Системні зміни гемомікроциркуляції при гострому тромбофлебіті підшкірних вен нижньої кінцівки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я. Горбачевcького

ОРІЩАК Діана Тадеївна

УДК 616.14.-002+616.12-008.341+617.58

СИСТЕМНІ ЗМІНИ ГЕМОМІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ ПРИ ГОСТРОМУ ТРОМБОФЛЕБІТІ ПІДШКІРНИХ ВЕН НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ

14.01.03- Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, Геник Степан Миколайович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри загальної хірургії.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, Венгер Ігор Касьянович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського, професор кафедри госпітальної хірургії;

Доктор медичних наук, професор, Трегубенко Анатолій Іванович, Одеський державний медичний університет ім.Пирогова, професор кафедри хірургічних хвороб післядипломної освіти.

Провідна установа: Інститут клінічної і експериментальної хірургії, судинний відділ, АМН України, м.Київ.

Захист відбудеться " 21 " травня 1999р о 12-00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К58.601.01. у Тернопільській державній медичній академії ім.І.Я.Горбачевського (282001, м.Тернопіль, майдан Волі 1).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського (284001, м.Тернопіль, вул.Руська, 12)

Автореферат розісланий " 21 " квітня 1999р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Кіт О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок часто зустрічається в повсякденній практиці лікаря як на догоспітальному етапі, так і в стаціонарі. Це захворювання призводить до вираженого порушення здоров'я з важкими ускладненнями. При поширенні тромботичного процесу на комунікантні вени, сафенофеморальне або феморальнопідколінне співустя з'являється загроза розвитку гострого тромбозу в глибоких венах кінцівки і тромбоемболії легеневої артерії (Трегубенко А.И., 1996;Игнатьев И.М., 1997; Storti S., Crucitti P., 1996). У віддаленому періоді розвивається посттромбофлебітичний синдром, який супроводжується важкими гемодинамічними порушеннями в кінцівці, що є причиною появи трофічних змін, в тому числі і довго незаживаючих виразок. Більшість таких хворих втрачають працездатність. Причина незадовільних результатів пояснюється пізнім звертанням за медичною допомогою і не завжди правильною тактикою (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995; Кириенко А.И., 1996; Венгер І.К. і співавт., 1998).

Тромбофлебіт підшкірних вен виникає у 35,6-64,8% хворих. В 2 рази частіше - зустрічається у жінок. У 66,6% гострий тромбофлебіт розвивається на фоні варикозного розширення вен. У 9,3% хворих процес переходить на глибокі вени і нерідко закінчується тромбоемболією легеневої артерії або розвитком посттромбофлебітичного синдрому (Василюк М.Д., Шевчук М.Г., 1992; Саенко В.Ф., Сухарев И.И., 1996). Тромботичний процес частіше вражає велику підшкірну вену, рідше - малу. Тромбофлебіт великої підшкірної вени в ділянці стегна зустрічається у 30-34,0% хворих, в ділянці гомілки - 43,2-56,4%, малої підшкірної вени - у 5,5-9,6% хворих. Одночасно великої і малої підшкірних вен - у 9,5 - 16,8% випадків (Генык С.Н., Прокопышин М.В., 1995).

Поширюваність захворювання надає цій проблемі соціального значення і вимагає необхідності подальшого удосконалення діагностичних і лікувальних заходів. На сьогоднішній день немає єдиної думки щодо тактики лікування даної патології. Ряд авторів вважають найбільш раціональним активне хірургічне лікування хворих на гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок (Генык С.Н. и соавт., 1995; Савельев В.С. и соавт., 1996; Andreotti G.M., Signrelli S., 1996), в той час як інші рекомендують консервативне лікування цього захворювання (Санников А.К. и соавт., 1997; Haas S., 1996).

Для зменшення вище вказаних ускладнень, вибору і обгрунтування патогенетичної терапії гострих тромбофлебітів необхідне знання всіх закономірностей послідовного розвитку наступаючих при цьому системних гемомікроциркуляторних та гемодинамічних порушень.

Існуючі дослідження морфогенезу гострого тромбофлебіту, як правило, обмежуються вивченням і констатацією змін з боку ендотелію м'язевого шару та інтрамурального нервового апарату стінки вен (Cammpbell V.B., 1995). Становить значний інтерес вивчення гемомікроциркуляторного русла в адвентиції тромбованих вен при цій патології. Проте таке дослідження проводилося тільки окремими авторами в нормі і в варикозно розширених венах ( Гаджиева Т.А., Хлебникова Т.В., 1992).

Дуже цікавим є паралельне вивчення гемомікроциркуляторної системи в бульбарній кон'юнктиві і нігтьовому валику, а також змін гемодинаміки в нижніх кінцівках в різні терміни розвитку гострого тромбофлебіту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана у відповідності з планом Івано-Франківської державної медичної академії і є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри загальної хірургії "Розробка лікувальної концепції при оклюзійних ураженнях судин кінцівок" (№ держреєстрації - 01.03.015.94).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок на основі визначення функціонально-морфологічних змін в системі гемомікроциркуляції та стану гемодинаміки в нижніх кінцівках до і після операції.

Завдання дослідження.

1. В клінічних умовах вивчити стан гемомікроциркуляторного русла бульбарноі кон'юнктиви та нігтьового валика у хворих на гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок до і після операції в порівнянні з нормою.

2. Вивчити гемодинамічні зміни в кінцівках цих хворих до і після оперативного втручання.

3. Дослідити перебудову гемомікроциркуляторного русла в адвентиції підшкірних вен, видалених у хворих з гострим тромбофлебітом нижніх кінцівок в різні терміни патологічного процесу.

4. Комплексно оцінити системні зміни гемомікроциркуляції і порушення гемодинаміки при гострому тромбофлебіті підшкірних вен нижніх кінцівок.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено дослідження мікроструктурної перебудови гемомікроциркуляторного русла кон'юнктиви очного яблука, адвентиції видалених тромбованих вен в різні терміни розвитку гострого тромбофлебіту з одночасною капіляроскопією нігтьового валика, реовазографією і доплерографією нижньої кінцівки до і після операції.

Першими застосували щілинну лампу для проведення мікроскопії і фотореєстрації капілярів нігтьового валика, що давало можливість оцінити зміни в гемомікроциркуляторному руслі і скоротити час обстеження хворих.

Визначені терміни нормалізації стану гемомікроциркуляторного русла після проведеного оперативного лікування. Доведено, що відсутність позитивної динаміки в гемомікроциркуляторному руслі в післяопераційному періоді вказує на можливість розвитку тромбофлебіту на здоровій кінцівці.

Виявлена капіляро-трофічна недостатність в адвентиції тромбованих вен дозволила обгрунтувати доцільність хірургічної операції, як найбільш ефективного методу лікування.

Отримані дані в системі гемомікроциркуляції відкрили додатковий ланцюг в патогенезі гострого тромбофлебіту.

Практичне значення одержаних результатів. На основі аналізу стану гемомікроциркуляторного русла у хворих на гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок визначені критерії до оперативного лікування.

Встановлено, що методом бульбарної мікроскопії та капіляроскопії нігтьового валика можна прогнозувати тробофлебітичні ускладнення і, таким чином, завчасно проводити профілактичні заходи.

Співставлення функціональних змін кровообігу з структурно-морфологічною перебудовою елементів власного гемомікроциркуляторного русла адвентиції тромбованих вен дозволяє оцінити ефективність лікування гострого тромбофлебіту в різних фазах його перебігу.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Самостійно виконано клінічне обстеження хворих та проведено вивчення макро- і мікропрепаратів у 121 пацієнтів.

За участю автора проліковано 92 хворих (71%). Автором проаналізовано і узагальнено результати дослідження. Сформульовано всі положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на всесоюзній науковій конференції "Прогрес в хірургії" (Москва, 1990), на республіканській науковій конференції "Актуальні питання клінічної медицини" (Тернопіль, 1990), на 25 і 26 обласних наукових конференціях молодих вчених - медиків (Івано-Франківськ, 1990, 1991), на регіональній конференції молодих вчених з міжнародним представництвом "Актуальні проблеми клінічної експериментальної біології" (Київ, 1991), на науковій конференції "Актуальні питання теоретичної і клінічної медицини", Полтава, 1991,1996), на І Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (Івано-Франківськ, 1994), на науковій конференції, присвяченій 25-річчю товариству Львівських судинних хірургів (Львів, 1996), на 3 Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 1996), на Міжнародній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження професора М.П.Поповой-Латкиной "Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов" (Астрахань, 1996), на І Всеросійській конференції по проблемах мінімально інвазивної хірургії (Москва, 1997), на ІІ Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (Луганськ, 1998), на спільному засіданні кафедр загальної хірургії, факультетської хірургії, госпітальної хірургії, топографічної анатомії та оперативної хірургії (Івано-Франківськ, 1999).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 22 наукових праці. Із них у 5 фахових наукових виданнях, 17 в збірниках і тезах наукових конференцій, симпозіумах, з'їздах.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріали і методи дослідження, ІІ розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Матеріали дисертації викладені на 145 сторінках машинописного тексту, ілюстровані 10 таблицями, 32 рисунками. Використано літературних джерел 225 (170 - країн СНД, 55 - інших країн).

тромбофлебіт підшкірний вена нігтьовий

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Нами проведено клінічне і лабораторно-інструментальне обстеження 121 хворого на гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці загальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії за період 1990-1998 рр. Серед хворих було: жінок - 84 (69,4%), чоловіків - 37 (30,6%). Вік пацієнтів складав від 18 до 74 років. Переважна більшість хворих - віком від 35 до 54 років (60,3%). Всі обстежені були прооперовані і поділялись на дві групи: з гострим тромбофлебітом варикозно незмінених вен і варикозно розширених вен.

Тромбофлебітичний процес виникав на правій нижній кінцівці у 42 (34,7%) хворих, на лівій - 79 (65,3%) хворих. У 9 пацієнтів після перенесеного гострого тромбофлебіту на одній кінцівці через 2 тижні патологічний процес виникав на другій кінцівці. Протягом перших 4-х діб від моменту захворювання в клініку поступило 33 (27,3%), від 5 до 10 діб - 53 (43,8%), на 11-15 добу - 35 (28,9%) хворих.

Досліджуваній групі проводили до- і після операції бульбарну мікроскопію, капіляроскопію нігтьового валика, доплеро- і реовазографію, а також вивчали власне гемомікроциркуляторне русло в адвентиції видалених вен за методикою В.В.Купріянова (1965), Гоморі, модифікованою С.А.Сісакяном та Л.А.Манукяном (1983), ОЧГ - оранжевий, червоний, голубий (методом Д.Д. Зербіно, 1989), гематоксилін-еозином, за Малорі.

Отримані результати опрацьовані методом варіаційної статистики за Ю.І.Івановим (1990). Статистична обробка даних проводилась на персональному комп'ютері Pentium 133.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення гемомікроциркуляторного русла кон'юнктиви очного яблука практично здорових людей показало, що тут характерний термінальний тип розгалуження мікросудин, тому модульна організація чітко не виражена. Артеріоли і венули представляли собою паралельно розташовані судини зі співвідношенням діаметрів 1:2, 1:3. Капілярна сітка утворювалась в результаті послідовного розгалуження артеріол. Кон'юнктивальний кровобіг швидкий, ламінарний. Кон'юнктивальний індекс становив від 2,20±0,20 до 3,60±0,24 балів.

Капіляроскопічна картина людей контрольної групи характеризувалася правильним розташуванням судинних петель шпилькоподібної форми з вужчою артеріолярною і ширшою венозною браншами. Число капілярів в полі зору становило 18-25.

Гемомікроциркуляторне русло адвентиції здорових підшкірних вен представлене дрібними артеріолярними і венулярними судинами різного діаметру, а також капілярами. На відміну від гемомікроциркуляторного русла кон'юнктиви очного яблука тут можна виділи модульну будову судинних сіток. Окремі модулі складалися із артеріол, прекапілярів, капілярів, посткапілярів і венул. Артеріолярні гілки, як правило, супроводжувалися однією або двома венулярними гілками.

У групі хворих з гострим тромбофлебітом варикозно нерозширених вен, з боку мікросудин кон'юнктиви очного яблука на 1-4 добу захворювання спостерігали, в основному, зміни венулярної частини гемомікроциркуляторного русла. Венули були розширені, повнокровні, кровобіг дещо сповільнений, вздовж судин периваскулярний набряк (таблиця 1). Кон'юнктивальний індекс становив 6,80±0,58 балів (Р<0,001). Капіляри нігтьового валика реагували подібно, що проявлялося розширенням венулярної бранші. Ідентичну картину ми спостерігали і в гемомікроциркуляторному руслі адвентиції тромбованих підшкірних вен. Сама стінка вени набрякла, вздовж мікросудин відмічали плазморагію з виходом формених елементів крові за межі судинної стінки. Венозна ланка гемомікроциркуляторного русла повнокровна, діаметр просвіту гемокапілярів, посткапілярів і збиральних венул значно розширений. Артеріоли і прекапіляри майже не змінювалися (таблиця 2).

На 5-10 добу гострого тромбофлебіту під час бульбарної мікроскопії виявили більш виражений периваскулярний набряк, сповільнений кровобіг, агрегацію еритроцитів, особливо в капілярах. Поодинокі судини ставали звивисті з нерівномірним калібром, венули розширені (таблиця 1). Зростав кон'юнктивальний індекс - (10,17±0,48 балів, Р<0,001). Капіляри нігтьового валика теж були звивисті, кровобіг сповільнений, у деяких переривчастий. У гемомікроциркуляторному руслі адвентиції тромбованих вен посткапіляри і венули залишалися розширеними. Як і з боку мікросудин кон'юнктиви очного яблука спостерігалась звивистість судин, зростала густота кровоносної сітки. Частіше зустрічалися артеріолярно-венулярні анастомози.

На 11-15 добу захворювання периваскулярний набряк вздовж судин кон'юнктиви очного яблука зберігався, венули розширені, звивисті з нерівномірним калібром, розширювалися і капіляри, які мали форму густої сітки (таблиця 1). В посткапілярних венулах відмічали агрегацію еритроцитів. Кон'юнктивальний індекс становив 10,40±0,32 бала (Р<0,001). Видимість капілярів нігтьового валика на мутному фоні ставала гіршою, венулярна частина капіляра розширена, кровобіг прослідкувати було важко. На препаратах адвентиції тромбованих вен спостерігали ущільнення гемосудинної сітки, очевидно, за рахунок збільшення функціонуючих капілярів і їх анастомозів. Посткапіляри і венули залишалися розширеними, контури їх стінок, особливо збиральних венул були нерівні (таблиця 2).

У хворих з гострим тромбофлебітом варикозно розширених підшкірних вен нижніх кінцівок ці зміни були більш виражені як з боку мікросудин кон'юнктиви очного яблука, капілярів нігтьового валика, так і з боку гемомікроциркуляторного русла адвентиції підшкірних вен. Крім цього були виявлені гемодинамічні порушення в артеріальній системі нижніх кінцівок.

Так, вже на 1-4 добу захворювання спостерігали периваскулярний набряк вздовж мікросудин кон'юнктиви очного яблука, розширення і звивистість венул (таблиця 1). Капіляри теж були розширеними, кровобіг у них переривчастий. Значно збільшувався кон'юнктивальний індекс (9,83±0,91 бала, Р<0,001). З боку капілярів нігтьового валика відмічали периваскулярний набряк, розширення венулярної частини капіляра, кровобіг був різко сповільнений. В гемомікроциркуляторному руслі адвентиції підшкірних тромбованих варикозно розширених вен капіляри, посткапіляри, венули розширені (таблиця 2). Просвіт венул неправильної форми, заповнений форменими елементами крові.

Таблиця 1. Показники змін мікросудин кон'юнктиви очного яблука при гострому тромбофлебіті підшкірних вен нижніх кінцівок (Mm)

Тривалість	Термін	К-сть	Діаметр мікросудин (мкм)
хвороби (доби)	обстеження (доби)	обстежених, n	Венули	Артеріоли	Капіляри
Норма
-	-	10	37,501,30	21,000,61	6,50,01
Хворі з гострим тромбофлебітом варикозно не змінених підшкірних вен
1-4	До операції	16	39,640,85 p>0,05	20,001,49 p<0,001	8,750,56 p<0,01
	Після операції (7-8)	16	38,930,51 p1<0,001	20,710,46 p1<0,001	7,920,42 p1<0,05
5-10	До операції	19	41,430,51 p<0,02	20,351,01 p<0,001	9,060,46 p<0,002
	Після операції (7-8)	19	39,640,65 p1>0,05	20,710,46 p1<0,01	8,430,46 p1<0,001
11-15	До операції	17	44,171,24 p<0,01	23,210,72 p>0,05	9,400,74 p<0,01
	Після операції (7-8)	17	42,921,19 p1<0,001	22,500,72 p1<0,001	9,040,56 p1<0,01
Хворі з гострим тромбофлебітом варикозно розширених підшкірних вен
1-4	До операції	17	47,861,99 p<0,001	22,400,97 p>0,05	9,291,18 p>0,05
	Після операції (7-8)	17	46,791,86 p1<0,01	22,50,81 p1<0,001	8,921,07 p1<0,05
5-10	До операції	34	52,081,50 p<0,001	25,311,10 p<0,02	10,550,77 p<0,002
	Після операції (7-8)	34	51,661,53 p1>0,05	23,441,15 p1>0,05	10,000,91 p1<0,001
11-15	До операції	18	57,141,27 p<0,001	28,331,05 p<0,001	10,970,82 p<0,001
	Після операції (7-8)	18	55,711,52 p1<0,001	27,080,77 p1<0,001	10,130,92 p1<0,01

Примітка: p - достовірність різниці показників хворих з нормою; p1 - достовірність різниці показників хворих до і після операції

Таблиця 2. Показники перебудови гемомікроциркуляторного русла адвентиції підшкірних вен в різні терміни розвитку гострого тромбофлебіту (M±m)

Об'єкт і	Терміни	К-сть	Діаметр мікросудин, (мкм)
характер досліджень	дослідження (доби)	Обстежених n	Венули	Посткапілярні венули	Капіляри	Артеріоли
Норма	-	10	48,78±1,60	28,29±1,04	8,24±0,16	25,19±1,15
Тромбовані варикозно нерозширені вени
	1-4	12	94,26±1,48 p<0,001	48,97±1,04 p<0,001	11,22±0,13 p<0,001	25,09±0,89 p>0,05
	5-10	16	94,89±1,18 p<0,001	47,25±1,17 p<0,001	11,41±0,12 p<0,001	26,16±0,79 p>0,05
	11-15	14	91,80±1,16 p<0,001	44,27±1,05 p<0,001	10,40±0,81 p<0,02	27,07±0,74 p>0,05
Тромбовані варикозно розширені вени:
-варикоз в анемнезі до 5 років	1-4	15	99,60±0,91 p<0,001	48,37±1,20 p<0,001	11,23±0,60 p<0,002	28,29±0,30 p<0,02
-варикоз в анамнезі 10 років і більше	1-4	17	106,08±2,93 p<0,001	52,21±0,87 p<0,001	11,17±0,61 p<0,001	28,47±0,26 p<0,05
-варикоз в анемнезі до 5 років	5-10	13	95,34±1,48 p<0,001	36,86±1,30 p<0,001	11,13±0,62 p<0,001	29,02±0,76 p<0,01
-варикоз в анамнезі 10 років і більше	5-10	21	135,08±2,67 p<0,001	40,01±1,23 p<0,001	12,33±0,60 p<0,001	29,32±0,67 p<0,01
-варикоз в анемнезі до 5 років	11-15	14	141,20±1,01 p<0,001	48,24±1,05 p<0,001	8,54±0,19 p>0,05	35,31±0,89 p<0,001
-варикоз в анамнезі 10 років і більше	11-15	16	145,19±1,34 p<0,001	53,25±1,13 p<0,001	11,69±0,17 p<0,001	66,45±1,01 p<0,001

Примітка: p -достовірність різниці показників між нормою і патологією

На 5-10 добу розвитку гострого тромбофлебіту варикозно розширених підшкірних вен кон'юнктивальний індекс зростав до (12,42±0,20) бала (Р<0,01), периваскулярний набряк зберігався, кровобіг сповільнювався в посткапілярах і магістральних венулах спостерігалася агрегація еритроцитів. Венули розширювалися ставали звивисті, з нерівномірним калібром. Капіляри теж розширювалися, набирали форму сітчастої структури. Дещо розширювалися і артеріоли (25,31±1,10 мкм) порівняно з нормою (21,00±0,61 мкм, Р<0,001) (таблиця 1). Число капілярів нігтьового валика в полі зору зменшувалося (10-12), фон був мутний, капіляри різної форми. Кровобіг сповільнювався, у деяких випадках зернистий, інколи прослідкувати його було важко. Як і в мікросудинах кон'юнктиви очного яблука, так і в гемомікроциркуляторному руслі адвентиції в ці терміни розвитку гострого тромбофлебіту ми відмічали розширення і звивистість посткапілярів і венул з локальними аневризматичними здуттями. Діаметр артеріол в порівнянні з нормою дещо розширювався (таблиця 2). Доволі часто зустрічали артеріоло-венулярні анастомози. Капілярна сітка ставала густою, калібр капілярів збільшувався. У венулярній ланці гемомікроциркуляторного русла відмічали виражений застій крові, агрегацію еритроцитів і сладж-феномен.

На 11-15 добу розвитку гострого тромбофлебіту кон'юнктивальний індекс становив 13,28±0,53 бала (Р<0,01). Дещо в меншій мірі були виражені периваскулярні зміни, але венули залишалися розширені, звивисті, з нерівномірним калібром, зустрічалися саккуляції, венулярні клубочки, петлі. Капіляри теж розширені, сітчастої структури. Артеріоли діаметром 28,33±1,05 мкм (Р<0,01) (таблиця 1). Капіляри нігтьового валика подовжені, великі, розширені, химерно звивисті, утворювали клубки. Знову ж таки в адвентиції підшкірних вен ми спостерігали подібну картину. Венули ставали ще ширшими, контури їх стінок були нерівні, спостерігалася їх звивистість з утворенням саккуляцій, петель і клубочків. Частіше зустрічалися артеріоло-венулярні анастомози. Поряд з венулами розширювалися і артеріоли (таблиця 2). Капілярна сітка була густою, місцями деформована, капіляри зустрічалися як розширені, так і звужені.

Проведений нами аналіз дає змогу провести клініко-морфологічні паралелі між змінами, які виникають в мікросудинах кон'юнктиви очного яблука, капілярах нігтьового валика та гемомікроциркуляторного русла адвентиції підшкірних вен при гострому тромбофлебіті в різні терміни його розвитку.

Відомості про те, що гемомікроциркуляторний статус кон'юнктиви відображає ступінь клінічних проявів при захворюваннях серцево-судинної системи підтверджуються нашими дослідженнями.

З боку мікросудин кон'юнктиви очного яблука та капілярів нігтьового валика на 7-8 добу після операції ми відмічали покращання картини. Зникав периваскулярний набряк, кровобіг ставав однорідним, швидким, нормалізувалися артеріоло-венулярні співвідношення.

Аналіз отриманих даних і порівняльна їх характеристика до і після операції дає можливість судити, що зміни які виникають в мікросудинах кон'юнктиви очного яблука і капілярах нігтьового валика носять системний пристосувально - компенсаторний характер на фоні запальних змін у підшкірних венах нижньої кінцівки в окремих сегментах (Дацун І.Г. і співавт., 1991; 1998).

Гемодинамічні порушення в нижніх кінцівках проявлялися зниженням реографічного і пульсового індексів, зменшенням максимальної і мінімальної швидкості кровообігу, які спостерігалися не тільки на хворій, але і на здоровій кінцівці, що свідчить про системність цих змін (таблиця 3). Змінювалась і форма реографічної кривої. Відмічалось заокруглення або сплющення вершини хвиль, дикротичні зубці згладжувались і зміщувались у верхню третину катакроти. Тонус артеріальних судин відновлювався тільки на 10-14 добу після операції. Виявлені зміни якісних і кількісних показників реовазограм свідчать про наявність у хворих з гострим тромбофлебітом варикозно розширених вен порушень зі сторони не тільки венозної, але і артеріальної систем. Це підтверджується зменшенням інтенсивності пульсового кровонаповнення, яке виникає на фоні підвищеного судинного тонусу. Набряк тканин теж в певній мірі впливає на зниження пульсового індексу, але не виключає можливості зменшення артеріального кровонаповнення.

Ми можемо припустити, що зміни з боку артеріальної системи при гострому тромбофлебіті підшкірних вен нижніх кінцівок на ранніх стадіях його розвитку носять як рефлекторний та і компенсаторно-пристосувальний характер.

Дослідження мікросудин кон'юнктиви очного яблука, капілярів нігтьового валика, гемодинаміки в нижніх кінцівках при гострому тромбофлебіті підшкірних вен в динаміці, тобто до і після операції дозволили співставити функціональні зміни кровобігу з структурно морфологічною перебудовою елементів гемомікроциркуляторного русла адвентиції тромбованих вен і оцінити ефективність лікування.

Таблиця 3. Показники доплерографії у хворих з гострим тромбофлебітом варикозно розширених підшкірних вен нижніх кінцівок (M±m)

Показники	Норма,	До операції, n=12	Після операції, n=12
	n=5	Здорова кінцівка	Хвора кінцівка	Здорова кінцівка	Хвора кінцівка
Хворі з гострим тромбофлебітом варикозно розширенних підшкірних вен на рівні верхньої третини гомілки.
Підколінна артерія	РІ Vmax Vmin	2,56±0,03 58,72±2,51 21,84±1,06	2,28±0,04 p<0,001 45,46±2,37 p<0,01 18,02±0,91 p<0,05	2,13±0,06 p<0,001 37,84±2,29 p<0,001 15,15±0,72 p<0,001	2,36±0,05 p<0,05 48,67±2,37 p>0,05 19,93±0,92 p>0,05	2,37±0,07 p>0,05 49,23±0,83 p<0,001 19,71±0,32 p<0,05
Хворі з гострим тромбофлебітом варикозно розширенних підшкірних вен від верхньої третини гомілки до середньої третини стегна
Стегнова артерія	РІ Vmax Vmin	2,57±0,05 63,45±2,11 24,58±0,54	2,05±0,14 p<0,05 58,68±1,97 p>0,05 23,58±0,34 p>0,05	2,06±0,14 p<0,05 55,49±1,45 p<0,01 21,72±0,60 p<0,02	2,62±0,01 p>0,05 62,48±0,17 p>0,05 22,88±0,24 p<0,01	2,43±0,003 p<0,001 61,60±1,11 p>0,05 23,38±0,46 p>0,05
Підколінна артерія	РІ Vmax Vmin	2,56±0,03 58,72±2,51 21,84±1,06	1,93±0,08 p<0,001 49,3±0,49 p<0,001 19,04±0,40 p<0,01	1,93±0,08 p<0,001 45,12±0,37 p<0,001 19,24±0,50 p>0,05	2,54±0,08 p>0,05 49,01±0,63 p<0,001 19,58±1,04 p>0,05	2,23±0,01 p<0,001 47,18±0,65 p<0,001 19,36±0,24 p<0,01

Примітка: PI - пульсовий індекс; Vmax - максимальна швидкість кровообігу; Vmin - мінімальна швидкість кровообігу; p - достовірність різниці показників між нормою і патологією

Такий системний підхід до вивчення механізмів перебудови мікроциркуляції при гострому тромбофлебіті в різні терміни його розвитку як у функціональному, так і в структурному відношеннях є прогресивним. Стає очевидним, що гемомікроциркуляторне русло включене в тканинну мікросистему представлено функціональним елементом органу. На базі таких мікросистем здійснюється єдність регуляції кровопостачання, метаболізму і функції органу і організму в цілому.

Висновки

1. Комплексне вивчення змін мікросудин кон'юнктиви очного яблука, капілярів нігтьового валика, власного гемомікроциркуляторного русла адвентиції підшкірних вен при гострому тромбофлебіті в різні терміни його розвитку дає можливість стверджувати, що ці зміни носять системний характер.

2. Зміни гемомікроциркуляторного русла кон'юнктиви очного яблука та капілярів нігтьового валика у хворих гострим тромбофлебітом носять зворотній характер, про що свідчить їх позитивна динаміка після оперативного лікування. У хворих з гострим тромбофлебітом варикозно розширених вен в пізні терміни його розвитку (5-10 і 11-15 доби) проходить перебудова самої форми судин кон'юнктиви (звивистість, саккуляції, клубочки).

3. Показники реовазограм і доплерограм свідчили про наявність у хворих на гострий тромбофлебіт варикозно розширених вен порушень зі сторони артеріальної системи, що характеризувалося гіпертонусом судин, який відновлювався на 10-14 добу після операції.

4. Перебудова гемомікроциркуляторного русла адвентиції тромбованих підшкірних вен на 5-10 і 11-15 доби розвитку захворювання визначалася капіляротрофічною недостатністю, яка проявлялася розкриттям артеріоло-венулярних анастомозів та перетворення справжніх капілярів в депонуючі.

5. Найбільш раціональним методом лікування гострого тромбофлебіту нижніх кінцівок є раннє оперативне втручання з видаленням всіх тромбованих вен нижньої кінцівки, оскільки останні стають функціонально неспроможними.

6. Своєчасне оперативне втручання (1-4 доба) підвищує ефективність лікування хворих на гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок з відсутністю рецидивів та інших ускладнень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Методами бульбарної мікроскопії та капіляроскопії нігтьового валика можна користуватися для визначення критеріїв до оперативного лікування, а також для спостереження за перебігом захворювання.

2. Відсутність позитивної динаміки з боку гемомікроциркуляторного русла кон'юнктиви очного яблука та нігтьового валика на 8-10 добу після операції може бути передвісником розвитку патологічного процесу на здоровій кінцівці, що дає можливість ще на доклінічній стадії розвитку гострого тромбофлебіту назначити хворому протизапальну і дезагрегантну терапію.

3. Глибокі структурно-морфологічні зміни в гемомікроциркуляторному руслі адвентиції тромбованих вен, в мікросудинах кон'юнктиви очного яблука, капілярах нігтьового валика та порушення гемодинаміки в нижніх кінцівках при гострому тромбофлебіті виражені в більш пізні терміни розвитку патологічного процесу (5-10, 11-15 доби) свідчать про те, що найбільш раціональним методом лікування є хірургічна операція.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Оріщак Д.Т. Гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок // Галицький лікарський вісник. -1997. -Т.4. -число 4. -С.88-89.

2. Оріщак Д.Т. Лікування гострого тромбофлебіту підшкірних вен ноги-актуальна хірургічна проблема //Клінічна хірургія. -1998.-№7.-С.22-23

3. Оріщак Д.Т. Гемомікроциркуляторне русло адвентиції підшкірних вен нижніх кінцівок в різні терміни розвитку гострого тромбофлебіту // Галицький лікарський вісник. -1998. -Т.5. -число 3. -С.60-62.

4. Генык С.Н., Дацун И.Г., Орищак Д.Т., Федорив В.В., Мартын А.О., Рекунык Я.В. Патогенез острого тробофлебита нижних конечностей // Хирургия. -1992. -№5-6. -С.45-48

5. Геник С.М., Ємельянов С.Ю., Геник І.А., Оріщак Д.Т. До питання про патогенез флеботромбозів // Галицький лікарський вісник. -1996. -Т.3., число 1. -С.93-96.

6. Генык С.Н., Тогер А.Е., Орищак Д.Т. Летальность при тромбоэмболии легочной артерии и возможные пути ее снижения //Советская медицина. 1989. -№6. -С.69-72.

7. Генык С.Н., Орищак Д.Т. Тромбоэмболия легочной артерии //Хирургия. 1991. -№6. -С.159-164.

8. Генык С.Н., Гончар М.Г., Орищак Д.Т. Летальность при послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии и пути ее снижения // Клінічна хірургія. -1993. -№9-10. -С.29-32.

9. Орищак Д.Т. Тромбоэмболия легочной артерии у больных с хирургической патологией //Материалы всесоюзной научной конференции "Прогрес в хирургии.". -Москва. -1990. -С.96-97.

10. Оріщак Д.Т., Дерикот С.В., Оприлянський І.Р. Клініко-експериментальна характеристика тромбоемболії легеневої артерії // Актуальні питання клінічної медицини / Матеріали республіканської наукової конференції. Тернопіль. -1990. -С.46-47.

11. Оріщак Д.Т. Фактори і ступені ризику в розвитку тромбоемболії легеневої артерії // Матеріали XXV обласної наукової конференції молодих вчених медиків. -Івано-Франківськ. -1990. -С.30.

12. Опрылянский И.Р., Дерикот С.В., Орищак Д.Т. Клинико-паталогоанатомический анализ больных тромбоэмболией легочной артерии // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной кардиологии / Материалы региональной научной конференции студентов и молодых ученых с международным представительством. -Киев. -1991. -С.13-14.

13. Дацун И.Г., Генык С.Н., Орищак Д.Т. Перестройка собственного гемомикроциркуляторного русла стенки варикозных вен нижних конечностей // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. -Полтава. -1991. -С.86-87.

14. Оріщак Д.Т. Морфологічні зміни власного гемомікроциркуляторного русла стінки великої підшкірної вени при гострому тромбофлебіті // Матеріали XXVI обласної наукової конференції молодих вчених-медиків. -Івано-Франківськ. -1991. -С.64.

15. Оріщак Д.Т., Геник С.М., Дацун І.Г. Розлади мікроваскуляризації підшкірних вен нижньої кінцівки - важливий фактор у механізмі розвитку гострого тромбофлебіту // Матеріали І Національного конгресу анатомів, гістологів, ембріологів та топографоанатомів України. -Івано-Франківськ. 1994. -С.133.

16. Оріщак Д.Т., Чечель В.О. Визначення морфо-функціонального стану мікроциркуляторного русла бульбарної кон'юнктиви і нігтьового валика // Нововведення. Республіканський реєстр. -1996. -№6. -С. 20.

17. Орищак Д.Т. Особенности ведения послеоперационного периода у некоторых больных острым тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей // ІІІ Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -Москва. -1996. -С.315.

18. Орищак Д.Т. Изменения бульбарной коньюнктивы в пред- и послеоперационном периоде у больных острым тромбофлебитом // Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов / Материалы Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н.В.Поповой-Латкиной. - Астрахань. -1996. -С.138.

19. Оріщак Д.Т. Системні зміни мікроциркуляції у хворих гострим тромбофлебітом підшкірних вен нижньої кінцівки //Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні. -Полтава. -1996. С.289.

20. Оріщак Д.Т. Порівняльна оцінка біомікроскопії і капіляроскопії при гострому тромбофлебіті підшкірних вен нижніх кінцівок. // Матеріали конференції присвяченої 25-ти річчю клініки судинної хірургії у Львові. -Львів. -1996. -С.101.

21. Генык С.Н., Орищак Д.Т. Гемодинамические сдвиги при остром тромбофлебите подкожных вен нижних конечностей // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -Москва. -1998. -С.145.

22. Дацун І.Г., Оріщак Д.Т. Зміни власного мікроциркуляторного русла підшкірних вен нижньої кінцівки при гострому тромбофлебіті // Актуальні питання морфології / Фахове видання наукових праць ІІ Національного когресу анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України. Луганськ, ВАТ ."ЛОД". -1998. -С.195.

АНОТАЦІЯ

Оріщак Д.Т. Системні зміни гемомікроциркуляції при гострому тромбофлебіті підшкірних вен нижньої кінцівки. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. -Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, Тернопіль, 1999.

Дисертацію присвячено вивченню гемомікроциркуляторного русла в різні періоди розвитку гострого тромбофлебіту до і після операції. Встановлено зміни в системі гемомікроциркуляції, які особливо виражені в більш пізні терміни розвитку патологічного процесу. У хворих з гострим тромбофлебітом варикозно розширених підшкірних вен під час доплеро- і реовазографії спостерігали зниження реографічного і пульсового індексів, зменшення максимальної і мінімальної швидкості кровообігу. Простежено позитивну динаміку цих змін після операції. Патогенетично обгрунтовано ефективність і доцільність хірургічної операції при гострому тромбофлебіті. Відсутність позитивної динаміки у системі гемомікроциркуляції було ознакою розвитку гострого тромбофлебіту на здоровій кінцівці.

Ключові слова: гострий тромбофлебіт, гемомікроциркуляторне русло, бульбарна мікроскопія, капіляроскопія нігтьового валика, реовазографія, доплерографія.

SUMMARY

Orishchak D.T. Systemic Chancges of Hemocirculation in Acute Thrombophlebitis of the Lower Extremity Subcutaneous Veins. 14.01.03 - Surgery. Ternopil State Medical Academy ofter I.Ya.Horbachevsky, Ternopil, 1999.

The dissertation deals with studying the hemomicrocirculatory bed in different periods of development of the lower extremities subeutaneous veins acute thrombophlebitis before and after surgery. The reseach resulted in establishing the fact that in the lower extremities subcutaneous viens thrombophlebitis there were changes in hemomicrocirculatory bed of the eyeball conjunctiva, nail bed ant the clotted viens adventation which are especially prononnced in more later periods of pathological process development. Patiens with the subcutaneous varicose veins acute thrombophlebitis besides the above things demonstrated changes in the lower extremities arterial system, the latter being manifested by a decrease in reographic and pulse indices, a decrease in maximum and minimum blood flow speed. Positive dynamics of these changes were observed after the operation. The efficiency and expediency of surgery in an acute thrombophlebitis was substantiated pathogenetically. Absence of positive dynamics in hemomicrocirculatory bed of the eyeball conjunctiva and nail bed after surgery was a sign of the healthy extremity acute thrombophlebitis development.

Key words: acute thrombophlebitis, hemomicrocirculatory bed bulbar microscopy, capillaroscopy of the neil bed, reovasography, dopplerographia.

АННОТАЦИЯ

Орищак Д.Т. Системные изменения гемомикроциркуляции при остром тромбофлебите подкожных вен нижней конечности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я.Горбачевского, Тернополь, 1999.

Диссертация посвящена изучению гемомикроциркуляторного русла в разные периоды развития острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей до и после операции.

В результате исследования установлено, что при остром тромбофлебите нижних конечностей возникают изменения в гемомикроциркуляторном русле конъюнктивы глазного яблока, ногтевого валика и адвентиции тромбированных вен, которые особенно выражены в более поздние сроки развития патологического процесса.

На первый план выступали изменения со стороны венулярной части гемомикроциркуляторного русла, что проявлялось повышением конъюнктивального индекса, расширением венул, посткапилярных венул, увеличивалось число артериоло-венулярных анастомозов. В результате значительная часть крови из артериальной системы поступала непосредственно в венулярную систему. В адвентиции тромбированных вен наступала вследствие этого капилляро-трофическая недостаточность. Кровоток имел централизованный характер, что резко снижало его метаболическую эффективность.

У больных с острым тромбофлебитом варикозно расширенных подкожных вен, кроме этого, выявлены изменения со стороны артериальной системы в нижних конечностях, что выражалось снижением реографического и пульсового индексов, уменьшением максимальной и минимальной скорости кровотока.

Установлено положительную динамику этих изменений после операции. Конъюнктивальный индекс снижался, уменьшался диаметр микрососудов конъюнктивы глазного яблока. Со стороны артерий нижних конечностей наблюдали нормализацию реографического и пульсового индексов, увеличение максимальной и минимальной скорости кровотока. Полученные данные дали возможность патогенетически обосновать эффективность и целесообразность хирургической операции при остром тромбофлебите.

Отсутствие положительной динамики в гемомикроциркуляторном русле конъюнктивы глазного яблока и ногтевого валика после операции было признаком развития острого тромбофлебита на здоровой конечности. Это свидетельствует о том, что с помощью бульбарной микроскопии и капилляроскопии ногтевого валика можно контролировать не только динамику заболевания и эффективность лечения, но и ещё на доклинической стадии выявить развитие патологического процесса, в частности острого тромбофлебита.

Исследования микрососудов конъюнктивы глазного яблока, капилляров ногтевого валика, гемодинамики в нижних конечностях при остром тромбофлебите подкожных вен в динамике, то есть до и после операции, дали возможность сопоставить функциональные изменения кровотока с структурно-морфологической перестройкой гемомикроциркуляторного русла адвентиции тромбированных вен и оценить эффективность хирургического лечения.

Такой системный подход к изучению механизмов перестройки гемомикроциркуляции при остром тромбофлебите в разные сроки его развития, как функциональном, так и в структурном отношениях является прогрессивным. Очевидно, что гемомикроциркуляторное русло включенное в тканевую микросистему, представлено функциональным элементом органа. На основании таких микросистем осуществляется единство регуляции кровообращения, метаболизма и фунции органа, в частности, и организма в целом.

Ключевые слова: острый тромбофлебит, гемомикроциркуляторное русло, бульбарная микроскопия, капилляроскопия ногтевого валика, реовазография, доплерография.

Размещено на Allbest.ur

...