Ефективність повторних хірургічних втручань при лікуванні хворих на ускладнений рак ободової кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство Охорони Здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупіка

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ефективність повторних хірургічних втручань при лікуванні хворих на ускладнений рак ободової кишки

Чорнобай Анатолій Валентинович

Київ 1999Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (м.Полтава).

Науковий керівник : доктор медичних наук,

старший науковий співробітник Українського науково- дослідного інститута онкології та радіології МОЗ України Кабан Олександр Петрович

Офіційні опоненти :

доктор медичних наук,

старший науковий співробітник відділу передпухлинних захворювань, загальної онкології і ад`ювантної терапії Українського науково-дослідного інститута онкології та радіології МОЗ України

доктор медичних наук, професор,

Провідна установа - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Захист відбудеться 18 жовтня 1999 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.613.02 при Київськiй медичнiй академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України.(254112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9). З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України.(м.Київ,вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 14 вересня 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.м.н., доцентГвоздяк М. М.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. В усіх економічно розвинених країнах спостерігається стабільне зростання частоти розвитку раку товстої кишки, показник якого перевищує рівень захворюваності раком шлунку. Колоректальний рак, згідно даних ВООЗ, по рівню смертності займає зараз друге місце після раку легенів у чоловіків і раку молочної залози у жінок (Gerdts B., 1997). В Україні частота злоякісних новоутворень ободової кишки в структурі загальної онкологічної захворюваності склала в 1998 р. 10,3%, а серед злоякісних новоутворень органів травного каналу - 33%. За даними онкологічних закладів держави у 76% хворих рак ободової кишки виявляють вже у 3-4 ст. захворювання . В результаті кожний другий пацієнт, який захворів на рак ободової кишки, помирає протягом року після встановлення діагноза (Федорченко З.П., 1998).

Основним методом лікування пухлин цієї локалізації є хірургічне втручання. При цьому треба наголосити, що тільки 41-50% хворих на колоректальний рак підлягають радикальному лікуванню, а (25-35)% пацієнтів не оперують через поширеність пухлинного процесу, супутню патологію і відмови від операції ( Блохіна Н. Г., 1984).

Незважаючи на існуючі сучасні можливості в розпізнаванні ранніх форм раку ободової кишки, число хворих з ускладненим перебігом захворювання не тільки не зменшилось, а й істотно збільшилось. Зростання частоти розвитку ускладненного раку ободової кишки знаходиться в прямій залежності від віку хворих, тобто зростає у пацієнтів похилого та старечого віку. Найчастішим ускладненням раку ободової кишки є кишкова непрохідність, що зустрічається у 40% хворих, а частота таких ускладнень, як запальний процес, перфорація та проростання пухлини в суміжні органи коливається від 5% до 31%.Переважна частина хворих з гострою товстокишковою непрохідністю (до 90%) госпіталізується в загально хірургічні стаціонари в ургентному порядку, у зв'язку з чим немає певної тактики по діагностиці та вибору методів лікування цієї патології (Башеєв В.Х., Яковець Ю.І., 1997).

Однією з причин, що погіршують віддалені результати після хірургічного лікування раку товстої кишки, є розвиток рецидивів захворювання. Незважаючи на актуальність, проблема своєчасного виявлення і тактики лікування рецидивів раку ободової кишки не отримала в літературі достатнього висвітлення. Виконання повторних радикальних оперативних втручань з приводу рецидивного раку товстої кишки, пов'язано з певними діагностичними та технічними труднощами, зумовленими спаєчним процесом і порушенням топографічних взаємовідносин органів черевної порожнини. У 36,5% хворих такі втручання носять комбінований характер і супроводжуються резекцією оточуючих органів та тканин, втягнутих в пухлинний процес (Бондарь Г.В., Звєздін В.П., 1996).

Первинний анастомоз після резекції товстої кишки не завжди можливий, особливо під час невідкладних операцій, і нерідко супроводжується недостатністю швів. Тому в таких випадках найчастіше виконують втручання типу операції Гартмана, щоб через деякий час відновити цілісність товстої кишки. Відновлення цілісності товстої кишки часто являє собою важку задачу для хірурга, що пояснюється поширеним спаєчним процесом черевної порожнини та іноді значним діастазом кінців кишки. Зараз існують досить різні рекомендації щодо строків виконання відновних операцій: від 6 міс до 1 року. Деякі автори припускають можливе скорочення інтервалу між операціями до (2-3) міс. (Мінц Я.В., Яїцький Н.А., 1989; Завгородній Л.Г., 1991).

Вважається, що можливості виконання відновних операцій при ускладненому колоректальному раку визначаються цілою низкою факторів: характером першого хірургічного втручання, частотою і тяжкістю післяопераційних ускладнень, станом основних систем гомеостазу. Найчастіше ускладнення при операціях на товстій кишці-перетоніт, що виникає як наслідок недостатності швів міжкишкового з єднання. За даними дослідників недостатність міжкишкових з єднань складає 57% від загального числа ускладнень після хірургічних втручань.. Найчастіше ускладнення при операціях на товстій кишці-перетоніт, що виникає як наслідок недостатності швів міжкишкового з єднання. За даними дослідників недостатність міжкишкових з єднань складає 57% від загального числа ускладнень після хірургічних втручань(Амеліна О. П.,1985; Книш В. І.,1997; Corman M.1984; Fuligni R.,1994) . Невирішеними зостаються питання про операційні доступи при відновних операціях та способи накладання анастомозів.

Все це свідчить про актуальність проблеми повторних хірургічних втручань при ускладненому раку ободової кишки і зокрема їх безпосередніх та віддалених результатів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась у зв'язку з науково-дослідною темою Української медичної стоматологічної академії "Запальні та незапальні захворювання органів та систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних та інфекційних факторів" (шифр 0198V00134).

Мета роботи та задачі дослідження. Основною метою дослiдження эээ - покращання результатів хірургічного лікування хворих на ускладнений рак ободової кишки.

При виконаннi роботи були поставленнi наступнi задачi:

Розробити спосіб формування міжкишкових з'єднань і вивчити можливість його застосування при повторних хірургічних втручаннях у хворих на ускладнений рак ободової кишки.

Встановити залежність безпосередніх та віддалених результатів лікування від строків та об'єму повторних втручань при первинному раку ободової кишки.

Дослідити вплив відновлення безперервності кишечника та строків його виконання на результати лікування хворих з ускладненим раком ободової кишки.

Вивчити ефективність повторних хірургічних втручань при рецидивах раку ободової кишки.

Дослідити безпосередні та віддалені результати лікування повторно оперованих хворих на ускладнений рак ободової кишки в залежності від гістологічної структури, площі капілярного русла пухлини та застосування фторпірімідінів.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблений спосіб формування міжкишкових з'єднань, застосування якого в клініці дає змогу покращити результати хірургічного лікування хворих на ускладнений рак ободової кишки. Встановлена можливість скорочення до 1 міс строків виконання повторних хірургічних втручань з приводу первинної пухлини у хворих на ускладнений рак ободової кишки. Показано, що одночасне закриття чи видалення колостоми у цієї групи хворих не супроводжується підвищенням частоти розвитку післяопераційних, насамперед, гнійно-запальних ускладнень.

Встановлено, також, що скорочення термінів виконання повторних операцій по відновленню безперервності кишечника не веде до погіршення безпосередніх та віддалених результатів лікування.

Показано, що площа капілярного русла пухлини у повторно оперованих хворих на ускладнений рак ободової кишки може слугувати прогностичним фактором, а застосування фторпірімідінів дозволяє збільшити тривалість життя цих хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження розробленого способу міжкишкового з'єднання дозволило суттєво зменшити терміни виконання повторних хірургічних втручань у хворих на ускладнений рак ободової кишки з приводу первинної пухлини з одночасним закриттям чи видаленням колостоми та операцій по відновленню безперервності кишечника, покращити якість життя пацієнтів, скоротити строки їх реабілітації без збільшення частоти розвитку післяопераційних ускладнень і погіршення віддалених результатів лікування.

Визначення ступеня васкуляризації пухлини може використовуватись, як прогностичний фактор і слугувати підставою для застосовування фтопірімідінів у повторно оперованих хворих на рак ободової кишки.

Отримані результати дослідження використовуються при наданні спеціалізованої допомоги хворим на ускладнений рак ободової кишки в Полтавському обласному клінічному онкологічному диспансері і можуть бути рекомендовані для застосування в спеціалізованих хірургічних та онкологічних закладах.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована наукова література з проблеми, що вивчалась. Дисертант самостійно проводив набір клінічних груп, здійснював вибір методик досліджень, облік, аналіз та оформлення всього отриманого матеріалу. Здобувачем сформульовані основні положення та висновки роботи.

Дисертант брав безпосередню участь у розробці способу міжкишкових з'єднань та виконанні хірургічних втручань.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи викладені на науково-практичних конференціях онкологів і хірургів України: "Шляхи впровадження найбільш ефективних методів обліку та лікування онкохворих " (Донецьк, 1993), "Сучасні досягнення стоматології, експериментальної та клінічної медицини" (Полтава, 1996), "Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні" (Полтава, 1996), на засіданні хірургічних кафедр Української медичної стоматологічної академії (Полтава, 1998),на спільному засіданні хірургічного та терапевтичного товариств Полтавської області "Актуальні питання гастроентерології" (Миргород, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 4 у провідних наукових медичних виданнях України, отримано патент України на "Спосіб формування міжкишкових з'єднань". № 99063300 від 27.08 1999 року.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить в собі 248 першоджерел, з них 82 - зарубіжних. Ілюстрована 7 малюнками та 26 таблицями.

хірургічний рак кишка фторпірімідін

2. Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження

Для покращання результатів повторних хірургічних втручань був розроблений спосіб формування дублікатурного інвагінаційного анастомозу. Під час розробки способу врахувались недоліки подібних міжкишкових з єднань (Бондарь Г.В., Цацаніді К.Н.) основними з яких є звільнення від брижі та інвагінування дуже великих відрізків кишкової трубки, що часто сприяє порушенню трофіки, аж до некрозу кишкової стінки. Тому основна увага приділялась збереженню кровопостачання кишки в зоні анастомозу. Це досягалось максимальним збереженням брижі. Експериментальна частина роботи виконана на 7 безпорідних собаках обох статей масою від 10 до 25 кг. Операції проводились під внутрішньовенним наркозом. Після лапаротомії виконували резекцію товстої кишки, а цілісність кишкової трубки відновлювали за допомогою розробленого способу дуплікатурного інвагінаційного анастомозу. По наміченому раніше рівню виконували резекцію кишки, під гострим кутом до стінки, що має брижу. Далі кишкову трубку протягом (2,5-3) см звільнювали від сальникових паростків, при цьому максимально зберігаючи брижу. На рівні мобілізації серо-серозними швами формували заднє півколо анастомозу. Далі, прошиваючи всі шари кишкових стінок вузловими швами, формували задню губу анастомозу. При невідповідності діаметрів кишкових трубок, меншу з них розсікали уздовж по вільному (серозному) півколу кишкової трубки. За допомогою циркулярних вузлових швів через усі шари стінок кишок відновлювали безперервність. Далі накладали серо-серозний П-подібний шов на протилежних брижі стінках кишок на рівні сформованого заднього півкола анастомозу, не зав'язуючи його. Натискуючи на стінку проксимального відрізку кишкової трубки, інвагінували його у дистальну кишку і одночасно зав'язували П-подібний шов. Далі за допомогою серо-серозних П-подібних вузлових швів формували переднє півколо анастомозу, досягаючи при цьому подвоєння стінки і зіткнення серозних оболонок на відстані 3-4 см.

В усіх прооперованих тварин не було післяопераційних ускладнень. Через 3,5,7 та 15 діб тваринам були виконані повторні втручання для вивчення особливостей процесів загоєння, репаративної регенерації в лінії анастомозу, сформованих після резекції кишкової трубки. При макроскопічному дослідженні оцінювали наявність та ступінь вираженості спаєчного процесу безпосередньо в зоні анастомозів та в черевній порожнині, наявність вільної рідини, деформацію зони анастомозу, стан швів. При мікроскопічному дослідженні тканин зони анастомозу вивчали процес утворення рубця.

Клінічні дослідження виконані у 108 хворих на ускладнений рак ободової кишки , 73 з яких було виконано повторні хірургічні втручання, а 35 склали порівняльну групу.

Лабораторні та біохімічні обстеження (загальні аналізи крові та сечі, загальний білок крові, білірубін, сечовина, креатінін, цукор,електроліти, показники коагулограми) виконувались в клінічній лабораторії ПОКОД за допомогою уніфікованих методів.

Рентгенологічні дослідження виконувались на апаратах: РУМ-20М, EDR-750B, та комп'ютерному томографі Somatom CRX. Ендоскопічні обстеження проводились в ендоскопічному відділенні ПОКОД за допомогою волоконних ендоскопів Olympus GIF-XP20, Olympus GIF-E, Ломо ГД-Б-ВО-4, Ломо КУ-Б-ВО-2, ACMI. Ультразвукова діагностика стану органів черевної порожнини та позачеревного простору виконувались за допомогою апаратів AU-530, ALOKA-SSD650. Гістологічне дослідження біопсійного і операційного матеріалу виконувалось в Полтавському обласному патологоанатомічному бюро. Вивчення віддалених результатів лікування хворих в своїй роботі ми зіставляли з визначенням відсотку площі капілярного русла пухлини. Ці обстеження були виконані у всіх 108 досліджуваних хворих чотирьох груп. Підрахунок площі капілярного русла в пухлині і оточуючих тканинах проводили за допомогою окулярної сітки і вираховували у відсотковому відношенні до загальної площі зрізів (Автандилов Г.Г., 1984, Ульянов В.И,1985). В залежності від площі капілярного русла, кожну з досліджених груп ділили на три підгрупи:А - площа капілярного русла 3-5%; В - площа 6-10%; С - площа 11-15%.

Результати клінічних досліджень були оброблені методами статистики, що включали критерій Ст'юдента-Фішера, непараметричні критерії статистичної значимості відмінностей, точний метод Фішера, критерій знаків та кінетичних кривих виживання.

Результати дослідженняУ відповідності з постановленими задачами порівняльного вивчення об^,єму, строків хірургічних втручань, частоти розвитку до- і післяопераційних ускладнень, безпосередніх та віддалених результатів лікування, 73 хворих з повторними хірургічними втручаннями розподілені на три групи:

I група - 33 хворих, яки повторно прооперовані з приводу первинного раку ободової кишки.

II група - 19 пацієнтів, яким виконані повторні реконструктивні втручання з відновлення безперервності кишкової трубки.

III група - 21 хворих, повторно прооперованих з приводу рецидиву пухлини.

Крім цього була виділена IV (порівняльна) група з 35 хворих, яким були в плановому порядку в той же період часу виконані одномоментні радикальні хірургічні втручання з приводу раку товстої кишки. Для характеристики хворих цієї групи використовували тіж самі ознаки і критерії, що й при характеристиці пацієнтів перших трьох досліджуваних груп. Основним же критерієм відбору була поширеність пухлини (T N M).Передопераційна підготовка, в разі потреби, у хворих усіх груп була однаковою і складалась із заходів по нормалізації функції життєво важливихх органів, корекціії гіповолемії та анеиії, білкової недостатності і порушень електролітного обміну, терапії супутніх захворювань. Аналогічним було й ведення післяопераційного періоду. Найбільшу кількість повторно прооперованих склали 33(45,2%) хворих ( I гр.), яким були виконані втручання з приводу первинного раку. Це пояснюється збільшенням числа пацієнтів (в наших дослідженнях 94%), котрі оперуються в загальнохірургічних стаціонарах в ургентному порядку. Основною причиною ургентних операцій були явища "гострого живота", які обумовлювались декомпенсованою кишковою непрохідністю у 30 (91%) пацієнтів першої групи (див. мал.).

При пухлинах, обтуруючих просвіт кишки, які локалізувались у сліпій кишці, на першому етапі лікування були виконані ентеростоми у 2(6%) хворих. При враженні висхідної кишки 5 (15,2%) хворим накладались розвантажувальні цекостоми. При пухлинах, що локалізувались в лівій половині ободової кишки, цекостоми накладались у 9(41%), а розвантажувальні колостоми вище від місця обтурації - у 13(59%) пацієнтів.

При лабораторному обстеженні хворих І групи, повторно оперованих з приводу первинної пухлини товстої кишки, виявилось, що практично у всіх них були зміни морфологічного складу крові. Найбільш характерним був помірний анемічний синдром: середні показники гемоглобіну склали (116,6 7,2) г/л, еритроцитів (3,7 0,3) Т/л, але у 7 (20%) хворих рівень гемоглобіну був нижчий 100 г/л. Паралельно обстеженню хворих проводились заходи, направлені на корекцію гомеостазу та усунення ускладнень: переливання крові та її компонентів,електролітів, застосування кардіотропних препаратів . Об'єм хірургічних втручань при локалізації пухлини в правій половині (сліпій та висхідній кишці) заключався в правосторонній геміколектомії - 7 (21,2%) випадків і одночасним видаленням (закриттям) цекостоми або ентеростоми.

При розташуванні новоутворення в поперечноободовій кишці - 2 (50%) хворим було виконано правосторонню геміколектомію з одночасним закриттям цекостоми, одному пацієнту -- лівосторонню геміколектомію з закриттям цекостоми і ще в одному випадку -- виконано резекцію поперечно-ободової кишки з одночасним видаленням цекостоми.

При локалізації пухлини в низхідній кишці 5(83,3%) хворим були виконані лівосторонні геміколектомії, одному пацієнту - операція Гартмана. При локалізації пухлини в сигмовидній кишці резекція кишки була виконана у 14 (87,5%) випадках, в одному (6,3%) випадку виконана резекція по Гартману і ще одному хворому здійснена лівостороння геміколектомія. В усіх випадках з одночасним закриттям колостом.

Всі хворі повторно прооперовані з приводу первинного раку, мали поширеність пухлини Т_2-3N₁M₀, тобто ІІ-ІІІ стадію неопроцеса. В наших спостереженнях кількість хворих до 60 років з низькодиференційованими формами в 4 рази була більшою, ніж у пацієнтів похилого та старечого віку.

Всі повторні хірургічні втручання у цій групі хворих виконувались в строки від 19 до 26 днів після першої операції. При повторних хірургічних втручаннях з приводу первинного раку, видалення пухлини з відновленням безперервності травної трубки були здійснені у 31 (94%) хворого. У двох (6%) хворих виконані резекції сегментів ободової кишки з формуванням кінцевої колостоми. Одночасне закриття колостом виконано у 32(96,7%) пацієнтів. Під час виконання повторних хірургічних втручань і при відновленні безперервності кишкової трубки ми користувались розробленим інвагінаційним анастомозом.

Одним з найбільш важливих факторів успіху відновної операції є вибір оптимальних строків її виконання. З одного боку, до цього моменту повинні бути ліквідовані причини, через які була сформована колостома (запальні процеси в черевній порожнині), а з другого - слід брати до уваги ті склеротичні та атрофічні процеси, що виникають у відключеній кишці в пізні строки і можуть привести до ускладнень при формуванні анастомозу.

При лабораторному обстеженні хворих ІІ досліджуваної групи значних відхилень показників не було виявлено. Середні показники гемоглобіну склали (121,55,1) г/л, еритроцитів (4,10,2) Т/л, кількість лейкоцитів була (4,40,3) Г/л, показники загального білка дорівнювали (68,43,1) г/л, фібріногена (3,40,4) г/л, сечовини (5,50,5) ммоль/л, креатиніну (71,06,1) мкмоль/л і були в межах нормальних середніх значень. При аналізі лабораторних даних хворих ІІ групи дійшли висновку, що всі пацієнти перед реконструктивними операціями були компенсованими і не потребували корекції загальних показників гомеостазу.

Необхідно відзначити, що 16(84%) пацієнтів II групи були прооперовані в загальнолікувальних установах в ургентному порядку, тому зрозуміло виникали сумніви в радикальності виконаних втручань з онкологічної точки зору. Саме це було одною з основних причин до скорочення строків між першою та наступною операціями, другою - прискорення реабілітації та покращення якості життя хворих.

У більшості (16 (84%)) цих хворих довжина кукси відключеної кишки була більшою 15 см, і тільки у 3 (16%) вона була меншою. У всіх 19 прооперованих під час повторної лапаротомії в черевній порожнині виявлений спаєчний процес, який спричиняв достатні труднощі при мобілізації ободової кишки та кукси з послідуючим накладанням анастомозу.

У хворих, де довжина кукси відключеної кишки була більшою 15 см, вистачало мобілізації частини сигмовидної кишки та самої кукси для накладування анастомозу. Ділянка сигмовидної кишки (до 5 см), що виконувала функцію колостоми, видалялась одномоментно з колостомою із облямовуючого розтину навколо стоми. Коли кукса була коротшою 15 см в доповнення виконувалась мобілізація селезіночного кута товстої кишки. У всіх хворих анастомоз накладувався кінець-в-кінець інвагінаційно-дуплікатурним способом і по можливості, розташовувався позаочеревинно.

Таким чином, у ста відсотках випадків під час повторних хірургічних втручань з відновленням цілісності травної трубки, закриття колостоми виконувались одночасно. Одним з основних критеріїв відновних хірургічних втручань є строки їх проведення. Беручи до уваги те, що практично всі хворі цієї групи були компенсовані і зміни гомеостазу були мінімальними і не потребували додаткових лікувальних засобів, ми прагнули зменшити строки між першою і другою - відновно-реконструктивною операціями. Повторні реконструктивні операції по відновленню безперервності травної трубки проводились в середньому через (4,31,8) міс. (табл. 1).

Таблиця 1 Строки проведення повторних реконструктивних операцій по відновленню безперервності товстої кишки у хворих ІІ групи.

Досліджуючи ІІІ групу хворих (21 пацієнт), у яких був виявлений рецидив раку ободової кишки, встановлено значне збільшення кількості рецидивів у більш молодому віці (до 60 років). Таких хворих було 13(62%), а старших 61 року - 8(38%). Аналізуючи залежність часу виникнення рецидиву від гістологічної структури пухлини, виявлена прямо пропорційна залежність: чим менше диференційованою була пухлина, тим раніше була можливість виникнення рецидиву. Так, при диференційованій аденокарциномі рецидив виникав в середньому через (18,12,1) міс, а при низькодиференційованій - через (11,41,3) міс (р0,05).

В наших спостереженнях були отримані дані, які вказують на значне переважання, по частоті виникнення рецидиву, такого критерію, як ступінь інвазії стінки кишки (52,41,2)% над метастатичним враженням регіональних лімфовузлів (386,1)% (р<0,05). Слід відмітити, що в досліджуваній групі однаково часто зустрічались внутрішньокишкові (47,64,1)% і позакишкові (52,42,3)% рецидиви (р>0,05). Але рецидиви пухлин після операцій на правій половині ободової кишки (18,2%) виникали тільки позакишково. Внутрішньокишкові рецидиви переважали позакишкові при їх локалізації в лівій половини товстої кишки відповідно (80,02,1)% і (72,82,1)% (р<0,05). Більшість хворих з досліджуваної групи мали ускладнення (вторинну анемію, кишкову непрохідність), що спричиняли значні порушення гомеостазу. При клініко-лабораторному обстеженні хворих ІІІ групи виявлені найбільш значні зміни в гомеостазі, насамперед, спричинені рецидуванням пухлини і тривалістю цього процесу. Середні значення гемоглобіну були (98,48,1) г/л, еритроцитів (3,40,3) Т/л, лейкоцитів (4,10,2) Г/л. Загальний білок становив (58,22,1) г/л, фібріноген (3,20,4) г/л, сечовина (7,10,3) ммоль/л, креатинін (89,14,1) мкмоль/л. Особливо значні зміни були у хворих з поширеним пухлинним процесом (рівень гемоглобіну знижувався до (8214) г/л, еритроцитів - до (3,10,6) Т/л, лейкоцитів - до (3,00,8) Г/л). Тому підготовка в передопераційний період цієї групи вимагала значних додаткових лікувальних заходів.

У більшості випадків рецидивуюча пухлина проростала в оточуючі органи (сечовий міхур, шлунок, тонку кишку, яєчник, матку) і класифікувалась як Т₄. Тому хірургічні втручання у цих хворих були комбінованими. Так, з 11 хворих з позакишковими рецидивами у 4 (36,4%) виконували комбіновані операції. В одному випадку, при рецидиві пухлини поперечно-ободової кишки, новоутворення було видалено разом з частиною шлунка, в 3 (27,3%) випадках при позакишковому рецидиві пухлини сигмовидної кишки його видаляли разом з частиною тонкої кишки, яєчником, частиною сечового міхура. Ще три комбінованих операції були виконані при внутрішньокишкових рецидивах. При виникненні рецидиву пухлини нисхідної кишки видаляли новоутворення з місцем анастомозу та ділянкою тонкої кишки, куди проростала пухлина; при рецидиві пухлини сигмовидної кишки у одному випадку була виконана лівостороння геміколектомія з видаленням петлі тонкої кишки, а в другому - лівостороння геміколектомія з резекцією лівого яєчника. Таким чином, всього у цій групі хворих було виконано 7 (33,3%) комбінованих втручань. З 14 випадків одномоментне відновлення цілісності кишкової трубки було виконано у 6 (42,9%) хворих.

На момент госпіталізації клініко-лабораторні показники у хворих IV (порівняльної) групи були: гемоглобін (103,14,1) г/л, еритроцити - (3,30,5) Т/л, лейкоцити - (5,70,4) Г/л. Середні значення загального білку крові (65,12,1) г/л, фібріногену (4,40,4) г/л, сечовини (6,40,3) ммоль/л, креатиніну (69,17,1) мкмоль/л.

Після проведених лікувальних заходів заагальний стан хворих зі значним порушенням гомеостазу значно покращився. Це добре видно із показників червоної крові. Середні показники гемоглобіну підвищились до (110,13,2) г/л, еритроцитів (3,80,4) Т/л. Стабілізувались показники лейкоцитів (4,80,2) Г/л. Загальний білок підвищився до (67,22,0) г/л.

Найчастішою операцією, що виконували у хворих порівняльної групи була правостороння геміколектомія - 14 (40%), дві з яких були комбінованими. Другою за частотою була резекція сигмовидної кишки - 11 (31,4%) випадків. У 9 пацієнтів видалення пухлини було виконано з відновленням цілісності кишки, а у 2 хворих хірургічне втручання закінчувалось обструктивною резекцією і формуванням одноствольної колостоми (операція Гартмана). Лівостороння геміколектомія виконана у 8 (22,9%) хворих (у 6 - з локалізацією пухлини на низхідній кишці та у 2 - з локалізацією сигмовидній). При локалізації пухлини в поперечно-ободовій кишці виконано дві (5,7%) резекції поперечно-ободової кишки та одну (2,8%) правосторонню геміколектомію. Таким чином, радикальні хірургічні втручання хворим з раком товстої кишки порівняльної групи з одномоментним відновленням цілісності травної трубки виконані у 33 (94,3%), а обструктивні резекції виконані у 2 (5,7%) випадках. Комбіновані хірургічні втручання мали місце у 7 (20%) пацієнтів.

Одним із показників ефективності лікування є його безпосередні результати, до найперших критеріїв котрих відносять післяопераційні ускладнення та післяопераційну летальність. Порівнюючи безпосередні результати хірургічних втручань у трьох досліджуваних та в порівняльній групі, виявлено, що частота розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень після повторних втручань коливалась від 26,4% до38,2%і в середньому сягала 31,6%, а у пацієнтів після планових радикальних одномоментних втручань - 28,5 %. При аналізі післяопераційної летальності тільки в ІІІ групі (повторно оперованих з приводу рецидиву) цей показник значно відрізняється від такого в порівняльній групі: відповідно 14,3% проти 8,6%. Це пояснюється, насамперед, більшими змінами показників гомеостазу, травматичністю та об'ємом повторних хірургічних втручань при рецидивах пухлини, що в свою чергу спричиняло збільшення частоти розвитку (до 38,2%) післяопераційних гнійно-запальних ускладнень(табл. 2).

Таблиця 2 Післяопераційні ускладнення повторно оперованих та хворих порівняльної групи

При поширенності пухлини, особливо при наявності метастазів в регіональних лімфовузлах, низькодиференційованих формах новоутворень застосовували інгібітори пірімідіну: 5-фторурацил внутрішньовенно в разовій дозі 1г до сумарної - 5- 6г, а також фторафур перорально до 35-40г на курс. Фторпіріміідіни, які до того ж мають знеболюючі та жарознижуючі властивості, отримали до операції 12(11,1%), a після операції - 48(44,4%) хворих. При аналізі результатів лікування хворих встановлено, що їх показники були кращими при застосуванні фторпірімідінів. Але, якщо різниця серед показників однорічного виживання пацієнтів у всіх групах була незначною, то при комбінованому лікуванні, особливо хворих III групи (рецидиви захворювання), мало місце значне покращення загального п'ятирічного виживання: (41,03,2)% проти (32,12,4)%, p0,05.

Для кращого вивчення віддалених результатів лікування повторно прооперованих та хворих порівняльної групи вивчався додатковий фактор прогнозу - площа капілярного русла пухлини. При підрахунку площі капілярного русла новоутворення у повторнооперованих та хворих порівняльної групи нами отримані слідуючі результати:

I група (33 хворих, прооперованих повторно з приводу первинного раку товстої кишки) за площею капілярного русла розподілена наступним чином: А₁-підгрупа 9 (28%), В₁- 13 (40%), С₁- 11 (32%) хворих.

При обстеженні ІІ групи (19) хворих, які були повторно прооперовані з приводу відновлення цілісності кишкової трубки, брався до уваги той факт, що злоякісна пухлина у цих пацієнтів була видалена раніше. Тому підрахунок площі капілярного русла новоутворення проводився у них на гістологічних препаратах, отриманих під час першої операції: А₂-підгрупа - 6 (31,6%) , В₂ - 8 (42,1%) і С₂ - 5 (26,3%) хворих.

В ІІІ групі (21 повторно прооперованих з приводу рецидиву пухлини) хворі за площею капілярного русла були розподілені: А₃ - 3 (14,3%), В₃ - 8 (38,1%) і С₃ - 10 (47,6%) пацієнтів.

При дослідженні групи IV (порівняльної з 35 хворих) були отримані такі результати: підгрупа - А₄ - 11 (31,4%), підгрупа В₄ - 14 (40,0%) і підгрупа С₄ - 10(28,6%) хворих.

Звертає на себе увагу той факт, що відсоток площі капілярного русла пухлини в І, ІІ та IV досліджуваних групах був практично однаковим, а в ІІІ групі при відносно сталому відсотку випадків з площею (6-10%) відмічається зростання кількості пухлин з високим ступенем васкуляризації (11- 15%) - в 1,7 рази.

Аналізуючи залежність виживання І групи пацієнтів (повторно прооперовані з приводу первинного раку) від ступеня васкуляризації пухлини (відношення площі судинного русла до площі зрізів, що вивчались), було встановлено, що через 5 років після лікування хворих І підгрупи з малим відсотком васкуляризації пухлини було живих (52,54,8)% і (37,52,7)% з підвищеним (p < 0,05).

При спостереженні за пацієнтами ІІ групи встановлено, що через 5 років живих хворих з малим відсотком площі пухлини було (66,72,8)%, а з підвищеним - (46,12,7)%. (р < 0,05).

При спостереженні за хворими ІІІ групи -. через 5 років були живими (38,33,6)% хворих з малою площею судин пухлини і (301,4)% з підвищеною. Достовірність статистичної різниці виявлена (p < 0,05).

В IV (порівняльній) групі-. 5 років прожило відповідно 54,51,2% пацієнтів (з малою площею) і (39,83,4) хворих (з підвищеною площею капілярного русла пухлини), (p0,05).

Узагальнені віддалені результати лікування в залежності від ступеня васкуляризації пухлини приведені в табл.3.

Таблиця 3 Залежність тривалості життя від ступеня васкулярізації пухлини