіксія плода, у 37,4% слабість пологової діяльності із застосуванням родостимуляції, у 20,2% - стрімкі пологи, у 21,0% - тривалий (більше 6 год.) безводний період. У 54,8% спостережень виявлені 3 і більше факторів ризику. Порівняння факторів перинатального ризику у малюків з пневмонією на тлі ГІЕ і з ГІЕ виявило, що у немовлят з пневмонією частіше спостерігались асфіксія в пологах (51,2% проти 36,9% у дітей з ГІЕ), аспіраційний синдром і синдром дихальних розладів (34,1% проти 9,6%), проведення інтенсивної терапії в родзалі із застосуванням ШВЛ (21,9% проти 19,4%).

На природному годуванні знаходились 84,2% малюків, 7,9% - на змішаному, 7,1% - на штучному. В стаціонар 24 дитини поступили зі станом середньої тяжкості, 62-з тяжким, 28 - із вкрай тяжким станом.

Характерною ознакою постнатальної адаптації новонародженої дитини служить динаміка маси тіла. При аналізі отриманих результатів виявилось, що в середньому маса тіла у новонароджених становила 3403,б±30,9г, що відповідає середньостатистичним показникам і є оптимальною для подальшого розвитку.

Тяжкість стану при поступленні суттєво впливала на відсоток втрати маси тіла, який у немовлят зі станом середньої тяжкості складав 7,6±0,3%, відповідно у дітей з тяжким і вкрай тяжким станом - 10,2+0,7% та 12,7±1,6%. При поступленні не відмічено розходжень у ступенях втрати маси тіла у немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ і у новонароджених з ГІЕ (відповідно 10,7±1,3% і 9,4+0,8%). Але відновлення маси тіла у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ наступало на дві доби пізніше, ніж у дітей з ГІЕ, що може свідчити про більш глибокі зрушення метаболічних процесів, зокрема пластичних, та дефіцит макроергів.

У більш як половини новонароджених (55,3%) в пологовому будинку зафіксовано синдром пригнічення ЦНС. При поступленні до стаціонару другого етапу виходжування частка цього синдрому зменшилась до 41,6%, що розцінено нами за сприятливу обставину. В пізньому неонатальному періоді дещо збільшилась частка синдрому нейро-рефлекторної збудливості (32,9% проти 28,1%), зате зменшилась доля гіпертензійно-гідроцефального синдрому (3,5% проти 7,0%).

При порівнянні структури неврологічних синдромів у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ і у дітей з ГІЕ виявлено, що у немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ частіше зустрічається синдром пригнічення ЦНС (53,7% проти 34,2%). Не виключено, що при пневмонії на тлі ГІЕ більшими є ступінь гіпоксії, розлади внутріклітинного метаболізму і більш виражений ендотоксикоз, і це приводить до посилення неврологічної симптоматики.

В цілому значної різниці в змінах м'язового тонусу та умовних рефлексів у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ і у малюків з ГІЕ не відмічено.

У 12,5% немовлят з проявами пневмонії спостерігалось підвищення температури тіла, у 70,7% - зниження апетиту. У 41,5% випадків зафіксована зупинка в набиранні маси тіла. У 64,8% виявлені порушення сну, у 65,9% - здуття живота, у 56,1% - блювота і зригування.. Значна частина новонароджених з пневмонією поступила з ознаками порушення мікроциркуляції. В 60,9% малюків була наявна блідість шкірних покривів із сіруватим відтінком, 78,2% - мали посилений судинний рисунок, у 95,1% немовлят виявлено периоральний та акроціаноз. Більшість з наведених симптомів в періоді новонародженості може виникати і при пневмонії, і при ГІЕ.

Западання податливих місць грудної клітки виявлене у 87,8% дітей, симптом бочкоподібної грудної клітки мав місце у 17,1% дітей з пневмонією на тлі ГІЕ.

У 19,5% немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ при перкусії спостерігалось вкоречення перкутованого звуку, у 39,0% - тимпаніт з вкороченим відтінком, у 41,5% дітей - коробковий звук. Аускультативно у 68,3% малюків виявлено ослаблене, у третини - 31,7% - жорстке дихання, у 46% прослуховувалась крепітація, у 65,9% немовлят - вологі локальні дрібноміхурцеві хрипи.

Наведене свідчить, що у новонароджених дітей при пневмонії на тлі ПЕ фізикальні дані є бідними і недостатньо інформативними. На перший план виступає неврологічна симптоматика і розлади мікроциркуляції. Це вимагає визначення більш чітких критеріїв діагностики.

Серед ускладнень пневмонії звертає увагу, що у майже половини дітей (51,2%) зафіксовано дихальну недостатність ІІ-ого ступеня, більш як у третини (34,2%) - кардіо-респіраторний синдром та інфекційний токсикоз І ступеня - у 36,6%. Не ускладнена форма пневмонії відмічена у 21,9% випадків.

Рентгенологічне обстеження виявило ознаки однобічної вогнищевої бронхопневмонії у 32 (78,0%), двобічної вогнищевої бронхопневмонії - у 6 (14,6%), інтерстиціальної" пневмонії - у 3 (7,3%) немовлят.

Проведена ехолокація серця у 4-х дітей з пневмонією на тлі ГІЕ засвідчила відкриття овального отвору. В однієї дитини до 10-го дня перебування в стаціонарі відбулось закриття овального вікна Відкрите овальне вікно можна розцінювати як персистенцію фетальної комунікації у відповідь на гіпоксію У всіх 4-х немовлят в анамнезі відмічена асфіксія в пологах, у 2-х - респіраторний дистрес-синдром.

Електрокардіографічне обстеження виявило ознаки гіпоксії міокарду у 7 малюків, з них троє - з пневмонією на тлі ГІЕ.

При проведенні офтальмоскопії на 2-3 день перебування в стаціонарі у 42 новонароджених (36,8%) виявлено ангіопатію, у трьох (2,6% дітей) спостерігались крововиливи в сітківку.

При аналізі показників гемограми у новонароджених з ГІЕ порівняно з дітьми з пневмонією на тлі ГІЕ виявлений більший відсоток лімфоцитів (53,6% проти 42,8%). В лейкограмі дітей з пневмонією на тлі ГІЕ відмічена майже однакова кількість нейтрофілів і лімфоцитів, у дітей з ГІЕ мав місце лімфоцитоз.

Рівень загального білку в крові дітей з пневмонією на тлі ГІЕ і у новонароджених з ПЕ був в межах норми, але у всіх дітей відмічена тенденція до зниження глобулінової фракції.

У 19 дітей (14 немовлят з ГІЕ і 5 - з пневмонією на тлі ГІЕ) зафіксована непряма гіпербілірубінемія середнього ступеня.

Ступінь ендотоксикозу визначали по рівню середніх молекул в сироватці крові Встановлено, що у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ рівень середніх молекул у крові був в 2,3 рази вищим, ніж у немовлят з ГІЕ.

У 34,2% немовлят з ГІЕ ендотоксикоз був відсутнім, у 65,8% малюків зафіксовано ендотоксикоз І ступеня.

Ендотоксикоз різних ступенів тяжкості спостерігався у всіх дітей з пневмонією на тлі ГІЕ. Причому у 75,6% випадків це був ендотоксикоз ІІ-ІІІ ступенів, що свідчить про приєднання у них ендотоксикозу інфекційного генезу (рисунок 1).

Наявність синдрому ендогенної інтоксикації І ступеня у малюків з ПЕ повинна викликати особливу увагу, оскільки такі діти, внаслідок ослаблення систем саморегуляції, загрозливі по можливості приєднання до основного патологічного процесу гнійно-запальних ускладнень.

За результатами нашого дослідження про приєднання до ГІЕ запалення легень свідчить поява ендотоксикозу ІІ-ІІІ ступенів.

У всіх обстежених дітей виявлено зниження вмісту імуноглобуліну О в сироватці крові. Порівняння показників концентрації імуноглобулінів у дітей з ГІЕ і з пневмонією на тлі ГІЕ не виявило статистичне значимих відмінностей. Причиною зниження вмісту І@ О очевидно є гіпоксія, викликана нею руйнація тканин і посилена асиміляція І§ О.

Аналіз показників клітинного імунітету у всіх обстежених немовлят виявив зниження частки популяції Е-РУК і ЕАС-РУК і зростання відсотку нулевих клітин. Відмічено дисбаланс між теофілінчутливими і теофілінрезистентними Т-лімфоцитами зі зниженням показника співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК у малюків з пневмонією на тлі ГІЕ - до 1,63%, у дітей з ГІЕ до - 1,44%. Частка Е-РУК у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ становила 36,5±2,4% проти 43,5±2,5% у немовлят з ГІЕ (р<0,05), ЕАС-РУК відповідно 15,6±1,9% проти 18,26±2,1% (р>0,05) і нулевих клітин - 38,1±1,1% у дітей з пневмонією проти 31,4±2,5% у малюків з ПЕ (р<0,05). З наведених даних випливає, що у немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ є нижчою доля Е-РУК - лімфоцитів і вищою - частка нулевих клітин.

Проведена нами ензимодіагностика виявила підвищення активності сироваткових креатинкінази і лактатдегідрогенази і в групі дітей з ГІЕ, і у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ. Активність КК у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ підвищилась до 89,6±3,2пка1/л (при активності 20,9+2,3пк:а1/л у здорових немовлят), у малюків з ГІЕ - до 57,7±3,8пка1/л.

Активність ЛДГ у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ підвищилась до 163,6±1,9пка1/л проти 47,3±3,9пка1/л у здорових немовлят, а у малят з ГІЕ активність плазматичної ЛДГ була меншою і дорівнювала 115,7±4,2пка1/л.

Відомо, що зміни метаболізму в організмі є однонаправленими у всіх тканинах, а гіперферментемія є надійним критерієм стану енергетичного обміну і ушкодження клітинної мембрани.

Дані наших досліджень засвідчили підвищення активності КК у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ в 4,3 рази, у новонароджених з ГІЕ - в 2,8 рази, активності ЛДГ - відповідно в 3,5 рази, і в 2,4 рази відносно показників здорових немовлят.

Таким чином, рівень ферментемії у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ був достовірно вищим, ніж у дітей з ГІЕ.

За нашими даними, і у дітей з пневмонією на тлі ГГЕ, і в немовлят з ГІЕ активність ензимів зростала із зростанням тяжкості стану дитини (р<0,05). У малюків з пневмонією на тлі ГІЕ активність КК і ЛДГ при середньому ступені тяжкості дитини становила 78,4±1,1пкаі/Н і 148,6±3,ОпкаУл, при тяжкому відповідно 85,1±1,3пка1/л і 154,3±2,8пка1/л, при вкрай тяжкому - 96,5±3,7пкаУл і 167,5±2,7пка1/л.

У немовлят з ПЕ зі станом середньої тяжкості КК і ЛДГ були відповідно 49,7±3,0пка1/л і 98,3±2,1пкаУл, з тяжким станом - 53,9±1,8 пкаї/л, з вкрай тяжким -58,5±2,2п1аа/л і 119,4±3,7пка1/л.

Таким чином, за результатами наших досліджень, величина активності креатинкінази і лактатдегідрогенази може служити чутливим тестом тяжкості постгіпоксичних змін в організмі.

Виявлені зміни активності КК і ЛДГ, рівня середніх молекул в сироватці крові, гуморальної і клітинної ланок імунітету у новонароджених немовлят з пневмонією на тлі ПЕ і з ПЕ, на нашу думку, є проявом загальних неспецифічних адаптивних реакцій у відповідь на гіпоксичне подразнення.

Відмічені у немовлят з пневмонією на тлі ПЕ ознаки імунодепресії (зниження вмісту сироваткового І§0, зменшення частки Е-РУК і ЕАС-РУК лімфоцитів, дисбаланс між ТФЧ-РУК і ТФР-РУК лімфоцитами) наводять на думку про вторинний характер пневмонії. Таких змін за даними Узунової А.Н. зі співавторами (1996) при первинних пневмоніях не відмічено. Вторинність пневмонії на тлі постгіпоксичного ураження вимагає окремої лікувальної тактики. Ліквідація причин, а саме - наслідків гіпоксії, які спровокували розвиток вторинної пневмонії, може сприяти більш швидшому одужанню.

У відповідь на гіпоксію в організмі активізуються компенсаторні механізми адаптації клітини. Одним з таких механізмів є оптимізація трансаміназного циклу окислення субстратів, тому застосування лімітуючих метаболітів трансаміназного циклу, якими є ліпоєва кислота, вітаміни Вг і В<„ може підвищувати ефект проти-гіпоксичної терапії.

Об'єктивну оцінку інтенсивності обмінних процесів у новонароджених немовлят демонструє середньодобовий приріст маси тіла. У дітей з пневмонією на тлі ПЕ, котрі отримували до стандартної терапії ліпоєву кислоту, вітаміни Вд і Вв, він досяг рівня 18,7±2,0г, тоді, як у дітей із традиційним лікуванням - 13,5±1,2г (Р<0,05).

У малюків з перинатальною енцефалопатією на тлі протекторної терапії середньодобовий приріст маси тіла також був більший, ніж у новонароджених, які отримували базисне лікування, відповідно - 24,7±0,8г проти 16,3±1,2г.

У новонароджених, які отримували композит метаболічних коректорів, швидше нормалізувались у порівнянні з дітьми зі стандартною терапією сон і апетит (на 2 доби раніше), зникали диспептичні явища (на 4 доби швидше), розлади мікроциркуляції (на 3 доби раніше), патологічні аускультативні феномени (на 2 доби раніше).

На фоні метаболічної корекції у малюків з пневмонією на тлі ПЕ швидше наступало клінічне покращення (на 7,3 доби проти 4,8 доби у немовлят з базисною терапією) і стабілізація соматичного статусу (відповідно 11,2 доби проти 6,4 доби).

У дітей 1-ої групи з пневмонією на тлі перинатальної енцефалопатії під впливом протекторної терапії на 6 днів швидше відновлювався рефлекс Робінсона, на 3 дні - рефлекс Моро і рефлекси опори та автоматичної ходи, ніж у дітей із традиційним методом лікування.

Але у немовлят з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією нами не відмічено достовірної різниці у відновленні безумовних рефлексів в залежності від методів лікування. Це дозволяє припустити, що ефективність метаболічних коректорів у відновленні вроджених рефлексів у новонароджених з пневмонією на тлі ПЕ полягає в швидкому усуненні ендотоксикозу, який у цих дітей поглиблював неврологічні зміни.

На 9-Ю день перебування в стаціонарі у всіх обстежених немовлят рівень середніх молекул в крові знизився до границь норми, у новонароджених з ГІЕ - до 0,232±0,1ум.од., у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ - до 0,258±0,1ум.од. Статистичне значимої різниці РСМ в крові у немовлят в залежності від методу лікування між групами нами не відмічено.

У 94,5% дітей з ГІЕ і у 90,2% немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ на 10 день перебування в стаціонарі при проведені повторних загальних аналізів крові виявлено підвищення відсотку лімфоцитів і зниження моноцитів.

Нейросонографічне обстеження через 10 днів лікування засвідчило зменшення частки дітей з посиленою пульсацією (73,8% проти 98,3%) У 34,2% немовлят виявлені кисти судинних сплетінь, а при поступленні до стаціонару кисти виявились тільки у 21,1% дітей, що можна розцінити як видиму ознаку організації крововиливів у судинні сплетіння. В однієї дитини з гіпертензійно-гідроцефальним синдромом нормалізувались розміри шлуночків, у решти двох стабілізувалась вентрікуломегалія. Бідність позитивних змін за картиною нейро-сонографії й аналізу безумовної діяльності у малюків з ГІЕ на тлі лікування пояснюється на нашу думку тим, що ЦНС є стабільною в цитокінетичному відношенні системою зі сповільненими процесами регенерації

В загальному, за нашими спостереженнями, клінічно фіксоване покращення і стабілізація неврологічного статусу у немовлят з ГІЕ наступає на тлі протекторної терапії на 2,5 доби швидше. У малюків з пневмонією на фоні ГІЕ покращення неврологічного статусу в І групі відмічено швидше на 2 доби, стабілізацію - на 3,5 доби швидше, ніж у П групі зі стандартною терапією.

Застосування комплексу протекторної терапії дозволило скоротити термін перебування в стаціонарі у дітей з ПЕ на дві доби, у немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ - на 5 діб.

Нами не відмічено істотних змін рівня сироваткових імуноглобулінів всіх класів під впливом метаболічних коректорів у малюків з пневмонією на тлі ПЕ.

У той час у дітей з ПЕ спостерігалось зростання концентрації І§0 сироватки крові в НІ групі дітей, тобто у тих, що отримували метаболічне зкореговану терапію - 9,12±0,2г/л на 10 день лікування проти 6,0±0,4г/л при поступленні.

Відсутність зміни вмісту І§0 у дітей з пневмонією на тлі ПЕ в динаміці лікування можна пояснити їх інтенсивним споживанням для інактивації антигенних подразників.

За нашими даними у малюків з пневмонією і в першій, і в другій групі суттєво збільшились частки Е-РУК, ЕАС-РУК і ТФР-РУК, зменшилась доля ТФЧ-РУК і нулевих клітин.

Під впливом протекторної терапії при порівнянні показників клітинної ланки імунітету між 1-ою і ІІ-ою групою відмічені достовірні відмінності між показниками популяцій Е-РУК, ЕАС-РУК, нулевих клітин і співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК. Відсоток Е-РУК у дітей 1-ої групи піднявся до 51,4+2,4% проти 46,7+2,9% у немовлят [1-ої групи, аналогічно частка ЕАС-РУК у дітей 1-ої групи склала 25,9±1,8% проти 20,9±1,5%, відносна величина нулевих клітин знизилась у першій групі до 16,2+2,2%, у другій - до 25,2+2,6%. Співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК в першій групі склало - 4,4±0,2, в ІІ-й - 2,9±0,1 (рисунок 2).

Відомо, що до популяцій Е-РУК і ЕАС-РУК при використанні тесту розет-коутворення потрапляють, як правило метаболічне активні лімфоцити на відміну від нулевих клітин. Субпопуляція ТФР-РУК лімфоцитів є найбільш чутливою до будь-яких стресорних впливів, в основному за їх рахунок відбувається зміна співвідношення між ТФР-РУК і ТФЧ-РУК, показник якого також володіє високою чутливістю до всіх змін в організмі Його зростання розцінено нами, як сприятливий симптом адаптабельності імунної системи, так як і зростання відносних величин Е-РУК і ЕАС-РУК

Найбільше, за результатами наших спостережень, зросла цифра співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК у новонароджених з пневмонією на тлі ГІЕ з тяжким і середньотяжким станом, відповідно 4,3±0,2 і 4,7±0,2 проти 2,4±0,1 у дітей з крайнє тяжким станом

У малюків з ГІЕ також відмічене зростання процентного вмісту популяцій Е-РУК, ТФР-РУК, ТФЧ-РУК, цифри співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК і зменшення нулевих клітин і в III, і в IV групах

У дітей з метаболічною корекцією в терапії у порівнянні з дітьми з традиційним лікуванням спостерігалось більш істотне зростання популяцій Е-РУК, ТФР-РУК і ЕАС-РУК (рисунок 3)

Співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК в групі дітей з ГІЕ із метаболічною корекцією досягало в процесі лікування цифри 6,7 проти 5,4 у дітей з базисною терапією. Особливо суттєві згадані зміни виявлені у дітей з ГІЕ зі станом середньої тяжкості, під впливом метаболічних коректорів, у них же зафіксоване найвище співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК - 7,4.

Порівняння впливу протекторної терапії у дітей з ГІЕ і у немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ на показники клітинної ланки імунітету виявило, що в останніх направленість змін була ідентичною, але виражена в меншій мірі.

Під впливом проведеного лікування у всіх групах дітей відмічена нормалізація показників КК і ЛДГ, але в групі немовлят з метаболічною корекцією ці зміни наступають швидше. В першій групі в процесі лікування активність КК знизилась до 15,2±1,6пка1/л проти 19,4±2,1пка1/л, активність ЛДГ відповідно до 4б,9±2,7пка1/л проти 67,8±1,4пка1/л (р<0,05) у малюків ІІ-ої групи.

Ідентичні показники зафіксовані і у новонароджених з ГІЕ. В ІІІ-й групі при застосування препаратів метаболічної дії активність КК становила 11,4±1,2пка1/л проти 21,4±2,1 пкаї/л в ГУ-й групі з базисною терапією. Активність ЛДГ в ІІІ-й групі досягла цифри 32,4±2,3п1са1/л проти 58,2±2,5пка1/л (р<0,05).

Слід відмітити, що активність ЛДГ в II і IV групі немовлят з базисною терапією не досягла рівня здорових дітей, на відміну від дітей, які отримували препарати протекторної дії.

Порівняння показників активності ензимів у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ і у дітей з ГІЕ виявило, що в останніх зниження активності КК і ЛДГ відбувається на тлі протекторної терапії інтенсивніше.

За оцінкою динаміки показників ферментативного статусу у обстежених немовлят можна зробити висновок, що у дітей з післягіпоксичними ускладненнями комплексна метаболічна корекція сприяє подоланню енергетичної внутріклітинної кризи та нормалізації структурно-функціонального стану клітинних мембран.

Застосування композиту метаболічних коректорів у складі ліпоєвої кислоти, вітамінів Вз і Вб активізує синтетичні процеси, що зменшує катаболічну направленість обміну речовин при патології.

Виявлені зміни активності КК і ЛДГ дозволяють використовувати їх, з урахуванням значимості цих ферментів в енергозабезпеченні організму, як критерій ступеня постгіпоксичного ураження організму дитини і ефективності терапії із застосуванням препаратів метаболічної дії.

Запропонована терапія у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ виявляє неспецифічний імунокорегуючий ефект на клітинну та гуморальну ланки імунітету, нормалізуючи функціонування ефективних ланок імунітету.

Призначення препаратів протекторної дії приводило до більш врівноваженого перебігу пізньої постнатальної адаптації. У дітей з перинатальною енцефалопатією та ГІЕ і пневмонією швидше наступало покращення і стабілізація соматичного та неврологічного статусу, скоротились терміни перебування в стаціонарі. Побічних ефектів від застосування метаболічних протекторів нами не відмічено. Це дозволяє рекомендувати впровадження комплексу препаратів метаболічної дії (ліпоєвої кислоти, вітамінів Вг і Ве) в лікування новонароджених дітей з Г1Е і пневмонією на тлі ГІЕ.

ВИСНОВКИ

1. У новонароджених доношених дітей з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії і з гіпоксично-ішемічним пошкодженням мозку має місце порушення клінічного перебігу пізньої постнатальної адаптації у вигляді трофічних розладів, змін рухових і поведінкових реакцій, вроджених рефлексів, м'язового тонусу.

2. Встановлено пригнічення гуморальної та клітинної ланки імунітету у вигляді зменшення частки популяції Е-РУК, ТФР-РУК і ЕАС-РУК - лімфоцитів, зниження концентрації сироваткових імуноглобулінів класу О. Порушення протиінфекційного захисту організму у новонароджених дітей з гіпоксично - ішемічною енцефалопатією є сприятливою основою для розвитку вторинної пневмонії.

3. У дітей з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії спостерігається більш виражений стан ендотоксикозу, ніж у малюків з перинатальною енцефалопатією, що проявляється вищою концентрацією середніх молекул в сироватці крові. Визначення вмісту середніх молекул може бути критерієм розвитку запалення легень на фоні гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.

4. У новонароджених немовлят, хворих на пневмонію на тлі перинатальної енцефалопатії і на гіпоксично-ішемічну енцефалопатію, виявлена підвищена активність плазматичних ферментів креатинкінази та лактатдегідрогенази. Зміни активності ензимів залежать від тяжкості процесу і можуть служити маркером ступеня постгіпоксичното ушкодження.

5. Комплексна терапія з включенням препаратів протекторної дії (ліпоєвої кислоти, вітамінів Вд і Вб) сприяє кращій метаболічній адаптації, знижуючи активність сироваткових креатинкінази та лактатдегідрогенази, виявляючи неспецифічний імунокорегуючий ефект на клітинну та гуморальну ланку імунітету, позитивно впливає на стабілізацію соматичного та неврологічного статусу.

Практичні рекомендації

1. Для своєчасної діагностики та визначення ступеня постгіпоксичного ураження дитячого організму у новонароджених дітей з перинатальною енцефалопатією і з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії рекомендується визначення вмісту середніх молекул, активності креатинкінази і лактатдегідрогенази сироватки крові.

2. В комплекс лікування немовлятам з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії і з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією пропонується включати композит препаратів протекторної дії (у складі ліпоєвої кислоти і вітамінів Вг і Вб). Рекомендується поєднане до м'язове введення 0,5% розчину ліпоєвої кислоти в дозі 1 т/кг/добу на протязі 15 днів з почерговим введенням через день 1% розчину рибофлавінмононуклеотиду з добовою дозою 8 т§/добу і піри-доксальфосфату в дозі 50 т§/добу.

ЛІТЕРАТУРА

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації.

1. Ферменти енергетичного обміну і рівень середніх молекул у новонароджених дітей при перинатальних ураженнях головного мозку та респіраторного апарату гіпоксичного генезу // Галицький лікарський вісник. - 1997. - Т. 4, 14. -С. 48-50.

2. Особливості адаптаційного синдрому у новонароджених немовлят після перинатального гіпоксичного стресу // Галицький лікарський вісник. -1998. - Т. 5, №3. - С. 64-65.

3. Патогенетичні аспекти розвитку пневмонії новонародженої дитини на тлі гіпоксично-ішемічного ушкодження центральної нервової системи // Галицький лікарський вісник. - 1998. - Т. 5, №3. - С. 65-66.

4. Метод метаболічної корекції у лікуванні доношених новонароджених дітей з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №14. -С.108-112.

Размещено на Allbest.ru

...