Комплексне лікування суглобових захворювань (ревматоїдного артриту, остеоартрозу та хронічного подагричного поліартриту) із застосуванням голкорефлексотерапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. М.Д. СТРАЖЕСКА

14.01.12 - ревматологія

УДК: 616.72-002-085.814.1.+615.814.1

Комплексне лікування суглобових захворювань (ревматоїдного артриту, остеоартрозу та хронічного подагричного поліартриту) із застосуванням голкорефлексотерапії

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Жеребкiн Вадим Васильович

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Березняков Ігор Геннадійович, Харківська медична академія післядипломної освіти, МОЗ України, завідувач кафедри терапії (м. Харків).

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шуба Неоніла Михайлівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри терапії та ревматології (м. Київ);

доктор медичних наук, доцент Гуйда Петро Павлович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, доцент кафедри внутрішніх хвороб, лікувальної фізкультури та спортивної медицини (м. Харків).

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “30” листопада 1999 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою 252151, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою 252151, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий “30” жовтня 1999 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

АНОТАЦІЯ

Жеребкін В.В. Комплексне лікування суглобових захворювань (ревматоїдного артриту, остеоартрозу та хронічного подагричного поліартриту) із застосуванням голкорефлексотерапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12. - ревматологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, Київ, 1999.

Дисертація присвячена апробації нових способів лікування ревматоїдного артриту, остеоартрозу та хронічного подагричного поліартриту з використанням голкорефлексотерапії. В результаті дослідження клінічної ефективності запропонованих методик голкорефлексотерапії при ревматоїдному артриті та хронічному подагричному поліартриті, які включають вплив на стандартні точки меридіанів, доведено доцільність застосування голкорефлексотерапії при цих захворюваннях з вираженою та високою активністю (2 та 3 ступені) та значними (2 та 3 стадії) рентгенологічними змінами в суглобах, а також при остеоартрозі великих суглобів 2 та 3 стадії. Показано, що голкорефлексотерапія, проведена відповідно до розробленої методики, підвищує ефективність медикаментозного лікування важких форм цих захворювань в термін госпіталізації без збільшення побічних дій. Уточнено характер лікувальної дії голкорефлексотерапії та проведена порівняльна оцінка її ефективності при суглобових захворюваннях.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, остеоартроз, хронічний подагричний поліартрит, комплексне лікування, голкорефлексотерапія.

ANNOTATION

Zherebkin V.V. Complex treatment of the diseases of the joints (rheumatoid arthritis, osteoarthritis and gouty) with application of acupuncture. - Manuscript.

Thesis for the candidate's degree of medical sciences in speciality 14.01.12 - rheumatology. - The Strazhesko Institute of Cardiology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 1999.

The dissertation is devoted to approbation of new ways of treatment with use of an acupuncture at the patients by rheumatoid arthritis (RA), osteoarthritis (OA) and gouty. As a result of research of clinical efficiency of the offered techniques acupuncture at RA and gouty including influence on standard points of acupunctural meridians, the expediency of application acupuncture is proved at these diseases with the expressed and high activity (2nd and 3rd of a degree) and significant (2nd and 3rd of a stage) rontgenological changes in joints, and also, at OA of large joints of the 2nd and 3rd stage. Is shown, that acupuncture, carried out according to the developed technique, raises efficiency drug treatments of the severe forms of these diseases in terms of hospitalization without increase of risk of adverse reactions. The character of therapeutic action acupuncture was specified and the comparative estimation of efficiency acupuncture at the diseases of the joints was completed.

Key words: rheumatoid arthritis, osteoarthritis, gouty, complex treatment, acupuncture.

АННОТАЦИЯ

Жеребкин В.В. Комплексное лечение суставных заболеваний (ревматоидного артрита, остеоартроза и хронического подагрического полиартрита) с применением иглорефлексотерапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12. - ревматология. - Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена апробации новых способов лечения с использованием рефлексотерапии (РТ) заболеваний суставов: ревматоидного артрита (РА), остеоартроза (ОА) и хронического подагрического полиартрита. Применению РТ при тяжёлых формах РА и хронического подагрического полиартрита на госпитальном этапе препятствует наличие большого числа воспалённых суставов, которое требует воздействия на очень большое (несколько десятков) количество точек акупунктуры в один сеанс или поочерёдное лечение каждого сустава в отдельности, что требует длительного (несколько недель) курса лечения.

Для лечения больных РА и хроническим подагрическим полиартритом предложены новые способы, заключающиеся в том, что одновременно с назначением базисных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и внутрисуставными введениями глюкокортикостероидов (ГКС) проводилась РТ. Согласно предложенному способу, воздействие производилось на стандартные точки меридианов и триггерные пункты боли, что позволяет лечить одновременно несколько суставов. При этом ограничивается количество точек акупунктуры, используемых в один сеанс до 2 - 3. Иглорефлексотерапия (ИРТ) была выбрана как наиболее изученное, экономичное, доступное и не уступающее по эффективности другим способам РТ воздействие.

Отобрано 136 больных РА, ОА и хроническим подагрическим полиартритом с выраженной активностью (2 и 3 степень) и значительными (2 и 3 стадия) рентгенологическими изменениями в поражённых суставах. Всем больным назначали НПВП и внутрисуставные введения дексаметазона (при ОА однократно). В качестве базисных средств при РА назначали метотрексат, при хроническом подагрическом полиартрите - аллопуринол, при ОА - артепарон внутрисуставно. Пациентам основных групп дополнительно проводилась ИРТ.

В результате проведенного лечения средние величины всех показателей суставного синдрома во всех группах существенно уменьшились по сравнению с исходными значениями.

В конце стационарного лечения у больных РА в основной группе отмечены достоверно меньшие по сравнению с контролем средние величины суставного индекса, визуальной шкалы боли и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Установлено, что суставной индекс у больных со 2 степенью активности в начале лечения в основной группе снизился в большей мере, чем в контрольной. При 3 степени активности динамика данного показателя между группами сравнения не различалась. Корреляционный анализ отношений между изменениями показателей в группах сравнения показал, что вследствие применения ИРТ динамика субъективного показателя (визуальной шкалы боли) связана с динамикой остальных показателей. Сделано заключение, что ИРТ, проводимая по предложенной методике, повышает эффективность лечения РА, проявляя противовоспалительное действие при 2 степени активности, а противоболевое - при любой активности заболевания.

У больных хроническим подагрическим полиартритом основной группы к концу лечения средние величины суставного индекса и визуальной шкалы боли стали достоверно меньшими, чем в контрольной группе. Установлено, что различия между группами сравнения в динамике суставного индекса проявляются при наибольших его исходных значениях. Как и при РА, основное действие ИРТ при хроническом подагрическом полиартрите - противоболевое.

У больных ОА в конце лечения средние величины визуальной шкалы боли и болезненности стали в основной группе существенно меньше, чем в контрольной, что подтверждает эффективность ИРТ.

В результате корреляционного анализа между возрастом больных, длительностью заболевания, стадией рентгенологических изменений в суставах, уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (при подагре) и изменениями показателей в процессе лечения, установлено, что перечисленные клинические характеристики больных не влияют на эффективность лечения, в том числе и на эффективность ИРТ.

Исследование доказало клиническую эффективность и безопасность разработанной методики ИРТ при РА и хроническом подагрическом полиартрите с выраженной активностью и значительными рентгенологическими изменениями в суставах. Показана целесообразность применения ИРТ у пожилых, длительно болеющих пациентов с выраженными суставными изменениями. Уточнён характер лечебного действия ИРТ и проведена сравнительная оценка эффективности ИРТ при суставных заболеваниях.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, хронический подагрический полиартрит, остеоартроз, комплексное лечение, иглорефлексотерапия.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ревматичні хвороби в Україні мають серйозні медико-соціальні наслідки. Ревматоїдний артрит (РА), остеоартроз (ОА) та подагра відносяться до найбільш важких та розповсюджених з них [Коваленко В.М., 1997]. Тривалий прогресуючий перебіг цих захворювань, недостатня ефективність та ускладнення фармакотерапії потребують розробки нових методів та підходів до їх лікування [Коваленко В.М. та ін., 1997]. Особливу гостроту має проблема лікування важких форм РА, ОА та хронічного подагричного поліартриту в період індукції ефекту базисних засобів [Насонова В.О., 1997; Gaston J.S. H., 1997]. У вирішенні цієї проблеми важливу роль відіграє локальна терапія, однак, вона ще недостатньо впроваджена як на госпітальному, так і на амбулаторному етапах лікування [Коваленко В.М. та ін., 1997; Бунчук М.В., 1997]. Застосування в якості локального немедикаментозного впливу рефлексотерапії (РТ) підвищує ефективність лікування болю та запалення в суглобах без збільшення ризику побічних дій [Вогралік В.Г. та ін., 1985; Liu X. et al, 1993].

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та внутрішньосуглобові введення глюкокортикостероїдів (ГКС) дозволяють швидко та значно зменшувати запалення та біль в суглобах, але при активності РА та хронічного подагричного поліартриту другого та третього ступеню та значних (2-а, 3-а та 4-а стадії) рентгенологічних змінах в період, коли дія базисних засобів ще не проявилась, досягти повного усунення зазначених симптомів не вдається [Насонова В.О., Бунчук М.В., 1997; Каррей Х.Л.Ф., 1990]. Додаткове немедикаментозне лікування - РТ, також здатне впливати на запалення та біль в суглобах, не викликаючи при цьому притаманних лікарським препаратам побічних дій. Більшість досліджень ефективності різних способів РТ при РА проведено на пацієнтах з низькою (1-й ступінь) активністю захворювання на тлі 1-ої або 2-ої стадії рентгенологічних змін в суглобах на етапах амбулаторного або санаторно-курортного лікування. Методика проведення РТ в цих роботах включала в себе вплив на локальні (поблизу уражених суглобів), сегментарні, “дистальні”, симптоматичні та “специфічні” точки акупунктури (ТА). При великому числі запалених суглобів (ЧЗС) при 2-му та 3-му ступенях активності захворювання, застосування цієї методики технічно складно або зовсім неможливе, оскільки потребує використання великої кількості ТА в один сеанс. Необхідність додержання певної тривалості процедури при одночасному впливі на велику кількість ТА спонукає пацієнтів зберігати протягом деякого часу вимушену позу, що для них, внаслідок поліартикулярного характеру ураження, неможливо. Підвищення ефективності лікування хворих на РА та хронічний подагричний поліартрит з великим ЧЗС на стаціонарному етапі шляхом додаткового використання РТ можливе при додержанні двох взаємопов'язаних умов:

використання обмеженої кількості ТА в один сеанс;

одночасний вплив на декілька уражених суглобів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано в узгодженні з темою науково-дослідної роботи кафедри терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти № держреєстрації 0198U002286.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності лікування суглобових захворювань з хронічним перебігом на госпітальному етапі в період індукції ефекту базисних засобів шляхом застосування додаткового немедикаментозного впливу - РТ.

Задачі дослідження:

1. Розробка методики РТ при суглобових захворюваннях з великим ЧЗС, з обмеженим числом ТА в один сеанс.

2. Оцінка ефективності лікування з застосуванням розробленої методики РТ хворих на РА та хронічний подагричний поліартрит.

3. Оцінка впливу на ефективність лікування з застосуванням РТ клінічних характеристик хворих (вік, тривалість захворювання, стадія рентгенологічних змін в суглобах, активність патологічного процесу, рівень сечової кислоти в сироватці крові (при подагрі)).

4. Уточнення характеру лікувальної дії РТ при ревматичних захворюваннях шляхом порівняння динаміки окремих показників ефективності лікування, а також, співставлення цієї динаміки при різних захворюваннях.

5. Розробка рекомендацій щодо застосування РТ в лікуванні РА, ОА і подагри на госпітальному етапі.

Наукова новизна одержаних результатів. Доведена доцільність використання РТ у комплексному лікуванні хворих на хронічний подагричний поліартрит. За рахунок розробленої методики РТ підвищується ефективність лікування в термін госпіталізації.

Удосконалена методика проведення РТ при РА, яка дозволяє впливом на обмежену кількість ТА в один сеанс лікувати одночасно декілька уражених суглобів, що підвищує ефективність лікування в термін госпіталізації.

Отримало подальший розвиток комплексне лікування РА та хронічного подагричного поліартриту за рахунок включення в нього РТ на госпітальному етапі. Уточнено характер лікувальної дії РТ при захворюваннях суглобів. Показано, що ефективність РТ при РА, ОА та хронічному подагричному поліартриті не зменшується при збільшенні віку хворих та тривалості захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та апробовані під час виконання дисертаційної роботи методики проведення РТ при РА та хронічному подагричному поліартриті дозволили підвищити ефективність стаціонарного лікування цих захворювань у випадках з вираженою активністю та значними змінами в суглобах.

Уточнено характер лікувальної дії РТ при різних ревматичних хворобах та вплив характеристик хворих на ефективність лікування. Визначено, що умовою успішної реалізації лікувальної дії РТ в термін стаціонарного лікування у хворих на РА та хронічний подагричний поліартрит з вираженою активністю та значними рентгенологічними змінами є вплив на стандартні ТА меридіанів (СТМ) та тригерні пункти болю (ТПБ) згідно запропонованої в дисертації методики.

Показано, що застосування РТ у хворих на РА, ОА та хронічний подагричний поліартрит доцільне незалежно від віку, тривалості захворювання та стадії змін в суглобах.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження використовуються під час викладання на кафедрі терапії та кафедрі рефлексотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, а також в практичній роботі 4 лікувальних закладів м. Харкова, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача є основним і включає відбір, обстеження та лікування хворих на РА, ОА та хронічний подагричний поліартрит. Самостійно виконані всі клінічні спостереження хворих на РА, ОА та хронічний подагричний поліартрит в процесі лікування. Сумісно з науковим керівником розроблені та самостійно апробовані методики РТ при РА та хронічному подагричному поліартриті, проведено статистичний аналіз отриманих результатів. В дисертації не були використані результати досліджень та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були обговорені на міжкафедральному засіданні терапевтичних кафедр та кафедри рефлексотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, представлені в матеріалах Другого національного конгресу ревматологів України (Київ, 1997), на Другої конференції асоціації акупунктури та лазеротерапії України (Київ, 1997), в матеріалах 14-го з'їзду терапевтів України (Київ, 1998), науково-практичної конференції “Актуальные вопросы ревматологии” (Харьков, 1997).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 12 наукових праць, в тому числі в журналах “Лікарська справа” (2), “Международный медицинский журнал” (1), в збірниках наукових праць (6), в матеріалах і тезах докладів наукових форумів. По темі дисертації зроблено 3 винаходи (запатентовано 3 способи лікування).

Структура дисертації. Дисертація викладена на 128 сторінках основного тексту і складається з вступу, 5 розділів (в тому числі огляду літератури, обгрунтування та загальної методики дослідження, матеріалів та методів, 2 розділів власних досліджень, заключення), висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 204 найменування. Робота ілюстрована 18 таблицями, 8 рисунками, 3 клінічними прикладами.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження.

Загальна кількість відібраних до дослідження хворих становила 136. Під спостереженням знаходились: 58 хворих на РА віком від 22 до 76 років з активністю захворювання 2-го та 3-го ступеня, з 2-ою та 3-ою стадією рентгенологічних змін у суглобах, з серопозитивною формою хвороби; 38 хворих на хронічний подагричний поліартрит віком від 37 до 75 років з 2-ю та 3-ю стадіями змін в суглобах, а також 40 хворих на ОА віком від 41 до 69 років з ураженнями колінних і тазостегнових суглобів, 2-ю та 3-ю стадіями змін в них. Умовою включення в дослідження пацієнтів усіх нозологічних груп була відсутність важкої супутньої патології (недостатності кровообігу, ниркової, печінкової недостатності в стадії декомпенсації, важких проявів ішемічної хвороби серця, онкопатології, тощо), для хворих на РА також відсутність рідких та/ або важких позасуглобових проявів захворювання, а для хворих на подагру відсутність ниркової гіпертензії.

Пацієнти усіх нозологічних груп випадковим чином були розподілені на дві групи порівняння кожна. Численність основної групи РА становила 35 чоловік: 25 жінок (71,4 %) та 10 чоловіків (28,6 %), контрольної - 23 чоловіка: 19 жінок (82,6 %) та 4 чоловіка (17,4 %).

До основної групи хворих на хронічний подагричний поліартрит увійшло 23 пацієнта: 7 (30,4 %) жінок та 16 (69,6 %) чоловіків, до контрольної - 15 пацієнтів: 4 (27 %) жінок та 11 (73 %) чоловіків.

Основна група хворих на ОА (20 чоловік) складалась з 14 жінок (70 %) та 6 чоловіків (30 %). Контрольна група (20 чоловік) складалась з 13 жінок (65 %) та 7 чоловіків (35 %). Серед пацієнтів основної групи рентгенологічні зміни 2-ї та 3-ї стадій відмічені у 7 чоловік в тазостегнових суглобах та у 15 в колінних суглобах. Таким чином, у 35 % був присутній коксартроз 2-ї та/ або 3-ї стадій, у 65 % - гонартроз 2-ї та/ або 3-ї стадії, в тому числі у 10 % спостерігалось поєднання коксартрозу та гонартрозу.

Серед пацієнтів контрольної групи рентгенологічні зміни 2-ї та 3-ї стадій відмічені у 9 чоловік (45 %) в тазостегнових суглобах та у 11 (55 %) в колінних суглобах.

Групи порівняння в кожній нозології були якісно однорідні за статтю, віком, тривалістю захворювання, активністю процесу та стадією змін в суглобах, а в групах порівняння хворих на хронічний подагричний поліартрит і за вмістом сечової кислоти в сироватці крові.

Обстеження хворих включало в себе: збір скарг та анамнезу, об'єктивне дослідження, клінічні аналізи крові та сечі, у хворих на РА також латекс-тест на виявлення ревматоїдного фактору, у хворих на хронічний подагричний поліартрит - дослідження рівню сечової кислоти в сироватці крові та ультразвукове дослідження (УЗД) нирок.

Всім хворим на РА призначались метотрексат в дозі 7,5 - 15 мг на тиждень, внутрішньосуглобові введення дексаметазону, при високій активності (3 ступінь) з вираженими системними проявами призначався преднізолон перорально 40 - 60 мг на добу протягом двох - трьох тижнів. Хворі продовжували прийом НПЗП, розпочатий до госпіталізації (в більшості випадків: індометацин 75 - 125 мг на добу, діклофенак-натрій 100 - 150 мг на добу, піроксікам 20 - 40 мг на добу).

Хворі на ОА отримували таке лікування: НПЗП (піроксікам 10 - 20 мг на добу або діклофенак-натрій 100 - 150 мг на добу), при гонартрозі з реактивним синовітом проводилась пункція колінного суглоба з евакуацією синовіальної рідини та введенням в порожнину суглобу дексаметазону; через 3 - 4 дні після цього розпочиналось внутрішньосуглобове введення артепарону по 50 мг (1 мл) двічі на тиждень, усього 10 - 15 ін'єкцій на курс лікування.

Лікування хворих на хронічний подагричний поліартрит проводилось алопурінолом, НПЗП та внутрішньосуглобовими введеннями дексаметазону за такими ж принципами, як при РА. Початкова добова доза алопурінолу складала 100 мг (1 таблетка) з 7 - 10 дня перебування в стаціонарі. З 11 - 14 дня доза алопурінолу збільшувалась до 200 - 300 мг на добу в два - три прийоми (у подальшому амбулаторний прийом 400 - 600 мг на добу).

Пацієнтам основних груп РА, ОА та хронічного подагричного поліартриту, окрім медикаментозного лікування проводилась голкорефлексотерапія (ГРТ). Курс рефлексотерапевтичного лікування складався з 12 - 15 сеансів. При РА та подагрі згідно розробленої нами методики уколювались СТМ меридіанів, що проходять поблизу від уражених суглобів, а також, ТПБ біля уражених суглобів. При ОА використовувались локальні, дистальні, сегментарні та “специфічні” ТА.

Для оцінки ефективності лікування РА використовувались наступні клінічні ознаки: ЧЗС, суглобовий (запальний) індекс (СІ), що визначався як сума балів болючості при пальпації усіх запалених суглобів, інтенсивність ранкової скутості (РС) (в балах від 1 до 3-х); візуальна шкала болю (ВШБ) (в балах від 1 до 10); ШОЕ. Ефективність лікування хронічного подагричного поліартриту оцінювалась за тими ж показниками, що і РА, окрім РС. Для оцінки ефективності лікування ОА використано суб'єктивний показник (ВШБ) та напівоб'єктивний - болючість суглоба при пальпації (в балах від 1 до 4-х) (Б).

Оцінка результатів дослідження проводилась на підставі визначення середніх величин вищевказаних показників та їх середніх змін (середнє різниці між значеннями показника на початку та на при кінці лікування). Проведено кореляційний аналіз між змінами показників та клінічними характеристиками хворих (віком, тривалістю захворювання, активністю патологічного процесу, стадією рентгенологічних змін, а також рівнем сечової кислоти в сироватці крові при подагрі), крім того, кореляційний аналіз зв'язку між змінами показників в групах порівняння.

Дані оброблялися методами описової статистики, однофакторного дисперсійного аналізу та кореляційного аналізу з використанням коефіцієнта Ст'юдента (t) за допомогою IBM PC/AT програмою MS Excel 97.

Результати дослідження.

Протягом усього курсу стаціонарного лікування у хворих на РА, ОА та хронічний подагричний поліартрит не відзначено симптомів побічної дії лікарських препаратів. У пацієнтів основних груп не зустрічалися ускладнення ГРТ.

Середні групові значення показників хворих на РА представлені в таблиці 1. На початку лікування середні величини всіх показників не відрізнялись між групами порівняння. На при кінці лікування всі показники обох груп були істотно (p 0,0001) менше початкових значень.

З таблиці 1 видно, що в кінці лікування з'явились достовірні розходження середніх величин СІ, ВШБ та ШОЕ між групами порівняння: значення згаданих показників стали меншими в основній групі. Можна стверджувати, що застосування ГРТ суттєво вплинуло на динаміку суб'єктивного, напівоб'єктивного та об'єктивного показників стану хворих основної групи. Звідси витікає, що ГРТ при РА, проведена відповідно до запропонованої методики, в термін стаціонарного лікування зменшує запалення та біль в уражених суглобах.

ЧЗС та РС відносяться до основних характеристик важкості захворювання. Відсутність на при кінці лікування розходжень між ними відображає те, що РТ при РА відноситься до додаткових методів лікування.

Таблиця 1 Зміни середніх величин ЧЗС, СІ, РС, ВШБ та ШОЕ в групах порівняння у хворих на ревматоїдний артрит

Показники	Групи порівняння
	До лікування	Після лікування
	Контрольна	Основна	Контрольна	Основна
ЧЗС	12,78 0,46	12,69 0,38	5,57 0,27	5,43 0,25
СІ	37,39 1,90	36,29 1,54	8,87 0,44	6,06 0,26**
РС	2,39 0,10	2,40 0,08	0,57 0,11	0,37 0,08
ВШБ	6,91 0,16	6,94 0,14	3,91 0,18	1,46 0,09***
ШОЕ	44,17 2,11	44,69 1,66	24,83 0,51	21,09 0,54*

Примітка: * - p 0,01; ** - p 0,001; *** - p 0,0001 (в порівнянні із значенням в контрольній групі)

На підставі наведених в таблиці 1 даних можна зробити наступний висновок: РТ при РА підвищує ефективність комплексного лікування; запропонований спосіб РТ при РА дозволяє підвищити ефективність лікування хворих з вираженою активністю захворювання та значними змінами в уражених суглобах під час госпіталізації.

Середня зміна ЧЗС склала 7,26 0,19 в основній групі та 7,22 0,21 в контрольній. Статистичних розходжень між цими значеннями немає, що додатково підтверджує відсутність впливу ГРТ на динаміку цього показника. Кореляційний аналіз зв'язку між змінами ЧЗС та віком хворих, тривалістю захворювання, стадією рентгенологічних змін та активністю процесу виявив інтенсивний (p 0, 01) позитивний зв'язок між змінами ЧЗС та активністю як в основній (r = 0,46), так і в контрольній (r = 0,68) групах.

Середня зміна СІ склала 30,23 1,33 в основній групі та 28,52 1,54 в контрольній. Статистичних розходжень між цими значеннями немає, що не відповідає зробленому висновку про вплив ГРТ на динаміку цього показника. Щоб проаналізувати цю розбіжність, обидві групи були розділені на дві підгрупи: до першої увійшли пацієнти з найменшими початковими абсолютними значеннями СІ (від 25 до 29), до другої - з найбільшими (від 30 до 59 включно). В результаті проведеного однофакторного дисперсійного аналізу виявилось, що в першій підгрупі основної групи середня зміна СІ значно більша (p 0,03), ніж в першій підгрупі контрольної групи. Середні зміни СІ в других підгрупах істотно не відрізнялись між групами порівняння.

Зроблено висновок, що ГРТ впливає на динаміку СІ при відносно невеликих його значеннях на початку лікування. При великих значеннях СІ, головним чином, при третьому ступені активності РА, її застосування не впливає на динаміку показника. Таким чином, ГРТ зменшує СІ у хворих на РА при активності захворювання не вище другого ступеня. Кореляційний аналіз зв'язку між змінами СІ та віком хворих, тривалістю захворювання, стадією рентгенологічних змін та активністю процесу виявив інтенсивний (p 0, 01) позитивний зв'язок між змінами СІ та активністю як в основній (r = 0,68), так і в контрольній (r = 0,72) групах.

Середня зміна РС становила 2,03 0,05 в основній групі та 1,83 0,10 в контрольній. Статистичних розходжень між цими значеннями немає, що додатково підтверджує відсутність впливу ГРТ на динаміку цього показника. Кореляційний аналіз не виявив будь-якого зв'язку між змінами РС та віком хворих, тривалістю захворювання, стадією рентгенологічних змін та активністю процесу як в основній, так і в контрольній групі.

Середня зміна ВШБ становила 5,49 0,10 в основній групі та 3,00 0,13 в контрольній. Значимість розходжень між цими значеннями (p 0, 01) підтверджує істотний вплив ГРТ на динаміку ВШБ. Кореляційний аналіз зв'язку між змінами ВШБ та віком хворих, тривалістю захворювання, стадією рентгенологічних змін та активністю процесу виявив інтенсивний (p 0, 01) позитивний зв'язок між змінами ВШБ та активністю в основній (r = 0,56) групі, та відсутність цього зв'язку в контрольній.

Середня зміна ШОЕ становила 24,11 1,12 мм/г в основній групі та 19,78 1,72 мм/г в контрольній. Наявність істотних (p 0, 05) розходжень між груповими значеннями підтверджує, що застосування ГРТ зменшує ШОЕ. Кореляційний аналіз зв'язку між змінами ШОЕ та віком хворих, тривалістю захворювання, стадією рентгенологічних змін та активністю процесу виявив інтенсивний (p 0, 01) позитивний зв'язок між змінами ШОЕ та активністю як в основній (r = 0,56), так і в контрольній (r = 0,69) групах.

Порівнюючи результати лікування хворих на РА основної та контрольної груп, можна зробити висновок, що додавання ГРТ до комплексної терапії призводить до достовірного зменшення об'єктивного (ШОЕ), напівоб'єктивного (СІ) та суб'єктивного (ВШБ) показників суглобового синдрому. Відсутність розходжень між груповими значеннями ЧЗС та РС на при кінці лікування, а також між їх середніми змінами, відображає ту обставину, що ГРТ при РА відноситься до додаткових методів лікування. Наявність в основній групі інтенсивного позитивного зв'язку не тільки між активністю захворювання та змінами ЧЗС, СІ, ШОЕ, але і змінами ВШБ, надає підстави стверджувати, що внаслідок додаткового застосування ГРТ динаміка больового синдрому відповідає вираженості змін об'єктивного та напівоб'єктивного показників. Інакше кажучи, застосування ГРТ позитивно впливає на оцінку важкості больового синдрому самими хворими. Відсутність зв'язку між змінами РС віком хворих, тривалістю захворювання, стадією рентгенологічних змін та активністю процесу у групах порівняння може бути пояснена особистими властивостями хворих.

Кореляційний аналіз між змінами показників в контрольній групі виявив наявність тісного позитивного зв'язку між змінами напівоб'єктивних показників (ЧЗС та СІ) (r = 0,89) та об'єктивного показника (ШОЕ) (r = 0,86). Зміни суб'єктивних показників (ВШБ та РС) не корелюють ні між собою, ні із змінами інших показників. Таким чином, при тільки медикаментозному лікуванні ступінь зменшення СІ та ШОЕ відповідає ступеню зменшення ЧЗС. Навпаки, зменшення показників, які відображають оцінку важкості больового синдрому самими хворими (РС та ВШБ), не пов'язане з динамікою ЧЗС. Інший характер співвідношень має місце в основній групі. Тут виявляється тісний позитивний зв'язок між змінами ЧЗС та СІ (r = 0,78), ЧЗС та ВШБ (r = 0,37), ЧЗС та ШОЕ (r = 0,58), СІ та ВШБ (r = 0,47), СІ та ШОЕ (r = 0,84), ВШБ та ШОЕ (r = 0,46), а також ВШБ та РС (r = 0,41). Вище наголошувалось, що використання ГРТ при РА впливає на динаміку СІ тільки при відносно невеликих його значеннях. Однак, навіть при високому ступені активності захворювання та інтенсивному больовому синдромі, ГРТ дозволяє робити вагомий внесок у зменшення болю в суглобах.

На підставі проведеного аналізу можна заключити, що ГРТ має протизапальну дію при РА 2-го ступеня активності. При 2-му та при 3-му ступенях активності захворювання вона проявляє лише протибольову дію. Таким чином, в комплексному лікування РА з вираженою активністю та значними змінами в уражених суглобах основна дія ГРТ - протибольова.

Середні значення показників ЧЗС, СІ, ВШБ та ШОЕ у хворих на хронічний подагричний поліартрит наведені в таблиці 2.

На початку лікування середні величини усіх показників не відрізнялись між групами порівняння. На при кінці лікування всі показники обох груп були істотно (p 0,0001) менше початкових значень.

З таблиці 2 видно, що на при кінці лікування з'явилися достовірні розходження середніх величин СІ та ВШБ між групами порівняння: значення цих показників стали меншими в основній групі.

Таким чином, застосування ГРТ в комплексному лікуванні хворих на хронічний подагричний поліартрит надало істотного впливу на динаміку суб'єктивного та напівоб'єктивного показників стану пацієнтів основної групи. Наявність цих розходжень свідчить про те, що застосування ГРТ при хронічному подагричному поліартриті згідно запропонованої методики викликає зменшення болю та запалення в уражених суглобах в термін стаціонарного лікування.

Таблиця 2 Зміни середніх величин ЧЗС, СІ, ВШБ та ШОЕ у хворих на хронічний подагричний поліартрит

Показники	Групи порівняння
	До лікування	Після лікування
	Контрольна	Основна	Контрольна	Основна
ЧЗС	5,73 0,37	5,65 0,29	2,60 0,29	2,35 0,22
СІ	12,67 0,83	12,44 0,70	3,60 0,29	2,44 0,22*
ВШБ	6,00 0,22	5,87 0,18	2,20 0,15	1,13 0,15**
ШОЕ	29,60 1,20	30,52 1,18	18,73 0,55	17,87 0,42

Примітка: * - p 0,01; ** - p 0,001; (в порівнянні із значенням в контрольній групі після лікування)

Відсутність розходжень між груповими значеннями ЧЗС на при кінці лікування, відображає ту обставину, що ГРТ при хронічному подагричному поліартриті відноситься до додаткових методів лікування. Відсутність розходжень між груповими значеннями ШОЕ на при кінці лікування, пояснюється тим, що медикаментозна протизапальна терапія достатньою мірою нормалізує цей показник.

На підставі наведених у таблиці 2 значень можна зробити наступний висновок: запропонований спосіб ГРТ при хронічному подагричному поліартриті дозволяє підвищити ефективність комплексного лікування хворих з вираженою активністю захворювання та значними змінами в уражених суглобах в термін їх перебування в стаціонарі.

Середня зміна ЧЗС склала 3,30 0,16 в основній групі та 3,13 0,17 в контрольній. Статистичних розходжень між цими значеннями немає, що додатково підтверджує відсутність впливу ГРТ на динаміку цього показника.

Середня зміна СІ склала в 10,04 0,52 основній групі та 9,06 0,57 контрольній. Статистичних розходжень між цими значеннями немає, що не відповідає зробленому висновку про вплив ГРТ на динаміку цього показника. Щоб проаналізувати цю розбіжність, обидві групи були розділені на три підгрупи: до першої увійшли пацієнти з найменшими початковими абсолютними значеннями СІ (від 7 до 10), до другої - із середніми (від 11 до 15 включно), до третьої - з найбільшими (від 16 до 18). В результаті проведеного однофакторного дисперсійного аналізу виявилось, що в третій підгрупі основної групи середня зміна СІ істотно (p 0,04) більша, ніж в третій підгрупі контрольної групи. Середні зміни СІ в перших та других підгрупах істотно не відрізнялись між групами порівняння. Зроблено висновок, що вплив ГРТ на динаміку СІ стає помітним при достатньо великих його значеннях на початку лікування. При відносно невеликих значеннях СІ її застосування не впливає на динаміку показника. Таким чином, протизапальна дія ГРТ у хворих на хронічний подагричний поліартрит стає клінічно значимою при значній вираженості запалення в суглобах.

Середня зміна ВШБ становила 4,74 0,13 в основній групі та 3,80 0,18 в контрольній. Значимість розходжень між цими значеннями (p 0, 01) підтверджує істотний вплив ГРТ на динаміку ВШБ.

Середня зміна ШОЕ становила 12,39 0,61 мм/г в основній групі та 10,87 0,69 мм/г в контрольній. Статистичних розходжень між цими значеннями немає, що додатково підтверджує відсутність впливу ГРТ на динаміку цього показника.

При кореляційному аналізі співвідношень віку хворих, тривалості захворювання, стадії рентгенологічних змін в суглобах, рівня сечової кислоти в сироватці крови та змін ЧЗС, СІ, ВШБ та ШОЕ не встановлено будь-якого зв'язку між переліченими клінічними характеристиками та змінами показників, що вивчались.

Кореляційний аналіз виявив інтенсивний позитивний зв'язок між змінами окремих показників в контрольній групі: ЧЗС та СІ (r = 0,70), СІ та ШОЕ (r = 0,82), ШОЕ та ВШБ (r = 0,50). В той же час, зв'язок між змінами ЧЗС та ШОЕ, ЧЗС та ВШБ, СІ та ВШБ був відсутній. В порівнянні з контрольною групою, в основній групі додатково з'явився інтенсивний позитивний зв'язок між змінами ЧЗС та ШОЕ (r = 0,63), а також СІ та ВШБ (r = 0,43).

Навпаки, зв'язок між ВШБ та ШОЕ в основній групі відсутній. Порівнюючи кореляційні відношення показників обох груп можна відмітити, що в обох випадках просліджуються найбільш тісні та постійні зв'язки між ЧЗС та СІ і СІ та ШОЕ. Враховуючи, що ШОЕ нормалізувалась в обох групах, інформативність змін цього показника значно менше, ніж при РА.

Таким чином, використання ГРТ в основній групі істотно не змінило характер кореляційних співвідношень між основними показниками. Це дозволяє стверджувати, що при хронічному подагричному поліартриті, також як і при РА, основною дією ГРТ є протибольова.

На підставі аналізу результатів комплексного лікування хворих на хронічний подагричний поліартрит з використанням запропонованої методики ГРТ, можна зробити висновок, що ГРТ покращує динаміку напівоб'єктивного показника (СІ), але здебільше динаміку суб'єктивного показника больового синдрому (ВШБ). Використання ГРТ в комплексному лікуванні хворих на хронічний подагричний поліартрит має найбільш значний ефект при вираженій активності запалення у суглобах. ГРТ можна застосовувати при хронічному подагричному поліартриті незалежно від віку хворих, тривалості захворювання та стадії рентгенологічних змін в суглобах.

Середні значення показників ВШБ та Б у хворих на ОА наведені в таблиці 3. На початку лікування середні величини усіх показників не відрізнялись між групами порівняння. На при кінці лікування всі показники обох груп були істотно (p 0,0001) менше початкових значень.

Таблиця 3 Середні величини ВШБ та Б в групах порівняння хворих на ОА

	До лікування	Після лікування
	Контрольна	Основна	Контрольна	Основна
ВШБ (бали)	5,15 0,18	5,25 0,19	3,7 0,11	2,95 0,14**
Б (бали)	1,850,08	1,900,07	1,350,11	1,050,09*

Примітка: * - p < 0,04; ** - p < 0,001 (у порівнянні із значенням в контрольній групі після лікування)

З таблиці 3 видно, що на при кінці лікування з'явилися достовірні розходження середніх величин ВШБ та Б між групами порівняння: значення цих показників стали меншими в основній групі. Таким чином, застосування ГРТ мало суттєвий вплив на динаміку суб'єктивного та напівоб'єктивного показників стану пацієнтів. Звідси витікає, що ГРТ при ОА в термін перебування в стаціонарі викликає зменшення болю в уражених суглобах.

Середня зміна ВШБ становила 2,30 0,13 в основній групі та 1,45 0,14 в контрольній. Ступінь розходжень між цими значеннями (p 0, 01) підтверджує істотний вплив ГРТ на динаміку ВШБ.

Середня зміна Б становила в 0,85 0,08 основній групі та 0,50 0,14 в контрольній. Розходження цих значень (p 0, 01) підтверджує істотний вплив ГРТ на динаміку Б.

При кореляційному аналізі не встановлено будь-якого зв'язку між змінами ВШБ та Б та клінічними характеристиками хворих (вік, стадія рентгенологічних змін в суглобах). Таким чином, застосування ГРТ є доцільним незалежно від віку хворих та стадії рентгенологічних змін.

В результаті кореляційного аналізу не встановлено будь-якого зв'язку між змінами ВШБ та Б в обох групах порівняння. Це можна пояснити інакшим характером суглобового синдрому при ОА, ніж при РА та хронічному подагричному поліартриті, а саме, “механічним” характером болю в суглобах та вторинністю запальних проявів в суглобах.

Порівнюючи результати застосування ГРТ при РА, ОА та хронічному подагричному поліартриті, можна відмітити, що при РА ГРТ має протизапальну дію в межах 2-го ступеню активності та протибольову при любій активності, при хронічному подагричному поліартриті - протизапальну (при вираженій активності) та протибольову, при ОА - протибольову.

Рис. 1. За 100 % взяті величини ВШБ в контрольній групі на при кінці лікування.

При порівнянні ступеня зменшення больового синдрому (ВШБ) внаслідок застосування ГРТ при різних захворюваннях суглобів (рисунок 1) встановлено, що на при кінці в основній групі РА середнє значення ВШБ становило 37 % від середнього значення у контрольній (t = 13,83), в основній групі хронічного подагричного поліартриту - 51 % від середнього значення у контрольній (t = 4,99), в основній групі ОА - 80 % від середнього значення у контрольній (t = 4,74). Таким чином, найбільша ефективність ГРТ при лікуванні суглобових захворювань виявляється при РА. Суттєві розходження між основними групами РА та ОА в ступені зменшення больового синдрому мають наступне пояснення.

При РА ГРТ має як протизапальну, так і протибольову дію. Відповідно, зменшується як “запальний” так і “механічний” біль в суглобах. При ОА внутрішньосуглобовим введенням ГКС запалення, як правило, пригнічується. В результаті, біль у суглобі, що зберігається після цього введення, має переважно “механічний” характер. Тому протизапальна дія ГРТ втрачає точку прикладення. При РА ГРТ має змогу проявляти обидва ефекти, зменшувати не тільки “механічний”, але і “запальний” біль у суглобах.

Співвідношення СІ між групами порівняння на при кінці лікування однакове при РА (68 %) та хронічному подагричному поліартриті (68 %), та трохи вище при ОА (78 %) (рисунок 2). Це також свідчить на користь того, що при ОА ГРТ має менше точок прикладення для своєї дії.

Рис. 2. За 100 % взяті величини СІ (болючості) в контрольній групі на при кінці лікування

В результаті проведених досліджень підтверджена клінічна ефективність запропонованих методик ГРТ при РА та хронічному подагричному поліартриті. Доведена доцільність застосування ГРТ при важкому перебігу цих захворювань (2-й та 3-й ступінь активності, 2-а та 3-я стадія рентгенологічних змін в суглобах), а також при ОА великих суглобів з 2-ю та 3-ю стадією рентгенологічних змін. Уточнено характер лікувальної дії ГРТ при різних захворюваннях суглобів, проведена порівняльна оцінка ефективності ГРТ при цих захворюваннях. Показано, що застосування ГРТ в комплексному лікуванні РА, ОА та хронічного подагричного поліартриту є доцільним незалежно від віку хворих, тривалості захворювання та стадії рентгенологічних змін.

ВИСНОВКИ

1. Використання голкорефлексотерапії в якості додаткового немедикаментозного впливу дозволяє підвищити ефективність комплексного лікування суглобових захворювань (ревматоїдного артриту, остеоартрозу та хронічного подагричного поліартриту) без збільшення ризику побічних ефектів.

2. При суглобових захворюваннях голкорефлексотерапія виявляє протизапальну та протибольову дії, остання з яких є основною.

3. Проведення голкорефлексотерапії при ревматоїдному артриті і хронічному подагричному поліартриті згідно запропонованої методики дозволяє реалізувати її лікувальну дію при вираженій активності захворювання і значних рентгенологічних змінах в уражених суглобах в терміни стаціонарного лікування.

4. Протизапальна дія голкорефлексотерапії при ревматоїдному артриті найбільше виражена при 2-му ступені активності захворювання, а при хронічному подагричному артриті - при значному запаленні в суглобах.

5. Найбільший клінічний ефект від застосування рефлексотерапії відзначається при ревматоїдному артриті.

6. Ефективність голкорефлексотерапії при ревматоїдному артриті, остеоартрозі і хронічному подагричному поліартриті не залежить від віку хворого, тривалості захворювання, рентгенологічної стадії змін в суглобах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Голкорефлексотерапію слід призначати в якості додаткового немедикаментозного впливу при ревматоїдному артриті, остеоартрозі і хронічному подагричному поліартриті незалежно від віку хворих, тривалості захворювання, стадії змін в суглобах і активності патологічного процесу.

2. Для успішної реалізації лікувальної дії голкорефлексотерапії в терміни стаціонарного лікування у хворих на ревматоїдний артрит і хронічний подагричний поліартрит з вираженою активністю і значними рентгенологічними змінами необхідно впливати на стандартні точки меридіанів і тригерні пункти болю згідно запропонованої в дисертації методики.

3. Застосування голкорефлексотерапії при ревматоїдному артриті, хронічному подагричному поліартриті та остеоартрозі показано з перших днів стаціонарного лікування.

рефлексотерапія захворювання суглоб

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жеребкин В.В. Современные подходы к лечению ревматоидного артрита. // Международный медицинский журнал. - 1998.- Т. 4. - № 2. С. 48 - 51.

2. Жеребкин В.В. Комплексное лечение больных ревматоидным артритом на госпитальном этапе с применением иглорефлексотерапии. // Врачебное дело. - 1997. - № 6. - С. 58 - 61.

3. Жеребкин В.В. Комплексное лечение больных хроническим подагрическим полиартритом на госпитальном этапе с применением иглорефлексотерапии. // Врачебное дело. - 1998. - № 2. - С. 141 - 143.

4. Жеребкин В.В. Комплексное лечение ревматоидного артрита с применением рефлексотерапии. // Тези доповідей “Матеріали 14 з'їзду терапевтів України.” - К. - 1998. - С. 296 - 298.

5. Жеребкин В.В. Комплексное лечение подагрического полиартрита с применением рефлексотерапии. // Тези доповідей “Матеріали 14 з'їзду терапевтів України.” - К. - 1998. - С. 298 - 300.

6. Жеребкин В.В. Комплексное лечение суставных заболеваний (остеоартроза, ревматоидного артрита и подагры) с применением рефлексотерапии. // Тезисы докладов конференции “Актуальные вопросы терапии в ревматологии” Под ред. Березнякова И.Г. - Х.: Константа, 1997. - С. 36 - 45.

7. Жеребкін В.В. Застосування голкорефлексотерапії в лікуванні хворих на ревматоїдний артрит. // Тези доповідей “Матеріали Другого Національного Конгресу ревматологів України.” - К. - 1997. - С. 153.

8. Жеребкин В.В. Применение иглорефлексотерапии в лечении больных подагрическим полиартритом. // Сборник работ молодых ученых и специалистов “Медицина сегодня и завтра” - Харьков, 1997. - выпуск 2. - С. 43 - 45.

9. Жеребкин В.В. Применение акупунктурной рефлексотерапии в комплексном лечении больных хроническим подагрическим полиартритом на госпитальном этапе. // Тези доповідей “Нетрадиційні методи діагностики та лікування” (Матеріли другої науково-практичної конференції). - К. - 1997. - С. 47 - 49.

10. Пат. 21567 А Україна, МКВ А 61 Н 39/00. Спосіб лікування ревматоїдного артриту / Жеребкін В.В., Березняков І.Г. (Україна) - № 97041692; Заявл. 09.04.97; Опубл. 06.01.98. - 4 с.

11. Пат. 20645 А Україна, МКВ А 61 Н 39/00. Спосіб рефлексотерапевтичного лікування болю у суглобах при ревматоїдному артриті / Жеребкін В.В., Березняков І.Г. (Україна) - № 97041691; Заявл. 09.04.97; Опубл. 05.08.97. - 4 с.

12. Пат. 23572 А Україна, МКВ А 61 Н 39/00. Спосіб рефлексотерапевтичного лікування хронічного подагричного поліартриту / Жеребкін В.В., Березняков І.Г. (Україна) - № 97063134; Заявл 26.06.97; Опубл. 02.06.98. - 4 с.

Размещено на Allbest.ru

...