Роль детоксикації та лазеротерапії в комплексній профілактиці гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину у породіль групи ризику

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова

УДК: 618.5-089.888.61-002.3-085.849.19/615.9.034.8]-084

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Роль детоксикації та лазеротерапії в комплексній профілактиці гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину у породіль групи ризику

Ничик Андрій Зіновійович

Вінниця - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Хміль Стефан Володимирович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення патології вагітних та пологів, м. Київ.

Захист відбудеться "30" листопада 1999 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21000, Україна, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21000, Україна, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий "19" жовтня 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 Покидько М.І.

Анотації

Ничик А.З. Роль детоксикації та лазеротерапії в комплексній профілактиці гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину у породіль групи ризику. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 1999.

Робота присвячена питанням профілактики гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину. На основі клінічного та лабораторного обстеження 122 породіль групи ризику встановлено, що післяопераційний період у них супроводжувався ендогенною інтоксикацією та імуносупресією. Максимальне вираження розладів гомеостазу за отриманими клінічними та лабораторними даними припадало на 2 добу пуерперію.

Додаткове включення до комплексної профілактики ентеросорбенту "Карбовіт" та локального лазерного опромінення в післяопераційному періоді супроводжувалося покращенням самопочуття, суттєвим зменшенням інтоксикації організму, сприяло нормалізації функціонального стану імунної системи, ефективно запобігало розвитку гнійно-запальних ускладнень. Запропонована профілактична програма є безпечною для породіль, не викликає ускладнень.

Ключові слова: гнійно-запальні ускладнення, ендогенна інтоксикація, ентеросорбент, кесарський розтин, лазерне випромінювання.

Nychyk A.Z. The role of detoxication and laser therapy in complex prophylaxis of purulent and inflammatory complication after cesarean section in high risk women. - Manuscript.

The thesis for a Master's degree of medicine in Speciality: 14.01.01. - obstetrics and gynecology. - M.I. Pyrohov Vinnytsia State Medical University, Vinnytsia, 1999.

The work is dedicated to cesarean section purulent and inflammatory complication. On the basis of clinical and laboratory research of 122 high risk confined women it has been established endogenic intoxication and immunosuppresion in postoperative period. Maximal homeostasis disturb according to clinical and laboratory data was on the 2 day of the puerperium.

Additionally application of "Karbovit" enterosorbent and local laser irradiation in complex prophylaxis in postoperative period leads to feeling improvement, significant reduction of intoxication, normalization of immune system functional state, effective prophylaxis of purulent and inflammatory complication. The proposed prophylactic program is safe for women and has no complications.

Key word: cesarean section, endogenic intoxication, enterosorbent, laser irradiation, purulent and inflammatory complication.

Нычик А.З. Роль детоксикации и лазеротерапии в комплексной профилактике гнойно-воспалительных осложнений кесарева сечения у рожениц группы риска. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Винницкий государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МОЗ Украины, Винница, 1999.

Работа посвящена вопросам профилактики гнойно-воспалительных осложнений кесарева сечения. Цель работы: повысить эффективность патогенетических программ предупреждения гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) кесарева сечения у рожениц группы риска путем коррекции иммунной резистентности современными методами терапии - энтеросорбцией и лазерным облучением. В задачи исследования входило:

1. У рожениц группы риска, оперированных кесаревым сечением, исследовать изменения иммунного статуса, гипотетически связанные с эндогенной интоксикацией (ЭИ).

2. Изучить клиническую, иммунологическую и детоксикационную эффективность применения энтеросорбции в комплексной профилактике ГВО кесарева сечения у рожениц группы риска.

3. Определить влияние лазеротерапии на показатели иммунитета и ЭИ у рожениц группы риска.

4. Изучить целесообразность комбинированного применения интракорпоральной детоксикации и лазеротерапии с целью предупреждения ГВО у рожениц группы риска.

5. Разработать практические рекомендации для усовершенствования методов обследования рожениц и профилактики ГВО кесарева сечения.

Об уровне эндотоксемии судили за параметрами сперматозоидного теста, реакции определения концентрации средне молекулярных пептидов. Глубину эндотоксикоза исследовали за реакциями антитоксической резистентности лейкоцитов и эритроцитов, лейкоцитарным и гематологическим индексами интоксикации, суммарной токсичностью крови и интерстициальной жидкости. Иммунологический статус оценивали за некоторыми параметрами клеточного и гуморального иммунитета. С целью индикации Т - и В-лимфоцитов с учетом их резистентности к теофилину применяли метод комбинированного розеткообразования. Производили расчет теофилинового коэффициента (соотношение теофилинрезистентных и теофилинчувствительных Э-РОК), коэффициент иммуностимуляции и коэффициент иммуномодуляции предложенной терапии. Определяли концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Обследование проводили на 2е, 5-6е, 9-11е сутки послеоперационного периода.

На основании клинического и лабораторного обследования 122 рожениц группы риска установлено, что их послеоперационный период сопровождался ЭИ с максимальной выраженностью на 2 сутки пуэрперия. Признаки эндотоксикоза сохранялись к 9-11 суткам после операции.

При манифестации ЭИ в ближайшем послеоперационном периоде (2 сутки) у рожениц группы риска, которые перенесли кесарево сечение, констатировали изменения иммунной системы: снижение числа Э-РОК, увеличение количества функционально-неполноценных малодифференцированных лимфоцитов, увеличение концентрации ЦИК. Обнаруженная зависимость между некоторыми показателями ЭИ и иммунитета дает основание расценивать эти расстройства как метаболическую иммуносупрессию.

Проведена сравнительная клинико-лабораторная оценка методов профилактики ГВО кесарева сечения. Всех обследованных рожениц с высоким инфекционным риском разделили на четыре рандомизированные группы. Представителям каждой из групп назначали базисную терапию или на ее фоне применяли пероральный прием сорбента, лазерное облучение либо их сочетание.

Дополнение общепризнанных программ профилактики ГВО энтеросорбентом "Карбовит" повышает их эффективность. Однако достаточной нейтрализации ЭИ и иммуностимуляции при этом не отмечено.

Ежедневная местная (в области послеоперационной раны) лазеротерапия способствовала нормализации клинических параметров пуэрперия, иммуностимуляции. Качество нейтрализации эндотоксикоза подобным способом уступало таковому при энтеросорбции.

Дополнительное включение в комплексную схему профилактики энтеросорбента "Карбовит" и локального лазерного облучения в послеоперационном периоде сопровождалось улучшением самочувствия, существенным уменьшением интоксикации организма, способствовало нормализации функционального состояния иммунной системы, эффективно предупреждало развитие ГВО. Предложенная профилактическая программа безопасна для рожениц, не вызывает осложнений.

Ключевые слова: гнойно-воспалительные осложнения, эндогенная интоксикация, энтеросорбент, кесарево сечение, лазерное облучение.

Загальна характеристика роботи

За даними зарубіжної статистики частота операції кесарського розтину (ОКР) зросла в усіх країнах світу. У США та Канаді за останні роки відсоток випадків абдомінального родорозрішення збільшився в п'ять разів (з 5 до 25 %), а, скажімо, в Бразилії та Кубі кожні треті пологи закінчуються ОКР (Cox S., Gіlstrap Р., 1989; Peterson C., Medchіll M., Cordon D., 1996; Evaldson G.R., 1995). У країнах Західної Європи цей показник становить 16-18 %, в Україні за даними статистичних звітів Міністерства охорони здоров'я - 8 % (Венцковский Б., 1998; Cольський С.Я., Артамонов В.С., 1998). Однак, одночасно зі збільшенням частоти ОКР загострилися питання, пов'язані з підвищенням безпеки для породіль (Хвостик О.М., Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г., 1998). Насамперед викликають серйозне занепокоєння гнійно-запальні ускладнення (ГЗУ) післяопераційного періоду. За існуючими даними від 6-11 % до 25-30 % оперативних пологів супроводжуються ГЗУ, а у групі пацієнток з високим інфекційним ризиком цей показник може досягнути 60 - 80 % (Каримов В.Л., Ходжаева С.Ф., 1991; Hamadeh G., Dedmon C., Mozley P.D., 1995; Hsu C.D., Wіtter F.R., 1995). За повідомленням А.П. Никонова (1991) на долю ОКР припадає 80 % всіх інфекційних ускладнень в акушерській практиці. Вони залишаються однією з основних причин материнської смертності та інвалідизації молодих жінок (Гойда Н.Г., 1998). Крім того, потрібно враховувати віддалені результати локалізованих та генералізованих форм ГЗУ після ОКР, котрі суттєво впливають на працездатність жінок репродуктивного віку (виснажливий біль, розлади менструального циклу, зниження сексуальної функції, поліалергія, вегетоневротичні порушення, остеопороз тощо) (Вдовиченко Ю.П. і співавт., 1996).

Особливої гостроти проблема ГЗУ пуерперію набуває тепер, коли імунна реактивність породіль знижена, а широке й, нерідко, нераціональне використання антибіотиків призводить до виникнення резистентних госпітальних штамів мікроорганізмів і порушення нормального біоценозу в жінок у післяродовому періоді. Крім того потрібно зауважити, що зросла частка пацієнток, які традиційно належать до групи ризику щодо виникнення ГЗУ (Lіtta P., 1995; Маркін Л.Б., Пирогова В.І., Ткаченко С.К., 1996; Годлевська Н.А., Камінський В.В., Жук С.І., 1998; Процепко О.О., Мазорчук Б.Ф., 1999).

Отже, висока частота ГЗУ кесарського розтину, великий відсоток їх летальних вислідів, недостатня ефективність більшості запропонованих профілактичних заходів зумовлюють постійну зацікавленість науковців цією проблемою. Зважаючи на її велику медичну та соціальну значущість, вона набуває державної ваги.

Актуальність проблеми. Серед основних напрямків профілактики інфекційних ускладнень кесарського розтину імунотропна терапія обґрунтовано займає одне з найважливіших місць. Її кінцевою метою є модулювання адекватних імунних реакцій у відповідь на інфекційну агресію. Однак нерідко очікувані результати різняться з реальними. Очевидно причиною цього є ряд майже невирішених питань.

Насамперед, не встановлені кінцеві об'єктивні критерії імуновтручання. Немає єдності фахівців у поглядах на методологічні підходи до вибору імунотропного середника. Крім того, в практичній медицині існують труднощі з проведенням імунного контролю ефективності терапії.

Відтак, це свідчить про актуальність розробки альтернативного напрямку імунного втручання - екстраімунної терапії. Вона, з одного боку, передбачає застосування комплексу заходів, спрямованих на усунення причин імунодефіциту шляхом корекції мікрооточення імунокомпетентних клітин, з іншого - корекцію інтрацелюлярного гомеостазу. У цьому контексті найбільш перспективним бачиться нейтралізація ендогенної інтоксикації (ЕІ) як доволі вагомого імунодепресивного чинника.

Вирішення цього завдання пов'язують із застосуванням інтракорпоральної детоксикації та енергії оптичного випромінювання. Остання вже здобула своє визнання і все ширше використовується у практичній медицині (Хмиль С.В., Франчук А.Ю., Михайленко Е.Т. и др., 1993, Хміль С.В., 1994, Маркін Л.Б., Шахова О.В., Кунинець О.В., 1998). Можливості інтракорпоральної детоксикації опрацьовані в клініці поверхнево. Це зумовлено тим, що ще не достатньо вивчена фармакологія ентеросорбентів (ЕС), як і не розроблена в повній мірі лікувальна тактика нейтралізації ендотоксикозу. Першочерговій науковій розробці повинні підлягати питання впливу ентеросорбентів на імунний гомеостаз, взаємодія їх з іншими імунотропними середниками, можливості потенціювання їх дії.

У практичній медицині відсутній чіткий лабораторний контроль ефективності детоксикації. Це призводить або до недостатнього "очищення" організму, що робить неефективними вживані заходи, або ж, навпаки, надмірна еферентна терапія супроводжується порушенням іонного балансу та іншими розладами гомеостазу. Об'єктивні критерії еквівалентності детоксикаційної терапії у породіль групи ризику, що перенесли ОКР, дотепер не встановлені і, відповідно, не використовуються. Залишаються майже не вивченими імуномодулюючі аспекти дії детоксикаційних заходів у породіль, що перенесли ОКР.

Ентеросорбція та лазеротерапія мають різні шляхи реалізації імуномодулюючого впливу, що теж дозволяє прогнозувати посилення імунотропної дії при їх поєднаному застосуванні. Проте істинність цього припущення у породіль групи ризику, котрі перенесли ОКР в клінічних умовах ще не вивчалася.

На основі цього, встановлено потребу комплексного вивчення змін імунного статусу породіль залежно від глибини ЕІ для детальнішого обґрунтування нового підходу до профілактики ГЗУ кесарського розтину із застосуванням ентеросорбції та лазеротерапії.

Враховуючи актуальність проблеми, її практичну, наукову і соціальну вагомість, у цій роботі поставлена мета: підвищити ефективність патогенетичних програм запобігання гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину у породіль групи ризику шляхом корекції імунної резистентності сучасними методами терапії - ентеросорбцією та лазерним опроміненням.

У зв'язку з цим були поставлені такі завдання:

1. У породіль групи ризику, які перенесли ОКР, дослідити зміни імунного статусу, гіпотетично пов'язані з ендогенною інтоксикацією.

2. Вивчити клінічну, імунологічну та детоксикаційну ефективність застосування ентеросорбції в комплексній профілактиці ГЗУ кесарського розтину у породіль групи ризику.

3. Виявити вплив лазеротерапії на показники імунітету та ендогенної інтоксикації у породіль групи ризику.

4. Вивчити доцільність комбінованого застосування ентеросорбції та лазеротерапії з метою запобігання ГЗУ у породіль групи ризику.

5. Розробити практичні рекомендації для вдосконалення методів обстеження породіль та профілактики ГЗУ кесарського розтину.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом планової наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського "Застосування ентеросорбентів, імуномодуляторів та гепатопротекторів у акушерстві, гінекології та ендокринній хірургії".

Наукова новизна роботи. У дисертації реалізований на практиці новий методологічний підхід до проблеми підвищення ефективності профілактики ГЗУ кесарського розтину у породіль групи ризику, який базується на комбінованому застосуванні імунотропних засобів різної спрямованості.

Вперше:

на підставі аналізу літературних повідомлень та власного досвіду (у співавторстві) систематизовано нові методи діагностики ЕІ, які викладені в методичних рекомендаціях "Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму";

у породіль, що перенесли ОКР, у динаміці післяродового періоду проведено комплексне дослідження показників ЕІ. Це дало змогу виявити у пацієнток з факторами ризику недостатню спроможність детоксикаційних систем організму;

у прооперованих породіль з групи ризику вивчено залежність імунної відповіді організму від глибини ендогенної інтоксикації;

запропоновано прогнозувати ГЗУ кесарського розтину за показниками ендогенної інтоксикації в найближчому післяопераційному періоді;

для породіль з групи ризику застосовано підбір ентеросорбентів іn vіtro;

розроблений і патогенетично обгрунтований комплексними дослідженнями ендогенної інтоксикації та імунного статусу ефективний метод профілактики ГЗУ кесарського розтину у породіль з групи ризику, в якому поряд із традиційною терапією застосовано ентеросорбцію у поєднанні з лазерним опроміненням передньої черевної стінки. У співавторстві з Хмілем С.В. запатентовано винахід "Спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину" (заявка № 99042451 від 29.04.1999 р., позитивне рішення від 11.06.1999 р.);

встановлено, що достатня детоксикаційна терапія ентеросорбентом "Карбовіт" потенціює імуномодулюючу дію лазера у породіль з факторами ризику виникнення ГЗУ кесарського розтину.

Ряд сформульованих у роботі концепцій може розцінюватися як теоретична основа для побудови диференційованих програм профілактики та лікування ГЗУ кесарського розтину. Опис патологічних явищ у динаміці пуерперію обґрунтовує доцільність подальшої наукової розробки медикаментозної корекції порушень гомеостазу у породіль групи ризику.

Практичне значення роботи визначається розробкою удосконаленої програми діагностики ГЗУ кесарського розтину, ключовим моментом якої є оцінка ЕІ як імунотоксичного чинника.

Простота й інформативність запропонованої діагностичної програми роблять її придатною для застосування на усіх рівнях медичної допомоги (номерна районна лікарня, центральна районна лікарня, спеціалізований стаціонар).

Видано узгоджені з МОЗ України методичні рекомендації "Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму", які розіслані на адреси управлінь охорони здоров'я облдержадміністрацій та обласних медичних бібліотек всіх областей України, вищих медичних навчальних закладів, профільних лікувальних закладів та провідних фахівців.

В результаті проведених досліджень встановлено об'єктивні критерії еквівалентності детоксикаційної терапії у післяопераційному періоді з метою профілактики ГЗУ у породіль з високим інфекційним ризиком.

Розроблені практичні рекомендації щодо застосування комплексної профілактики ГЗУ кесарського розтину у породіль групи ризику, яка окрім базисної терапії включає ентеросорбцію та опромінення лазером передньої черевної стінки. Застосування такої профілактичної програми ефективно запобігає розвитку інфекційних ускладнень пуерперію у цієї категорії пацієнток.

Результати проведених досліджень впроваджено в лікувально-діагностичний процес акушерських стаціонарів Підволочиської центральної районної лікарні (Тернопільська область), міського пологового будинку (м. Івано-Франківськ), обласного клінічного пологового будинку (м. Хмельницький).

Особистий внесок здобувача. Усі етапи дослідження автор здійснив самостійно, включаючи планування, облік, статистичну обробку цифрових даних, аналіз отриманих результатів проведених клінічних спостережень, розробку основних положень та висновків.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які включені до дисертації, оприлюднено на Міжнародній конференції "Актуальні питання морфології" (Тернопіль, 1996), І Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1997), засіданні обласної асоціації акушерів-гінекологів Тернопільської області (1998), спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології медичного факультету та факультету післядипломної освіти, факультетської хірургії, факультетської терапії, шпитальної терапії №1, терапії факультету післядипломної освіти, педіатрії факультету післядипломної освіти, нормальної фізіології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (Тернопіль, 1999).

Публікації. Основні результати роботи опубліковані в наукових журналах - 5 статей, у матеріалах наукових конференцій - 5, у методичних рекомендаціях "Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму".

Структура і обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, 6 розділів, висновків та списку використаної літератури, який включає 222 джерела. Викладена на 178 сторінках комп'ютерного тексту, із них 146 сторінок займають текстові повідомлення, 7 - ілюстрації, 25 - список використаних літературних джерел.

Основний зміст роботи

Розділ перший - "Корекція розладів імунітету і антитоксичної резистентності організму в ранньому післяопераційному періоді після кесарського розтину" - присвячений теоретичному аналізу літературних повідомлень з теми дисертації.

Встановлено, що післяродовий період супроводжується розвитком транзиторного імунодефіцитного стану. На тлі оперативного втручання розлади імунного гомеостазу поглиблюються і потребують медикаментозної корекції.

Розлади метаболізму, притаманні постопераційному періоду, як правило, спричиняють розвиток ендогенної інтоксикації. Більшість авторів схиляються до думки, що едотоксини є потужним імуносупресивним фактором. Вивчення ступеня залежності порушень імунітету від глибини ЕІ може створити основу для розробки тактики керованого підвищення імунної резистентності шляхом модуляції факторів детоксикації та антитоксичного захисту клітин. інтоксикація ентеросорбент лазерний опромінення

Спеціальні дослідження проблеми усунення постопераційної імуносупресії дозволили виокремити у ній перспективні компоненти терапії: ентеросорбцію та лазерне випромінювання. Ентеросорбенти елімінують сполуки з імуносупресивним впливом. Лазерне випромінювання сприяє корекції інтрацелюлярного гомеостазу. Поєднане застосування ентеросорбції та лазеротерапії дозволяє прогнозувати посилення імунотропного впливу. Проте, реальність цього припущення в умовах клініки стосовно породіль з факторами ризику, що перенесли ОКР не вивчалася.

Проведений аналіз літератури, виявив потребу комплексного вивчення змін імунного статусу породіль залежно від глибини ендогенної інтоксикації для патогенетичного обґрунтування нового підходу до профілактики ГЗУ кесарського розтину із застосуванням ентеросорбції та лазеротерапії.

Розділ другий - "Матеріали і методи проведених досліджень" - присвячений опису методів та організації дисертаційного дослідження.

Крім загальноприйнятих, обстеження охопило спеціальні методи дослідження ЕІ та імунного статусу. Для визначення рівня ЕІ використали діагностичні тестові реакції, спрямовані на виявлення як рівня ендотоксемії (сперматозоїдний тест (СТ) (Бігуняк В.В., Бех М.Д., Романюк А.М., 1993), концентрація середньо-молекулярних пептидів (СМП) (Габриэлян Н.И., Липатова В.И., 1984), коефіціент К - співвідношення фракцій (Гордеева И.П., Иванова М.Н., Соловьева В.И. и др., 1986), так і ендотоксикозу (сумарна токсичність крові та інтерстиційної рідини (СТК) (Бех М.Д., 1992), антитоксична резистентність клітин крові (АРКК) (Бех М.Д., Дем'яненко В.В., Басистюк І.І., 1993), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) (Кальф-Калиф Я.Я., 1947), гематологічний показник інтоксикації (ГПІ) (Васильев В.С., Комар В.И., 1983).

Імунний статус оцінювали за деякими показниками клітинної та гуморальної ланок. З метою індикації Т- і В-лімфоцитів застосовували метод комбінованого розеткоутворення за Mendes N.F. і співавт. (1974). Субпопуляцію активних Т-лімфоцитів (Еакт-РУК) підраховували за допомогою методу Smіth і співавт. (1975). Визначення кількості теофілінорезистентних і теофіліночутливих Е-РУК у периферичній крові проводилося за методом Lіmatіbul S. et al. (1978). Вираховували теофіліновий коефіцієнт (співвідношення теофілінрезистентних і теофілінчутливих Е-РУК). Коефіцієнт імуностимулюючої дії та коефіцієнт імуномодуляції терапії вираховували за методом Андрейчина М.А., Іщук І.С., Господарського І.Я. (1995). Концентрацію сироваткових імуноглобулінів класів А, М і G визначали біохімічним методом за Badіn A., Ronsellet S. у модифікації Ларського Е.Г. і Кравченко Н.П. (1971). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) досліджували методом преципітації в 10 % розчині поліетиленгліколю з молекулярною масою 6 КД (Овсяннікова О.А., 1994).

Обстеження проводили на 2, 5-6, 9-11 доби післяопераційного періоду.

Отримані дані порівнювали з параметрами 32 породіль, післяопераційний період яких перебігав без ускладнень.

Результати дослідження оброблені методом варіаційної статистики шляхом обчислення середньої арифметичної (М) і її середньої похибки (m) з урахуванням числа спостережень. Оцінка достовірності здійснювалася за допомогою критерія Стьюдента за показником Р. Рівень неточності та рівень ймовірності мають арбітрарний характер, тому ми визначили довірчі межі для рівня неточності 5 %, для рівня ймовірності не менше 95 %.

З метою виявлення можливої залежності між отриманими показниками визначали коефіцієнт кореляції (r). Статистична обробка цифрового матеріалу виконувалася за допомогою прикладних програм математичних електронних таблиць з використанням комп'ютера.

В третьому розділі подано клінічну характеристику обстежених породіль. Формування контингенту обстежених проведено методом селективного набору породіль, розроджених кесарським розтином, які мали загальновизнані фактори ризику виникнення пуерперальної інфекції:

1. Пізній гестоз.

2. Анемія вагітних.

3. Ургентний характер оперативного втручання.

4. Тривалий безводний період.

5. Наявність бактеріальних вогнищ інфекції.

6. Затяжні пологи, які передували операції.

7. ІІІ-ІV ступінь чистоти піхви напередодні пологів.

8. Значна кількість вагінальних досліджень у пологах.

9. Недостатньо відновлена операційна крововтрата.

10. Тривалість операції більше 1 години.

11. Тривала дородова госпіталізація.

12. Загроза переривання даної вагітності.

13. Хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності.

14. Часті аборти (мимовільні, штучні).

15. Ожиріння.

16. Екстрагенітальні захворювання (ревматизм, цукровий діабет).

17. Вік вагітних менше 20 років.

Прогностично високий ступінь ризику виникнення пуерперальної інфекції був критерієм відбору для їх клініко-лабораторного обстеження.

Підсумувавши основні скарги та об'єктивні дані, виявлені в найближчому післяопераційному періоді у породіль групи ризику виникнення ГЗУ кесарського розтину, виділили три основні клінічні синдроми:

синдром функціональної кишкової недостатності, що проявлявся втратою апетиту, нудотою, сухістю та гіркотою в роті, пригніченням перистальтики, здуттям живота;

синдром ендогенної інтоксикації, що проявлявся:

а) функціональними розладами нервової регуляції (біль голови, сонливість, загальна слабість, запаморочення);

б) розладами центрального кровообігу, мікроциркуляції та тканинного метаболізму (акроціаноз, блідість, мармуровість шкірних покривів, зниження тургору шкіри, тканин підшкірної основи, тахікардія, артеріальна гіпертензія, асиметрія артеріального тиску, локалізовані набряки);

в) порушенням терморегуляції (гіпертермія);

г) гематологічними зрушеннями;

больовий синдром, який проявлявся болем по ходу післяопераційної рани, болючістю при пальпації цієї ділянки.

Усіх 122 жінок поділили на чотири групи за методом рандомізації. Представники кожної з груп отримували базисну терапію, чи на її тлі застосовували пероральний прийом сорбенту, лазерне опромінення післяопераційної рани або їх поєднання.

Приведені результати клінічного аналізу крові, сечі та протеїнемії в пацієнток всі чотирьох груп свідчили про певну однорідність їх складу. Це дозволило провести клініко-лабораторне порівняння ефективності різних методів профілактики ГЗУ кесарського розтину у цієї категорії жінок.

Розділ четвертий - "Зміни показників імунітету та антитоксичної резистентності у післяопераційному періоді контрольної групи породіль" - містить підрозділи: "Рівень ендогенної інтоксикації та показники імунітету в найближчому післяопераційному періоді у породіль групи ризику виникнення ГЗУ кесарського розтину", "Динаміка показників ендогенної інтоксикації та імунітету на 5-6 добу після ОКР у породіль групи ризику виникнення ГЗУ", "Рівень ендогенної інтоксикації та імунний статус у породіль групи ризику виникнення ГЗУ на 9-11 добу після ОКР".

Подано номограми показників ЕІ (табл. 1) та імунного статусу для породіль Тернопільської субпопуляції, післяопераційний період яких перебігав без ускладнень.

За нашими даними у породіль групи ризику виникнення ГЗУ, розроджених кесарським розтином післяопераційний період супроводжується ендогенною інтоксикацією. Її максимальна маніфестація припадає на 2 добу пуерперію. Порівняно з нормальними показниками, у породіль групи ризику в цей термін пуерперію токсичність крові, встановлена за сперматозоїдним тестом була майже в півтора рази більшою, і склала 9,541,59. Спектрофотометричне дослідження сироватки крові виявило концентрацію СМП на 254 нм - 0,4880,025 ум.од., на 280 нм - 0,5800,038 ум.од., що відповідно на 33,9 % та 36,6 % більше аналогічних показників у здорових породіль (Р<0,05).

Таблиця 1 - Деякі параметри ЕІ у породіль з неускладненим перебігом пуерперію (Мm)

Показники ЕІ	Доба після операції
n = 32	2	5-6	9-11
СТ, %	6,380,62	3,981,54	1,580,09
СМП 1, ум. од.	0,4330,022	0,3490,029	0,3470,039
СМП 2, ум. од.	0,3570,015	0,2660,012	0,2540,017
К	1,210,03	1,310,01	1,480,02
СТК	7,240,83	4,691,01	2,620,08
АРЕ	0,7980,016	0,8760,024	0,9530,018
АРЛ	16,041,07	15,011,08	11,81,24
ЛІІ	1,120,23	0,940,15	0,920,22
ГПІ	2,060,16	1,540,26	1,240,16

У динаміці післяродового періоду (до 9-11 доби) в породіль групи ризику токсична агресивність сироватки крові, виявлена нами за сперматозоїдним тестом і концентрацією СМП обох пулів, суттєво зменшувалася (Р<0,05). Однак, у жодному випадку до відповідних величин здорових пацієнток не поверталася. Значна диспропорція концентрації обох фракцій СМП, константована нами в усі терміни спостереження, зберігала низькі значення коефіцієнту К: від 1,180,05, обчисленого на 2 добу після операції, до 1,270,05 на 9-11 добу пуерперію.

Одним із шляхів адаптації є депонування надмірної кількості токсинів в інтерстиційному просторі. У жінок групи ризику особливо яскравим цей феномен був у найближчому післяопераційному періоді. Напруження детоксикаційних систем організму супроводжувалося реальним зменшенням токсичності інтерстиційного простору до 5-6 доби після операції на 52,4 % (за СТ) при зміні параметрів токсичності сироватки крові на 41,3 % (за СТ) (Р<0,05). Це дає підстави вважати цей простір свого роду резервною системою детоксикації організму, у функції якої входить підтримання в центральному руслі гранично-допустимої (не викликаючої дестабілізації найважливіших систем життєзабезпечення) концентрації токсичних метаболітів. Загалом наші дані не заперечують припущенням опублікованими іншими науковцями (Савельев В.А., Кручинский Н.Г., 1989), котрі вважають мікроциркуляторне русло однією з резервних ланок детоксикаційної системи.

На момент найвищих параметрів ендотоксемії антитоксична резистентність еритроцитів (АРЕ) становила 0,550,04. У динаміці післяродового періоду АРЕ зростала, однак швидкість регресу ендотоксикозу не відповідала такій у здорових породіль. На 9-11 добу пуерперію у породіль групи ризику АРЕ була 0,760,05, що достовірно нижче, ніж у здорових породіль (Р<0,05).

Одночасно в післяопераційному періоді у пацієнток групи ризику виявляли імунну перебудову, що проявлялася зниженням числа Т- лімфоцитів і дисбалансом у системі регуляторних клітин: збільшувався вміст Т- супресорів, знижувався теофіліновий коефіцієнт, збільшувалася кількість функціонально-неповноцінних малодиференційованих лімфоцитів, змінювався кількісний склад імуноглобулінів, підвищувалася кількість ЦІК. Максимальний рівень ЦІК виявляли на 5-6 добу пуерперію (285,269,26). Через 9-11 діб після операції кількість ЦІК зменшувалась, однак до значень здорових породіль не поверталася.

Виявлена залежність між деякими показниками ендогенної інтоксикації та імунітету дозволила трактувати ці розлади гомеостазу як метаболічну імуносупресію.

Ретроспективний аналіз змін досліджуваних показників у породіль, які мали в післяопераційному періоді інфекційні ускладнення виявив можливість прогнозування їх виникнення за параметрами ендогенної інтоксикації. При вираженому ендотоксикозі, діагностованому за показниками антитоксичної резистентності клітин крові, на тлі надмірного накопичення ендотоксинів у інтерстиції ризик виникнення ГЗУ можна вважати високим.

Розділ п'ятий - "Клініко-лабораторна порівняльна оцінка методів профілактики ГЗУ кесарського розтину у породіль групи ризику" - присвячений аналізу ефективності запропонованих заходів запобігання інфекційних ускладнень. Він містить такі підпрозділи: "Ефективність застосування ентеросорбції з метою профілактики ГЗУ кесарського розтину за показниками ендогенної інтоксикації та імунного статусу", "Вплив превентивної лазеротерапії на зміни детоксикаційної та імунної систем організму породіль групи ризику виникнення ГЗУ, розроджених ОКР", "Зміни показників імунітету та ендогенної інтоксикації у породіль групи ризику під впливом поєднаного застосування лазеротерапії та ентеросорбції".

Наявність різних за складом і властивостями сорбентів поставило перед нами завдання вибору оптимального для породіль групи ризику.

Тестування іn vіtro дозволило прийти до висновку, що найбільшу токсинзв'язуючу активність стосовно сироватки крові обстежуваних породіль та пролонгованість дії має сорбент "Карбовіт".

Показано, що приєднання ентеросорбції до загальновизнаних програм профілактики ГЗУ кесарського розтину у осіб групи ризику до 9-11 доби післяопераційного періоду реально зменшувало ендотоксемію. Для повної нейтралізації ендотоксикозу цих засобів виявилося недостатньо.

Загалом посилення детоксикаційної спроможності організму шляхом ентеросорбції не вплинуло на параметри імунного статусу. Зміни в імунограмах у породіль, які отримували у пуерперії попри загальновживані заходи профілактики ентеросорбент "Карбовіт" не відрізнялися від таких при базисній терапії. Ентеросорбція у цих жінок не проявляла імуностимулюючого впливу. Однак, нами відзначено позитивний вплив на самопочуття, збільшення кількості випадків перебігу післяопераційного періоду без гарячки. А у тих випадках, коли цього ускладнення не вдалося уникнути, середня тривалість гарячки була значно меншою.

Загалом це дозволило ефективніше запобігти розвитку ГЗУ у пуеперії, зменшити кількість ліжкоднів.

У пацієнток, котрі отримували "Карбовіт" як окремо, так і в комбінації з лазерним опроміненням, порівняно з тими, яких лікували традиційно, відзначено зменшення тривалості суб'єктивних ознак інтоксикації (загального нездужання, нудоти, запаморочення). Краще піддавалася лікуванню анемія, гіпопротеїнемія.

Встановлено, що лазеротерапія у жінок з факторами ризику виникнення ГЗУ загалом спрямована на нормалізацію метаболічних розладів притаманних післяопераційному періоду. Проте якість нейтралізації ендотоксикозу відрізнялася від такої при ентеросорбції. Збільшення ресурсності клітин крові під впливом лазеротерапії відбувалося переважно в осіб з вихідною "зниженою" резистентністю і майже не впливало на форменні елементи з "низькою" резистентністю. Незважаючи на це, в осіб, що отримували привентивну лазеротерапію отримано імуностимулюючий ефект (КІД - 1,060,01, з КМ - 0,72). Водночас відзначено позитивний клінічний ефект лазерного опромінення: переконливо зменшилась середня тривалість скарг на запаморочення, скоротилась тривалість тахікардії, гарячки, зменшилась середня кількість ліжкоднів та випадків ГЗУ (Р<0,05). Характерно, що за умов застосування лазерного опромінення в монотерапії чи в поєднанні з ентеросорбцією, нами не зареєстровано жодного ускладнення з боку післяопераційної рани та субінволюції матки. Лазеротерапія була досить ефективною в комплексному лікуванні анемії та гіпопротеїнемії.

У породіль, які отримували лазеротерапію у поєднані з ентеросорбцією, окрім виразної детоксикації, був ліквідований дефіцит чисельності загальної популяції Т-лімфоцитів. Число Т-супресорів досягало достовірної нормалізації до 9-11 доби пуерперію. Фізіологічна стабілізація загальної кількості Т-лімфоцитів і співвідношення їх ведучих субпопуляцій при застосуванні поєднаної терапії супроводжувалася відновленням на 9-11 добу після оперативного родорозрішення адекватної реакції В-системи імунітету. Констатовано повне відновлення всіх показників імунограми, максимальний КІД (1,080,01), КМ (0,91) і достатній рівень теофілінового коефіцієнту.

Отже, ця схема профілактики інфекційних ускладнень ОКР з імунологічної точки зору є найбільш виправданою порівняно з усіма проаналізованими. Запропонований спосіб ефективно запобігає ГЗУ кесарського розтину за рахунок нейтралізації ентерогенного компоненту ендогенної інтоксикації, посилення метаболізму в тканинах, зменшення набряку, гіперемії рани, прискорення інволюції матки та загоєння рани на передній черевній стінці та матці. Це приводить до стійкого ефекту одужання, скорочення термінів лікування, зменшення кількості ГЗУ, а при їх виникненні - до легшого перебігу.

У шостому розділі узагальнено результати проведеного дослідження. Зроблено такі висновки:

Субпопуляція обстежених породіль характеризувалася високим ступенем ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень у післяопераційному періоді.

Післяродовий період у породіль групи ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень, котрі перенесли ОКР супроводжується ендогенною інтоксикацією. За клінічними та лабораторними даними її максимальна маніфестація припадає на 2 добу пуерперію. Ознаки ендотоксикозу зберігаються до 9-11 доби після операції.

За умов ендогенної інтоксикації в найближчому післяопераційному періоді (2 доба пуеперію) у породіль групи ризику, котрі перенесли ОКР відбуваються зміни імунної системи: знижується число Е-РУК, збільшується кількість функціонально-неповноцінних малодиференційованих лімфоцитів, підвищується концентрація ЦІК. Виявлена залежність між деякими показниками ендогенної інтоксикації та імунітету дозволяє трактувати ці розлади як метаболічну імуносупресію.

Додаткове призначення ентеросорбенту "Карбовіт" підвищує ефективність загальновизнаних програм профілактики ГЗУ у пуерперії, однак достатньої нейтралізації ендогенної інтоксикації та імуностимуляції при цьому не відмічено.

Лазерне опромінення тканин передньої черевної стінки сприяє нормалізації клінічних параметрів пуерперію, імуностимуляції. Якість нейтралізації ендотоксикозу поступається такій при ентеросорбції.

У породіль групи ризику долучення в постопераційному періоді до традиційних заходів профілактики ГЗУ ентеросорбенту "Карбовіт" та лазеротерапії супроводжується покращенням самопочуття, прискоренням інволюції матки, зниженням токсемії та ростом антитоксичної резистентності клітин крові, корекцією імунної реактивності. Це призводить до стійкого ефекту одужання, скорочення термінів перебування породіллі в стаціонарі, зменшення кількості гнійно-запальних ускладнень, а при їх виникненні - до легшого перебігу.

Така профілактична програма є безпечною для породіль, не викликає ускладнень.

Результати проведеного дослідження дали змогу сформулювати низку практичних рекомендацій, головними з яких вважаємо наступні.

З метою прогнозування виникнення та ранньої діагностики ГЗУ у післяопераційному періоді породіль групи ризику, котрі перенесли ОКР, окрім параметрів імунного статусу доцільно визначати рівень ендогенної інтоксикації. При цьому для встановлення величини ендотоксемії рекомендуємо застосовувати сперматозоїдний тест і реакції, які визначають концентрацію в сироватці крові СМП. Для діагностики глибини ендотоксикозу доречними є тестові реакції, направлені на визначення параметрів антитоксичної резистентності клітин крові, сумарної токсичності крові та інтерстиційної рідини.

Достовірність отриманих даних забезпечується, у такому випадку, порівнянням із номограмами показників ЕІ для породіль Тернопільської субпопуляції.

За умов зниження параметрів імунограми при вираженій ендогенній інтоксикації, у породіль групи ризику, котрі перенесли ОКР, рекомендуємо до базисних заходів профілактики додатково призначати лазеротерапію та ентеросорбцію. При цьому оптимальною є наступна програма:

Починаючи з найближчого післяопераційного періоду, лазеротерапію здійснювати в такий спосіб:

Породіллі в ліжку зняти пов'язку. Змочити післяопераційну рану 3% розчином перекису водню і не просушуючи, опромінити лазером. Передню черевну стінку в проекції правого та лівого кута дна матки (приблизно в ділянці пейсмейкера) опромінювати лазерними променями апарату "Ліка-2" з довжиною хвилі 820 нм, густиною потужності на опромінюваному об'єкті 50 мВт/смІ у безперервному режимі. Лазерний промінь спрямовувати перпендикулярно до сагітальної і під кутом 45 до горизонтальної площин. Цю процедуру, починаючи з 2 доби після операції, здійснювати щодня протягом 3-4 хв, на курс лікування 6-8 опромінень. Крім того, доцільно опромінювати область післяопераційного рубця (по 1 хв в середній та латеральних частинах) та навколопупкової ділянки (1 хв) перпендикулярно до шкіри. Загальна експозиція 10-12 хв. Відстань від джерела випромінювання до об'єкту 1-2 см.

Найбільш оптимальна експозиція 10 хв (по 1 хв на одне поле опромінення в області післяопераційного рубця і по 3 хв в області проекції дна матки).

Розчином перекису водню обробляти безпосередньо перед опроміненням ділянки, що дозволяє запобігти його висиханню (по 3-5 мл на кожне поле).

З моменту діагностики адекватної перистальтики призначати ентеросорбент "Карбовіт" по 15 г двічі на день (о 700 та о 2300 год) протягом 4-5 днів. Перед вживанням порцію препарату залити водою, добре перемішати і випити, надмірно запиваючи водою.

Прийом ентеросорбенту неодмінно повинен супроводжуватися його адекватною евакуацією з травного каналу, що досягається корекцією дієти, застосуванням пероральних проносних засобів чи призначенням очисної клізми (як правило, на 2 добу після операції). Потрібно добиватися щоденного стільця. Призначати ентеросорбент за умови достатнього рівня об'єму циркулюючої крові.

Протипоказами для призначення лазеротерапії є: злоякісні та доброякісні пухлини, ДВЗ-синдром. Протипоказами для призначення ентеросорбенту "Карбовіт" є: виразки та кровотечі у травному каналі, індивідуальна непереносимість.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Ничик А.З. Ендогенна інтоксикація у породіль з факторами ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень, розроджених кесарським розтином //Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - № 9. - С. 19-23.

Ничик А.З., Кравець Т.В. Методологічні підходи до вибору імунотропних середників у породіль групи ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину //Вісник наукових досліджень. - 1999. - № 1. - С. 21-23.

Хміль С.В., Ничик А.З. Динаміка імунологічних показників у породіль з факторами ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину //Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - № 9. - С. 35-37.

Хміль С.В., Ничик А.З. Дослідження параметрів ендогенної інтоксикації як клініко-лабораторний критерій прогнозування післяопераційних гнійно-запальних ускладнень //Шпитальна хірургія. - 1999. - № 2. - С. 76-78.

Хміль С.В., Ничик А.З. Вплив ентеросорбції на рівень ендогенної інтоксикації у породіль групи ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину //Українські медичні вісті. - 1998. - Т. 2, № 1-2. - С. 62.

Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму: Методичні рекомендації /Андрейчин М.А., Бех М.Д., Дем'яненко В.В., Ничик А.З., Ничик Н.А. - Київ. - 1998. - 31 с.

Дем'яненко В.В., Бех М.Д., Ничик А.З. Дослідження впливу ультрафіолетового випромінювання на компоненти запального процесу в експерименті //Міжнародна конференція "Актуальні питання морфології". - Т. І. - Тернопіль: Поліграфіст. - 1996. - С. 223-224.

Ничик А.З. Ендогенна інтоксикація у вагітних і породіль після операції кесарського розтину з факторами ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень //Міжнародна конференція "Актуальні питання морфології". - Т. ІІ. - Тернопіль: Поліграфіст. - 1996. - С. 466-468.

Ничик А.З. Ендогенна інтоксикація та імунний статус породіль з факторами ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень після операції кесарського розтину //Підсумкова наукова конференція судентів і молодих вчених медінституту. - Тернопіль. - 1996. - С. 97-98.

Ничик А., Федонюк Л. Оцінка рівня ендогенної інтоксикації в динаміці післяопераційного періоду породіль після кесарського розтину //І Міжнародний конгрес судентів і молодих вчених. - Тернопіль - 1997. - С. 155-156.

Хмиль С.В., Трилинский А.И., Нычик А.З. Профилактика раневой инфекции после операции кесарева сечения с помощью магнито-лазера //Конгресс молодых ученых по клинической медицине. - Киев. - 1992. - С. 123.

Ничик А.З., Хміль С.В. Винахід "Спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину" (заявка № 99042451 від 29.04.1999 р., позитивне рішення від 11.06.1999 р.).

Размещено на Allbest.ru

...