Стан нервової системи гірників, які контактують з окислами марганцю

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров я України

Київська медична академiя пiслядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК 616.8+615.9161546.711]:622.2

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

СТАН НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ГІРНИКІВ, ЯКІ КОНТАКТУЮТЬ З ОКИСЛАМИ МАРГАНЦЮ

14.01.15 - нервові хвороби

медичний нервовий гірник марганець

Ященко Андрій Борисович

Київ - 1999

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослiдному iнститутi промислової медицини Міністерство охорони здоровя України

Науковий керiвник - доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Науменко Борис Сергійович, Український науково-дослiдний iнститут промислової медицини МОЗ України, завідувач клінічного відділу

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Маньковський Микита Борисович, Інститут геронтології АМН України /м.Київ/, відділ клінічної фізіології та патології нервової системи, консультант відділу

доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України /м.Київ/, кафедра реабілітаційної медицини, завідувач кафедри

Провiдна установа: Український науково-дослідний інститут клінічної та експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України /м.Харків/, відділ патології вегетативної нервової системи

Захист вiдбудеться " 16 " червня 1999р. о 11-00 годин на засiданнi спецiалiзованної вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академiї пiслядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 254112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія №3.

З дисертацією можна ознайомитись у Київської медичної академiї пiслядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 254112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розiсланий " 15 " травня 1999р.

Вчений секретар cпецiалiзованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент О.І.Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Україна займає перше місце у світі з видобування марганцевих руд. Процес їх видобування та збагачення супроводжується інтенсивним пилеутворенням. При цьому вміст окислів марганцю (ОМ) в пилу, на робочих місцях підземних гірників марганцевих шахт, перевищує гранично допустимі концентрації (ГДК) в 2-50 разів (Макаренко Н.А. и соавт.,1979). В цих умовах робітники наражаються на небезпеку розвитку марганцевої інтоксикації, клініка якої має прогредієнтний перебіг та важко піддається лікуванню (Макарченко А.Ф.,1956; Грацианская Л.Н. и соавт., 1985; Мельникова М.М., 1995; Huang C.C. et al.,1997,1998). Але в період активної трудової діяльності робітників ці зміни частіше неспецифічні і базуються на порушенні реактивності організму, а лікарями розцінюються як симптоми інтеркурентних захворювань. На це вказує більш висока (на 25-60%) захворюваність з тимчасовою втратою працездатності (ЗТВП) серед гірників марганцевої промисловості в порівнянні з гірниками підприємств Криворізького залізорудного басейну, де умови праці подібні, крім дії ОМ (Гапон В.А. и соавт.,1991). До останнього часу виявленню цієї патології не приділялось достатньої уваги. Так медико-соціальна експертна комісія (МСЕК), яка обслуговує Нікопольский марганцевий регіон освідчує щорічно в 3-4 рази більше інвалідів, в структурі захворювання яких присутній синдром паркінсонізму, у порівнянні з аналогічною МСЕК в регіоні Кривбасу. При цьому лікарі не вбачали можливість етіологічного впливу ОМ на порушення екстрапірамідної нервової системи, оскільки вони спостерігаються на пізніх етапах життя. Незважаючи на це, до останнього часу вивчення цієї проблеми не проводилось, хоча освоєння Нікопольского марганцевого басейну (НМБ) здійснюється майже 100 років.

Якщо багато аспектів патогенезу і клініки виражених форм марганцевої інтоксикації активно вивчались, в основному до 80-х років, то ранні ії прояви до останнього часу залишаються поза увагою дослідників (Дрогичина Э.А., 1963; Грацианская Л.Н., 1957, 1985; Рыжкова М.Н., 1976; Shinotoh H. et al., 1997; Kim J.W.et al.,1998; Nagatomo S. et al., 1999). Переважно досліджувалась дія на організм аерозоля конденсації ОМ (Петкова В., Караджов К.,1991; Экгардт В.Ф., 1993 та ін.). Повідомлення про вплив аерозоля дезінтеграції - пилу, який містить в собі ОМ, поодинокі (Джавахадзе Р.Д. и соавт., 1987). В ракурсі цієї проблеми ще в 1985 році було прийнято рішення експертів Всесвітньої організації охорони здоровя (ВООЗ): “...продовжити дослідження з проблеми хронічної дії марганцю на організм людини, звернувши особливу увагу на ії ранні прояви”. Соціальна і медична значущість проблеми ранніх проявів впливу ОМ на робочих обумовила необхідність проведення цих досліджень.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Цілеспрямованість роботи визначена у відповідності з завданням ЦК профспілки робочих металургійної прмисловості СРСР 05-ЕС від 25.09.89 р., дослідження проводились згідно НДР “Изучить влияние окислов марганца на состояние здоровья горнорабочих Марганецкого ГОКа” номер держреєстрації 01.900009468 (1990-1991рр.) та держбюджетної НДР “Разработка методов ранней диагностики и профилактики донозологических состояний хронической марганцевой интоксикации у горнорабочих марганецдобывающей промышленности” (1993-1995рр.) номер держреєстрації 01.94U029985, яка пройшла галузевий конкурс МОЗ України.

Мета і завдання дослідження. Розробка і наукове обґрунтування методів діагностики та медичної профілактики змін нервової системи у гірників марганецьвидобувної промисловості, спрямованих на запобігання розвитку хронічного манганотоксикозу.

Відповідно до мети було поставлено такі завдання:

- вивчити загальну ЗТВП у робітників, зайнятих на видобуванні та переробці марганцевих руд;

- виявити ранні патологічні ефекти хронічної дії пилу марганцю на нервову систему робітників;

- дослідити морфологічні особливості хронічного впливу марганцю на центральну нервову систему (ЦНС) експериментальних тварин;

- визначити найбільш інформативні критерії діагностики мікромангано-токсикозу;

- розробити спосіб діагностики субклінічної стадії манганотоксикозу;

- рекомендувати адекватні, науково-обгрунтовані методи медичної профілактики манганотоксикозу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначені найбільш значущі клініко-функціональні ознаки ранніх проявів манганотоксикозу. На їх основі виділені діагностичні критерії субклінічної стадії манганотоксикозу та розроблена математична модель діагностики, яка дозволяє проводити комплексну оцінку патологічних змін. Апробація цієї моделі показала ії ефективність в 94% випадків.

Виявлені патологічні ефекти впливу марганцю на організм експериментальних тварин, які свідчать про деструктивні та переважно незворотні зміни в головному мозку (в клітинах кірки великих півкуль, мозочку, блідої кулі). Екстраполяція цих змін на організм людини дозволила розкрити окремі патогенетичні механізми функціональних порушень нервової системи, як наслідок створення детермінантних структур на різних рівнях ЦНС. Вони розвиваються в результаті напруження механізмів адаптації з початковими проявами розлагодження нейродінамічних взаємозвязків та нейрогуморальної регуляції, які реалізуються у вигляді патологічних субклінічних та клінічних змін, що визначають сутність манганотоксикозу.

Обґрунтована концепція профілактичних заходів на субклінічному етапі захворювання, яка включає заходи направлені на виведення надлишку марганцю із організму, на відновлення пошкоджених функцій.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений один з напрямкiв для розв'язання важливого завдання для зберiгання здоров'я кадрiв в марганцевій гiрничоруднiй промисловостi - використання бiльш досконалої медичної профiлактики хронiчної марганцевої інтоксикації. Створена система медичної профiлактики манганотоксикозу дозволила:

- проводити діагностику, лікування та експертизу працездатності на найбільш ранніх стадіях манганотоксикозу;

- запропонувати патогенетично обгрунтоване лікування манганотоксикозу та підвищити його ефективність до 72%;

- покращити диспансерне обслуговування робітників, які по технології виробництва змушені підпадати під дію ОМ.

Проведення цих заходів сприяло збереженню працездатності в своїй професії та зниженню захворюваності у робітників марганцевих рудників на 32% у випадках і 17% у днях непрацездатності. Запобігнуті економічні збитки складають 881577 гривень за рік.

За матерiалами дисертацiї надруковані і впроваджені методичнi рекомендацiї "Дiагностика і методи профiлактики раннiх проявiв манганотоксикозу", 2 державні патенти на винаходи. Запропонованi способи дiагностики та профiлактики хронічної марганцевої інтоксикації впровадженi в клініці Українського НДІ промислової медицини, санаторії-профілакторії, цеховій поліклініці Марганецького гірничо-збагачувального комбінату (ГЗКу), медико-санітарних частинах Запорізького алюмінієвого комбінату, Нікопольского заводу ферросплавів, Запорізькій обласній лікарні, міжрайонній профпатологiчній МСЕК м.Кривого Рога. Матерiали дисертацiї використовуються при читаннi лекцiй i проведеннi практичних занять для лiкарiв-профпатологiв в Українському НД промислової медицини, для студентiв кафедри профпатологiї та курсантiв факультету удосконалення лiкарiв Днiпропетровської медичної академiї. Спосіб лікування ранніх проявів марганцевої інтоксикації внесено в Реєстр галузевих нововведень за № 98/8/8. Вказане вище впровадження результатів роботи підтверджується відповідними довідками та актами.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведені клінічні дослідження, визначена наукова і патентна новизна, самостiйно виконанi та сформульованi: огляд лiтератури, роздiли власних дослiджень, висновки та практичнi рекомендацiї. Встановлені початкові ознаки манганотоксикозу, розроблена математична модель та визначені критерії діагностики субклінічної стадії манганотоксикозу, запропонована система профілактики ранніх проявів хронічного манганотоксикозу. Особистий внесок автора у роботах, опублікованих у співавторстві полягає: [4] - постановка задачі, проведення клінічних досліджень, обробка результатів; [5,6] - розробка ідеї, визначення патентної новизни, розробка математичної моделі діагностики, клінічні дослідження; [7,8,9,10] - клінічні дослідження, аналіз і обробка результатів; [11] - статистичні розрахунки, обґрунтування особливостей захворюваності.

Апробацiя результатів дисертації. Результати роботи обговорювались на XII-му з'їздi гігієністів України (Одеса, 1991 р.); IV-му з'їздi кардiологiв України (Днiпропетровськ, 1993 р.); на науково-практичних конференцiях у мiстах Донецьку (1995р), Кривому Розi (1995 р.); наукових конференцiях молодих вчених Українського НДI промислової медицини та НДІ медицини праці АМН України (1992, 1996, 1998 рр.); конференцiях наукового товариства невропатологів м.Кривого Рога ( 1995-1998 рр.), а також щорiчно на циклах удосконалення лiкарiв-профпатологiв, на семiнарах для цехових лiкарiв Днiпропетровської, Запорiзької, Кiровоградської та Iвано-Франкiвської областей.

Публікації. За матерiалами дисертацiї надруковано 11 наукових робiт, серед яких 3 статті в журналі, 1 стаття в збірнику наукових праць, 2 державні патенти на винаходи, 5 тез доповідей на зїздах і конференціях.

Обсяг i структура дисертацiї. Дисертацiя викладена на 163 сторiнках машинописного тексту i складаться з вступу, аналiтичного огляду лiтератури, 6 роздiлiв власних дослiджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку використаної літератури i додаткiв. Робота включає 29 таблиць на 31 сторінці, 13 малюнкiв на 13 сторінках, 3 додатки на 5 сторінках. Бiблiографiчний вказiвник містить 165 наукових праць на 17 сторінках.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матерiали i методи дослiдження. Результати роботи базуються на даних обстеження в умовах клiнiки Українського НД промислової медицини 103 стажованих гiрникiв марганцевих шахт (основна група) та 34 робiтників залізорудних шахт (контрольна група), умови праці яких схожі, за винятком дії ОМ. Всi обстеженi були чоловiчої статi. Групи робiтникiв суттєво не відрізнялись за вiковим та стажевим складом. Всі обстежені були роздiленi на дві стажові підгрупи: 1-ша - до 15 років праці, 2-га - 15 років і більше.

Поряд з загальноприйнятими клiнiчними i лабораторними методами дослідження (неврологічний огляд, загальний аналiз кровi, сечі та ін.) були використанi біохімічні: визначення добової екскреції катехоламінів, вмісту в крові ацетілхоліну, активності ацетілхолінестерази, вмісту марганцю в біосубстратах; iнструментальнi: визначення больової, вібраційної чутливості, температури шкіри, електроміогрфія, координометрія, реовазографія, міотонометрія; психологічні: обстеження за методикою багатобічного обстеження особистості (МБОО), визначення обсягу памяті та уваги; математико-статистичнi методи.

Для визначення залежності стану симпато-адреналової і холінергічної систем від інтенсивності дії марганцю, обстежені основної групи були розподілені на підгрупи за концентраціями ОМ в пилу на робочих місцях - 5,9-16,3 мг/м³ і 0,4-2,8 мг/м³.

Для вивчення ефективності профiлактичного лікування 42 пацієнта з субклінічною стадією хронічної марганцевої інтоксикації були обстежені до i пiсля лiкування, серед них 12 пацієнтів отримували замість ліків плацебо.

Вивчення ЗТВП проводилось з викопiюванням лiкарняних листкiв і облiкових особистих карт та по формам 16-ВН серед робiтникiв підприємств Марганецького ГЗКу міста Марганець, виробничого обєднання “Кривбасруда”, Інгулецького ГЗКу мiста Кривого Рогу з 1986 до 1996 року. За даними МСЕК Нікопольського району і Саксаганської МСЕК м.Кривого Рогу аналізувались показники інвалідності з наявністю в структурі захворювання синдрому паркінсонізму.

Морфологічні дослідження проводились на 12 пацюках, яким на протязі 70 діб через шлунок вводили хлорид марганцю в дозі 20 мг на кілограм ваги. За контрольну групу були 6 пацюків, яким вводили еквімолярні дози ізотонічного розчину натрію хлориду. Проведена оптична та електронна мікроскопія препаратів головного мозку тварин.

Для розробки математичної моделі дiагностики хронічної марганцевої інтоксикації були створенi бази даних дослiджень, які обробленi на ЕОМ ВМ РС /486/ з використанням методу патометричного алгоритму за програмою розробленою в системі FOXPRO/LAN2.0 та методів варiацiйної статистики (В.С.Генес, 1968; Е.А.Гублер, 1990).

Основна ідея роботи полягає в діагностичній веріфікації ранніх змін нервової системи під впливом ОМ та їх корекції для на поліпшення стану здоровя робочих та попередження розвитку марганцевої енцефалопатії.

Результати дослiджень. Для вивчення структури патологічних ефектів дії марганцю на різні системи організму людини проведений аналіз ЗТВП. Встановлено, що рівні ЗВТП робітників марганцевих підприємств на 60% в випадках непрацездатності, 25-40% в днях достовірно вище ніж у робітників залізорудних підприємств (р0,05).

При порівнянні ЗТВП за нозологічними класами виявлено підвищення рівней ЗТВП у гірників, які контактують з ОМ згідно класам хвороб: верхніх дихальних шляхів, кістково-мязової системи, нервової системи і периферичних гангліїв, захворюванням очей, шкіри в 2-5 разів в випадках, в 1,5-4 рази в днях непрацездатності. Отримані результати збігаються з даними Талакіна Ю.Н. (1990), який спостерігав в структурі захворюваньості у робітників, зайнятих на виробництві неорганічних солей марганцю, крім серцево-судинних хвороб, переважну більшість таких же захворювань. В підвищенні ЗТВП відображені окремі аспекти політропної дії марганцю - нейротропний, подразнювальний, імунодепресивний.

Встановлено підвищення рівня ЗТВП в 1,5 - 2,0 раза серед стажованих гірників. Більш високі рівні захворюваності відзначались при більших концентраціях марганцевого пилу (р0,05).

Виявлено значне підвищення (в 3,5-4 рази) показників інвалідності, повязанної з хворобами, до складу яких входить синдром Паркінсона, у населения, яке живе в регіоні НМБ, в порівнянні з населенням залізорудного промислового регіону(р0,05).

В цiлому, результати проведених дослiджень з вивчення ЗТВП та iнвалідності свідчать про вплив ОМ на стан здоровя робітників сучасного марганцевого виробництва та про більш частіше виникнення патології екстрапірамідної нервової системи в похилому віці у населення марганцевого промислового регіону.

Для вивчення особливостей дії сполучень марганцю на центральну нервову систему були проведені морфологічні дослідження головного мозку пацюків, які зазнавали хронічної дії марганцю. Встановлено, що марганець викликає ряд деструктивних змін в корі головного мозку, мозочку і блідій кулі, більшість яких мали тяжкий і незворотній характер (внутрішньоклітинний набряк, парціальні внутрішньоклітинні некрози). Також реєструвались виражені ультраструктурні перебудови нервових клітин: парціальні некрози, дискомплексація і дезорганізація кріст в мітохондріях, масове утворення в тілі і відростках нейронів мієліноподібних тілець, зміни структури мієлінових волокон. Мієліноподібні структури розглядаються в літературі, як продукт дегенерації клітинних органел, зокрема мітохондрій. Велика кількість цих структур свідчить про різке зростання інтенсивності катаболічних процесів в клітинах (Боголепов Н.Н., 1979), ймовірно, це пов'язано з утилізацією надлишка марганцю і продуктів його обміну в нейронах вказаних нервових структур.

При комплексному стаціонарному обстеженні стажованих гірників встановлено, що хронічний вплив ОМ на організм людини в концентраціях 0,4-16 мг/м³ обумовлює розвиток патологічних ефектів з боку нервової системи. Вони проявляються у вигляді скарг на головний біль (388%; 486%) загальну слабкість (438%; 626%), підвищену стомлюваність (438%; 546%), зпітнілість (438%; 596%), дратівливість (438%; 546%), зниження памяті (156%; 336%). Розвиток астенізації підтверджується даними психофункціональних досліджень - зниженням обсягу оперативної памяті, уваги, уповільненням рухливості нервових процесів (р0,05). У гірників основної групи, згідно тесту МБОО, визначався пік психологічного профілю за першою шкалою (90,7±2,1;91,7±1,7 Т-балів) з підвищенням за шкалами 2-ою (73.51.8;75.31.3 Т-балів), 7-ою (73.21.4;78.61.2 Т-балів), 8-ою (76.80.9; 76.41.6 Т-балів) (р0,05). Ці зміни вказують на наявність вираженної соматизації тривоги на фоні депресивних явищ з песимізмом, нерішучістю, внутрішньою напругою. Психоемоційні розлади зявляються вже при стажі до 15 років і мало змінюються при його зростанні. Виявлені зміни психічної сфери узгоджуються з даними Платонова А.А. (1975, 1978, 1982), який відзначав подібні зміни психологічного профілю при хронічній марганцевій інтоксикації у зварників.

В основній групі значно частіше (р<0,05) реєструвались симптоми: зміни в черепно-мозковій іннервації (437%;376%), поява підкіркових рефлексів (53%;256%), гіпомімія (156%;255%), порушення постуральних рефлексів (156%;245%), пожвавлення сухожильно-періостальних рефлексів (256%;276%), дістонія мязів (84%;245%), гіпотонія мязів (32%;225%), тремор рук (508%;626%), похитування в позі Ромберга (508%;336%), стійкий червоний дермографізм (558%;656%), брадікінезія за пробою Вайнштока (0+2%;225%), загальний гіпергідроз (104%;296%). При тривалій дії ОМ (більше 15 років) в средньому на 19-22% зростає частота виявлення підкіркових рефлексів, гіпомімії, мязової дістонії і гіпотонії, брадікінезії, загального гіпергідроза (р 0.05), що вказує на розвиток порушень з боку екстрапірамідної нервової системи.

Серед підкіркових рефлексів частіше реєструвались симптоми підборідньої групи (74% від усіх випадків) - губо-підборідній Нарбутовича, долонно-підборідній Марінеску-Радовичі, підборідній рефлекс Бехтєрьова, інші 26% - хобіткові рефлекси. Це вказує на менш уразливі порушення нервової системи, тому що філогенетично молодшими є підкіркові рефлекси підборідньої групи, а старішими - хобіткової, З урахуванням розвитку астенізації, появу підкіркових рефлексів можна тлумачити як наслідок зменшення гальмівного впливу кори великих півкуль і расповсюдження збудження в підкіркових структурах за рахунок тропності марганцю до них.

Зміни нервово-мязового апарату досліджувались за допомогою міотонометрії та електроміографії. Спостерігалось зниження мязового тонусу, більше виражене в мязах рук. Біоелектричні ознаки екстрапірамідної недостатності зростали зі збільшенням періоду дії марганцю, та часто не супроводжувались чіткими клінічними проявами (р<0,05). Крім того спостерігались субклінічні порушення координації рухів: в порівнянні з контрольною групою достовірно збільшувався показник ступеню дискоординації рухів, тривалість одного дотику (р0.05), при збільшенні стажу зростав час проходження тесту, час та кількість дотиків, частота тремору (р0.05).

Зареєстровано зменшення больової, вібраційної чутливості, температури шкіри кінцівок, як в основній, так і в контрольній групі, збільшення порогу больової чутливості на 0,1-0,2 мм (р<0,05) зі збільшенням стажу в основній групі. Ці сенсорні порушення, обумовлені поліневрітичними змінами, як наслідок дії шкідливих факторів виробничого середовища: в контрольній групі - вібрації, мязового перевантаження, в основній - на додаток ще і ОМ.

Загальна функціональна недостатність нервової системи знайшла відображення в стані судинної системи: спостерігались зниження частоти серцевих скорочень, індексу Кердо, збільшення часу анакроти на РЕГ приблизно на 20% (з 0,14 до 0,17с ) і на РВГ судин нижніх кінцівок на 20-30% (з 0,10 до 0,12-0,13с), одночасно з цим має місце збільшенння реографічного індексу церебральних судин до 0,195-0,198 Ом і зменшення часу катакроти (р0,05). Ці дані свідчать про підвищення тонусу артеріальних судин і збільшення кровонаповнення. Подібні зміни у електрозварників хворих на манганотоксикоз спостерігали Ивановська М.П.(1970), Зенкевич Є.С. (1974).

Реакція судин, багатих на мязовий шар, дозволяє вбачати вплив на судини нейромедіаторів симпато-адреналової системи (САС). Дослідження добової екскреції катехоламінів, показало що у гірників основної групи при стажі до 15 років має місце збільшення екскреції адреналіну, а при стажі білше 15 років також норадреналіну і дофаміну (р0,05). Підвищення екскреції ДОФА і дофаміну спостерігається при збільшенні експозиції ОМ більше 15 років (р0,05). Параллельно зі змінами катехоламінів змінюються показники холінергічної системи (ХС) - у обстежених основної групи більше ніж в 2 рази збільшується вміст ацетілхолину в крові (р0,01), поряд з цим зменшується активність ацетілхолінестерази (р0,05).

Збільшення екскреции катехоламінів під впливом ОМ свідчить про напруження механізмів адаптації. Зміни співвідношення медіаторів холінергічної системи підтверджують дані про антихолінэстеразну активність марганцю, зареєстровані в експерименті на тваринах і ізольованих органах (Михайлов В.А., 1971).

Для дослідження динаміки змін САС и ХС був проведенцй регресійний аналіз їх залежності від тривалості і інтенсивності дії марганцю. Згідно обчислених регресійних моделей оцінювали зміни показників дофаміна, ДОФА, ацетілхоліна, ацетілхолінестерази. Встановлено, що при дії марганцю в концентраціях 5,9-16,3 мг/м³ реакції виснаження в САС і ХС розвиваються на 7-9 років раніше, ніж при дії ОМ в концентраціях 0,4-2,8мг/м³. Крім того ХС раніше, чим САС, реагує на дію марганцю: приблизно на 10 років при дії більших концентрацій марганцю, на 5-6 років - при дії менших концентрацій. Також спостерігається період: відповідно з 15 до 26 років і з 24 до 32 років дії ОМ, коли має місце збільшення ацетілхоліну і катехоламінів. Отже в цей період слід очікувати зростання патології з боку вегетативної нервової системи. При дії більших концентрацій ОМ максимальне зростання цієї патології спостерігалося вже після 13 років стажу, а при дії менших - після 21 року стажу (р<0,02).

При дослідженні біосубстратів виявлено менший вміст марганцю в крові обстежених основної групи 1,10-1,25 мкмоль/л порівняно з контрольною групою 1,83-1,85 мкмоль/л (р0,01), та незначне збільшення екскреції марганцю з сечею при зростанні стажу більше 15 років (р0,05). Визначено в 1,5-3,4 раза більший вміст марганцю в волоссі обстежених основної групи (р0,05), а також помітне його зростання (в 2,3 раза (р0,001)) зі збільшенням стажу. Це може бути використано для індикації накопичення марганцю в організмі людини і тестування експозиції дії ОМ.

Серед обстежених гірників, що тривалий час контактували з ОМ, виявлено 64 особи з початковими змінами, які формують ранні прояви хронічної марганцевої інтоксикації. Ці зміни проявляються розвитком неврозоподібного стану (69,6%-93,5%), який супроводжується елементами соматизованої депрессії, тривожності, астенізації на фоні незначного зниження мнестичної функції, деякого уповільнення рухливості нервових процесів. Незначні розлади координації рухів виявляються тільки за допомогою координометрії в 39,3%-71,2% випадків. Недостатність екстрапірамідної нервової системи проявляється порушенням біоелектричної активності мязів (53,7%-83,2%) переважно без клінічних проявів. В 22,2%-53,2% випадків спотерігаються окремі, незначно виражені обєктивні симптоми ураження нервової системи, які, як правило, виявляються за допомогою спеціальних проб. Розладнання нейрогуморальних регуляторних механізмів обумовлює незначну парасимпатикотонію (42,0%-73,7%) і гемодінамічні зміни по типу дистонії судин з перевагою артеріоспазму (36,6%-68,6%). Внаслідок хронічної дії марганцю визначаються зміни обміну катехоламінів (19,1%-49,3%) та ацетілхоліну (26,3%-57,9%). Спостерігається підвищення вмісту марганцю у волоссі більше 3мг% (95,5%-100,0%).

Симптоматика субклінічної стадії манганотоксикозу не чітка, по суті вона ближче до поняття “професійні стигми”, і тому характеризується мінімальними змінами з боку нервової системи, які нерідко виявляються тільки за допомогою інструментальних методів дослідження. Цей висновок узгоджується з думкою інших дослідників (Грацианская Л.Н., 1957; Талакин Ю.Н. и соавт.1973; Мельникова М.М., 1995; Kafritsa Y. et al., 1998; та ін.). Більшість симптомів є відносно специфічними чи неспецифічними, якщо їх розглядати окремо. Тільки в комплексі ці порушення набувають специфічного характеру. Тому комплекс змін оцінювали кількісно за допомогою імовірностного математичного методу - патометричного алгоритму. Розроблена математична модель обчислювальної діагностики субклінічної стадії манганотоксикозу полягає у комплексній оцінці патологічної симптоматики. Для цього встановлені найбільш інформативні для діагностики клінічні і субклінічні симптоми та визначені відповідні їм діагностичні бали. Для виявлення осіб з підозрою на мікроманганотоксикоз при амбулаторному обстеженні відібрані такі симптоми, визначення яких можливе без застосування додаткових методів обстеження при неврологічному огляді (в дужках діагностичні бали при наявності та відсутності симптома відповідно): несистемні запаморочення(+2,-1), порушення сну (+2,-1), загальна слабкість (+2,0), зниження пам'яті (+2,-1), загальний гіпергідроз (+1,-1), затерпнення кінцівок (+1,0), дратівливість (+1,0), прихована брадікінезія (+3,0), порушення співдружніх рухів рук (+3,0), гіпомімія (+2,-1), підкіркові рефлекси (+2, 0), тремор пальців рук (+1,0), порушення тонусу м'язів (+1, -1), зміни черевних рефлексів (+1,-1), стійкий червоний дермографізм (+1,-1).

Після обстеження пацієнта складаються діагностичні бали, відповідні виявленим симптомам, і при сумі +7, чи більше, можна передбачати ймовірність мікроманганотоксикозу. Такому пацієту необхідно проводити більш глибоке обстеження, бажано в стаціонарі, згідно критеріїв діагностики субклінічної стадії манганотоксикозу.

Для остаточної діагностики субклінічної стадії манганотоксикозу встановлені такі ознаки (табл.): зміни вмісту марганцю в волоссі (діагностична інформативність симптома дорівнює 3,261), порушення координації рухів (1,529), частота тремору при виконанні теста координометрії (1,440), парасимпатикотонія по індексу Кердо (1,292), порушення постуральних рефлексів (0,556), поява рефлексів орального автоматизму (0,556).

Таблиця Критерії діагностики субклінічної стадії манганотоксикозу (в діагностичних балах)

При наявності або відсутньості у обстеженного вказаних симптомів, суммуються відповідні діагностичні бали і при досягненні діагностичного порога +9 установлюється діагноз субклінічної стадії манганотоксикозу. Цей діагностичний поріг забезпечує теоретичну 98%-ву ймовірність встановлення правильного діагнозу. Проведена апробація розробленого метода на практиці показала, що емпірична ймовірність помилки дорівнює 6%, а спосіб діагностики має 94% ефективність та може використовуватися на профоглядах, амбулаторному прийомі і в спеціалізованій клініці, в тому числі із застосуванням ЕОМ.

Важливе місце в патогенезі різних етіологічних форм паркінсонізму займають порушення обміну катехоламінів (Маньковский Н.Б. и соавт., 1982). При марганцевому паркінсонізмі спостерігається зниження екскреції з сечею дофаміну (Рыжкова М.Н., Тарасова Л.А., 1975). Крижановський Г.Н.(1990) відзначав нестачу чи неефективність дії дофаміна, як провідний механізм паркінсонічного синдрому серед складного комплексу нейрохімічних змін: дісбалансу серотоніну, ацетілхоліну, гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), глутамату та інших нейромедіаторів і нейромодуляторів.

Структурні та функціональні зміни нервової системи нерозривно повязані між собою (Саркисов Д.С., 1990). Зіставлення отриманих морфологічних даних (структурні зміни з підвищенням катаболічних процесів у нейронах, порушення провідності нервових волокон та ін.) з ураженням нервової системи людини під впливом ОМ (астенізацією, уповільненням рухливості нервових процесів, зниженням мнестичної функції, обсягу уваги, розвитком неврозоподібного стану, появою окремих мікрознаків екстрапірамідної недостатньості, порушення координації рухів, біохімічними змінами та ін.) дозволяє припустити, що в основі цих змін лежить порушення механізмів гальмівного контролю з боку кори великих півкуль, які приводять до гіперактивації нейронів підкіркових утворень. Характер зазначених процесів можна тлумачити на основі сучасної теорії розвитку патологічних процесів в нервовій системі - теорії утворення детермінантних структур (Крыжановский Г.Н. 1990). В підкіркових нейронах формується фокус гіперактивного збудження, який втягує в патологічну реакцію нейрони інших рівней нервової системи. Внаслідок цього утворюється патологічна детермінанта, яка є формівним і керівним ланцюгом патологічної системи, що лежить в основі розвитку ранніх проявів манганотоксикозу. Цей патологічний процес на ранніх етапах розвитку проявляється окремими, нерізко вираженими симптомами, які часто виявляються лише за допомогою параклінічних методів. Ці симптоми ще не формують чіткий симптомокомплекс на клінічному рівні. Тому формування патологічної детермінантної системи при субклінічній стадії манганотоксикозу знаходиться на початковому рівні, коли ще не утворилися вторинні детермінанти, тобто компенсаторно-пристосовувальні процеси ще є здатними зупинити негативні зміни. Це важливо для знешкодження детермінанти за допомогою лікування.

При розробці лікувального комплексу враховувалась необхідність найскорішого виведення надлишку марганцю із організму, підсилення ГАМК-ергічних гальмівних механізмів та поліпшення обмінних процесів у нейронах, оптимізації психофункціонального стану пацієнтів.

Комплексна терапія проводилась 24 дні і включала прийом таблеток пектину по 1,0 г чотири рази на день перед їжею разом з таблетками аміналону (пікамілону) по 0,5 г три рази в день. Після їжі пацієнти отримували ундевіт по одному драже три рази в день і азафен три рази на добу, дозу якого поступово підвищували з 0,075 г до 0,2 г на добу. Крім того, їм призначали массаж, ЛФК та фізіотерапевтичні процедури, як симптоматичну і загальнозміцнювальну терапію. Особи контрольної групи отримували плацебо замість аміналону та азафену, інші заходи були аналогічні тим, що призначались пацієнтам основної групи.

Аналіз результатів лікування пацієнтів основної групи за регресом симптоматики показав, що найбільш динамічні субєктивні симптоми (на 81%) та показники інструментальних методів дослідження (на 86%), а ступінь регресу обєктивних симптомів патології нервової системи менша - 48%. Серед функціональних порушень відзначено найбільш значне поліпшення показників вищої нервової діяльності, стану нервово-мязового апарату, вегетативної сфери. При цьому регрес клінічної симптоматики і функціональних показників був в основній групі суттєво вищий, в порівнянні з контрольною (р0,05). У цілому проведені терапевтичні заходи в основній групі привели до поліпшення в 72% випадків, що достовірно більше, ніж у контрольній - 28% (р0,02). Це дозволяє зробити висновки про помітний позитивний вплив запропонованого лікування на стан нервової системи пацієнтів з субклінічною стадією манганотоксикозу.

На підставі викладеного, запропонована система заходів медико-біологічної профiлактики хронічної марганцевої інтоксикації у гiрникiв. Всі гірники потребують раціонального харчування з застосуванням пектинових речовин, у кількості необхідній для максимального виведення надлишку марганцю із організму (не менше ніж 10 г на добу). Медичні огляди працiвникiв, які влаштовуються на роботу або працюють в контакті з окислами марганцю проводились з застосуванням системи обчислювальної діагностики субклінічної стадії манганотоксикозу. В амбулаторних умовах визначались гірники з підозрою на мікроманганотоксикоз, які потім обстежувались в стаціонарі згідно таблиці критеріїв діагностики субклінічної стадії манганотоксикозу. Виявлення мікроманганотоксикозу за допомогою математичної моделі діагностики дозволило підвищити ії точність і ефективність, скоротити витрати на обстеження. Пацієнтам з субклінічною стадією манганотоксикозу проводилось лікування, диспансерне спостереження, а при стійкій патологічній симптоматиці чи прогресуванні мікроманганотоксикозу рекомендувалось раціональне працевлаштування за межами дії ОМ. Погіршення у пацієнтів з субклінічною стадією манганотоксикозу зареєстровано в 4,7% випадків, це у 2,8 раза менше, в порівнянні з даними Граціанської Л.Н. та співавт. (1985) - погіршення у хворих з початковими стадіями марганцевої інтоксикації було в 13,3% випадків.

Після проведення профілактичних заходів відмічено зниження ЗТВП на Марганецькому ГЗКі: на 32% в випадках і 17% в днях непрацездатності. Відвернуті економічні збитки за рахунок цього склали 881577 гривень. Крім того, в результаті проведенної системи профілактики за період з 1995 року по січень 1999 року, серед гірників марганцевої гірничорудної промисловості України не зареєстровано випадків марганцевої енцефалопатії.

ВИСНОВКИ

1. Хронічний вплив на організм гірників аерозолю дезінтеграції окислів марганцю в концентраціях 0,4-16,0 мг/м³ обумовлює патологічні ефекти з боку нервової системи. Вони розвиваються внаслідок напруження механізмів адаптації з початковими проявами розладнання нейродінамічних взаємозв'язків і нейрогуморальної регуляції, які визначають сутність мікроманганотоксикозу і реалізуються субклінічними та клінічними змінами.

2. У гірників, зайнятих на видобуванні та збагачуванні марганцевих руд, де у повітрі робочої зони вміст окислів марганцю більше за ГДК в 2-50 разів, захворюваність з тимчасовою втратою працездатності вище, на 60% у випадках і на 25-40% у днях непрацездатності, ніж у робітників аналогічних професій залізорудної промисловості, де вміст окислів марганцю в межах ГДК.

2.1 Населення Нікопольского марганцевого басейну майже в 4 рази частіше хворіє на ураження екстрапірамідної нервової системи (в похилому віці) в порівнянні з населенням промислового регіону Кривбасу, де в виробничому і оточувальному середовищі окисли марганцю не перевищують ГДК..

3. Морфологічні зміни в головному мозку експериментальних тварин під впливом марганцю свідчать про наявність деструкції в клітинах кори головного мозку, мозочку, блідої кулі, які мають стійкий характер. На ультраструктурному рівні вони проявляються парціальними некрозами в цитоплазмі і мітохондріях та порушеннями в структурі мієлінових волокон.

4. Субклінічна стадія манганотоксикозу у гірників характеризується підвищенням вмісту марганцю в волоссі більше 3 мг% (95,5%-100,0%) і проявляється розвитком неврозоподібного стану ( 69,6%-93,5% ) з елементами соматизованої депресії, тривожності, астенізації, деяким зниженням мнестичних функцій, незначними змінами координації рухів (39,3%-71,2%), вегетативною дістонією по парасимпатичному типу (42,0%-73,7%), незначними змінами церебральної і периферічної гемодінаміки (36,6%-68,6%), порушенням біоелектричної активності мязів по типу екстрапірамідної недостатності (53,7%-83,2%), змінами обміну катехоламінів (19,1%- 49,3%) і ацетілхоліну (26,3%-57,9%).

5. Для діагностики мікроманганотоксикозу найбільш значущими критеріями є: підвищення вмісту марганцю у волоссі (діагностична інформативність дорівнює 3,261) , субклінічні порушення координації рухів - (2,969), парасимпатикотонія за індексом Кердо - (1,292), порушення постуральних рефлексів - (0,556), поява рефлексів орального автоматизму - (0,556).

6. На основі патометричного алгоритму, з використанням найбільш інформативних критеріїв та оцінки значущості їх градацій в балах, розроблена математична модель діагностики ранніх проявів манганотоксикозу. Вона дозволяє в амбулаторних умовах за набором виявлених симптомів визначити ймовірність розвитку патології, а потім при поглибленому стаціонарному обстеженні прийняти остаточне рішення про наявність мікроманганотоксикозу. Апробація цієї моделі показала ії 94%-ву ефективність. 7. Розроблена комплексна система профілактики мангантоксикозу, яка включає, крім ранньої діагностики мангантоксикозу за допомогою патометричних таблиць, медичні заходи з виведення надлишку марганцю із організму та активацію саногенетичних механізмів. Для цього всім гірникам рекомендовано постійний прийом пектинів не менше 10 грамм на добу за рахунок сбалансованного харчування, збагаченого продуктами, які вміщають пектин. Гірники з мікромангантоксикозом потребують диспансерного нагляду та проведення реабілітаційної терапії з використанням азафену, аміналону, пектинів, вітамінів, фізіотерапевтичних процедур.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На первинних (при влаштуванні на роботу) та періодичних медичних оглядах необхідно ретельно проводити неврологічний огляд з застосуванням обчислювальної діагностики згідно патометричної таблиці критеріїв для виявлення осіб з підозрою на мікроманганотоксикоз.

Остаточну діагностику субклінічної стадії манганотоксикозу треба проводити в стаціонарі після визначення діагностичних критеріїв цього стану згідно патометричної таблиці критеріїв діагностики субклінічної стадії манганотоксикозу. Особи, в яких встановлені ранні прояви манганотоксикозу потребують диспансерного нагляду і проведення профiлактичного лікування, при прогресуванні патологічних змін раціонального працевлаштування за межами дії окислів марганцю.

Всі гірники, які на виробництві підпадають під вплив окислів марганцю, потребують раціонального харчування з вміщенням пектинів у кількості необхідній для своєчасного виведення надлишку марганцю.

При лікуванні та медичній реабілітації гірників з мікроманганотоксикозом в комплексній терапії слід використовувати психотропні та ГАмк-ергічні препарати.

список опублікованих праць за ТЕМою ДИСЕРТАЦІЇ

Ященко А.Б. Состояние холинергической и симпатоадреналовой систем у горнорабочих при длительном воздействии окислов марганца // Лікарська справа. -1998.-№6.-С. 152-155.

Ященко А.Б. К диагностике субклинической начальной стадии манганотоксикоза // Лікарська справа. -1998.-№5.-С. 65-68.

Ященко А.Б. Функциональные изменения при субклинической стадии манганотоксикоза у горняков// Лікарська справа. -1998.-№4.-С. 136-138.

Ранние проявления воздействия окислов марганца на организм рабочих / Науменко Б.С., Ященко А.Б., Дворниченко Г.Б., Колесник Т.П., Гапон В.А. // Гигиена, токсикология, физиология труда и профпатология в промышленности. - Кривой Рог: Криворожский НИИ ГТ и ПЗ. - 1995.-С.201-204.

Патент 15154А Україна, МКИ А61В10/00. Спосіб діагностики субклінічної стадії манганотоксикозу / Ященко А.Б., Науменко Б.С., Луговський С.П., Гапон В.О. (Україна); Криворізький НДІ ГП та ПЗ. - № 95010026; Заявл. 02.01.1995; Опубл. 30.06.1997; Бюл. №3.- 3с.

Патент 21074А Україна, МКИ А61К31/725. Спосіб лікування ранніх проявів марганцевої інтоксикаціїї/ Науменко Б.С., Дворниченко Г.Б., Ященко А.Б. (Україна); Криворізький НДІ ГП та ПЗ. - № 95125366; Заявл. 19.12.1995; Опубл. 27.02.1998; Бюл. № 1.- 2с.

Ященко А.Б., Дворниченко Г.Б. Патопсихологiчнi змiни у гiрникiв пiд впливом окислiв марганцю // Актуальные проблемы профессиональной патологии и радиационной медицины (материалы научно-практической конференции 13 мая 1994г.).- Донецк, 1994. -С.239.

Ященко А.Б., Науменко Б.С. Патометрический алгоритм в диагностике доклинических состояний манганотоксикоза // Актуальные вопросы гигиены, токсикологии,физиологии труда и профпатологии горнорудной и металлургической промышленности (тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 40-летию института, май 1995г.). - Кривой Рог: Криворожский НИИ ГТ и ПЗ.- 1995.-С.71.

Ященко А.Б., Дворниченко Г.Б., Науменко Б.С. Состояние психоневрологического статуса у горнорабочих с донозологическими проявлениями манганотоксикоза // Актуальные вопросы гигиены, токсикологии, физиологии труда и профпатологии горнорудной и металлургической промышленности (тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 40-летию института, май 1995г.). - Кривой Рог: Криворожский НИИ ГТ и ПЗ. - 1995. -С.72.

Науменко Б.С., Ященко А.Б., Дворниченко Г.Б. Вегетативно-судинна дiстонiя у гiрникiв пiд впливом окислiв марганцю //IV з”iзд кардiологiв Украiни / Тези доповiдей, Днiпропетровськ, 15-17 вересня, 1993. - Київ, 1993,-С.126.

Особенности заболеваемости рабочих предприятий по добыче и обогащению марганецсодержащих руд Марганецкого ГОКа / Науменко Б.С., Гапон В.А., Дворниченко Г.Б., Ященко А.Б. // Современные проблемы гигиены, экологии и охраны здоровья / Тез.докл.ХII съезда гигиенистов Украины, Одесса, 2-5 октября 1991г.- Київ, 1991. - С.144-145.

Анотації

Jashchenko A. The state of nerves system in miners, who contact with oxide manganese.-Manuscript.

Thesis of competition for a candidates degree of medical sciences by speciality 14.01.15 - nervous diseases. - Kyiv Medical Academy of Post-Graduated Education named after P. Shupyk Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 1999.

The dissertation is dedicated to the problems of diagnostics and prophylaxis of early manifestations of manganese intoxication in miners. It was determined that the impact of manganese oxides resulted to slight alterations in nervous system. These alterations form a subclinical stages of manganese toxicosis. Phenomena of destruction in cortex's, pallidum`s and in cerebellum's cells as well as the appearance of determinantal structures on different levels of central nervous system are of a great relevance for micromanganesetoxicosis pathogenesis. The fixed criteria for early diagnostics of manganese intoxication have 94% assurance. The efficiency of the elaborated way of treatment of early manifestations of the diseases is up to 72%. The application of medical prophylaxis of manganese toxicosis promotes the reducing of morbidity of miners in manganic industry, that causes a great social and economical importance of the researches.

Key words: nervous system, miners, manganese intoxication, criteria of early diagnostics, prophylaxis.

Ященко А.Б. Состояние нервной системы горнорабочих, контактирующих с окислами марганца. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 1999.

Представлена к защите диссертация и 11 научных публикаций, в которых научно обоснованы диагностика и лечение ранних проявлений хронической марганцевой интоксикации у рабочих горнорудного производства.

Выявлено увеличение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (на 60% в случаях, на 25-40% в днях нетрудоспособности) у горнорабочих, занятых добычей и обогащением марганцевых руд, по сравнению с горняками аналогичных профессий железорудной промышленности.

Установлено, что у горнорабочих в условиях воздействия окислов марганца в концентрациях 0,4-16,0 мг/м³ имеют место отдельные, нерезко выраженные клинико-лабораторные и функциональные изменения со стороны нервной системы, которые формируют субклиническую стадию манганотоксикоза.

Отмечаются незначительные нарушения координации движений, изменения биоэлектрической активности мышц по экстрапирамидному типу, незначительно выраженная парасимпатикотония, гемодинамические изменения по типу дистонии сосудов преимуществнно с артериоспазмом, изменения показателей симпатоадреналовой и холинергической систем. Регистрируются отдельные, слабо выраженнные объективные неврологические симптомы, которые, как правило, выявляются с помощью специальных проб. Развивается неврозоподобное состояние, которое сопровождается элементами соматизированной депрессии, тревожности, астенизации на фоне нерезко выраженного снижения мнестической функции, замедления подвижности нервных процессов. Кроме этого, выявляется повышение содержания марганца в волосах больше 3 мг%. В патогенезе микроманганотоксикоза важное значение имеют явления деструкции клеток коры головного мозга, мозжечка, бледного шара и возникновение детерминантных структур на различных уровнях ЦНС.

На основе патометрического алгоритма и других методов математической статистики разработана модель диагностики манганотоксикоза. Установлены наиболее информативные критерии определения субклинической стадии марганцевой интоксикации с комплексной оценкой значимости их градаций в баллах. Разработаны две диагностические патометрические таблицы: первая из них позволяет в амбулаторных условиях по набору выявляемых симптомов быстро определить возможное развитие патологии, вторая - рассчитана на более глубокое обследование в условиях стационара, для окончательного решения о наличии или отсутствии микроманганотоксикоза. Для диагностики микроманганотоксикоза наиболее значимыми критериями являются: повышение содержания марганца в волосах, субклинические нарушения координации движений, парасимпатикотония по индексу Кердо, нарушение постуральных рефлексов, появление рефлексов орального автоматизма. Использование патометрической модели диагностики на практике показало её надежность в 94 процентах случаев.

Предложенный способ лечения ранних проявлений марганцевой интоксикации основан на усилении ГАМК-ергических тормозных механизмов ЦНС, выведении марганца из организма, оптимизации психофункционального состояния пациента. Эти методы апробированы в условиях клиники Украинского НИИ промышленной медицины, лечебно-профилактических учреждений Днепропетровской, Запорожской областей и имеют 72%-ную эффективность. Разработана схема медицинской профилактики марганцевого паркинсонизма на основе диспансерного наблюдения за рабочими, своевременной поэтапной диагностики ранних проявлений хронической марганцевой интоксикации, профилактического лечения и рационального трудоустройства горняков вне контакта с окислами марганца.

Внедрение системы профилактических мероприятий позволило снизить общую заболеваемость горняков марганцевой промышленности и предупредить развитие у них марганцевой энцефалопатии, что обусловливает большое социальное и народнохозяйственное значение. Предотвращенный экономический ущерб составил 881577 гривен за год.

Ключевые слова: нервная система, горняки, марганцевая интоксикация, критерии ранней диагностики, профилактика.

Размещено на Allbest.ru