Ранові ускладнення після хірургічних та акушерсько-гінекологічних операцій (профілактика, клініка, діагностика, лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК 616-001.4+616-06+616-089.888:618.1-089

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ранові ускладнення після хірургічних та акушерсько-гінекологічних операцій (профілактика, клініка, діагностика, лікування

ХАМАМЕХ МХД-ДЖАМАЛ ЕДДІН

Сімферополь - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоров'я України,

Науковий керівник - Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат Державної премії України, Доктор медичних наук, Професор Тоскін Кирило Дмитрович; ФПО з курсом факультетської хірургії

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, Професор Волобуєв Микола Миколайович; Кафедра госпітальної хірургії № 1

-Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат Державної премії України, Доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович;

Провідна установа: Дніпропетровська медична академія

Захист дисертації відбудеться “23” лютого 1999р. о 14⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського (333006, м. Сімферополь бул. Леніна. 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського

Автореферат розісланий “ 22 ” січня 1999р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, О.О. Беркун

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми

Проблема пiсляоперацiйних ускладнень є однiєю iз центральних в хiрургiї та гiнекологiї як в Українi, так i за її межами (О.Б.Милонов с соавт. (1990), В.Ф.Саенко с соавт. (1997). Найбiльш частими є ускладнення з боку рани, якi сумарно складають 49-50 % вiд загальної кiлькостi пiсляоперацiйних ускладнень (И.И.Бачев,1989; Ю.К.Янов с соавт.,1997). Недивлячись на велику кiлькiсть наукових дослiджень, результати лiкування iнфiльтратiв, нагноєнь, сером та евентрацiй ще далекi вiд задовiльних. Суттєво, особливо в останнi роки зросли середнi строки непрацездатностi i кiлькiсть несприятливих наслiдкiв, частiшими стали випадки генералiзацiї iнфекцiї та рiзного роду токсико-алергiйних реакцiй (Б.Р.Гельфанд с соавт. (1997); D,Pittetet; Ю.К.Янов с соавт.(1997).

Прогресуюча антибiотикостiйкiсть ранової мiкрофлори i зв”язна з нею проблема госпiталiзму, зниження рiвня захисних реакцiй органiзму хворих хiрургiчного i гiнекологiчного профiлю роблять все бiльш трудною задачу боротьби з iнфекцiєю (Г.К.Вандлев,1985; Б.Л.Гуртовов с соавт.,1981 ; A.Valcin et al.,1995).

Аналiз лiтературних даних дозволяє видiлити декiлька важливих напрямкiв, якi нам представляються маловивченими. Це перш за все, розробка способiв ранньої дiагностики, ефективних заходiв профiлактики i диференцiйної лiкувальної тактики в залежностi вiд виду ускладнення, строкiв встановлення дiагнозу, виду мiкрофлори, наявностi або вiдсутностi iнших пiсляоперацiйних ускладнень, стану хворих.

Дискусiйними є питання профiлактичної антибактерiальної терапiї (К.И.Мышкин с соавт.,1991; J.Kiss, J.Schnitzler,1997). В клiнiцi не знаходять широкого застосування методи закритого лiкування ран, а також такi сучаснi способи, як вiдкрите лiкування гнiйної пiсляоперацiйної рани у фазi гострого запалення i накладення вторинних швiв у фазi регенерацiї (В.В.Коржов с соавт.,1991). не втрачає своєї актуальностi проблема евентрацiї, яка зустрiчається у 0,1-1% хiрургiчних i гiнекологiчних хворих (С.С.Слесаренко,1986). Евентрацiя, будучи динамiчно розвиваючимся в часi процесом, часто дiагностується в перiод евесцерацiї органiв,що пiддають життя хворих надзвичайному ступеню ризику.

В сучаснiй хiрургiї невивченим питанням залишається дiагностика i лiкування сером. Тим часом, це ускладнення ран спостерiгається досить часто, являючись додатковим джерелом нагноєнь i лiгатурних нориць.

Прагнення вивчити цi невирiшенi питання, виробити практичнi рекомендацiї, розробити принципи профiлактики i лiкування ранових ускладнень, послужило пiдставою цього дослiдження.

Зв”язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана в рамках наукової проблеми 21.03 “Невiдкладна хiрургiя”. Шифр теми 1.11 N Держ.реєстрацiї 0.01.96 УО. 14108.

Мета дослiдження.

Метою роботи є розробка способiв ранньої дiагностики пiсляоперацiйних ранових ускладнень, клiнiчна оцiнка комплексних профiлактичних i лiкувальних заходiв, а також вiддалених наслiдкiв нагноєнь, сером та евентрацiй.

Задачi дослiдження.

Виконання поставленої мети вимагає вирiшення слiдуючих задач:

- вивчити частоту раннiх симптомiв та ознак ранових пiсляоперацiйних ускладнень, пiддавши їх математичному аналiзу i пiдготувавши базу даних для комп”ютерного монiторингу за перебiгом раннього пiсляоперацiйного перiоду у хiрургiчних i гiнекологiчних хворих групи особливого ризику;

- розробити єдинi критерiї оцiнки стану пiсляоперацiйної рани на пiдставi клiнiчних i бактерiологiчних методiв дослiдження, звернувши особливу увагу на УЗД пiсляоперацiйних ран i вивчення ендогенної iнтоксикацiї; - провести клiнiчну оцiнку профiлактичних заходiв, направлених на запобiгання ранових ускладнень, якi проводилися до операцiї, пiд час i пiсля неї; - розробити методику i показання до ультразвукового дослiдження для ранньої дiагностики глибоких подапоневротичних нагноєнь i початкових стадiй евентрацiї;

- розробити принципи лiкувальної тактики з врахуванням особливостей клiнiчного перебiгу ранових пiсляоперацiйних ускладнень iз врахуванням фаз ранового процесу, наявностi або вiдсутностi iнших пiсляоперацiйних ускладнень i стану хворих;

- шляхом вивчення вiддалених результатiв вивчити наслiдки перенесених нагноєнь,сером та евентрацiй.

Наукова новизна отриманих результатiв.

- Вперше вивчено клiнiчний перебiг ранових пiсляоперацiйних ускладнень iз визначенням математичним шляхом інформативності окремих симптомiв та ознак.

- Вперше для ранньої дiагностики ранових ускладнень застосовано метод комп”ютерного аналiзу на основi створених алгоритмiв, що дозволило найбiльш повно реалiзувати принципи диференцiальної дiагностики патологiчних вiдхилень протягом пiсляоперацiйного перiоду.

- Розроблено спосiб ранньої ультразвукової дiагностики глибоких подапоневротичних нагноєнь та евентрацiй.

Практичне значення отриманих результатiв.

Результати дослiджень вiдкривають новi можливостi ранньої дiагностики ранових пiсляоперацiйних ускладнень, в основi яких лежить комплексний пiдхiд з використанням технiчних,клiнiчних, лабораторних i бактерiологiчних методiв дослiдження.

З”явилася можливiсть за допомогою комп”ютерних технологiй здiйснити найбiльш ефективний монiторинг за перебiгом пiсляоперацiйного перiоду, менш схильний до впливу таких факторiв, як квалiфiкацiя хiрурга i суб”єктивiзм в оцiнцi патологiчних симптомiв.

Наданi практичнi рекомендацiї по профiлактицi ранових ускладнень i при вибору лiкувальної тактики.

Результати дослiждень впровадженi в хiрургiчному вiддiленнi 6-ої мiської лiкарнi м.Сiмферополя, в хiрургiчному i гiнекологiчному вiддiленнях залiзнодорожньої лiкарнi м.Сiмферополя (Акти впровадження вiд 15 червня 1998 р.).

Особистий вклад дисертанта.

Отриманi в роботi данi ї рєзультатом самостiйного виконання дисертантом клiнiчних, бактерiологiчних i лабораторних дослiджень. Особисто дисертантом створенi алгоритми клiнiчного перебiгу ранових ускладнень для багатофункцiональної експертної комп”ютерної системи “Скальпель”, яка предназначена для дiагностики ускладнень в абдомiнальнiй хiрургiї. В дисертацiї використанi дослiдження по УЗ-дiагностицi ранових ускладнень (глибоких подапоневротичних нагноєнь, сером та евентрацiй),виконаних особисто дисертантом.Частина опублiкованих статей написана у спiвавторствi, але фрагменти статей, якi стосуються виконаних дисертантом дослiджень, написанi ним самостiйно. Особисто дисертантом виконано 42 операцiї при пiсляоперацiйних ускладненнях. В 52 операцiях по темi дисертацiї приймав участь як асистент.

Апробацiя результатiв дисертацiї.

Матерiали дисертацiї повiдомленi на засiданнi Кримського республiканського наукового товариства хiрургiв № 581 (15.02.1995); на науковiй сесiї Кримського медичного iнституту (м.Сiмферополь,1995); на науково-практичнiй конференцiї хiрургiв України, присвяченiй гнiйно-септичним ускладненням у невiдкладнiй хiрургiї (Харкiв,1995); на мiжнародних хiрургiчних конгресах (Тель-Авiв,1996,1998); на науково-практичнiй конференцiї хiрургiв м.Сiмферополя (Євпаторiя,1996, Сiмферополь,1997).

Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 11 наукових робiт. Чотири iз них в наукових журналах, чотири в збiрниках, 2 в матерiалах мiжнародних конгресiв i республiканськiй конференцiї хiрургiв, одна в тезах конференцiї хiрургiв України.

Обсяг i структура дисертацiї.

Дисертацiя викладена на 148 сторiнках машинописного тексту, iлюстрована 16 таблицями, 20 рисунками. Робота включає вступ, огляд лiтератури,характеристику матерiалiв i методiв дослiдження, особистi дослiдження,заключення, висновки, практичнi рекомендацiї, список використаних джерел, який вмiщує 255 джерел (185 вiтчизняних i 70 зарубiжних).

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ ДИСЕРТАЦIЇ

Матерiали i методи дослідження

Дослiдження проведенi у 299 хворих,прооперованих в хiрургiчних та акушерсько-гiнекологiчних клiнiках Кримського медичного унiверситету за перiод з 1992 по 1997 роки. Розподiл хворих за статтю i вiком представлено в табл.1.

рановий ускладнення клінічний профілактичний

Таблиця 1 Розподіл хворих за статтю і віковим групам

Клiнiчний перебiг ранових пiсляоперацiйних ускладнень вивчено у 164 хворих . У решти 135 хворих проведено науковi дослiдження , спрямованi на вивчення ефективностi розробленого нами профiлактичного комплексу заходiв .

Таблиця 2. Характер операцiй і їх кількiсть

Iз них нагноєння та евентрацiя спостерiгалася у 106- хворих (64,63%), iнфiльтрат у 16-ти (9,75%), сероми у 32-х (19,5%), гематома - у 10-ти хворих (6,0%). У 56-ти хворих цiєї групи в строки вiд 1-го року до 3-х рокiв пiсля виписки iз стацiонару вивченi вiддаленi наслiдки ранових ускладнень.

Клiнiчнi прояви ускладнень з боку пiсляоперацiйної рани вивченi на пiдставi: оцiнки стану хворих, скарг, гемодинамiчних показникiв, даних огляду хворого i рани, оцiнки лабораторних даних i результатiв УЗ-дослiдження. Для дiагностики ступеню ендогенної iнтоксикацiї проводили вивчення клiнiчних i лабораторних даних (лейкоцитарний iндекс -ЛII за формулою Кальф-Калiфа

(4МИ +3Ю + 2П + С) х (Пл + 1)

ЛII=

(Л + М о ) х (3 + 1)

Рiвень середньомолекулярних олiгопептидiв - СМ в сироватцi кровi за методикою Н.I.Габрiєлян iз спiвавт. (1984). Виходячи iз того , що багато клiнiчних i лабораторних ознак ускладнень ранового процесу мають рiзнiй ступiнь дiагностичної iнформативностi , нами для обгрунтування клiнiчної дiагностики застосований математичний метод, який визначає дiагностичну цiннiсть окремих симптомiв та ознак. Суть методу заключається в тому, що значення кожного симптому набуває вiдповiдну кiлькiсть балiв, рiвну за величиною критерiю Ст”юдента.

Де Ро - умовна середня ймовiрнiсть ускладнення для всiєї дослiджуваної групи. Р1 - умовна середня ймовiрнiсть ранового ускладнення при наявностi даної дiагностичної ознаки (у процентах), mо i m1 - середнi помилки вiдповiдно у двох групах.

Найбiльш раннюю ознакою ускладнення з боку пiсляоперацiйної рани є пiдвищення температури тiла. У наших клiнiчних спостереженнях цей симптом спостерiгався у 94,8% хворих, що оцiнено в 100 балiв. Iнформацiйна вага решти симптомiв i прикмет обчислювалася за критерiєм Ст”юдента вiдносно першого показника. У таблицi 3 показанi приклади обчислення iнформацiйної ваги того чи iншого симптому та ознаки.

Сума балiв визначала дiагностичний iндекс. Чим вiн вище, тим бiльше вiрогiднiсть пiсляоперацiйного ускладнення. Отриманi результати лягли в основу при створеннi алгоритмiв експертної системи “Скальпель”, заснованої з метою клiнiчного монiторингу i диференцiйної дiагностики з iншими пiсляоперацiйними ускладненнями.

Таблиця 3. Приклади розрахунку iнформацiйної ваги симптому чи ранового ускладнення.

Примiтка: Дослiджувана група - 76 хворих з нагноєнням та iнфiльтратом ран. Р о - умовна середня ймовiрнiсть ранового ускладнення в хiрургiчних та гiнекологiчних хворих - 28%, m о - середня помилка для всiєї групи в цiлому. Система “Скальпель”, яка створена в Кримському медичному унiверситетi за участю фiрми “Medissa”, реалiзована для роботи комп”ютера типу IВМ РС/ АТ. Система реалiзована на мовi СУБД Fox PRO версiя 2.

Розроблений i застосований новий спосiб дiагностики глибоких подапоневротичних нагноєнь i початкових стадiй евентрацiї за допомогою УЗД. Всього проведено 135 ультразвукових дослiджень ранового каналу та оточуючих тканин в рiзнi строки пiсля операцiї на апаратi SSA-90 A фiрми “Tochiba” (Японiя), який працює в режимi реального часу з використанням лiнейного датчика для поверхневих дослiджень з частотою 7,5 Мгц. Ультразвуковий датчик встановлювався вздовж рани з обох бокiв вiд неї.

У 135 хворих з особливим ризиком виникнення ранових пiсляоперацiйних ускладнень розроблена комплексна програма профiлактики, яка включала в себе лiкувальнi i технiчнi заходи, що проводилися до операцiї, пiд час i пiсля неї. Ефективнiсть профiлактики оцiнювалася на пiдставi клiнiчних, лабораторних i бактерiологiчних методiв дослiдження.

Таблиця 4. Характер операцiй i кiлькiсть хворих, пролiкованих із застосуванням комплексної програми профiлактики

Так, на початку i в кiнцi операцiї проводили бактерiологiчнi посiви з пiдшкiрножирової основи. У 32-х хворих з найбiльш високим ризиком пiсляоперацiйних ускладнень проводили кiлькiсне визначення бактерiй в 1 гр. тканин, взятої iз рани в кiнцi операцiї за методом E.Cloeble (1974) в модифiкацiї, розробленiй iнститутом iм. А.В.Вишневського (М.И.Кузин с соавт. ,1980).

В цю групу увiйшли хворi пiсля операцiй на товстiй i прямiй кишцi, пiсля рiзних операцiй з приводу раку.

Контрольну групу хворих склали 22 випадка операцiй з приводу обширних i гiгантських гриж черевної стiнки, у яких розроблена нами комплексна профiлактика ранових ускладнень не проводилася, а хiрурги обмежувалися традицiйними методами запобiгання екзогенного та ендогенного iнфiкування ран.

В клiнiчному матерiалi при ретроспективному аналiзi строкiв дiагностики ускладнень з боку пiсляоперацiйної рани у 164 хворих вияснено, що в переважнiй бiльшостi випадкiв нагноєння рани дiагностується на 4-5-7- добу пiсля операцiї, евентрацiя в промiжок мiж 7 i 10 добою, iнфiльтрат i серома на 3-4-5- добу. I лише гематома - в першi 1-3 доби. В той же час першi раннi ознаки цих пiсляоперацiйних ускладнень ясно замiченi на 2-3 добу. Математичний аналiз окремих симптомiв та ознак показав, що найбiльш раннiм iз них є помірний біль в області післяопераційної рани, i лабораторнi симптоми ендогенної iнтоксикацiї, такi, як субфебрильна температура, погане загальне самопочуття, тахiкардiя i токсичнi змiни в аналiзi кровi (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули влiво, рiст лейкоцитарного iндексу iнтоксикацiї (ЛII) i середньо-молекулярних олiгопептидiв (СМ). Дiагностичний iндекс сероми склав 174 бала, пiсляоперацiйного iнфiльтрату 248 балiв,нагноєння рани -409 балiв, часткової евентрацiї -858 балiв, повної евентрацiї- понад 1000 балiв. Так, на вiдмiну вiд нормально протiкаючого пiсляоперацiйного перiоду, при якому показники периферичної кровi прогресивно покращуються, при iнфекцiйному процесi в ранi цього не вiдбувається. У планово прооперованих хворих кiлькiсть лейкоцитiв, складаючи в 1-2 добу пiсля операцiї 9,54 ± 0,24 х 10 9 /л , до дня розрiзу гнiйника досягає 14,15 ± 0,45 х 10 9 /л. А кiлькiсть паличкоядерних форм вiдповiдно 10,5 ± 0,31 % i 18,36 7± 1,8 %. ЛII збiльшується вiд 2,4 ± 0,6 до 3,8 ± 1,1. СМ- 0,0251 ± 0,012 у.о. до 0,299 ± 0,012 у.о. У екстрено прооперованих хворих токсичнiсть кровi ще вища. Кiлькiсть лейкоцитiв в 1-2 добу пiсля операцiї складає 12,6 ± 0,58 х 10 9 /л, а на день розрiзу гнiйника- 18,60 ± 0,44 х 10 9 /л;ЛII - 3,6-3,9, СМ -0,320 ± 0,11 у.о., досягаючи в окремих випадках 0,405 ± 0,018 у.о. Такi симптоми, як iнтенсивний бiль в областi рани, iнфiльтрат, набряк, гiперемiя у смузi лiнiї швiв, промокання пов”язки гноєм або серозно-геморагiчною рiдиною i тим бiльше, евiсцерацiя органiв при евентрацiї - є пiзнiми симптомами, якi з”являються в промiжок мiж 5 i 10 добою пiсля операцiї.

Ефективнiсть ранньої дiагностики ускладнень рiзко пiдвищується за допомогою нами розробленого методу ультразвукового дослiдження (УЗД) пiсляоперацiйних ран, який дозволяє вже на 2-3 до бу визначити ступiнь набряку та iнфiльтрацiї тканин, а також накопичення рiдини в рановiй порожнинi. Цей неiнвазiйний спосiб дiагностики розходження країв рани на рiвнi черевно-м”язово-апоневротичного шару і дозволяє запобiгти повної евентрацiї.

Рiдина в рановiй порожнинi (кров, серозний транссудат, гнiй) вiзуалiзується пiд час УЗД як чiтко вiдмежоване гiпоехогенне утворення овальної або неправильної форми, яка розшаровує i роздвигає тканини. При цьому можлива дiагностика гнiйника, сероми або гематоми не тiльки в пiдшкiрножировiй клiтчатцi, але i в бiльш глибоких шарах черевної стiнки, в товщi м”язiв, пiд апоневрозом i мiж його листками, мiж м”язово-апоневротичним шаром i очеревиною.

Дiагностика точної локалiзацiї дозволяє провести прицiльну пункцiю та аспiрацiю вмiсту, а при повторному УЗД можна судити про її ефективнiсть.

Клiнiчна апробацiя комплексної профiлактики проводилася у 135 хворих з високим ризиком iнфекцiйних ранових ускладнень. Сюди включенi повторнi релапаротомiї пiсля хiрургiчних i гiнекологiчних операцiй, операцiї при кишкових норицях, радикальнi операцiї з приводу раку травного тракту i генiталiй, операцiї при перитонiтi та гострiй кишковiй непрохiдностi.

Розробленi нами комплекснi профiлактичнi заходи включають в себе: ретельну обробку операцiйного поля з попередньою санацiєю мацерацiй, виразок, лiгатурних нориць; профiлактичне застосування антибiотикiв широкого спектру дiї (тiєнам, мефоксин, ципрiнол, гентамiцин, ампiцилiн); етапне вiдмежування всiх шарiв черевної стiнки широкими марлевими серветками, змоченими в антисептику; вiдсiкання країв дефекту черевної стiнки при релапаротомiї i пiсляоперацiйних грижах - як потенцiальному джерелу iнфiкування ран; змiну iнструментiв та рукавичок пiсля найбiльш “забруднених” етапiв операцiї; застосування тiльки ареактивних шовних матерiалiв; дренування пiсляоперацiйної рани. В ранньому пiсляоперацiйному перiодi також проводилася антибактерiальна терапiя; видалявся рановий транссудат за допомогою активної аспiрацiї або пункцiї, застосовувалися фiзiотерапевтичнi процедури i лiкарськi засоби, якi стимулюють регенерацiю.

Проведенi бактерiологiчнi дослiдження(бактерiологiчнi посiви з пiдшкiрної клiтчатки на початку i в кiнцi операцiї, визначення кiлькостi мiкробiв в одному грамi тканин) свiдчать про високу ефективнiсть методу. Так, лише у 12 хворих в кiнцi операцiї посiви були позитивними (в контролi - 13 iз 22 посiвiв).

При цьому, кiлькiсть мiкробiв в 1 г тканини не перевищувала критичний рiвень (10 5 мiкробних тiл в 1 г тканини). Клiнiчнi результати були слiдуючими: нагноєння рани виникло у 6 хворих (4,43%), iнфiльтрат у 2 хворих (1,58%),серома в швах у 6 (4,43%). Гематоми не вiдмiченi. У одного хворого виникла повторна евентрацiя. Загальний процент пiсляоперацiйних ускладнень склав 8,82%.

Таблиця 5. Характер загоювання пiсляоперацiйної рани у хворих пiсля застосування профiлактичних заходiв.

Примiтка: До першої групи включенi пацiєнти з найменшим ризиком ранових ускладнень. До другої групи - операцiї з приводу великих та гiгантських пiсляоперацiйних та вентральних гриж. До третьої групи - випадки найбiльшого ризику ранових ускладнень.

У 52 найбiльш важких хворих застосовували комп”ютерний монi торинг за перебiгом раннього пiсляоперацiйного перiоду за допомогою багатофункцiональної експертної програми “Скальпель”. Iнформацiю про хворих вводили в комп”ютер протягом перших 3-5 дiб. У 46 хворих данi комп”ютерної експертизи свiдчили про нормальний перебiг пiсляоперацiйного перiоду. У 6 хворих вдалося протягом 1-2 дiб пiсля операцiї встановити нагноєння рани. Отриманi результати дозволили зробити висновок, що застосування комп”ютерних технологiй дозволяє на принципiально новому, максимально зручному, i до того ж навiть для осiб з мiнiмальними навиками роботи на персональному ЕОМ рiвнi, здiйснити введення систематизованих даних про хворих, точно описувати практично всi стани, якi зустрiчаються в пiсляоперацiйному перiодi, уловлюючи навiть незначнi вiдхилення вiд нормального його перебiгу. Комп”ютерний аналiз введеної iнформацiї виключає можливiсть недооцiнки наявних у хворого симптомiв i синдромiв, а також усуває елемент суб'єктивізму випадковостi в їх трактовцi. Оперативне i консервативне лiкування хворих з пiсляоперацiйними ускладненнями ранового процесу проводилося в залежностi вiд виду ускладнення, ступеня вираженостi гнiйно-некротичних змiн в ранi, виду мiкрофлори (банальна, анаеробна), стану хворого. Вiдкрите ведiння гнiйних ран iз врахуванням фазностi процесiв запалення i регенерацiї проводили у 24 хворих. Повне загоювання рани досягалося протягом 18-20 дiб пiсля розкриття гнiйника. При вiдкритому лiкування у фазi гiдратацiї i накладення вторинних швiв у фазi регенерацiї у 16 хворих строк лiкування скоротився до 14-16 дiб. Первинний шов рани пiд прикриттям активної аспiрацiї застосовано у 26 хворих. Повторне нагноєння спостерiгалося в 5 випадках. В iнших хворих строк лiкування скоротився до 10 дiб.

Часткова евентрацiя у 22 хворих лiкувалася консервативно по вiдкритому принципу лiкування гнiйних ран з накладенням вторинних швiв (у 16 хворих) по мiрi вхущання гнiйного процесу. Повна евентрацiя як асептична, так i в гнiйну рану, пiдлягала обов”язковiй екстреннiй операцiї. Тут лiкування звично поєднувалося з лiкуванням перитонiту i паралiтичної кишкової непрохiдностi. Застосування методiв операцiй по В.С.Савельєву i Б.Д.Савчуку, по К.Д.Тоскiну i В.В.Жебровському в бiльшостi випадкiв забезпечує герметизацiю черевної стiнки. Повторна евентрацiя настала лише у 1 хворого.

Проведенi дослiдження дозволили сформулювати висновки i зробити практичнi рекомендацiї.

ВИСНОВКИ

1. Найбiльш iнформативними раннiми симптомами ускладнень з боку операцiйної рани є клiнiчнi i лабораторнi ознаки ендогенної iнтоксикацiї, такi як тахiкардiя, гарячка, рiст СМ (понад 0,240 ум.од.) i ЛII (понад 1,2). Помiрний ступiнь токсикозу спостерiгається при iнфiльтратi i серомi (ДI= 174- 248 балiв), середнiй ступiнь цих показникiв при банальних нагноєннях i частковiй евентрацiї (ДI= 409 -858 балiв), високий при повнiй евентрацiї та анаєробнiй iнфекцiї ран (ДI= 1000 i бiльше балiв).

2. Ультразвукове дослiдження ран (УЗД) дозволяє вже на 2-3 добу пiсля операцiї оцiнити стан ранового каналу, вiзуалiзувати ступiнь набряку та iнфiльтрацiї тканин в зонi i точно визначити локалiзацiю рiдини (гноя, кровi, серозного транссудату) в шарах передньої черевної стiнки. УЗД, яке проводилося в динамiцi, допомогає оцiнити ефективнiсть профiлактики i лiкування.

3. Дiагностика евентрацiї,яка являється динамiчно розвиваючимся процесом, найбiльш повно i своєчасно здiйснюеться за допомогою розробленої нами методики УЗД, яка дозволяє визначити початковi стадiї порушення герметичностi черевного, м”язово-апоневротичного шарiв.

4. У хворих пiсля операцiї з приводу загального перитонiту, раку, нориць травного тракту та iнших операцiй з особливо великим ризиком виникнення ранових пiсляоперацiйних ускладнень застосування запропонованого нами комплексу профiлактичних заходiв дозволяє рiзко знизити мiкробну контамiнацiю ран (до 1,75 х10 2 - 2,5 х 10 2 в 1г тканини),сприяючи зниженню сумарної кiлькостi iнфiльтратiв, нагноєнь, сером, гематом та евентрацiй до 8,82 %.

5. Комп”ютерний монiторинг пiсля операцiї у хворих з перитонiтом та iншими хворобами з особливо високим ризиком ранових ускладнень дозволяє за допомогою ЕОМ здiйснити експертний аналiз систематизованих i пiдданих математичнiй обробцi даних про хворого, точно дiагностувати практично всi тривожнi вiдхилення вiд нормального перебiгу пiсляоперацiйного перiоду. При цьому зводиться до мiнiмуму суб”єктивiзм в оцiнцi наявних у хворого симптомiв та ознак розвиваючихся ранових ускладнень.

6. Вибiр методу лiкування операцiйних ран залежить вiд фази ранового процесу, виду ускладнень, наявностi або вiдсутностi iнших ускладнень, характеру мiкрофлори та загального стану хворих.

В першiй стадiї ранового процесу швидкий клiнiчний ефект досягається застосуванням антимікробних препаратів ,некролітичних і дегідратуючих засобiв у поєднаннi з фiзiотерапiєю. Оперативне закриття рани при нагноєннях та евентрацiях повинно поєднуватися з активною аспiрацiєю та дiагностичними пункцiями ранового каналу, з УЗД контролем i фiзiотерапевтичним лiкуванням.

7. Рановi ускладнення несуть в собi передумови захворювань рубця у вiддалених строках пiсля перенесених операцiй. Лiгатурнi норицi утворюються в середньому у 60,9% хворих, пiсляоперацiйнi грижi - у 75%.

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

1.Для пiдвищення ефективностi ранньої дiагностики ускладнень ранового процесу ми рекомендуємо використання не тiльки традицiйного огляду рани, але i вивчення клiнiко-лабораторних ознак ендогенної iнтоксикацiї i дiагностичних пункцiй ранової порожнини.

2. Iз додаткових методiв дiагностики слiд вiддати перевагу таким неiнвазивним методам, як УЗД, яке дозволяє вже на 2-3-ю добу визначити ступiнь набряку та iнфiльтрацiї тканин, накопичення рiдини в рановiй порожнинi (гноя, лiмфи, кровi), а також оцiнити герметичнiсть черевної порожнини на рiвнi черевного, м”язово-апоневротичного шарiв.

3. Для практичного використання проведеного нами математичного аналiзу симптомiв та ознак ускладнень може застосовуватися багатофункцiональна комп”ютерна експертна програма ,яка розроблена в Кримському медичному унiверситетi.

4.У хворих з високим ступенем ризику розвитку ранових ускладнень ми рекомендуємо поетапну реалiзацiю комплексу профiлактичних заходiв. До операцiї: профiлактичне введення антибiотикiв; санацiя мацерацiй, лiгатурних нориць i виразок. Iнтраоперацiйно: а) етапне вiдмежування всiх шарiв черевної стiнки широкими марлевими серветками, змоченими в розчинi хлорамiну; б) вiдсiкання грубих рубцiв в зонi пластики при рецидивних пiсляоперацiйних грижах - як потенцiальних вогнищ “дрiмаючої iнфекцiї”; в) змiну iнструментiв i рукавичок пiсля вiдсiкання рубцiв (при пiсляоперацiйних грижах) i пiсля закiнчення черевнопорожнинного етапу операцiї;г) у випадках алопластики використання оперативних методик, якi виключають стикання транссудату з пiдшкiрним жировим шаром; д) застосування тiльки ареактивних шовних матерiалiв, таких як лавсан, нейлон, фторест; е) промивання рани перед зашиванням iз видаленним промивної рiдини, згусткiв, обривкiв тканин електровiдсосом. Пiсля операцiї: дренування ранової порожнини протягом 1-3 дiб з використанням рiзних технiчних засобiв i переходом в подальшому на щоденнi пункцiї ранової порожнини пiд контролем УЗД.

5. Часткова евентрацiя з нагноєнням рани за вiдсутностю перитонiту повинна лiкуватися консервативно за принципом вiдкритого лiкування гнiйних ран, з подальшим накладенням вторинних швiв пiсля стихання гнiйного процесу. Повна евентрацiя ,як асептична, так i в гнiйну рану, пiдлягає обов”язковiй екстренiй операцiї. Тут лiкування повинно поєднуватися з сучасним, полiкомпонентним лiкуванням перитонiту i паралiтичної кишкової непрохiдностi.

СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ РОБІТ

6.Жебровская А.В., Казакова В.В., Хамамех Д. Степень эндогенной интоксикации как показатель наличия или отсутствия осложнений после кесарева сечения. // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения: Сб. тр. КМИ. - Симферополь, 1996.-Т.132, ч. 1 - С. 3-9.

7.Хамамех Д. Клиника и лечение послеоперационных эвентраций. // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения: Сб. тр. КМИ. - Симферополь, 1996. -Т.132, ч.2 - С. 18-24.

8.Ильченко Ф.Н., Воробцова Т.С., Каминский И.В., Казакова В.В., Воровский С.Н., Кисляков В.В., Вехби Хайдар, Шауки Фадель, Хамамех Д. Осложнения раневого процесса после операции при грыжах живота. // Международный хирургический конгресс. Раны, ожоги и повязки: Сб. Трудов. - Тель - Авив, 1996.- С. 201.

9.Хамамех Д., Жебровская А.В. Использование тиенама для профилактики инфекции в акушерско-гинекологической клинике. // Международный хирургический конгресс. Раны, ожоги и повязки: Сб. Трудов. - Тель - Авив, 1998.- С. 92.

10.Жебровская А.В., Хамамех Д. Ранняя автоматизированная диагностика перитонита после кесарева сечения. // Вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции хирургов, посвящённой 100-летнему юбилею проф. Е.И. Захарова. Симферополь, 1997. - С. 79-81.

11.Ильченко Ф.Н., Воровский С.Н., Воробцова Т.С., Кисляков В.В., Каминский И.В., Жебровская А.В., Казакова В.В., Аль-Али Найма, Хамамех Д., Вехби Х. Послеоперационные осложнения со стороны раны при ущемлённых грыжах живота. // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии: Тезисы докладов научно-практической конференции хирургов Украины 12-14 апреля 1995. - Харьков, 1995.- С. 263 - 265.

АНОТАЦIЇ

Хамамех Мхд-Джамаль Еддiн Рановi ускладнення пiсля хiрургiчних та акушерсько-гiнекологiчних операцiй (профiлактика, клiнiка,дiагностика, лiкування).-Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.03- хiрургiя.- Кримський медичний унiверситет iм.С.I.Георгiєвського, м.Сiмферополь, 1998 рiк.

Дисертацiю присвячено питанням профiлактики i лiкування ранових ускладнень пiсля хiрургiчних та акушерсько-гiнекологiчних операцiй. Клiнiчнi дослiдження проведенi у 299 хворих. В роботi розвивається новий напрямок у профiлактицi i раннiй дiагностицi нагноєнь, iнфiльтратiв, сером та евентрацiй, в основi якого лежить комплексний пiдхiд з використанням технiчних засобiв, антибактерiальної терапiї, УЗД i комп”ютерного монiторингу. Вперше вивчено клiнiчний перебiг ранових пiсляоперацiйних ускладнень iз визначенням математичним шляхом iнформативностi окремих симптомiв та ознак. Запропоновано новий спосiб ранньої дiагностики глибоких подапоневротичних нагноєнь та евентрацiй. Висока ефективність дослiджень по профiлактицi ранових ускладнень та їх ранньої дiагностики пiдтверджена практично. Ключовi слова: пiсляоперацiйнi ускладнення, iнфiльтрат, дiагностика, операцiя, комп”ютерна програма.

Хамамех Мхд - Джамаль Еддин “Раневые осложнения после хирургических и акшерско - гинекологических операций (профилактика, клиника диагностика, лечение).” Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Крымский медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферололь, 1998г. Диссертация посвящена вопросам профилактики и лечения раневых осложнений после хирургических и акушерско-гинекологических операций. Клинические исследования проведены у 299 больных. В работе развивается новое направление в профилактике и ранней диагностике нагноений, инфильтратов, сером и эвентраций, в основе которого лежит комплексный подход с использованием технических средств, антибактериальной терапии, УЗИ и компьютерного мониторинга. Впервые изучено клиническое течение раневых послеоперационных осложнений с определением математическим путём информативности отдельных симптомов и признаков. Предложен новый способ ранней УЗИ диагностики глубоких подапоневротических нагноений и эвентраций. Высокая эффективность исследований по профилактике раневых осложнений и их ранней диагностике подтверждена практически. Основные результаты работы внедрены в хирургических и акушерско-гинекологических стационарах.

Ключевые слова: послеоперационные осложнения, инфильтрат, диагностика, операция, компьютерная программа.

Mhd -Jamal Eddin Hamameh “ The complications of wound after surgical and obstetric-ginecologic operations ( prophilaxis, clinic, diagnostic, treatment ). The candidate of medical sciences degree dissertation on a speciality of 14.01.03-Surgery. Crimean state medical University named after S.I. Georgievsky, Simferopol, 1998. Dissertation is held questions of prophilaxis and treatment wound complications after surgical and obstetric-ginecologic operations. Clinical investigations was held on 299 patients. In work was developed new ways in prophilaxis and early diagnostics of supurations infiltrates of wound and eventration. In base of this way lies complex analysis with technical investigations, antibacterial therapy, ultrasound examination and computer analysis programm. In first was studied clinical flow of wound postoperative complications with estimation by mathematic way information prise of some symptoms and signs.Was proposed new method of early ultrasound diagnostics of deep subaponeurotic supurations and eventrations.

Key words: postoperative complications, infiltrates, diagnostics, operation, computer programm.

Размещено на Allbest.ru