Ефективність нуклеїнату натрію і спленіну в комплексній терапії та реабілітації хронічних захворювань гепатобіліарної системи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ НУКЛЕЇНАТУ НАТРІЮ І СПЛЕНІНУ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ ХРОНІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

Макаренко Валентина Григоровна

Луганськ - 1999

Анотація

Макаренко В.Г. Ефективність нуклеїнату натрія і спленіну в комплексній терапії та реабілітації хронічних захворювань гепатобіліарної системи. - Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет. - Луганськ, 1998.

Дисертація включає результати комплексного клініко_імунологічного, біохімічного та інструментального обстеження 208 хворих на хронічні гепатити (ХГ). Встановлено, що включення комплексу нуклеїнату натрія і спленіну за запропонованою схемою додатково до загальноприйнятих методів терапії ХГ підвищує ефективність лікування, сприяє більш швидкому настанню регресії загальноінфекційних і місцевих проявів захворювання, досягненню повноцінної клінічної ремісії, а також ліквідації вихідно виявлених біохімічних і імунологічних зсувів. Менш виражена динаміка вивчених показників відмічена при тяжкому перебігу ХГ та сполученні їх із хронічною патологією гепатобіліарної системи. Використання комбінації нуклеїнату натрія і спленіну обумовлює нормалізацію імунних показників у 61,8% обстежених хворих і суттєве їх покращення - у 31,4%. В групі хворих, які отримали нуклеїнат натрія і спленін, в 2,0 рази частіше, ніж при лікуванні загальноприйнятими засобами, відмічено досягнення стійкої клініко-біохімічної ремісії ХГ тривалістю не менше одного року вже після однократного курсу терапії; 19,9% хворих потребували повторного проведення 1-2 курсів лікування з включенням НН і спленіну.

Ключові слова: хронічний гепатит, синдром “метаболічної” інтоксикації, перекисне окислення ліпідів, енергетичний метаболізм, імунітет, нуклеїнат натрія, спленін

1. Загальна характеристика роботи

натрій спленін гепатит імунологічний

Актуальність проблеми. Хронічна патологія гепатобіліарної системи надто характерна як для індустріальних регіонів України, зокрема, Донбасу, що робить актуальним подальше вивчення питань патогенезу та раціонального лікування даних захворювань. Поряд з хронічними гепатитами (ХГ) вірусної етіології і алкогольного генезу існує значна група захворювань змішаної, або невточненої етіології, в лікуванні яких основна роль належить патогенетичній терапії (С.Д. Подимова, 1993; А.Д. Вовк, 1993, 1995; Н.В. Харченко, 1996, 1997; О.Я. Бабак, 1998).

Широке розповсюдження як гострих, так хронічних уражень печінки і жовчовивідних шляхів серед осіб молодого найбільш працездатного віку, нерідко з розвитком ускладнень і несприємних наслідків, зокрема, формування сполученої патології гепатобіліарної системи і підшлункової залози, надають даній проблемі вельми актуальний загальномедичний характер (Б.Л. Угрюмов, 1995; Л.Л. Громашевська, 1997, 1999; О.Я. Бабак, 1998, 1999).

Встановлено, що у осіб із сполученими хронічними ураженнями печінки і жовчовивідних шляхів різного генезу мають місце суттєві розлади біохімічних показників і мікрогемодинаміки (В.М. Фролов і співавт., 1993, 1994). За останні роки з'явились роботи стосовно розладів стану імунного гомеостазу у даного контингенту хворих. Однак, недостатньо вивченими залишаються питання стану енергетичного метаболізму та вираженості синдрому ендогенної “метаболічної” інтоксикації - СМІ (Л.Л. Громашевська, 1997, 1998) у осіб із хронічною патологією гепатобіліарної системи; не розкрито їх взаємозв'язок із імунологічними показниками.

Загальноприйнята терапія хронічних уражень гепатобіліарної системи з використанням спазмолітиків, жовчогінних засобів, гепатопротекторів, незавжди стає ефективним. В низкі випадків досягнута ремісія характеризується недостатньою стійкостю і тривалістю, а хворі потребують проведення повторних курсів лікування як в амбулаторно_поліклінічних умовах, так і в стаціонарі (С.Д. Подимова, 1993, 1999).

Попередніми дослідженнями встановлено, що при розробці нових засобів лікування ХГ, в тому числі імунокорекції, у пацієнтів, які страждають на хронічну патологію гепатобіліарної системи, за сучасними представленнями повинна враховуватись чутливість імунокомпетентных клітин до імуноактивних препаратів в тестах in vitro, що сприяє підвищенню ефективності проводимої терапії і індивідуальному підборі препаратів для оптимізації лікування (Г.М. Драннік і співавт., 1993; К.Ф. Чернушенко, 1993, 1995).

Виходячи з основних ланок патогенезу ХГ нам уявилось доцільним вивчити перспективи підвищення ефективності лікування хворих, страждаючих на хронічну патологію гепатобіліарної системи, з використанням нуклеїнату натрія (НН) в комплексі із спленіном. НН - препарат з полівалентною фармакологічною дією, який стимулює метаболічні процеси в клітинах, активує синтез білку і нуклеїнових кислот, репаративну регенерацію, природну антиінфекційну резистентність і має м'який імуномодулюючий ефект (В.М. Земськов і співавт., 1985, 1993). Раніше була показана ефективність НН в комплексній терапії гострих і хронічних гепатитів В, виразкової хвороби і низкі другіх патологічних станів (В.Г. Передерій, 1983, 1988; В.М. Фролов, 1984, 1989, 1993).

Спленін - вітчизняний природній препарат, який отримують із селезінки великої рогатої худоби, що володіє детоксикуючою, протиалергічною і гепатопротекторною дією і не має протипоказань для призначення (Ф.П. Трінус, 1998). Вибір саме цих препаратів обгрунтовувався полівалентністю їх фармакологічної дії з метою зниження активності процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), стимуляції системи антиоксидантного захисту, для ліквідації СМІ і відновлення імунологічного гомеостазу та енергетичного метаболізму.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом НДР "Розробка системи імунологічного моніторингу і імунореабілітації робітників основних галузей великого промислового виробництва і груп ризику населення промислової зони Донбасу" (№ держреєстрації 019000242).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи була розробка ефективного способу лікування і реабілітації хворих на хронічні гепатити різної етіології з використанням нуклеїнату натрія і спленіну.

Для реалізації означеної мети поставлені наступні конкретні задачі:

Вивчити вплив комбінації НН і спленіну на клініко-біохімічні показники у хворих на ХГ.

Проаналізувати динаміку імунологічних показників у хворих на ХГ, які отримали НН і спленін.

Дослідити вплив комбінації НН і спленіну на стан енергетичного метаболізму, перекисного окислення ліпідів і системи антиоксидантного захисту.

Вивчити віддалені результати лікування хворих на ХГ з використанням НН і спленіну у порівнянні з особами, які отримали загальноприйняту терапію.

Розробити конкретні показання до використання НН і спленіну при ХГ, обгрунтувати раціональні схеми застосування даних препаратів.

Наукова новизна роботи. Встановлена патогенетична роль синдрому "метаболічної інтоксикації" і його зв'язок із показниками енергетичного метаболізму у хворих на ХГ. Патогенетично обгрунтовано застосування комбінації НН і спленіну в терапії хворих на ХГ.

Вперше отримані дані про вплив комбінації НН і спленіну на клінічний перебіг та імунологічні і біохімічні показники у хворих на ХГ.

Практична значущість отриманих результатів. Розроблено засіб лікування та медичної реабілітації хворих на ХГ з використанням комбінації НН і спленіну. Показанням до призначення запропонованої комбінації слід вважати часті загострення патологічного процесу, недостатню ефективність загальноприйнятих гепатопротекторів, схильність до алергічних реакцій, наявність вторинних імунодефіцитних станів і ендогенної інтоксикації. Для підвищення ефективності лікування і проведення медичної реабілітації доцільно проводити повторний курс лікування через 4-5 місяців.

Для визначення ефективності проведеного лікування доцільно визначати наступні показники: рівень "середніх молекул", значення енергетичного заряду (ЕЗ) та рівень Т-клітин з хелперною активністю (СD-4+). При рівні СМ 0,8 г/л і більше, значенні ЕЗ 1,7 і нижче, вмісту СD-4 28% та менше з імовірністю 75±3% прогнозується недостатній ефект від проведення лікування, що вимагає проведення повторного курсу лікування.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в клінічну практику терапевтичних та гастроентерологічних відділень міських клінічних лікарень №№ 3 і 4 м. Луганська, ТМО мм. Красного Луча, Антрациту, Кременної, Алчевська, Краснодона, Стаханова Луганської області, Луганського обласного гепатологічного центру.

Отримані дані включені до навчального процесу на кафедрах внутрішніх Луганського та Донецького державних медичних університетів, Української медичної стоматологічної академії (Полтава).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто клінічно та інструментально обстежено 208 хворих на ХГ. Спошукувачка приймала участь в проведенні комплексних досліджень імунного статусу і біохімічних показників у обстежених хворих. Самостійно було розроблено засіб лікування та медичної реабілітації з використанням комбінації НН і спленіну і проведене його впровадження в клінічну практику. Всі хворі, відомості про яких наведені в дисертації, особисто спостерігались автором під час диспансерного нагляду протягом 2-3-х років та більше. Автором проведена статистична обробка результатів клінічних, імунологічних і лабораторних показників.

Апробація роботи. Основні положення дисертації докладені та обговорені на Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні” (Полтава, 1996), науковій конференції з проблем клінічної імунології і алергології (Київ, 1996), Міжнародній конференції “Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів” (Полтава, 1997), ювілейній науково-практичній конференції, присвячений 100_річчю з дня заснування 4-ї міської лікарні м. Луганська (Луганськ, 1995), засіданнях Луганського обласного наукового товариства терапевтів (1995-97).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 126 сторінках машинопису та включає вступ, огляд літератури, 4 розділів власних досліджень і висновки. Список використаних джерел складає 163 вітчизняних і 72 іноземних літературних посилань. Матеріали дисертації ілюстровано 19 таблицями, 5 рисунками і 7 клінічними спостереженнями.

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 6 наукових роботах, в тому числі 5 статтях в фахових виданнях, і 4 тезах наукових конференцій.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження

Під спостереженням знаходилось 208 пацієнтів з установленим діагнозом ХГ, які були на диспансерному обліку в Луганському гепатологічному центрі, в тому числі 125 (60%) чоловіків і 83 (40%) жінки. Серед обстежених переважали пацієнти молодого, найбільш працездатного віку - від 21 до 40 років (95 осіб - 76% серед чоловіків і 68,7% - серед жінок). Більшість обстежених (174 особи; 83,7%) було узято на диспансерний облік після клінічно маніфестного загострення ХГ, яке супроводжувалось наявністю симптомів малої печінкової недостатності, що потребувало лікування в умовах спеціалізованого стаціонару. Із супутніх захворювань гепатобіліарної системи у обстежених хворих були виявлені хронічний некалькульозний холецистит (ХХ) у 74 (35,6%), дискинезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним - у 27 (13,0%) і гіпертонічним типом - у 18 (8,7%); реактивний панкреатит - у 26 (12,6%)

Як правило, спостерігаємі пацієнти поступали під нагляд під час загострення патологічного процесу в печінці або в фазі неповної ремісії; вони були обстежені на наявність в крові HBsAg та інших маркерів ВГ В - HBеAg радіоімунним методом, анти-HBс і анти_HBе - імуноферментним методом (ІФА), а також антитіл до вірусу гепатиту С (анти_ HСV-антитіл класів Ig М і Ig G). До розробки не були включені особи, у яких виявлено HBsAg, а також антитіла до вірусів гепатитів В і С. Таким чином, основним діагнозом у спостерігаємих пацієнтів був хронічний токсичний гепатит та гепатит з невточненою етіологією (криптогенний) з мінімальною та помірною активністю процесу.

Всі обстежені хворі були рандомізовано розподілені на дві групи. Після встановлення клінічного діагнозу, в залежності від вираженості клініко-лабораторних зсувів здійснювалось лікування в умовах дневного стаціонару, стаціонару на дому або амбулаторно-поліклінічних умовах. Комплекс лікувальних заходів включав режим і дієту (стол № 5), призначення спазмолітиків (папаверин, но-шпа, платіфілін) при наявності больового синдрому, гепатопротекторів (есенціале, карсіл, сілібор), фітопрепаратів тощо. При наявності запального процесу в жовчовивідних шляхах призначався фуразолідон, ампіцилін, ампіокс.

Пацієнти основної групи (102 особи) додатково одержували НН по 0,5 г тричі на день і спленін по 2 мл двічі на день внутрішньом'язово протягом протягом 10 діб. Решта 106 спостерігаємих пацієнтів були включені до групи співставлення.

Хворим обох груп здійснювався комплекс клініко_інструментального і біохімічного обстеження для вточнення вираженості і характера ураження печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози. Для характеристики органів черевної порожнини були застосовані ФГДС і УЗД. Обсяг обов'язкового біохімічного обстеження включав визначення білірубіну і його фракцій (вільної та зв'язаної), активності амінотрансфераз _ АлАТ і АсАТ, екскреторних ферментів (лужної фосфатази - ЛФ і гамаглутамілтранспептидази - ГГТП), показників осадкових реакцій - сулемової і тімолової, рівня холестерину, бета-ліпопротеїдів, загального білка і білкових фракцій, цукра крові, протромбінового індексу уніфікованими методами. Поряд з цим для характеристики вираженості СМІ визначали рівень “середніх молекул” (СМ) в сироватці крові спектрофотометричним методом (В.В. Ніколайчік і співавт., 1991). Вивчали стан енергетичного метаболізму шляхом визначення рівня аденілових нуклеотидів - АТФ, АДФ, АМФ методом тонкошарової хроматографії на пластинах “Silufol”. При цоьму вираховували ЕЗ клітин як співвідношення АТФ/(АДФ+АМФ). Досліджували також сумарну активність сироваточной лактатдегідрогенази (ЛДГ) - ключового ферменту гліколіза і його ізоферментний спектр шляхом електрофорезу в поліаакриламідному гелі на апараті ПЕФ-3. Інтенсивність процесів ПОЛ оцінювали за рівнем кінцевого продукту пероксидації - малонового диальдегіду (МДА) і проміжних продуктів - дієнових кон'югатів (ДК) спектрофотометрично (В.Б. Гаврилов і М.І. Мішкорудна, 1983). Для судження про стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) вивчали активність ферментів - каталази (КТ) і супероксиддисмутази (СОД) спектрофотометричним методом. Розраховувався індекс Ф, який відбиває компенсаторно-пристосувальні можливості АОЗ на підвищення ПОЛ, за формулою Ф=(КТ*СОД)/МДА (С.Чевари і співавт., 1991).

При визначенні кількісних показників клітинного імунітету - Т- і В_лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів застосовувався цитотоксичний тест із застосуванням моноклональних антитіл класів CD-3, CD-22, CD-4, CD-8 фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc. (США). Дослідження вмісту ЦІК у сироватці крові здійснювалось шляхом диференційованої преципітації в розчинах поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 дальтон модифікованим засобом (В.М. Фролов і співавт., 1986). Підраховували сумарний вміст в сироватці крові середньо_ та дрібномолекулярних імунних комплексів як найбільш патогенних. Для оцінки фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) застосовувався чашечковий засіб (В.М. Фролов і співавт., 1989). Як тест-об'єкт фагоцитозу використовували живу добову культуру Staph. aureus, штам 505.

В якості норми біохімічних і імунологічних показників використані дані міжкафедральної імунологічної лабораторії ЛДМУ. Диспансерний нагляд обстежених пацієнтів проводився протягом 2-3-х років 3-4 рази на рік, при необхідності - частіше. При цьому враховували частоту загострень патологічного процесу в органах гепатобіліарної системи, динаміку біохімічних та імунологічних показників, тривалість і повному досягнутої ремісії. Математична обробка отриманих даних здійснювалась на ПЕОМ Pentium Celeron 300A з використанням стандартного пакету прикладних програм, розрахованих на обробку клінічної, біохімічної та імунологічної інформації.

Вплив запропонованого лікування на клінічні показники

Клінічна картина загострення ХГ у обстежених хворих характеризувалась слабкістю, нездужанням, зниженням працездатності, тяжкістю в правому підребер'ї, в 42,5% випадків - больовим синдромом (при наявності уражень жовчовивідних шляхів). При пальпаторному обстеженні збільшення розмірів печінки встановлено у всіх спостереженних. При пальпації печінки чутливість краю печінки виявлена у 63,5% обстежених. Позитивний симптом Кера відмічався у 36% пацієнтів. Симптом Ортнера виявлявся в 5,7% спостережень. Субіктеричність склер і шкіри відмічена в 53,8% випадків, наявність жовтяниці - у 46,2%. У всіх хворих виявлялись “печінкові” ознаки, такі як пальмарна еритема, телеангіоектазії та інш. Клінічно маніфестні ознаки холестазу (інтенсивний свербіж шкіри та інш.) були відмічені в 25% випадків.

Підвищення рівня білірубіну в межах 22-30 мкмоль/л відмічено у 47,1% хворих, 31-60 мкмоль/л - у 35,6% та 61-95 мкмоль/л - у решти 17,3%. Під час загострення підвищення активності АлАТ в межах 1,8-2,0 ммоль/год*л мала місце в 40,9% випадків, 2,1- 3,0 ммоль/год*л - в 33,6%, 3,1-3,6 ммоль/год*л - в 25,5%. Показник тімолової проби складав 6-8 од. - у 38,9% осіб, 9-11 од. - 36,0%, 12-14 од. - 25,1%. Підвищення рівня ГГТП в межах від 2200 до 3000 нмоль/год*л відмічено в 26,4%, 3000-3800 нмоль/год*л - в 12,0% випадків.

Проведення УЗД органів черевної порожнини дозволяло відзначити наявність гепатомегалії у всіх обстежених, помірної спленомегалії у 25 хворих (12,0%); підвищена луногеність печінки виявлена у 148 (71,1%), нерівномірність луногеності - в 19,9%; збільшення діаметру v. рortae - в 10,1% випадків. В 36,6% випадків встановлені зміни з боку позапечінкових жовчовивідних шляхів, які полягали у стовщенні стінки жовчного міхура, наявності в його просвіті детриту - “замазки”, перетинки жовчного міхура спайками, що в клінічному плані співспадало із наявністю і в низкі випадків загостренням некалькульозного ХХ.

В динаміці лікування із застосуванням НН і спленіну в основній групі відмічено виражений позитивний вплив на клінічні показники. Після завершення курсу лікування в 87,3% випадків фактично не пред'являли скарг; в 83,3% випадків зникла болісність в епігастрії і правому підребер'ї. Скарги на почуття тяжкості в правому підребер'ї подавали лише 11,8% пацієнтів основної групи. Відмічалось скорочення тривалості синдрому жовтяниці на 5,4±0,2 дні у порівнянні з групою співставлення, більш швидка ліквідація синдрому цитолізу (на 4,8±0,4 дні раніше), зникнення астенічної симптоматики (на 5,8±0,3 доби раніше).

Диспансерний нагляд протягом 6-12 міс дозволив відмітити, що у хворих основної групи мало місце більш швидке зменшення розмірів печінки і селезінки і досягнення повноцінної клінічної ремісії, показниками чого з'явились нормалізація функціональних проб печінки.

Сумарно гарні результати лікування з досягненням стійкої ремісії в групі хворих, які отримали НН і спленін, були в 2,5 рази частіше, ніж при лікуванні загальноприйнятими засобами (87,2% і 34,8% відповідно). Показово, що досягнення стійкої клініко-біохімічної ремісії ХГ в основній групі протягом одного року і більше вже після однократного курсу терапії відмічалось в 80,1%. Повторного проведення курсу лікування з включенням НН і спленіном під час диспансерного спостереження потребували 19,9% хворих основної групи. Наявність виражених загострень захворювання з розвитком жовтяниці, що потребувало госпіталізації хворих, в основній групі відмічено в 4,9% випадків. В групі співставлення стійка клініко-біохімічна ремісія досягнута у 39,6% хворих, а частота госпіталізації хворих із вираженим загостренням ХГ мала місце в 15,1% випадків.

Отже, використання запропонованої комбінації фармакопрепаратів (нуклеїнату натрія і спленіну) у хворих на ХГ сприяє зниженню вираженості токсикозу, тенденції до нормалізації біохімічних показників.

Динаміка метаболічних показників у обстежених хворих на ХГ

У обстежених хворих на ХГ в обох групах під час загострення патологічного процесу в печінці спостерігалось істотне зростання рівня СМ в крові в середньому до 2,38±0,21 г/л (при нормі 0,52±0,04 г/л, P<0,01). Поряд з цим відмічалась активація процесів ПОЛ, що документується збільшенням вмісту ДК в середньому в 2,7-2,9 рази і кінцевого метаболіту пероксидації - МДА в 2,4-2,7 рази (при нормі 9,6±0,82 мкмоль/л і 3,2±0,38 мкмоль/л відповідно; Р<0,01). Інтенсифікація процесів ПОЛ у переважної більшості обстежених пацієнтів супроводжувалась зниженням активності ферментів АОЗ - КТ в еритроцитах і СОД в крові. В середньому активність КТ під час загострення ХГ складала 189±27 МЕ/мг Hb (при нормі 365±18 МЕ/мг Hb; P<0,01), а СОД - 13,7±0,4 МЕ/мг Hb (при нормі 28,2±3,2 МЕ/мг Hb; P<0,01). Індивідуальний аналіз показав, що в низкі випадків, переважно у осіб без супутньої патології біліарної системи і нетривалим часом захворювання на ХГ, відмічена тенденція до збільшення активності КТ в еритроцитах, що нами було розцінено як мобілізація компенсаторних можливостей антиоксидантної системи на зростання активності процесів ПОЛ. Коефіцієнт Ф у всіх обстежених істотно знижувався, в середньому в 5,3-5,7 рази від норми, що вказувало на значне пригнічення антиоксидантного захисту. Таким чином, у осіб із ХГ має місце розвиток СМІ, який документується зростанням вмісту СМ та метаболітів ПОЛ в крові, при цьому вираженість СМІ визначається фазою патологічного процесу та наявністю сполученої патології гепатобіліарної системи.

При вивченні показників енергетичного метаболізму у обстежених хворих виявлені значні їх порушення. Привертало увагу зменшення рівня макроергічних сполук в еритроцитах, передусім АТФ - основного макроерга, вміст якого в середньому знижувався до 337±23 мкмоль/л (при нормі 645±22 мкмоль/л; P<0,01). У більшості обстежених відзначалось деяке збільшення кількості АМФ, в результаті чого ЕЗ клітин знижувався в середньому в 1,8 рази (при нормі 2,2±0,03). Рівень АДФ мав деяку тенденцію до підвищення.

Відмічена тенденція до зростання загальної активності ЛДГ, яка в середньому досягала значення 3,8±0,06 мкмоль/л*с (при нормі 2,1±0,1 мкмоль/л*с; P<0,05). При цьому мав місце дизбаланс ізоферментного спектру ЛДГ за рахунок підвищення рівня "анаеробних" (катодних) фракцій ЛДГ₄ і ЛДГ₅ (в сумі в середньому до 12,8±0,5% при нормі 6,3±0,3%; P<0,01) і зниження вмісту "аеробних" (анодних) фракцій ЛДГ₁ і ЛДГ₂ (66,1±1,1% і 77,3±1,4% відповідно; P<0,05). Виявлені зсуви енергетичного метаболізму свідчили про перехід окислювального фосфорилювання на шлях менш ефективного анаеробного гліколізу, в результаті чого утворюється істотно менша кількість АТФ, що не може не відбитись на функціональному стані різноманітних систем і органів, в тому числі імунокомпетентних клітинах.

Відзначено чітко виражений позитивний вплив комбінації НН і спленіну на більшість вивчених біохімічних показників у обстежених хворих на ХГ. Так, відбувалось істотне зниження рівня СМ - в середньому в 2,4 рази, що свідчило про зниження вираженості СМІ. При цьому в 86,3% пацієнтів даний показник на час виписки був в границях верхньої межи норми; і тільки у 13,7% перевищував показник норми в середньому в 1,4 рази (P<0,05). Переважно це були пацієнти із загостренням супутньої патології жовчовивідних шляхів. Зниження вираженості СМІ у пацієнтів основної групи підтверджувалось значним пригніченням процесів ПОЛ. Це документувалось вірогідним зниженням вмісту ДК і МДА. Наприкінці лікування їх середній рівень знижувався до верхньої межи норми в 77,5% випадків; у решти 22,5% пацієнтів, переважно із сполученою патологією гепатобіліарної системи, намітилась чітка тенденція до зниження вмісту метаболітів ПОЛ, хоча повної нормалізації цих показників на час виписки з стаціонару у них не відзначено.

Поряд з цим у хворих основної групи відмічалось підвищення вихідно зниженої активності КТ і СОД. Так, активність КТ у пацієнтів основної групи складала 355±17 МЕ/мг Hb, що перевищувало вихідний показник до лікування в 1,4 разів; динаміка активності СОД була дещо менш висловленою, даний показник при цьому дорівнював 26,4±1,5 МЕ/мг Hb. Лише у 9,8% пацієнтів основної групи із клінічною маніфестацією сполученої гепатобіліарної патології активність даних ферментів залишалась істотно зниженою і дані показники мали лише незначну тенденцію до зростання накінець лікування. Індекс Ф у пацієнтів основної групи в динаміці лікування значно зростав, досягаючи значення 2286±37, що було вище вихідного в 4 рази (P<0,01). Однак, у більшості хворих він все ж таки залишався нижче від норми - в середньому в 1,3-1,5 рази (Р<0,01).

Позитивна динаміка відмічена при повторному вивченні рівня макроергічних сполук. Так, у пацієнтів основної групи під впливом комбінації НН і спленіну мало місце зростання вмісту АТФ із відносним зменшенням рівня АМФ, що приводило до зростання значення ЕЗ, в середньому в 1,6 рази. Поряд з цим відмічалось зниження активності загальної ЛДГ в 1,5 рази (P<0,05), що супроводжувалось зменшенням вираженості дизбалансу ізоферментного спектру переважно за рахунок зниження рівня ЛДГ_4-5 і зростання вмісту ЛДГ_1-2. В цілому нормалізація показників енергетичного метаболізму відмічена після завершення лікування у 75 (73,5%) пацієнтів основної групи.

Проведення диспансерного спостереження протягом 2-3-х років за пацієнтами основної групи дозволило виявити подальше покращення біохімічних показників, а їх повна нормалізація відмічена через 3-4 міс у 90 (88,2%) осіб. Таким чином, застосування НН і спленіну в комплексі лікування загострення ХГ сприяло істотному покращенню більшості біохімічних показників, що підтверджує патогенетичність їх використання.

В групі співставлення відмічалось також деяке покращення метаболічного гомеостазу, але у більшості хворих не відзначено нормалізації значної більшості метаболічних показників. Так, майже як у половини осіб групи співставлення наприкінці лікування не відмічено істотного пригнічення процесів ПОЛ, що документувалось збереженням на значному рівні вмісту ДК і МДА, а також концентрації СМ. Після завершення лікування відзначена деяка тенденція до зростання рівня АТФ і ліквідації дизбалансу інших макроергів, що призводило до незначного зростання ЕЗ. У більшості обстежених групи співставлення наприкінці лікування залишались зсуви ізоферментного спектру ЛДГ. Так, рівень "аеробних" фракцій ЛДГ₁₊₂ зберігався зниженим в середньому в 1,4 рази, при цьому реєструвалось підвищення проміжної фракції ЛДГ₃ (в середньому в 1,6 рази) і "анаеробних" - ЛДГ₄₊₅ (в середньому в 2,2 рази).

Більш значуща позитивна динаміка відзначена у хворих на ХГ, у яких не було супутньої патології жовчовивідних шляхів. В цілому, клінічне видужання у пацієнтів групи співставлення не супроводжувалось повною нормалізацією метаболічних показників, що свідчить про незавершеність патологічного процесу в паренхімі печінці і можливості подальшого рецидивування ХГ.

Вплив комбінації НН і спленіну на імунологічні показники

Оцінка вихідних показників імунітету з використанням методу “імунологічного компасу” дозволила відзначити, що принципово у спостерігаємих хворих на ХГ обох груп мають місце два основних типу імунних зрушень - з відносною недостатністю циркулюючих Т-хелперів (відносний супресорний варіант імунодефіциту) і зниженням числа Т_супресорів (гіпосупресорний варіант вторинного імунодефіциту). Відносний супресорний варіант імунодефіциту мав місце у 152 (73,1%) хворих на ХГ, у 41 (19,2%) пацієнтів _ гіпосупресорний варіант; у решти 15 (7,7%) випадків мало місце равномірне зниження кількості як CD4+, так і CD8, в результаті чого імунорегуляторний індекс залишався близьким до норми. Поряд з дизбалансом хелперно-супресорного співвідношення (CD4/CD8) у хворих на ХГ відзначалась Т-лімфопенія різноманітного ступеня вираженості, підвищення рівня ЦІК, здебільшо за рахунок найбільш патогенних середньомолекулярних імунних комплексів, зниження активності ФАМ, переважно за рахунок фази перетравлення.

При співставленні біохімічних і імунних показників виявлено прямі кореляційні зв'язки між вмістом ЦІК і рівнем МДА (r=+0,554), концентрацією СМ і сумою середньо_ і дрібномолекулярних імунних комплексів (r=+0,732), а також зворотні _ між показником ЕЗ і вмістом СМ (r=-0,465), рівнем СМ і числом CD4⁺-клітин (r=-0,534). Це дозволяє вважати, що у хворих на ХГ має місце спільність виникнення порушень метаболічного та імунологічного гомеостазу.

Під впливом запропонованого комплексу НН і спленіну в основній групі відзначена виражена тенденція до підвищення рівня Т-лімфоцитів (до 67,6±2,0% при нормі 72,5±2,3%, P>0,05), ліквідація дисбалансу регуляторних субпопуляцій Т-клітин з тенденцією до нормалізації імунорегуляторного індексу CD4/CD8, тобто зростання в середньому до 1,8±0,02 при його вихідно зниженому значенні. Поряд з цим підвищувались показники ФАМ, особливо індекс перетравлення (в 1,7 разів по відношенню до вихідного значення, що дорівнювало 18,3±1,2) і фагоцитарний індекс (в 1,8 разів, тобто до 3,7±0,3). Рівень ЦІК істотно знижувався (до 2,3±0,3 г/л при значенні до початку лікування 4,6±0,6 г/л, P>0,05). Це супроводжувалось чітко вираженою тенденцією до нормалізації їх молекулярного складу, переважно за рахунок зниження концентрації найбільш патогених середньо- і дрібномолекулярних імунних комплексів в середньому в 1,3 рази (до 62,1±1,6% при нормі 56,6±2,2%; P>0,05). Нормалізація імунологічних показників після завершення запропонованого лікування в основній групі відмічена у 61,8% хворих та значне їх покращення - ще у 31,4%. При диспансерному спостереженні протягом 2-3-х років виявлено подальше їх покращення, при цьому через 6 міс після завершення лікування нормалізація імунологічних показників відмічена у 82,4% пацієнтів основної групи.

В групі співставлення не відзначено стіль вираженої позитивної динаміки вивчених імунологічних показників, що проявилось збереженням на патологічному рівні концентрації Т-лімфоцитів, дизбалансу хелперно_супресорних субпопуляцій Т-клітин, високим рівнем ЦІК, особливо фракцій середньо_ і дрібномолекулярних імунних комплексів. При цьому нормалізація вичених імунних показників накінець лікування відмічена лише в 37,7% випадків; в той же час у 13,2% пацієнтів мала місце відсутність будь-якої динаміки імунних показників і саме у них виявився ускладнений перебіг ХГ (затяжний перебіг, часті рецидиви захворювання).

Таким чином, включення НН і спленіну до курсу лікування ХГ сприяє досягненню стійкої і більш тривалої клінічної ремісії, поліпшенню більшості імунологічних показників, а також відновленню метаболічного гомеостазу. Диспансерний нагляд протягом одного року показав, що в основній групі стойка клініко-біохімічна ремісія досягнута у 82 хворих, що склало 80,1%; в групі співставлення - у 42 (39,6%), тобто в 2 рази рідше. Наявність виражених загострень захворювання з розвитком жовтяниці, що потребувало госпіталізації хворих, в основній групі відмічено у 5 (4,9%), в групі співставлення - у 16 (15,1%), тобто в 3,1 разів частіше.

Отримані дані дозволяють вважати доцільним включення нуклеїнату натрія і спленіну до комплексної терапії хворих на ХГ.

Висновок

Включення комбінації НН і спленіну до комплексної терапії хворих на ХГ сприяє більш швидкій ліквідації симптомів інтоксикації і патологічних змін з боку гепатобіліарної системи, досягненню повноцінної клініко_біохімічної ремісії тривалістю не менше одного року у 80,1% хворих.

Використання комбінації НН і спленіну в лікуванні хворих на ХГ обумовлює нормалізацію імунних показників в 61,8% і їх суттєве покращення - в 31,4%, в той час як в групі співставлення лише в 37,7% і 16,0% випадків відповідно.

Встановлено позитивний вплив НН і спленіну на показники енергетичного метаболізму і системи антиоксидантного захисту у хворих на ХГ, зниження під впливом проведеного лікування вираженості пероксидації ліпідів і зростання активності ферментів системи АОЗ.

В групі хворих, які отримали НН і спленін, вдвічі частіше, ніж при лікуванні загальноприйнятими засобами, відмічено досягнення стійкої клініко-біохімічної ремісії ХГ тривалістю один рік і більше вже після однократного курсу терапії; 19,9% хворих потребували повторного проведення 1-2 курсів лікування з включенням НН і спленіну.

Показаннями для призначення НН і спленіна хворим на ХГ слід вважати часті загострення патологічного процесу, наявність вторинних імунодефіцитних станів і синдрому ендогенної “метаболічної” інтоксикації, схильність до алергічних реакцій, недостатню ефективність загальноприйнятих гепатопротекторів.

Література

· Макаренко В.Г. Клинико-биохимические особенности и лечение хронических гепатитов невирусной этиологии в условиях крупного промышленного региона Донбасса // Здравоохранение Донбасса. - 1997. - Вип. 2. - С. 56-59.

· Макаренко В.Г. Імунологічні порушення у хворих на хронічний гепатит із супутньою патологією жовчовивідних шляхів // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ, 1997. - Вип. 1. - С. 100-104.

· Макаренко В.Г. Викориcтання нуклеїнату натрія і спленіну в лікуванні хворих на хронічні ураження печінки // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ, 1998.

· Макаренко В.Г. Синдром “метаболічної інтоксикації” та стан енергетичного метаболізму в патогенезі хронічного ураження гепатобіліарної системи // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ, 1998. - Вип. 3. - С. 242-249.

· Макаренко В.Г. Патогенетическое обоснование применения нуклеината натрия в комбинации со спленином при хронической патологии гепатобилиарной системы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ, 1999. - Вип. 1. - С. 130-137.

· Макаренко В.Г., Терешин В.А., Декалюк И.В. Иммунологические, цитогенетические нарушения и состояние микрогемодинамики у больных с хронической патологией печени // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ, 1999. - Вип. 2. - С. 155-162.

Размещено на Allbest.ru