Модифікація залобкової простатектомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

МОДИФІКАЦІЯ ЗАЛОБКОВОЇ ПРОСТАТЕКТОМІЇ

14. 01. 06 - урологія

Шамраєв Сергій Миколайович

УДК 616. 65 - 089. 87

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі урології і нефрології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Серняк Петро Степанович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, професор кафедри урології і нефрології.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Люлько Олексій Олексійович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри урології.

2. Доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри урології та онкології.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет, кафедра урології і нефрології, МОЗ України, м. Одеса.

Захист відбудеться “21” грудня 1999 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 615. 01 при Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

залобкова простатектомія передміхурова залоза

Актуальність теми. Гіперплазія передміхурової залози є тяжким і поширеним захворюванням чоловіків похилого і старечого віку, рівень якого має тенденцію до зростання. Гістологічні ознаки патології знаходять у 11% чоловіків віком до 40 років, більше 40% - до 50 років, і понад 90% - старіших за 80 років (Cockett A. T. K. et al., 1996). В Україні за останні три роки (1996_1998 рр.) захворюваність на гіперплазію простати збільшилась на 40% і становила в 1998 р. - 206, 9 на 100 000 чоловічого населення, поширеність - на 30, 8% і дорівнювала, відповідно, 509, 7. У Донецькій області зазначені показники перевищують подібні в цілому по країні: рівень захворюваності зріс на 44% і складав в 1998 р. 239, 5, розповсюдженість - на 32% і досягала, відповідно, 583, 8 на зазначене населення (Л. П. Павлова i др., 1997, 1998). Це свідчить про збільшення кількості хворих на гіперплазію передміхурової залози, які потребують спеціалізованої медичної допомоги. Відомо, що за останнє десятиріччя суттєво змінилась тактика лікування цієї патології. Використання сучасних медикаментозних, інструментальних, хірургічних методів обмежене чіткими показаннями та потребує відповідного обладнання.

Проте, пізня стадія патологічного процесу, в якій досить часто діагностується захворювання, до того ж обтяжене ускладненнями та супутніми хворобами, патологічні особливості везико-уретрального сегмента, призводять до того, що хірургічне лікування продовжує посідати повноправне місце поряд із сучасними альтернативними методами. Тим більше, що воно залишається методом радикального лікування пацієнтів, а також виключає імовірність повторного інвазійного лікування у 4-14, 1% хворих (Carraro J. C. et al., 1996, Peeling W. B., 1994, Bartsch G., 1997). Хірургічне втручання необхідне трьом з 10 хворих, а після 40 років ризик підпасти під простатектомію становить 30-40%, якщо чоловік доживе до 80 років (Holtgrewe H. L. et al., 1996). Статистичні дані свідчать, що у 63, 7-78, 0% хірургічних втручань здійснюється трансуретральна резекція простати, у 15-18% - відкрита простатектомія, при цьому залобковому доступу належить відповідне місце (Gibbons R. P. et al., 1996, Мартов А. Г., 1997). Головна перевага цієї операції полягає у можливості формування уретроцистоанастомозу, тобто відновлення нормальної анатомії везико-уретрального сегмента. Разом з цим, існує проблема післяопераційних ускладнень, відсоток яких залишається досить високим і коливається, за даними різних авторів, від 6, 2 до 47, 2% спостережень (Kirby R. S., McConnell S., 1995).

Зниження кількості ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень залежить, в певній мірі, від техніки хірургічного втручання, а також удосконалення методів простатектомії, що обгрунтовує необхідність опрацювання нових підходів до надання хірургічної допомоги цій категорії хворих.

Зв'язок завдань дослідження з проблемним планом розвитку медичних наук. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми “Вивчення механізмів протипухлинної резистентності організму у хворих на рак нирки, сечового міхура і передміхурової залози» (№ держреєстрації 0193V034676, шифр ГК 93. 04. 27), що виконується на замовлення Державного комітету з науки та техніки.

Мета дослідження. Метою роботи є покращання найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування хворих на гіперплазію передміхурової залози шляхом модифікації формування везико-уретрального анастомозу після залобкової простатектомії.

Основні завдання дослідження:

1. Здійснити аналіз клініко-уродинамічних результатів хірургічного лікування хворих на гіперплазію передміхурової залози.

2. Удосконалити техніку залобкової простатектомії шляхом апаратного формування уретроцистоанастомозу.

3. Оцінити результати залобкової простатектомії з формуванням уретроцистоанастомозу апаратним і ручним способами.

4. Визначити показання до залобкової простатектомії з формуванням везико-уретрального сегмента апаратним способом.

Наукова новизна результатів дослідження. Вперше опрацьований новий спосіб відновлення везико-уретрального сегмента при залобковій простатектомії з використанням винайденого нами апарата для накладання швів на уретру (патент України №12640 і свідоцтво про корисну модель Росії №97109443/20 від 22. 07. 97). Вперше вивчені клініко-уродинамічні результати різних способів простатектомії. Вперше доведена необхідність застосування індивідуального диференційованого підходу до вибору методики хірургічного втручання на підставі оцінки ступеня тяжкості інфравезикальної обструкції, патологічних особливостей везико-уретрального сегмента, супутніх захворювань простати і сечового міхура, а також анатомо-функціонального стану нирок і верхніх сечових шляхів. Вперше опрацьовано і встановлено практичне значення класифікації ступеня інфравезикальної обструкції: S_1-3 U_1-3 P_1-3. Вперше обгрунтовані і доведені переваги апаратного накладання уретроцистоанастомозу при залобковій простатектомії. Вперше вироблені чіткі показання до застосування удосконаленої її методики.

Практичне значення дослідження. Опрацьований і впроваджений до клінічної практики новий спосіб уретроцистоанастомозу із застосуванням апарата для накладання швів на уретру дозволив удосконалити методику залобкової простатектомії та розширити арсенал хірургічних методів лікування гіперплазії передміхурової залози і поліпшити їх результати. Обгрунтовані і впроваджені показання до цієї модифікації залобкової простатектомії.

Зроблені конкретні пропозиції щодо удосконалення хірургічної техніки під час виконання залобкової простатектомії, опрацьований і впроваджений комплекс профілактичних заходів проти післяопераційних ускладнень везико-уретрального сегмента, що дозволило зменшити їх кількість, скоротити тривалість госпіталізації і вартість лікування для пацієнтів і, у кінцевому наслідку, поліпшити результати простатектомії.

Для визначення найбільш раціонального підходу до вибору способу простатектомії і здійснення моніторингу за медичною реабілітацією хворих вперше використана і впроваджена до клінічної практики класифікація ступенів інфравезикальної обструкції: S_1-3 U_1-3 P_1-3. Обгрунтоване застосування цієї класифікації дозволило індивідуалізувати лікувальну тактику у кожного хворого.

Декларація особистого внеску здобувача у розробку основних наукових положень, які викладені у дисертації. Особистим внеском автора є винахід і виготовлення апарата для накладання швів на уретру, модифікація залобкової простатектомії і аналіз клініко-уродинамічних результатів хірургічного лікування хворих на гіперплазію передміхурової залози. Автор самостійно виконав понад 25% операцій, а також брав участь як асистент у більшості хірургічних втручань, здійснював передопераційне обстеження і післяопераційне лікування пацієнтів, ретроспективний аналіз історій хвороб. Ним персонально здійснений аналіз літератури з проблеми, що вивчається, збір і обробка фактичного матеріалу, організація і проведення наукових досліджень, статистичний аналіз одержаних даних. Теоретичне узагальнення даних, остаточна інтерпретація одержаних результатів і укладання відповідних висновків було здійснене спільно із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на науково-практичних конференціях у клініці урології і нефрології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, на засіданнях Донецького відділення Ассоціації урологів України (1997, 1998, 1999), на V-ому та VI-ому Міжнародних з'їздах урологів (Харків, 1997, 1998), на IX-ому Всеросійському з'їзді урологів (Курск, 1997), на VIII-ому Пленумі Асоціації урологів України (Трускавець, 1998), на 10-th Videourology World Congress (Montecatini, 1998).

Впровадження. Розроблені у дисертації рекомендації щодо обстеження і лікування хворих на гіперплазію передміхурової залози, модифікація залобкової простатектомії впроваджені в урологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання. Матеріали дисертації використані у лекціях для студентів, лікарів-інтернів та курсантів кафедри урології і нефрології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 22 наукові праці, з них самостійно - 4, у тому числі отримано патент України №12640 та авторське свідоцтво Росії №97109443/20.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 140 сторінках машинопису. Вона складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 3 розділів, які висвітлюють результати власних досліджень, висновків. Ілюстративний матеріал складають 30 таблиць, 18 рисунків та 2 додатки. Бібліографічний покажчик містить 272 джерела літератури, з яких 163 вітчизняних і 109 - іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами здійснений ретроспективний аналіз історій хвороби 1932 пацієнтів, які перетерпіли різні способи простатектомії у клініці урології і нефрології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького протягом 1989-1997 рр. Трансуретральну резекцію простати проводили стандартними резектоскопами “AUTOCON 350” (“Karl Storz”, Німеччина) з тубусами №24 і 27 за Шарьєром, для іригації використовували стерильний 5% розчин глюкози. Черезміхурову простатектомію виконували з накладанням кисетного шву і парауретральним виведенням ниток на промежину за И. Ф. Новиковим (1974), а при широкому вході в ложе простати - з його попереднім ушиванням 1-3 кетгутовими лігатурами. За відсутністю протипоказань передню стінку сечового міхура ушивали насліпо. Залобкову простатектомію виконували з ручним формуванням уретроцистоанастомозу за модифікованою операцією Міліна. Аналіз клініко-уродинамічних результатів різних способів простатектомії ми проводили за такими показниками: сумарний бал індексу IPSS, максимальна об'ємна швидкість сечовипускання та об'єм залишкової сечі, тривалість післяопераційного ліжко-дня і відновлення самостійного сечовипускання, післяопераційна летальність, частота виникнення у хворих післяопераційних ускладнень.

Під нашим спостереженням перебувало 132 хворих на гіперплазію простати, які оперовані в 1996-1997 рр. Вони були розподілені на дві групи. Перша група складалась зі 111 чоловіків, яким виконана залобкова простатектомія з мануальним накладанням швів на сечівник на етапі формування уретроцистоанастомозу; 21 пацієнту другої групи цей етап виконували із застосуванням винайденого нами апарата для накладання швів на уретру (патент України №12640 та авторське свідоцтво Росії №97109443/20). Вік пацієнтів першої групи коливався від 56 до 83 років і у середньому складав 68, 0±4, 5 року. Вік хворих другої групи коливався від 53 до 75 років і у середньому дорівнював 66, 1±4, 9 року. Більшість пацієнтів обох груп (понад 80%) були віком від 60 до 80 років, дві третини хворих страждали на розлади сечовипускання понад два роки. Підкреслимо, що у всіх пацієнтів спостерігалось одночасно декілька інтеркурентних захворювань.

Апарат використовували подальшим чином. Після енуклеації гіперпластичних вузлів і гемостазу ложа простати, його антеградно уводили до сечівника. Поступовими рухами апарата формували тканинний валик і виконували рівномірне одномоментне прошивання п'ятьма лігатурами тканин уретри за її периметром. Потім апарат витягували із уретри і закінчували накладання везико-уретрального анастомозу шляхом прошивання шийки сечового міхура другими кінцями лігатур. Сечовий міхур дренували катетером Foley.

Усі хворі підлягали комплексному урологічному обстеженню, яке вбирало: 1) з'ясування скарг і анамнестичних свідчень; 2) фізикальне обстеження з пальцевим ректальним дослідженням передміхурової залози; 3) лабораторні дослідження з обов'язковим визначенням рівня загального і вільного простатичного специфічного антигену плазми крові; 4) дослідження уродинаміки нижніх сечових шляхів; 5) ультрасонографію органів сечостатевої системи з визначенням об'єму передміхурової залози і залишкової сечі; 6) з'ясування характеру супутніх захворювань простати і шийки сечового міхура.

Ступінь тяжкості суб'єктивної симптоматики інфравезикальної обструкції визначався за шкалою симптомів IPSS. Тяжкість симптоматики у хворих із повною затримкою сечовипускання оцінювалась як тяжка.

Ультразвукове сканування нирок, сечового міхура і передміхурової залози здійснювали на апаратах “Sonoline SI-450” (“Siemens”, Німеччина), “Aloka SSD-630” (Японія). Застосовували зовнішній секторний або конвексний датчики з частотою 3, 5 і 5 МГц і ультразвуковий зонд для трансректального сканування з частотою 7 і 7, 5 МГц. Дослідження здійснювали шляхом трансабдомінального надлобкового і трансректального сканування, що дозволяло точно оцінити патологічні особливості везико-уретрального сегмента, діагностувати супутні захворювання нирок і сечового міхура, визначити об'єм і форму росту передміхурової залози. Об'єм простати визначали за формулою (1) (Terris M. K., Stamey T. A., 1991) при трансректальному скануванні, а при трансабдомінальному - за формулою (2) (Громов А. И., 1997) :

V = D1*D1*D2*/6 (1),

V = 1, 3*D1*D2*D2*/6 (2),

де V - об'єм простати, D₁ - найбільший діаметр, D₂ - найменший діаметр простати; - число “пі”, яке дорівнює 3, 14; 1, 3 - коефіцієнт перерахунку.

Для визначення функціонального стану нижніх сечових шляхів використовували щоденник сечовипускань, який допомагає скласти загальну характеристику здатності сечового міхура до накопичення і утримання сечі, а також урофлоуметрію, як метод сумарної оцінки сечовипускання, на апараті “Uroflow Сompact 27300” (“Karl Storz”, Німеччина). У кожного пацієнта урофлоуметрію здійснювали неодноразово, при різному наповненні сечового міхура. Ступінь інфравезикальної обструкції визначали за значеннями суми балів індексу IPSS (S_1-3: 1-7, 8-19, 20-35 балів), максимальної об'ємної швидкості сечовипускання Q_макс за даними урофлоуметрії (U_1-3: 14-12 мл/с, 11-8 мл/с, 7 мл/с та менше) і ступеня збільшення об'єму простати за даними ультрасонографії (P_1-3: 21-40 мл, 41-80 мл, 81 мл та більше) (Vallancien G., 1996).

Функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів оцінювали шляхом визначення добового діурезу при реєстрації щоденника сечовипускання, питомої ваги сечі, а також за креатиніном плазми крові, наявністю або відсутністю пієлоектазії за даними ультрасонографії. Вміст загального та вільного простатичного специфічного антигену у сироватці крові пацієнтів визначали за допомогою стандартизованого імуноферментного твердофазового (“Cobas PSA EIA Diaplus”, Швейцарія) або імунорадіометричного (“IMMUNOTECH a. s. ”) методів.

Порівняльний аналіз клініко-уродинамічних особливостей стану нижніх сечових шляхів у пацієнтів досліджених груп ми здійснювали на момент виписування зі стаціонару, через 3, 6 і 12 місяців після хірургічного втручання. Цифровий матеріал, одержаний у процесі обстеження і хірургічного лікування хворих на гіперплазію передміхурової залози, був підданий математичній обробці за допомогою методу варіаційної статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента. Відмінність між порівнюваними середніми величинами (р) вважали суттєвою і статистично вірогідною, якщо p<0, 05.

Результати власних спостережень та їх обговорення. Клініко-функціональні характеристики обстежених хворих обох груп перед хірургічним втручанням представлені у табл. 1 і 2. За даними клінічного обстеження перед хірургічним втручанням 64, 0±4, 6% і 76, 2±9, 0% пацієнтів першої і другої груп мали тяжкий ступінь інфравезикальної обструкції, 33, 3±4, 5% та 47, 6±10, 9%, відповідно, мали виражену ектазію верхніх сечових шляхів, 24, 3±4, 1% і 9, 5±6, 0 - супутню сечокам'яну хворобу, 26, 1±4, 2% і 23, 8±9, 2% - компенсовану або інтермітуючу стадії хронічної ниркової недостатності, 59, 4±4, 7% і 52, 4±10, 9% - хронічний простатит, 8, 1±2, 6% і 9, 5±6, 0% - хронічний пієлонефрит. Відсутність вірогідності відмінностей клініко-уродинамічних показників та даних ступеня інфравезикальної обструкції (р>0, 05) підкреслює адекватність та однорідність вибраних груп для дослідження.

Таблиця 1

Ступінь інфравезикальної обструкції у хворих на гіперплазію передміхурової залози

Таблиця 2

Клініко-функціональні характеристики обстеження хворих на гіперплазію передміхурової залози

В структурі виконаних хірургічних втручань переважає залобкова простатектомія (57, 6±1, 1%), в ході якої існує можливість формування уретроцистоанастомозу з відновленням анатомії везико-уретрального сегмента. Черезміхурову простатектомію було виконано у 28, 8±1, 1% хворих, і лише у 9, 7±0, 7% спостережень виконувалась трансуретральна резекція простати. Належить відзначити, що питома вага трансуретральної електрорезекції передміхурової залози в останні 4 роки збільшилась в 3, 6 рази - з 5% до 18%. На підставі ретроспективного аналізу результатів хірургічного лікування 1932 пацієнтів встановлено, що основною причиною інтра- та післяопераційних ускладнень різних способів простатектомії є відсутність диференційованого підходу до хірургічних втручань без урахування патологічних особливостей везико-уретрального сегмента у конкретного хворого (об'єму і форми росту простати, стану уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів, наявності і виразності запального процесу в органах сечостатевої системи, супутніх захворювань). Крім того, мають значення огріхи хірургічної техніки залобкової простатектомії: надмірне видалення уретри, травматична енуклеація гіперпластичних вузлів, недостатній гемостаз ложа передміхурової залози та формування уретроцистоанастомозу без ушивання ложа і прошивання сечівника і шийки сечового міхура за їх периметром, часткове видалення гіперпластичної тканини, використання грубого шовного матеріалу і уретрального катетера неадекватного діаметра, а також неправильний догляд за хворим після операції. Тобто, неадекватне дренування сечового міхура, не досить потужна антибактеріальна терапія, несвоєчасне видалення уретрального катетера.

Дані ретроспективного аналізу різних способів простатектомії свідчать, що залобкова простатектомія, порівняно з черезміхуровою простатектомією і трансуретральною резекцією передміхурової залози, має кращі клініко-уродинамічні результати, а саме індекс IPSS через 6 місяців після операцій складав, відповідно, 7, 6±0, 01, 9, 2±0, 2 і 8, 8±0, 4 бала; максимальний потік сечі - 25, 4±0, 2, 15, 8±0, 3 і 22, 1±0, 3 мл/с (р<0, 001). Трансуретральна резекція простати, порівняно з залобковою і черезміхуровою простатектомією, має вірогідно менші (р<0, 001) частоту післяопераційних ускладнень (відповідно, 1, 7±0, 9%, 17, 5±1, 1%, 32, 0±1, 9%), кількість ліжко-днів (відповідно, 6, 5±0, 2, 11, 0±0, 1, 15, 5±0, 1 діб) і тривалість відновлення самостійного сечовипускання (відповідно, 6, 0±0, 3, 10, 3±0, 5, 12, 4±1, 1 діб), а також летальність, порівняно з черезміхуровою простатектомією, відповідно, 1, 6±0, 9% і 4, 1±0, 8% (р<0, 05). Летальність після залобкової простатектомії складала 2, 1±0, 4% (порівняно із трансуретральною резекцією простати відмінності не вірогідні (р>0, 05)). Комплекс профілактичних заходів післяопераційних ускладнень везико-уретрального сегмента має вбирати: дотримання правил асептики і антисептики медичним персоналом; раціональну антибактеріальну терапію інфекції органів сечостатевої системи; відмову від багаторазових катетеризацій сечового міхура; обачливу енуклеацію гіперпластичної тканини простати; ретельну ревізію і гемостаз ложа простати; формування уретроцистоанастомозу з прошиванням сечівника і шийки сечового міхура за їх периметром; використання непохромованого кетгута не товщого, ніж №4 на цьому етапі; використання катетера діаметром меншим від калібру уретри; адекватне дренування сечового міхура. Крім того, на підставі порівняльного аналізу різних способів хірургічного лікування гіперплазії простати вірогідно встановлено, що ранній післяопераційний перебіг залобкової простатектомії кращий у хворих з великим об'ємом передміхурової залози (81 мл і більше) і позаміхуровою і змішаною формами росту. Про це також свідчать дані Kirby R. S., McConnell S. (1995), Peeling W. B. (1994) і Bartsch G. (1997).

Виконання нашої модифікації залобкової простатектомії показане при об'ємі передміхурової залози понад 100 мл у хворих із позаміхуровою і змішаною формами її росту. У таких спостереженнях існує можливість надійного і рівномірного формування тканинного валика і його прошивання апаратом для накладання швів на уретру без травмування ложа простати, що забезпечує добру адаптацію ранових поверхонь сечівника і шийки сечового міхура, а також зменшує об'єм інтраопераційної крововтрати (100±16 мл), порівняно з хворими, у яких об'єм простати менше 100 мл (390±50 мл) (р<0, 001). Крім того, застосування винайденого апарата дозволяє нівелювати відмінності у рівні хірургічної техніки лікарів-урологів, які мають різний досвід роботи.

Порівняльний аналіз результатів залобкової простатектомії з ручним або апаратним накладанням швів на сечівник на етапі формування везико-уретрального анастомозу свідчить, що кількість хворих, які не мали післяопераційних ускладнень, в другій групі була на 21, 2% більше, ніж у першій (76, 2±9, 3% і 55, 0±4, 7% спостережень, відповідно (p<0, 05)). Перебіг хірургічного втручання і характеристика раннього післяопераційного періоду у хворих першої і другої груп представлені у табл. 3.

Таблиця 3

Перебіг залобкової простатектомії у хворих на гіперплазію передміхурової залози (М±m)

Примітка: зірочка * - вірогідність відмінностей (p) порівняно з першою групою: *p<0, 001

Матеріали табл. 3 свідчать, що застосування запропонованого апарата для накладання швів на уретру вірогідно скорочує тривалість залобкової простатектомії і зменшує інтраопераційну крововтрату (p<0, 001). Крім того, за рахунок рівномірного прошивання тканин уретри і гарної адаптації ранових поверхонь сечівника і шийки сечового міхура, забезпечувалась герметичність везико-уретрального сегмента, як правило, виключався контакт інфікованої сечі з рановою порожниною, що обумовлювало більш сприятливий перебіг післяопераційного періоду з більш раннім відновленням самостійного сечовипускання (p<0, 001). Так, тривалість операції та об'єм інтраопераційної крововтрати дорівнювали у хворих 1 і 2 груп, відповідно, 1, 9±0, 02 і 1, 4±0, 1 годин, 390±10 і 290±20 мл.

У 9 (8, 1±2, 5%) пацієнтів, яким була виконана залобкова простатектомія з ручним накладанням швів на сечівник, мала місце масивна кровотеча з ложа простати. Самостійне сечовипускання у хворих цієї групи відновилась на 6-10 добу (у середньому на 7, 9±0, 1 добу). Післяопераційний ліжко-день у середньому складав 14, 0±0, 8 діб. В той же час, у жодного оперованого із застосуванням апарата ранньої профузної кровотечі не спостерігалось. Наприкінці 3-ої доби макрогематурія у них припинялась. Уретральний катетер видалявся на 5-7 добу (у середньому на 6, 7±0, 1 добу), післяопераційний ліжко-день у середньому дорівнював 9, 3±0, 3 дня. Таким чином, тривалість відновлення сечовипускання і післяопераційний ліжко-день у хворих другої групи були, відповідно, на 15, 2% і 33, 6% менше, ніж у хворих першої групи (p<0, 001).

У післяопераційному періоді у хворих обох груп переважали інфекційно-запальні ускладнення (29, 0±3, 9%), при цьому в першій групі їх було в 1, 53 рази більше, ніж в другій (p<0, 05). Тромбоемболія легеневої артерії мала місце у 2 (1, 8±1, 3%) хворих першої групи, що стало причиною їх смерті. Відсутність летальних наслідків відрізняє модифіковану залобкову простатектомію. У пацієнтів, які перетерпіли хірургічне втручання з апаратним накладанням швів на сечівник, частота стриктур уретри і шийки сечового міхура була нижче на 8, 5±2, 5%. Крім того, у 3 (3, 7±1, 6%) хворих першої групи через 6 місяців після операції ми спостерігали вторинні камені сечового міхура. Ще у 2 (2, 4±1, 2%) хворих першої групи діагностовано нетримання сечі без ознак обструктивної патології везико-уретрального сегмента. Явищ нетримання сечі у пацієнтів другої групи не спостерігалось.

При морфологічному дослідженні операційного матеріалу отримані наступні результати: гіперплазія простати залозистої будови була у 55 (50, 0±4, 7%) і 12 (57, 2±10, 8%) хворих першої і другої груп, стромальної - у 20 (18, 0±3, 6%) і в 2 (9, 5±6, 4%), відповідно, змішаної - у 36 (32, 0±4, 4%) і 7 (33, 3±10, 3%). Опріч того, у 77 (58, 3±4, 3%) зі 132 оперованих пацієнтів було виявлене поєднання гіперплазії і хронічного запалення передміхурової залози. У першій групі ми спостерігали 66 (59, 4±4, 7%) таких хворих, у другій групі - 11 (52, 4±10, 9%).

Порівняння клініко-уродинамічних результатів залобкової простатектомії з ручним або апаратним формуванням везико-уретрального анастомозу показує, що після ліквідації інфравезикальної обструкції в обох групах відновлювалась евакуаторна функція сечового міхура, відзначалось зростання максимальної швидкості потоку сечі на тлі збільшення об'єму сечовипускання і зменшення кількості залишкової сечі. Наведені дані відповідають даним літератури, згідно з якими 75-98% пацієнтів, що перетерпіли відкриту простатектомію, відзначають клінічне поліпшення, при цьому відсоток регресії сумарного бала шкали симптомів IPSS складає 79% та більше (Kirby R. S., McConnell S., 1995).

Регресія середнього значення індексу IPSS у хворих другої групи протягом усього періоду спостереження була у середньому на 15, 0±3, 1% більшою, ніж у хворих першої групи. Отже, коли операція виконувалась у запропонованій модифікації, клінічна симптоматика була поліпшена більш суттєво - вірогідність відмінностей порівняно з першою групою p<0, 001 (рис. 1). Кращими у оперованих таким чином був і індекс якості життя. Так, відсоток зниження індексу якості життя становив, відповідно, у хворих першої і другої груп 47, 6% (від 5, 0±0, 1 до 2, 7±0, 05) і 60, 8% (від 5, 1±0, 1 до 2, 0±0, 1), що було вірогідно нижчим у середньому на 13, 0±2, 9%, ніж у пацієнтів першої групи (p<0, 001) протягом усього періоду спостереження. Тобто суб'єктивна оцінка стану нижніх сечових шляхів була вірогідно вищою у пацієнтів, що підпали під нашу модифікацію залобкової простатектомії (рис. 2). Зазначимо, що як “добре” своє життя оцінювали більше хворих другої групи, а саме: 73, 8±9, 1%, у той час, як у першій групі у середньому спостерігали 33, 1±4, 2% таких пацієнтів, відповідно (p<0, 001).

Рис. 1. Динаміка середніх значень індексу симптомів IPSS у хворих на гіперплазію простати.

Рис. 2. Динаміка середніх значень індексу якості життя QoL у хворих на гіперплазію простати.

Також встановлено, що кількість хворих, у яких максимальна об'ємна швидкість сечовипускання Q_макс збільшилась на 100% та більше у другій групі, була у середньому на 10, 3±2, 6% більше, ніж у першій, протягом усього періоду спостереження (р<0, 05). За даними Kirby R. S., McConnell S. (1995) і Bartsch G. (1997) збільшення максимального потоку сечі складає 8-23 мл/с. У хворих з ручним формуванням уретроцистоанастомозу збільшення цього показника у середньому становило 14, 5±0, 1 мл/с (193, 3%), у той час, як у хворих, які перетерпіли модифікацію залобкової простатектомії - 19, 5±0, 5 мл/с (286, 8%), що було вірогідно вищим, ніж у пацієнтів першої групи (p<0, 001) (рис. 3). П'ять (6, 1±2, 3%) хворих першої групи через 3 місяці після операції (із 82 обстежених), п'ять (6, 8±2, 4%) пацієнтів через 6 місяців (із 74 обстежених) і чотири (6, 1±2, 5%) - через 12 місяців (із 66 обстежених) мали значення максимального потоку сечі - 14 мл/с. У той же час, жоден з 14 обстежених пацієнтів другої групи не мав значення максимального потоку сечі меншого від 17 мл/с протягом усього періоду спостереження.

Рис. 3. Динаміка середніх значень максимальної швидкості потоку сечі Q_макс у хворих на гіперплазію простати.

Таким чином, доведено, що залобкова простатектомія, порівняно з трансуретральною резекцією передміхурової залози і черезміхуровою простатектомією, має вірогідно кращі клініко-уродинамічні результати. Запропонована її модифікація із застосуванням апарата для накладання швів на уретру дозволяє вірогідно скоротити тривалість операції, відновлення сечовипускання і післяопераційної госпіталізації пацієнтів з гіперплазією простати, значно зменшити кількість інтра- і післяопераційних ускладнень, а також домогтися збільшення ефективності відновлення параметрів сечовипускання у цієї категорії хворих. Це дозволило забезпечити більш ранню їх медичну і соціальну реабілітацію.

ВИСНОВКИ

1. З метою покращання результатів хірургічного лікування хворих на гіперплазію простати вибір способу простатектомії і моніторинг за медичною реабілітацією пацієнтів мають здійснюватись індивідуально на підставі оцінки ступеня тяжкості інфравезикальної обструкції (S_1-3), даних урофлоуметрії (U_1-3), об'єму (P_1-3) і форми росту простати, а також з урахуванням ускладнень і супутніх захворювань.

2. На підставі ретроспективного аналізу різних способів простатектомії виявлено, що залобкова простатектомія, порівняно з черезміхуровою і трансуретральною резекцією простати, має вірогідно кращі клініко-уродинамічні результати, а саме: індекс IPSS після операцій складав, відповідно, 7, 6±0, 01, 8, 8±0, 4 і 9, 2±0, 2 бала; максимальний потік сечі - 25, 4±0, 2, 22, 1±0, 3 і 15, 8±0, 3 мл/с. Трансуретральна резекція простати, порівняно з відкритою простатектомією, має такі переваги, як менші частота післяопераційних ускладнень, кількість ліжко-днів і тривалість відновлення самостійного сечовипускання.

3. Запропоноване апаратне формування уретроцистоанастомозу забезпечує вірогідне зменшення середнього об'єму інтраопераційної крововтрати в 1, 3 рази, на 8% знижує частоту масивних післяопераційних кровотеч, на 12% - кількість інфекційно-запальних, на 9% - кількість обструктивних післяопераційних ускладнень, а також скорочує тривалість відновлення сечовипускання і післяопераційного лікування на 15% і 34%, відповідно.

4. Застосування винайденого апарата для накладання швів на сечівник при залобковій простатектомії, порівняно з ручним способом, забезпечує підвищення ефективності відновлення самостійного сечовипускання: регресія індексу IPSS зросла на 15%; на 41% збільшилось число хворих, що оцінювали якість свого життя як «добру»; кількість пацієнтів, у яких максимальна об'ємна швидкість сечовипускання збільшилась у 2-3 рази, була більше на 10%.

5. Залобкова простатектомія із застосуванням апарата для накладання швів на уретру є показаною хворим із позаміхуровою і змішаною формами росту передміхурової залози при її об'ємі понад 100 мл внаслідок рівномірного і надійного прошивання сечівника, доброї його адаптації із шийкою сечового міхура, що забезпечує герметичність уретроцистоанастомозу, а також зменшує об'єм інтраопераційної крововтрати.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Новий спосіб формування везикоуретрального анастомозу після позалонної аденомектомії передміхурової залози // Урологія. - 1999. - Том 3, № 1. - С. 52 - 54.

2. Внепузырная позадилобковая простатэктомия // Арх. клин. эксп. мед. - 1999. - Том 8, № 1. - С. 42 - 44.

3. Наш досвід хірургічного лікування гиперплазії передміхурової залози // Урологія. - 1999. - Том 3, № 2. - С. 48 - 51. В співавторстві: Ю. П. Серняк, Ю. О. Віненцов.

4. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больных гиперплазией предстательной железы // Вестн. гиг. эпид. - 1999. - Том 3, № 1. - С. 198 - 202. В співавторстві: Ю. П. Серняк, Ю. О. Віненцов.

5. Пат. 12640 А (UA), МКИ А 61 В 17/11. Апарат для накладання швів на уретру / Серняк П. С., Шамраєв С. М., Віненцов Ю. О., Кобець В. Г. (Україна). - №96020602; Заявл. 19. 02. 96. Опубл. 28. 02. 98. Бюл. №1. - 2 c.

6. Свидетельство Российской Федерации на полезную модель, МКИ А61В17/11. Аппарат для наложения швов на уретру / Серняк П. С., Шамраев С. Н, Виненцов Ю. А., Кобец В. Г. (Украина). - № 97109443/20; Заявлено 23. 06. 97; Опубл. 22. 07. 97 шляхом викладки.

7. Анализ результатов хирургического лечения больных аденомой предстательной железы // Аденома предстательной железы. - Х. : Факт, 1997. - С. 173-177. В співавторстві: П. С. Серняк, Ю. О. Віненцов, В. Г. Кобець.

8. Модификация позадилобковой аденомэктомии предстательной железы // Аденома предстательной железы. - Х. : Факт, 1997. - С. 164-167. В співавторстві: П. С. Серняк, Ю. О. Віненцов, В. Г. Кобець.

9. О трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Аденома предстательной железы. - Х. : Факт, 1997. - С. 124-126. В співавторстві: П. С. Серняк, Ю. О. Віненцов, Ю. П. Серняк, В. Г. Кобець.

10. Роль урофлоуметрии в оценке результатов хирургического лечения больных аденомой предстательной железы // Аденома предстательной железы. - Х. : Факт, 1997. - С. 93-95. В співавторстві: Ю. О. Віненцов.

11. Хирургическое лечение больных аденомой предстательной железы // Современные методы лечения аденомы предстательной железы. - Киев. - 1997. - С. 85-87. В співавторстві: П. С. Серняк, Ю. О. Віненцов.

12. Лечение препаратом “Проскар” (Финастерид) больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Аденома предстательной железы. - Х. : Факт, 1997. - С. 237-239. В співавторстві: П. С. Серняк, Ю. О. Віненцов.

13. К вопросу о патогенезе аденомы предстательной железы // Аденома предстательной железы. - Х. : Факт, 1997. - С. 76-81. В співавторстві: П. С. Серняк, Ю. О. Віненцов.

14. Уродинамические результаты аденомэктомии предстательной железы// Современные методы лечения аденомы предстательной железы. -Киев. -1997. -С. 102-104. В співавторстві: Ю. О. Віненцов.

15. Трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы // IX Всерос. съезд урологов: Материалы. - Москва, 1997. - С. 136 - 137. В співавторстві: Ю. О. Віненцов, Ю. П. Серняк.

16. Уродинамические результаты хирургического лечения больных аденомой предстательной железы // IX Всерос. съезд урологов: Материалы. - Москва, 1997. - С. 353 - 354. В співавторстві: Ю. О. Віненцов, М. В. Криштопа.

17. К проблеме профилактики инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии предстательной железы // Матеріали науково-практич. конф. “Актуальні питання медицини”. - Киев, 1997. - С. 32. В співавторстві: Ю. О. Віненцов, В. Г. Кобець.

18. Опыт хирургического лечения доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Донецк. - 1997. - С. 192 -195.

19. Позадилобковая аденомэктомия предстательной железы // Вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Донецк. - 1997. - С. 195 -198.

20. К вопросу профилактики обструктивных осложнений хирургического лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Современные проблемы урологии. - Х. : Факт, 1998. - С. 243 - 246. В співавторстві: П. С. Серняк, Ю. О. Віненцов, В. Г. Кобець.

21. Результаты различных способов формирования уретроцистоанастомоза при позадилобковой простатэктомии / Мочекаменная болезнь. - Харьков: Харьковская медицинская академия последипломного образования, 1999. - С. 354 - 358. В співавторстві: П. С. Серняк, Ю. О. Віненцов.

Опухоли мочевого пузыря, гиперплазия и карцинома предстательной железы, опухоли яичек и полового члена / Методические указания. - Киев: РМК МЗ Украины, 1999. - 16 с. В співавторстві: Гєєв Ю. В., Віненцов Ю. О.

Шамраєв С. М. Модифікація залобкової простатектомії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 06 - урологія. - Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 1999.

Дисертація з питань підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на гіперплазію передміхурової залози. Внаслідок вивчення клініко-уродинамічних результатів різних способів простатектомії встановлено, що вибір способу простатектомії і моніторинг за медичною реабілітацією пацієнтів мають здійснюватись індивідуально на підставі оцінки ступеня тяжкості інфравезикальної обструкції (S_1-3), даних урофлоуметрії (U_1-3), об'єму (P_1-3) і форми росту простати, а також з урахуванням ускладнень і супутніх захворювань. Застосована класифікація за ступенем інфравезикальної обструкції, обгрунтований диференційований підхід до вибору лікувальної тактики у пацієнтів з гіперплазією передміхурової залози. Удосконалена техніка залобкової простатектомії шляхом застосування винайденого апарата для накладання швів на сечівник на етапі формування везико-уретрального анастомозу. Розроблені і застосовані на практиці показання до виконання різноманітних способів простатектомії.

Ключові слова: гіперплазія передміхурової залози, хірургічне лікування, інфравезикальна обструкція, везико-уретральний анастомоз, залобкова простатектомія, модифікація.

Шамраев С. Н. Модификация позадилобковой простатэктомии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 06 - урология. - Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности хирургического лечения больных гиперплазией простаты. Проведен ретроспективный анализ различных способов простатэктомии у 1932 пациентов. Трансуретральная резекция простаты выполнена в 187 (9, 7±0, 7%) наблюдениях, в 1113 (57, 6±1, 1%) - позадилобковая и в 557 (28, 8±1, 1%) - чреспузырная простатэктомия. Данные анализа свидетельствуют о том, что позадилобковая простатэктомия, по сравнению с чреспузырной и с трансуретральной резекцией простаты, имеет лучшие клинико-уродинамические результаты: индекс IPSS после операции составлял, соответственно, 7, 6±0, 01, 9, 2±0, 2 и 8, 8±0, 4 балла; максимальный поток мочи - 25, 4±0, 2, 15, 8±0, 3 и 22, 1±0, 3 мл/с (р<0, 001). Трансуретральная резекция простаты, по сравнению с позадилобковой и чреспузырной простатэктомиями, имеет достоверно меньшие (р<0, 001) частоту послеоперационных осложнений, число койко-дней и длительность восстановления мочеиспускания. Применена классификация степеней инфравезикальной обструкции, обоснован дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у пациентов с гиперплазией предстательной железы. Усовершенствована техника позадилобковой простатэктомии путем применения изобретенного аппарата для наложения швов на уретру на этапе формирования уретроцистоанастомоза. Разработаны и применены на практике показания к выполнению различных способов простатэктомии.

Изучено 132 больных гиперплазией предстательной железы в возрасте от 53 до 83 года, оперированных за период с 1996 по 1997 годы. Пациенты были распределены на две группы. Первая группа состояла из 111 больных, перенесших позадилобковую простатэктомию с ручным способом формирования уретроцистоанастомоза. 21 пациенту второй группы данный этап впервые выполнен с применением изобретенного нами аппарата для наложения швов на уретру.

Модификация позадилобковой простатэктомии показана при объёме простаты более 100 мл и внепузырной и смешанной формах её роста. В таких наблюдениях надежно формируется тканевой валик и прошивается предложенным аппаратом без травмирования ложа простаты, обеспечивается герметичность везико-уретрального анастомоза и хорошая адаптация раневых поверхностей уретры и шейки мочевого пузыря, а также уменьшается объем интраоперационной кровопотери (100±16 мл) по сравнению с больными, у которых объем простаты меньше 100 мл (390±50 мл) (p<0, 001).

Сравнительный анализ результатов позадилобковой простатэктомии с ручным или аппаратным наложением швов на уретру на этапе формирования везико-уретрального анастомоза свидетельствует, что количество больных, которые не имели послеоперационных осложнений, во второй группе было на 21, 2% больше, чем в первой группе (76, 2±9, 3% и 55, 0±4, 7%, соответственно (p<0, 05)). Применение изобретенного аппарата для наложения швов на уретру при позадилобковой простатэктомии обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода с более эффективным восстановлением мочеиспускания. Отметим, что как “хорошее” качество своей жизни оценивали больше пациентов второй группы, а именно: 73, 8±9, 1%, в то время как в первой группе в среднем наблюдали 33, 1±4, 2% таких пациентов, соответственно (p<0, 001). Регрессия среднего значения индекса IPSS у больных второй группы на протяжении всего периода наблюдения была в среднем на 15, 0±3, 1% больше, чем у больных первой группы. Таким образом, когда операция выполнялась в предложенной модификации, клиническая симптоматика была улучшена более выражено - достоверность различий по сравнению с первой группой p<0, 001. Также установлено, что количество больных, у которых максимальный поток мочи Q_макс увеличился на 100% и более во второй группе, было в среднем на 10, 3±2, 6% больше, чем в первой, на протяжении всего периода наблюдения (р<0, 05). 96, 0% больных, перенесших различные способы формирования уретроцистоанастомоза при позадилобковой простатэктомии имели значение максимального потока мочи Q_макс более 14 мл/с.

Таким образом, позадилобковая простатэктомия, по сравнению с чреспузырной и с трансуретральной резекцией простаты, имеет достоверно лучшие клинико-уродинамические результаты. Предложенная ее модификация с применением аппарата для наложения швов на уретру позволяет достоверно уменьшить длительность операции, восстановления мочеиспускания и послеоперационной госпитализации, значительно снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, а также достичь увеличения эффективности восстановления параметров мочеиспускания у данной категории больных. Это позволило обеспечить более раннюю их медицинскую и социальную реабилитацию.

Ключевые слова: гиперплазия предстательной железы, хирургическое лечение, инфравезикальная обструкция, везико-уретральный анастомоз, позадилобковая простатэктомия, модификация.

Shamraev S. N. Modification of retropubic prostatectomy. - Manuscript.

Thesis for the candidate of medical science degree by speciality 14. 01. 06 - Urology. - Institute of Urology and Nephrology AMS of Ukraine, Kiev, 1999.

The thesis is devoted to questions of increase of surgical treatment efficiency of the patients with benign prostatic hyperplasia. As a result of studying the follow-up of various methods prostatectomy is established, that the choice of management for benign prostatic hyperplasia and monitoring for medical rehabilitation of patients should be made individually in view of a degree of bladder outlet obstruction (S_1-3), data of uroflowmetry (U_1-3), volume (P_1-3) and pattern of prostate grow, and with accounting of complications and accompanying diseases. The classification of degrees of bladder outlet obstruction is applied, the differential approach to a choice of medical tactics at the patients with benign prostatic hyperplasia was grounded. Application of apparatus for set sutures on urethra advances the technique of retropubic prostatectomy at stage of formation urethrovesical anastomosis. Indications for various ways prostatectomy are developed and are applied in practice.

Key words: benign prostatic hyperplasia, surgical treatment, bladder outlet obstruction, urethrovesical anastomosis, retropubic prostatectomy, modification.

Размещено на Allbest.ru