Профілактика та лікування гострої серцевої недостатності з урахуванням факторів ризику її виникнення при радикальній корекції тетради Фалло

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК 616.1-089:616-036.882-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ З УРАХУВАННЯМ ФАКТОРІВ РИЗИКУ ЇЇ ВИНИКНЕННЯ ПРИ РАДИКАЛЬНІЙ КОРЕКЦІЇ ТЕТРАДИ ФАЛЛО

14.01.30-анестезіологія та інтенсивна терапія

НОСЕНКО ВОЛОДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії АМН України (м. Київ)

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук Максименко Віталій Борисович, зам. Директора по науковій роботі Інституту серцево-судинної хірургії АМН України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Старіков Анатолій Володимирович, завідувач відділу інтенсивної терапії Київського науково-дослідного інституту гематології та переливання крові МОЗ України

доктор медичних наук

Чепкий Леонард Петрович, професор кафедри анестезіології‚ реаніматології та медицини катастроф Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України‚ кафедра анестезіології та реаніматології

Захист відбудеться "____"___________1999 р. о____годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України (254112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий "___"_________1999р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради к.м.н.‚ доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Тетрада Фалло (ТФ) - одна з вроджених вад серця‚ яка найчастіше зустрічається та поступається першістю лише дефекту міжшлуночкової перегородки та транспозицiї магiстральних судин (Н.М. Амосов‚ 1990). Частота ТФ складає по даним різних авторів від 10 до 30 % серед всіх вроджених вад серця (Н.М. Амосов‚ М.Ф. Зіньковский, 1982). Доопераційна летальність у дітей раннього віку із ТФ досягає 25 - 40 % (В.І. Бураковський‚ 1996).

Консервативне лікування цієї вади безперспективне, тоді як в хiрургiї її досягнуті чималі успіхи. Єдиним ефективним методом лікування ТФ є операція радикальної корекцiї (РКТФ), що є складним хірургічним втручанням на відкритому серці (В.І. Бураковський‚ 1996).

Знижені компенсаторні можливості систем зовнішнього дихання, кровообігу та транспорту кисню у хворих із ТФ, операційна травма мiокарду та тривалий період штучного кровообігу з гемодилюцією і кардіоплегiєю часто призводять до тяжкого перебігу післяопераційного періоду (В.І. Бураковський, 1989). Він супроводжується різноманітними ускладненнями та летальністю від 5 % до 10 %‚ а при поєднанні ТФ з гіпоплазією гілок легеневої артерії (ЛА) - від 27 до 50 % (J.K. Kirklin, В. Barrat-Boyes‚1984). Провідною в структурі летальності (в 35,2 %) є гостра серцева недостатність (ГСН) (Н.М. Амосов‚ М.Ф. Зіньковский, 1980). Вивченню ГСН при радикальній корекції тетради Фалло присвячено багато робіт вчених усього світу (В.І.Бураковський, 1994; В.А. Бухарін, 1982; С.В. Цховребов, 1989; M.V. Braimbridge, 1981; J.K. Kirklin, 1984). Але прогнозуванням її виникнення (включаючи фактори ризику) займалось дуже мало дослідників. В доступній літературі знайдено лише декілька робіт (М.Ф.Зіньковский, А.В. Говенко, 1980; J.W. Kirklin, 1984), які присвячені цій темі. Ми не знайшли наукових робіт‚ в яких би застосовувався комплексний підхід до виявлення факторів ризику післяопераційної ГСН при РКТФ, та які були б присвячені розробці анестезіологічних та реанімаційних заходів для зниження частоти виникнення ГСН в залежності від цих факторів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота є складовою частиною науково-дослідної роботи Інституту серцево-судинної хірургії АМН України "Розробка і стандартизація сучасних медичних технологій діагностики і лікування найбільш поширених захворювань України на прикладі кардіохірургії". Шифр теми: ДК. 94.01.066. Номер державної реєстрації: 0194V042406.

Мета і задачі дослідження

Мета роботи: знизити частоту виникнення гострої серцевої недостатності та летальності від неї в ранньому післяопераційному періоді при радикальній корекції тетради Фалло шляхом вивчення факторів ризику її розвитку‚ розробки і використання науково обгрунтованих додаткових анестезіологічних та реанімаційних лікувально-профілактичних заходів з урахуванням цих факторів.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Виявити типові варіанти гемодинаміки в ранньому післяопераційному періоді при радикальній корекції тетради Фалло.

2. Установити прогностично значимі доопераційні та інтраопераційні фактори ризику виникнення гострої серцевої недостатності і летальності від неї в ранньому післяопераційному періоді.

3. На основі сполучення отриманих факторів ризику сформувати доопераційні та інтраопераційні групи ризику виникнення гострої серцевої недостатності і летальності від неї в ранньому післяопераційному періоді.

4. Розробити та науково обгрунтувати додаткові анестезіологічні та реанімаційні лікувально-профілактичні заходи для попередження та усунення гострої серцевої недостатності у оперованих після радикальної корекції тетради Фалло з урахуванням отриманих факторів ризику.

Наукова новизна одержаних результатів

В даному дослідженні об`єднано комплекс ультразвукових і ангіокардіографічних показників відхилення від вікової норми анатомії лівого шлуночка (ЛШ) серця, вивідного відділу правого шлуночка (ПШ) і ЛА при ТФ для оцінки доопераційного стану хворих. Уперше для виміру розмірів виводного відділу ПШ‚ аорти і ЛА під час операції використано кардіометричний вимірювач власної конструкції. Уперше для перетиску аорти і ЛА під час операції використано затискач власної конструкції. Розроблені прогностично значимі доопераційні та інтраопераційні комплексні фактори ризику виникнення ГСН і летальності від неї у ранньому післяопераційному періоді у хворих із РКТФ. Вивчена імовірність виникнення ГСН і летальності від неї в ранньому післяопераційному періоді шляхом застосування кластерного аналізу досліджуваного матеріалу по отриманим факторам ризику і на основі цього сформовані групи ризику. Розроблено додаткові анестезіологічні та реанімаційні лікувально-профілактичні заходи для попередження і лікування ГСН в ранньому післяопераційному періоді при РКТФ з урахуванням отриманих факторів ризику та визначена їх ефективність.

Практичне значення одержаних результатів

Для практичної роботи лікарів анестезіологів та реаніматологів‚ які займаються забезпеченням РКТФ‚ запропоновані досить прості та ефективні лікувально-профілактичні заходи по попередженню та лікуванню ГСН. В Інституті серцево-судинної хірургії АМН України у результаті проведеного дослідження, розробки і застосування на практиці анестезіологічних та реанімаційних лікувально-профілактичних заходів з урахуванням отриманих комплексних факторів ризику поліпшені безпосередні результати хірургічного лікування цієї вади. Частоту випадків ГСН в перші дві доби післяопераційного періоду при РКТФ знижено з 29,5% до 7,7%. Летальність від неї знижено з 13,6 % до 6,7 %. Результати проведеної роботи, розроблені додаткові анестезіологічні та реанімаційні лікувально-профілактичні заходи впроваджені в роботу відділення анестезіології і інтенсивної терапії Інституту серцево-судинної хірургії АМН України (акт впровадження № 10/99 від 26.10.1998 р.), відділення анестезіології і інтенсивної терапії Донецького обласного лікувально-клінічного об'єднання МОЗ України (акт впровадження № 11/106 від 09.11.1998 р.).

Особистий внесок здобувача

Дисертаційна робота є особистим науковим дослідженням здобувача. Усього їм були обстежені 613 хворих, яким була проведена РКТФ та 30 пацієнтів без вад серця (контрольної групи). Він приймав особисту участь в анестезіологічному та реаніматологічному забеспеченні більшості з цих операцій. Їм об'єднані відносні показники анатомії ЛШ і ЛА, з використанням яких вивчено доопераційний стан оперованих, виявлено доопераційні фактори ризику виникнення ГСН та проведене угрупування хворих в доопераційні групи ризику. Вивчений стан хворих під час операції (для виміру розмірів і перетиску ЛА, аорти під час операції використовували розроблені здобувачем в співавторстві з Гусаком В.К. та Загайновим М.Ю. кардіометричний вимірювач і затискач) та виявлені інтраопераційні фактори ризику, по яких хворі згруповані в інтраопераційні групи ризику. Вивчено гемодинамічний стан хворих і поява ускладнень після операції, отримані типові варіанти гемодинаміки в ранньому післяопераційному періоді, вивчені взаємовідносини між усіма групами ризику та варіантами післяопераційної гемодинаміки, а результати цього використані для прогнозування ГСН. З урахуванням факторів ризику і результатів доопераційного прогнозування застосовувалися практично отримані і науково обґрунтовані анестезіологічні та реанімаційні лікувально-профілактичні заходи для попередження виникнення і лікування ГСН. Здобувачем проведена статистична обробка даних, аналіз результатів‚ отримані однорідні групи з використанням методу кластерного аналізу‚ самостійно розроблені і науково обґрунтовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації були повідомлені і обговорені на ІІ (в 1994 р.), III (в 1995 р.), V (в 1997 р.) наукових конференціях асоціації серцево-судинних хірургів України в Києві та на III Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів у Москві (в 1996 р.). Апробація дисертації була проведена на об'єднаному засіданні відділень і лабораторій Інституту серцево-судинної хірургії АМН України в 1998 р.

Публікації

По темі дисертації опубліковано 16 наукових праць, із них 4 статті в центральних наукових медичних журналах і 6 статей у збірниках наукових праць.

Структура дисертації

Дисертація складається із вступу, 7 розділів основної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел‚ додатків і включає в себе 34 таблиці, 11 малюнків, 304 джерела вивченої літератури, з них іноземних - 118.

Основний зміст роботи

тетрада післяопераційний серцевий недостатність

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом дослідження були результати обстеження 643 пацієнтів‚ з яких основну групу склали 104 хворих‚ які отримували під час РКТФ розроблені нами додаткові анестезіологічні та реанімаційні лікувально-профілактичні заходи‚ групу порівняння - 509 хворих‚ яким була виконана РКТФ і котрі отримували загальновідоме анестезіологічне та реанімаційне забеспечення на періопераційному етапі РКТФ. Контрольну групу склали 30 відносно здорових пацієнтів без вад серця. Серед пацієнтів групи порівняння були 307 (60,4 %) хворих чоловічої і 202 (39,6%) - жіночої статі‚ основної групи - 62 (59,6 %) - чоловічої і 42 (40,4%) - жіночої статі‚ контрольної групи - 17 (56,6 %) - чоловічої і 13 (33,4 %) жіночої статі. Розподіл усіх пацієнтів за віком свідчив, що більшість їх була у віці від 6 до 16 років. Середній вік оперованих - 10,63+0,27 років.

Детально вивчалися анамнез захворювання, включаючи виникнення ускладнень ТФ, проведення раніше паліативних операцій і їхні результати; доопераційний клінічний стан; інтраопераційні і післяопераційні ускладнення. Проводили загальноклінічне обстеження і антропометрію. Виконували лабораторне дослідження загальних аналізів крові і сечі; біохімічних аналізів крові; ферментів крові на установці "ФА-901"; газового складу і кислотно-лужного стану венозної й артеріальної крові за методикою мікро-Аструп і з використанням проточного гемоксиметру "OxySAT". Проводили інструментальне обстеження стану серцево-судинної системи (ЕКГ і фонокардіографія на апараті фірми "Siеmens" (Німеччина); ультразвукове дослідження серця на апараті "Toshiba-380", включаючи одне- і двовимірне ультразвукове дослідження, імпульсну і безперервну допплерокардіографію і кольорове допплерівське картування; рентгенографія органів грудної клітини; ангіокардіографія і зондування порожнин серця комплексом рентгенівської електронно-оптичної апаратури "Tridoros 5S" і "Pandoros-Optimatic" фірм "Elema" (Швеція) і "Siеmens" (Німеччина) із записом кривих тисків у порожнинах серця і в головних судинах на апараті "Mingograf- 82" за допомогою тензометричних датчиків тиску "ЕМТ-35" і "DР-23" фірми "Elema" і "Statham"); насичення киснем капілярної крові - пульсоксиметром "NELCOR" (USA); моніторинг частоти серцевих скорочень, центрального артеріального і венозного тисків, центральної і периферичної температури тіла на апаратурі операційного кардіохірургічного комплексу "Салют"; вимір хвилинного об`єму серця методом ультразвукової флоуметрії на приладі "Cardioflow" та термодилюційним методом із використанням термодилюційного комп'ютера "Edwards Lab" і плаваючого катетера Swan-Gans; полікардіографія на апараті "Mingograf-82". Для кожного конкретного хворого робили розрахунок належних показників площ перетину ЛС і гілок ЛА, кінцево-діастолічного об'єму (КДО) ЛШ. По відношенню фактичних показників до належних для даного пацієнта (за віком, вагою) одержували відносні показники, які потім використовували як основні при аналізі матеріалу. Розраховували основні показники гемодинаміки, мікроциркуляції‚ полікардіографічні показники фазового аналізу серцевого циклу‚ транспорту, споживання і тканевої екстракції кисню. Як показники ефективності усунення стенозу ЛА визначали співвідношення тисків у ПШ і ЛШ. Скоротливість міокарду визначали за допомогою насосних коефіцієнтів лівого та правого серця‚ полікардіографічних індексів (індексу напруги міокарду та внутрішньо-систолічного показника). Під час операції проводили морфометрію розмірів виводного відділу ПШ‚ стовбура ЛА та її гілок з використанням кардіометричного вимірювача власної конструкції, який відрізнявся великою точністю та можливістю модулювати на ньому вивідний відділ ПШ).

Операції виконувалися по однотиповій методиці в умовах штучного кровообігу із помірною гіпотермією (tо крові близько 26о-29о), гемодилюцією (гематокрит близько 0,24-0,28) і комбінованою фармакохолодовою кардіоплегією. Для перетиску аорти, ЛА використовували затискач власної конструкції, який менше травмував тканини та зберігав кровообіг в судинах вище за місцем перетиску. Основні моменти анестезіологічного забезпечення операцій та післяопераційного ведення у хворих групи порівняння проводилися за загальновідомими методикам. Використовувався метод багатокомпонентної загальної анестезії (фентаніл, транквілізатори, кетамін). Міорелаксацію проводили ардуаном.

Отримані дані обстеження і розрахункової оцінки стану хворих в інтраопераційному і післяопераційному періодах дозволили досить точно діагностувати ГСН і виявляти ступінь її тяжкості, що мало першорядне значення для високої достовірності результатів проведеної роботи.

Для поділу хворих на однорідні групи зі схожими внутрішніми властивостями був використаний кластер-аналіз зі стратегією Уорда.

Статистична достовірність розходження параметрів у групах та ступінь розходження між сукупностями оцінювалася за допомогою критерію Стьюдента, а достовірність частоти появи ознак - за допомогою методу визначення кутового перетворення Фішера.

Результати власних досліджень. Матеріал дослідження свідчив про те, що‚ незважаючи на анатомічне і клінічне різноманіття спостережень‚ велика кількість випадків і значний обсяг проведених обстежень дозволили одержати достатньо однорідні групи за віком, ступенем важкості і з урахуванням загальної клінічної картини. Це дозволило з великою достовірністю аналізувати надалі отримані дані. Аналізування причин і факторів ризику виникнення післяопераційної ГСН займало головне місце у даному дослідженні. Тому найважливішим етапом було виявлення типових варіантів післяопераційної гемодинаміки і, зокрема - власно ГСН. Для цього був проведений кластерний аналіз усього післяопераційного матеріалу у хворих групи порівняння (509 обстежених) по всіх отриманих післяопераційних показниках системи кровообігу, транспорту кисню, фаз серцевого циклу.

У результаті проведеного опрацювання виявлені 4 різноманітні підгрупи (варіанти післяопераційних станів гемодинаміки в ранньому післяопераційному періоді після РКТФ):

1) варіант з ГСН (з нестабільною гемодинамікою, зі зниженою скоротливістю міокарду);

2) з синдромом низького серцевого викиду (СНСВ) при повній атріовентрикулярній блокаді, зі зниженням серцевого індексу‚ інших показників гемодинаміки;

3) з СНСВ внаслідок зниженого переднавантаження, із зниженням серцевого викиду та тисків у порожнинах передсердь;

4) варіант без СНСВ, без показників зниженої гемодинаміки.

Перші три з них утворили сукупність післяопераційних хворих із явищами післяопераційного СНСВ (38,7% від усієї кількості), а в четвертий увійшли оперовані без СНСВ (61,3% від усієї кількості).

Відмінності основних післяопераційних показників системи кровообігу, мікроциркуляції, транспорту кисню у хворих з ГСН і без СНСВ надані на рисунку 1.

Рис. 1 Співвідношення післяопераційних показників гемодинаміки і транспорту кисню у оперованих з гострою серцевою недостатністю (n=150) і без синдрому низького серцевого викиду (n=312) при радикальній корекції тетради Фалло. * - розходження показників достовірне, р<0‚05

На рисунку 1 видно значне та достовірне розходження основних гемодинамічних характеристик в підгрупах з ГСН та без СНСВ. Особливо це стосується до показників серцевого індексу, індексу ударної роботи ЛШ, насосного коефіцієнту лівого серця, роботи ЛШ, які були знижені майже в 2 рази в підгрупі з ГСН.

Було виявлено доопераційні і інтраопераційні фактори ризику виникнення ГСН і летальності від неї в ранньому післяопераційному періоді, їхні сполучення, проведено угруповання по ним доопераційного й інтраопераційного матеріалу і вивчення в різноманітних аспектах внутрішньої структури отриманих доопераційних і інтраопераційних груп ризику.

У результаті статистичної обробки усіх характеристик доопераційного стану з виділенням тих градацій кількісних та якісних показників, які достовірно впливали на частоту виникнення післяопераційної ГСН і летальності від неї, доопераційними факторами ризику були визначені такі:

вік понад 16 років;

анатомія ТФ зі значним стенозом ЛА (із відносною площею перетину ЛС і гілок ЛА нижче 80 % від вікової норми);

відсутність в анамнезі операції накладання міжсистемного анастомозу,

значне зменшення порожнини ЛШ (із відносним КДОЛШ нижче 80 % від вікової норми);

зниження фракції викиду ЛШ нижче за 50 %.

При кластеризації матеріалу групи порівняння по доопераційних факторах ризику отримано 7 доопераційних груп ризику (ДОГР):

1) дорослі пацієнти, без значного стенозу ЛА, без анастомозу;

2) дорослі пацієнти, без значного стенозу ЛА, з анастомозом;

3) дорослі пацієнти, зі значним стенозом ЛА, без анастомозу;

4) дорослі пацієнти, зі значним стенозом ЛА, з анастомозом;

5) діти, без значного стенозу ЛА, без анастомозу;

6) діти, зі значним стенозом ЛА, без анастомозу;

7) діти, зі значним стенозом ЛА, з анастомозом.

Такі фактори‚ як значне зменшення порожнини ЛШ та зниження фракції викиду ЛШ нижче за 50 % - зустрічалися серед усіх ДОГР.

Крім того була виділена підгрупа з низьким доопераційним ризиком, в яку увійшли 125 хворих без факторів ризику. Ранній післяопераційний період у них був без ускладнень у 107 (85‚6% від кількості оперованих цієї підгрупи)‚ а післяопераційна ГСН виникла лише у 16 (12‚8%)‚ продовжувалася на протязі 2 доби - у 11 (8‚8%). Умерлих оперованих від ГСН не було. Це характеризує цих хворих‚ як хворих в більшості своєї з неускладненим післяопераційним періодом.

Значимість критеріїв кластеризації й правильність групування хворих по доопераційним факторам ризику була підтверджена різною частотою виникнення СНСВ (включаючи власно ГСН, яка входила в його структуру) в інтраопераційному та післяопераційному періодах (дивіться табл. 1).

Таблиця 1

Частота виникнення інтраопераційного та післяопераційного синдрому низького серцевого викиду, у тому числі гострої серцевої недостатності і летальності від неї, в доопераційних підгрупах (n=509)

Доопераційні підгрупи	З інтраопераційним СНСВ	З післяопераційним СНСВ	З післяопераційною ГСН	Летальність від ГСН
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ДОГР 1 (n=21) ДОГР 2 (n=29) ДОГР 3 (n=31) ДОГР 4 (n=15) ДОГР 5 (n=101) ДОГР 6 (n=82) ДОГР 7 (n=105) З низьким ризиком (n=125)	18 5 30 15 10 50 80 18	85‚7* 17‚2 96‚8* 100‚0* 9‚9* 60‚9* 76‚2* 14,4	14 9 26 11 20 38 63 18	66,6* 31,1* 85,9* 73,6* 19,8 46,4* 60,0* 14,4	8 6 13 5 20 38 44 16	38‚1* 20‚6 41‚9* 33‚2* 19‚8 46‚4* 41‚9* 12,8	8 2 13 3 4 22 17 -	38‚1* 6,9* 41,9* 20,0* 4,1* 26,8* 16,5* -
Усього	208	40‚8	199	39,1	150	29‚5	69	13,6

Примітки:

1. n - кількість обстежених.

2. *-достовірні (р<0‚05) відмінності частоти зустрічаємості ускладнень у пацієнтів доопераційних груп ризику у порівнянні з підгрупою з низьким ризиком

З таблиці 1 видно‚ що групи ризику мали різний перебіг інтраопераційного та післяопераційного періодів‚ різну частоту появи основних ускладнень зі сторони серцево-судинної системи‚ причому тяжчим за усі був післяопераційний період у 3, 6 та 7 групах‚ які мали дуже несприятливі доопераційні показники.

В результаті вивчення взаємовідношень усіх отриманих підгруп були виявлені такі залежності:

1. Рідко інтраопераційний СНСВ розвивався :

у дорослих з анастомозом в анамнезі;

у дітей без значного стенозу ЛА, незалежно від наявності анастомозу.

2. Найчастіше інтраопераційний СНСВ розвивався :

у дорослих без анастомозу або зі значним стенозом ЛА;

у дітей зі значним стенозом ЛА та без анастомозу.

3. Рідко післяопераційний СНСВ виникав:

у дорослих без значного стенозу ЛА та з анастомозом;

у дітей без значного стенозу ЛА.

4. Найчастіше післяопераційний СНСВ розвивався:

у дорослих без анастомозу;

у дітей зі значним стенозом ЛА, без анастомозу в анамнезі.

5. Найбільша летальність від ГСН була:

у дорослих без анастомозу, незалежно від вираженості стенозу;

у дітей зі значним стенозом ЛА без анастомозу.

Отримані частоти виникнення інтраопераційного СНСВ та післяопераційної ГСН використані для прогнозування імовірності виникнення цих ускладнень у залежності від того‚ в яку доопераційну групу ризику попадає хворий по своїх показниках доопераційного стану.

Наприклад, якщо пацієнт дорослий, без значного стенозу ЛА, але без міжсистемного анастомозу в анамнезі (тобто відповідає параметрам 1-ї ДОГР), то можливість розвитку в нього СНСВ під час операції може дорівнювати 85,7 %, можливість виникнення в ранньому післяопераційному періоді СНСВ - 66,6%, можливість розвитку післяопераційної ГСН - 38,1 %, із можливістю летальності від ГСН - у 38,1 %.

При вивченні інтраопераційних кількісних та якісних показників було визначено, що до факторів ризику післяопераційної ГСН належали такі з них:

наявність ознак ішемії міокарду і повної атріовентрикулярної блокади серця на ЕКГ,

черезшлуночковий доступ при закритті дефекту міжшлуночковоїперегородки‚

тривалість штучного кровообігу довша за 120 хвилин,

градієнт між центральною і периферичною температурами після зігрівання>80,

частота серцевих скорочень вище 120 ударів у хвилину,

середній тиск у правому передсерді нижче 10 або вище 15 мм.рт.ст.,

середній тиск у ПШ вище 55 мм.рт.ст.,

середній тиск у ЛА вище 30 мм.рт.ст.,

співвідношення тисків у ПШ та ЛШ більше 0‚6 ‚

зниження середнього артеріального тиску нижче 70 мм.рт.ст.,

зниження серцевого індексу нижче 3 л/хвилину/м2,

підвищення загального периферичного опору вище 140 кПа*с/л,

діурез менше 1 мл/кг/годину,

застосування симпатоміметиків у дозах вище середніх,

гемоглобін менший за 90 г/л, гематокрит вищий за 0,4,

показники калію в плазмі крові вищі за 5 ммоль/л,

pvСO2 нижче 40 мм.рт.ст.,

paСO2 нижче 30 мм.рт.ст.,

метаболічний ацидоз чи алкалоз у крові (з pHа і pHv нижче 7,35 і вище 7,5, з ВЕа нижче (-2) і вище (+4), а ВЕv - нижче (-2) і вище (+2)).

При аналізі цих факторів виявлено, що більшість з них є складовими СНСВ, у який входять стани зі значним зниженням серцевого викиду під час операції:

1) ГСН (при ішемії міокарду‚ при неповністю усунутому стенозі ЛА внаслідок дуже тяжких анатомічних змін при ваді та при інших причинах пошкодження скоротливості міокарду)‚ яка підтверджується зниженням серцевого індексу‚ насосних коефіцієнтів серця‚ внутрішньо-систолічного показника‚ зростанням загального периферичного опору‚ градієнту між центральною та периферичною температурою‚ індексу напруги міокарду‚ тиску у правому передсерді‚ використанням симпатоміметиків у дозах вище середніх‚ появою ішемії на ЕКГ‚ наявністю метаболічного декомпенсованого ацидозу або алкалозу, венозною гіпоксемією;

2) порушення насосної функції серця, пов'язані зі зниженням переднавантаження серця (яке підтверджується зниженням тисків у передсердях на фоні зниженого серцевого індексу без порушень скоротливості міокарду),

3) повна атріовентрикулярна блокада (підтверджується даними ЕКГ на фоні зниженого серцевого індексу без порушень скоротливості міокарду).

Крім того, були виділені ще фактори ризику‚ що характеризували тривалість штучного кровообігу (час перфузії більший за 120 хвилин)‚ інтраопераційну анемію (зі зниженням гемоглобіну нижче за 90 г/л)‚ та тип доступу для закриття дефекту міжшлуночкової перегородки (фактор ризику - черезшлуночковий доступ).

При кластерному аналізі матеріалу по цих показниках були отримані 4 інтраопераційні підгрупи.

Основні кількісні показники інтраопераційного стану хворих цих підгруп наведені в таблиці 2.

Таблиця 2

Основні характеристики інтраопераційних підгруп при радикальній корекції тетради Фалло (n=509)

Інтраопераційні показники	Підгрупа 1 (n=134)	Підгрупа 2 (n= 45)	Підгрупа 3 (n= 43)	Підгрупа 4 (n=287)
	М + m	М + m	М + m	М + m
Гемоглобін, г/л Градієнт температур, градус Середній тиск у лівому передсерді, мм.рт.ст Середній тиск у правому передсерді,ммртст Середній тиск у правому шлуночку, мм.ртст Середній тиск у легеневій артерії, мм.рт.ст. Частота серцевих скорочень, хвилина -1 Середній артеріальний тиск, мм.рт.ст. Серцевий індекс, л/хвилину/м2 Загальний периферичний опір, кПа*с/л Тривалість штучного крообігу, хвилина Співвідношення тисків у шлуночках НК лівого серця‚ мл/мм.рт.ст.*м2 НК правого серця‚ мл/мм.рт.ст.*м2 Індекс напруги міокарду‚ % Внутрішньо-систолічний показник‚ %	120,1 2,66 8,9 0,42* 11,2 0,43 15,4 0,65* 54,0 2,37* 34,1 1,61* 119,1 2,56* 67,6 1,36* 2,10 0,17* 253,1 13,1* 116,2 3,01* 0,66 0,01* 2,18 0,05* 1,65 0,13* 44,2 0,77* 61,1 0,61*	132,1 3,01 4,6 0,18 12,6 0,26 11,7 0,25 44,9 1,61* 30,6 0,71* 80,2 1,35* 67,3 0,69* 2,2 0,07* 158,2 6,80* 111,2 3,21* 0,55 0,02 3,1 0,06 2,9 0,99 24,6 0,48 80,1 1,13	99,8 1,99* 6,8 0,27* 8,2 0,23* 8,8 0,39* 39,1 2,23 30,4 1,16* 120,1 2,43* 65,7 0,89* 2,8 0,11* 167,1 7,20* 100,2 2,01* 0,53 0,02 2,9 0,08 2,8 0,05 29,2 0,33 81,1 1,33	128,2 2,33 3,9 0,16 12,9 0,28 11,4 0,28 36,8 1,58 25,6 0,50 101,3 1,12 87,7 1,88 4‚9 0‚25 98,0 3,50 89,1 1,88 0,4 0,04 4,1 0,05 3,0 0,03 29,9 0,43 85,1 1,21

Примітки:

1. n - кількість оперованих.

2. НК - насосний коефіцієнт.

3. *-достовірні (р<0,05) розходження між показниками 1-3 та 4 підгрупою

З таблиці 2 видно, що 1 доопераційна підгрупа характеризувалася (відповідно до належної норми під час РКТФ) порушеннями мікроциркуляції (градієнт між центральною та периферичною температурами підвищений у 2 рази), гіпотонією (середній артеріальний тиск знижений на 25%), зниженням серцевого індексу на 45%, значним підвищенням постнавантаження серця (загальний периферичний опір підвищений у 2 рази), зниженням показників скоротливості міокарду в 2 рази; 2 підгрупа - зниженням частоти серцевих скорочень, гіпотонією (середній артеріальний тиск знижений на 25%) та зниженням серцевого індексу на 40%; 3 - значним зниженням гемоглобіну крові та середніх тисків у передсердях; 4 підгрупа - в основному мала нормальні показники. В 1-й підгрупі були також показники неефективної корекції стенозу ЛА (співвідношення тисків у ПШ та ЛШ вище за 0,6) та тривалої перфузії (час штучного крообігу близько 2 годин). При аналізі цих підгруп виявлено, що перші три з них - це інтраопераційні групи ризику (комплексні інтраопераційні фактори ризику), а четверта - це підгрупа оперованих з низьким інтраопераційним ризиком (56,4% від усієї кількості оперованих).

Інтраопераційними групами ризику (ІОГР 1-3), таким чином, були групи:

1) з інтраопераційною ГСН (з СНСВ на фоні ознак неповністю усунутого стенозу ЛА та ішемії міокарду, з явищами зниженої скоротливості міокарду); 2) із СНСВ внаслідок повної атріовентрикулярної блокади; 3) із СНСВ на фоні ознак зниженого переднавантаження серця.

Сім ДОГР та три ІОГР - це‚ власно‚ комплексні фактори ризику‚ які отримані при різноманітних сполученнях факторів ризику.

Знання доопераційних і інтраопераційних факторів ризику ГСН дало можливість на всіх етапах прогнозувати можливість розвитку ГСН і проводити профілактику до її розвитку, прогресування, коли процес може стати некерованим і призвести до летальних наслідків незалежно від проведеної терапії.

Додаткові анестезіологічні та реанімаційні лікувально-профілактичні заходи щодо попередження виникнення і прогресування ГСН застосовувалися в необхідному обсязі в кожному конкретному випадку в залежності від того, параметрам якої доопераційної групи ризику відповідав пацієнт. У залежності від цього змінювалася тактика анестезіологічного забезпечення, а під час операції особливо враховувалися й усувалися по можливості інтраопераційні фактори ризику ГСН.

У віці хворого понад 16 років проводилися: додаткова премедикація морфіном (0,3 мг/кг), збереження власної крові оперованого за рахунок збирання аутокрові (4 мл/кг) на доперфузійному етапі, додаткова профілактика поліорганної недостатності, яка включала додатковий захист серця і мозку під час штучного кровообігу.

Якщо у хворого був значно виражений стенозі ЛА, то проводилися: оптимізація переднавантаження серця перед вступним наркозом (додаткова інфузія кристалоїдних розчинів до 10 мл/кг), додатковий контроль показників ефективності усунення стенозу ЛА (підтримка співвідношення тисків у шлуночках серця по закінченні корекції нижче 0‚6).

При наявності в анамнезі міжсистемного анастомозу проводився додатковий контроль гемодинаміки, додаткові заходи по попередженню значної крововтрати при його виділенні та перев`язці під час РКТФ (введення контрикалу-10000 ОД).

При виявленні інтраопераційних факторів ризику - вони негайно усувалися (корекція кислотно-лужного стану крові, зниженого серцевого викиду‚ переднавантаження серця; електрокардіостимуляція при повній атріовентрикулярній блокаді).

Для оцінки ефективності розроблених лікувально-профілактичних заходів на основі прогнозування та урахування факторів ризику виникнення ГСН і летальності від неї в ранньому післяопераційний періоді при РКТФ були обстежені 104 пацієнта (основна група дослідження), у яких на доопераційному етапі визначали доопераційні фактори ризику і розраховували прогноз виникнення ГСН під час та після операції і летальності від неї в ранньому післяопераційному періоді, а подальше хірургічне та анестезіологічно-реаніматологічне лікування проводилося на основі отриманих результатів з урахуванням виникаючих інтраопераційних факторів ризику. Застосування на практиці отриманих у результаті дослідження прогностичних залежностей, анестезіологічних та реанімаційних лікувально-профілактичних заходів дозволило знизити частоту серцевої недостатності (із 29‚5 % до 7,7%) і летальності від неї в ранньому післяопераційному періоді при РКТФ (із 13,6% до 6,7%) у оперованих основної групи. Ці результати наведені у вигляді діаграми (рисунок 2).

Рис. 2 Частота виникнення синдрому низького серцевого викиду‚ гострої серцевої недостатності та летальності від неї при радикальній корекції тетради Фалло в основній групі (n=104) та в групі порівняння (n=509). n- кількість обстежених. *- достовірні (р<0‚01) відмінності частоти зустрічаємості ускладнень у пацієнтів обох груп

Таким чином‚ у результаті вирішення усіх поставлених задач була досягнута основна мета роботи - зниження частоти виникнення післяопераційної ГСН та летальності від неї після РКТФ.

ВИСНОВКИ

1. Тетрада Фалло належить до найскладніших вроджених вад серця. З цієї причини операції її радикальної корекції супроводжуються синдромом низького серцевого викиду на інтраопераційному (у 43,6 %) та післяопераційному (у 38,7 %) етапах, а гостра серцева недостатність виникає у 29,5 % прооперованих і обумовлює високу післяопераційну летальність, що досягає 13,6%.

2. Визначені доопераційні та інтраопераційні прогностично значимі фактори ризику. Сполучення виявлених факторів ризику дозволило виділити типові для тетради Фалло 7 доопераційних та 3 інтраопераційні групи ризику, які потребують диференційованого підходу до профілактики і лікування гострої серцевої недостатності, яка виникає при радикальній корекції тетради Фалло.

3. На основі отриманих факторів ризику сформовані доопераційні групи ризику. Встановлено, що при сполученні таких факторів, як вік понад 16 років, звуження легеневого стовбура і гілок легеневої артерії більше ніж на 20 % від вікової норми‚ відсутність міжсистемного анастомозу в анамнезі‚ ризик виникнення синдрому низького серцевого викиду під час радикальної корекції тетради Фалло зростає в 6 разів (85,7%), післяопераційної гострої серцевої недостатності - у 3 рази (38,1 %), а летальність від неї - у 6 разів (38,1 %).

4. Виявлено, що кожний з таких факторів інтраопераційного періоду як: знижене переднавантаження серця з середнім тиском у правому передсерді нижче 10 мм.рт.ст., тривалість перфузії довша за 120 хвилин, повна атріовентрикулярна блокада серця, градієнт між центральною і периферичною температурами вище 80, частота серцевих скорочень вище 120 ударів у хвилину, зниження середнього артеріального тиску нижче 70 мм.рт.ст., зниження серцевого індексу нижче 3 л/хвилину/м2, підвищення загального периферичного опору вище 140 кПа*с/л, анемія з гемоглобіном нижче 90 г/л, підвищують можливість післяопераційної серцевої недостатності майже в 2 рази, а співвідношення тисків у порожнинах правого та лівого шлуночків після корекції більше 0,6. - у 5 разів. При сполученні цих факторів під час операції ризик виникнення серцевої недостатності зростає у 7 разів.

5. Доведена необхідність диференційованого підходу до профілактики і лікування гострої серцевої недостатності з урахуванням факторів ризику що грунтується на анестезіологічних і реанімаційних заходах: при значному стенозі легеневої артерії - оптимізація переднавантаження серця перед вступним наркозом (інфузія кристалоїдних розчинів до 10 мл/кг), підтримка співвідношення тисків у шлуночках серця по закінченні корекції (нижче 0‚6); при віці понад 16 років - премедикація морфіном (0,3 мг/кг) та збереження власної крові оперованого за рахунок збирання аутокрові (4 мл/кг) на доперфузійному етапі, додатковий захист серця і мозку під час штучного кровообігу‚ профілактика поліорганної недостатності; при наявності міжсистемного анастомозу - додатковий контроль гемодинаміки та заходи по зниженню крововтрати (профілактичне введення дози контрикалу - 10000 ОД). При виникненні інтраопераційних факторів ризику - їх негайне усунення (корекція зниженого переднавантаження, зниженого серцевого викиду, порушеного кислотно-лужного стану крові, електрокардіостимуляція при повній атріовентрикулярній блокаді серця).

6. Клінічне застосовування розроблених методів прогнозування з урахуванням досліджених факторів ризику та їх комбінацій, впровадження розроблених додаткових лікувально-профілактичних заходів, які враховували тип доопераційного стану та особливості несприятливих інтраопераційних впливів, дозволили знизити частоту гострої серцевої недостатності в ранньому післяопераційному періоді при радикальній корекції тетради Фалло (з 29,5 % до 7,7 %) і летальність від цього ускладнення (з 13,6 % до 6,7 %).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Максименко В.Б., Настенко Е.А., Носенко В.М., Гусак В.К., Антипов Н.В., Кузнецов А.С. Прогностические признаки развития осложнений и летального исхода после радикальной коррекции тетрады Фалло // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №25. - С.87-93.

2. Гусак В.К., Максименко В.Б., Настенко Е.А., Носенко В.М., Антипов Н.В., Антипов А.Н. Прогнозирование течения раннего послеоперационного периода после радикальной коррекции тетрады Фалло // Клінічна хірургія. - 1998. - №2. - С.3-5.

3. Максименко В.Б., Настенко Е.А., Носенко В.М., Гусак В.К., Жилкин В.В., Антипов Н.В., Антипов А.Н. Закономерности развития острой сердечной недостаточности у больных с тетрадой Фалло в первые двое суток после радикальной коррекции порока в зависимости от их дооперационного состояния // Укр. Кардіологічний журнал. - 1997. - №4. - В.2. - С.71-73.

4. Антипов Н.В., Кузнецов А.С., Носенко В.М., Антипов А.Н. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца при тетраде Фалло // Укр.кардіологічний журнал. - 1997. - №5. - В.2. - С.88-93.

5. Носенко В.М., Дизик М.Л. Методика расчета должных и относительных показателей при радикальной коррекции тетрады Фалло. Вопросы судебной медицины и экспериментальной практики. 4-й сборник научных трудов. - Донецк. - 1996. - С.140-142.

6. Носенко В.М., Дизик М.Л. Особенности течения послеоперационного периода у взрослых больных, перенесших радикальную коррекцию тетрады Фалло. Вопросы судебной медицины и экспериментальной практики. 4-й сборник научных трудов. - Донецк. - 1996. - С. 215-217.

7. Носенко В.М., Дизик М.Л. Прогностические критерии выбора тактики послеоперационного ведения больных при радикальной коррекции тетрады Фалло. Вопросы судебной медицины и экспериментальной практики. 4-й сборник научных трудов. - Донецк. - 1996. - С.137-139.

8. Носенко В.М., Дизик М.Л. Унифицированная база данных для больных, перенесших радикальную коррекцию тетрады Фалло. Вопросы судебной медицины и экспериментальной практики. 4-й сборник научных трудов. - Донецк. - 1996. - С.134-136.

9. Носенко В.М. Коррекция нарушений транспорта кислорода после радикальной коррекции тетрады Фалло. Сборник трудов молодых ученых и специалистов, посвященный 65-летию Донецкого медицинского университета / Под ред.Северина Г.К. - Донецк. - 1995. - С.162-163.

10. Носенко В.М. Нарушения транспорта кислорода после радикальной коррекции тетрады Фалло. Сборник трудов молодых ученых и специалистов, посвященный 65-летию Донецкого медицинского университета / Под ред.Северина Г.К. - Донецк. - 1995. - С.164-166.

11. Носенко В.М. Післяопераційні ускладнення у відповідності від типу закриття дефекту міжшлуночкової перегородки та ефективності усунення стенозу легеневої артерії при радикальній корекції тетради Фалло // Тези доповідей ІІ наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України.- Киiв: Інститут серцево-судинної хірургії АМН України. - 1994. - С.114.

12. Носенко В.М., Настенко Є.А. Уніфікованний підхід до обстеження хворих та прогнозування результатів на етапах радикальної корекції тетради Фалло // Тези доповідей ІІ наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України.-Киiв: Інститут серцево-судинної хірургії АМН України. - 1994. - С.115.

13. Гусак В.К., Дзюгань С.А., Носенко В.М., Загайнов Н.Ю., Кузнецов А.С., Дизик М.Л., Киряев А.А. Первый опыт радикальных коррекций тетрады Фалло в Донбассе // Тези доповідей ІІI наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. - Киiв: Інститут серцево-судинної хірургії АМН України. - 1995. - С.50.

14. Гусак В.К., Дзюгань С.А., Носенко В.М., Загайнов Н.Ю., Кузнецов А.С., Дизик М.Л., Киряев А.А. Особенности обеспечения раннего послеоперационного периода после радикальной коррекции тетрады Фалло // Тези доповідей ІІI наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. - Киiв: Інститут серцево-судинної хірургії АМН України. - 1995. - С.49.

15. Гусак В.К., Носенко В.М., Кузнецов А.С., Загайнов Н.Ю., Дизик М.Л., Киряев А.А. Прогнозирование течения раннего послеоперационного периода после радикальной коррекции тетрады Фалло // Тези доповідей V наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України. - Киiв: Інститут серцево-судинної хірургії АМН України. - 1997. - С.69.

16. Носенко В.М., Дзюгань С.А., Кузнецов А.С, Антипов Н.В. Прогностические критерии для выбора тактики послеоперационного ведения при радикальной коррекции тетрады Фалло // Тезисы докладов 3 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 1996. - С.189.

АНОТАЦІЯ

Носенко В.М. Профілактика та лікування гострої серцевої недостатностi з урахуванням факторів ризику її виникнення при радикальній корекції тетради Фалло. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезiологiя та інтенсивна терапiя. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України, Київ, 1999 .

Дисертацію присвячено питанням прогнозування, профілактики та лікування гострої серцевої недостатностi після радикальної корекції тетради Фалло. Були розроблені прогностичнi ознаки (фактори ризику) для визначення імовірності виникнення і розвитку гострої серцевої недостатностi та летальності від неї у ранньому післяопераційному періоді. Проведен кластерний аналіз матеріалу по цим ознакам. Це дозволило прогнозувати гостру серцеву недостатність та удосконалити тактику лікування пацієнтів. Знижені частота виникнення гострої серцевої недостатностi із 29‚5% до 7,7 % та летальності від неї з 13‚6 % до 6‚7 %.

Ключові слова: тетрада Фалло, радикальна корекція, гостра серцева недостатність, прогнозування, лікування.

SUMMARY

Nosenko V.M. The prophylactic and the treatment of the acute heart failure after repair of Fallot`s tetralogy with consideration of risc factors for its origin.- Manuscript.

The dissertation on submit the scientific degree of the candidate of the medical sciences as to speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive therapy. - The P.L.Shupik Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

The dissertation is devoted to the questions of the prognosing, prophylactic and treatment of the acute heart failure after repair of Fallot`s tetralogy. Predictive signs were elaborated for the determination of the probabilities of appearance and the development of acute heart failure and of the lethal outcomes in the early post-operative period. Cluster analysis of the material on these signs had been carried out. This allowed to prognose heart failure and to improve the tactics of patients treatment. As result the frequency of acute heart failure decreased from 29,5 % to 7,7 % and lethal outcomes - from 13,6 % to 6,7 %.

Keyword: tetralogy of Fallot, radical correction, acute heart failure, prognosing, treatment.

АННОТАЦИЯ

Носенко В.М. Профилактика и лечение острой сердечной недостаточности с учетом факторов риска ее возникновения при радикальной коррекции тетрады Фалло. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика Министерства здравоохранения Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросам прогнозирования, профилактики и лечения острой сердечной недостаточности после радикальной коррекции тетрады Фалло.

Были получены 4 типичных варианта послеоперационной гемодинамики после РКТФ:

1 - с крайне нестабильной, сниженной гемодинамикой и наличием сниженной сократимости миокарда (с острой сердечной недостаточностью);

2 - со снижением сердечного выброса и других показателей гемодинамики на фоне полной атриовентрикулярной блокады;

3 - со снижением сердечного выброса и других показателей гемодинамики на фоне сниженной преднагрузки сердца;

4 - без серьезных нарушений гемодинамики.

Первые 3 образовали совокупность вариантов с явлениями синдрома низкого сердечного выброса (38,7 % от всего количества), а в 4 - вошли оперированные без его проявлений (61,3 % от всего количества).

Были разработаны дооперационные и интраоперационные прогностические признаки (факторы риска) для определения возможности возникновения и развития острой сердечной недостаточности та летальности от неё в раннем послеоперационном периоде.

Дооперационными факторами риска определены следующие:

возраст старше 16 лет;

анатомия тетрады Фалло со значительным стенозом легочной артерии (с относительной площадью сечения легочного ствола и ветвей легочной артерии меньше 80 % от возрастной нормы);

отсутствие в анамнезе операции наложения межсистемного анастомоза;

резкое уменьшением полости левого желудочка (со снижением конечно-диастолического объёма левого желудочка менее 80% от возрастной нормы);

снижение фракции выброса левого желудочка ниже 50%.

Как интраоперационные факторы риска были определены следующие:

явления синдрома низкого сердечного выброса (вследствие интраоперационной острой сердечной недостаточности‚ полной атриовентрикулярной блокады сердца или сниженной преднагрузки сердца);

анемия с гемоглобином меньше 90 г/л;

длительность искусственного кровообращения дольше 120 минут,

соотношение давлений в полостях желудочков после коррекции более 0,6;

ишемия миокарда;

чрезжелудочковый тип доступа для закрытия дефекта межжелудочковой перегородки.

Затем были выявлены сочетания статистически достоверных факторов риска возникновения и развития острой сердечной недостаточности и летального исхода от нее в раннем послеоперационном периоде‚ проведен кластерный анализ материала по этим признакам‚ получено 7 дооперационных и 3 - интраоперационных групп риска. Это позволило выявить прогностические зависимости между группами и усовершенствовать анестезиологическое и реанимационное ведение операций с учетом факторов риска.

Дополнительные анестезиологические и реаниматологические лечебно-про-филактические мероприятия по предупреждению возникновения и прогрессирования острой сердечной недостаточности предпринимались в необходимом объёме в каждом конкретном случае в зависимости от того, параметрам какой дооперационной группы риска соответствовал пациент и какие интраоперационные факторы риска возникали во время операции.

Были разработаны индивидуально для каждой дооперационной группы риска дополнения к обычному анестезиологическому и реанимационному ведению периоперационного периода: дополнительная премедикация морфином 0‚3 мг/кг, внутривенная инфузия кристаллоидных растворов в объеме 10 мл/кг еще до вводного наркоза, дополнительные мероприятия по сбережению собственной крови оперированных (заготовка аутокрови в объёме около 4 мл/кг до начала искусственного кровообращения)‚ дополнительная профилактика полиорганной недостаточности и защита сердца и мозга во время искусственного крообращения, дополнительный контроль показателей эффективности устранения стеноза легочной артерии‚ дополнительный контроль гемодинамики и профилактика кровопотери (внутривенно контрикал 10 000 ЕД) при выделении и перевязке межсистемного анастомоза.

В результате практического применения полученных результатов‚ дополнительных анестезиологических и реанимационных лечебно-профилактических мероприятий снижены частота возникновения острой сердечной недостаточности с 29‚5 % до 7‚7 % и летальность от нее - с 13‚6 % до 6‚7 %.

Ключевые слова: тетрада Фалло, радикальная коррекция, острая сердечная недостаточность‚ прогнозирование‚ лечение.

Размещено на Allbest.ru

...