Сахарный диабет 1-го типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Сахарный диабет 1-го типа

Владивосток, 2012



Клинический диагноз:

1) Основной: Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень HbA1c <6,5 %

2) Осложнения: отсутствуют.

3) Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

гликемия эмоциональная лабильность сахарный диабет



Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 5 лет

Пол: мужской

Место жительства: Владивосток, Приморский край

Дата курации: 14 декабря 2012г.

Дата поступления в больницу: 11 декабря 2012г.

Жалобы на момент курации

На момент курации жалоб не предъявляет.

Жалобы на момент поступления

Жалобы на нестабильный уровень гликемии, ночное недержание мочи, возбудимость, эмоциональную лабильность.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Сахарным диабетом болеет с 10месяцев, в течение 4 лет. Отмечалось учащенное мочеиспускание, жажда, потеря массы тела. В дебюте заболевания - кетоз, более острых осложнений диабета не было. Впервые при обращении выявлен уровень гликемии = 26 ммоль/л.

Диету не соблюдает, самоконтроль 4-6 раз в день. Через 1 год с момента дебюта переведен на ППИИ инс Новорапид (Paradigm 722). Уровень HbA1c = 9,1% на фоне нарушения диеты 9 и смены инфузионных растворов - IX - 11г. Госпитализация плановая с целью коррекции дозы инсулина, обследования.



История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1.Ребенок от 3 беременности, протекавшей без осложнений. Роды в срок, масса тела при рождении - 4 кг, длина - 59 см. Находился на естесвенном вскармливании до 2х лет.

2. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

3. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, неалкогольный стеатогепатоз.

4. Наследственный анамнез отягощен. СД 1 тип у отца, СД 2 тип у бабушки по линии мамы.

5. Аллергологический анамнез: не отягощен

STATUS PRAESENS

Общее состояние больного - удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Температура тела 36,5 ⁰С.

Телосложение нормостеническое.

Питание умеренное.

Рост - 121 см, вес - 21 кг.

ИМТ = 14,3

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.

Кожные покровы смуглой окраски, на ощупь теплые, сухие. Видимые слизистые чистые, умеренной влажности. На ягодицах следы от постановки канюль. Периферически лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Отеков нет.

Мышцы развиты одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме. Конфигурация суставов не изменена. Деформации позвоночника, верхних и нижних конечностей не определяются.

Щитовидная железа не пальпируется, 0 степени.

Система органов дыхания.

Грудная клетка симметрична, форма - нормостеническая. Частота дыхания 18 /мин. Глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно: легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия: границы относительной тупости: правая - 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии; нормальная конфигурация сердца;

Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, симметричен.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС 82 / мин.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта: язык влажный, чистый, следов зубов нет.

Осмотр живота: форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика кишечника отсутствует. Наблюдается пульсация брюшного отдела аорты. Грыжевых выпячивании нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пальпация печени: нижний край печени прощупывается на 2см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный.

Размеры печени по Курлову.

Первый размер - расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии = 9 см. (между 1 и 2 точками).

Второй размер - расстояние между третьей и четвёртой точками (3 точкой служит точка пересечения перпендикуляра, восстановленного из 1-ой точки к передней срединной линии) = 8 см.

Третий или косой размер печени расположен между 3 и 5 точками (5-ая точка соответствует нижней границе печени по левой рёберной дуге) = 7см.

Перкуссия селезёнки:

Нижний край селезёнки определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне Х ребра до места появления притупленного звука (1 точка).

Верхний край селезёнки определяется на линии в направлении первой точки до места появления притупленного звука (2-я точка).

Длинник селёзенки (отрезок между 1 и 2 точками) = 6 см.

Поперечник селёзенки определяется методом перкуссии от периферии к центру селезенки в направлении от ясного звука к тупому, по перпендикуляру, который делит длинник селезенки пополам, до появления притупленного звуки (3-я точка). 4-ю точку определяют перкуторно снизу вверх, но нижнему отрезку перпендикуляра, который делит длинникселёзенки пополам, до появления притупленного звука.

Поперечник селезёнки (отрезок, соединяющий 3-ю и 4-ю точки) = 4 см.

Органы мочевыделения.

Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеспускание безболезненное, дизурических явлений нет.

Эндокринная система. Tanner 1ст.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Сахарный Диабет 1 типа

Диагноз сопутствующих заболеваний: нет

Диагноз осложнений: нет

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи + по Нечипоренко

3. Ацетон в моче

4. Суточные колебания глюкозы крови.

5. Ночная гликемия - в 3 часа ночи.

6. Липидограмма.

7. Билирубин, пробы печени.

8. Креатинин крови.

9. Уровень калия крови.

10.Определение гликозилированного гемоглобина Нв А_1с.

11.УЗИ брюшной полости, почек.

12.ЭКГ.

13. Консультация невропатолога.

14.Консультация окулиста: исследование глазного дна.

Результаты обследования

Сахарная кривая (13.12.12):

8.00 час12,1 ммоль/л

12.00 час14,1 ммоль/л

16.00 час4,3 ммоль/л

20.00 час2,9 ммоль/л

00.00 час5,6 ммоль/л

03.00 час5,7 ммоль/л

06.00 час7,3 ммоль/л

08.00 час7,2 ммоль/л

Общий анализ мочи (13.12.12):

Цвет:с/ж

Удельный вес:1016

Прозрачность:полная

Белок:ОТР.

Эритроциты:-

Лейкоциты:3-4

Эпителий плоский:1-2

Соли:нет

Ацетон -

Сахар -

Анализ мочи по Нечипоренко (13.12.12):

В 1 мл L - 750

Эр - 0

Цилиндры - 0

Общий анализ крови (13.12.12):

Наименование	Результат	Норма
Эритроциты	4,8*1012/л	4,5-5,5 мм
Гемоглобин	150	130-160 г/л
Лейкоциты	7,2	6-8000
Эозинофилы	3	3
Палочкоядерные	4	4
Сегментоядерные	63	63
Лимфоциты	27	23
Моноциты	3	6
СОЭ	3	1-10 мм/час

Биохимический анализ крови. (13.12.12):

Билирубин (общ.) - 15,5 мкмоль/л. Реакция непрямая

Мочевина - 3,9 ммоль/л

Креатинин - 59 мкмоль/л

Общий белок - 69,6 г/л

AST - 27

ALT - 34

Холестерин - 4,4

Триглицериды - 0.66

Тимоловая проба - 1,5

Лазерный центр: ДЗН обычного цвета контуры четкие, ход и калибр сосудов не изменены (12.12.12)

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании данных анамнеза: острое начало, жалобы на жажду, полиурию, возраст 10 месяцев, отягощенный наследственный анамнез.

На основании данных лабораторного исследования: Концентрация глюкозы, ммоль/л в цельной капиллярной крови, случайное определение ? 11,1. Кетоз в дебюте заболевания.

Выставлен окончательный диагноз: Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень HbA1c <6,5 %

ЛЕЧЕНИЕ

Диетотерапия:

Режим - общий

Стол №9

Суточный калораж (Е) 1000 + 100 х 5 = 1500 ккал/сутки

Из них 750 ккал т.е., 50% на углеводы = 187г

187г = 15 ХЕ

Завтрак - 9.00 - 3 ХЕ

Обед - 13.00 - 5 ХЕ

Полдник - 16.00 - 2 ХЕ

Ужин - 18.30 - 5 ХЕ

Инсулинотерапия: Мт = 21 кг, Кол-во инсулина (Ед/кг/сут.) Дети раннего возраста - 0,3 - 0,5 = 10,5 ЕД инсулина в сутки.

Левемир - 5 ЕД утром

Новорапид - 9.00 - 1,3 ед

13.00 -1,3 ед

16.00 - 1,3 ед

18.30 - 1,3 ед

Размещено на Allbest.ru

...