Лапароскопічне та комбіноване з агоністами гонадотропін-рилізинг гормону лікування хворих з ендометріозом ііі-iv стадії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лапароскопічне та комбіноване з агоністами гонадотропін-рилізинг гормону лікування хворих з ендометріозом ііі-iv стадії

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальність проблеми вдосконалення лікування ендометріозу на протязі останнього десятиріччя значно зросла. В першу чергу це торкається тяжких його форм, які є частою причиною тазового болю, порушення репродуктивної функції жінки, зниження її працездатності (В.І. Грищенко, 1996; Л.В. Адамян, В.Н. Кулаков, 1998).

Основний зміст роботи

лапароскопія ендометріоз імунний

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебували 110 жінок із зовнішнім ендометріозом ІІІ-ІV стадії згідно переглянутої класифікації Американського Товариства Фертильності (1985). Контрольну групу склали 20 здорових невагітних жінок. Вивчали характер скарг, анамнез життя та основного захворювання, стан менструальної, статевої і репродуктивної функції, проводили загальноклінічне і спеціальне обстеження.

Оцінку функціонального стану системи гіпофіз-яєчники здійснювали за результатами дослідження графіка базальної температури та вмісту гонадотропних і стероїдних гормонів. Дослідження рівня гормонів у сироватці крові проводили імунофлюоресцентним і радіоімунним методом. Вивчали вміст у сироватці крові стероїдних гормонів - естрадіолу (Е₂), прогестерону (П), гонадотропних гормонів - фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеінізуючого гормону (ЛГ), пролактину (Прл).

Для характеристики стану Т - та В-систем лімфоцитів застосовували методи Felsburg et al. (1976); А.С. Павлюк і співавт. (1982). Визначали загальну кількість Т-лімфоцитів, Т-клітини, які мають рецептори до Fс-фрагменту імуноглобуліну М та імуноглобуліну G, загальну кількість В-лімфоцитів, В-клітини, які мають рецептори до еритроцитів мишей. Концентрацію імуноглобулінів A, M, G у сироватці крові визначали за G. Mancini et al., вміст циркулюючих імунних комплексів - за C. George et al.

Трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове сканування проводилось на апараті Aloka SSD-680 (Японія).

На заключному етапі обстеження у всіх пацієнток виконували ендоскопічні втручання. Для проведення ендоскопічних втручань застосовували спеціальні набори обладнання та інструментів виробництва «OLYMPUS» (Японія), «KARL STORZ» та «MARTIN» (Німеччина), «CIRCON» (США). Для виконання оперативних ендоскопічних втручань використовували апарат для високочастотної електрохірургії МЕ-400 «MARTIN» (Німеччина), генератор алюмо-ітрій-гранатового лазера Medilas 4060 N MBB (Німеччина).

Знеболювання при операції здійснювали шляхом нейролептанальгезії при штучній вентиляції легень.

Лапароскопію проводили за типовою методикою J. Phillips (1991), яка включала наступні головні етапи: 1) обробка операційного поля, 2) накладання маткової канюлі, 3) накладання пневмоперитонеуму, 4) введення першого троакара та початок оглядового (діагностичного) етапу лапароскопії, 5) проведення додаткових проколів для маніпуляторів, 6) поглиблена ревізія органів черевної порожнини, 7) оперативний етап лапароскопії, 8) заключний етап лапароскопії - видалення макропрепарату, промивання черевної порожнини, контроль гемостазу, виведення газу та інструментів, 9) накладання поодиноких швів або скобок на місця проколів на шкірі.

Пневмоперитонеум накладали, як правило, закритим способом і в окремих випадках - відкритим, за методикою, описаною Hasson (1989). Рівень інтраабдомінального тиску під час операцій підтримували автоматично в межах 9-15 мм рт. ст. Прокол для оптики здійснювали в місці введення голки Вереша - найчастіше по нижньому краю пупкового кільця. Додаткові проколи виконували в гіпогастральній та здухвинній ділянках кількістю від 1 до 3, найчастіше - 2.

Хірургічні втручання виконували із застосуванням електрохірургічної та лазерної оперативної техніки.

У 79 пацієнток проводили гістероскопії за методикою описаною J. Phillips (1994).

Статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак проводили на персональному компьютері PC Pentium 300 MHz (16MbRAM/1,3 Gb HDD) в електронних таблицях Microsoft Excel 97 для Windows-95.

Результати дослідження та їх обговорення. З 110 хворих ІІІ стадія ендометріозу спостерігалась у 62 (56,4%), ІV стадія - у 48 (43,6%) хворих. Більшість обстежених нами жінок (69,1%) була у віці до 35 років.

Хворі з ендометріозом мали несприятливий преморбідний фон. У кожної третьої жінки в анамнезі спостерігались інфекційні захворювання, нейропсихічні та вегетосудинні порушення. Звертає на себе увагу велика кількість захворювань шлунково-кишкового тракту (14,5%) та сечовидільної системи (8,2%), що, можливо етіопатогенетично повўязане з наявністю ендометріоїдних уражень. Часто ендометріоз супроводжують запальні процеси придатків матки (60,9%), міома матки та гіперпластичні процеси ендометрію (28,2%).

Найбільш частою (83,6%) скаргою у всіх хворих був прогресуючий тазовий больовий синдром з іррадіацією в пряму кишку, піхву, нижні кінцівки. Кількісна оцінка больового синдрому у вигляді больового індексу (БІ) склала 8,25+0,31 балів (за Mac Loverty C.M., Shaw D.W., 1995). У 34,5% хворих були скарги на диспареунію. Одним з ведучих симптомів ендометріозу було порушення менструального циклу, але в більшості випадків їх не можна було розцінити як тяжкі. Лише у 19,1% хворих не виявлено жодних порушень менструального циклу. Аналіз генеративної функції показав високу частоту як первинного (37,3%) так і вторинного (18,2%) безплідності.

За результатами проведених імунологічних досліджень у обстежених хворих з ендометріозом виявлено ознаки імунодефіцитного стану, які проявлялися пригніченням Т-клітинної ланки імунітету. Спостерігалося зниження (p<0,05) загальної кількості Т-лімфоцитів як при ІІІ (45,1+1,4%), так і при ІV стадіях ендометріозу (38,5+1,7%), та їх хелперної субпопуляції (Тm) (ІІІст. -20,7+0,9%, ІV ст. - 20,0+0,8%) в порівнянні з контролем (Тзаг. 58,1+3,1%, Тm 37,5 +2,1%). У результаті цього рівень співвідношення Тm/Тg при ІІІ (1,14+ 0,06) та ІV (1,16+0,05) стадії ендометріозу зазнавав достовірного зниження порівняно з показниками у практично здорових жінок (1,9+0,1).

Дослідженнями гуморальних факторів імунітету виявлено, що при зовнішньому генітальному ендометріозі ІІІ-ІV стадії достовірно збільшується у крові вміст основного класу імуноглобулінів - IgG (ІІІст. - 22,2+1,9 г/л, ІVст. - 24,1+1,9 г/л), а також відмічалося збільшення імуноглобулінів класу А (ІІІст. - 2,2+0,099 г./л, ІVст. - 2,4+0,1 г/л), в порівнянні з контролем (Ig G - 12,2+0,9 г/л, Ig A - 1,2+0,12 г./л). При дослідженні вмісту імуноглобулінів класу М (ІІІст. 1,1+0,06 г./л, ІVст. 1,2+0,07г/л) суттєвої різниці між групами хворих з ендометріозом ІІІ-ІV стадії та здоровими жінками (Ig M - 0,8+0,08 г./л) не виявлено. Відносний вміст В-лімфоцитів, клітин, що беруть участь у продукції антитіл, у хворих з ендометріозом ІІІ (21+0,9%) та ІV (24,2+1,1%) стадії суттєво вищий, ніж в контрольній групі (16,0+2,2%). Проте абсолютна кількість В-лімфоцитів у всіх досліджуваних групах мала тенденцію до збільшення порівняно з контролем (0,37+0,078г/л).

Ці дані свідчать про те, що при зовнішньому ендометріозі ІІІ-ІV стадії в клітинній та гуморальній ланках імунітету мають місце суттєві порушення, які можна класифікувати як імунодефіцитний стан з Т-лімфоцитарною супресією і активацією В-клітинної системи лімфоцитів.

У хворих з легким перебігом ендометріозу не виявлено достовірних відмінностей у рівні показників, що характеризують стан клітинного і гуморального імунітету, хоча відмічена тенденція до зниження відносних і абсолютних значень Тзаг і Тm-лімфоцитів. Показники, що характеризують гуморальну та клітинну ланки імунітету при ІІ стадії ендометріозу наближуються до таких при ІІІ стадії захворювання. Це може свідчити, про те, що імунологічні порушення є первинними і створюють фон для розвитку ендометріозу та поглиблюються при тяжких його формах. Вони виявляються поліклональною активацією В-клітинної системи лімфоцитів на тлі Т-лімфоцитарної супресії та залежать від стадії захворювання. Наші результати співпадають з даними А.В. Старцевої, 1987; Л.Я. Супрун, 1996; А.І. Іщенко, 1996.

Проведені нами дослідження вмісту гонадотропних гормонів показали достовірне збільшення концентрації ЛГ та ФСГ в другій фазі менструального циклу як у хворих з ІІІ (ЛГ - 10,68+0,21 МОл, p<0,05; ФСГ - 5,68+0,21 МОл, p<0,05) так і IV стадією ендометріозу (ЛГ - 12,0+0,53 МОл, p<0,01; ФСГ - 5,76+0,29 МОл, p<0,05) в порівнянні з контролем (ЛГ - 8,32+0,75 МОл; ФСГ - 4,41+0,41 МОл). Характерним для обстежених хворих є статистично достовірне підвищення рівня пролактину при ІІІ (19,5+1,0 нг/мл) та IV стадії (18,1+0,9 нг/мл) в порівнянні з показником контрольної групи (14,7+1,0 нг/мл). Спостерігалося зниження стероїдогенної функції яєчників, яке характеризувалося неповноцінністю лютеінової фази циклу і проявлялося достовірним зниженням рівня прогестерону (ІІІ ст. - 12,1+0,6 нг/мл, p<0,05; IV ст. - 9,9+0,5 нг/мл, p<0,01) при двофазному менструальному циклі у більшості хворих (78,2%) з ендометріозом ІІІ-ІV стадії в порівнянні з контролем (15,4+1,1 нг/мл).

У всіх хворих з порушенням гормонального гомеостазу діагностовано ендометріоїдні кісти яєчників. У пацієнток з ретроцервікальним ендометріозом вміст стероїдних та гонадотропних гормонів достовірно не відрізнявся від контролю, що характерно і для легкого перебігу захворювання.

Загальноприйняте гінекологічне дослідження дало змогу діагностувати ендометріоз у 70% пацієнток, але було недостатнім для його стадіювання.

При ехографічній діагностиці найбільш оптимальним є використання трансвагінального сканування. Аналіз основних ультразвукових ознак ендометріозу дозволив нам запідозрити ендометріоїдні кісти яєчників до проведення лапароскопії у 91,8%, ретроцервікальний ендометріоз - у 80% випадків. Але незважаючи на високу інформативність трансвагінальної ехографії, цей метод не дав можливості у повному обўємі оцінити ступінь поширеності захворювання, ураження суміжних органів, очеревини та звўязкового апарату, що в подальшому було встановлено за допомогою лапароскопії.

Тяжкість ендометріозу в балах по шкалі АТФ (1985) була оцінена наступним чином: 20-29 балів у 32 (29,1%), 30-39 балів - у 30 (27,3%), більше 40 балів - у 48 (43,6%) пацієнток.

За результатами лапароскопічного обстеження 62 (56,4%) хворі віднесено до ІІІ стадії ендометріозу, 48 (43,6%) - до ІV стадії.

При лапароскопічному обстеженні здіснювалася не тільки діагностика ендометріозу та його стадіювання, але й оцінювалися топографо-анатомічні особливості локалізації осередків ендометріозу. Найчастіше зустрічалися ендометріоїдні ураження яєчників (81,8%), рідше - ретроцервікальний ендометріоз (10,9%). У 8 (7,3%) пацієнток спостерігалося поєднання ендометріозу яєчників та ретроцервікального ендометріозу. В ході проспективного обстеження ендоскопічна діагностика перітонеального ендометріозу грунтувалася на констатації відомих типових та нетипових ознак. Нетипові ознаки ендометріозу виявлені у кожної десятої пацієнтки і саме у цієї групи хворих спостерігався малосимптомний перебіг захворювання. В ході лапароскопії у цих хворих були діагностовані ендометріоїдні кісти яєчників та поверхневі непігментовані очеревинні ендометріоїдні імплантати на тлі відсутності ознак злукового процесу в малому тазі. За результатами морфологічного дослідження біоптатів нетипових вогнищ ендометріозу у всіх випадках підтверджено гістологічні ознаки захворювання. У хворих з класичним перебігом ендометріозу ІІІ-ІV стадії виявлені пігментовані вогнища з ознаками інфільтрації в оточуючі тканини, локалізовані на очеревині, крижово-маткових звўязках, однобічні та двобічні ендометріоїдні кісти яєчників, а також виразний злуковий процес.

Таким чином результати проведених нами досліджень узгоджуються з думкою більшості авторів (В.І. Грищенко, 1994; А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1996; В.М. Запорожан, 1998), згідно якої застосування лапароскопії дозволяє не лише з високою точністю ідентифікувати вогнища ендометріозу, але й зўясувати причину хронічного тазового болю та безплідності.

В наш час, за думкою більшості авторів, єдиним радикальним методом лікування ендометріозу є хірургічний. В той же час деякі дослідники до операції (F. Clerckx et al., 1990; K.M. Silverberg, 1992; J. Donnez et al., 1994), а більшість - після хірургічного втручання використовують гормональну терапію (Л.В. Адамян, 1997; J.A. Rock, 1992; D.B. Redwine, 1993; E.J. Thomas, 1995).

Суперечливим є питання про необхідність призначення післяопераційної гормональної терапії жінкам з безплідністю.

У звўязку з цим виникла необхідність перегляду тактики лікування тяжких форм ендометріозу з урахуванням індивідуальних особливостей хворих, клініко-анатомічної характеристики ендометріоїдних уражень, імунологічних та гормональних порушень.

При виборі методу лікування ми дотримувалися диференційованого підходу, який полягав у визначенні тактики відразу після лапароскопічного уточнення діагнозу, оцінки анатомо-топографічних особливостей ендометріозу та проведення хірургічного втручання.

До першої групи хворих (І гр. - 51 жінка) були віднесені пацієнтки, які підлягали лише лапароскопічному лікуванню, у випадках видалення всіх видимих ендометріоїдних імплантатів під час операції та при наявності протипоказань до призначення гормономодулюючої терапії. Застосовувались Nd-YAG - лазерна (ІА група - 29 хворих) та електрохірургічна (ІВ група - 22 хворі) оперативні методики. До другої групи (ІІ гр. - 59 пацієнток) були віднесені хворі з глибокими ендометріоїдними імплантатами у ділянці стінок тазових органів, ректовагінальної прегородки, у яких цілковитого зруйнування ендометріоїдних осередків лапароскопічним шляхом не вдалось досягнути. Їм було проведене комбіноване лікування, яке включало оперативну лапароскопію із застосуванням лазерної (ІІА група - 30 хворих) та електрохірургічної (ІІБ група - 29 хворих) оперативної техніки і післяопераційну медикаментозну терапію із застосуванням препарату з групи агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) гозереліну (Золадекс, ZENECA) у дозі 3,6 мг 1 раз в 28 днів на протязі 3-х місяців. Ми погоджуємося з думкою Thomas E.J. (1992), який ставить під сумнів доцільність проведення курсів гормональної терапії тривалістю більш ніж 3 місяці, так як існують дані (Brоsens I.A., 1987) про те, що мікроскопічні внутрішньоклітинні зміни у вогнищах ендометріозу настають уже на другому місяці лікування.

В питанні вибору обўєму оперативного втручання в останні роки абсолютна більшість авторів висловлюють думку, що навіть при поширених формах ендометріозу слід, по можливості, дотримуватись принципу реконструктивно-пластичної консервативної хірургії. Це особливо важливо для пацієнток репродуктивного віку, зацікавлених у збереженні або відновленні репродуктивної функції. Цей принцип використаний нами при оперативному лапароскопічному лікуванні із застосуванням лазерної (Nd-YAG лазер) та електрохірургічної техніки. Обўєм втручання визначали за характером та ступенем поширення патологічного процесу. Він включав деструкцію ендометріоїдних імплантатів, висічення гетеротопій з наступною коагуляцією ложа, розсічення міжтканинних зрощень, резекцію або видалення яєчників.

Гістеректомія нами проведена у 17 жінок віком понад 35 років. До видалення матки вдавалися за умови відсутності у хворих репродуктивних намірів у випадках ретроцервікального ендометріозу, поєднання зовнішнього ендометріозу IV стадії з аденоміозом, наявності протипоказань до призначення гормональної терапії та при поєднанні тяжкого ендометріозу з супутньою гінекологічною патологією.

При ураженні суміжних органів окремі автори вважають за доцільне проводити видалення ендометріоїдних імплантатів з резекцією порожнинних органів [В.И. Краснопольский, 1998, А.В. Адамян, 1998].Проте враховуючи високу травматичність таких операцій ми дотримувались іншої тактики і виконували максимально можливе видалення ендометріоїдного імплантату без проникнення в порожнину суміжного органа з наступним призначенням гормональної терапії.

Частота інтраопераційних та ранніх післяопераційних ускладнень при проведенні лапароскопічних втручань була мінімальною і становила менш ніж 1%. Структура ускладнень післяопераційної терапії золадексом була представлена деякими побічними ефектами (приливи жару, підвищена емоційна лабільність). Однак це не вимагало відміни препарату.

На даний час більшість дослідників основним критерієм ефективності лікування ендометріозу вважають частоту рецидивів захворювання та нормалізацію генеративної функції.

Використана нами якісна оцінка больового синдрому у вигляді БІ дала змогу обўєктизувати клінічну ефективність різних методів лікування. Упродовж трьохмісячного терміну спостереження констатовано чітке та достовірне зменшення БІ незалежно від методу лікування. Проте вже через півроку спостерігається очевидне зниження БІ у хворих, які одержували комбіноване лікування в порівнянні з групою, у якій після операції гормономодулююча терапія не призначалася. Повна ліквідація больового синдрому після комбінованого лікування спостерігалась у 52,5%, а після лапароскопічного - у 41,2% випадках. Але його інтенсивність у всіх хворих була значно нижчою, ніж до лікування. Отримані нами дані свідчать про те, що комбінована терапія у порівнянні з лапароскопічним лікуванням за однакових умов та однаковому обўємі оперативного втручання у хворих з ендометріозом ІІІ-ІV стадії за впливом на больовий синдром більш ефективніша (р<0,05). Це можна пояснити тим, що навіть при високій техніці та вдосконаленості оперативного лікування при тяжких формах ендометріозу зберігається високий ризик рецидиву захворювання. Застосування агоністів ГнРГ в значній мірі зменшує цю небезпеку, хоча повністю не виключає.

Аналіз віддалених результатів запропонованих методів лікування показав, що частота рецидивів захворювання в І групі (28,3%) перевищує аналогічний показник в ІІ групі (19,03%) (р<0,05), що підтверджується результатами повторної лапароскопії.

Повторна лапароскопія була проведена 38 хворим з ІІІ та ІV стадією ендометріозу через 6-12 місяців після лікування, з них після оперативного лапароскопічного 23 (45,1%), комбінованого - 15 (25,4%).

Показаннями для повторної лапароскопії стали безплідність (50,7% випадків); відновлення больового синдрому (52,6% випадків); наявність рецидивних пухлинних утворень у малому тазі (21,1% випадків). Повторна лапароскопія дала змогу виявити рецидив ендометріоїдного патологічного процесу у 23 (60,5%) із 38 хворих, що становить 20,9% пролікованих пацієнток.

Підрахунок суми балів ендометріоїдних уражень за шкалою АТФ під час повторної лапароскопії і порівняння одержаних даних з вихідними свідчить про зменшення суми балів на 59,4% при застосуванні комбінованої терапії та на 43,6% при використанні лише оперативного лапароскопічного лікування.

Існує залежність частоти рецидивів від локалізації ендометріоїдних гетеротопій. Так рецидиви захворювання більше ніж вдвічі частіші при ретроцервікальній його локалізації. Спостерігається тісний звўязок рецидиву захворювання та вираженості злукового процесу з використаною методикою лапароскопічного оперативного втручання. Достовірно кращий результат дає застосування лазера, на що вказує майже в 1,5 рази нижча частота рецидивів та на 25% нижча частота післяопераційного злукоутворення.

Комбіноване лікування із застосуванням золадексу дало змогу знизити частоту порушень менструальної функції до рівня майже в 1,4 рази нижчого (з 84,7% до 27,1%), ніж в результаті лише лапароскопічного лікування (з 86,3% до 37,3%).

Із 61 обстеженої хворої з безплідністю 43 (70,5%) були зацікавлені у відновленні фертильності. При статистичному аналізі достовірної різниці в частоті настання вагітності після лапароскопічного лікування (29,3%) та комбінації його з золадексом (31,5%) не виявлено. Проте існує суттєва різниця в динаміці настання вагітності. Так при лапароскопічному лікуванні максимальна кількість вагітностей спостерігається на 6-9 місяці спостереження, а при комбінованому на 9-12 міс. Nd-YAG - лазерний метод лапароскопічного лікування характеризують дещо кращі показники відновлення фертильності (32%) в порівнянні з електрохірургічним методом (27,7%), проте різниця в сумарній ефективності незначна. Аналогічні результати (33%) наведені в роботах Л.В. Адамян, В.І. Кулакова (1998). Проте наші дані поступаються результатам, які наводять S. Bianci et al. (1996). Застосовуючи комбіновану терапію з агоністами ГнРГ їм вдалося підвищити частоту настання вагітності у хворих з ендометріозом до 49,3%.

Одержані нами результати свідчать про можливість проведення лише оперативного лапароскопічного лікування ендометріозу ІІІ-ІV стадії у хворих з безплідністю. Але за умови наявності глибоких ендометріоїдних імплантатів у ділянці стінок тазових органів і ректовагінальної перегородки методом вибору є комбіноване лікування з використанням після операції агоністів ГнРГ.

На загальну популяцію Т-лімфоцитів та їх субпопуляції як лазерне, так і електрохірургічне лікування не завдавало статистично достовірного впливу. Нами встановлено, що суттєво підвищений вихідний рівень В-лімфоцитів зберігається.

Проте після лазерної методики оперативного лікування на відміну від електрохірургічної спостерігалась нормалізація гуморального імунітету, що супроводжується зменшенням вмісту Ig A та Ig G до рівня практично здорових. Інша картина спостерігалась при використанні нами гормональної терапії в поєднанні з лазерним лапароскопічним втручанням. Виявлено нормалізацію показників як клітинного, так і гуморального імунітету. Достовірно підвищувався абсолютний вміст Т-лімфоцитів та хелперної їх субпопуляції. За рахунок цього співвідношення Тm/Тg в цій групі хворих достовірно підвищилось. З боку гуморального імунітету відмічено достовірне зниження В-лімфоцитів, рівня імуноглобулінів та концентрації ЦІК.

Таким чином, корекція імунного гомеостазу найбільш ефективна при використанні в лікуванні ендометріозу ІІІ-ІV стадії комбінованого лікування із застосуванням ендоскопічної лазерної методики.

За впливом на гормональний гомеостаз більш суттєві позитивні зрушення відмічалися при використанні лапароскопічного лікування. При цьому лазерна оперативна техніка має деяку перевагу над електрохірургічною.

Комбінована терапія спричинювала пригнічення функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, що проявлялося виразним зниженням вмісту яєчникових та гонадотропних гормонів упродовж 1-3 міс. після його закінчення. Позитивний ефект комбінованого лікування відмічався після закінчення гальмівного впливу агоністів ГнРГ, що супроводжувалось наближенням цих показників до контролю та відновленням репродуктивної функції.

За результатами власних досліджень та враховуючи дані літератури нами розроблений алгоритм ведення хворих із зовнішнім ендометріозом ІІІ-ІV стадії. Ми вважаємо обовўязковим проведення лапароскопії, що дозволяє уточнити діагноз, одержати гістологічний висновок, виробити тактику подальшого лікування та провести його перший, оперативний етап, бажано із застосуванням лазерної техніки. Обўєм ендохірургічного оперативного втручання та його комбінація з гормономодулюючою терапією визначалися ступенем поширення патологічного процесу, віком хворої, репродуктивними намірами, супутньою патологією. У молодих жінок, зацікавлених у збереженні фертильності, доцільно обмежитись оперативним лапароскопічним лікуванням при можливості видалення всіх видимих ендометріоїдних гетеротопій із одночасним відновленням нормальних анатомічних взаємовідносин в порожнині таза. При наявності глибоких ендометріоїдних імплантатів у ділянці стінок тазових органів, ректовагінальної перегородки та за відсутності впевненості відносно цілковитого зруйнування ендометріоїдних осередків лапароскопічним шляхом доцільним є призначення в післяопераційному періоді агоністів ГнРГ.

При виборі об'єму лапароскопічного втручання у жінок без репродуктивних намірів керувалися віком та характером патологічного процесу.

У хворих до 35 років по можливості дотримувалися принципу реконструктивно-пластичної консервативної хірургії і вдавались до радикальних операцій у жінок після 35 років у випадках ураження суміжних органів та наявності супутньої патології. Всім хворим, не зацікавленим у збереженні фертильності, в післяопераційному періоді призначалася гормональна терапія.

Клінічна ефективність запропонованого нами методу диференційованого підходу у виборі тактики лікування характеризується збільшенням частоти настання вагітності та зниженням рецидивів у хворих з тяжким ендометріозом.

Висновки

Лапароскопія в порівнянні з іншими інвазивними та неінвазивними методами діагностики є найбільш інформативним засобом вивчення локалізації ендометріоїдних гетеротопій, верифікації типових та атипових форм зовнішнього ендометріозу не тільки при І-ІІ, а і в ІІІ та ІV стадії.

У хворих з ендометріозом ІІІ та ІV стадії в порівнянні з практично здоровими жінками спостерігається зменшення рівня прогестерону у сироватці крові, яке у 70% пацієнток клінічно проявляється дефектом лютеінової фази менструального циклу, та мають місце ознаки пригнічення Т-клітинної ланки імунітету (зниження вмісту Тзаг, Торовівня Тнками і активації гуморального (Взаг, Ig А, G, ЦІК) імунітету.

Застосування комбінованого лікування у хворих з тяжкими формами ендометріозу сприяє покращенню показників активності клітинного імунітету (ТA___о___рШb_____! Щbій мірі - гуморального (Взаг, ЦІК), супроводжується короткочасним (але зворотнім) зниженням стероїдогенезу в яєчниках, що клінічно проявляється більш тривалою в порівнянні з хірургічним лікуванням ремісією захворювання, але гіршою динамікою відновлення репродуктивної функції.

Використання Nd-YAG лазера в ендоскопічному лікуванні ендометріозу ІІІ та ІV стадії в порівнянні з електрохірургічною методикою операції сприяє зменшенню частоти післяопераційного злукоутворення на 25% і рецидиву захворювання у 1,5 рази та повўязане зі зменшенням ризику інтра - та післяопераційних ускладнень на 30%.

Застосування лікувального алгоритму у хворих з ендометріозом ІІІ та ІV стадії, який передбачує диференційоване використання комбінованого та ендоскопічного методів лікування і лазерної та електрохірургічної оперативної техніки з урахуванням віку пацієнтки, репродуктивних намірів, особливостей локалізації ендометріоїдних гетеротопій, наявності супутньої гінекологічної патології, сприяє покращенню ранніх післяопераційних та віддалених результатів лікування.

Практичні рекомендації

Вибір лікувальної тактики у хворих з ендометріозом ІІІ-IV стадії слід проводити за диференційованим принципом, з урахуванням віку пацієнтки, репродуктивних намірів, особливостей локалізації ендометріоїдних гетеротопій, наявності супутньої гінекологічної патології.

За умови наявності глибоких ендометріоїдних імплантатів у ділянці стінок порожнистих органів, ректовагінальної перегородки, повинно бути застосоване комбіноване лікування з післяопераційним використанням агоністів ГнРГ.

Жінкам, зацікавленим у відновленні та збереженні репродуктивної функції, можливе проведення лише лапароскопічного лікування.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

Лапароскопическое и комбинированное лечение бесплодных больных с эндометриозом // Вісник морської медицини. - 1999. - №2.-С. 16-18

Ендоскопічна хірургія в гінекологічній практиці // Шпитальна хірургія. -1998. - №4.-С. 32-40 (співавт Запорожан В.М., Рожковська Н.М., Гладчук І.З.)

Лапароскопічне лікування ендометріозу: сучасне й майбутнє // Одеський медичний журнал. -1998. - №3.-С. 7-9 (співавт. Непорада С.М., Семко О.М.)

Роль оперативной и повторной лапароскопии в лечении генитального эндометриоза // Вісник морської медицини. - 1998. - №4.-С. 45-48 (соавт. Гладчук И.З., Волянская А.Г.)

Зміни емоційно-вегетативного стану у безплідних хворих з тяжким ендометріозом після оперативної лапароскопії та комбінованого лікування // Вісник морської медицини. - 1999. - №3.-С. 109-111 (співавт. Гладчук І.З., Волянська А.Г.)

Застосування руліду у програмі допоміжних репродуктивних технологій при поєднаній хламідійно-токсоплазмовій інфекції // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии: Сб.научных трудов. - 1999.-С. 205-206 (соавт. Запорожан В.М., Грушецька О.В., Соболєв Р.В.)

Дифференциальная гистероскопическая диагностика злокачественных и доброкачественных процессов эндометрия // Матер. ІІ Российской научно-практической конференции «Проблемы эндоскопии в гинекологии». - 1995.-С. 109-110 (соавт. Щербина А.Б.)

Размещено на Allbest.ru