Ефективність дієтотерапії, індивідуальної та колективної психокоррекції у хворих на аліментарно-конституційне ожиріння

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. АКАД. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ ДІЄТОТЕРАПІЇ, ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ТА КОЛЕКТИВНОЇ ПСИХОКОРРЕКЦІЇ У ХВОРИХ НА АЛІМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦІЙНЕ ОЖИРІННЯ

Миркін Володимир Іванович

КИЇВ - 1999

Аннотация

Диссертация посвящена изучению влияния индивидуальной и коллективной психокоррекции и диеты на восстановление веса и на изменения обменных процессов и иммунного статуса у больных разной степенью ожирения. В процессе решения поставленных задач проведено обследование 257 больных с различной степенью ожирения

В результате проведенных исследований были выявлены существенные изменения липидного обмена у больных, страдающих ожирением (ІІ, ІІІ и IV степенью). Было показано, что происходит достоверное (Р< 0,01) увеличение уровней общих липидов, ЛП, ТГ, общего холестерина в крови, при недостоверных отклонениях от нормы содержание фосфолипидов у больных со ІІ степенью ожирения.(Р< 0,05)

У лиц с тяжелыми степенями ожирения выявлено достоверное увеличение всех анализируемых показателей липидограммы по сравнению с показателями в группе практически здоровых лиц.

При изучении функциональных проб печени у больных с ожирением І--ІІІ степени не отмечено достоверных отличий по сравнению с контрольной группой.

Анализ результатов обследования иммунной системы 257 больных ожирением показал наличие патологических изменений как со стороны гуморального, так и со стороны клеточного иммунитета. Причем степень изменения коррелирует со степенью ожирения. Всем больным проводился 52-недельный курс лечения. І группа (87 больных) -- гипокалорийное питание (1300 ккалсут.) сбалансированное по основным компонентам: белки, жиры, углеводы. Вторая группа проходила курс лечения, предложеный автором, (170 больных), состоящий из индивидуальной и коллективной психокоррекции совместно с гипокалорийной диетой.

В результате лечения комбинированной терапией происходила нормализация показателей клеточного и гуморального иммунитета. При ожирении І--ІІ степени -- нормализация отмечалась после 26 недель лечения и у больных с IV степенью -- после 52 недель лечения.

Эти изменения коррелируют с положительным клиническим эффектом. Следовательно, наиболее оптимальный курс проведения комбинированной терапии -- 52 недели.

При сравнительной оценке показателей редукции массы у больных ожирением 1-1У степенью установлено, что под влиянием комбинированной терапии по сравнению с традиционной терапией эти показатели достоверно выше. Значительная потеря массы тела отмечена уже после 26 недель назначения как традиционной (от 7,0 до 8,2 кг) так и от комбинированной терапии (15,2 до 16,9 кг).

В течение последующих 26 недель терапии отмечено дальнейшее снижения массы тела в 2-х группах исследуемых больных, соответственно 18,1-20,8 кг после комбинированной терапии и 8,2-9,2 кг после традиционной терапии.

При сравнительной оценке динамики основных показателей обмена липидов установлено, что под влиянием комбинированной терапии по сравнению с традиционной терапией достоверно снижаются уровни общих липидов у больных с 1-Ш степенью ожирения, уровни бета-липопротеидов у лиц с П-1V степенью ожирения, содержание холестерина у больных с Ш-1V степенью ожирения.

Таким образом, при сравнительной оценке результатов комбинированной терапии и традиционной терапии, установлено, что комбинированная терапия оказывает более выраженный корригирующий эффект на показатели липидограммы у больных с П-1V степенью ожирения, чем традиционное лечение, а также приводит к ликвидации проявлений холестеза (снижение уровня прямого билирубина) и гиперкоагуляции (нормализация концентрации фибриногена) у больных с 1V степенью ожирения.

После проведения лечения был произведен сравнительный анализ влияния различных видов терапии на состояния иммунного статуса у обследуемых больных. Комбинированная терапия оказывает более выраженное и достоверное увеличения содержания Т-лимфоцитов у больных со всеми степенями ожирения.

Наиболее эффективным в увеличении содержания В-лимфоцитов оказалась также комбинированная терапия

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения комбинированной терапии с целью наступления более быстрой и достоверной уменьшении массы тела и нормализации показателей как липидного и иммуннного статуса больных.

Annotation

The thesis deals with the study of the influence of individual and collective psychocorrection and diet forms on weight restoration and on change of metabolism processes and immune status in patients with different fatness degree. The results of examination of 257 patients with fatness are stated using the method of treatment of the given nosology, developed by the author and confirmed by a copyright certificate. The effect of a long-term use of phsycological influence on a grup of people maintaining a certain weight is studied. The efficiency a long-term? 52-week treatment is proved taking into account complete normalization of lipid, pigment and immune state indicators for patients with all degrees of fatness.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У останні роки все більшу актуальність набуває питання боротьби з ожирінням - одним з найбільш поширених захворювань в економічно розвинених країнах світу. Частота виникнення ожиріння збільшується, і в розвинених країнах воно має масштаб соціально значущої проблеми (Є.А. Бєлая, Ю.П. Попов, 1990). Про масштаби проблеми кажуть такі факти: ожиріння, згідно різних даних, в Україні спостерігається у 15-60% населення (І.П.Златов, І.В.Левицький, 1990), при цьому поширене воно не тільки серед дорослих, але і серед дітей та підлітків (Ю.П. Копитов, І.В. Кузько, 1986).

Провокуючи ранній розвиток атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, цукрового діабету, жовчо-кам`яної хвороби та інших захворювань, ожиріння не тільки знижує працездатність людей, скорочує тривалість життя, але і різко погіршує його якість. Багато науковців, які зверталися до цієї проблеми, мають однакове переконання відносно необхідності організації і широкого впровадження єдиної системи заходів, що були б направлені на боротьбу з ожирінням (М.В. Свинцев, 1991, В.А. Оленцева, 1992), що і визначило направленість цих досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Матеріали дисертації являються фрагментом комплексної науково-дослідної роботи “Дослідити клініко-імунологічну ефективність лікування хворих із гастроентерологічною патологією на курортах (Поляна) в процесі катамнестичного спостереження” НМУ(№ державної регістрації 0197 u 006116)

Враховуючи вище сказане, метою роботи є: оптимізація лікування хворих на конституційно-аліментарне ожиріння шляхом відновлення ваги, обмінних процесів, стану імунітету, якості життя у хворих на ожиріння за допомогою застосування розвантажувальної дієти, методу індивідуальної і колективної психокоррекції.

Завдання дослідження.

1. Обстежити стан жирового, пігментного, білкового обмінів і стан імунітету у хворих різним ступенем ожиріння.

2. Вивчити вплив традиційної терапії ожиріння на ліпідний, білковий та пігментний обміни, а також на стан клітинного та гуморального імунітету.

3. Вивчити клінічну ефективність розробленого методу - дієтотерапії та психокоррекції ожиріння на показники маси тіла, жирового, білкового обмінів і показники імунітету.

Розробити рекомендації для хворих різними стадіями ожиріння.

5. Науково обгрунтувати доцільність та розробити рекомендації і схеми лікування хворих різними стадіями аліментарно-конституційним ожиріння з впровадженням комбінованої терапії (розвантажувальна дієта разом з індивідуальною та колективною психокорекцією).

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше вивчено вплив індивідуальної і колективної психокоррекції та дієти на відновлення ваги і на зміну обмінних процесів і імунного статусу у хворих різними ступенями ожиріння, та вивчено дію тривалого застосування психологічного впливу на колектив хворих при підтримці певної ваги. Проведена порівняльна оцінка різних методів лікування ожиріння.

Практичне значення роботи

Виконані дослідження доповнюють існуючі уявлення про характер порушень білкового, жирового, пігментного обмінів, а також клітинного і гуморального імунітету у хворих різним ступенем ожиріння Вони послужили підставою для розробки раціональних схем корекції цих порушень. Запропонований метод лікування ожиріння широко впроваджений в м. Києві, Евпаторії, Донецьку, Москві. Регулярно проходять лікувальні сеанси, на яких присутні сотні пацієнтів. Організовано “Клуб товстунів”, що існує вже більше 5 років. Проведено аналіз динаміки змін всіх показників під впливом різного лікування через 13, 26 і 52 тижні. Доведено перевагу методу, запропонованого автором, у порівнянні з існуючими, визначено оптимальний термін проведення лікування. Показано, що редукція маси тіла коррелює з нормалізацією показників всіх видів обміну, а також імунного статусу. Хворим рекомендовано провести лікування методом, що запропонував автор: не менше 26 тижнів - для хворих з 1-2 ступенем ожиріння, а для хворих з 3-4 ступенем ожиріння оптимальний курс 52 тижня. Доведена ефективність колективної психокоррекції в поєднанні з дієтою у хворих різним ступенем ожиріння. Розроблені і науково обгрунтовані методи лікування ожиріння для реалізації їх в практику. Практичні рекомендації, що викладені в дисертаці, впроваджені в практику в ТМО Московського району, міської клінічної лікарні № 1 м. Києва, клініках м. Євпаторія. Матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі кафедри факультетської терапії № 1 Національного медичного університету, та для читання лекцій слухачам факультету удосконалення лікарів НМУ.

Особистий внесок здобувача

Автором розроблено метод лікування хворих на ожиріння, підтверджений патентами (1-патент України, 2 - патенти Росії), особисто проведено клініко-лабораторні дослідження та клінічні обстеження всіх хворих. Проведена математична обробка отриманих результатів їх систематизація і узагальнення, сформульовані основні положення і висновки.

Апробація та публікації результатів дисертації

Основні результати наукових досліджень дисертації доповідалися на Х1V з'їзді терапевтів України (Київ, жовтень 1998 р). По темі дисертації опубліковано 4 роботи, з яких 2 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано два патенти Росії та один патент України. Апробація роботи проведена на засіданні кафедри факультетської терапії №1 Національного медичного університету а також на засіданні Апробаційної Ради НМУ.

Структура та обсяг дисертації

Основні матеріали дисертації викладено на 130 сорінках машинописного тексту. Дисертація складається з введення 7 розділів, висновків, практичних рекомендацій, заключення, списку використаної літератури. Список літератури містить 42 вітчизняних та 158 іноземних джерел. Робота проілюстрована 22 таблицями і 28 малюнками.

2. Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження

У процесі вирішення задач проведено обстеження 257 хворих з різним ступенем ожиріння, а також 52 практично здорові особи, що склали контрольну групу. Всі особи контрольної групи були проконсультовані терапевтом. Патологічних змін при цьому не виявлено. Хворі порівнянні по статі та віку. Клінічна характеристика хворих проводилась залежно від ступеню ожиріння. В обстеження включалися хворі з аліментарно-конституційним типом ожиріння. Надлишок ваги визначали за формулою Брока.

І ступінь ожиріння це перевищення ваги до 29 % (34 чол.)

ІІ ступінь ожиріння перевищення ваги пацієнтів до 30 49 % (67 чол.)

ІІІ ступінь ожиріння перевищення ваги пацієнтів до 99 % (102 чол.)

IV ступінь ожиріння збільшення ваги понад 100 % (54 чол.)

Хворі на ожиріння - розподілені на 2 групи. 1- а група складається з 170 хворих, проходила курс лікування за методикою автора, 2-а група 87 чоловік, проходила курс лікування гіпокалорійною дієтою (1300 ккалдобу протягом 52 тижнів). Хворі 1-ої групи отримували комбіновану терапію, що включає індивідуальну і колективну психокоррекцію та традиційну гипокалорійну дієту з включенням 1- 2 розвантажувальних дні на тиждень.

Курс лікування складався з 15 сеансів психотерапії, які проводили - перші 10 сеансів щотижня, а потім у вигляді підтримуючої терапії 1 раз на 8- 9 тижнів (5 сеансів). Використали пряму імперативну індивідуальну і групову гіпносуггестивну терапію (гетеро- та аутосуггестію вербальними і невербальними впливами). Сеанс починають з проведення індивідуальної психотерапії пацієнтів, що прийшли повторно і проводять її в присутності всієї групи. Пацієнт повідомляє про динаміку своєї ваги, лікар акцентує увагу групи на досягнутих результатах і цю інформацію використовують як непряму психотерапію. Потім пацієнта ставлять в позу Ромберга і вводять вербально психологічну установку про кількість кілограм зниження ваги за наступний тиждень. Код фіксують, для цього натискають на очні яблука, наносять різке механічне подразнення на тильну поверхню передпліччя на область спини і грудей. Після того всіх пацієнтів занурюють у стан легкого гіпнотичного трансу і вселяють зміну харчової поведінки. Далі продовжують роботу тільки з пацієнтами, що прийшли вперше. Здійснюють їх кодування в позі Ромберга, а як код використовують кількість кілограм зниження ваги за весь курс лікування. У кінці сеансу повідомляють інформацію про обмеження харчування до 1300 ккалдобу, зниження в ньому вмісту вуглеводів і жирів на 70-80 % і введення розвантажувальних днів. Хворим із захворюваннями печінки, виразковою хворобою, гострим гастритом, цукровим діабетом, загостренням хронічного пієлонефриту, захворюваннями центральної нервововї системи, інфекційними хворобами з наявністю в анамнезі госторго порушення мозкового кровообігу, зниженим гемоглобіном розвантажувальні дні не проводили.

II група отримувала тільки гіпокалорійну дієту 1300 ккал на добу. Всі хворі знаходилися під спостереженням 52 тижнів. Протягом всього курсу лікування контроль його ефективності проводили через 13, 26, 52 тижні. Ступінь ожиріння оцінювали за формулою Брока.

Всім хворим робили загально прийняті лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, сечі), біохімічні дослідження крові: визначення загального білку сироватки і білкових фракцій методом електрофорезу на папері, активність загальних ліпідів, трансаміназ, рівень ліпопротеїдів, холестерину, триглицеридів в сироватці крові, вміст білірубіну, електролітів і фібріногену. Поряд із загальноприйнятим лабораторними обстеженнями пацієнтам проводилися імунологічні дослідження згідно тестів І і ІІ рівнів (Меморандуму ВООЗ, 1981).

Статистичну обробку результатів одержаних даних проводили за відомими біометричними методиками, розраховуючи критерії “t” (Ст'юдента) та непараметричні критерії “u” (Л.С. Камінский, 1964; І.П. Ашмарин та співавт., 1971). Різницю між середніми арифметичними значеннями показників, що вивчалися, вважали вірогідною при Р‹0,05. Розрахунки проводили за методикою зв'язаних та незв'язаних виборок (В.Ю. Урбах, 1964).

Результати досліджень та їх обговорення

Внаслідок проведених досліджень були виявлені істотні зміни ліпідного обміну у хворих, що страждають на ожиріння (ІІ, ІІІ і I V ступенем). Було показано, що відбувається вірогідне збільшення рівня загальних ліпідів, (бета-ліпопротеїдів, триглицеридів, загального холестерину в крові, при невірогідних відхиленнях від норми вмісту фосфоліпідів у хворих з ІІ ступенем ожиріння.У осіб з важкими ступенем ожиріння всі показники ліпідограми вірогідно збільшені в порівнянні з показниками в групі практично здорових осіб (таблиця 1).

Таблиця 1. Основні показники ліпідограми у хворих з I - IV ступенем ожиріння і в контрольній групі.

Групи хворих	I	II.	III.	IV	V
Показник	I ст. ожиріння	II ст. ожиріння	III ст. ожиріння	IV ст. ожиріння	Контрольна
Загальні ліпіди (г/л)	6,8±0,32	7,6±0,27	9,7±0,31	10,6±0,27	6,2±0,28
	РI > 0,05	P2 = 0,05	P3 <0,05	P4< 0,01
Тригліцериди (ммоль/л)	1,73±0,08	2,5±0,05	3,1±0,03	4,1±0,04	1,4±0,05
	P1> 0,05	P2< 0,01	P3< 0,001	P4< 0,001
Бета-ліпопро-теїди	55±2,6	65±3,1	87±2,1	136±4,3	48±2,0
P1	P1= 0,05	P2< 0,01	P3< 0,001	Р 4< 0,001
Холестерин загальний. (ммоль/г)	6,0±0,25	7,4±0,43	7,9±0,12	11,2±0,13	5,2±0,18
	P1>0,05	P2 < 0,05	P3< 0,01	P4 <0,001
Загальні фосфоліпіди (г/л)	3,0±0,14	3,5±0,16	4,3±0,14	4,9±0,16	2,6±0,12
	P1> 0,05	P2= 0,05	P3< 0,001	P4< 0,001

P1 вірогідність відмінностей між показниками I і V груп.

P2 вірогідність відмінностей між показниками II і V груп.

P3 вірогідність відмінностей між показниками III і V груп.

P4 вірогідність відмінностей між показниками IV і V груп

При вивченні функціональних проб печінки у хворих на ожиріння І-ІІІ ступеню відмічено вірогідні відмінності в порівнянні з контрольною групою. І лише у хворих з IV ступенем ожиріння зафіксоване вірогідне збільшення вмісту прямого білірубіну, фібриногену, аспартатамінотрансферази,. (Р1<0,01; Р2<0,05; Р3<0,001; Р4 <0,01).

Аналіз результатів обстеження імунної системи 257 хворих на ожиріння показав наявність патологічних змін як з боку гуморального, так і з боку клітинного імунітету. Причому ступінь зміни корелює зі ступенем ожиріння. З даних, приведених нами, видно, що відбувається зниження числа Т-лімфоцитів за рахунок високоавідних субпопуляцій, знижується кількість Т-активних лімфоцитів (таблиця 2). У хворих відбувається деяке зниження числа Т-хелперів і Т-супресорів. Як наслідок цього, відбувається зміна імунорегуляторного індексу.

Таблиця 2. Показники клітинного імунітету у хворих з різним ступенем ожиріння

Показник	I	II	III	IV	Контрольна група
Т-лімфоцити %	36,22,3	35,93,1	32,632,0	33,41,7	58,60,05
	Р1<0,001	Р2<0,001	Р3< 0,001	Р4< 0,001
Т1	12,81,3	13,01,7	10,01,3	9,31,7	13,21,24
	Р1> 0,05	Р2 >0,05	Р3 = 0,05	Р4<0,001
Т2	10,31,6	11,01,3	8,81,2	9,71,5	15,80,8
	Р1< 0,01	Р2< 0,01	Р3 <0,001	Р4 < 0,001
Т3	9,01,7	8,11,9	9,71,3	7,61,7	16,41,4
	Р1< 0,001	Р2< 0,001	Р3< 0,001	Р4< 0,01
Т4	5,92,3	4,42,7	5,91,4	6,81,2	13,21,9
	Р1<0,01	Р2< 0,001	Р3< 0,01	Р4< 0,01
О л.	19,31,8	20,10,8	25,75,1	39,64,3	18,71,6
	Р1> 0,05	Р2>0,05	Р3< 0,05	Р 4 <0,05

P1 вірогідність відмінностей між показниками I і V груп.

P2 вірогідність відмінностей між показниками II і V груп.

P3 вірогідність відмінностей між показниками III і V груп.

P4 вірогідність відмінностей між показниками IV і V груп.

Вірогідне зниження В-лімфоцитів відмічалося у хворих з III і IV ступенем ожиріння. У цих же хворих зростало число О-лімфоцитов.(р<0,05) Дослідження гуморального імунітету показало вірогідне підвищення IgA у хворих з ІІІ і IV ступенем ожиріння і зниження IgM і IgG у тих же хворих.(р<0,001). Всім хворим проводився 52-тижневий курс лікування. І група (170 хворих) отримувала гіпокалорійне харчування (1300 ккал?доб), збалансоване по основних компонентах (білки, жири, вуглеводи). Результати лікування оцінювалися по наступних критеріях: суттєві: поліпшення загального стану, включаючи підвищення толерантності до фізичного навантаження, нормалізацію артеріального тиску позитивна динаміка харчової поведінки (відсутність гіперфагічних реакцій на стрес), ліквідація психопатологічних синдромів редукція більше за 75% надлишкової маси тіла, нормалізацію виявлених відхилень лабораторних показників, хороші: поліпшення загального стану підвищення толерантності до фізичних навантажень, зниження артеріального тиску позитивна динаміка харчової поведінки, зменшення виявів психопатологігних синдромів, втрата 25-75% надлишкової маси тіла, нормалізація або тенденція до нормалізації виявлених відхилень лабораторних показників, задовільні: поліпшення загального стану підвищення толерантності до фізичних навантажень, зниження артеріального тиску, позитивна динаміка харчової поведінки, зменшення виявів психопатологічних синдромів, втрата до 25% надлишкової маси тіла, тенденція до нормалізації відхилень лабораторних показників, незадовільні: стан без змін, відсутність позитивної динаміки з боку клінічних і лабораторних даних. Як імунологічний критерій ефективності лікування використовували підвищення кількості і функціональної активності Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій (особливо активних і високоавідних), зменшення або зникнення дисбалансу імунорегуляторних субпопуляцій, зниження рівня О-лімфоцитов і відновлення концентрації основних класів сироваткових імуноглобулінів.

У 87 хворих на ожиріння (в тому числі: I група - 7 чоловік з I ступенем ожиріння; II група - 25 чоловік з II ступенем ожиріння; III група - 34 чоловік з III ступенем. і IV група - 21 чоловік з IV ступенем ожиріння) проведений 52 тижневий курс традиційної терапії - режим гіпокалорійного харчування (1300 ккал/доб) збалансованого по основним компонентам: білки 80-85 г (тваринні до 55 г), жири 75- 80 г (рослинні до 30 г), ввуглеви 180- 200 г (при повному виключенні рафінованих ввуглевів) на добу. Призначалися також 1-2 розвантажувальні дні на тиждень.

Внаслідок традиційної терапії середні рівні загальних триглицеридів, загальних фосфоліпідів вірогідно знижувалися лише після 52 тижнів лікування у хворих з І і ІІ ступенем ожиріння. Аналогічні результати були отримані при дослідженні динаміки рівнів (бета-ліпопротеїдів, холестерину, функціональних проб печінки, вірогідні відмінності в середніх рівнях загального білірубіну, загального білку, альбумінів, фібріногену, тимолової проби до і після лікування не виявлено (р> 0,05). Вивчення імунного статусу хворих після проведення лікування редуційованою дієтою показало збільшення Т-лімфоцитів, за рахунок низькоавідних субпопуляцій.(р< 0,01). Вірогідно (р< 0,01) збільшилося число Т-лімфоцитів причому у хворих з І і ІІ ступенем це збільшення сталося за рахунок високоавідних субпопуляцій. Вірогідно (але тільки при невеликому ступені ожиріння) знижувалися недиференційовані лімфоцити (р<0,01). З боку гуморального імунітету знизився вміст IgA і підвищився рівень IgM і Ig G (р<0,01). Таким чином показники імунного статусу хворих на ожирінням внаслідок лікування редуційованою дієтою збільшувалося лише після 52 тижнів лікування і не завжди збільшення показників було вірогідним по відношенню до контрольної групи. Внаслідок 52 тижневої терапії ожиріння, суттєві результати отримані: у 98,3% хворих з 1 ступенем ожиріння, у 10,5% зі 2 ступенем ожиріння, 3,3% з 3 ступенем ожиріння. Хороші результати лікування відмічені: у 1,7% хворих з 1-2 ступенем ожиріння, 85,3% хворих зі 2 ступенем ожиріння, 76,1% хворих зі з 3 ступенем та у 58,4% хворих з 4 ступенем ожиріння. Задовільні - у 3,8% хворих зі 2 ступенем ожиріння, 12,8% хворих з 3 ступенем, 10,4% хворих з 4 ступенем ожиріння. Незадовільні: у 7,8% з 3 ступенем ожиріння і у 34,2% хворих з 4 ступенем ожиріння. Середня втрата ваги становила 20,3±2,8 кг. 3,7% хворих з даних груп відмовилися від лікування незадоволені їх результатами. Динаміка редукції маси тіла в результаті 13, 26, 52 тижневих курсів комбінованої терапії представлені на рисунку 1.

Рисунок 1. Редукція маси тіла у хворих з IV ступенем ожиріння.

Під впливом комбінованої терапії максимальне зниження досягалося при всіх ступенях ожиріння за 52 тижні лікування. При цьому від 78,3 до 83,9% втраченої маси тіла відмічено після 26 тижневого курсу терапії. Комбінована терапія впливала позитивним чином на динаміку показників ліпідограми. Вже до 26 тижня вірогідно (р<0,01) знижувався рівень загальних ліпідів, триглицеридів, (бета-ліпопротеїдів, холестерину, загальних фосфоліпідів у всіх хворих. І ця тенденція зберігалася до 52 тижня лікування. Також вірогідно (р<0,01) знижувалися через 26 тижнів рівні білірубіну, фібриногену, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, тимолової проби у хворих з III і ступенем ожиріння. Ці ж особливості відмічені і в динаміці вмісту білків і білкових фракцій. Внаслідок лікування комбінованою терапією відбувалася нормалізація показників клітинного та гуморального імунітету. При ожирінні І ІІ ступеню нормалізація відмічалася після 26 тижнів лікування і у хворих з IV ступенем після 52 тижнів лікування. Ці зміни коррелюють з позитивним клінічним ефектом. Отже, найбільш оптимальний курс проведення комбінованої терапії складає 52 тижня. При порівняльній оцінці показників редукції маси у хворих на ожиріння 1-1У ступенем встановлено, що під впливом комбінованої терапії в порівнянні з традиційною терапією ці показники вірогідно вище. Значна втрата маси тіла відмічена вже після перших 26 тижнів призначення як традиційної, так і комбінованої терапії від 7,0 до 8,2 кг і від 15,2 до 16,9 кг що становило 85,3-89,1 %; 78,3-83,9 %, від загальної втрати маси тіла внаслідок лікування. Протягом подальших 26 тижнів терапії відмічено ще зниження маси тіла в двох групах хворих відповідно 18,1-20,8 кг після комбінованої терапії і 8,2-9,2 кг після традиційної терапії.

Отже, при призначенні комбінованої терапії в порівнянні з традиційною більш ефективно знижується маса тіла у хворих з 1-1V ступенем ожиріння.

При порівняльній оцінці динаміки основних показників обміну ліпідів встановлено, що під впливом комбінованої терапії в порівнянні з традиційною терапією змінюються рівні загальних ліпідів у хворих з 1-Ш ступенем ожиріння (динаміка змін загальних ліпідів під впливом різних видів лікування представлена на рисунку 2), рівні бета-ліпопротеїди у осіб з П-1V ступенем ожиріння, вміст холестерину у хворих з Ш-1V ступенем ожиріння (р<0,01). Суттєвих змін у рівні тригліцеридів і фосфоліпідів після комбінованої терапії змінювалися в порівнянні з даними показниками після курсу традиційної терапії не спостерігалося.

Таким чином, комбінована терапія надає більш виражений коригуючий ефект на показники ліпідограми у хворих на ожиріння в порівнянні з традиційною терапією, в тому числі і при важких ступенях ожиріння (Ш-1V ступінь).Оцінка змін функціональних проб печінки (показників загального білірубіну і фракцій, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, тимолової проби, загальних білків і протеїнограми, а також рівнів електролітів (калію, натрію) і фібриногену) не виявила вірогідних відмінностей в показниках після курсу комбінованої терапії в порівнянні з традиційною. Однак у хворих з 1V ступенем ожиріння зниження концентрацій фібріногену, тимолової проби і прямого білірубіну після 52 тижнів комбінованої терапії було вірогідно нижчим, ніж після курсу традиційної.(р<0,05).

Рисунок 2. Динаміка змін загальних ліпідів під впливом різних видів лікування.

При порівняльній оцінці результатів комбінованої та традиційної терапії, встановлено, що комбінованої терапії надає більш виражений коригуючий ефект на показники ліпідограми у хворих з П-1V ступенем ожиріння, ніж традиційна, а також призводить до ліквідації виявів холестазу (зниження рівня прямого білірубіину) і гіперкоагуляції (нормалізація концентрації фібріногену) у хворих з 1V ступенем ожиріння. Після проведення лікування був зроблений порівняльний аналіз впливу різних видів лікування на імунний стан обстежуваних. Як видно з отриманих даних у хворих, що отримували лікування тільки редуцьованою дієтою показники імунограми нормалізувалися лише через 52 тижні, а вірогідні зміни відмічалися лише у хворих з 1 і П ступенем ожиріння (р<0,01). Комбінована терапія надає більш виражене і вірогідне збільшення вмісту Т-лімфоцитів у хворих з усіма ступенями ожиріння. Причому ці зміни спостерігаються вже через 26 тижні терапії, хоч для хворих з 1 і П, ступенем ожиріння показники клітинного імунітету вірогідно збільшувалися вже через 13 тижнів. Абсолютна кількість недиференційованих лімфоцитів також зменшується через 26 тижнів у всіх хворих. Кількість Т-активних лімфоцитів - найбільш вірогідні результати при проведенні комбінованої терапії, Т-хелпери збільшилися в цій же групі через 26 тижнів. Як видно одна лише редуційована дієта впливає менш виражено на показники імунорегуляторних клітин в крові у хворих на ожиріння. Причому навіть через 52 тижні лікування вірогідна зміна показників відбувалася лише у хворих з 1 і П ступенем ожиріння.

Найбільш ефективним в збільшенні вмісту (В-лімфоцитів виявилася також комбінована терапія У групі хворих, що отримували редуційовану дієту збільшення (В-лімфоцитів відбувалося в групі хворих з 1 і П ступенем ожиріння (р<0,01). Збільшення загального числа (В-лімфоцитів у всіх групах хворих відбувається за рахунок низькоавідних субпопуляцій. Як показали обстеження гуморального імунітету найбільший ефект надає комбінована терапія. Вона викликає більш виражений вплив на корекцію дисглобулинів у хворих на ожирінням. Отримані дані вмісту імуноглобулінів в периферичній крові у хворих на ожиріння в результаті лікування різними методами свідчать про доцільність застосування комбінованої терапії з метою більш швидкого і суттєво зменшення маси тіла і нормалізації показників як ліпідного та імунного статусу хворих.

Таким чином на підставі вивчення впливу різних видів лікування на показники жирового, пігментного, білкового обмінів та стану імунітету у хворих на ожиріння доведено перевагу методу лікування, запропонованого автором, як того, що не лише нормалізує вагу, а і того, що суттєво впливає на всі показники, що вивчалися. Доведено позитивний вплив тривалого застосування психологічного впливу на колектив при підтримці певної ваги.

Висновки

Суттєві порушення стану білкового, пігментного та ферментативного обмінів у хворих на аліментарно-конституційне ожиріння проявляються лише в четвертій стадії, показники в ліпідному обміні вірогідно змінюються вже з другої стадії захворювання.

При ожирінні розвивається вторинний Т-клітинний імунодефіцит та порушення функціональної активності В-ланки імунітету. Між ступенем ожиріння та порушеннями імунограмми існує пряма корелятивна залежність.

Традиційна терапія гіпокалорійною дієтою у хворих з III-IV ступенем ожиріння не усуває порушені показники білкового, ліпідного, пігментного обмінів та імунітету.

Застосування індивідуальної та колективної психокоррекції підвищує ефективність гіпокалорійної дієти у хворих з важким проявом ожиріння, що виражається у вірогідному збільшенні редукції надлишкової маси тіла і поліпшенням показників ліпідо- і імунограмми.

Науково обгрунтована доцільність тривалого 52-тижневого курсу лікування ожиріння, так як за цей строк проходить повністю нормалізація не лише ваги, а і всіх видів обміну (білкового, пігментного, ліпідного).

Практичні рекомендації

Пацієнтам з ожирінням I-IV ступенем гіпокалорійну дієту (1300 ккал на день зі зниженим вмістом жирів та вуглеводів на 70-80% і 1-2 розвантажувальними днями на місяць) доцільно доповнювати курсом індивідуальної і колективної психокоррекції.

Курси індивідуальної та колективної психокорекції у хворих на ожиріння проводити за схемою - перші 10 сеансів - щотижня, потім протягом 8-9 тижнів - 5 сеансів підтримуючої терапії.

В сеансах використовувати пряму імперативну індивідуальну та групову гіпосуггестивну терапію (гетеро- та аутосуггестія вербальними та невербальними діями.

Терапія ожиріння вимагає тривалого (не менше 52 тижнів) курсу базисного, а у подальшому і підтримуючого лікування у виді контролюємої психокорекції та дотримання гіпокалорійної дієти.

імунітет ожиріння дієта хворий

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

Передерий В.Г., Миркин В.И., Селюк М.Н., Высотюк Л.А. Существует ли проблема ожирения // Здоровье и питание. - 1998. - №3- 4. - с.13.

Передерій В.Г., Миркін В.І., Селюк М.М., Висотюк Л.О. Порівняльна характеристика різних методів лікування ожиріння //Здоровье и питание. - 1999. - №1. - с.1-3.

Патент України №23919А, МПК А61М2100, А 61Н3902. Спосіб В.І.Миркіна лікування ожиріння. / Миркін В.І. - Офіційний бюлетень промислова власність. - 1998. - N 4.

Передерий В.Г., Миркин В.И., Селюк М.Н.,Высотюк Л.А. Сравнительная оценка редукции массы тела у лиц с алиментарно-конституциональным ожирением в результате различных видов лечения. Матеріали Х1V з'їзду терапевтів України.-1998.-с.550-552.

Передерий В.Г., Миркин В.И., Селюк М.М., Висотюк Л.А. Динамика показателей липидограммы у больных с алиментарно-конституциональным ожирением на фоне гипокалорийной диеты, индивидуальной и коллективной психокоррекции. Матеріали Х1V з'їзду терапевтів України.-1998.-с.556-558.

Панент РФ №2094064, МПК А61М2100. Способ лечения ожирения. Миркин В.И. - Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам “Изобретерия”, - 1997. - 30 - с. 168.

Панент РФ №2113242, МПК А61М2100. Способ В.И.Миркина коррекции веса тела. Миркин В.И. - Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам “Изобретерия”, - 1998. - 17 - с. 193.

Размещено на Allbest.ru

...