Профiлактика гемостазiологiчних порушень при передчасних пологах, ускладнених передчасним розривом навколоплiдних оболонок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський державний медичний університет

Нестеренко Леонід Анатолійович

УДК: 618.39-005.2-084

ПРОФІЛАКТИКА ГЕМОСТАЗІОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГАХ, УСКЛАДНЕНИХ ПЕРЕДЧАСНИМ РОЗРИВОМ ПЛІДНИХ ОБОЛОНОК

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Громова Антоніна Макарівна, зав.кафедри акушерства і гінекології Української медичної стоматологічної академії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Щербакова Валентина Василівна, завідувач кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського інституту удосконалення лікарів;

доктор медичних наук Липко Оксана Петрівна, професор кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення патології вагітності та пологів.

Захист відбудеться " 11 ” березня 1999 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м. Харків, пр.Леніна 4

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 310022, м. Харків, пр.Леніна 4

Автореферат розісланий “ 9 ” січня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.м.н., доцент О.П.Танько.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Серед різних видів акушерської патології геморагічні ускладнен-ня гестаційного процесу займають одне з ведучих місць. Актуальність цієї проблеми обумовлена вагомим внеском її в структуру материнської смертності.

Акушерські кровотечі, пов'язані з порушенням мікрозсідання крові, займають одне з перших місць серед причин материнської летальності більшості розвинутих країн світу (М.А.Репіна, 1986; А.К. Лапко і співавт., 1990; Т.Є.Білокриницька, 1991; А.Д.Макацарія і співавт., 1993; В.І.Грищенко і співавт., 1997; J.H.Rand et al., 1985).

Певний прогрес в даній проблемі досягнуто завдяки розробці і впровадженню в аку-шерську практику поняття “групи ризику” по розвитку кровотечі, з'ясуванню нових ланцю-гів патогенезу, методів діагностики та профілактики синдрому дисемінованого внутрішньо-судинного зсідання (А.Д.Макацарія і співавт., 1981, 1991; В.П.Міщенко, 1988; В.С.Артамо-нов і співавт., 1993; A.A.Sharp et al., 1983; R.O.Norman et al., 1985).

Фiзiологiчнi змiни пiд час вагiтностi вiдносяться до типових проявiв синдрому загаль-ної циркуляторної адаптацiї до вагiтностi i пологiв (А.Д.Макацарія i спiвавт.,1985; Г.М.Са-вельєва i спiвавт., 1991; S.Bondurant et al., 1984). Важливою ланкою патогенезу численних ускладнень в акушерськiй практицi є порушення в системi гемостазу на зразок синдрому ДВЗ (М.А.Рєпіна i спiвавт.,1985; А.Д.Макацарія i спiвавт., 1986; В.М.Серов i спiвавт.,1987; В.С.Артамонов i спiвавт.,1993; Е.К.Айламазян,1995; L.M.Talbert et al., 1979; R.D'Anna et al., 1987; Z.Marozio et al., 1987).

Залишається високим вiдсоток кровотеч при передчасних пологах (ПП), який коли-вається вiд 2,5% до 20,2% (А.П.Голубєв i спiвавт., 1980; В.М.Сидельникова, 1986; Л.В.Тимо-шенко i спiвавт., 1987; М.А.Рєпіна, 1988; W.Hathway et al., 1978; I.M.Foiidart et al., 1984). В свою чергу, передчаснi пологи з передчасним розривом плiдних оболонок (ПРПО) в 38% ускладнюються патологiчними кровотечами (Л.В.Тимошенко i спiвавт., 1984; В.Ф.Кирчук i спiвавт., 1991; О.Т.Михайленко, 1994; П.П.Григоренко i спiвавт., 1995; S.Ferrari et al., 1981, T.C.Inglish et al., 1982).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiя є фрагментом комплексної теми "Вплив змiн гомеостазу внутрiшнього середовища органiзму ва-гiтних при акушерськiй та екстрагенiтальнiй патологiї i методiв родорозрiшення на перебiг вагiтностi, пологiв, пiсляпологового перiоду, стан плода i новонародженого та корекцiя ви-явлених порушень", яка виконується на кафедрi акушерства i гiнекологiї Украiнської медич-ної стоматологiчної академiї (номер державної реєстрацiї 019600451).

Мета дослiдження. З'ясування особливостей патогенезу гемостазіологічних ускладнень передчасних пологів та розробка немедикаментозних методів впливу на гемостаз при ПП.

Задачi дослiдження:

1. Вивчити особливостi анамнезу, перебiгу вагiтностi у жiнок з передчасними полога-ми, в тому числi з передчасними пологами та передчасним розривом плiдних оболонок, i ви-значити фактори, що сприяють iх виникненню.

2. З'ясувати особливостi системи гемостазу при загрозi передчасних пологiв та передчасних пологах з передчасним розривом плiдних оболонок.

3. Визначити змiни агрегатного стану кровi при застосуваннi традицiйноi фармакотерапiї загрози передчасних пологiв та при ПП.

4. Розробити доступну та безпечну методику низькоiнтенсивного лазерного впливу на гемостаз при ПП та ПРПО з метою профiлактики внутрiшньосудинного мiкрозсiдання кровi.

5. Вивчити вплив зовнiшнього низькоiнтенсивного лазерного опромiнювання кровi на агрегатний стан крові та внутрiшньоутробний плід при загрозi передчасних пологiв і передчасних пологах з передчасним розривом плiдних оболонок.

6. Визначити стан тонусу матки i його змiни при проведеннi низькоiнтенсивного ла-зерного впливу в областi синокаротидної зони.

Наукова новизна. На сучасному рiвнi поглиблені уявлення про особливостi гемоста-зу при загрозі передчасних пологiв i при передчасних пологах з передчасним розривом пло-дових оболонок. Вперше виявлені гемостазіологічні маркери доклінічних ознак ПП.

Науково обгрунтована необхiднiсть проведення зовнiшнього низькоiнтенсивного ла-зерного опромінювання при доклiнiчних проявах загрози передчасних пологiв i передчасних пологах з ПРПО, яке пiдвищує компенсаторнi та адаптацiйнi можливостi системи гемостазу.

Практичне значення. Виявлені порушення гемостазу при передчасних пологах до-зволили сформувати серед вагітних жінок групу ризику, яка потребує коригуючої гемостаз терапії.

Запропоновано для закладів практичної медицини приміняти в комплексі з традицій-ними методами зовнішнє низькоінтенсивне лазерне опромінювання крові в синокаротидній зоні з метою профілактики передчасних пологів, передчасного розриву плідного міхура, зменшення частоти патологічної крововтрати в пологах при цих ускладненнях гестаційного процесу.

Розроблено доступний для широкої практики спосiб профiлактики коагулопатичних кровотеч при передчасних пологах (патент України на винахiд №21344А), який має ряд переваг: відсутність протипоказань, легкість використання, відносна дешевизна, відсутність негативної медикаментозної дії на внутрішньоутробний плід і вагітну, неінвазивність, по-двійна дія (як на струм крові, що рухається по сонній артерії, так і на рефлексогенну синока-ротидну зону) лазерного променя, відсутність необхідності коагулологічного контролю.

Цi рекомендацii впровадженi в роботу Полтавського мiського пологового будинку та пологових вiддiлень Лубенської, Хорольської, Зiнькiвської ЦРЛ Полтавської областi.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обгрунтовані мета та завдан-ня дослідження, вибрані адекватні методичні заходи, проведені наукові дослідження, обсте-жені вагітні за допомогою сучасних методів діагностики, проведені гемостазіологічні до-слідження у жінок з передчасними пологами, розроблена група ризику та науково обгрунто-вано немедикаментозний метод профілактики гоместазіологічних порушень. Автор приймав особисту участь у впровадженні результатів дослідження в практичну медицину.

Апробацiя результатiв дисертацii. Матерiали i основнi положення дисертацiї були представленi на Х з'їздi акушерiв-гiнекологiв України (м.Одеса, 1996 рiк), мiжнароднiй кон-ференцiї "Фiзіологiя i патологiя iмунiтету, гемостазу, перекисного окислення лiпiдiв" (м.Полтава, 1997 рiк), науково-практичних конференцiях Полтавського мiського клiнiчного пологового будинку (м.Полтава, 1997 рiк). Робота заслухана на Науковiй Радi по апробацiї дисертацiй Украiнської медичної стоматологiчної академiї.

Публiкацiї. За матерiалами дослiджень опублiковано 7 друкованих робiт, з них 4 без спiвавторiв. 5 праць опублiковано у виглядi тез; 2 статтi - у журналi "Вестник проблем био-логии и медицины". Отриманий патент України на винахiд №21344А вiд 02.12.97 року "Спосiб профiлактики коагулопатичних кровотеч при передчасних пологах".

Обсяг та структура дисертацiiї. Дисертацiя складається з вступу, огляду лiтератури, 2 роздiлiв, в яких описанi матерiали та методи дослiдження i загальна клiнiчна характерис-тика обстежених жiнок, 2 роздiлiв власних дослiджень, заключення, висновкiв, практичних рекомендацiй i списку використаної лiтератури, який складаеться з 207 джерел (в тому чис-лi 69 авторiв дальнього зарубiжжя). Об'єм дисертацiї - 121 cторiнка тексту, в тому числi 23 таблицi, 9 малюнкiв.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали i методи дослiдження. Робота виконана на базi кафедри акушерства i гi-некологї, Центральної науково-дослiдної лабораторiї Української медичної стоматологiчної академiї, та Полтавського мiського клiнiчного пологового будинку.

Для вирiшення поставлених завдань було проаналiзовано 250 iсторiй пологiв (архiв-ний матерiал), дослiджено перебiг вагiтностi i пологiв у 193 жiнок, яким були проведені ультразвукові, кардіотокографічні та гемостазіологічні дослідження. З них: 61 жінка з ПРПО в терміні вагітності 29-36 тижнів - основна група (ОГ), 31-ій з них проводилась комплексна терапія, яка включала поряд з використанням антибактеріальних препаратів, спазмолітиків, препаратів поліпшуючих матково-плацентарний кровообіг, засобів профілактики СДР пло-да, зовнішнє низькоінтенсивне лазерне опромінювання крові (ЗНЛОК) - І основна група
(І-ОГ). 30 - з передчасним вилиттям навколоплідної води в комплексній терапії отримували аспірін - І група порівняння (І-ПГ); 40 роділь в першому періоді неускладнених своєчасних пологів утворили контрольну групу (КГ); 32 - в І періоді передчасних пологів з цілим плід-ним міхуром - група порівняння (ГП); 30 вагітних з доклінічними ознаками загрози ПП, 15 з яких отримували традиційну зберігаючу вагітність терапію з застосуванням аспіріна - ІІ група порівняння (ІІ-ГП) та 15 - в комплексі зберігаючої терапії проводилось ЗНЛОК - ІІ основна група (ІІ-ОГ).

30 здорових вагітних жінок в 29-36 тижнів утворили І контрольну групу (І-КГ). Про-аналізовані особливості розвитку 61 новонародженого. Поряд iз загальноклiнiчним обстеженням вагiтних i породiль у обстежених жiнок проводились гемостазiологiчнi дослiдження як пiд час вагiтностi, так i пiсля ПРПО та в I перiодi родiв. Вивчали тромбоцитарну, про-коагулянтну та фiбрiнолiтичну ланки гемостазу за методиками М.А.Котовщикової, З.Д.Фе-дорової (1966); Г.В.Андрiєнко, В.П.Балуди, З.С.Баркагана, Е.Л.Гольдберга (1980); Н.А.Кара-басової, Л.В.Латової (1981).

Кардiотокографiя проводилась фетальним бiомонiтором ВМТ 9141. Стан внутрiшньо-утробного плода оцiнювали шляхом аналізу КТГ за шкалою W.Fisher та спiвавторiв (1976). Ультразвукове дослiдженя проводилось апаратом "Combison 320-5 KRETZ TECHNIK'' (Австрiя).

Для профiлактики та корекцiї гемостазiологiчних порушень при загрозi ПП та ПП з ПРПО використовувався розроблений на пiдставi методики І.В.Краснопольського (1988) “Спосiб профiлактики гемостазiологiчних порушень при ПП, ускладнених ПРПО” (патент України на винахiд №21344А) шляхом зовнiшнього низькоiнтенсивного лазерного опромi-нювання кровi в синокаротиднiй зонi. Використовували гелiй-неоновий лазерний апарат "АТОЛЛ'', створений на базi ЛГН-3. Режим роботи: довжина хвилi 0,63 мкм, режим випро-мiнювання - безперервний, потужнiсть випромiнювання на ви-ходi 10 мВт, час експозицii - 600с. Проведено 416 сеансiв.

Отриманi результати статистично обробленi методами варiацiйної статистики з вико-ристанням критерiю Ст'юдента - Фiшера (В.О.Зюзiн, 1995).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛIДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

На пiдставi вивчення архівного матерiалу вiдзначено, що достовiрно частiше ПРПО при недоношенiй вагiтностi передували анемiя (46,0±7,0%), загроза переривання вагiтностi (46,0±7,0%), ГРВI (16,0±5,2%), пiелонефрит (10,0±4,6%), кольпiт (30,0±6,5%), багатоводдя (16,0±5,2%). Стан дiтей, що народились при ПРПО в 29-36 тижнiв вагiтностi, був оцiнений за шкалою Апгар на 2,4 бала ( р<0,05) нижче, нiж при СП i практично не вiдрiзнявся вiд стану дiтей, що народилися вiд ПП з своєчасним вилиттям води (СВВ). Загальна крововтрата в ПП з ПРПО в 1,3 рази перевищувала таку при СП (р<0,02) i в 1,2 рази (р<0,05) - при ПП з СВВ. Гiпотонiчна кровотеча при ПП з ПРПО вiдмiчалась у 14,0±3,5% жiнок, що в 4,7 разiв бiльше (р<0,01), нiж у жiнок iз своєчасними пологами, а при ПП з СВВ - у 10,0±3,0%, що в 3,3 рази бiльше (р<0,05), нiж в контрольнiй групi.

Вивчення тромбоцитарної ланки гемостазу у обстежених жiнок показало, що кiль-кiсть тромбоцитiв у них знаходилась в межах середньопопуляцiйних показникiв. Так, в ОГ цей показник становив 242,2±8,7·109/л, що на 10,3% менше, ніж в КГ (270,1±9,3·109/л; p<0.05) і на 18,8% менше, ніж в ГП (298,2±8,4·109/л; p<0.001). Можливо припустити, що тромбоцити використовуються на внутрiшньосудинне тромбоутворення, яке виникає при ПП з ПРПО. Це пiдтверджується показниками агрегатограми. Так, в ОГ вiдмiчається скорочення часу агрегацii тромбоцитiв на 16,1% (з 11,8±0,22хв до 9,9±0,2хв; р<0,001) та пiдвищення кута агрегацiї на 8,2% (з 49,1±1,09град до 62,3±1,04град; р<0,01) в порiвняннi з контролем. Отже, при ПП з ПРПО має мiсце пiдвищення функцiональної активностi тромбоцитiв та активацiя судинно-тромбоцитарноi ланки гемостазу.

При вивченнi коагулянтноi ланки системи гемостазу у жiнок з ПП та ПРПО вiдмiча-лось скорочення протромбінового часу до 15,3±0,58с проти 18,6±1,04с в ГП (p<0,01) i тром-бінового - до 18,6±0,63с проти 23,4±0,41с в ГП (p<0,001), що свiдчить про активацiю проце-сiв згортання кровi за зовнiшнiм механiзмом, можливо пов'язану з появою в судинному руслi тканинного тромбопластину внаслiдок передчасного вилиття навколоплiдної води. В ОГ на 12% збiльшувалась активнiсть головного антикоагулянта кровi - АТ III (23,4 ± 1,16с) в порiв-няннi з КГ (26,8±1,07с; р<0,05), та на 22,8 % - (30,3±1,16; р<0,01) в порівнянні з ГП. Це конс-татує наявнiсть компенсаторного напруження резервних можливостей антикоагулянтної си-стеми гемостазу при ПРПО в III триместрi вагiтностi. Концентрацiя фiбриногену в ГП не-значно знижувалась, а в ОГ - дещо пiдвищувалась вiдносно показника в КГ, але у всiх жiнок залишалась в межах норми. В ОГ вiдмiчалось зменшення часу фiбрiнолiзу еуглобулiнiв до 169,9±5,8хв., що свiдчить про активiзацiю фiбрiнолiтичноi ланки гемостазу. Отриманi ре-зультати дозволили передбачити наявнiсть у жiнок з ПП та ПРПО I фази ДВЗ - синдрому - фази гiперкоагуляцiї. При вивченнi тестiв паракоагуляцiї виявленi рiзко позитивнi етаноло-вий та -нафтоловий, що пiдтвердило зроблене передбачення: тести визначались тiльки у жiнок з ПРПО при недоношенiй вагiтностi.

Проведенням ультразвукової плацентографii у жiнок з ПП та ПРПО дiагностоване пе-редчасне старiння плаценти, так вже в 32 тижнi вагiтностi виявлялась II ступiнь її зрiлостi. В 8,2±3,5% випадкiв в термiнi вагiтностi 34-35 тижнiв вiдмiчалась II - III ступiнь зрiлостi пла-центи.

У 28,1±7,9% жiнок ГП пiд час вагiтностi дiагностована надлишкова кiлькiсть навко-лоплiдної води, в той час як в ОГ цей показник склав 45,9±6,4%; (р<0,05). Це дозволило нам розцiнити змiну кiлькостi навколоплiдної води як фактор ризику виникнення ПРПО при не-доношенiй вагiтностi.

Виявлена залежнiсть об'єму крововтрати в пологах вiд локалiзацiї плаценти в порож-нинi матки. Так, якщо при розташуваннi плаценти в нижнiх вiддiлах матки середня крово-втрата становила 406,0±62,9мл, то при доннiй локалiзацii - 272,2±22,1мл, що узгоджується з даними Т.Ю.Ляховської (1995).

Кардiотокографiчна оцiнка стану внутрiшньоутробного плоду за шкалою Fischer (1976) в групi жiнок з ПП та ПРПО становила 6,8±0,27 бала проти 8,2±0,61 бала (р<0, 05) в ГП i 9,1±0,72 бала (р<0,01) в групi жiнок iз неускладненими пологами. Показник тонуса мат-ки у жiнок ОГ становив 6,2±0,3 умов.од. та практично не вiдрiзнявся вiд такого в ГП-7,1±0,1умов.од., але був в 1,4 рази менший (р<0,05), нiж в контрольнiй групi (8,7±0,3умов.од.).

Оскiльки проведенi клiнiко-лабораторнi дослiдження виявили у жiнок з ПП та ПРПО першу фазу хронiчного ДВЗ-синдрому, в комплекс лiкувальних заходiв при передчасному вилиттi навколоплiдної води i недоношенiй вагiтностi ми включили розроблений спосiб ко-рекцїї порушень гемостазу шляхом ЗНЛОК. Порiвнювали дані обстеження з показниками групи жiнок, яким в комплексну терапiю був включений аспiрiн (при ПП та ПРПО - ГП, при загрозi ПП - II-ГП).

Проведення курсу ЗНЛОК при ПРПО в 29-36 тижнiв вагiтностi сприяло пiдвищенню кiлькостi тромбоцитiв на 10,7%. Рiвень їх до початку лiкування склав 242,2±8,7·109/л, а після терапії 268,2±8,1·109/л, чого не вiдмiчалось у жiнок, якi отримували аспiрiн. Показники агре-гатограми теж свiдчили на користь бiльш виразноi дiї ЗНЛОК на функцiональну активнiсть тромбоцитiв, нiж застосування аспiрiну (табл.1). Так, кут агрегацii в I-ГП знизився на 6,7% (з 62,3±1,04град до 58,1±1,11град; р<0,02), а в I-ОГ - на 13,1% (з 62,3±1,04град до 54,2±1,1град; p<0.001). Аналогiчнi змiни вiдмiчались при вивченнi показникiв коагуляцiйно-го гемостазу. Пiсля лазерноi фотобiотерапiї показник активності АТ III знизився на 21% і склав 28,4±0,53с в порiвняннi з його значенням безпосередньо пiсля ПРПО (р<0,001), а в I-ГП цей показник достовiрно не знизився i становив 25,4±1,06с (табл.2). Порiвняння дii на гемостаз аспiрiну та нетрадицiйної терапiї показало, що пiд впливом ЗНЛОК пiдвищується час фiбрiнолiзу еуглобулiнiв на 10,2% (з 169,9±5,8хв до 189,2±4,48хв; р< 0,01), а в I-ГП, коли призначався аспірін - на 7,8%(з 169,9± 5,8хв до 184,3±4,37хв; р<0,05). Частота виявлення та ступiнь виразностi показникiв тестiв паракоагуляцiї в I перiодi родiв в I-ОГ та I-ГП практич-но не вiдрiзнялись.

Таблиця 1 Показники тромбоцитарної ланки системи гемостазу у жінок обстеженних груп

Примітка: р - достовірність різниці в порівнянні з показниками у жінок з своечасними пологами; р1 - достовірність різниці в порівнянні з показниками у жінок в 1-му періоді ПП с цілим плідним міхуром; р2 - дстовірність різниці в порівнянні з показниками у жінок до початку лікування; р3 - достовірність різниці в порівнянні з показниками у жінок після традиційного лікування (аспіріном)

Таблиця 2 Показники прокоагулянтної та антикоагулянтної ланок системи гемостазу у жінок обстеженних груп

Примітка: р - достовірність різниці в порівнянні з показникамиу жінок з своечасними пологами; р1 - достовірність різниці в порівнянні з показниками у жінок в 1-му періоді ПП с цілим плідним міхуром; р2 - дстовірність різниці в порівнянні з показниками у жінок до початку лікування

Аналiзуючи особливостi перебiгу родiв i пiсляродового перiоду у обстежених жiнок вiдмiчено; що в групі жінок, яких лікували за допомогою ЗНЛОК порівняно з групою, яких лікували з використанням аспіріну, мала місце менша кількість ускладнень. Так, частота слабкості родової діяльності знизилась майже в 2 рази (з 6,7% до 3,2%; р<0,05), гіпотоніч-них кровотеч - в 3,1 рази (з 10,0% до 3,2%; р<0,05).

Крововтрата, яка дорiвнювала 0,5% вiд маси тiла в I-ОГ зустрiчалась в 1,4 рази частi-ше (р<0,05), нiж в I-ГП i наближалась до такої у жiнок з фiзiологiчними пологами. Крово-втрата вiд 401мл до 500мл, що була бiльш 0,5% маси тiла родiль, у жінок отримувавших ЗНЛОК, вiдмiчалась в 2,3 ра-зи рiдше (р<0,01), нiж в групi жiнок, яким призначався аспiрiн, i в 1,9 рази рiдше (р<0,05), нiж в групi порiвняння.

Оскiльки розроблений спосiб корекцiї гемостазiологiчних порушень при ПП з ПРПО сприяв покращенню показникiв гемостазу, ми застосову-вали лазерну фотобiотерапiю при загрозi переривання вагiтностi. Дiагноз встановлювали за даними УЗД, тонусометрii, хоча були відсутні клiнiчні прояви патологiї. Так, при загрозi передчасних пологiв (ЗПП) знижу-валась кiлькiсть тромбоцитiв до 243,2±8,8·109/л проти 269,1±9,3·109/л (р<0,05) в I-КГ. Пiсля курсу ЗНЛОК кiлькiсть тромбоцитiв пiдвищувалась на 9,9%, практично сягаючи показникiв у здорових вагiтних в III триместрi. Спостерiгалось достовiрне зменшення часу латентноi агрегацii на 14% (з 24,4± 0,53с до 21,2±0,48с; р<0,001), збiльшення кута агрегацiї на 10,8% (з 49,9± 1,09град до 55,3±1,14град; р<0,001), рiзницi оптичної щiльностi плазми - на 11,6% (з 26,7±0,56 до 29,8±0,59; р<0,001). Пiсля проведеного лiкування в II-ОГ та II-ГС однаково знижувалась агрегацiйна активнiсть тромбоцитiв, її показники наближались до та-ких у здорових вагiтних в III триместрi. При ЗПП всi показники коагуляцiйноi ланки гемо-стазу відрізнялись від таких в I-КГ, що свiдчить про активiзацiю у цих жінок системи згорту-вання кровi i фiбрiнолiзу. Застосування ЗНЛОК сприяло подовженню протромбiнового часу на 20,3% (з 15,3±0,67с до 18,4±0,86с; р<0,01), тромбiнового часу - на 10,9% (з 15,6±0,6с до 17,3±0,4с; р<0,02) в порiвняннi з показниками до лiкування i наближенню показникiв до I-КГ. В групi жiнок, отримувавших аспiрiн, вiдмIчена тiльки тенденцiя до нормалiзацiї гемостазiограм переважно показників судиннотромбоцитарної ланки, незначно впливаючи на стан коагуляцiйної i фiбрiнолiтичної її ланок.

Виявлення при ЗПП позитивних паракоагуляцiйних тестiв пiдтверджує схильнiсть всiх ланок системи гемостазу до активiзацii. У 53,3±9,1% жiнок з ЗПП виявлявся ?-нафтоло-вий тест, при цьому у 33,3±8,6% вiн був слабопозитивний. Пiсля застосування аспiрiну цей тест виявлявся у 46,7±12,9% жiнок, пiсля ЗНЛОК - у 20,0±10,3%, причому тiльки слабопози-тивний. Як високоiнформативний етаноловий тест виявлявся у 20,0±7,3% жiнок з ЗПП i був негативним у всiх жiнок I-КГ. Пiсля проведеного лiкування в II-ГП кiлькiсть позитивних ета-нолових тестiв знизилась до 20,0±10,3%, а в II-ОГ - до 6,7±6,5%. У всiх жiнок тест був слабо-позитивним.

Вивчення показникiв тонусометрії при доклiнiчних проявах ЗПП показало, що тонус матки у цих жiнок становив 9,6±0,31 ум.од. i в 1,5 разiв (р<0,05) перевищував такi показники у жiнок iз фiзiологiчним перебiгом вагiтностi (6,3±0,2 умов.од.). Пiсля проведення курсу ЗНЛОК вiдмiчалось зниження тонусу матки до 6,5±0,26 ум.од. (р< 0,001).

Використання ЗНЛОК, сприяючи стабiлiзацiї показникiв коагулологiчних дослiд-жень, попереджало клiнiчну манiфестацiю патологiї у 86,6% жiнок, при призначеннi аспiрi-ну - у 60,0% (р<0,05).

Порiвняння особливостей перебiгу родiв показало, що ПРПО у жiнок II-ОГ зустрiчав-ся в 6,7%, що майже в 2 рази рiдше (р< 0,05), нiж в II-ГП. Загальна крововтрата в пологах пiсля проведеноi фотобiотерапii становила 258,4±16,8 мл, в той час як у жiнок, що отримува-ли традицiйне лiкування - 318,1±14,5 мл (р<0,05).

В результатi проведеного лiкування з використанням ЗНЛОК вiдмiчено покращення стану внутрiшньоутробного плода. Так, за даними зовнiшньої кардioтокографiї оцiнка стану плода за шкалою Fischer пiсля курсу ЗНЛОК в I-ОГ становила 8,97±0,51 бала, а напередодні лiкування - 7,63±0,42 (р<0,05), що в 1,3 рази вище.

В I-ОГ зареєстровано полiпшення стану дiтей при народженнi, оцiненому за шкалою Апгар, в порiвняннi з групою дiтей матерi яких отримували традицiйне лiкування. Так, оцiн-ка новонароджених на 1-й хвилинi життя у жiнок, якi отримували лазерну фотобiотерапiю, була на 0,69 бали вище, ніж в I-ГП (6,95±0,14 бала проти 6,26±0,18 бала; р<0,01), а на 5-й хв.-7,98±0,12 - в ГП 6,94±0,47, що на 1,04 бали (р<0,05) вище, нiж в I-ГП. Показник ранньоi нео-натальноi смертностi в I-ОГ становив 129‰, а в I-ГП - 200‰, що в 1,6 раза менше.

Аналiз антропометричних даних, особливостей нервово-психiчного розвитку дiтей та їх захворюваностi на протязi перших 6 мiсяцiв життя показав, що дiти вiд матерiв I-ОГ та жi-нок I-ГП розвивались практично однаково, однак немовлята, матерi яких отримували ЗНЛОК, рiдше хворiли i загальна кiлькiсть захворiвших дiтей в I-ГП була в 2,1 рази бiльшою, нiж в I - ОГ (р<0,02).

ВИСНОВКИ

1. При передчасних пологах, ускладнених передчасним розривом плiдних оболонок, виникає iнтенсифiкацiя внутрiшньосудинного тромбоутворення, про що свiдчить пiдвищен-ня активностi судинно-тромбоцитарної, коагулянтної та фiбрiнолiтичної ланок гемостазу, це сприяє збiльшенню об'єму крововтрати в пологах.

2. Зсуви фiзiологiчної рiвноваги системи гемокоагуляцiї в бік зменшення кількості тромбоцитів, підвищення латентної агрегації, кута агрегації, різниці оптичної щільності плазми, концентрації фібріногену, активації АТ-ІІІ, скорочення часу рекальцифікації плаз-ми, протромбінового та тромбінового часу, фібрінолізу еуглобулінів, наявність позитивних тестів паракоагуляції є доклiнiчними ознаками загрози передчасних пологiв.

3. Застосування низькоiнтенсивного лазерного опромiнювання кровi в синокаротид-нiй зонi cприяє пiдвищенню кiлькостi тромбоцитiв, висоти та часу латентноi агрегацiї, про-тромбiнового i тромбiнового часу, зниженню функцiональноi активностi тромбоцитiв (кута агрегацii, рiзницi оптичноi щiльностi плазми), активностi АТ-III, часу фiбрiнолiзу еуглобулi-нiв, ступеню вираженостi тестiв паракоагуляцii, що полiпшує адаптацiйнi та компенсаторнi можливостi гемостазу при передчасних пологах, ускладнених передчасним розривом плiд-них оболонок.

4. Проведення лазерноi фотобiотерапiї при передчасних пологах з передчасним роз-ривом плiдних оболонок зменшує загальну крововтрату в пологах в 1,2 рази.

5. Включення розробленого способу корекцiї порушень гемостазу в комплекс лiку-вальних заходiв при загрозi передчасних пологiв сприяє нормалiзацiї тонусу матки, полiп-шенню стану внутрiшньоутробного плода, зникненню клiнiчних ознак загрози переривання вагiтностi.

6. Запропонований метод корекцiї порушень гемостазу при доклiнiчних проявах за-грози переривання вагiтностi у 86,6% жiнок попереджує манiфестацiю патологiї.

7. Профiлактична лазерна фотобiотерапiя в III триместрi вагiтностi сприяє зменшен-ню в 1,9 рази ускладнень пологiв передчасним вилиттям навколоплiдноi води.

8. Застосування зовнiшнього низькоiнтенсивного лазерного опромiнювання кровi з метою корекцiї гемостазiологiчних змiн пiсля передчасного вилиття навколоплiдної води при недоношенiй вагiтностi сприяє зниженню перiнатальної смертностi в 1,6 рази (з 200‰ до 129‰), захворюваностi дiтей в першi 6 мiсяцiв життя - в 2,1 рази.

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦII

1. Для визначення групи ризику по передчасним пологам та передчасному розриву навколоплiдних оболонок рекомендувати жiнкам в кiнцi II триместра вагiтностi розширене гемостазiологiчне обстеження для виявлення зсувiв в системi гемокоагуляцiї як доклiнiчної ознаки загрози переривання вагiтностi.

2. При передчасних пологах з передчасним розривом навколоплiдних оболонок з ме-тою стабiлiзацiї системи гемокоагуляцiйного гемостазу та попередженню патологiчної кро-вовтрати в пологах застосовувати зовнiшнє низькоiнтенсивне лазерне опромiнювання кровi довжиною хвилi 0,63мкм в безперервному режимi опромiнювання, потужнiстю 10-12мВт, часом експозицii 600 с на протязi 3-х дiб.

3. Вагiтним, з загрозою передчасних пологiв в комплексi зберiгаючої терапiї для пiд-вищення компенсаторних можливостей системи гемостазу проводити зовнiшнє низько-iнтенсивне лазерне опромiнювання кровi в областi синокаротидної зони в безперервному ре-жимi, довжиною хвилi 0,63мкм, потужнiстю 10мВт, часом експозицii 300 с на протязi 5-
7 дiб.

4. Альтернативним методом профiлактики гемостазiологiчних порушень є призна-чення аспiрiну: при загрозi передчасних пологiв - 0,25г один раз на добу на протязi 3-х тиж-нiв, при передчасних пологах з передчасним розривом плiдних оболонок - 0,25г три рази на добу на протязi 3-5 дiб.

вагiтність матка синокаротидний гемостаз

СПИСОК РОБIТ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Состояние системы гемостаза при угрозе преждевременных родов Вестник про-блем биологии и медицины.-1997.- №31.-С.54-60.

2. Коррекция изменений системы гемостаза при угрозе преждевременных родов пу-тём наружного низкоинтенсивного лазерного облучения крови Вестник проблем биологии и медицины.-1997.-№ 31.-С.48-54.

3. Спосiб профiлактики коагулопатичних кровотеч при передчасних пологах (патент України на винахiд №21344А вiд 02.12.1997р.).

4. Оптимiзацiя показникiв cистеми гемостазу у вагiтних групи ризику по розвитку кровотечi //Тези доповiдей Х з'їзду акушерiв-гiнекологiв України.-Одеса.-1996.-С.28. (спiв-автори Т.Ю.Ляховська, О.Г.Макаров).

5. Особливостi системи гемостазу при передчасних пологах //Тези доповiдей Х з'їзду акушерiв-гiнекологiв України.-Одеса.-1996.-С.30.

6. Передчаснi роди як причина перiнатальної смертностi //Тези доповiдей конферен-цiї молодих вчених.-Вiнниця.-1995.-С.18-19.

7. К вопросу о причинах преждевременных родов //Тези доповiдей наукової конфе-ренцiї, присвяченої 75-рiччю професора М.А.Дудченка i 20-рiччю кафедри факультетської терапiї ,,Актуальнi питання клiнiчної медицини".-Полтава.-1994.-С.19-20. (спiвав. А.М.Гро-мова, В.А.Анджиєвська).

8. Кореляцiйний зв'язок мiж кровопостачанням головного мозку жiнок та станом вну-трiшньоутробного плода при пiзнiх токсикозах вагiтних //Тези доповiдей науково-практич-ної конференцiї акушерiв-гiнекологiв України. Донецьк.-1994.-С.19-20. (спiвавтори I.А.Жаб-ченко, А.А.Дудченко).

АНОТАЦIЇ

Нестеренко Л.А. "Профiлактика гемостазiологiчних порушень при передчасних пологах, ускладнених передчасним розривом навколоплiдних оболонок". - Рукопис.

Дисертацiя на здобутя наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiаль-нiстью 14.01.01 - акушерство i гiнекологiя. Харкiвський державний медичний унiверси-тет. Харкiв, 1998.

Дисертацiя присвячена вивченню стану системи гемостазу при передчасних пологах ускладнених передчасним розривом плодових оболонок, загрозi передчасних пологiв та при загрозi переривання вагiтностi. Показана необхiднiсть проведення розширеного гемостазiо-логiчного дослiдження у вагiтних в II та III триместрах вагiтностi. Розроблений новий спосiб профiлактики порушень системи гемостазу при передчасних пологах, ускладнених передчас-ним розривом навколоплiдних оболонок, шляхом впливу зовнiшнього низькоiнтенсивного лазерного опромiнювання кровi.

Ключовi слова: гемостаз, лазерне опромiнювання, передчаснi пологи, передчасний розрив навколоплiдних оболонок.

Нестеренко Л.А. Профилактика гемостазиологических нарушений при прежде-временных родах, осложненных преждевременным разрывом плодных оболочек. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по спе-циальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Харьковский государстевенный медицинский университет. Харьков, 1999.

Диссертация посвящена изучению системы гемостаза при угрозе преждевременных родов, преждевременных родах и преждевременных родах, осложненных преждевременным разрывом плодных оболочек.

Клинически обследовано 193 беременных и роженицы. Параллельно с общеклиничес-кими исследованиями проводилось изучение гемостазиологических показателей: тромбоци-тарного, прокоагулянтного и фибринолитического звеньев гемостаза. Исследования выяви-ли, что при преждевременных родах с преждевременным разрывом плодных оболочек имеет место повышение функциональной активности тромбоцитов и активация сосудистотромбо-цитарного звена гемостаза. Изучение коагуляционного звена гемостаза у этих женщин пока-зало наличие активации процессов свертывания крови по внешнему механизму, что расцене-но как проявление попадания в сосудистое русло тканевого тромбопластина вследствие преждевременного излития околоплодных вод. При этом повышалась активность фибрино-литического звена системы гемостаза. Этаноловый и -нафтоловый тесты определялись только у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной бере-менности. Полученные результаты демонстрировали наличие у женщин с преждевременны-ми родами и преждевременным разрывом плодных оболочек первой фазы хронического ДВС-синдрома. Это явилось обоснованием для разработки метода наружного низкоинтен-сивного лазерного облучения крови в синокаротидной зоне с целью профилактики и коррек-ции нарушений гемостаза при угрозе преждевременных родов и преждевременных родах с преждевременным излитием околоплодных вод.

Проведение курса лазерной фотобиотерапии в комплексе с традиционным лечением при преждевременных родах с преждевременным излитием околоплодных вод в 29-36 не-дель беременности способствовало повышению количества тромбоцитов, снижению их функциональной активности по сравнению с группой женщин, получавших комплексную терапию с аспирином. Такие же изменения отмечались при изучении коагуляционного ге-мостаза. После наружного низкоинтенсивного лазерного облучения крови снижался показа-тель активности антитромбина III по сравнению с его значением до начала лечения. В груп-пе женщин, получавших аспирин, этот показатель практически не изменялся. Сравнение действия на гемостаз аспирина и нетрадиционной терапии показал, что под влиянием по-следней происходили достоверное повышение времени фибринолиза эуглобулинов. Таким образом, проведение лазерной фотобиотерапии способствовало нормализации показателей гемостаза у женщин с преждевременными родами и преждевременным излитием около-плодных вод.

Изучение гемостазиограмм при доклинических признаках угрозы преждевременных родов свидетельствовало об активации у этих женщин системы свертывания крови и фибри-нолиза, что позволило рассматривать выявленные изменения как доклинические маркеры угрозы преждевременных родов. Применение наружного низкоинтенсивного лазерного облучения крови способствовало приближению гемостазиологических показателей у женщин с угрозой преждевременных родов к таковым у здоровых беременных аналогичных сро-ков. В группе женщин, получавших аспирин, отмечены только тенденции к нормализации гемостазиограмм преимущественно за счет показателей сосудисто-тромбоцитарного звена.

Анализ особенностей течения родов в обследуемых группах показал, что проведение лазерной фотобиотерапии при преждевременных родах с преждевременным разрывом плод-ных оболочек уменьшает частоту гипотонических кровотечений и общую кровопотерю в родах.

Применение разработанного способа коррекции наршений гемостаза в комплексе лечебных мероприятий при угрозе преждевременных родов нормализовало тонус матки, улучшало состояние внутриутробного плода и ликвидировало клинические признаки угрозы прерывания беременности, а при наличии доклинических признаков угрозы преждевременных родов предупреждает манифестацию патологии. Показало, что лазерная фотобиопрофи-лактика снижает частоту преждевременных родов с преждевременным излитием околоплод-ных вод.

Ключевые слова: гемостаз, лазерное облучение, преждевременные роды, преждевре-менный разрыв плодных оболочек.

Nesterenko L.A. "Prophylaxis of hemostasiological violations in premature deliery complicated by premature laceration of fetal membra-nes". A manuscript.

A thesis for a Candidate of medical sciences degree on the specia-lity - 14.01.01. - obstetrics and gynecology. Kharkov states medical university. Kharkov, 1998.

The work is devoted to the study of homeostasis system in premature deli-very complicated by premature laceration of fetal bladder, threat of premature delivery and in case of the threat of abortion. The necessity of wide hemosta-siological investigation inpatients on the II and III trimester of pregnancy is shawn. The was worked out new method of prophylaxis of hemostasiological violations in premature delivery complicated by premature laceration of fetal bladder by means of the influence of the outer lowintensive laser irradiation of blood.

Key words: homeostasis, laser irradiation, premature delivery, premature laceration of fetal membranes.

Размещено на Allbest.ur