Морфофункціональний стан нирок плодів від матерів з пізнім гестозом, цукровим діабетом І типу та хронічним гломерулонефритом в умовах харківського регіону

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.03.02 - патологічна анатомія

Морфофункціональний стан нирок плодів від матерів з пізнім гестозом, цукровим діабетом І типу та хронічним гломерулонефритом в умовах харківського регіону

Наумова Ольга Володимирівна

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник - д.м.н., професор Антоніна Федорівна Яковцова, завідувач кафедрою патологічної анатомії Харківського державного медичного університету.

Науковий консультант - д.м.н., професор Жанна Дмитрівна. Семідоцька, завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Харківського державного медичного університету.

Офіційні опоненти:

- д.м.н., старший науковий співробітник, Гончарова Лариса Сергіївна, завідувач лабораторією патоморфології Харківського науково-дослідного інституту загальної та невідкладної хірургії.

- д.м.н., професор Решетнікова Ольга Сергіївна, завідувач кафедрою патологічної анатомії Луганського медичного університету.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, лабораторія патоморфології, м. Київ.

Учений секретар спеціалізованої ради, к.м.н., доцент О.П. Танько

Анотація

внутрішньоутробний нирка плод гестоз діабет

Наумова О.В. Морфофункціональний стан нирок плодів від матерів з пізнім гестозом, цукровим діабетом І типу та хронічним гломерулонефритом в умовах Харківського регіону. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.

Дисертацію присвячено питанням морфогенезу нирок плодів в умовах ускладненого пізнім гестозом, цукровим діабетом І типу, хронічним гломерулонефритом перебігу вагітності в матерів. Виявлено ознаки затримки дозрівання і порушення диференціювання ниркової тканини; осередкові дисторофічні, проліферативні та фібропластичні зміни клубочків з утворенням імунних комплексів. Знайдені ознаки активації колагеноутворення. Одержані результати статистичного дослідження вроджених вад сечової системи за 1981-1996 рр. по Харківському регіону, які свідчать про наявність тенденції до зростання абсолютної кількості уроджених вад за останні роки, переважно за рахунок тканинних дисплазій нирок, розвиток яких залежить найбільш від тяжкості патологічного стану матері.

Ключові слова: плод, нирки, гестоз, діабет цукровий, гломерулонефрит, аномалія.

Аннотация

Наумова О.В. Морфофункциональное состояние почек плодов от матерей с поздним гестозом, сахарным диабетом I типа, хроническим гломерулонефритом в условиях Харьковского региона. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02. - патологическая анатомия. - Харьковский государственный медицинский университет, 1999.

Диссертация посвящена вопросам морфогенеза почек плодов в условиях отягощенного поздним гестозом, сахарным диабетом I типа, хроническим гломерулонефритом течения беременности у матерей.

Материалом исследования послужили 102 пары почек плодов в сроке гестации 28-41 неделя от матерей с сахарным диабетом (СД) I типа (26 случаев), хроническим гломерулонефритом (ХГН) (20 случаев) и страдающих поздним гестозом (ПГ) (31 случай), в сравнении с почками плодов от здоровых матерей с физиологически протекавшей беременностью, погибших от острого нарушения пуповинно-плацентарного кровообращения и родовой травмы (25 случаев). После органометрического исследования кусочки почек фиксировали в 10% водном растворе нейтрального формалина, подвергали спиртовой проводке и заливали в целлоидин-парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, анилиновым синим по Маллори. Гликоген выявляли в гистологических срезах по методу Беста (контроль ШИК-реакция). Иммуноморфологическое исследование проведено непрямым методом Кунса с использованием люминисцирующих сухих кроличьих сывороток против глобулинов человека к IgA, M, G и С3-фракции комплемента. Коллагены типировались непрямым методом Кунса с помощью МКА к коллагенам I, III, IV, V типов. Морфометрическое исследование проведено согласно рекомендациям Г.Г. Автандилова (1990). Определяли абсолютное количество рядов нефронов, относительное количество эмбриональных клубочков, относительные объемы клубочков, канальцев, сосудов и интерстиция, средний объем почечных клубочков V1, капсул V2, отношение V1:V2. С целью изучения влияния последствий аварии на ЧАЭС на частоту и структуру пороков развития мочевой системы проведен анализ архивного секционного материала плодов, новорожденных и детей в возрасте до 14 лет по прозектурам г. Харькова за период с 1981 по 1996 года.

При макроскопии отмечено снижение относительной массы почек в исследуемых группах по сравнению с контролем. Наименьшее значение показателя имело место при ХГН у матери (0,72±0,02 % против 0,98±0,03% в контроле), при ПГ и СД - соответственно 0,91±03% и 0,95±0,03%. Морфометрически выявлены признаки замедления темпов нефрогенеза, в виде сохранения большего количества рядов нефронов и относительного количества эмбриональних клубочков: при ХГН у матери - абсолютное количество рядов нефронов составляло 11,7±0,5 (против 10,7±0,5 в контроле), относительное количество эмбриональных клубочков - 11,8±0,4% (против 9,6±0,4%, р<0,01); при ПГ - соответственно 11,6±0,3 и 11,4±0,04 (р<0,01); при СД у матери в почках плодов абсолютное количество рядов нефронов - 11,5±0,5, относительное количество эмбриональных клубочков - 10,5±0,5%.

Наряду с задержкой нефрогенеза в почках плодов исследуемых групп выявлялись признаки нарушения дифференцировки почечной ткани в виде очаговых тканевых дисплазий (ОТД) и очаговых гломерулопатий (ОГП) с пролиферативно-фибропластическими изменениями (в контроле не выявлялись). Частота этих изменений была различною: при ПГ у матери ОТП встречались в 12,8% случаев, ОГП - в 9,7%; при СД - в 15,4% и 22,2% соответственно, при ХГН - в 20% и 30%.

При гистохимическом исследовании в почках плодов от матерей с тяжелым течением сахарного диабета отмечалась очаговая инфильтрация гликогеном эпителия почечных канальцев.

При иммуноморфологическом исследовании почек плодов изучаемых групп отмечалось отложение иммунных комплексов на сосудисто-мембранозных структурах почек (за исключением контрольной группы). Спектр иммуноглобулинов отличался в зависимости от патологии матери. При ПГ в состав иммунных комплексов входили Ig M и С3 фракция комплемента (обнаруживались у плодов старше 36 недель гестации). При легкой форме СД у матери - в почках плодов выявлялся Ig G, а при тяжелой - Ig A,G и C3-фракция комплемента. При ХГН у матери - спектр иммуноглобулинов самый широкий - IgA, M, G и С3-фракция комплемента. При иммуноморфологическом изучении типов коллагена, отмечалась заметная активация коллагенобразования I, III, IV и V типов в почках плодов от матерей с СД I типа, особенно коллагена IV и V типов базальной мембраны сосудистых клубочков и артериол. При гестозе и ХГН у матери в почках плодов среди интерстициальных коллагенов увеличена продукция коллагена I типа, а в базальной мембране - IV и V типов.

Таким образом, выявлены признаки задержки созревания и нарушения дифференцировки почечной ткани; очаговые дистрофичные, пролиферативные, и фибропластичные изменения клубочков с образованием иммунных комплексов; найдены признаки активации коллагенообразования. Получены результаты статистического исследования врожденных пороков мочевой системы за 1981-1996 гг. по Харьковскому региону, которые свидетельствуют о тенденции к нарастанию абсолютного количества врожденных пороков в последние годы, преимущественно за счет тканевых дисплазий, развитие которых зависит прежде всего от тяжести патологического состояния матери.

Ключевые слова: плод, почки, гестоз, диабет сахарный, гломерулонефрит, аномалия.

Annotation

Naumova O.V. Morphofunctional condition of kidneys of fetuses from the mothers with late gestosis, diabetes mellitus (I type), chronic glomerulonephritis in conditions of the Kharkov region. - Manuscript.

Thesis for a candidate degree by specialty 14.03.02 - Pathological Anatomy). Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 1999.

The thesis is devoted to questions of the morphogenesis of fetus kidneys in conditions of the burdened course of pregnancy at the mothers with late gestosis, diabetes mellitus (I type), chronic glomerulonephritis. The attributes of a delay of maturing and infringement of the differentiation of the renal tissue are revealed; focal degenerative, proliferate and fibroplastic changes of the glomeruli with formation of the immune complexes, the attributes of the activation of the collagen synthesis are found. The results of statistical research of inherent defects of the urinary system for 1981-1996 years are received. On the Kharkov region, which testify to the tendency to increase of absolute amount of inherent defects last years, mainly at the expense of tissue dysplasia, which development depends first of all on level of the mother pathological condition.

Key words: fetus, kidneys, gestosis, diabetes mellitus, glomerulonephritis, anomaly.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми: На сучасному етапі розвитку медицини однією з актуальних проблем перинатальної патології залишається антенатальна охорона плода, зниження захворюваності та смертності новонароджених у постнатальному періоді.

За даними ВОЗ (1997) перинатальна патологія займає 4 місце серед причин загальної смертності населення. Рівень дитячої смертності в Україні в 1997 році досягнув 13,5 на 1000 народжених живими(М.Г. Гойда, 1998), а по місту Харкову цей показник ще вище і складає 14,8 на 1000 народжених живими. За останні десятиріччя серед первинних хвороб дитячого віку захворюваність сечової системи збільшилась у 2,5-3 рази, причому більшість з них спостерігається в доклінічній стадії і лишається недіагностованими (М.С. Ігнатова, Ю.В. Вельтищев,1989).

Екстрагенітальні хвороби матері, тяжкі ускладнення вагітності, вадливі фактори навколишнього середовища неблагоприємно впливають на формування й розвиток усіх органів та систем, у тому числі й нирок. Обтяжений перебіг вагітності й пологів у матері, патологічний стан періоду новонародженості мали місце в 63% дітей, хворих на пієлонефрит, у 22% з прогресуючою формою гломерулонефриту (Г.А. Маковецька, 1996).

Пізній гестоз, цукровий діабет І типу, хронічні хвороби нирок матері досить часто ускладнюють перебіг вагітності, приводять до розвитку фето-плацентарної недостатності, наслідком якої є хронічна гіпоксія, гіпотрофія плода й новонародженого, морфофункціональна незрілість, висока захворюваність та летальність, що відображає неспецифічний вплив указаних патологічних станів матері на розвиток людини в подальшому онтогенезі.

На думку деяких дослідників, існує зв'язок між захворюваннями нирок матері й плода (Р.Ф. Аверкина, 1985, М.М. Шехтман,1987). Ураження нирок вагітної матері при пізньому гестозі (ПГ), цукровому діабеті (ЦД) І типу, хронічному гломерулонефриті (ХГН), які специфічно впливають на плід, може сприяти виникненню ниркової патології в нащадків. За даними літератури до цього часу ще немає чіткого уявлення про морфофункціональний стан нирок плодів, що народилися від матерів, хворих на хронічний гломерулонефрит, цукровий діабет І типу; краще вивчений вплив гестозу на ембріогенез нирок, однак автори приводять суперечливі дані: одні дослідження (М.М. Тусупбекова, 1988) свідчать про затримку дозрівання нирок плодів; другі (Є.Є. Бадюк, Ю.А. Тилькіджи, 1991) повідомляють про прискорений нефрогенез.

Неабияке значення для перебігу вагітності і як слід раннього онтогенезу мають середовищні фактори. Одним із важливих факторів, які володіють тератогенними властивостями, є іонізуюча радіація, що надзвичайно актуально для нашої держави в післячорнобильський період. Літературні дані про частоту та структуру вроджених вад розвитку в цілому, і, особливо нирок, суперечливі: одні автори вказують на підвищення частоти вроджених вад розвитку - А.П. Милованов с соавт., (1992); другі дослідники не спостерігали тенденції щодо підвищення цього показника (Г.І. Лазюк с соавт., 1988).

Усе це обумовлює значний інтерес щодо вивчення ембріогенезу нирок плодів в умовах патології матері та середовищних впливів для акушерів, неонаталогів, педіатрів та морфологів у зв'язку з потребами теоретичної і практичної медицини.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація містить у собі фрагмент науково-дослідної роботи, яка виконується в Харківському державному медичному університеті, номер державної реєстрації 019800026.

Мета і задачі дослідження: метою проведеного дослідження було вивчення морфофункціонального стану нирок плодів в умовах ускладненої пізнім гестозом, цукровим діабетом І типу й хронічним гломерулонефритом вагітності.

Задачі дослідження:

Провести аналіз клінічних та спеціальних акушерських даних за історіями пологів з урахованням лабораторних показників у групі порівняння та основних (пізній гестоз, ЦД І типу, ХГН).

Провести аналіз даних аутопсій груп вивчення (контроля, ПГ, ЦД І типу і ХГН).

Провести морфологічне дослідження нирок плодів контрольної та основних груп (ПГ, ЦД І типу, ХГН).

Провести гістохімічне дослідження нирок плодів контрольної групи, при гестозі, цукровому діабеті та хронічному гломерулонефриті в матері.

Провести імуноморфологічне дослідження нирок плодів контрольної та основних груп (ПГ, ЦД І типу, ХГН).

Провести морфометричні дослідження нирок плодів контрольної групи, при ПГ, ЦД І типу, ХГН у матері.

Провести статистичний аналіз частоти та структури уроджених вад розвитку органів сечової системи за три періоди: до- та післячорнобильського п'ятиріччя та наступні шість років за архівними матеріалами центру перинатальної патології, обласної клінічної лікарні та міської дитячої лікарні №7 м. Харкова.

Наукова новизна одержаних результатів. Наслідком комплексного морфологічного, гістохімічного, морфометричного та імунофлюоресцентного дослідження є результати, які свідчать про внутрішньоутробне пошкодження нирок плодів, що народилися від матерів з пізнім гестозом, цукровим діабетом І типу та хронічним гломерулонефритом. Ці пошкодження мають неспецифічний характер та проявляються зниженням відносної маси нирок; сповільненням темпів диференціювання ниркової тканини, проявом чого є збереження більшої кількості рядів нефронів та відносної кількості ембріональних клубочків; порушенням ембріогенезу нирок у вигляді осередкових дисплазій та осередкових гломерулопатій з проліферативно-фібропластичними змінами та фіксацією імунних комплексів на гломерулярних базальних мембранах, у мезангіумі судинних клубочків та на базальних мембранах артерій нирок; а також активацією колагеноутворення в нирках плодів груп, які вивчалися. Виразність цих змін залежить від патології матері. При пізньому гестозі в матері вищевказані пошкодження нирок плодів були найменш виражені, до складу імунних комплексів уходили лише Ig M та С₃-фракції комплементу. При цукровому діабеті ці зміни зустрічалися частіше та були більш виражені, в клубочках у складі імунних комплексів переважали Ig A, G і С₃-фракція комплементу. Крім того, при декомпенсованому цукровому діабеті в матері в плода спостерігалась осередкова інфільтрація глікогеном епітелію ниркових канальців. При хронічному гломерулонефриті в матері вищевказані зміни в нирках плодів були найбільш виражені, а в структурі імунних комплексів - самий широкий (у порівняні з гестозом і цукровим діабетом) спектр імуноглобулінів: Ig A, M, G, C₃-фракція комплементу. У дітей всіх груп можливим наслідком захворювання може бути нефросклероз.

Пренатальна профілактика уражень плода при гестозах, цукровому діабеті, хронічному гломерулонефриті дозволить запобігти маніфестації вищеназваної ниркової патології в постнатальному періоді розвитку.

Проведене дослідження архівного матеріалу показало, що в перші 5 років після аварії на ЧАЕС (1986-1990) частота та структура вроджених вад розвитку органів сечової системи по Харківському регіону не набули суттєвих змін. У наступні 6 років (1991-1996) виявилася тенденція до зростання абсолютної кількості таких аномалій, хоч відносна їх кількість вірогідно й не зросла. При вивченні структури вад сечової системи привертало увагу піднесення питомої ваги тканинних дисплазій, у той час як кількість грубих аномалій сечової системи залишилася практично незмінною.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дозволять лікарям-патологам диференціювати патологічні зміни в нирках плодів, новонароджених, дітей раннього віку за наявністю материнської патології, неонатологам враховувати функціональний стан сечової системи в таких новонароджених, педіатрам та нефрологам виділяти групи ризику на виявлення ниркової патології в цих дітей в подальшому онтогенезі. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі кафедри патологічної анатомії Харківського державного медичного університету, у практичній роботі патологоанатомічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно зібраний матеріал, проведено морфологічне, гістохімічне, імуноморфологічне та морфометричне дослідження, особисто проведено аналіз архівного матеріалу патологоанатомічних відділків ХОКЛ, перинатального центру та міської дитячої лікарні №7 м.Харкова за 1981-1996 рр. Автором також проведена статистична обробка матеріалу, аналіз та узагальнення отриманих результатів, які дозволили сформулювати наукові положення і зробити висновки даної роботи.

Апробація роботи. Основні положення дисертації викладені, обговорені та схвалені на ХХІ міжобласній науково-практичній конференції “Актуальные проблемы патологической анатомии” (Харків-Полтава-1993); на І Російському з'їзді патологоанатомів (Москва - 1997); ХХІІ міжобласній науково-практичній конференції ”Актуальные проблеми патологии в современных экологических условиях” (Харків-Суми-1998), а також на засіданнях Харківського наукового товаринства патологоанатомів (1995, 1996).

Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедр патологічної анатомії, гістології і ембріології Харківського державного медичного університету, кафедри патологічної анатомії Харківського інституту удосконалення лікарів, прозектур Харківської обласної клінічної лікарні та Харківського центру перинатальної патології 14.05.1998 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, у спеціалізованих виданнях - 4, у тому числі 1 самостійна; у збірниках наукових праць - 5, у тому числі самостійних - 3.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і списку літератури (163 джерела). Робота ілюстрована 17 таблицями (обсягом 11 сторінок) і 46 малюнками (обсягом 23 сторінки).

2. Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Матеріалом проведеного дослідження були нирки, взяті від 102 плодів, які загинули в анте- і інтранатальному періоді в термін гестації 28-41 тиждень. Розтин померлих мертвонароджених та забір матеріалу проводився в прозектурі Харківського центру перинатальної патології за період 1991-1996 рік. Контрольну групу дослідження склали нирки 25 плодів, що народилися від здорових матерів, але загинули інтранатально від гострого порушення пуповинно-плацентарного кровообігу та пологової травми.

До першої дослідної групи включені нирки 31 плода, що народилися від матерів з пізнім гестозом І, ІІ, ІІІ ступеня тяжкості; у другу - нирки 26 плодів від матерів, вагітність яких перебігала на фоні цукрового діабету І типу легкого, середньотяжкого та тяжкого ступеня. Третю групу дослідження склали нирки 20 плодів, що народилися від матерів, хворих на хронічний гломерулонефрит з нефротичним, гіпертонічним компонентом та змішаної форми. Плоди всіх груп загинули від асфіксії, обумовленої порушенням пуповинно-плацентарного кровообігу або пологової травми.

Макроскопічно досліджували обидві нирки (всього 204), ураховували зовнішній вигляд, форму, масу, консистенцію органа. На фронтальному розрізі оцінювали стан коркової та мозкової речовини, слизових оболонок мисок і чашечок, підраховували кількість пірамідок.

Для гістологічного, гістохімічного, імуноморфологічного та морфометричного дослідження з кожної нирки двома поздовжніми розрізами через весь орган вирізали пластину товщиною 0,004 м, яку потім розділяли на дві рівні частини. Матеріал фіксували в забуферному 10% водяному розчині нейтрального формаліну. Шматочки проводилися через целоїдін-парафін. Гістологічні зрізи фарбували гематоксиліном та еозіном, фукселіном за Вейтгартом на виявлення еластичних волок з дофарбуванням пікрофуксином за методом ван Гізон, аниліновим синім за Малорі. Глікоген виявляли в гістологічних зрізах, зафарбованих за методом Беста. Контрольне дослідження проводили ШІК-реакцією з контролем амілазою слини.

Імуноморфологічне дослідження виконано на серійних зрізах за непрямим методом Кунса з використанням люмінісцируючих сухих кролячих сироваток проти глобулінів людини до Ig A, M, G і С₃-фракції комплементу (Виготувач НДІЕМ ім. Гамалеї, Москва). Колагени типувалися за непрямим методом Кунсу з МКА до колагенів І, ІІІ, ІV та V типів.

Морфометричне дослідження проведено згідно з рекомендаціями Г.Г. Автандилова (1990); підраховували абсолютну кількісь рядів нефронів, наявність ембріональних клубочків, визначався відносний обсяг клубочків, канальців, судин і інтерстицію, обсяг ниркових клубочків V₁, капсул V₂, відношення V₁:V₂.

З метою вивчення впливу наслідків аварії на ЧАЕС на частоту та структуру вад розвитку сечової системи був проведений аналіз 14523 протоколів розтину плодів, новонароджених та дітей віком до 14 років. Поряд з тим проведений аналіз виписок з історій вагітності та пологів; історій розвитку новонароджених і дітей різного віку за архівами перинатального центру, прозектури Харківської обласної клінічної лікарні та міської дитячої лікарні № 7 м. Харкова за 1981-1996 рр. При знайомстві з вказаними вище документами ураховували стать, вік дитини, аномалію розвитку сечової системи (ізольовані, множинні та системні вади).

Числові дані оброблені за методом варіаційної статистики з обчисленням середньої арифметичної (М), середньоквадратичного відхилення (у), середньої помилки різниці (t), імовірності різниці (р). Імовірність різниці між двома середніми при малих вибірках визначали за таблицею Стьюдента з дотриманням умови (n₁+n₂-2). При визначенні ступеня вірогідності допускалася точність р<0,05.

Власні спостереження та їх обговорення. Комплексне морфологічне дослідження проводилось у відповідності з вищеназваними групами (контроль, морфологічні зміни в нирках плодів, які народились від матерів, хворих на пізній гестоз, цукровий діабет І типу, хронічний гломерулонефрит).

При макроскопічному дослідженні відзначено зниження відносної маси нирок (%) відносно до загальної маси тіла плодів у дослідних групах в порівнянні з контролем. Саме менше значення було при ХГН матері (0,72±0,02 % проти 0,98±0,03% в контрольній групі), у той час, коли при пізньому гестозі та ЦД цей показник дорівнював відповідно 0,91±03% і 0,95±0,03%. Зменшення відносної маси нирок супруводжується сповільненням темпів диференціювання ниркової тканини, проявом чого є збереження більшої кількості рядів нефронів та відносної кількості ембріональних клубочків. Сповільнення дозрівання ниркової тканини плодів яскравіше було у випадках ХГН у матері - у середньому абсолютна кількість рядів нефронів складала 11,7±0,5 (проти 10,7±0,5 в контролі), відносна кількість ембріональних клубочків - 11,8±0,4% (проти 9,6±0,4%, р<0,01); незначно при пізньому гестозі - відповідно 11,6±0,3 та 11,4±0,04 (р<0,01). При ЦД матері в нирках плодів абсолютна кількість рядів нефронів була також більшою, ніж у контрольній групі (11,5±0,5); відносна кількість ембріональних клубочків - імовірно вище, ніж у контрольній групі - 10,5±0,5%.

При морфометричному дослідженні також була визначена тенденція що до зменшення відносного обсягу клубочків, канальців, середніх обсягів судинних клубочків та капсул на фоні збільшення відносних обсягів судин та інтерстицію в дослідних групах у порівнянні з контролем, що свідчить про зниження темпів росту епітеліального компоненту нирки. Таким чином, збільшення маси органу відбувається переважно за рахунок стромально-судинного компоненту, що свідчить про прояви гіпоксичного стану ниркової тканини в умовах обтяженого перебігу вагітності.

Відомо, що під впливом тяжких ускладнень вагітності, хронічній соматичній патології матері відбувається не тільки затримання ембріогенезу нирок, але і порушення його, яке супруводжується розвитком дисплазій, що описано багатьма дослідниками (А.М. Клембовський, 1989; Г.А. Маковецька, Т.А. Романова, 1988; Г.І. Кравцова, Г.І. Лазюк, 1975; Э.С. Серегіна,1989; А.В. Куркин, М.М. Тусупбекова, 1985; B.S. Arant, 1987).

Порушення ембріогенезу нирок спостерігалось у плодів всіх дослідницьких груп, крім контрольної, і було у вигляді осередкової дисплізії. У середньокортикальній зоні знаходилися гніздні скопичення тісно прилягаючих один до другого примітивних клубочків та канальців, оточені мезенхімою ембріонального типу. Іноді осередки диспластичних структур сполучались із клубочковими та канальцевими кістами, здебільшого знаходились у субкапсулярній зоні. Частота дисплазій була різною. У плодів групи, що народилися від матерів з гестозом, вона зустрічалася в 12,8% випадків. У групі плодів від матерів з ЦД частота дисплазій була вище - 15,4%, а в групі плодів від матерів з ХГН дисплазія зустрічалася частіше - у 20% спостережень. У І групі спостережень дисплазія нирок була у плодів, матері яких страждали ПГ ІІ-ІІІ ст. тяжкості з високими цифрами артеріального тиску та протеїнурії. У ІІ та ІІІ групах спостережень порушення ембріогенезу нирок було в плодів, що народилися від матерів з важким перебігом основного захворювання в сполученні з пізнім гестозом.

Можливо, більш низька частота ниркових дисплазій у плодів, що народилися від матерів з гестозом, пояснюється тим, що нефропатія вагітних виникає після 24-25 тижнів гестації і сприяє патогенному впливу у більш короткий час, ніж екстрагенітальні захворювання, які негативно впливають на розвиток плода, його органів і систем з перших днів вагітності.

Ще одним проявом порушеного ембріогенезу нирок було знаходження осередкових гломерулопатій з дистрофічними та проліферативно-фібропластичними змінами. У судинних клубочках спостерігалося розширення мезангіуму за рахунок проліферації мезангіальних та ендотеліальних клітин з підвищеним утворенням мембраноподібної речовини, що дає яскраву ШІК-позитивну реакцію; базальні мембрани капілярів нерівномірно потовщені, двохконтурні. Окремі петлі клубочків склерозовані; деякі клубочки мали вигляд двохлопастних утворень. Частота осередкових гломерулопатій була різною в плодів дослідних груп. Так, у першій групі вона склала 9,7% (у контрольних спостереженнях їх не було); у другій - 22,2% і в третій - 30%. Матері цих дітей страждали відповідно тяжкими формами гестозу, цукрового діабету та хронічного гломерулонефриту.

При гістохімічному дослідженні в нирках плодів від матерів з тяжким перебігом цукрового діабету відмічалась осередкова інфільтрація глікогеном епітелію ниркових канальців (метод Беста, контроль - ШІК - реакція).

Результати імуноморфологічного дослідження нирок плодів, що вивчались, були різними. У плодів контрольної групи імунокомплекси в нирках не утворювались. У плодів І групи старіше 36 тижнів гестаціі базальні мембрани капілярів судинних клубочків давали яскраве лінійне та гранулярне свічення; до складу імунних комплексів входили Ig M і С₃-фракція комплементу. За даними літератури (В.В. Серов, 1983) про активацію системи С₃ комплементу при мембранозно-проліферативному гломерулонефриті можна передбачати, що у плодів від матерів з гестозом уже внутрішньоутробно формуються морфогенетичні механізми, реалізація яких у постнатальному періоді не може бути винятком можливості формування гломерулонефриту.

При легкій формі цукрового діабету в матері в нирках плода мало місце утворення Ig G в субендотеліальних відділах артеріол та в базальних мембранах клубочків. Ураховуючи, що із всіх імуноглобулінів матері до нирок плода трансплацентарно проникає лише Ig G, а також те, що більшість ниркових антитіл є Ig G (О.Я. Трунова, 1977; A.Goldstone et al., 1979; D.R. Branch, 1979), можна припустити переважно материнське походження цього імуноглобуліну, який знаходять у судинах та клубочках нирок плода. При тяжких формах ЦД у матері в нирках плода знаходять більш масивні відкладення Ig G, переважно лінійного складу, що може свідчити про порушення біосинтезу компонентів базальних мембран і мезангію і може бути обумовлено обмінно-метаболічними розладами, які характерні хворим на ЦД (Э.С. Севергіна, А.Б. Пономарьов, 1988).

Крім того, при тяжких формах ЦД І типу матері, очевидно, внаслідок мікроангіопатії в нирках плода, як прояви діабетичної фетопатії, розвиваються імуноморфологічні зміни, подібні ангіопроліферативній формі гломерулонефриту, тобто Ig A-формі (В.О. Варшавський, А.Б. Гасанов, 1990).

При імуноморфологічному дослідженні нирок плодів від матерів з гіпертонічною або змішаною формою хронічного гломерулонефриту, ускладненого пізнім гестозом на базальних мембранах гломерул, у мезангіумі судинних клубочків та в базальних мембранах артерій нирок був знайдений самий широкий спектр імуноглобулінів - IgA,M,G та С₃-фракція комплементу, що свідчить про тяжке внутрішньоутробне пошкодження нирок і може в подальшому онтогенезі сприяти розвитку різних форм гломерулонефриту.

При імуноморфологічному вивченні розподілу типів колагену в нирках плодів контрольної групи знайдено, що інтерстиціальний колаген І, ІІ таV типів утворюється в капсулі клубочків, перитубулярних волокнах та ретікулярній тканині коркової та мозкової речовини у вигляді незначної імунофлюоресценції, причому переважав колаген ІІІ типу. В ендотелії кінцевих гілок ниркових артерій знаходився колаген IV та V типів. У базальних мембранах судинних клубочків були тільки сліди колагенів IV та V типів. У доступній літературі ми не знайшли даних про розподіл типів колагену в нирках плодів та новонароджених. У зв'язку з цим ми вважаємо правомірним використувати одержані нами дані щодо розподілу колагенів різних типів у нирках плодів групи порівняння в якості контролю при вивченні цього показника в плодів, що народилися від матерів з гестозом, цукровим діабетом і хронічним гломерулонефритом.

На відміну від контролю в плодів у групі від матерів з пізнім гестозом, а також хворими на ХГН в нирках спостерігалось посилення інтенсивності свічення у випадках, де гістологічні зрізи були оброблені антисироваткою до колагену І і ІІІ типу, тоді як V тип колагену був подібним контролю. У базальних мембранах клубочків та кінцевих гілках ниркової артерії чіткіше, ніж в контролі, виявлявся колаген IV та V типів.

На підставі вищевикладеного можна прийти до висновку про деяке посилення колагеноутворення в нирках плодів від матерів з пізнім гестозом та ХГН. Напевне, посилене колагеноутворювання є наслідком гіпоксії плода, як початкового процесу нефросклерозу.

При тяжкій формі цукрового діабету в матері в стромі нирок плодів свічення колагену І, ІІІ і IV типів було більш інтенсивним, ніж у контрольній групі. У базальній мембрані судинних клубочків та міжканальцевих капілярах більш яскравою була лінійна імунофлюоресценція колагену IV типу і слабка гранулярна колагену V типу. Усе це свідчить про активне колагеноутворення в нирках плодів, що народилися від матерів хворих на цукровий діабет, що, напевне, є одним із проявів діабетичної мікроангіопатії як наслідку гіпоксії. У подальшому онтогенезі це може стати одним із морфологічних ланцюгів у розвитку нефросклерозу.

Наведені дані свідчать про те, що при тяжкій формі гестозу в нирках плодів спостерігається сповільнення нефрогенезу в сполученні з помірновираженими диспластичними процесами й ознаками Ig M-залежними гломерулопатіями.

У нирках плодів від матерів, хворих на цукровий діабет І типу превалюють дисплазії, дистрофічні та проліфіративно-фібропластичні зміни з відкладенням в імунних комплексах переважно Ig А та G. Досить часто спостерігається затримка дозрівання судинних клубочків.

Хронічний гломерулонефрит матері неспрятливо впливає на ембріогенез та морфофункціональний стан нирок плода. Так, у плодів, що народилися від матерів, хворих на ХГН (гіпертонічна та змішана форма), ускладненим пізнім гестозом, знайдено, з одного боку, сповільнення нефрогенезу, з другого - виражені імунні реакції у вигляді відкладання імунних комплексів, у складі яких знаходяться Ig A, M, G та С₃-фракція комплементу.

Безумовно, усі діти, що народилися на фоні тяжких форм гестозу, хронічного гломерулонефриту та цукрового діабету І типу повинні бути віднесені до групи високого ризику в аспекті розвитку в них у подальшому онтогенезі різних форм гломерулопатій. У той же час проведення сучасних адекватних профілактичних заходів у групах новонароджених з підвищеним ризиком дозволить запобігти розвиток маніфестного захворювання. У цьому плані слід не забувати, що нирки є органами з високими адаптаційно-компенсаторними можливостями (О.С. Саркисов, 1987).

При дослідженні архівного матеріалу (за І період було обстежено 4376 протоколів розтину; за ІІ - 4472 і ІІІ - 5684) було виявлено, що в дочорнобильському периоді вроджени вади розвитку органів сечової системи мали місце в 200 випадках (4,71±0,38%), у постчернобильские п'ять років - вони виявлялись у 222 спостереженнях (4,99±0,34%) і в наступні шість років - у 314 випадках (5,53±0,22%). Частіше вроджени вади входили до складу синдромів множинних уроджених вад розвитку - 123 спостереження (60,0±0,97%) у перший період, 149 (66,2±0,98%, р<0,001) у другий і 216 (67,4±0,89%) у третій. Ізольовані вади органів сечової системи зустрічалися відповідно в 43 (21,0±0,44%), 48 (21,3±1,02%) та 66 (20,7±0,94%) випадках. Найменш поширеними були системні вади: 34 спостереження (19,0±1,46%) в перше п'ятиріччя, 25 (12,6±0,52%, р<0,01) - у друге і 32 (11,4±0,69%, р<0,01) у третьому періоді.

За структурою вроджених вад сечової системи основне місце посідали тканинні дисплазії нирок, які у 1981-1985 рр. зустрічались у 71 спостереженнях (34,7±1,1%), у 1986-1990 рр. їх число склало 77 (34,2±1,7%), у 1991-1996 - 126 (39,3±1,2%, р<0,05). Обструктивні аномалії сечоводів мали місце в 41 (19,9±0,7%), 43 (18,9±1,2%) та 65 (19,4±1,47%) випадках відповідно, гіпоплазія однієї чи обох нирок у 30 (14,7±0,4%), 40 (17,8±0,7%, р<0,01) та 51 (16,1±0,9%, р<0,05) випадку. Полікістоз нирок виявлено в 25 (12,2%) спостереженнях у І період, у 18 (7,9±0м ,8%) та у 38 (11,9±0,9%) у ІІ і ІІІ відповідно; підковоподібну нирку - у 18 (8,8±0,6%), 16 (7,1±0,2%) та 27 (10,7±0,4%) дітей; одно- чи двосторонню аренію - у 22 (10,7±0,4%), 21 (9,4±0,4%) та 32 (10,1±0,6%) відповідно; агенезію сечового міхура та сечоводів - у 23 (11,1±0,9%), 24 (10,7±0,3%) та 35 (10,9±0,7%) спостереженнях. Інші вроджені вади органів сечової системи зустрічалися значно рідше й не перевищували 1-2% протягом усіх 3 періодів.

Найчастіше аномалії сечової системи сполучалися з вадами центральної нервової системи (у I - 29,8±1,1%, у II - 33,6±1,3%, у III - 34,8±1,6%), опорно-рухового апарату (відповідно 34,4±1,3%, 32,1±1,5%, 33,9±1,8%) та обличчя (9,9±1,8%, 30,2±1,1%, 29,4±0,91%).

Проведене дослідження показало, що в перші 5 років після аварії на ЧАЕС (1986-1990) частота та структура вроджених вад розвитку органів сечової системи по Харківському регіону не набули суттєвих змін. У наступні 6 років (1991-1996) виявилась тенденція до зростання абсолютної кількості таких аномалій, хоч відносна їх кількість вірогідно й не збільшилася. При вивченні структури вроджених аномалій привертало увагу піднесення питомої ваги тканинних дисплазій нирок. Поряд із цим, кількість грубих аномалій сечової системи залишається практично незмінною.

Висновки

Морфологічні зміни в нирках плодів при пізньому гестозі, цукровому діабеті І типу, хронічному гломерулонефриті в матері спостерігаються при тяжкому ступені патологічного процесу, мають неспецифічний характер і проявлюються зниженням відносної маси нирок; сповільненням темпів диференціювання ниркової тканини, проявом чого є збереження більшої кількості рядів нефронів та відносної кількості ембріональних клубочків; порушенням ембріогенезу нирок у вигляді осередкових дисплазій та осередкових гломерулопатій з проліферативно-фібропластичними змінами та фіксацією імунних комплексів на гломерулярних базальних мембранах, у мезангіумі судинних клубочків та на базальних мембранах артерій нирок; а також активацією колагеноутворення в нирках плодів. Специфічність пошкоджень нирок плодів проявляється складом імунних комплексів, якій залежить від характера патології матері.

При пізньому гестозі в матері в нирках плодів спостерігаються помірні зміни (у порівнянні з ЦД і ХГН), що проявлюються зниженням відносної маси нирок (0,91±0,3% проти 0,98±0,03% у контролі), сповільненням нефрогенезу (абсолютна кількість рядів нефронів 11,6±0,3, у контролі - 10,7±0,5; відносна кількість ембріональних клубочків 11,4±0,04%, у контролі - 9,6±0,4%) в сполученні з диспластичними процесами (12,8%) і осередковими гломерулопатіями (9,7%) з відкладанням IgМ і С₃-фракції комплементу на фоні незначного посилення колагеноутворення.

При цукровому діабеті І типу в матері в нирках плодів морфологічні зміни більш виражені (в порівнянні з гестозом), що проявлюється затримкою нефрогенезу (кількість рядів нефронів 11,5±0,5, відносна кількість ембріональних клубочків 10,5±0,5%), диспластичними процесами (15,4%), проліферативно-фібропластичними змінами клубочків (22,2%) з відкладанням в імунних комплексах Ig A, G і С₃- фракції комплементу на фоні активного колагеноутворення, а також осередковою інфільтрацією глікогеном ниркових канальців.

При хронічному гломерулонефриті в матері в нирках плода превалюють ознаки різких порушень морфофункціонального стану нирок: відносна маса нирок склала 0,72%, кількість рядів нефронів 11,7±0,5, відносна кількість ембріональних клубочків 11,8±0,4%, осередкові дисплазії зустрічались у 20% випадків, проліферативно-фібропластичні гломерулопатії з вираженими імунними реакціями у вигляді відкладання на базальних мембранах імунних комплексів, до складу яких входять Ig A, M, G і С₃-фракція комплементу мали місце в 30%; однак процеси колагеноутворення були виражені помірно.

Знайдені порушення ембріогенезу нирок плодів від матерів з ПГ, ЦД І типу, ХГН в подальшому онтогенезі можут сприяти виникненню ниркової патології, тому ці діти потребують своєчасного профілактичного нагляду з боку акушерів-гінекологів, неонатологів та педіатрів.

Аналіз частоти та структури вроджених вад розвитку сечової системи за період з 1981 по 1996 рр. по Харківському регіону не виявив істотних змін цих показників у перші п'ять років після аварії на ЧАЕС, у наступні шість років відзначається тенденція до зростання абсолютної кількості УВР ОСС, переважно за рахунок тканинних дисплазій нирок.

Порушення морфогенезу нирок плодів не можуть бути прямо обумовлені впливом наслідків аварії на ЧАЕС, а залежать від тяжкості перебігу материнської патології, однак не можна виключити, що перебіг захворювання матері може ускладнюватися під дією несприятливих факторів зовнішнього середовища.

Практичні рекомендації

Лікарям - патологам слід ураховувати виявлени зміни в нирках плодів і новонароджених від матерів з пізнім гестозом, цукровим діабетом І типу та хронічним гломерулонефритом і разцінювати їх як прояви специфічних нефропатій, обумовлених патологічним станом матері.

Профілактика акушерами - гінекологами та неонатологами вражень плода в антенатальному періоді та новонародженого в раньому неонатальному періоді при гестозі, цукровому діабеті, хронічному гломерулонефриті в матері дозволить запобігти розвитку ниркової патології в постнатальному періоді розвитку.

Діти, матері яких під час вагітності страждали на тяжкі форми пізнього гестозу, цукрового діабету та хронічного гломерулонефриту, педіатрами та нефрологами повинні бути віднесені до групи ризику щодо маніфестації ниркової патології в подальшому онтогенезі.

Список публікацій

1. Наумова О.В. Особенности морфофункционального состояния почек потомства при позднем гестозе беременных у матери // Вестник проблем биологии и медицины. - Полтава - Харьков. - 1998. - № 8. - С. 95-103.

2. Яковцова А.Ф., Губина-Вакулик Г.И., Сорокина И.В., Марковский В.Д., Омельченко О.А., Наумова О.В., Гаргин В.В. Патоморфологическое обоснование перинатальных факторов риска развития патологии // Врачебная практика. - Харьков. -1998. - № 5. - С. 4-7.

3. Яковцова А.Ф., Наумова О.В. Аналіз частості та структури уроджених вад розвитку органів сечовидільної системи у постчорнобильський період (по Харківському регіону) // Український радіологічний журнал. - Харьков. - 1998. - Вип.3. - № 3. - С. 347-348.

4. Яковцова А.Ф., Сорокина И.В., Наумова О.В. Патоморфология почек плодов от матерей, страдающих поздним гестозом, сахарным диабетом I типа и хроническим гломерулонефритом // Архив патологии. - Москва. - 1998. -№ 6, С. 33-36.

5. Наумова О.В. Морфофункциональные особенности почек плодов от матерей с сахарным диабетом // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Сб. статей - Донецк. - 1997. -С. 130-133.

6. Наумова О.В. Влияние позднего гестоза беременных на эмбриогенез почек плода // Медицина сегодня и завтра. Периодич. сб. работ молодых ученых и специалистов. - 1997. - Вып. 2. - С. 18-19.

7. Наумова О.В. Влияние хронического гломерулонефрита матери на эмбриогенез почек потомства // Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней. Тез. докл. респ. науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов.-1997.- С. 74.

8. Наумова О.В., Симачева А.В. Характеристика врожденных пороков развития мочевой системы в связи с последствиями аварии на Чернобыльской АЭС // Перинатальная патология и частные вопросы патологической анатомии.- Сб. науч трудов. - 1993. - С. 32-34.

9. Яковцова А.Ф., Губина-Вакулик Г.И., Сорокина И.В., Наумова О.В. Доношенный плод при материнской гиподинамии: морфофункциональное состояние эндокринной системы и отдельных органов других систем // Мат. I конгресса морфологов Беларуси. - Минск. -1996. - Т. 2. - С. 105-106.

Размещено на Allbest.ru