Застосування фізико-хімічної детоксикації в комплексному лікуванні гнійних ускладнень цукрового діабету

Размещено на http://www.allbest.ru/

МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Застосування фізико-хімічної детоксикації в комплексному лікуванні гнійних ускладнень цукрового діабету

Китайський Сергій Євгенович

Тернопіль - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор

Торбінський Анатолій Михайлович,

Одеський державний медичний університет,

професор кафедри загальної хірургії.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Ляпіс Михайло Олександрович, Тернопільська медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри загальної хірургії;

Доктор медичних наук Герич Ігор Дионізійович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, доцент кафедри загальної хірургії.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії і опікової хвороби.

Захист вiдбудеться "20" травня 1999 року о 12 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради К58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського (282001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (282001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розicланий "20" квітня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Кіт О.М.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Постійне зростання захворюваності на цукровий діабет (ЦД) призводить до значного збільшення ускладнень, що виникають у даного контингенту хворих. Серед них майже не перше місце займають гнійно-запальні захворювання м'яких тканин (М.И. Балаболкин 1994; Н.В. Трусова и соавт., 1996; Т.Ю. Демидова, А.С. Аметов, 1996; McCarty D., Zimmet P., 1994).

Цукровий діабет - загальне захворювання, при якому на фоні патологічних змін в усіх ланках гомеостазу закономірно розвиваються гнійно-запальні процеси (ГЗП), які поглиблюють ці розлади. Цілий ряд клініцистів акцентують увагу на ураженнях мікроциркуляторного русла внаслідок розвитку ангіопатій, метаболічної імунодепресії, інтенсифікації процесів вільнорадикального окислення ліпідів, гормонального дисбалансу, що відбуваються у хворих на ЦД (Р.М. Хаитов и соавт., 1992; П.И. Шишко и соавт., 1993; О.М.Белецкая, 1995; С.М. Геник, М.М. Грушецький, 1996). Сукупність цих порушень відіграє основну роль у розвитку гнійно-запальних ускладнень ЦД. Виникаюча при ГЗП ендогенна інтоксикація призводить до розвитку "хибного кола" (Е.В. Кулешов, 1990; Е.А. Корымасов и соавт., 1991). Однак до сьогодні не вивчено наскільки ступінь порушень у системах гомеостазу пов'язана з важкістю ендотоксикозу (ЕТ ).

Лікування хворих з взаємообтяженою патологією, якими є ЦД і ГЗП, являє собою важку задачу, яку не завжди можна вирішити. Це пов'язано з особливостями перебігу гнійної інфекції у хворих на ЦД, схильністю до генералізації з наступним метаболічним "зривом" гомеостазу, великим ступенем інвалідизації, високою летальністю, значними економічними збитками (Т.Б. Дубошина, В.В. Агапов, 1991; М.О. Ляпіс і співавт., 1993, Г.А. Измайлов и соавт., 1998; Songer T., 1992). У зв'язку з цим, розробка і впровадження нових методів лікування цієї патології є дуже актуальними.

В останній час в комплексне лікування ГЗП у хворих на ЦД включаються немедикаментозні методи лікування: внутрішньосудинне лазерне опромінювання крові (ВЛОК) і непряма електрохімічна детоксикація організму (ЕДО) (А.А. Белопольский и соавт., 1996; И.В. Люлько и соавт., 1996; Ю.С.Винник и соавт., 1996; А.Г. Скидан и соавт., 1996). Проте до сьогодні не вирішено питання про ефективність цих методів лікування у хворих з різними ступенями порушень систем гомеостазу. З'ясування цього питання дозволить цілеспрямовано і обгрунтовано застосувати той чи інший метод для корекції існуючих порушень.

Враховуючи позитивний вплив кожного з методів на перебіг ГЗП у хворих на ЦД, з'явилася доцільність з'ясувати ефективність поєднаного застосування ВЛОК та ЕДО в комплексному лікуванні даного контингенту хворих на основі оцінки їх впливу на різні ланки гомеостазу в залежності від ступеня виникаючих порушень.

Звязок роботи з науковими програмами. Дисертація є фрагментом Держбюджетної НДР кафедри загальної хірургії ОДМУ "Розробка методів комплексної корекції ендотоксикозу та порушень дифузної ендокриної системи у хворих з гнійною хірургічною патологією на фоні цукрового діабету" (№01954022687), яка входить у Державну Національну програму України "Розробка нових методів діагностики, профілактики і лікування ускладнень цукрового діабету".

Мета дослідження. Покращити результати хірургічного і консервативного лікування хворих на ЦД з ГЗП на основі розробки патогенетично обгрунтованного методу комплексного лікування, який включає поєднане застосування ВЛОК і ЕДО.

Задачі дослідження:

1. З'ясувати характер порушень гомеостазу, які виникають у хворих на ЦД з ГЗП і визначити залежність важкості ЕТ від ступеня виявлених порушень. цукровий діабет ендотоксикоз гомеостаз

2. Ствердити вплив ВЛОК на досліджувані ланки гомеостазу хворих на ЦД з ГЗП та оцінити ефективність його застосування в залежності від важкості ЕТ.

3. Окреслити вплив ЕДО на досліджувані ланки гомеостазу хворих на ЦД з ГЗП з різним ступенем важкості ЕТ та оцінити ефективність його включення в комплексну терапію.

4. З'ясувати вплив поєднаного застосування ВЛОК і ЕДО на показники гомеостазу хворих на ЦД з ГЗП з ЕТ різного ступеня важкості та оцінити ефект його включення в комплексне лікування цієї патології.

5. На підставі порівняння впливу запропонованих методів на досліджувані ланки гомеостазу хворих на ЦД з ГЗП з ЕТ різного ступеня важкості розробити і обгрунтувати найефективніший спосіб лікування та впровадити його в практику охорони здоров'я.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлена залежність важкості ЕТ, який розвивається у хворих на ЦД з ГЗП, від характеру і ступеня порушень у системах гомеостазу.

Вперше з'ясовано вплив ВЛОК на різні ланки гомеостазу хворих на ЦД з ГЗП з ЕТ різного ступеня важкості та визначені показання для його найбіль ефективного застосування.

Стверджено ефективність включення ЕДО в комплексне лікування хворих на ЦД з ГЗП в залежності від ступеня важкості ЕТ та виявлено ланки гомеостазу, на які даний метод справляє більш суттєвий вплив.

Патогенетично обгрунтовано комплексний метод лікування ГЗП у хворих на ЦД, який включає поєднане застосування ВЛОК і ЕДО.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено, що ефективність ВЛОК в комплексному лікуванні хворих на ЦД з ГЗП знижується при поглибленні ЕТ. Найефективніший вплив ВЛОК спостерігається у хворих з ЕТ І ст. У хворих з ЕТ ІІ ст. і ЕТ ІІІ ст. ВЛОК ефективно впливає переважно на стан імунної системи.

Стверджено, що застосування ЕДО в комплексній терапії ГЗП у хворих на ЦД сприяє зниженню явищ ЕТ та гіперкоагуляції, нормалізує процеси ПОЛ, компенсує ЦД, має імуномодулюючий вплив. ЕДО є ефективною при різних ступенях ЕТ.

Встановлено, що найінтенсивніше корегує порушення систем гомеостазу хворих на ЦД з ГЗП метод комплексної терапії, якій включає поєднане застосування ВЛОК і ЕДО. При цьому, метод є ефективним при ЕТ будь-якого ступеня важкості. Запропонований метод скорочує тривалість лікування, знижує кількість високих ампутацій нижніх кінцівок, зменшує вартість лікування за рахунок скорочення кількості використовуваних лікарських препаратів.

Розроблений метод лікування ГЗП у хворих на ЦД впроваджений в лікувальну практику хірургічних стаціонарів м. Одеси (МКЛ №1, МКЛ №2, МКЛ №11). Результати досліджень використовуються в учбовому процесі на кафедрах ОДМУ (загальної хірургії, факультетської та госпітальної хірургії, хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проведено лікування 90 хворих на ЦД з ГЗП, проведенні усі методики ВЛОК і ЕДО та лабораторні дослідження. Проведено науковий аналіз, статистичну обробку і узагальнення результатів. На основі одержанних даних обгрунтовані наукові висновки і практичні рекомендації. У публікаціях, виконаних в співавторстві основні роз-робки та матеріали належать здобувачеві.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені та обговорені на учбово-методичних та науково-практичних конференціях завідуючих кафедр загальної хірургії медвузів України (Одеса, 1993, 1998; Вінниця, 1998; Полтава, 1998); міжнародних конференціях "Применение лазеров в биологии и медицине" (Київ, 1995, 1998); Першому Білоруському міжнародному конгресі хірургів (Вітебськ, 1996); конгресі СФУЛТ (Одеса, 1996); конференції "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1997); науково-практичній конференції "Вопросы клинической медицины" (Симферополь, 1997); конгресі СФУЛТ (Ужгород, 1998); науковій конференції "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії" (Київ, 1998); конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); засіданнях Одеської спілки хірургів (Одеса, 1997, 1998); засіданні проблемної комісії по хірургічних спеціальностях ОДМУ ( Одеса, 1998).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 33 друкованих роботах, із них 7 - у фахових наукових виданнях, 4 - у матеріалах конгресів, 3 - у матеріалах міжнародних конференцій, 19 - у матеріалах науково-практичних конференцій, отримано 3 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 144 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу описання матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел та додатку. Робота ілюстрована 63 таблицями, 70 графіками, а також витягами з історій хвороб. Використано 340 джерел літератури (242 - країн СНД, 98 - зарубіжних).

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Робота базується на вивченні результатів обстеження і лікування 110 хворих на інсуліннезалежний ЦД середнього та важкого ступеня (ВООЗ, 1981) з ГЗП м'яких тканин. Вік обстежених пацієн-тів коливався від 37 до 83 років. Чоловіків було 41 (37,3%), жінок - 69 (62,7%). Більшість осіб (52,7%) страждали на ЦД протягом 6-10 років. 81,8% хворих страждали гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок. При визначенні ступеня важкості ЕТ використана класифікація проф. А.М. Торбінського (1994). Хворих з ЕТ І ст. було 59 чоловік (53,6%), з ЕТ ІІ ст. - 35 (31,8%), з ЕТ ІІІ ст. - 16 (14,6%). Із загальної кількості обстеженних пацієнтів хірургічного втручання зазнали 90 чоловік (81,8%). Ампутацію нижніх кінцівок на рівні стегна виконано у 32 (35,6%) хворих, ампутацію стопи - у 5 (5,6%), ампутацію та екзартикуляцію пальців - у 24 (26,6%), некрсеквестректомію - у 18 (20%), розкриття флегмон та абсцесів - у 11 (12,2%) чоловік. Всього померло 5 (4,5%) пацієнтів.

Усі хворі в залежності від методів лікування були розподілені на 4 групи: І група - 20 (19%) хворих, яким запроваджувався загальноприйнятий комплекс лікування; ІІ група - 30 (27%) хворих, яким в комплексне лікування включено ВЛОК; ІІІ група - 30 (27%) хворих, яким в комплексне лікування включено ЕДО; IV група - 30 (27%) хворих, яким в комплексному лікуванні застосовано поєднане застосування ВЛОК і ЕДО. Для визначення норми показників, які досліджуються, обстеженно 20 практично здорових людей (донорів).

ВЛОК проводили апаратом АЛОУ - 2 (безперервне випромінювання гелій-неонового лазеру з довжиною хвилі 0,63 мкм). Потужність лазерного випромінювання на кінці світловоду 1,5 мВт. Тривалість опромінювання 3 хвил. Доза опромінення за один сеанс 90 Дж/см². Кількість сеансів - 7 (1 раз на добу).

Для реалізації методу непрямого елетрохімічного окислення з метою отримати гіпохлорит натрію використано апарат ЕДО - 3М. Інфузію гіпохлориту натрію (концентрація 600 мг/л, в об'ємі 500 мл) здійснювали щоденно, один раз на добу, протягом 7 днів. Розчин гіпохлориту натрію застосовували також місцево при первинних санаціях гнійного осередку в концентрації 1200 мг/л, а після відторгнення некротичних мас в концентрації 600 мг/л.

При поступленні в стаціонар, в процесі лікування (5, 10 доба) та при виписуванні хворі підлягали всесторонньому обстеженню. Воно включало загальноклінічні дослідження: температура тіла, частота дихання, артеріальний та центральний венозний тиск, добовий діурез, загальний аналіз крові та сечі. Ступінь важкості та компенсації ЦД встановлювали на основі визначення: глюкози сироватки крові, кількості глюкози в сечі, кетонових тіл в сечі. Для оцінки інтоксикаційного синдрому визначали: лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), гематологічний показник інтоксикації (ГПІ), рівень "середніх молекул" (СМ), залишковий азот, сечовину, креатинін крові. Вивчаючи систему гемостазу визначали: кількість фібриногену, час згортання крові, протромбіновий індекс, фібринолітичну активність крові, толерантність цитратної плазми до гепарину. При вивчені системи ПОЛ визначали: кількість в еритроцитах дієнових кон'югат (ДК), малонового диальдегіду (МДА), загальну антиоксидантну активність (ЗАА). Оцінка імунологічного стану проводилася за імунограмою І рівня: процентна кількість і абсолютне число лімфоцитів, Т- і В-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів, фагоцитарна активність нейтрофілів (ФАН), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), рівень імуноглобулінів класу G, A, M. Радіоімунними методами визначали рівень ендогенного інсуліну, глюкагону, соматостатину, кортизолу, АКТГ. При мікробіологічних дослідженнях робили: посів виділень з рани; виділення та ідентифікацію неспороутворюючих анаеробів; поставлення дискової антибіотикограми.

Результати досліджень піддавались варіаційно-статистичній обробці з використанням коефіцієнта Ст'юдента за допомогою пакету стандартних статистичних програм на персональному компюторі SIS 486 PCI/ISA.

3. Результати особистих досліджень та їх обговорення

При госпіталізації в стаціонар у всіх хворих відзначено вірогідне зростання загальнотоксичних тестів (ЛІІ, ГПІ, СМ). Рівень токсичних метаболітів вірогідно перевищував допустину норму тільки у хворих з ЕТ ІІ ст. і ЕТ ІІІ ст. При поглибленні ступеня ЕТ вірогідно зростали досліджувані показники.

В усіх хворих при поступленні в стаціонар відзначено підвищення коагуляційної активності крові та депресію антизгортальних механізмів і фібринолізу: гіперфібриногенемію, скорочення часу згортання, зростання протромбінового індексу, толерантності плазми до гепарину, зменшення фібрінолітичного потенціалу плазми. Вираженність порушень залежала від важкості ЕТ.

При госпіталізації в стаціонар у всіх хворих відзначено порушення процесів ПОЛ в бік пероксидації, яке характеризувалося вірогідним зростанням вмісту в крові ДК і МДА та зниженням ЗАА. При зростанні важкості ЕТ виявлені порушення прогресували. Це пояснюється і тим, що при поглибленні ЕТ прогресує декомпенсація ЦД, яка також призводить до активації ПОЛ і пригнічення ЗАА.

При вивченні імунограм встановлено, що при поглибленні ЕТ посилювалися ознаки імунодефіциту: прогресувала Т-імунонедостатність, зменшувалася кількість В-лімфоцитів, співвідношення Тх/Тс, зростав рівень ЦІК, пригнічувалася ФАН.

У всіх хворих при госпіталізації спостерігалося зниження рівня ендогенного інсуліну та підвищення активності контрінсулярних гормонів. Рівень ендогенного інсуліну та соматостатину у хворих з ЕТ різного ступеня важкості вірогідно не відрізнялися. Вірогідних різниць в коливанні активності контрінсулярних гормонів у хворих з ЕТ ІІ ст. і ЕТ ІІІ ст. не спостерігалося. Рівень глюкагону й кортизолу у хворих з ЕТ І ст. був вірогідно нижчим, ніж у хворих з ЕТ ІІ ст. і ЕТ ІІІ ст., а рівень АКТГ вірогідно нижчим тільки в порівнянні з рівнем у хворих з ЕТ ІІІ ст.

При аналізі отриманих результатів порушень гомеостазу хворих на ЦД з ГЗП встановлено, що ступінь цих порушень обумовлює важкість ЕТ і характеризує їх патогенетичний взаємозв'язок.

Ми оцінили ефективність застосованих методів лікування (ВЛОК, ЕДО, ВЛОК + ЕДО) при різних ступенях важкості ЕТ.

В процесі лікування осіб з ЕТ І ст. встановлено, що найінтенсивніше зниження загальнотоксичних тестів і токсичних метаболітів відбувалося у хворих IV групи. На 10-у добу лікування у пацієнтів цієї групи лабораторних ознак інтоксикації не спостерігалося. У хворих ІІІ групи високим залишався тільки ГПІ, але він був вірогідно нижчим, ніж у хворих І і ІІ груп. У хворих ІІ групи нормалізувався тільки рівень СМ, проте показники ЛІІ і ГПІ були нижчими, ніж у пацієнтів І групи. У хворих І групи загальнотоксичні тести залишалися високими. При виписуванні із стаціонару у хворих IV, ІІІ і ІІ груп спостерігалося повне припинення ЕТ, у хворих же І групи повної нормалізації показників ЕТ не констатовано (зберігався високим ГПІ).

При ЕТ ІІ ст. на 5-у добу терапії у хворих усіх груп зберігалися явища токсемії. При цьому у хворих IV групи спостерігалося найінтенсивніше зниження показників ЕТ, яке продовжувалося і на 10-у добу терапії. В інших групах рівень токсемії знижувався менше і відповідав наступній закономірності: ІІІ група ІІ група І група. Таким чином у хворих І групи на 10-у добу терапії рівень токсемії був найвищий. При виписуванні у хворих IV групи (ВЛОК + ЕДО) відмічалася повна нормалізація показників ЕТ. Аналогічна картина відзначена у пацієнтів ІІІ групи, хоча рівень токсичних метаболітів був зафіксований на верхній межі норми. У хворих ІІ і І груп повної ліквідації ЕТ не наставало (зберігалися високими показники ЛІІ і ГПІ).

При ЕТ ІІІ ст. у пацієнтів усіх груп на 5-у добу терапії зберігалися явища токсемії. Однак найкращий детоксикаційний ефект спостерігався в IV групі. Рівень ефективності запровадженої дезінтоксикаційної терапії утримувався в зазначеній вище закономірності (показники ЕТ - ІІІ групи ІІ гру-па І група). На 10-у добу зберігалася зазначена закономірність ефекту запровадженної терапії (показники ЕТ - І група ІІ група ІІІ група IV група). При випису-ванні у хворих IV групи відзначена повна нормалізація загальнотоксичних тестів і токсичних метаболітів. У хворих ІІІ групи також відзначено ліквідацію ЕТ, але з вищим рівнем токсичних метаболітів в порівнянні з IV групою У осіб ІІ групи при виписці повної нормалізації ЕТ не спостерігалося, зберігалася вірогідна різниця в рівнях токсичних тестів у порівнянні з здоровими людьми. У хворих І групи ефективність детоксикаційної терапії при ЕТ ІІІ ст. була найменшою, за численними лабораторними показниками, зберігалися явища помірного ЕТ.

Таким чином, було встановлено, що найефективнішим методом корекції ЕТ у хворих на ЦД з ГЗП є метод комплексної терапії, що включає поєднане використання ВЛОК і ЕДО.

При оцінці динаміки змін глікемії та глюкозурії (за даними глікемічного та глюкозуричного профілів) встановлено, що у хворих IV групи, у порівнянні з пацієнтами інших груп, інтенсівніше знижувалися гіперглікемія та глюкозурія, ліквідувався кетоацидоз. При цьому не спостерігалося різких коливань рівня глюкози протягом доби. Даний ефект можна пояснити безпосереднім окисленням глюкози гіпохлоритом натрію, інтенсивнішою ліквідацією інтоксикації, зростанням рівня ендогенного інсуліну та зниженням активності контрінсулярних гормонів.

Ми вивчили динаміку змін показників гемостазу в процесі лікування у хворих різних груп.

Встановлено, що при ЕТ І ст. у пацієнтів IV групи на 5-у добу нормалізувалися усі досліджувані показники гемостазу. У хворих інших груп на цей час зберігалися явища гіперкоагуляції, але найменший рівень її відзначався у осіб ІІІ групи. На 10-у добу терапії відзначена ліквідація гіперкоагуляції ще в ІІІ і ІІ групах. У хворих І групи явища гіперкоагуляції були ліквідовані тільки при виписуванні зі стаціонару.

При ЕТ ІІ ст. на 5-у добу терапії явища гіперкоагуляції спостерігалися в усіх групах, однак найменший рівень зареєстровано у хворих IV групи, а найбільший - у І групі. На 10-у добу терапії визначений характер змін системи гемостазу зберігався. При цьому у хворих IV групи відзначена нормалізація майже усіх показників коагулограми, крім фібриногену. В інших групах динаміка зниження явищ гіперкоагуляції була наступною: ІІІ група ІІ група І група. При виписуванні у хворих усіх груп, окрім І групи, явища гіперкоагуляції були ліквідовані. В І групі зберігався високий рівень фібриногену.

При поглибленні ЕТ (ЕТ ІІІ ст.) корекція порушень гемостазу проходила повільніше, але у такій же залежності від методів лікування. На 5-у і 10-у добу лікування найменший рівень гіперкоагуляції зареєстровано у IV групі, далі показники поступово зростали від ІІІ групи до І групи. При виписці нормалізація показників гемостазу відзначена у хворих IV і ІІІ груп. У осіб ІІ групи зберігалася гіперфібриногенемія. У пацієнтів І групи нормалізація основних показників гемостазу не відбувалася.

Ефективне зниження гіперкоагуляції у хворих IV і ІІІ групи пояснюється впливом гіпохлориту натрію на різні ланки системи гемостазу. У пацієнтів IV групи гіпокоагуляційний ефект гіпохлориту натрію посилювався впливом ВЛОК. Таким чином, поєднанне застосування ВЛОК і ЕДО в комплексному лікуванні хворих на ЦД з ГЗП було найефективнішим методом корекції гіперкоагуляції в порівнянні з іншими досліджуваними методами.

Ми вивчили вплив зазначених методів лікування на процеси ПОЛ.

При ЕТ І ст. у хворих IV і ІІІ груп вже на 5-у добу терапії нормалізувалися показники ЗАА при відносно великих цифрах вмісту в крові ДК і МДА. У пацієнтів ІІ і І груп зберігалося порушення процесів ПОЛ - зрушення в бік пероксидації (високі рівні ДК і МДА при низькій ЗАА). На 10-у добу терапії у хворих IV і ІІІ груп спостерігалася нормалізація процесів ПОЛ. У осіб ІІ групи відзначена тенденція до нормалізації ПОЛ (нормалізація ЗАА при високих показниках ДК і МДА). Водночас у хворих І групи зберігалися явища пероксидації. При виписці нормалізація процесів ПОЛ визначалася і у осіб ІІ групи. У хворих І групи зберігався підвищений вміст продуктів ПОЛ при нормалізації ЗАА.

При ЕТ ІІ ст. зазначена залежність змін процесів ПОЛ від методів лікування зберігалася, однак темпи нормалізації були нижчими. На 5-у добу терапії у хворих усіх груп спостерігалися явища пероксидації й пригнічення антирадикального захисту, які були найменш виражені у пацієнтів IV групи, потім по зростаючій: ІІІ група ІІ група І група. На 10-у добу терапії показники ПОЛ нормалізувалися тільки у хворих IV групи. У осіб ІІІ групи при нормалізації по-казника ЗАА зберігався підвищений рівень в крові продуктів ПОЛ. У пацієнтів І і ІІ груп, не зважаючи на терапію, зберігалися явища пероксидації. При виписці нормалізувалися показники ПОЛ ще у хворих ІІІ групи У пацієнтів І і ІІ груп при нормалізації показника ЗАА зберігався високий рівень в крові ДК і МДА.

При поглибленні ЕТ (ЕТ ІІІ ст.) лікувальна корекція процесів ПОЛ проходила менш ефективно. На 5-у добу лікування у хворих усіх груп відзначені явища пероксидації, однак найменший рівень стверджено у пацієнтів IV групи, далі по зростаючій: ІІІ група ІІ група І група На 10-у добу терапії тільки у хворих IV групи нормалізувався показник ЗАА, при відносно великому вмісту продуктів ПОЛ. При виписці нормалізація процесів ПОЛ відзначена тільки у осіб IV групи. У хворих ІІІ групи при нормалізації ЗАА зберігався високий рівень ДК і МДА. У пацієнтів І і ІІ груп при виписці відзначені явища пероксидації (низька ЗАА при високому вмісті ДК і МДА ).

Підсумовуючи, можна зробити висновок, що поєднане застосування ВЛОК і ЕДО в комплексному лікуванні хворих на ЦД з ГЗП було найефективнішим методом нормалізації процесів ПОЛ при усіх рівнях ЕТ.

Ми вивчили ефективність корекції порушень імунного стану хворих на ЦД під впливом різноманітних методів терапії при різних ступенях ЕТ.

При аналізі імунограм хворих з ЕТ І ст. на 5-у добу лікування встановлено, що у пацієнтів І групи зберігалися порушення, які були виявлені при госпіталізації. У хворих інших груп відзначалася тенденція до нормалізації імунної відповіді (зростання Т-лімфоцитів, зниження рівня ЦІК, нормалізація ФАН та коефіцієнту Тх/Тс). На 10-у добу терапії у осіб ІІ, ІІІ і IV груп практично усі досліджувані параметри досягали показників здорових людей, у хворих же І групи нормалізувався тільки коефіцієнт Тх/Тс. При виписці із стаціонару у пацієнтів ІІ, ІІІ і IV груп показники імунограм вірогідно не відрізнялися від норми. У хворих І групи повної нормалізації показників імунограм не відбувалося (зберігався знижений вміст лімфоцитів і Т-лімфоцитів, підвищений вміст В-лімфоцитів).

У хворих усіх груп з ЕТ ІІ ст. на 5-у добу терапії зберігався зниженим вміст лімфоцитів і Т-лімфоцитів, дисбаланс між хелперами та супресорами, підвищений рівень ЦІК та зниження ФАН. У пацієнтів І групи відносний вміст В-лімфоцитів не відрізнявся від норми, а у хворих інших груп був вірогідно вищим. У осіб ІІ групи відносний вміст лімфоцитів був вище, ніж у хворих І групи. У пацієнтів ІІІ і IV груп відносний вміст лімфоцитів і показник ФАН були вірогідно вищими, ніж у хворих І групи, а рівень ЦІК нижчим, ніж у хворих І і ІІ груп. На 10-у добу лікування у осіб І групи зберігалися явища імунодефіциту. У хворих ІІ групи усі досліджувані показники, крім рівня ЦІК, були вірогідно вищими, ніж у хворих І групи. У пацієнтів ІІІ групи відзначалась така ж динаміка, але рівень ЦІК був нижчим, ніж у хворих І групи, а показник ФАН досягав показника здорових людей. У хворих IV групи коефіцієнт Тх/Тс і ФАН не відрізнялися від норми, відносний вміст лімфоцитів, Т- і В-лімфоцитів були вищими, ніж у хворих І групи, а рівень ЦІК нижчим, ніж у хворих І і ІІ груп. При виписці у хворих IV групи показники імунограм не відрізнялися від показників здорових людей. У пацієнтів ІІІ групи зберігався зниженим вміст лімфоцитів і підвищений вміст В-лімфоцитів. У хворих ІІ групи спостерігався знижений вміст лімфоцитів, Т-лімфоцитів, підвищений вміст В-лімфоцитів і високий рівень ЦІК. У осіб І групи зберігалися явища помірного імунодефіциту.

При ЕТ ІІІ ст. в усіх хворих на 5-у добу лікування зберігалися явища імунодефіциту. На 10-у добу лікування у пацієнтів ІІ, ІІІ і IV груп рівень лімфоцитів, Т- і В-лімфоцитів, коефіцієнт Тх/Тс були вірогідно вищими, ніж у хворих І групи. Окрім цього, відносний рівень В-лімфоцитів у цих групах був вірогідно вищим, ніж у здорових людей. У хворих ІІІ і IV груп показник ФАН був вірогідно вищим, а рівень ЦІК - нижчим, ніж у пацієнтів І і ІІ груп. При виписці зі стаціонару у хворих IV групи показники імунограм не відрізнялися від показників норми. У хворих ІІІ групи нормалізувалися коефіцієнт Тх/Тс, показник ФАН, рівень ЦІК, а вміст лімфоцитів, Т-лімфоцитів не досягав норми. У пацієнтів ІІ групи жоден з показників не досягав норми, але вміст лімфоцитів, Т- і В-лімфоцитів, показник ФАН, коефіцієнт Тх/Тс були вірогідно вищими, а рівень ЦІК нижче, ніж у хворих І групи. У осіб з І групи зберігалися явища імунодефіциту.

Аналізуючи одержані дані можна зробити висновок, що метод лікування хворих на ЦД з ГЗП, що включає поєднане застосування ВЛОК і ЕДО, був найефективнішим способом корекції імунологічних порушень, які виникають у даного контингенту хворих, у порівнянні з іншими методами.

Проведене вивчення гормонального гомеостазу хворих на ЦД свідчить про різну ефективність застосованних методів лікування.

При ЕТ І ст. на 5-у добу лікування поєднане застосування ВЛОК і ЕДО (IV група) призводило до майже повної нормалізації гормонального дисбалансу - рівень ендогенного інсуліну та контрінсулярних гормонів (крім глюкагону) відповідав нормі. У хворих ІІІ групи нормалізувався тільки рівень ендогенного інсуліну. У пацієнтів І і ІІ груп зберігався дефіцит ендогенного інсуліну та підвищений вміст контрінсулярних гормонів. Рівень соматостатину у осіб з усіх груп вірогідно не відрізнявся від рівня здорових людей. На 10-у добу терапії у хворих IV, ІІІ і ІІ груп рівень досліджуваних гормонів, крім глюкагону, досягав рівня норми. У пацієнтів І групи зберігався високий рівень глюкагону і АКТГ. При виписці із стаціонару тільки рівень глюкагону у хворих усіх груп залишався вірогідно високим.

При ЕТ ІІ ст. нормалізація гормонального дисбалансу наступала пізніше. На 5-у добу лікування у хворих І і ІІ груп зберігався низький рівень інсуліну та підвищений вміст контрінсулярних гормонів. У пацієнтів ІІІ і IV груп спостерігалося більш інтенсивніше зниження рівня контрінсулярних гормонів, ніж у хворих інших груп. При цьому нормалізувався рівень соматостатину, а у осіб IV групи також ендогенного інсуліну. На 10-у добу терапії у хворих усіх груп рівень соматостатину не відрізнявся від параметрів норми. У хворих ІІІ і IV груп наставала майже повна нормалізація гормонального дисбалансу (зберігався тільки високим рівень глюкагону). У хворих І і ІІ груп особливостей динаміки показників не спостерігалося. Нормалізація гормональних порушень (крім глюкагону) у осіб ІІ групи наступала тільки до моменту виписки. У хворих І групи при виписці зберігався підвищений рівень контрінсулярних гормонів (глюкагону, АКТГ, кортизолу).

При важкому ЕТ (ЕТ ІІІ ст.) ефективність застосованих методів терапії з метою нормалізації гормонального дисбалансу проявлялася повільніше та пізніше. На 5-у і 10-у добу лікування у хворих усіх груп зберігався дефіцит ендогенного інсуліну й підвищений вміст контрінсулярних гормонів. І тільки у пацієнтів IV групи на 10-у добу нормалізувався рівень інсуліну та соматостатину. Зниження контрінсулярних гормонів у хворих ІІІ і IV груп відбувалося ін-тенсивніше, ніж у І і ІІ групах. При виписці із стаціонару у пацієнтів І і ІІ груп зберігалися явища гормонального дисбалансу, а у хворих ІІІ і IV груп вірогідно високим залишався тільки рівень глюкагону.

Таким чином, поєднане застосування ВЛОК і ЕДО виявилося найефективнішим методом корекції гормонального дисбалансу у хворих на ЦД з різним ступенем важкості ЕТ.

З усієї кількості проведених оперативних втручань більшість (35,6%) складали високі ампутації нижніх кінцівок. У хворих І групи високі ампутації нижніх кінцівок на рівні стегна складали 47,1%, ІІ групи - 45,8%, ІІІ групи - 32%, IV групи - 20,8%. Таким чином, включення в комплексну терапію хворих на ЦД з ГЗП поєднаного застосування ВЛОК і ЕДО зменшило кількість високих ампутацій більш ніж в 2 рази.

Порівнюючи тривалість перебування хворих у стаціонарі залежно від методів лікування, ми встановили, що включення в комплексне лікування ВЛОК сприяло вірогідному зменшенню середнього ліжкодня, в порівнянні з контрольною групою, тільки у хворих з ЕТ І ст. (на 21%). Застосування ЕДО в комплексному лікуванні призводило до вірогідного зниження перебування хворих у стаціонарі незалежно від важкості ЕТ (при ЕТ І ст. - на 35%; при ЕТ ІІ ст. - на 43%; при ЕТ ІІІ ст. - на 37%). Середній ліжкодень у пацієнтів IV групи був вірогідно нижчим, ніж у хворих інших груп при явищах ЕТ будь-якого ступеня важкості: (в порівнянні з І групою: при ЕТ І ст. - на 47%; при ЕТ ІІ ст. - на 58%; при ЕТ ІІІ ст. - на 54%; в порівнянні з ІІ групою: при ЕТ І ст. - на 33%; при ЕТ ІІ ст. - на 50%; при ЕТ ІІІ ст. - на 49%; в порівнянні з ІІІ групою: при ЕТ І ст. - на 19%; при ЕТ ІІ ст. - на 27%; при ЕТ ІІІ ст. - на 27%).

Для того, щоб визначити вартість лікування хворих на ЦД з ГЗП з ЕТ різного ступеня важкості ми підрахували вартість використаних лікарських препаратів. Ці розрахунки зроблені з урахуванням вартості препаратів на час написання роботи. Традиційна терапія хворих з ЕТ І ст. передбачала застосування лікарських препаратів на суму приблизно 600 грн., з ЕТ ІІ ст. - 1000 грн., з ЕТ ІІІ ст. - 1500-2000 грн. Використання ВЛОК в комплексній терапії сприяло зниженню вартості лікування тільки у хворих з ЕТ І и ІІ ст. (ЕТ І ст. - 400 грн., ЕТ ІІ ст. - 800 грн., ЕТ ІІІ ст. - 1500-2000 грн.). Включення ЕДО в комплексну терапію дозволяє знизити вартість лікування при ЕТ будь-якого ступеня важкості (ЕТ І ст. - 300 грн., ЕТ ІІ ст. - 500 грн., ЕТ ІІІ ст. - 1000 - 1500 грн.). Найбільший економічний ефект спостерігався при поєднаному застосуванні в комплексній терапії ВЛОК і ЕДО (ЕТ І ст. - 200 грн., ЕТ ІІ ст. - 300 грн., ЕТ ІІІ ст. - 500 - 800 грн.). Зниження вартості лікування пов'язано зі зменшенням кількості застосованих лікарських препаратів.

Висновки

1. ГЗП у хворих на ЦД спричиняють глибокі порушення гомеостазу (гормональний дисбаланс, активацію процесів ПОЛ, гіперкоагуляцію, пригнічення імунного стану, майже до розвитку імунодефіциту), що призводить до розвитку ЕТ різного ступеня важкості.

2. Включення ВЛОК у комплексну терапію ГЗП на фоні ЦД спричиняє ефективнішу корекцію порушень гомеостазу, ніж традиційна терапія, що особливо виявляється імунокоригуючим ефектом ВЛОК.

3. Застосування ЕДО при лікуванні ГЗП у хворих на ЦД проявляється детоксикаційним, гіпокоагуляційним та імуномодулюючим ефектами, нормалізує процеси ПОЛ, сприяє компенсації ЦД.

4. Комплексне застосування ВЛОК і ЕДО в лікуванні ГЗП в на фоні ЦД поєднує позитивні сторони впливу цих методів на різні ланки гомеостазу, що значно збільшує терапевтичний ефект їх дії, обумовлюючи ефективність методу при будь-якій важкості ЕТ.

5. Застосування методу фізико-хімічної детоксикації при діабетичних ангіопатіях дає можливість збільшити кількість органозберігаючих операцій та зменшити кількість високих ампутацій в 2 рази.

6. Поєднане застосування ВЛОК і ЕДО в терапії ГЗП на фоні ЦД знижує тривалість перебування хворих у стаціонарі (при ЕТ І ст. - на 47%, при ЕТ ІІ ст. - на 58%, при ЕТ ІІІ ст. - на 54%), сприяє трикратному зниженню вартості застосованого лікування.

Практичні рекомендації

1. Для успішного лікування ГЗП у хворих на ЦД слід враховувати виникаючу ендогенну інтоксикацію різного ступеня важкості та порушення гомеостазу, які при цьому розвиваються.

2. Хірургічна обробка гнійного осередка з видаленнєм нежиттєздатних тканин проводиться після предопераційної підготовки: обов'язкова інсулінотерапія в режимі малих доз, антибактеріальна терапія широкого спектру дії з урахуванням наявності анаеробної мікрофлори, дезінтоксикаційна та антикоагуляційна терапія, корекція фонових захворювань.

3. Операція повинна закінчуватися адекватним дренуванням гнійного осередку, створенням умов для постійного зрошування ран розчином гіпохлориту натрію (концентрація 1200 мг/л).

4. При діабетичних ангіопатіях нижніх кінцівок оптимальним шляхом уведення лікарських засобів є внутрішньоартеріальні інфузії.

5. В комплексне лікування хворих на ЦД з ГЗП слід включати поєднане застосування ВЛОК і ЕДО. Після внутрішньовенної інфузії 500 мл гіпохлориту натрію в концентрації 600 мг/л проводиться ВЛОК (потужність на кінці світловоду 1,5 мВт, тривалість опромінювання 3 хвил). Дану терапію здійснювати щоденно, 1 раз на добу, протягом 7 днів.

6. Ампутації нижніх кінцівок на рівні стегна слід виконувати при прогресуванні вологої гангрени та оклюзії магістральних артерій з ішемією ІІІ-ІV ступеню.

7. Лікування хворих на ЦД з ГЗП слід проводити разом з ендокринологом у спеціалізованих відділеннях хірургічної інфекції, що дозволяє зменшити діагностичні, лікувальні та тактичні помилки.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Лечебная тактика при хирургических осложнениях сахарного диабета / Дмитриев Б.И., Торбинский А.М., Демидов В.М., Львов И.Ф., Китайский С.Е., Марков В.О., Волошенкова Н.Д. // Клінічна хірургія. - 1996. - № 2 - 3. - С. 73.

2. Особливості перебігу хірургічної патології у хворих на цукровий діабет / Дмитрієв Б.І., Торбінський А.М., Демидов В.М., Китайський С.Є., Марков В.О. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина". - 1996. - Вип. 3. - С. 112 - 115.

3. Хірургічні захворювання та цукровий діабет (аспекти клініки та лікування) / Дмитрієв Б.І., Торбінський А.М., Демидов В.М., Китайський С.Є., Саввов В.І., Журавок О.І., Львов І.Ф. // Одеський медичний журнал. - 1997. - № 2. - С. 15 - 17.

4. Місцева терапія гнійно-запальних процесів у хворих на цукровий діабет / Торбінський А., Дмитрієв Б., Демидов В., Китайський С. // Журнал Всеукраїнського Лікарського Товариства "Українські Медичні Вісті" - 1998. - № 1-2. - Ч. 2. - С. 66.

5. Особенности клинического течения и терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей / Дмитриев Б.И., Торбинский А.М., Демидов В.М., Китайский С.Е. // Збір. робіт наук. конф. "Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії. - Київ, "Клінічна хірургія", 1998. - С. 213 - 215.

6. Особливості клінічного перебігу та діагностики хірургічної патології на фоні цукрового діабету / Торбінський А.М., Дмитрієв Б.І., Демидов В.М., Китайський С.Є. // Додаток до "Одеського медичного журналу". - Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині. - Одеса, 1999. - С. 298 - 299.

7. Китайський С.Є., Торбінський А.М. Фізико-хімічна корекція порушень гемостазу у хворих з гнійними ускладненнями цукрового діабету // Додаток до "Одеського медичного журналу". - Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині. - Одеса, 1999. - С. 259 - 260.

8. Дмитрієв Б.І., Торбінський А.М., Китайський С.Є. Сучасні методи лікування гнійно-некротичних ускладнень діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок // Додаток до "Одеського медичного журналу". - Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині. - Одеса, 1999. - С. 247 - 248.

9. Местное лечение гнойно-воспалительных процессов у больных сахарным диабетом / Дмитриев Б.И., Торбинский А.М., Демидов В.М., Китайский С.Е., Тбилели С.М. // Труды Первого Белорусского международ. конгресса хирургов. - Витебск, 1996. - С. 394-395.

10. Тактика хирурга при диабетической ангиопатии нижних конечностей / Торбинский А.М., Дмитриев Б.И., Китайский С.Е., Тбилели С.М. // Збір. наук. робіт Конгресу хірургів України. - Київ - Донецьк, "Клінічна хірургія", 1998. - С. 350 - 351.

11. Сучасні методи лікування гнійних ускладнень цукрового діабету / Дмитрієв Б.І., Торбінський А.М., Демидов В.М., Львов І.Ф., Саввов В.І., Китайський С.Є. // Тез. допов. Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. - Одеса, 1996. - С. 219 - 220.

12. Торбінський А.М., Китайський С.Є. Фізико-химічна детоксикація в комплексній терапії гнійних ускладнень цукрового діабету // Тез. допов. Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. - Одеса, 1996. - С. 219-220.

13. Лазерное облучение в комплексном лечении гнойных поражений мягких тканей у больных сахарным диабетом / Дмитриев Б.И., Львов И.Ф., Локоть И.В., Китайский С.Е. // Матер. междунар. конф. "Перспективные направления лазерной медицины". - Москва - Одесса, 1992. - С. 147 - 148.

14. Дмитриев Б.И., Торбинский А.М., Китайский С.Е. Лазерная терапия гнойных осложнений сахарного диабета // Матер. междунар. конф. "Применение лазеров в биологии и медицине". - Киев, 1995. - С. 40 - 41.

15. Дмитриев Б.И., Торбинский А.М., Китайский С.Е. Лазерная терапия гнойных осложнений сахарного диабета // Сборник метод. рекоменд. "Применение лазеров в биологии и медицине". - Киев,1996. - С. 130 - 134.

16. Китайский С.Е. Физико-химическая детоксикация гнойных осложнений сахарного диабета // Сборник науч. доклад. международ. конф. "Применение лазеров в биологии и медицине". - Киев, 1997. - С. 61.

17. Лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета / Торбинский А.М., Дмитриев Б.И., Демидов В.М., Китайский С.Е. // Сборник науч. работ "Новые технологии в хирургии". - Киев, 1997. - С. 175 - 176.

18. Комплексная терапия гнойно-некротических осложнений диабетических ангиопатий / Торбинский А.М., Дмитриев Б.И., Демидов В.М., Китайский С.Е., Саввов В.И., Журавок А.И. // Матер. конф. "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов". - Санкт-Петербург, 1997. - С. 298.

19. Особенности изменений метаболизма и гомеостаза у больных с локальной гнойной инфекцией на фоне сахарного диабета / Дмитриев Б.И., Торбинский А.М., Демидов В.М., Китайский С.Е. // Актуальные проблемы патологии. - Одесса, 1997. - Т. 1. - С. 174 - 178.

20. Лазерная терапия гнойно-воспалительных процессов у больных сахарным диабетом / Львов И.Ф., Торбинский А.М., Китайский С.Е., Торбинский А.А., Локоть И.В. // Матер. респуб. учеб.-метод. науч. конф. "Методические аспекты преподавания общей хирургии, актуальные проблемы гнойной хирургии". - Одесса, 1993. - С. 60 - 62.

21. Клиническое применение фотодинамической терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями на фоне сахарного диабета / Китайский С.Е., Львов И.Ф., Торбинский А.М., Вансович В.Е., Торбинский А.А. // Матер. Респуб. учеб.-метод. науч. конф. "Методические аспекты преподавания общей хирургии, актуальные проблемы гнойной хирургии". - Одесса, 1993. - С. 46 - 48.

22. Тактика хірурга при гнійно-некротичній та гангренозній стадії діабетичної ангіопатії / Торбінський А.М., Дмитрієв Б.І., Демидов В.М., Китайський С.Є. // Матер. ювілейної наук.-практич. конф. "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. - Львів, 1997. - С. 170.

23. Лечебная тактика при острой хирургической патологии у больных сахарным диабетом / Дмитриев Б.И., Торбинский А.М., Львов И.Ф., Журавок А.И., Саввов В.И., Демидов В.М., Калиберда С.Г., Волошенкова Н.Д., Марков В.О., Китайский С.Е. // Тез. доклад. науч.-практич. конф. "Актуальные проблемы дорожной медицины". - Одесса, 1997. - С. 69.

24. Китайский С.Е. Непрямая электрохимическая детоксикация организма в комплесном лечении больных гнойно-воспалительными процессами на фоне сахарного диабета // Тез. доклад. науч. - практич. конф. "Актуальные проблемы дорожной медицины". - Одесса, 1997. - С. 70 - 71.

25. Торбинским А.М., Китайский С.Е. Применение физико-химической детоксикации при лечении гнойных осложнений сахарного диабета // Матер. науч.-практ. конф. "Современные достижения валеологии и спортивной медицины. - Киев, 1997. - С. 234.

26. Комплексная терапия гнойно-воспалительных процессов на фоне сахарного диабета / Торбинский А.М., Дмитриев Б.И., Демидов В.М., Китайский С.Е. // Матер. науч.-практ. конф. "Вопросы клинической медицины". - Симферополь, 1997. - С. 163 - 164.

27. Торбінський А.М., Китайський С.Є. Зміни гормонального гомеостазу при гнійній хірургічній патології на фоні цукрового діабету // Матер. ювілейної навч.-метод. та наук.-практич. конф. зав. каф. хірург. хвороб стомат. фак. медвузів України. - Полтава, 1998. - С. 55 - 56.

28. Торбінський А.М., Китайський С.Є. Імунний стан при локальних гнійних процесах у хворих цукровим діабетом // Матер. ювілейної навч.-метод. та наук.-практич. конф. зав. каф. хірург. хвороб стомат. фак. медвузів України. - Полтава, 1998 - С. 56 - 57.

29. Китайський С.Є. Застосування фізико-хімічної детоксикації в терапії гнійних ускладнень цукрового діабету // Матер. наук.-практич. і навчально-метод. конф. кафедр загальної хірург. медвузів України. - Одеса, 1998. - С. 57 - 58.

30. Торбінський А.М., Китайський С.Є. Методи лікування гнійно-некротичних ускладнень діабетичних ускладнень діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок // Матер. наук.-практич. і навчально-метод. конф. кафедр загальної хірург. медвузів України. - Одеса, 1998. - С. 75 - 76.

31. Тактика хірурга при діабетичній ангіопатії / Торбінський А.М, Дмитрієв Б.І., Демидов В.М., Китайський С.Є. // Матер. наук.-практич. та навч.-метод. конф. зав. каф. загальної хірург. медвузів. - Вінниця, 1998. - С. 138 - 139.

32. Особливості змін метаболізму у хворих цукровим діабетом з гнійною інфекцією / Дмитрієв Б.І., Торбінський А.М., Демидов В.М., Китайський С.Є., Саввов В.І., Журавок О.І., Львов І.Ф. // Матер. наук.-практич. та навч.-метод. конф. зав. каф. загальної хірург. медвузів. - Вінниця, 1998. - С. 111 - 112.

33. Китайський С.Є. Використання фізико-хімічної детоксикації в лікуванні гнійних ускладнень цукрового діабету // Матер. наук.-практич. та навч.-метод. конф. зав. каф. загальної хірург. медвузів. - Вінниця, 1998. - С. 120 - 121.

Анотація

Китайський С.Є. Застосування фізико-хімічної детоксикації в комплексному лікуванні гнійних ускладнень цукрового діабету. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, Тернопіль, 1999.

Дисертація присвячена проблемі лікування гнійно-запальних ускладнень цукрового діабету (ЦД). В роботі встановлено взаємозв'язок між ступенем порушень у системах гомеостазу та важкістю ендотоксикозу, що розвивається у хворих на ЦД з гнійно-запальними процесами. З'ясовано вплив різних методів лікування (внутрішньосудинне лазерне опромінювання крові - ВЛОК, електрохімічна детоксикація організму - ЕДО, поєднане використання ВЛОК та ЕДО) на порушення в системах гомеостазу залежно від важкості ендотоксикозу і виявлено на які ланки кожний із методів найефективніше впливає. Розроблено та впроваджено в практику патогенетично обгрунтований метод лікування гнійно-запальних процесів у хворих на ЦД, основою якого є комплексна терапія з поєднаним застосуванням ВЛОК і ЕДО. Метод ефективний при різних ступенях важкості ендотоксикозу, скорочує тривалість перебування хворих у стаціонарі, зменшує кількість високих ампутацій, знижує вартість лікування.

Ключові слова: цукровий діабет, ендотоксикоз, гнійно-запальні процеси, внутрішньосудинне лазерне опромінювання крові, електрохімічна детоксикація організму.

Аннотация

Китайский С.Е. Применение физико-химической детоксикации в комплексном лечении гнойных осложнений сахарного диабета. - Рукопись.

Диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского, Тернополь, 1999.

Диссертация посвящена решению одного из актуальных вопросов хирургии - лечению гнойно-воспалительных процессов у больных сахарным диабетом (СД).

Работа основана на изучении результатов обследования и лечения 110 больных инсулиннезависимым СД с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей.

Все больные при поступлении в стационар, в процессе лечения (5, 10 сутки) и при выписке подвергались всестороннему обследованию. Оно включало общеклинические и специальные исследования в динамике. Для оценки степени тяжести и компенсации СД определяли: глюкозу крови (гликемический профиль), количество глюкозы мочи, кетоновые тела в моче. При оценке интоксикационного синдрома изучали: ЛИИ, ГПИ, уровень СМ, остаточный азот крови, мочевину и креатинин крови. Изучая гемостаз определяли: содержание фибриногена, время свертывания крови, протромбиновый индекс, фибринолитическую активность крови, толерантность плазмы к гепарину. При изучении системы ПОЛ определяли: содержание в эритроцитах ДК и МДА, ОАА. Для оценки иммунологического статуса определяли: содержание лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, ФАН, уровень ЦИК, содержание иммуноглобулинов G, A, M. При изучении гормонального статуса определяли уровень в крови: эндогенного инсулина, глюкагона, соматостатина, кортизола, АКТГ. При микробиологическом исследовании производили: посев раневого отделяемого; выделение и идентификацию неспорообразующих анаэробов, постановку дисковой антибиотикограммы.

В работе установлено, что развитие гнойно-воспалительных процессов у больных СД вызывает нарушения систем гомеостаза (гормональный дисбаланс, активацию процессов ПОЛ, гиперкоагуляцию, угнетение иммунного статуса, декомпенсацию сахарного диабета). Степень этих нарушений обусловливает тяжесть, развивающегося эндотоксикоза и указывает на их патогенетическую взаимосвязь.

Изучено влияние различных методов лечения (внутрисосудистое лазерное облучение крови - ВЛОК, электрохимическая детоксикация организма - ЭДО, сочетанное применение ВЛОК и ЭДО) на нарушения в системах гомеостаза в зависимости от тяжести эндотоксикоза и выявлено на какие звенья каждый из методов наиболее эффективно воздействует.

ВЛОК проводили аппаратом АЛОУ-2 (непрерывное излучение гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 мкм). Мощность лазерного излучения на конце световода 1,5мВт, длительность облучения 3 мин, доза облучения за один сеанс 90 Дж/см². Количество сеансов - 7 (один раз в сутки).

ЭДО проводили путем инфузии раствора гипохлорита натрия, полученного при электроокислении 0,9% раствора хлорида натрия на аппарате ЭДО-3М. Инфузию гипохлорита натрия (концентрация 600 мг/л, в объеме 500 мл) проводили ежедневно, 1 раз в день, на протяжении 7 дней.

Включение ВЛОК в комплексное лечение больных СД с гнойно-воспалительными процессами повышает эффективность проводимой традиционной терапии: способствует снижению явлений интоксикации, гиперкоагуляции. Выраженного корригирующего действия на систему ПОЛ внутрисосудистое лазерное облучение крови не оказывает. На динамику изменений показателей гормонального статуса (эндогенный инсулин, глюкагон, соматостатин, кортизол, АКТГ) включение ВЛОК в комплексное лечение не влияет. Наиболее эффективно ВЛОК корригирует иммунологические нарушения.

Применение ЭДО в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов у больных СД оказывает выраженное дезинтоксикационное, гипокоагуляционное, иммуномодулирующее действие, купирует пероксидацию, способствует компенсации СД.

Сочетанное использование ВЛОК и ЭДО в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений у больных СД наиболее эффективно корригирует возникающие нарушения гомеостаза независимо от тяжести эндотоксикоза, по сравнению с другими изучаемыми методами, сочетая положительные стороны воздействия этих методов.

На основании полученных результатов разработан и внедрен в практическое здравоохранение патогенетически обоснованный метод лечения гнойно-воспалительных процессов у больных СД, включающий сочетанное применение ВЛОК и ЭДО. Метод прост, безопасен, не требует больших материальных затрат и может применяться в любых лечебных учреждениях. Применение разработанного метода лечения позволило сократить длительность пребывания больных в стационаре, независимо от тяжести эндотоксикоза, снизить стоимость проводимого лечения в 3 раза за счет уменьшения количества используемых лекарственных препаратов, уменьшить число высоких ампутаций нижних конечностей в 2 раза.

Ключевые слова: сахарный диабет, эндотоксикоз, гнойно-воспалительные процессы, внутрисосудистое лазерное облучение крови, электрохимическая детоксикация организма.

Annotation

S.Ye. Kitaisky. Use of physical and chemical detoxication in complex treatment of purulent complications in diabetes mellitus. - Manuscript.

...