Вправимая косая паховая грыжа

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Пол: мужской.

Возраст: 69 лет.

Место жительства: город Рязань.

Профессия: пенсионер.

Дата поступления в больницу: 24.06.2012.

Время поступления в больницу: 09:44.

Направлен на госпитализацию - Больница №11.

Диагноз направившего учреждения: Вправимая косая паховая грыжа слева.

Клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева.

Жалобы больного при поступлении:

Считает себя больным с декабря 2011 года, когда впервые во время проф. осмотра было обнаружено небольшое опухолевидное образование (грыжа) в левой паховой области. В последующие 6 месяцев образование несколько увеличилось, присоединились периодические ломящие, тянущие, умеренные, метеозависимые боли в области грыжи. В связи с чем обратился в ГКБ №4. Госпитализирован в 1-ое хирургическое отделение для проведения оперативного лечения.



2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в 1927 году в деревне Займа, Ярославской области. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Закончил 4 класса. После школы пришлось работать пахарем в колхозе в течении 7 лет.

В 17 лет, в 1944 году, был призван в армию - на флот. Служил до 1953 года. По окончании сверхсрочной службы приехал в Рязань. Устроился на работу в ОПЧ-10 кузнецом. Работа была связана с поднятием тяжестей и достаточно высокой степенью физического напряжения в производственном процессе. Материально обеспечен удовлетворительно, проживает в отдельной двухкомнатной квартире с женой. Питание регулярное-3 раза в день, нормальное.

2.1 СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Женат.

Имеет сына.

Дочка умерла.

2.2 НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Сын здоров.

Дочка умерла от сердечно-сосудистой патологии. Наследственность по материнской и отцовской линии не отягощена.

2.3 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы отрицает. Два года состоял на учете в тубдиспансере после двухмесячного лечения по поводу туберкулеза легких. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

2.4 ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенес детские инфекции.

ОРВИ, ангина.

2.5 ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит 1 пачку на два дня.

Алкоголь употребляет умеренно.

2.6 АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

2.7 СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Пенсионер.



3. ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Астенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 4 см.

Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены.

Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 170 см., вес 72 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

3.1 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация.

Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см., внутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см., умеренной силы.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости:

- Правая - в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины;

- Верхняя - на уровне 3-го ребра;

- Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см., внутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

- Правая - по левому краю грудины в 4-ом межреберье;

- Верхняя - на уровне 4-го ребра.

- Левая - на 2 см., внутри в 5-ом межреберье.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях.

Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.

3.2 ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация.

Грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

- по l. parasternalis - верхний край 6-го ребра;

- по l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра;

- по l. axillaris anterior - 7 ребро;

- по l. axillaris media - 8 ребро;

- по l. axillaris posterior - 9 ребро;

- по l. scapuiaris - 10 ребро;

- по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Нижние границы левого легкого:

- по l. parasternalis;

- по l. medioclavicularis;

- по l. axillaris anterior - 7 ребро;

- по l. axillaris media - 9 ребро;

- по l. axillaris posterior - 9 ребро;

- по l. scapuiaris - 10 ребро;

- по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Верхние границы легких:

- спереди на 3 см выше ключицы;

- сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация. Над всеми точками аускультации выслушивается везикулярное дыхание. В легких хрипов нет.



3.3 ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр.

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

Пальпация.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см., подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см., подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см., по передней срединной линии 8 см., по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Прямая кишка.

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Болезненности при прохождении пальца не обнаружено, тонус сфинктера сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Определяется несколько увеличенная, плотной консистенции предстательная железа.



3.4 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки и проекции мочеточников не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

3.5 НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Зрачки D=S, живо реагируют на свет.

3.6 МЕСТНЫЙ СТАТУС

При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание. В положении стоя размером 4*4*3 сантиметров в диаметре. Образование мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное.



4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Больной поступил на 1-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см. в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное.

Предварительный диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева.



5. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные исследования:

1) Клинический анализ крови.

Эритроциты - 3,8х10^12/л.

Hb - 138 г/л.

Цвет. показатель - 0,98.

Лейкоциты - 5,7х10^9/л.

Сегментоядерные - 56%.

Лимфоцитов - 25%.

Моноцитов - 3%.

Эозинофилов - 4%.

Тромбоциты - 210х10^9/л.

CОЭ - 6 мм/ч.

2) Анализ мочи.

Цвет светло-желтый - Белок 0.

Прозрачная - Сахар 0.

Реакция кислая - Уробилин (-).

Уд. вес 1020 - Желч. пигменты (-).

Лейкоциты единичные в поле зрения.

Эпителий плоский единичный в поле зрения.

3) Анализ кала на ЯГ (не обнаружены).

Инструментальные исследования:

1) ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время операции;

2) УЗИ органов брюшной полости. Информативно - дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки, почек и других органов брюшной полости.



6. КОНСУЛЬТАЦИЯ УРОЛОГА

Жалобы на затрудненное, учащенное мочеиспускание, появившееся около 1-2-х лет.

Рекомендовано: Диспансерное наблюдение по месту жительства.



7. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Больной поступил на 1-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 сантиметров в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное.

Клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева.

Предоперационный период: Наличие опухолевидного выпячивания размером 4*4*3 сантиметров в диаметре, болезненно при физической нагрузке, снижающее качество жизни, ограничивающего трудоспособность являются показанием к оперативному лечению.

Относительных противопоказаний нет.



8. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Диагноз - Вправимая косая паховая грыжа слева.

Операция - грыжесечение.

Начало операции - 11.40.

Окончание операции - 12.20.

Продолжительность - 40 минут.

Послеоперационное назначение:

1. ежедневные перевязки;

2. плотное бандажирование живота;

3. парентеральное применение антибиотиков;

4. пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов, витаминов;

5. применение физиотерапевтических процедур (УФО, СМТ, УВЧ-терапия и индуктотермия).



9. ДНЕВНИК

Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Пульс 72 уд/мин. АД 150/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.

Перитонеальных симптомов нет. Повязка незначительно пропитана серозно-геморрагическим отделением. Швы в удовлетворительном состоянии.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 76 уд/мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Перитонеальных симптомов нет. Повязка чистая, сухая. Швы в удовлетворительном состоянии.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Пульс 74 уд/мин.

АД 140/80 мм. рт. ст.

Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Больной готовится к выписке.



10. ЭПИКРИЗ

грыжа хирургический лечение

Больной поступил на 1-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 сантиметров в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Был поставлен клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева.

Было проведено оперативное лечение.

Рекомендовано: Ношение плотного бандажа на нижнюю часть живота.

Наблюдение хирурга.

Ограничение физической нагрузки.



11. ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 1-3 лет, чтобы предотвратить рецидивирование грыжи.

Размещено на Allbest.ru

...