Ефективність бронхологічних методів діагностики і лікування гострої дихальної недостатності у хворих із хронічними обструктивними захворюваннями легенів

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ БРОНХОЛОГІЧНИХ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ ІЗ ХРОНІЧНИМИ ОБСТРУКТИВНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ЛЕГЕНІВ

Спеціальність: Анестезіологія та інтенсивна терапія

Ніконова Олена Михайлівна

Дніпропетровськ, 1999 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороби органів дихання залишаються найрозповсюдженими в Україні. Питома вага їх серед усіх вперше зареєстрованих захворювань складає 26,1% (Фещенко Ю.І., 1997).

На протязі останніх 25 років збільшилася захворюваність хронічним бронхітом та бронхіальною астмою - провідними нозологіями у структурі хронічних обструктивних захворювань легенів (ХОЗЛ) (Голєва О.П., Вєтков В.І., 1995, Грищак Л.А. з співавт., 1995). За період з 1990 до 1995 р. рівень захворюваності хронічним бронхітом виріс на 7,6% (Фещенко Ю.І., 1997) та не має тенденції до зниження Салікаєва Ю.О. з співавт., 1998. Захворюваність сукупного населення бронхіальною астмою з 1990 до 1994 р., збільшилася на 3,4% (Малая Л.Т., Єфімов В.В., 1996), а з 1985 р., зросла майже в 2 рази Перцева Т.О. з співавт., 1999.

Компенсаційні виплати по соціальному забезпеченню непрацездатності внаслідок ХОЗЛ знаходяться на ІІ місці та поступають лише коронарній хворобі серця (Фещенко Ю.І., 1997).

З 1985 по 1990 р., смертність від хронічного бронхіту з емфіземою збільшилася на 18,7%, з 1990 по 1994 р. - на 23% (Фещенко Ю.І., 1997) та продовжує зростати з року в рік Перцева Т.О. з співавт., 1999. Ще більше насторожує той факт, що показник смертності від бронхіальної астми подвоївся в порівнянні з 1978 р. (Малая Л.Т., Єфімов В.В., 1996).

Обструктивні порушення дихальних шляхів стають ведучим патофізіологічним механізмом у розвитку та підтримці гострої дихальної недостатності (ГДН) (Зільбер А.П., 1989).

Одною з основних причин її виникнення при ХОЗЛ є запальні зміни з боку дихальної системи. При цьому діагноз ГДН ставиться, як правило, на підставі клінічних ознак, визначення параметрів зовнішнього дихання, змін кислотно-основного стану та газового складу крові. Недостатня увага приділяється бронхологічним методам діагностики ГДН, які дозволяють більш повно розкрити комплекс патологічних процесів, що виникають в органах дихання.

Навіть диференційоване застосування методів інтенсивної респіраторної терапії ГДН не завжди дозволяє попередити і усунути подальший розвиток запально-нагнійних процесів з боку дихальної системи, відновити зовнішнє дихання, вивести хворого з критичного стану (Трещинський А.І. з співавт., 1985).

Збільшення частоти захворюваності, прогресування процесу, що призводить до ранньої інвалідизації та передчасної смерті хворих, недостатня ефективність традиційних методів лікування ГДН - все це визначає актуальність даної проблеми.

Широке впровадження бронхологічних методів діагностики ГДН у хворих із ХОЗЛ, вивчення стану антиінфекційного захисту та імунної реактивності органів дихання, а також розробка лікувальних заходів, спрямованих на корекцію виявлених порушень, будуть мати велику наукову і практичну значущість, оскільки дозволять підвищити якість діагностики та ефективність лікування ГДН, яка виникає на фоні ХОЗЛ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідницької теми кафедри анестезіології, екстремальної та військової медицини Луганського державного медичного університету "Розробка регіонарних методів детоксикації при критичних станах, обумовлених інфекційно-запальними ускладненнями з боку органів дихання та черевної порожнини", №держреєстрації 01950070035, шифр ІН-9.95.

Мета і задачі дослідження.

Мета дослідження: підвищити якість діагностики та ефективність лікування гострої дихальної недостатності у хворих із хронічними обструктивними захворюваннями легенів.

Досягнення поставленої мети здійснювалося послідовним виконанням наступних задач:

1. Вивчити і дати оцінку бронхологічним методам діагностики ГДН у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та бронхіальну астму;

2. Визначити вплив порушень у механізмах антиінфекційного захисту та імунної реактивності органів дихання на розвиток ГДН у хворих на хронічний обструктивний бронхіт;

3. Визначити вплив порушень у механізмах антиінфекційного захисту та імунної реактивності органів дихання на розвиток ГДН у хворих на бронхіальну астму;

4. На підставі одержаних результатів дослідження розробити метод трахеобронхіальної імуномодулюючої терапії;

5. Оцінити ефективність трахеобронхіальної імуномодуляції у комплексі інтенсивної респіраторної терапії ГДН у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та бронхіальну астму;

6. Знизити загальну летальність при ГДН у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та бронхіальну астму.

Наукова новизна одержаних результатів. У виконаній роботі вперше в динаміці комплексно досліджено стан антиінфекційного захисту та імунної реактивності органів дихання у хворих із гострою дихальною недостатністю на тлі включення до інтенсивної респіраторної терапії методу трахеобронхіальної імуномодуляції. Встановлено вплив порушень цитологічних, біохімічних, бактеріологічних та імунологічних показників бронхолегеневої системи на розвиток та підтримку запального процесу, бронхообструктивного синдрому та ГДН у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та інфекційно-залежну бронхіальну астму.

Виявлено тісний зв'язок між тяжкістю стану хворих та пригніченням показників антиінфекційного захисту і імунітету дихальної системи. Удосконалено комплекс інтенсивної респіраторної терапії ГДН шляхом розробки методу трахеобронхіальної імуномодуляції, спрямованого на відновлення порушених показників неспецифічного та специфічного захисту органів дихання.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування бронхологічних методів дослідження дозволило обгрунтувати доцільність включення методу трахеобронхіальної імуномодуляції у комплекс інтенсивної респіраторної терапії ГДН.

Запропонований метод дозволяє підвищити функціональну активність альвеолярних макрофагів, ліквідувати дефіцит у клітинній і гуморальній ланці імунітету органів дихання, поліпшити біохімічні та бактеріологічні показники бронхіального секрету. Це сприяє скорішому регресу запальних змін у дихальних шляхах, відновленню бронхіальної прохідності та функції зовнішнього дихання. Застосування наданого методу дозволило покращити результати лікування хворих із ХОЗЛ, скоротити тривалість перебування у стаціонарі та знизити летальність на 5%. Розроблений метод трахеобронхіальної імуномодуляції впроваджено у клінічну практику курсу анестезіології та інтенсивної терапії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (акт впровадження від 25.12.98 р.), Луганського міського та обласного центрів інтенсивної терапії та реанімації (акти впровадження від 18.01.99 р., 15.01.99 р.).

Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на кафедрі анестезіології, екстремальної та військової медицини ЛДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором персонально проаналізована наукова література щодо обраної теми, проведений глибокий інформаційний пошук. Разом з науковим керівником - д. м. н., проф. Спіциним О.М. сформульовані мета і задачі дослідження, розроблено метод трахеобронхіальної імуномодулюючої терапії. Обстеження хворих в динаміці було проведено особисто автором.

Лікування хворих проводилось сумісно із співпрацівниками відділення інтенсивної терапії та реанімації. Лабораторні дослідження виконані за участю автора на базі клініко-імунологічної лабораторії Луганського державного медичного університету (зав. лабораторією С.М. Савро). Первинна обробка одержаних результатів, написання огляду літератури, розділів особистих досліджень, висновків та практичних рекомендацій автором виконані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації повідомлені та обговорені на ІІ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 1998), на ІІ Конгресі з міжнародною участю "Паліативна медицина і реабілітація в охороні здоров'я" (Росія, м. Москва, 1998), на ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю кафедри анестезіології та реаніматології ДДМА (м. Дніпропетровськ, 1998). Дисертація пройшла апробацію на фаховому семінарі зі спеціальності 14.01.30 спецради Д.08.601.01 Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 друкованих праць. Із них - 4 статті у фахових наукових виданнях, інші - в збірниках тез конференцій, конгресів. 3 статті автором опубліковані самостійно.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 131 сторінці машинопису, ілюстровано 21 таблицею, 10 рисунками, які займають 12 сторінок. Структура дисертації складається із вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали та методи досліджень, 3 розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, який включає 181 найменування використаних джерел, з яких 140 - кирилицею і 41 - латиницею.

2. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали і методи дослідження.

Робота базується на результатах клінічного спостереження, обстеження і лікування 120 хворих з гострою дихальною недостатністю, які знаходилися на лікуванні у клініці інтенсивної терапії та реанімації Луганського державного медичного університету. Серед обстежених хворих було 68 чоловіків і 52 жінки віком від 21 до 65 років.

Хворі були розділені на 2 групи (по 60 чоловік): 1 група - пацієнти, у яких ГДН розвилася на фоні хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ), 2 група - пацієнти з ГДН, яка розвилася на фоні інфекційно-залежної бронхіальної астми (БА).

Для визначення ступеня важкості ГДН використовували класифікацію А.П. Зільбера (1989), згідно з якою стадія компенсації встановлена у 35 хворих 1 групи та 32 хворих 2 групи, стадія декомпенсації - у 25 осіб 1 групи та 28 осіб 2 групи.

У всіх пацієнтів проведено комплексне вивчення бронхолегеневої системи, яке включало і стан місцевих захисних механізмів органів дихання.

Для оцінки бронхолегеневої системи у цих хворих поряд з загальноклінічною та лабораторною діагностикою ураховували дані рентгенологічних, ендоскопічних, біохімічних, бактеріологічних та імунологічних методів дослідження.

Для вивчення функціонального стану органів дихання використовували волюметрію. З цією ж метою визначали показники кислотно-основного стану та газового складу крові (за допомогою апарата мікро-Аструп фірми "Radiometr").

Рентгенологічні методи полягали у рентгенографії органів грудної клітини в прямій та боковій (за необхідністю) проекції.

Під час ендоскопічного дослідження вивчали стан слизової оболонки трахеобронхіального дерева та його прохідність за допомогою ригідного бронхоскопа Фриделя (ФРН) з інжекційною ШВЛ та фібробронхоскопом BFP10 фірми "Olympus" (Японія).

Бронхоскопічна оцінка запальних змін бронхів проводилася за класифікацією В.А. Герасіна (1981) і передбачала виділення двох основних видів ендобронхіту: катарального та гнійного.

Під час біохімічного дослідження бронхіального секрету визначали рН (за допомогою вітчизняного рН-метра), загальний білок (біуретовим методом) та сіалові кислоти (методом Гессе).

Цитологічні методи діагностики передбачали кількісне та морфологічне вивчення клітинного складу бронхоальвеолярної лаважної рідини (БАЛР).

Неспецифічні механізми захисту органів дихання оцінювали за функціональною активністю альвеолярних макрофагів (АМ). Про фагоцитарну активність АМ судили по їх життєздатності, проценту фагоцитозу (ПФ) і фагоцитарному індексу (ФІ), користуючись методикою В.А. Герасіна з співавт. (1981).

Бактеріцидну дію АМ визначали по відновленню нітросинього тетразолію (НСТтест) за методикою Д.Н. Маянського з співавт. (1986) та по вмісту ферменту мурамідази (метод К.Ф. Чернушенко та Л.С. Когосовой, 1978).

Гуморальну ланку специфічного захисту органів дихання вивчали за вмістом у БАЛР імуноглобулінів класу А, М, G методом радіальної імунодифузії (методика НДІ пульмонології МОЗ Росії).

Клітинний імунітет дихальної системи оцінювали за концентрацією у БАЛР Т- та В-лімфоцитів. Контрольну групу складали 20 осіб без патології органів дихання, які готувалися до планових операцій на органах черевної порожнини.

Для оцінки ефективності застосування місцевої імуномодулюючої терапії було обстежено 35 хворих з ГДН (у 20 ГДН розвилась на фоні ХОБ, а у 15 - на фоні БА) різного ступеня тяжкості, що отримували комплекс інтенсивної респіраторної терапії без місцевої імуномодуляції.

Дослідження проводилися під час надходження хворих у клініку (1-2 доба), у процесі проведення інтенсивної терапії та трахеобронхіальної імуномодуляції (5-7 доба) та по її завершенню (12-15 доба).

З урахуванням порушень, виявлених в імунітеті дихальної системи, у хворих 1 групи трахеобронхіальна імуномодулююча терапія передбачала місцеве введення людського лейкоцитарного інтерферону 1 раз на добу на протязі 10-12 діб. У пацієнтів 2 групи імуномодулююча терапія доповнювалася ендобронхіальним введенням продігіозану, 1 раз на добу з інтервалом 3-4 діб.

Статистична обробка матеріалу проводилась за допомогою забезпечення Microsoft Excel на комп'ютері ІВМ Pentium-166. Результати при р<0,05 вважались статистично вірогідними.

Результати власних досліджень. Аналіз результатів діагностичного обстеження хворих на ХОБ та БА показав, що одною з основних причин розвитку в них ГДН були запальні зміни з боку дихальної системи. Доказом цьому ставали ендоскопічні ознаки запалення трахеї і бронхів, які виявлялися у хворих обох груп з максимальною частотою виявлення (1,0). Катаральний ендобронхіт встановлено у 32 пацієнтів з ХОБ та у 24 пацієнтів з БА, гнійний ендобронхіт - у 28 хворих на ХОБ та 36 хворих на БА.

З високою частотою (0,94) виявлялись в бронхіальному секреті хворих обох груп патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми, нерідко у вигляді асоціацій.

Цитологічна картина бронхіальних змивів відображала ступінь інтенсивності запального процесу з боку слизової оболонки дихальних шляхів.

У хворих на ХОБ та БА, в порівнянні з контролем, змінялося співвідношення клітинних елементів: знижалася кількість АМ на 65,1% та 73,3% відповідно групам, що супроводжувалось підвищенням числа нейтрофілів (на 50,9% та 57,0% відповідно) та клітин бронхіального епітелію (на 17,7% та 11,5%). На цьому фоні вміст лімфоцитів у хворих на ХОБ знижувався на 3,1%, а у хворих на БА - на 5,7%.

При біохімічному дослідженні БАЛР виявлено зміщення рН середовища у лужний бік на 0,48-0,07 (р-0,001) у хворих на ХОБ і на 0,77-0,02 (р-0,001) - у хворих на БА.

Звертало до себе увагу значне підвищення концентрації загального білка - відповідно у 1 та 2 групі хворих на 9,11-1,15 г/л та 11,31-1,70 г/л (р-0,001).

Кількість сіалових кислот також зростала на 76,55-4,16 ум. од. та 93,05-5,51 ум. од. відповідно (р-0,001). В той же час концентрація бактеріцидного ферменту мурамідази, в порівнянні з контролем, знижалася на 3,68-0,26 г/л та 4,99-0,84 г/л відповідно у 1 та 2 групах (р-0,001).

Чим значніше були зміни в цитограмах (зниження кількості АМ, підвищення нейтрофілів), чим вище у трахеобронхіальному секреті була концентрація загального білка та сіалових кислот, тим частіше виявлявся гнійний ендобронхіт і посилювалися обструктивні зміни у дихальних шляхах. Декомпенсація в показниках зовнішнього дихання, кислотно-основного стану та газового складу крові також зростала.

Нами встановлено, що розвиток запального процесу, а так саме і виникнення ГДН були результатом порушень антиінфекційного захисту та імунної реактивності дихальної системи. При цьому проява ГДН знаходилася в залежності від ступеня пригнічення показників, які характеризують стан неспецифічних та специфічних механізмів захисту органів дихання.

Аналіз результатів дослідження імунітету дихальної системи (ІДС) при ГДН у хворих на ХОБ та БА показав, що найбільш низька функціональна активність АМ зареєстрована в тих спостереженнях, де зміни в трахеобронхіальному дереві відповідали гнійному ендобронхітові. Навпаки, високі показники функціональної активності АМ виявлені у пацієнтів з катаральним ендобронхітом, особливо там, де запальні зміни були найменше виражені.

У пацієнтів з ХОБ виявлені порушення характеризувалися зниженням на 16,07-4,09% ПФ та на 2,12-0,48 ум. од. ФІ, що супроводжувалися підвищенням на 19,54-1,57% кількості НСТпозитивних клітин. Проте тетразолієва активність АМ, як правило, не перевищувала 1 або 2 ступінь.

При ГДН у хворих на БА функціональний стан АМ виявлявся в умовах вираженої депресії. Низьким був не тільки ПФ (22,75-5,25% проти 47,5-2,67% контролю), але й навіть у 2,3 рази знижався ФІ (3,15-1,30 ум. од. проти 7,35-1,31 ум. од. контролю, р-0,001) та у 2,3 рази (р-0,001) зменшувалося число життєздатних АМ. Кількість НСТпозитивних АМ підвищувалася на 27,97-2,26%.

Кількість Т- і В-лімфоцитів у БАЛР при ГДН у хворих обох груп значно знижалася. Вміст Т-лімфоцитів, в порівнянні з контролем, у хворих на ХОБ і БА зменшився відповідно на 36,7% і на 36,6% або в 3,3 рази, а В-лімфоцитів - на 17,9% та 17,5% відповідно. Таке пригнічення клітинного імунітету на фоні зниження функціональної активності АМ безумовно сприяло розвитку і підтримці інфекційного процесу в дихальних шляхах.

Щодо гуморальних чинників імунологічного захисту органів дихання, вони у хворих на ХОБ знаходилися у стані деякого напруження. Це проявлялося зниженням на 0,07-0,02 г/л (р-0,001) концентрації в БАЛР секреторного імуноглобуліну А (SIgA) та підвищенням на 0,09-0,01 г/л (р-0,001) кількості IgG. Збільшення концентрації IgG є захисно-компенсаційною реакцією і повинно розглядатися як позитивний фактор.

У хворих на БА порушення гуморальної ланки ІДС були більше виражені: концентрація SIgA знижалася на 0,14-0,01 г/л в порівнянні з контролем і на 0,01-0,01 г/л зменшувалась кількість IgG (р-0,001). Крім того, відзначена вірогідна поява в БАЛР IgM (0,01-0,01 г/л), що указувала на більш виражені у дихальній системі запальні зміни.

Одержані результати вказують на високу ефективність бронхологічних методів діагностики ГДН при ХОЗЛ, тому що вони не тільки більш повно розкривають патогенез розвитку дихальної недостатності, а й вказують шляхи подальшого удосконалювання методів інтенсивної респіраторної терапії у цих хворих.

Вважаємо, що одним із таких шляхів може бути місцева імуномодулююча терапія.

Вивчення стану бронхолегеневої системи показало, що включення в комплекс інтенсивної респіраторної терапії (ІРТ) методу трахеобронхіальної імунокорекції у хворих обох груп істотно впливало на функцію зовнішнього дихання. Частота дихання у хворих на ХОБ до 2 етапу дослідження скоротилася на 5 дихальних рухів у хвилину, до 3 етапу - на 10. У пацієнтів з БА цей показник на 2 і 3 етапах дослідження зменшився відповідно на 7 і 11 дихань у хвилину. Дихальний об'єм у хворих на ХОБ на 2 і 3 етапах виріс на 1,41-1,21 та 1,60-1,22 мл/кг маси тіла відповідно. У хворих на БА величина дихального об'єму на 2 етапі склала 5,46-1,08 мл/кг, тобто збільшилася від вихідної на 1,66-0,72 мл/кг, а на 3 етапі підвищилася на 2,5-0,07 мл/кг. На цьому фоні значно зростала альвеолярна вентиляція легенів, яка на 2 етапі досліджень у хворих на ХОБ збільшилася на 12,04-0,4 мл/кг, у хворих на БА - на 16,2-1,92 мл/кг, а до 3 етапу - відповідно групам на 17,7-0,15 мл/кг та 21,3-1,8 мл/кг маси тіла.

Дані ендоскопічних досліджень, виконаних на різних етапах імунокорекції, вказували, що вже на 5-7 добу терапії відзначався процес зворотного розвитку запальних змін з боку слизової оболонки дихальних шляхів. Так, катаральний ендобронхіт набував характеру обмеженого запалення з явищами нерізко вираженої гіперемії та локальним набряком слизової оболонки. Хрящовий рисунок становився більше чітким. Просвіти часткових та сегментарних бронхів були вільно прохідними, ознаки бронхообтурації не визначалися.

Лише у одного пацієнта з БА зберігалися ознаки двостороннього гнійного ендобронхіту. У інших хворих цей вид ендобронхіту набував або обмежений односторонній характер, або трансформувався в катаральний ендобронхіт. Під час контрольних ендоскопічних досліджень, проведених на 12-15 добу місцевої імуномодуляції, у 58 хворих на ХОБ та у 55 хворих на БА ознак активного запального процесу в бронхіальному дереві виявлено не було. У 2 пацієнтів з ХОБ та 4 з БА знайдений обмежений катаральний ендобронхіт з наявністю у просвіті бронхів незначної кількості слизуватого або слизувато-гнійного секрету. Ознаки двостороннього гнійного ендобронхіту зберігалися у одного хворого з БА. Цей пацієнт, незважаючи на проведення комплексу ІРТ, який включав і ШВЛ, помер на 15 добу перебування в стаціонарі.

Отже місцева імуномодулююча терапія сприяла більш швидкій інволюції запальних процесів у дихальній системі. Зниження виразності запалення слизуватої оболонки трахеобронхіального дерева та поліпшення ендоскопічної картини відображалися й в біохімічних показниках бронхіального секрету.

Під впливом трахеобронхіальної імуномодуляції виникало вірогідне поліпшення біохімічних показників бронхіального секрету. Вже на 2 етапі дослідження показник рН у І групі хворих знизився на 0,39-0,03, кількість загального білка зменшилася на 3,3-0,53 г/л, а сіалових кислот - на 15,0±1,9 ум. од. (р<0,001). У пацієнтів з БА величина рН зменшилась на 0,49-0,01. Вміст загального білка знизився на 3,3-0,58г/л, а сіалових кислот - на 14,0-0,3 ум. од. (р<0,001).

На 12-15 добу проведення ІРТ та місцевої імуномодуляції біохімічні показники бронхіального секрету у групах хворих на ХОБ і БА виглядали наступним чином: показник рН, в порівнянні з початковим, знижався відповідно на 0,56-0,04 та 0,74-0,02 (р<0,001), кількість загального білка зменшилась на 4,0-0,63 г/л та 4,4-0,28 г/л, а сіалових кислот - на 47,0±3,3 ум. од. та 16,0-1,5 ум. од. відповідно.

Порівняльна оцінка клітинного складу бронхіального вмісту виявила, що вже на 2 етапі дослідження процентна кількість АМ в обох групах підвищилась більш, ніж у 2 рази. Крім того, збільшувалась кількість клітин бронхіального епітелію та значно знижався вміст нейтрофілів (в 1,8 рази у хворих 1 групи і в 1,4 рази у хворих 2 групи). На 12-15 добу місцевої імуномодуляції в групах з ХОБ та БА кількість АМ підвищилася відповідно в 2,5 та 4 рази, а клітин бронхіального епітелію - в 1,6 та 2,8 рази. На цьому фоні майже у 5 разів при БА і в 3,7 при ХОБ знижалась кількість нейтрофільних гранулоцитів.

В умовах місцевої імуномодуляції підвищилась функціональна активність альвеолярних макрофагів, причому найбільш високий ступінь відновлення цих показників спостерігався на 2 етапі дослідження. Так, число життєздатних АМ у групі хворих на ХОБ виросло на 18,2-1,05% або в 1,3 рази (р<0,001), ПФ і ФІ підвищилися відповідно на 10,41±4,60% та 1,77-0,29 ум. од. Як відповідна реакція на згасання запального процесу в дихальних шляхах, знижалося число НСТ позитивних АМ на 10,54±0,86% або в 1,5 рази (р<0,001). У пацієнтів з БА на 2 етапі дослідження кількість життєздатних АМ збільшилася тільки на 4,36-0,27%, проте ПФ і ФІ виросли відповідно на 12,97-1,15% та 2,05-0,47 або в 1,6 та 1,7 рази (р<0,001).

Одночасно знижалася кількість НСТ активних клітин на 14,77±2,29%. До 12-15 доби імуномодулюючої терапії життєздатність АМ виросла у цій групі хворих на 29,56-0,73% (р<0,001).

При порівнянні показників клітинного імунітету в умовах ІРТ та місцевої імуномодуляції встановлені істотні відмінності ступенів активності відновлення вмісту Т- і В-лімфоцитів. Більш виражено впливала місцева імуномодуляція на Т-популяцію лімфоцитів. Вже на 5-7 добу лікування концентрація Т-лімфоцитів у БАЛР у хворих на ХОБ виростала на 10,4-0,89%, а у хворих на БА - на 7,6-0,21% (р<0,001).

Зміни вмісту В-лімфоцитів були невірогідними (р>0,05) в обох групах. На 3 етапі дослідження кількість Т-лімфоцитів збільшилася відповідно групам або в 2,4 рази (р<0,001) та на 18,8-1,0% або в 2,2 рази. Вміст В-лімфоцитів виріс на 3,43-0,93% (р<0,001) у пацієнтів 1 групи і на 3,9-0,79% у пацієнтів 2 групи.

Аналіз отриманих даних виявив, що до проведення місцевої імуномодулюючої терапії у хворих обох груп спостерігалося зниження в БАЛР усіх гуморальних чинників, які приймають участь у захисті дихальної системи від антигенної агресії. Вже на 5-7 добу імуномодуляції концентрація SIgA у хворих на ХОБ збільшилася на 0,06-0,03 г/л або в 1,4 рази, а бактерицидного ферменту мурамідази - на 1,97-0,28 або в 1,8 рази. Концентрація IgG на всьому протязі терапії значно не змінилася. У групі хворих на БА кількість SIgA та мурамідази виросла відповідно на 0,1-0,01 г/л та 3,13-0,85 г/л або в 2,1 та 3,5 рази. Концентрація IgG у бронхіальному секреті зросла на 0,11-0,01 г/л або в 1,8 рази. Наявність IgМ не спостерігалась. Таким чином, застосування методу місцевої імуномодуляції підвищило ефективність інтенсивної респіраторної терапії ГДН та покращило результати лікування хворих на ХОБ та БА. Так, раніше відбувалося згасання запальних змін у трахеї і бронхах, значно скоріше відновлювалися порушені показники неспецифічного та специфічного захисту органів дихання.

У групі хворих на ХОБ летальність була відсутня проти 5% в спостереженнях, де місцева імуномодуляція не проводилася. Потреба у ШВЛ скоротилася з 15% до 10%, а середня її довгочасність - в 1,8 рази. Тривалість перебування хворих у стаціонарі скоротилася на 2,3 доби.

У групі хворих на БА летальність зменшилася до 1,6% проти 6,6% в спостереженнях, де місцева імуномодуляція не проводилася. Потреба у ШВЛ скоротилася з 11,6% до 8,3%, а середня її довгочасність - в 2 рази. Термін перебування у стаціонарі скоротився на 2,6 доби.

ВИСНОВКИ ТА ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Застосування бронхологічних методів дослідження (ендоскопічних, цитологічних, біохімічних, бактеріологічних та імунологічних) значно підвищує якість діагностики ГДН у хворих із ХОЗЛ, дозволяючи більш повно розкрити комплекс патологічних змін у бронхолегеневій системі, що виникає при розвитку гострої дихальної недостатності.

2. При ГДН у хворих на хронічний обструктивний бронхіт ендоскопічна картина трахеобронхіального дерева характеризується запальними змінами, які властиві катаральному або гнійному ендобронхітові. Запальний процес у дихальних шляхах виникає на тлі зміщення рН бронхіального секрету у лужний бік, збільшення кількості загального білка та сіалових кислот, наявності асоціацій патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів, зниження відсотка клітин, що приймають участь у фагоцитозі та їх поглинальної здібності, кількості ферменту мурамідази, зменшення вмісту клітинних та гуморальних чинників місцевого захисту органів дихання. Чим більше вираженість пригнічення показників імунітету дихальної системи, тим тяжче прояви ГДН.

3. Ендоскопічна картина трахеобронхіального дерева при ГДН у хворих на інфекційно-залежну бронхіальну астму характеризується аналогічними змінами, проте частіше виявляється гнійний ендобронхіт. Порушення механізмів антиінфекційного захисту та імунної реактивності органів дихання у цих хворих більш виражені, ніж у пацієнтів з хронічним обструктивним бронхітом, що проявляється більш істотними змінами показників зовнішнього дихання, газового складу крові та посиленням тяжкості стану хворих.

4. Ефективність інтенсивної респіраторної терапії ГДН у хворих із ХОЗЛ зростає у випадку включення до її складу методу трахеобронхіальної імуномодуляції, спрямованого на відновлення порушених показників специфічного та неспецифічного захисту дихальної системи шляхом ендобронхіального уведення інтерферону хворим на хронічний обструктивний бронхіт та комбінації інтерферону і продігіозану хворим на бронхіальну астму.

5. Місцеве застосування імуномодулюючих препаратів забезпечує підвищення (в порівнянні з початковим низьким) вмісту в бронхіальному секреті Т- і В-лімфоцитів, SIgA, бактерицидного ферменту мурамідази та посилення функціональної активності альвеолярних макрофагів. Це, в свою чергу, сприяє прискоренню зворотного розвитку запального процесу у дихальних шляхах, поліпшенню біохімічних, цитологічних та бактеріологічних показників (спостерігається зниження кількості мікробних асоціацій, рівня анаеробних та грамнегативних бактерій) бронхіального секрету, усуненню бронхообструкції та ГДН.

6. Трахеобронхіальна імуномодуляція у сполученні з інтенсивною респіраторною терапією ГДН знижує на 5% летальність хворих на хронічний обструктивний бронхіт та бронхіальну астму, а також відповідно за групами на 2,3 і на 2,6 доби тривалість перебування у стаціонарі.

Дослідження сприяло: терапія захворювання бронхологічний

1. Підвищенню якості діагностики ГДН у хворих із ХОЗЛ може сприяти широке застосування бронхологічних методів, до яких слід віднести бронхоскопію, цитологічне, біохімічне, бактеріологічне та імунологічне дослідження бронхіального секрету.

2. З метою підвищення ефективності лікування ГДН у хворих із ХОЗЛ, що протікає на фоні запальних змін у трахеобронхіальному дереві, які виникають внаслідок пригнічення антиінфекційного захисту та імунної реактивності органів дихання, у комплекс інтенсивної респіраторної терапії доцільно включати метод трахеобронхіальної імуномодуляції.

3. При ускладненні перебігу хронічного обструктивного бронхіту та інфекційно-залежної бронхіальної астми розвитком ГДН як місцевий імуномодулюючий препарат у трахеобронхіальне дерево вводиться людський лейкоцитарний інтерферон шляхом транстрахеальних інстиляцій або інгаляцій щодня 1 раз на добу на протязі 10-12 діб. Добова доза препарату складає 3 ампули сухої речовини, які розчиняють у 10 мл., ізотонічного розчину натрію хлориду.

4. У хворих на інфекційно-залежну бронхіальну астму, з урахуванням більш виражених порушень антиінфекційного захисту та імунної реактивності органів дихання, трахеобронхіальна імуномодулююча терапія доповнюється введенням продігіозану (0,5-1 мл., 0,005% розчину, розведені у 5 мл. ізотонічного розчину натрію хлориду з інтервалом 1 раз у 3-4 доби). Середня тривалість лікування складає 10-12 діб.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Ніконова О.М. Бронхолегенева система і антиінфекційний захист при гострій дихальній недостатності в умовах трахеобронхіальної імуномодуляції та інтенсивної респіраторної терапії // Український медичний альманах. - 1998. - Т.1, №4. - С. 99-102.

2. Никонова Е.М. Бронхологические методы диагностики острой дыхательной недостаточности при хроническом обструктивном бронхите // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №2. - С. 65-69.

3. Спіцин О.М., Ніконова О.М. Оцінка стану імунітету дихальної системи при гострій дихальній недостатності у хворих на бронхіальну астму // Український медичний альманах. - 1999. - Т.2, №1. - С. 140-142.

4. Никонова Е.М. Причины развития острой дыхательной недостаточности и методы её устранения у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких // Медичний альманах. - 1999. - Т.2, №1. - С. 171-176.

5. Никонова Е.М. Информатика иммунитета дыхательной системы при острой дыхательной недостаточности у больных хроническим обструктивным бронхитом // Зб. тез доп. ІІ Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 1998. - С. 121-122.

6. Никонова Е.М. Нарушения в местном иммунитете дыхательной системы (ИДС) при бронхоастматическом статусе // Зб. тез доп. ІІ Міжнародного мед. конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 1998. - С. 122-123.

7. Спицын О.Н., Сацута С.В., Никонова Е.М. Искусственная вентиляция лёгких и местный иммунитет при бронхоастматическом статусе // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. науч. работ конгресса с международным участием. - Москва, 1998. - С. 123.

8. Никонова Е.М. Бронхологические и иммунологические параллели при острой дыхательной недостаточности // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. науч. работ конгресса с международным участием. - Москва, 1998. - С. 122-123.

9. Никонова Е.М. Регионарные иммунные нарушения у больных с ОДН при хроническом обструктивном бронхите // Анестезиология и реаниматология на рубеже ХХ века: Матер. юбилейной науч. практ. конф., посвящ. 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии ДГМА. - Днепропетровск, 1998. - С. 93-94.

Размещено на Allbest.ru