Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІЧНІ, ІМУНОЛОГІЧНІ ТА ЦИТОГЕНЕТИЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДОНОЗОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ЗДОРОВ'Я ДІТЕЙ З МАРГАНЦЕВОРУДНОГО РЕГІОНУ УКРАЇНИ

14.01.10 - педіатрія

Ільченко Світлана Іванівна

Київ - 1999

Дисертація є рукописом.

Роботу виконано в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор

ДУКА КАТЕРИНА ДМИТРІЇВНА

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор

ОМЕЛЬЧЕНКО ЛЮДМИЛА ІВАНІВНА

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, заступник директора по науковій роботі

доктор медичних наук, професор

ЛИСЯНИЙ МИКОЛА ІВАНОВИЧ

Інститут нейрохірургії АМН України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет ім.О. О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра педіатрії №4

Захист дисертації відбудеться "22" червня 1999 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 26.553.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (адреса: 252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8). Автореферат розісланий "18" травня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. На сьогоднішній день проблема росту екологічно детермінованої патології серед дитячого населення залишається в Україні гострою. Зміни якості навколишнього середовища, загроза порушення самоочисної функції біосфери створюють умови для руйнування гармонійного зв'язку дитячого організму з цим середовищем (Лук'янова О. М., 1993; Мозалевський А.Ф. та співавт., 1992; Рукавішнікова Д.К. та співавт., 1993; Богомаз Т.0., 1996; Фролов В.М., Драннік Г.М., 1998; Дука К.Д., 1998).

Отже, основним напрямком профілактичної медицини повинні стати донозологічна діагностика передпатологічних станів, синдрому екологічної дизадаптації та індивідуальний підхід до їх своєчасної корекції (Сепіашвілі Р.І., 1990; Стоян Є.Ф. та співавт., 1991; Вельтищев Ю.Є., 1996; Кобринський Б. М., 1996; Дука К.Д., 1998, Деркачов Е.А. та співавт., 1998; Бережна Н. М., 1998).

Зростаюче навантаження на адаптивні механізми дітей різного віку сприяє розвитку функціонального напруження, дисбалансу у регуляторних системах, порушенню гомеостазу на різних рівнях організму, а це підвищує ризик виникнення патологічних станів (Вельтищев Ю. Є., 1994, 1996; Кутєпов Е.Н., 1994; Осотова В.П., 1996). Комплексне вивчення стану здоров'я дітей з оцінкою екопатогенної дії на стан імунної системи та цитогенетичні показники, в рамках екологічного моніторингу на державному рівні, в свій час проводилось у деяких районах, що різняться за характером впливу забруднювачів (Дишева Н. М., 1992; Плотнікова А.І., 1994; Фролов В.М., Пінський Л.Л., 1995; Фрейдлін І.С., 1995; Васильєва Т.Л. 1995).

Однак, такі обстеження серед дітей марганцеворудного регіону, який є унікальним в Україні за екогеохімічними характеристиками, ще не проводились. Крім цього, в роботах, що присвячені вивченню впливу екопатогенних факторів на стан здоров'я дітей, частіше розглядався характер змін з боку показників імунної системи чи цитогенетичних порушень без визначення межі між адаптивною нормою, напруженням адаптації чи її зривом. Визначення чітких критеріїв перехідних станів з урахуванням регіональних особливостей цих показників допоможуть своєчасно виділити групи ризику дітей, найбільш чутливих до екопатогенної дії, та прогнозувати розвиток у них патологічних станів.

Дослідженнями останнього десятиріччя визначена роль інгібіторів протеїназ у імунній відповіді (Веремеєнко К.Н. та співавт., 1988; Опізвоп К. еі а1., 1992; Виггіевкі М. еї а1., 1994), але вплив промислових забруднень на стан цих білків у взаємозв'язку з цитогенетичними порушеннями у дітей практично ще не вивчався.

В літературі немає чіткого відображення і методів корекції можливих доклінічних порушень цієї ланки.

Все вищевказане зумовлює актуальність проблеми і необхідність проведення науково-дослідної роботи, результати якої приводяться.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Робота проводилась у рамках державного медико-екологічного моніторингу "Навколишнє середовище - здоров'я населення" у співдружності зі співробітниками Дніпропетровської обласної санітарно-епідеміологічної станції. Напрямок науково-дослідної роботи відповідає президентській національній програмі "Діти України". Результати роботи використані у створенні системи реабілітації дітей, що мешкають в інтенсивно-промислових зонах, у рамках науково-технічної програми "Захист та реабілітація імунної системи дітей від впливу атмосферних забруднень, викликаних викидами промислових підприємств та автотранспортом селітебної зони" (№ державної реєстрації 0194У002276).

Мета роботи: встановити критерії діагностики рівня адаптації дитячого організму до особливих умов навколишнього середовища, з визначенням нових маркерів донозологічних порушень здоров'я, для своєчасної профілактики дизадаптації та екозалежної патології на підставі вивчення клінічних, імунохімічних та цитогенетичних параметрів у практично здорових дітей дошкільного віку, що мешкають в унікальних умовах марганцеворудного регіону України.

Для досягнення поставленої мети в роботі були визначені такі задачі:

вивчити клініко-анамнестичні та фенотипічні особливості дітей з першої та другої груп здоров'я, що мешкають в марганцеворудному регіоні;

дослідити стан клітинної, гуморальної, фагоцитарної ланок імунітету та інгібіторів протеаз, з визначенням середньорегіональних показників для даного віку та типологічних особливостей імунограми, в залежності від рівня адаптації;

визначити інформативні клініко-анамнестичні, імунохімічні та цитогенетичні порушення, які можуть бути маркерами напруження або незадовільної адаптації до дії зовнішньосередовищних факторів при проведенні екологічного моніторингу та формуванні груп ризику по зриву адаптації;

розробити схеми профілактичних курсів для корекції дисбалансу імунітету, протеазінгібіторної ланки та цитогенетичних порушень із застосуванням доступних та "м'яких" методів, в залежності від типу адаптаційної реакції дитини на дію несприятливих факторів оточуючого середовища.

Наукова новизна роботи. Вперше визначено регіональні клініко-анамнестичні та фенотипічні особливості дітей, що мешкають в унікальних умовах марганцеворудного регіону України, визначено середньостатистичні регіональні показники імунного статусу дітей дошкільного віку, що можуть використовуватись у якості регіональної норми. Встановлена типологічна характеристика розширених імунограм у дітей даного регіону в залежності від рівня адаптації.

Виявлено донозологічні порушення імунологічного, протеазінгібіторного балансів та цитогенетичного гомеостазу, їх взаємозв'язок з накопиченням сполук важких металів у дитячому організмі, і, на цін основі, розкриті окремі ланки механізму дизадаптації та формування преморбідних станів у дітей.

Розроблені диференціально-діагностичні таблиці для розпізнавання передпатологічних станів у дітей на підставі існування контінуума перехідних станів здоров'я дитини.

Вперше встановлена корегуюча дія вітамінів та гумінату натрію при підвищенні рівня інгібіторів протеаз крові у дітей в умовах руйнуючої та інактивуючої дії екотоксикантів.

Практичне значення роботи. Визначені основні фактори ризику, що впливають на порушення адаптації дитячого організму до умов марганцеворудного регіону, що дозволяє виділяти групи підвищеного ризику по розвитку екологічної дизадаптації та формування преморбідних станів серед дітей першої та другої груп здоров'я.

Запропоновані регіональні нормативи імунограм можуть бути використані для оцінки стану імунітету у дітей дошкільного віку.

Розроблені діагностично-диференціальні таблиці для визначення напруження та незадовільної адаптації, що дозволяє практикуючим педіатрам проводити цільовий відбір дітей для поглибленого обстеження та максимально знизити кількість тих, хто потребує імунологічного обстеження при проведенні імуноекологічних моніторингів, своєчасно діагностувати преморбідні стани.

Доведена ефективність застосування комплексу вітамінів та природного адаптогену гумінату натрію при напруженні протеазінгібіторної ланки в організмі дитини. Своєчасне призначення профілактичних курсів, із включенням цих препаратів, допомогає уникнути декомпенсаційноЇ активації протеолізу, як однієї з можливих причин бронхіальної обструкції, і знизити її частоту у дітей із зон підвищеного впливу ксенобіотиків.

Впровадження результатів роботи в практику. Практичні рекомендації, викладені в дисертації, впроваджені в практику роботи дитячих дошкільних закладів та дитячих поліклінік в містах: Орджонікідзе, Марганець, Дніпропетровськ, Донецьк, Херсон, Кременчуг. Теоретичні положення та практичні рекомендації включені в цикл лекцій з екопедіатрії для студентів Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено: розробку методики дослідження, динамічний аналіз захворюваності дитячого населення в марганцеворудному регіоні за останні 10 років, оцінку фізичного розвитку, стану здоров'я дітей, оцінку імунологічного статусу, статистичну обробку даних, розробку критеріїв діагностики рівнів адаптації та обгрунтування профілактичних курсів для дітей з порушенням адаптації, організовано дослідження вмісту важких металів в біологічних середовищах організму та цитогенетичне обстеження.

Спектрофотометричні дослідження проведено в співдружності зі співробітниками токсикологічної лабораторії Дніпропетровської обласної санепідстанції, радіоімунні - в біохімічній лабораторії держуніверситету, цитогенетичні - в Інституті проблем природовикористання та екології АНУ; доля особистої участі дисертанта в виконанні лабораторних досліджень становить 75%.

Апробація результатів роботи. Результати роботи обговорено на засіданнях кафедри пропедевтики дитячих хвороб ДДМА (1996-1998), конференції педіатрів України "Педіатрія на рубежі XX та XXI сторіч" (1996). Матеріали дисертації були повідомлені на 1-му Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (М. Тернопіль, 1997), 4-й Міжнародній Конференції "Франція та Україна, науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур", 1 - му Національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (м. Алушта, 1998), Міжнародному Екосимпозіумі "Програма виживання в умовах техногенного пресінгу" (М. Дніпропетровськ, 1998).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано у 7 друкованих роботах, з них 4 - в журналах, 1 - в збірнику наукових праць, 2 - в матеріалах і тезах наукових конгресів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, додатку.

Роботу викладено українською мовою на 155 аркушах друкованого тексту, ілюстровано 20 таблицями, 15 малюнками і додатком, що займають 12 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 285 найменувань, з них 79-іноземних авторів, які займають ЗО сторінок.

Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. З метою визначення загального становища, щодо здоров'я дитячого населення в марганцеворудному регіоні, проаналізовано дитячу захворюваність в динаміці за останні 10 років, а також в порівнянні з іншими промисловими та відносно "чистою" зонами.

В умовах марганцеворудного регіону проведене масове обстеження дітей дошкільного віку (683 дитини) із використанням розроблених скринінг-карт; анкет для батьків, історій розвитку дитини (форма 112-у).

Після статистичного аналізу виділена група із 166 практично здорових дітей, у яких проведено докладне вивчення аналітичних даних, об'єктивний огляд органів та систем, що фіксували в клінічних картах обстеження. Всім дітям проведено обстеження функцій зовнішнього дихання з визначенням пікової швидкості видиху, електрокардіографічне обстеження, а також оцінка вегетативного статусу та адаптаційних змін регуляції серцевого ритму за допомогою кардіоінтервалографії.

Параметри мікроелементного складу волосся визначались методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії проб.

Оцінка імунного статусу дітей проводилась за допомогою методу розширеної імунограми (К.А. Лебедєв, І.Д. Понякіна, 1990), яка включала: загальний аналіз крові, характеристику клітинної, гуморальної та фагоцитарної ланок імунітету, а також антипротеазної ланки з визначенням рівня сироваткового а-1-інгібітору протеаз (а-1-ІП) та його активності.

Оцінювався і місцевий імунітет з визначенням імуноглобулінів та а-1-ГП у слині. Для визначення рівня білків у крові та слині використовували метод ракетного імуноелектрофорезу. Апробовано і використання рентгенплівного скринінг-методу для орієнтовної оцінки рівня а-1-ІП (7ате5, 1966), модифікація якого запропонована В.С. Проскурою (1995). Визначення активності а-1-ІП проводилась методом В.І. НауегЬек (1962) у модифікації В.А. Шатерникова (1966).

Цитогенетичне тестування проводили за допомогою мікроядерного тесту у соматичних клітинах крові та слизової оболонки ротової порожнини, рекомендованого для оцінки мутагенного впливу екотоксикантів на організм людини (Ільїнських М. М., 1988, Арутюнян Р.М. та співавт., 1988; Дишева Н. М., 1992; БарилякІ.Р., 1994).

При кількісній обробці матеріалів використовували загальноприйняті методи варіаційної статистики. Для оцінки функціонального стану імунної системи та ранжирування імунологічних показників використовували матричний аналіз за С.П. Златєвим та І.Д. Димитровим (1991). Для вирішення питань прогнозування застосовувалась теорема Байєса та послідовний аналіз Вальда з урахуванням інформативності ознак, одержаної при розрахунку міри Кульбака (Є.В. Гублер, 1990).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз територіальних особливостей розподілу дитячого населення по групах здоров'я в екологічно неблагополучному Придніпров'ї показав, що марганцеворудний регіон відноситься до одного з найбільш малочисельних за наявністю дітей І групи здоров'я (<30%). Дитяча захворюваність в даному регіоні вища за середньостатистичні показники по Дніпропетровській області та в порівнянні з відносно "чистим" районом. Насамперед, це стосується захворювань системи крові, нервової системи, кістково-м'язової системи (рахіт, рахітоподібні зміни скелету, порушення постави, сколіози, карієс), вроджених аномалій розвитку (в тому числі з боку кісткової системи), гіперплазії щитовидної залози, алергопатології. Майже половина з обстежених дітей, що мешкають в марганцеворудному регіоні, (53%), народились від вагітних, які мають хронічні захворювання (в тому числі і професійні), 46,5% - від ускладнених вагітностей та пологів, що вірогідно перевищує ці показники у групі порівняння (р<0,01). Вже в антенатальному періоді діють фактори, що негативно впливають на зрілість багатьох функціональних систем плоду, а пізніше і на адаптаційні реакції дитини до оточуючого середовища.

Підвищене накопичення в організмі важких металів, переважно марганцю, на фоні напруження систем детоксикації, може розцінюватись, як ознака дизадаптації дитячого організму до конкретних екогеохімічних умов регіону. При обстеженні нашу увагу привернула велика кількість дітей з дисгармонійним фізичним розвитком (53%), що значно вище ніж у районі порівняння (р<0,05). Слід визначити, що практично в кожної третьої дитини мали місце порушення з боку опорно-рухового апарату (деформації грудної клітки за рахунок аномалії розвитку груднини, розширення нижньої апертури клітки, порушення постави, викривлення хребта, нижніх кінцівок, м'язова дистонія, збільшення об'єму рухомості суглобів), а це вірогідно вище (р<0,05) за такі ж показники не тільки в відносно чистому районі, а навіть і в деяких інтенсивно-промислових районах, наприклад з переважним впливом хімічної та металургійної промисловості.

Однією з причин високої частоти статичних порушень з боку опорно-рухового апарату у дітей, що мешкають в умовах дії підвищених концентрацій сполук важких металів, може бути гіпофункція щитовидної залози, а набутих ушкоджень кісток - перенесений рахіт (В.Л. Андріанова, М.Г. Дубініна та співавт., 1994). Ймовірно, що у нашому випадку саме субклінічний манганоз підвищує частоту ушкоджень скелету дітей (О. Зуепааоп, 1985), може безпосередньо заміняти магній та кальцій в кістках, активізувати лужну кісткову фосфотазу. По-друге, він зв'язує фосфор, утворюючи сполучення МпНР04, що не всмоктується у кишках, а це приводить до гіпофосфатемії. По-третє, як і інші важкі метали, він пригнічує утворення активних метаболітів вітаміну Д шляхом безпосередньої дії на клітини печінки і нирок та блокування активних білків (ферментів) в цих органах - мішенях. Все це, ймовірно, і приводить до порушення мінералізації кісток з подальшою їх деформацією при хронічному надходженні цього елементу до дитячого організму. М'язова дистонія, ймовірно, виникає із-за розповсюдження серед обстежених дітей астено-вегетативного та анемічного синдромів. Токсична дія марганцю на гепатоцити, пригноблення трансаміназ збільшує його експозицію в організмі за рахунок зниження екскреторної та дезінтоксикаційної функції печінки, сприяє накопиченню в біосередовищах, зокрема в кістках, зубній емалі.

Наше припущення підтверджується встановленими прямими кореляційними зв'язками між порушеннями опорно-рухового апарату та рівнем накопичення марганцю у волоссі дітей (г=0,41), гіперплазією щитовидної залози (г=0,57). До того ж, найчастіше деформація скелету відзначалась у дітей, в анамнезі яких були залізодефіцитні анемії. Цьому можна найти пояснення, опираючись на те, що анемічні стани сприяють всмоктуванню марганцю у кишечнику (Кеупоіоа еі а1., 1994; 5аіюЬ V. Еі а1., 1996; Трахтенберг І.М. та співавт., 1994). Враховуючи отримані нами дані, а також дані літератури про участь марганцю в біохімічних процесах та його токсичний вплив при хронічному надходженні, нами приведена схема можливих патогенетичних шляхів формування порушень опорно-рухового апарату у дітей, що мешкають в умовах марганцеворудного регіону. Результати наших досліджень переконливо доводять актуальність даної проблеми і необхідність подальшого її вивчення з використанням морфологічних матеріалів та тісного співробітництва з ортопедичною службою регіону.

адаптація навколишнє середовище здоров'я

Про несприятливий фон дослідної території свідчить і, виявлена нами, відносно висока кількість дітей, що мають п'ять та більше дизембріогенетичних стигм та гіперплазію щитовидної залози І-ІІ ступенів.

При обстеженні кардіореспіраторної системи дітей дошкільного віку з марганцеворудного регіону виявлено, в основному, функціональні розлади у вигляді: систолічного функціонального шуму; тахікардії, зниження пульсового тиску, підвищення коефіцієнту кровообігу, адаптивних змін на ЕКГ; централізації процесів управління серцевим ритмом, за даними КІГ, переважно через нервовий шлях; зниження максимальної швидкості як вдиху, так і видиху.

Враховуючи особливості регіону та відсутність до теперішнього часу регіональних середньонормативних показників оцінки імунного статусу для дітей дошкільного віку, нами був проведений імунологічний моніторинг серед клінічно здорових дітей, що мешкають в марганцеворудному регіоні. Аналіз показав:

напруження місцевого імунітету у вигляді підвищення концентрації секреторного імуноглобуліна А в слині, пригнічення клітинної ланки у вигляді лейко - та лімфопенії, зниження частки функціонально активних Т-клітин, збільшення кількості недиференційованих лімфоцитів, появи субпопуляційного дисбалансу серед імуноцитів. На тлі депресії Т-клітинної ланки компенсаторне підвищена активність фагоцитарної та гуморальної ланок імунітету. Отже, за класифікацією Р.В. Петрова та співавт. (1992), імунограма обстеженої дитячої субпопуляції в марганцеворудному регіоні може бути віднесена до змішаного типу з супресією клітинної та активацією гуморальної і фагоцитарної ланок.

Значне місце в роботі відведено вивченню стану системи інгібіторів протеаз, а саме а-1 - інгібітору протеаз, який має широкий спектр інгібіторної активності. Нами встановлено, що середній рівень його у крові дітей дошкільного віку з марганцеворудного регіону порівнюється 4,931±0, 207 г/л. Це вірогідно вище ніж у групі порівняння (2,90710,216 г/л, р<0,001) та за літературними даними (2,25±0,25г/л). На підставі літературних даних про руйнуючу та інактивуючу дію промислових токсикантів на інгібітори протеолізу, сучасних поглядів на "гострофазові" білки, як компоненти розширеної імунограми, та їх безпосередню роль у імунній Проскура В.С., 1995), а також на підставі власних даних, у роботі ми навели схему можливих патогенетичних шляхів розвитку дисбалансу в системах імунітету та інгібіторів протеаз, під впливом екотоксикантів, від напруження компенсаційних механізмів до їх виснаження (рис.1). Ця схема може доповнити сучасну теорію патогенезу бронхообструктивного синдрому, в якій виснаженню антипротеазної ланки та активації протеолізу відводиться провідне місце (Федосеєв Г.Б., 1995; Катеі Т. 1993), а також дасть можливість застосовувати патогенетичний підхід до первинної профілактики порушень гомеостазу на цьому рівні у дітей, що мають ризик розвитку екологічної дизадаптації.

Слід вказати на те, що 11% дітей мали тенденцію до зниження рівня а-1-ІТ в порівнянні з середньостатистичним показником у даній групі (р< 0,05), що може свідчити про виснаження компенсаційних механізмів та можливість зриву в системі адаптації на цьому рівні.

В зв'язку з імунобіологічною неоднорідністю дитячої популяції індивідуальна "вартість” адаптації імунної системи дитини, під впливом екопатогенних факторів, неоднозначна. Для оцінки рівня адаптації імунної системи, у обстежених дітей, нами був використаний матричний метод, дозволяючий оцінювати імунну реактивність як складну сукупність взаємопов'язаних і залежних між собою компонентів і ефекторних ланок.

Аналіз імунних нормованих показників у практично здорових дітей показав виражену варіабельність їх відхилень за межі довірчих границь. Обстежені діти були розподілені на 3 групи по рівню адаптації: перша - діти з задовільною адаптацією імунної системи, друга - діти з напруженням адаптації, третя - діти з незадовільною адаптацією. Критеріями розподілу дітей по групах були величини коефіцієнтів відхилень показників від нормальних значень для кожного параметра (Мр), а також індексів середніх арифметичних нормованих показників, як кожної із ланок імунітету (Міф, МіК, МіГ), так і середнього індексу (М 2).

В відсотковому співвідношенні розподіл дітей по групах був слідуючим: І група-58,2%, II група-21,7%, III група - 16,4%. У чотирьох дітей спостерігали М2>|±1,0|, що розцінювалось нами як зрив компенсаторних механізмів імунної системи. Результати проведеного аналізу наочно відображені на рисунку 2. В групі дітей із задовільною адаптацією імунної системи середні нормовані показники не виходять за межі нормального відхилення і наближаються до нульового значення, що характеризує наявність достатнього адаптивного потенціалу.

В групі дітей з напруженням адаптації зустрічаються "змінені" (>|±0,6|) середні нормовані відхилення для показників фагоцитарної активності, кількості багаторецепторних розеткоутворюючих клітин, а також гуморальної ланки (рис.2). Гуморальна ланка напружена за рахунок високих позитивних коефіцієнтів відхилень з боку І§ О, М, А.

У групі дітей з незадовільною адаптацією більше половини обчислених середніх показників мають "змінені" або "патологічні" (>± [1,0|) значення (рис.3). Залишаються напруженими фагоцитарна і клітинна ланки. Нормовані показники загальної кількості розеткоутворюючих клітин, частки малорецепторних клітин дуже високі (Мр>1,0). Про тенденцію до декомпенсації гуморальної ланки свідчать високі відхилення всіх імуноглобулінів зі зміною індексу МіГ, що наближається до "патологічного" значення.

Цікава динаміка середніх нормованих показників рівня альфа - 1-інгібітора протеаз у крові дітей з різним рівнем імунологічної реактивності (рис.2). В першій 11 групі він позитивний і свідчить про напруження даної ланки, у другій - знижується до нормального, але з від'ємним знаком, в групі з незадовільною адаптацією відмічається тенденція до його виснаження.

Таким чином, матричний аналіз, примінений для комплексної оцінки стану основних ланок імунної системи у обстежених дітей, дозволив розподіляти імунологічні показники на нормальні, змінені та патологічні, а також дав можливість визначити напрямок змін в кожній ланці імунітету та оцінювати загальну реактивність.

Рівень мутацій в організмі людини залежить від інтегральної взаємодії систем, що контролюють механізми мутагенезу та антимутагенезу. На ефективність дії різних мутагенних чинників генетичної та негенетичної природи в значній мірі впливає стан імунної системи (Ільїнських Н.Н. та співавт., 1988). Проведене нами цитогенетичне тестування серед дітей з марганцеворудного регіону за допомогою мікроядерного тесту, який є доступним та інформативним при скринінгових обстеженнях, дозволило визначити, що частота зустрічаємості со- матичних клітин з цитогенетичними аномаліями у цих дітей значно вища ніж у групі порівняння (0,07010,008 проти 0,012±0,009, р<0,001), що може бути пов'язано з мутагенною дією чинників унікального зовнішнього середовища і співпадає з результатами біологів, що вивчали рослинні тест-системи в даному регіоні. На підставі отриманих даних було зроблене обчислення умовних показ- ників пошкоджуваності цитогенетичних структур за мікроядерним тестом (УППмя) у дітей, проживаючих на території двох міст, що тестувалися. Для надання оцінки УППмя використали оціночну шкалу.

Встановлено, що більший ризик до розвитку дисбалансу в системі мутагенез антимутагенез у бік переваги мутагенезу мають діти з гіперплазією щитовидної залози І-ІІ ступеня, з наявністю більше 5 дизембріогенетичних мікроаномалій. Визначений вірогідний кореляційний зв'язок між значенням УППмя і вмістом у волоссі свинцю, цинку, марганцю.

На підставі визначених кореляційних зв'язків, встановлено, що на активність мутагенезу впливає, як зниження специфічної активності лімфоцитів з порушенням імунологічного контролю і вчасної елімінації соматичних клітин з цитогенетичними мікроаномаліями, так і безпосередня мутагенна дія екопатогенних чинників на клітини крові, що призводить до внутрішньоклітинного дисбалансу із зниженням міри диференціювання та функціональної активності імуноцитів.

Прийняття ймовірності існування такого "порочного кола" допоможе підходити до первинної профілактики порушень гомеостазу в системі мутагенез-антимутагенез у дітей, що мешкають в несприятливих умовах, з патогенетичних позицій.

Встановлене підвищення в крові у дітей кількості еозинофілів та моноцитів, на тлі лімфопенії, є компенсаторним механізмом для збільшення елімінації клітин з мікроядрами, у яких, за даними С.М. Колюбаєвої та співавт. (1986), змінюються антигенні властовості мембран.

Розгляд питань прогнозування рівня адаптації дитини до умов навколишнього середовища дозволяє, з певною часткою вірогідності, передбачати ризик розвитку екодетермінованої патології на етапах перехідних станів (напруження адаптації, незадовільна адаптація). Для розробки діагностичних таблиць, між задовільною адаптацією та її напруженням, а також між напруженням адаптації та незадовільною адаптацією, було проаналізовано більше 100 клініко-анамнестичних, лабораторних ознак та визначені найбільш інформативні.

Так, при розпізнаванні задовільної адаптації та її напруження найбільш впливовими анамнестичними даними є: наявність професійної шкідливості у матері до та під час вагітності, обтяжливі перинатальний та алергологічний анамнези, пасивне паління, гострі респіраторні захворювання частіше 5 разів на рік. Із клінічних ознак найбільш інформативними виявились гіперплазія лімфатичних вузлів та ступінь їх ущільнення, а також гіперплазія мигдаликів, та дисгармонійний фізичний розвиток. За даними ЕКГ та КІГ: вихідний вегетативний тонус (ейтонія та ваготонія свідчать на користь задовільної адаптації, а симпатикотонія - на користь напруження адаптації"), синусова тахікардія та дисметаболічні порушення в міокарді. Серед імунологічних показників: фагоцитарна активність макрофагів, відносна кількість нульових лімфоцитів, значення індексу МіК, характеризуюче всю клітинну ланку, значення індексу МіГ, характеризуюче гуморальну ланку.

При розпізнаванні напруження адаптації серед анамнестичних ознак найбільш інформативними в даному прогнозі є: наявність профшкідливостей у обох батьків до та під час вагітності, патологія вагітності, бронхообструктивний синдром в анамнезі. Із клінічних ознак високі ранги з інформативності мають: ущільнення щитовидної залози, дисморфізми з боку кістково-м'язової системи, дисгармонійний фізичний розвиток, збільшення та болісність при пальпації печінки, наявність стигм дизембріогенезу більше 5. За даними КІГ, залишається інформативним вихідний вегетативний тонус. Серед змін на ЕКГ на користь незадовільної адаптації свідчать, як синусова тахі-, так і брадікардія, а також зниження вольтажу зубця Т в грудних відведеннях. До маркерів незадовільної адаптації відноситься і зниження швидкості видиху на 20% і більше відносно середньогрупових показників.

Серед даних біохімічного аналізу: накопичення свинцю, марганцю та цинку. Серед цитогенетичних - підвищення частоти соматичних клітин з мікроядрами вище середньостатистичних показників для даного регіону.

Серед імунологічних показників для схилення прогнозу в бік напруження або в бік незадовільної адаптації вагоме значення має наявність або відсутність слідуючих маркерів: лімфоцитоз за рахунок підвищення кількості Е-РУК с низькою рецепторністю, "патологічне " значення індексу МіК.

На основі одержаних результатів нами розроблений і запропонований в практику формалізований інформаційний бланк (ФІБ) для включення дитини до фупи ризику по розвитку екодетермінованої патології.

Профілактичні заходи можуть плануватися для кожної дитини індивідуально на підставі виявлених інформаційних ознак. Для проведення первинної профілактики у обстежених дітей з напруженням адаптації та незадовільною адаптацією використовували методи еферентної терапії та екстраімунної імунокорекції. Враховуючи доведену нами дизадаптивну дію кумуляції сполук важких металів, зокрема марганцю, ми використовували в ролі ентеросорбенту буряковий пектин, що є нешкідливим, без негативних органолептичних властивостей, не впливає на нормальну мікрофлору кишечника. Аналіз даних по вмісту важких металів у волоссі до та після застосування пектину показав вірогідне зниження марганцю та тенденцію до зниження свинцю.

В групі дітей з напруженням адаптації ми використали природний адаптоген гумінат. Одержали м'яку імунокорегуючу дію адаптогену не тільки на гуморальну ланку у вигляді нормалізації рівня сироваткових імуноглобулінів А, О, 5С у слині, але і на антипротеазну ланку у вигляді вірогідного зниження рівня а-1-ІП у крові (2,23±0,41г/л проти 4,91±0,32 г/л, р<0,001). Частота зустрічаємості соматичних клітин з мікроядрами в слизовій оболонці ротової порожнини вірогідно знизилась (0,036±0,006 проти 0,081±0,013, р<0,01). Антимутагенний ефект гумінату, ймовірно, пов'язаний з імунокорегуючою дією адаптогена, на фоні якої активізується імунологічний нагляд за клітинами з цитогенетичними мікроаномаліями.

У дітей з незадовільною адаптацією застосовували вітамінний комплекс (Р-каротин, Е, С), на підставі його імунокорегуючої, антимутагенної дії і, що актуально для марганцеворудного регіону, впливом на активацію пластичних та регенераторних процесів у кістковій та хрящевій тканинах.

Значний науковий інтерес має вивчення впливу вітамінного комплексу на стан антипротеазної ланки при її напруженні в умова дії промислових токсикантів. Результати наших досліджень дають можливість стверджувати, що антиоксиданти мають коригуючу дію на цю ланку імунітету. Нормалізація рівня а-1-ІП відбувається в результаті зниження пошкоджуючої дії екопатогенних факторів при застосуванні наведених профілактичних засобів та їх імунокорегуючої дії, що ще раз доводить патогенетичну обумовленість і закономірність підвищення концентрації інгібіторів протеаз при руйнуючій та дизадаптуючій дії промислових ксенобіотиків.

Висновки

1. Аналіз територіальних особливостей розподілу дитячого населення по групах здоров'я показав, що марганцеворудний регіон є одним з найбільш малочисельних в екологічно неблагополучному Придніпров'ї за наявністю дітей І групи здоров'я. Звертає увагу вірогідно висока захворюваність дітей за певною патологією і її зростання за останні 10 років, а саме: захворювання системи крові, нервової системи, кістково-м'язової системи, уроджених аномалій розвитку (в тому числі і з боку кісткової системи), гіперплазії щитовидної залози, алергопатології.

2. Найбільш вагомими факторами ризику розвитку порушень адаптації до несприятливих умов марганцеворудного регіону у дітей дошкільного віку є: патологія вагітності у матері (анемії, гестози, загроза переривання), дія професійних шкідливостей до та під час вагітності, давність мешкання на території дітей та Їх батьків, несприятливий перинатальний період та алергологічний анамнез, пасивне паління в сім'ї, ГРЗ частіше 5 на рік, наявність 5 та більше дизембріогенетичних мікроаномалій, порушення вегетативного статусу.

3. До клінічних ознак синдрому екологічної дизадаптації в умовах марганцеворудного регіону слід відносити, насамперед, порушення кістково-м'язової системи (порушення осанки, деформація хребта та грудної клітини, м'язова дистонія). Сумарна дія екопатогенних факторів у регіоні має імуносупресивний ефект на клітинну ланку імунітету. Імунограми обстежених практично здорових дітей треба віднести до змішаного типу - з супресією клітинної та активацією гуморальної і фагоцитарної ланок. Використання матричного аналізу в інтерпретації Імунограми є корисним та доступним методом, що дозволяє оцінювати конкретні ефекторні ланки та імунну систему в цілому за допомогою нормування імунологічних показників.

4. Напруження адаптації імунної системи в умовах впливу забруднень марганцеворудного виробництва відмічається у 21,7% дітей з І та II груп здоров'я і характеризується пригніченням фагоцитарної активності, підвищенням рівня Е-розеткоутворюючих клітин за рахунок багаторецепторних, підвищенням рівня. Незадовільна адаптація - у 16,4% дітей і характеризується перерозподілом у складі імунокомпетентних клітин за рахунок зниження функціонально активних клітин, декомпенсаційними процесами у гуморальній ланці - зниженням рівня продукції.

5. Підвищення рівня ос-1 - інгібітору протеаз у сироватці крові практично здорових дітей слід вважати компенсаторною реакцією на інактивуючу та руйнуючу дію екотоксикантів. Зниження рівня сх-І-інгібітору протеаз нижче середньорегіональних нормативів можна розцінювати як порушення гомеостазу в бік активації протеолізу, що є однією з причин відносно високої частоти бронхообструктивних синдромів серед дітей, на яких впливають промислові полютанти.

6. У дітей з марганцеворудного регіону в порівнянні з відносно "чистим" регіоном має місце вірогідне підвищення коефіцієнту пошкоджуваності цитогенетичних структур в соматичних клітинах. До групи ризику по розвитку дизадаптивних порушень у системі мутагенез-антимутагенез, як найбільш чутливі до мутагенної дії навколишнього середовища, відносяться діти з наявністю: вогнищ хронічної бактеріальної інфекції, гіперплазії щитовидної залози, більше 5 стигм дизембріогенезу, порушень екскреції з організму екотоксикантів, дисбалансу в імунному статусі.

7. Впровадження розроблених критеріїв по прогнозуванню зриву адаптації дітей до несприятливих умов навколишнього середовища під час імуноекологічного моніторинга дозволяє встановити дизадаптивні донозологічні зміни в стані здоров'я у 58,7% з обстежених практично здорових дітей, що сприяє своєчасному проведенню у них профілактики екозалежної патології з урахуванням особливостей екотехногенних умов регіону; при цьому необхідність використання інвазивних методів обстеження знижується на 42%.

8. Проведення медикаментозної профілактики шляхом курсового призначення комплексу вітамінів (Р-каротин, С і Е) або природного адаптогену гумінату натрію, на фоні пектинопрофілактики, має м'яку імунокорегуючу та антимутагенну дію; знижує рівень а-1-ІП в крові дітей до нормального. При наявності а-1-ІП-дефіцитних станів вказані профілактичні курси не мають нормалізуючої дії.

Практичні рекомендації

1. До групи з підвищеним ризиком по розвитку екологічної дизадаптації серед дітей першої та другої груп здоров'я слід відносити дітей, що мають: обтяжений перинатальний анамнез; батьків, зайнятих у марганцеворудному виробництві; анемічні та бронхообструктивні стани в анамнезі; гострі респіраторні захворювання частіше 5 на рік; гіперплазію лімфоїдної тканини з ймовірною персистенцією хронічної бактеріальної інфекції в носоглотці; гіперплазію щитовидної залози та наявність більше 5 дизембріогенетичних стигм; дисгармонійний фізичний розвиток та порушення кістково-м'язової системи, порушення екскреторної функції печінки.

2. При проведенні імуноекологічного моніторингу доцільно використовувати метод розширеної імунограми з визначенням рівня сироваткового а-1-інгібітору протеаз (для орієнтовної оцінки - рентгенплівний скринінг-метод). При оцінці імунограми необхідним є використання матричного аналізу, що дає змогу визначити функціональний стан кожної еферентної ланки та всієї імунної системи в цілому.

3. За адаптивну норму для дітей дошкільного віку з марганцеворудного регіону прийняти особливості імунограми у вигляді: супресії клітинної ланки, активації фагоцитарної та гуморальної ланок, в визначених нами межах середньостатистичних показників.

4. Для діагностики рівня адаптації до умов навколишнього середовища можуть бути використані визначені діагностичні критерії та прогностичні коефіцієнти (у вигляді диспансерно-діагностичних формалізованих інформаційних бланків).

5. Діти з встановленою задовільною адаптацією, але підпадаючі постійному впливу промислових токсикантів, повинні бути віднесені до першої групи здоров'я, підгрупи уваги ("підгрупа потенційного екологічного ризику”) з заповненням інформаційних бланків для них 2 рази на рік під час диспансерних оглядів. Діти цієї групи потребують своєчасної санації вогнищ інфекції, загартовуючих процедур з урахуванням вегетативного статусу, введенні в раціон екологічно чистих овочів та фруктів, що містять пектин.

6. Діти з напруженням і незадовільною адаптацією можуть бути віднесеними до другої групи здоров'я, але "підгрупи постійного медичного нагляду по ризику розвитку екообумовлених захворювань”. Для них диспансерні бланки заповнювати 1 раз у квартал, з подальшим проведенням своєчасної первинної профілактики умов зриву адаптації. Дітям з діагностичним зривом адаптації необхідне додаткове імунологічне обстеження в умовах регіональних імунологічних центрів

7. Визначення умовного показника пошкоджуваності цитогенетичних структур, за мікроядерним тестом серед соматичних клітин слизової оболонки ротової порожнини (що є доступним та неінвазивним методом), доцільно використовувати як маркер індивідуальної чутливості дитини до мутагенної дії чинників оточуючого середовища.

8. Для корекції дизадаптивних зсувів імунного та цитогенетичного гомеостазу на донозологічному рівні слід застосовувати розроблені профілактичні заходи, зокрема пектинові таблетки по 0,8-1,0 г на добу до прийняття їжі, а також вітаміни (Р-каротин, С, Е) у віковій дозі або гумінат натрію в дозі 0,05 г на добу після їжі, протягом 3 тижнів.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Особливості стану здоров'я дітей дошкільного віку, що мешкають в умовах марганцеворудного регіону // Медичні перспективи. - 1997. - Т.2,№3. - С.83-85.

2.0 проблемо состояния костно-мьішечной системи у детей дошкольного возраста, проживающих в условиях марганцеворудного региона // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - №14. - С.83-86.

3. Концептуальні питання екологічної безпеки дитячого населення в умовах інтенсивно-промислового регіону // Медичні перспективи. - 1998. - Т. З, №2. - С.65 - 68 (співавт. Дука К.Д., Коренюк О.С., Єфанова А.А., Ширікіна М. В.).

4. Рівень сироваткового альфа - 1-антитрипсину та методи його корекції у клінічно здорових дітей в умовах промислового регіону // Там же. - Т. З, №3. - С.63-65.

5. Диагностика мутагенного фона территории по микроядерному тесту в клітках слизистой ротовой полости й состоянию щитовидной железьі // Актуальньїе вопросн морфологии й клинической медициньї. Сборник научньїх работ. - Днепропетровск, 1994. - С.108 (соавт. Горовая А.И., Рукавишникова Д. К.).

6. Імунологічні та цитогенетичні маркери дизадаптації дітей до умов марганцеворудного регіону // Матеріали І Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 1997. - С.318-319.

7. Нарушение гомеостаза в системах иммунитета й ингибиторов протеаз у клинически здоровьіх детей, как фактор, способствующий росту бронхолегочной патологии в условиях техногенного прессинга // Материальі І Национального конгресса Украйни по иммунологии, аллергологии й иммунореабилитации. - Алушта, 1998. - С.116-117.

Анотація

Ільченко С.І. Клінічні, імунохімічні та цитогенетичні діагностичні критерії донозологічних порушень здоров'я дітей з марганцеворудного регіону України.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ. 1999. Рукопис.

Наведено результати вивчення стану здоров'я дошкільнят з марганцеворудного регіону. Надано функціональну характеристику системи імунітету і інгібіторів протеаз в залежності від рівня адаптації до дії екопатогенних чинників. Встановлено фактори ризику і нові донозологічні маркери синдрому екологічної дизадаптації для даного регіону. Запропоновано профілактичні курси для корекції донозологічних біологічних дефектів і показана їх ефективність.

Ключові слова: діти, марганцеворудний регіон, імунітет, інгібітори протеаз, донозологічні маркери, дизадаптація.

Аннотация

Summary

Ilchenko S.I. Clinical, immunity-chemical and citogenetics diagnostic criterions of the prenosological disturbance of the children's health from manganese-mining region of Ukraine.

Dissertation for the Degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.10 - Pediatrics. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynaecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kiev, 1999. Manuscript.

The work presents the results of the research of the health state of preschool children from manganese-mining region. Functional characteristic of the immunity and proteas-ingibitors system was given in dependence of the adaptation's level to ecopathogenic influence. The risk factors and new prenosological markers of ecological dysadaptation syndrome to this region were determined. The prophylactic courses of correction prenosological biological defects were proposed and their efficacy was shown.

Key words: children, manganese-mining region, immunity, ingibitors of proteases, prenosological markers, dysadaptation.

Размещено на Allbest.ru