Клінічні, патогенетичні і терапевтичні аспекти сучасного перебігу вібраційної хвороби як патології клітинних мембран

Включення в лікувальний комплекс ніфедипіну (10 мг тричі на добу) і унітіолу (5,0 мл 5 % розчину) протягом 21 дня показало добрі і задовільні результати у більшості хворих (83,4 %). Для вказаної терапії характерна повна відсутність незадовільних результатів. Особливо ефективним було лікування відносно приступів побіління пальців рук (зникнення відмічено у 72,2 % хворих), мерзлякуватості кистей (у 71,9 %), почуття повзання мурашок (зникло у 69,7 % пацієнтів).

Унітіол у поєднанні з ніфедипіном позитивно відбився й на стані локального статусу хворих на вібраційну хворобу: кисті - органі мішені. Було відзначено позитивну динаміку (у межах 75,0-92,9 %) відносно таких симптомів: ціанозу кистей, їх гіпергідрозу і гіпотермії, набрякуватості пальців рук, порушення чутливості.

На фоні поєднаного застосування ніфедипіну і унітіолу підвищилась температура шкіри кистей хворих. Особливо суттєвим (р < 0,05) було зростання вказаного параметра відносно лівої кисті (темп приросту 22,6 %). До лікування температурна асиметрія складала 2,4 ^оС, після - 0,2 ^оС, тобто практично досягла рівня здорових людей.

Після лікування кількість хворих, у яких час поновлення шкірної температури був у межах здорових (до 20 хв.), збільшилась утричі (із 26,7 % до 82,2 %, р < 0,001).

Змінився й характер капіляроскопічної картини судин нігтьового ложа. До лікування нормальну капіляроскопічну картину мали всього 2,2 % хворих, після - вже 13,3 % (р < 0,05). Зменшилась кількість хворих, у яких на блідому капіляроскопічному фоні спостерігались витягнуті із вузьким просвітом капіляри, зникли прояви атонії, коли при повільному, місцями застійному тоці крові, на ціанотичному фоні визначались короткі, закручені із розширенням венозної бранші капіляри.

Позитивно змінились реовазографічні показники на III пальці кисті хворих на вібраційну хворобу. Змінені до лікування показники реовазограми хворих, після лікування повернулись до рівня здорових. Найбільш значимі динамічні зміни відмічені відносно амплітуди реовазограми зліва (темп приросту 43,8 %, р < 0,05) і реографічного коефіціента справа (темп спаду 30,2 %, р < 0,001) і зліва (темп спаду 27,8 %, р < 0,002).

Включення в терапевтичний комплекс ніфедипіну і унітіолу призводило до значного зростання фракції викиду (темп приросту 25,0 %, р < 0,001), товщини задньої стінки лівого шлуночка в систолу (темп приросту 9,2 %, р < 0,05) і діастолу (темп приросту 11,1 %, р < 0,001) і зменшення товщини міжшлункової перетинки в діастолу (темп спаду 11,1 %, р < 0,001). Одночасно посилилась і скоротлива здатність міокарда лівого шлуночка, про що свідчить зростання ударного об'єму (темп приросту 34,9 %, р < 0,001), ударного індексу (темп приросту 33,1 %, р < 0,001), хвилинного об'єму крові (темп приросту 25,8 %, р < 0,01) і систолічного індексу (темп приросту 22,2 %, р < 0,01). Достовірно зменшились підвищені на початку хвороби рівні загального периферичного судинного опору (темп спаду 39,6 %, р < 0,01) і АТсер. (темп спаду 14,3 %, р < 0,001).

Застосування в лікуванні вібраційної хвороби антагоністів кальцію і унітіолу сприяло значному покращенню стану основних білків цитоскелету еритроцитів. При підвищенні внутрішньоклітинної концентрації Са²⁺, який є регулятором структурного стану білків цитоскелету, виникає полімерізація ниток актину, що суттєвим чином впливає на об'єм і форму клітини і її функціональний стан.

Одним із важливих факторів, забезпечення нормального функціонування клітини є стан її тіолових груп, які визначають комплекс біохімічних реакцій для ферментів, в активному центрі яких є тіолові групи, а також структурний стан білків, стабілізованих за допомогою цих груп, у тому числі мембранних білків цитоскелету, котрі підтримують свій стан за допомогою балансу SH і S=S груп. При зміні структури мембранного скелету через порушення обміну тіолових груп, потенціюється дефектність еритроцитів відносно проникності катіонів. Звідси - позитивні результати лікування вібраційної хвороби за допомогою антагоністів кальцію і унітіолу, які характеризуються повною нормалізацією активного і пасивного транспортування Rb⁺. Одночасно, після проведеного лікування ніфедипіном у поєднанні із унітіолом показники накопичення Са²⁺ в еритроцитах хворих на вібраційну хворобу значно зменшились (в 2,4 рази).

Стабілізація мембрани еритроцитів і її проникності для іонів Са ²⁺, можливо, досягається внаслідок сумісної захисної дії унітіолу на ліпідний бішар, який може порушуватись у процесі активації перекісного окислення ліпідів і антагоністів кальцію (ніфедипіну), блокуючих мембранні кальцієві канали клітки із майже повним наближенням до норми вмісту внутрішньоклітинного кальцію.

Іони Са²⁺ можуть побічно справляти вплив на активність процесів перекісного окислення ліпідів, активуючи деякі форми мембранних фосфоліпаз, здатних викликати розпад фосфоліпідних мембран. Звідси - раціональність лікування хворих на вібраційну хворобу сумісним призначенням ніфедипіну (для мобілізації одного з важливих ланцюжків антиоксидантного захисту клітини - глутатіону) і унітіолу (донатора сульфгідрильних груп). На фоні такого лікувального комплексу відмічено зниження рівня утворення малонового діальдегіду до значень зареєстрованих у здорових. Мало також місце підвищення активності ферментів антиоксидантної системи (глутатіонпероксидази - на 74 %, глутатіонредуктази - на 86 %). Унітіол, як антиоксидантна речовина, викликає максимальну мобілізацію ферментної активності глутатіонзалежних глутатіонпероксидази і глутатіонредуктази, що сприяє утворенню додаткової кількості поновленого глутатіону і максимально повній інактивації Н₂О₂ і гідроперекисів ліпідів, які утворюються при перекісному окисленні ліпідів.

Комплексне застосування унітіолу і ніфедипіну справляло достовірний вплив на основні показники біохемілюмінесценції. Мало місце їх зниження практично до рівня наявного у здорових. Особливо це стосується таких показників, як загальна світлосума реакцій за 3 хв. (темп спаду 38,3 %, р < 0,001) і відношення максимального спалаху до мінімального (темп спаду 29,4 %, р < 0,001).

Методом варіаційної статистики здійснено порівняльний аналіз клінічної ефективності лікувальних комплексів, застосованих для лікування хворих на вібраційну хворобу. Найбільший процент (83,4 %, р < 0,01) позитивних (добрих і задовільних) результатів було досягнуто при сумісному використанні ніфедипіну і унітіолу. У той же час при включенні в лікувальний комплекс антагоністів кальцію подібний ефект було досягнуто у 75,5 % (р < 0,05), а при традиційному лікуванні - лише у 59,2 % хворих (рис. 2).

Порівняння результатів лікування різними антагоністами кальцію показало, що найкращий ефект було досягнуто під час використання ніфедипіну (79,5 %, р < 0,05), в меншій мірі - дилтіазему (76,2 %) і верапамілу (70,8 %).

У хворих, які отримували антагоністи кальцію (ніфедипін, дилтіазем) або ніфедипін із унітіолом, не було зареєстровано незадовільних результатів лікування. Включення ніфедипіну і унітіолу в лікувальний комплекс у 91,0 % хворих позитивно впливало на динаміку клінічної симптоматики вібраційної хвороби: приступи побіління пальців рук (позитивна динаміка в 91,7 %), відчуття оніміння пальців рук (в 91,6 %, р < 0,001), мерзлякуватість кистей (97,7 %), почуття повзання мурашок (93,9 %, р < 0,01), та на рівень підвищеного АТ (100,0 %, р < 0,002).

Сумарна оцінка ефективності препаратів групи антагоністів кальцію складала 85,9 %, при цьому ніфедипіну - 90,2 %, дилтіазему - 87,1 % і верапамілу - 80,4 %. Найбільша ефективність антагоністів кальцію відмічена відносно частоти і виразності приступів побіління пальців (83,7 %), відчуття оніміння пальців (98,1 %), відчуття повзання мурашок (95,6 %), підвищених цифр артеріального тиску (96,9 %), болей у руках (64,0 %).

Рис. 2 Результати лікування хворих на вібраційну хворобу

У той же час традиційне лікування позитивно впливало більш ніж на половину хворих (63,1 %). Найбільша результативність відмічена відносно мерзлякуватості кистей (79,4 %), приступів побіління пальців рук (77,0 %) і болів в руках (74,3 %).

Особливо помітним був вплив на прояви хвороби сумісного вживання ніфедипіну з унітіолом. Так, болі в руках зникли у 1/3 хворих і збереглись у 1/10, у той час, коли при застосуванні традиційного лікування, вони зберігались у 1/4 хворих. Ніфедипін сприяв повному зникненню приступів побіління пальців у 4/5 хворих. При традиційному лікуванні збереження приступів побіління пальців рук мало місце у 23,0 % хворих, після дії ніфедипіну - всього у 4,1 % хворих

(р < 0,05). Подібна закономірність зареєстрована і відносно частоти випадків відчуття оніміння пальців рук, мерзлякуватості кистей (повністю зникала при прийомі ніфедипіну в 4 рази частіше, ніж при традиційному лікуванні, сбереження мерзлякуватості кистей при прийомі ніфедипіну відмічалось як виняток). Аналогічну залежність виявлено при аналізі суб'єктивних симптомів, таких як відчуття повзання мурашок, подразливість. Безперечний клінічний інтерес становить динаміка зникнення головних болей і зниження раніше підвищеного артеріального тиску. Антагоністи кальцію (ніфедипін і дилтіазем) на фоні традиційної терапії приводили до суттєвого позитивного зрушення в цих показниках. Головні болі при дії ніфедипіну зникали у 1/3 хворих, при прийомі дилтіазему приблизно у половини хворих і лише у 1/5 частини хворих при використанні традиційної схеми лікування. Таким же чином впливало і сумісне призначення ніфедипіну і унітіолу. При традиційній терапії підвищення артеріального тиску зникало тільки у одного із 10 хворих, призначення ж ніфедипіну в обраних дозах сприяло нормалізації артеріального тиску у 6 хворих із 10.

На фоні проведення лікувальних комплексів мала місце і позитивна динаміка локального статусу хворих на вібраційну хворобу. Найкращий результат спостерігався при терапевтичному комплексі із включенням ніфедипіну і унітіолу, який привів до зникнення чи зменшення клінічних проявів з боку кистей рук у 88,6 % хворих. Використання антагоністів кальцію показало такий результат у 72,6 %, а традиційне лікування - лише у 56,7 % хворих. Із антагоністів кальцію найкраще зарекомендував себе ніфедипін (81,0 % випадків), за ним йшов дилтіазем (73,4 %), і потім - верапаміл (63,3 %). Певний інтерес викликає динаміка ціанозу кистей; найбільш вираженим було зникнення ціанозу під час прийому ніфедипіну і ніфедипіну із унітіолом (відповідно у 35,7 % і 42,9 % хворих).

Подібну закономірність виявлено і відносно збереження цього симптому після курсу лікування (найкращі результати зафіксовані при прийомі ніфедипіну і особливо - при поєднанні ніфедипіну з унітіолом). Традиційне лікування і терапія антагоністами кальцію (ніфедипін) викликали зникнення гіпергідрозу у 1/4 хворих. У той же час відзначено його збереження в повному обсязі у 40 % хворих при традиційному лікуванні і у 30,6 % - при прийомі ніфедипіну, а при поєднанні антагоністів кальцію із унітіолом гіпергідроз був зареєстрований лише у 1/4 хворих.

Позитивний вплив терапії на гіпотермію кистей (і відповідно - периферичне кровозабезпечення) особливо яскраво виявився при прийомі ніфедипіну і ніфедипіну з унітіолом (р < 0,05). Повністю зникли прояви гіпотермії у 40 % і залишились лише у 19,4 % (1/5) хворих, які отримували ніфедипін, а при сумісному призначенні ніфедипіну з унітіолом - тільки у 1/7.

За результатами альгезіометрії поновлення нормальної чутливості спостерігалось у 1/3 хворих, які приймали ніфедипін і ніфедипін з унітіолом, збереглося - у половини хворих, до яких застосовували тільки традиційну терапію, у 1/5 при додатковому призначенні ніфедипіна і у 1/7 - при застосуванні ніфедипіну з унітіолом.

Проведене лікування різною мірою впливало на показники температури шкіри кистей хворих на вібраційну хворобу. Повернення до нормальної температури шкіри кисті мало місце при застосуванні ніфедипіну і ніфедипіну з унітіолом. Добрий результат показав і дилтіазем. Особливо помітна динаміка відмічена на лівій кисті при включенні в лікування хворих ніфедипіну (р < 0,02). На фоні традиційної терапії поновлення температури шкіри кистей рук у межах 20 хв реєструвалось у 44,9 % хворих, при призначенні ніфедипіну чи ніфедипіну з унітіолом - у 82,2 %, р < 0,001). У групі хворих, котрі знаходились на традиційному лікуванні лише у 1/3 зареєстровано у вихідному стані нормальний час поновлення шкірної температури. Після закінчення курсу лікування антагоністами кальцію помітно збільшилась доля хворих у підгрупі з нормальними показниками (майже половина хворих). При призначенні ніфедипіну приблизно у 4/5 пацієнтів нормалізувався час поновлення шкірної температури. Подібне спостерігалось і при призначенні дилтіазему і ніфедипіну з унітіолом.

Позитивні зрушення в капіляроскопічній картині хворих на вібраційну хворобу були найбільш помітними при використанні ніфедипіну і ніфедипіну з унітіолом. На фоні традиційного лікування нормальна капіляроскопічна картина судин нігтьового ложа відмічена у 6,1 % проти вихідної 4,1 % (темп приросту 48,8 %, р <0,05); включення ніфедипіну збільшило цей показник із 2,3 до 13,6 % (темп приросту 491,3 %, р < 0,05), а ніфедипіну з унітіолом - із 2,2 до 13,3 % (темп приросту 504,5 %, р < 0,05). Помітне покращення капіляроскопічної картини, різке зменшення спастико-атонічних проявів, найбільш виразним було у хворих, які отримували ніфедипін з унітіолом.

Вазодилятуючий ефект антагоністів кальцію підтверджується і реовазографічними даними. Традиційна терапія призводила до достовірного

зниження тонічного напруження судин на лівій кисті. У той же час прийом ніфедипіну давав змогу практично привести до норми час кровонаповнення артеріальних віток і знизити тонічне напруження судин, що підтверджується нормалізацією реографічного коефіціенту на лівій і правій кистях. Водночас значно покращується пульсове кровонаповнення, із поверненням до норми амплітуди реограми (більш виражено зліва) і здатності артерій крупного і середнього калібрів до розтягування. Це підтверджується зниженням часу підйому реографічної хвилі, більш виражене також зліва.

Антагоністи кальцію суттєвим чином впливали і на показники кардіогемодинаміки хворих. Ніфедипін у порівнянні з традиційним лікуванням достовірно зменшував кінцевий систолічний об'єм (темп спаду 18,5 %, р <0,02), товщину міжшлуночкової перетинки в діастолу (темп спаду 8,1 %) і збільшував фракцію викиду (значніше ніж при традиційному способі лікування (темп приросту 23,3 % проти 15,5 % відповідно, р < 0,001), швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда лівого шлуночка (темп приросту 29,6 %, р < 0,05), товщину задньої стінки лівого шлуночка в систолу (темп приросту 9,2 %, р < 0,05) і діастолу (темп приросту 10,9 %, р < 0,001). Додаткове включення унітіолу в лікувальний комплекс посилювало терапевтичний ефект.

Найбільшим темп приросту показників серцевого викиду був при використанні ніфедипіну із унітіолом (29,0 %), потім - ніфедипіну (24,3 %) проти 6 % при традиційному лікуванні.

Периферична вазодилятація, яка притаманна антагоністам кальцію, обумовила виражене зниження у хворих загального периферичного судинного опору. При традиційному лікуванні темп спаду цього показника склав 9,8 % (р < 0,1), а при включенні ніфедипіну - 33,7 % (р < 0,05) і ніфедипіну з унітіолом - 39,6 % (р < 0,01). Знижувався і АТсер., більше на фоні прийому ніфедипіну (темп спаду 19,6 %, р < 0,001), ніж при застосуванні традиційного комплексу (темп спаду 5,7 %, р < 0,05).

На показники стану основних білків цитоскелету еритроцитів найбільше впливав дилтіазем; значно збільшився вміст спектрину (темп приросту 69,0 %) і актину (темп приросту 45,0 %, р < 0,001). Приблизно однаково діяли ніфедипін і поєднано ніфедипін з унітіолом, хоча ніфедипін викликав більш помітні зміни у вмісті спектрину і актину (темп приросту 28,4 % і 29,3 % проти 23,0 % і 26,8 % при поєднанні ніфедипіну з унітіолом.

Лікування антагоністами кальцію і поєднанням ніфедипіну з унітіолом, яке має мембраностабілізуючу дію, сприяло вираженому зменшенню швидкості проходження через мембрану еритроцитів у хворих на вібраційну хворобу радіоактивного маркера одновалентних іонів (К⁺). Швидкість активного і пасивного транспортування ⁸⁶Rb⁺в еритроцити більше змінював ніфедипін в поєднанні з унітіолом (темп спаду відповідно 42,1 %, р < 0,001). Ніфедипін же поступався активністю такому поєднанню, викликаючи менш помітну динаміку вказаних параметрів. Темп спаду швидкості активного транспортування рубідія склав 33,3 % (р < 0,001), а швидкості пасивного транспортування - 22,2 %. Дилтіазем займав проміжне положення.

Включення в лікування хворих на вібраційну хворобу поєднання ніфедипіну з унітіолом викликало зниження швидкості накопичення кальцію в еритроцитах. У порівнянні із здоровими швидкість накопичення радіоактивного кальцію у хворих була втричі більшою. Темп спаду вказаного показника склав 54,7 % (р < 0,001). Для дилтіазему такий показник зареєстровано на рівні 44,9 % (р <0,001) і ніфедипіну - 42,0 % (р <0,001). Традиційне ж лікування практично не змінювало вмісту кальцію в еритроцитах хворих на вібраційну хворобу.

Поєднання ніфедипіну з унітіолом дозволяє на 21,8 % знизити вміст в еритроцитах одного із кінцевих продуктів перекісного окислення ліпідів - малонового діальдегіду і одночасно сприяє підвищенню вмісту ферментів антиоксидантної системи: глутатіонредуктази - на 85,7 % (р < 0,01) і глутатіонпероксидази на 74,1 % (р <0,001).

Антиоксидантні властивості вказаних препаратів підтвердились при проведенні біохемілюмінесценції сироватки крові хворих на вібраційну хворобу. Найбільш суттєво впливав на показники біохемілюмінесценції комплекс із включенням ніфедипіну і унітіолу. На фоні призначення цих препаратів знизилась на 38,2 % (р < 0,01) загальна світлосума реакцій, середній максимальний і мінімальний спалах - на 39,8 % (р <0,001) і 25,5 % (р < 0,02) відповідно.

ВИСНОВКИ

Однім із механізмів вібраційної хвороби, що виникає від впливу локальної вібрації, зокрема її судинних проявів, є структурно-функціональні розлади мембран еритроцитів, для яких характерно: суттєве порушення іонтранспортуючих систем (проникності мембрани клітини для К⁺, Са²⁺), зміна властивостей мембранного спектрин-актинового комплексу (руйнування цитоскелетних білків еритроцитів), иніціація процесів перекісного окислення ліпідів (утворення надлишкової кількості малонового діальдегіду), інактивація ферментів антиоксидантного захисту (глютатіонредуктази і глютатіонперок-сидази) і накопичення передгемолітичних форм еритроцитів (стоматоцитів) в периферичній крові із розвитком еритроцитомембранопатії.

Ранніми проявами патології є виражена зміна вмісту білкового комплексу мембран еритроцитів (зниження спектрину на 28,8 %, актину - на 33,9 % і білка смуги 3 - на 5,9 %), порушення функціонального стану системи транспорту одно- и двовалентних катіонів (рівень накопичення в еритроцитах Са²⁺ зростає в 3 рази, на 21,0 % збільшується швидкість активного і на 42,0 % пасивного транспорту К⁺). Порушення стану білків мембранного комплексу еритроцитів та іонтранспортних процесів в них виникають вже при I стадії вібраційної хвороби і зростають в міру прогресування захворювання.

Одним із механізмів вібраційної хвороби є ініціація процесів перекісного окислення ліпідів, про що свідчать надлишкове накопичення в еритроцитах малонового діальдегіду (на 30,2 %) і показники біохемілюмінесценції сироватки крові. Продукти перекісного окислення ліпідів сприяють збільшенню проникності клітинних мембран для катіонів, що підтверджується результатами кореляційного аналізу. Встановлено сильний позитивний зв'язок між вмістом в еритроцитах малонового діальдегіду і внутрішньоклітинним накопиченням кальцію (r = + 0,7, р < 0,01).

На фоні підвищеного накопичення в еритроцитах малонового діальдегіду збільшується активність ензиматичної антиокислювальної системи; рівень глутатіонпероксидази підвищується на 17 %, глутатіонредуктази - на 110,4 %. Має місце циклічна зміна ферментативної активності антиокислювальної системи, яка пов'язана із певним ступенем тяжкості захворювання. При вібраційній хворобі I стадії рівень антиоксидантних ферментів підвищується (глутатіонпероксидази - на 38,6 % та глутатіонредуктази - на 136,3 %), то при вібраційній хворобі II - активність глутатіонпероксидази знижується на 27,5 %, а глутатіонредуктаза проявляє стійкість (компенсаторний приріст її складає 75,8 %).

Характерне порушення мінерального обміну у вигляді підвищення на 25,0 % вмісту у сироватці крові кальцію, на 16,2 % - натрію із одночасним зменшенням на 8,8 % магнію і на 6,8 % калію. У хворих на вібраційну хворобу у порівнянні із здоровими має місце зниження ступеня ліквідації навантажувальної гіперкальціємії (на 18,5 %) і швидкості навантажувальної кальціємії (на 15,8 %), що свідчить про порушення активності регуляторних механізмів, які протидіють надлишковому надходженню в клітину кальцію і забезпечують його швидке виведення.

Спостерігається порушення біоенергетичних процесів, у першу чергу вуглеводного і жирового обмінів, про що свідчить збільшення активності деяких ферментів сироватки крові (лактатдегідрогенази - на 64 %, щавелевої фосфатази - на 21,1 %, креатинфосфокінази - на 72,5 %, (гідроксибутират-дегідрогенази - на 14,5 %). Це є складовою частиною мембранної патології клітини, результатом дезінтеграції її структурно-функціональних властивостей, реакцією на активацію перекісного окислення ліпідів (між рівнем активності ферменту вуглеводного обміну - лактатдегідрогеназою і показниками біохемілюмінесценції сироватки крові встановлена пряма середньої сили кореляційна залежність, r = + 0,46, р < 0,001).

При вібраційній хворобі зміна показників центральної гемодинаміки і внутрішньосерцевої кінетики проявляється у підвищенні кінцево-систолічного об'єму, збільшенні товщини міжшлуночкової перетинки більш вираженому в діастолу і зменшенні кінцеводіастолічного об'єму, фракції викиду, швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда і товщини задньої стінки лівого шлуночка більш вираженому в систолу. На фоні зниження показників серцевого викиду (ударний об'єм, ударний індекс, хвилинний об'єм крові і серцевий індекс), підвищуються показники загального периферичного судинного опору и АТ сер. Вказані зміни прогресують в міру виразності захворювання.

При включенні в терапевтичний комплекс антагоністів кальцію, позитивний результат досягався в 75,5 % (р < 0,05) випадків, у разі поєднаного використання ніфедипіну і унітіолу - в 83,4 % (р < 0,01), проти 59,2 % - при традиційному лікуванні. Покращення загального стану хворих супроводжувалось нормалізацією місцевих процесів у верхніх кінцівках, що можна вважати результатом стабілізації окислювально-відновлювальних процесів клітинних мембран, і в цьому плані поєднане призначення ніфедипіну з унітіолом має певну перевагу. Серед антагоністів кальцію ніфедипін діє переважно на периферичні судини, верапаміл справляє більш помітний вплив на окремі показники центральної гемодинаміки, а дилтіазем - на поновлення мембранних порушень і підвищення рівня антиоксидантного захисту. вібраційна хвороба еритроцит мембрана

Практичні рекомендації. Для визначення ступеня тяжкості вібраційної хвороби, що виникає від локальної вібрації, рекомендується використовувати морфологічне дослідження картини крові, яке дозволяє розмежувати легкі і виражені форми даного захворювання. З цією метою в крові осіб, що контактують з вібрацією, визначають кількість накопичення передгемолітичних форм еритроцитів в умовах гіпотермічного зберігання. При вібраційній хворобі I стадії зростання їх вмісту складає 4,0 % за добу, II - 5,0 % за добу, проти 3,5 % за добу у здорових.

Додатковими критеріями діагностики захворювання є: визначення швидкості накопичення Са²⁺ в еритроцитах, вмісту в них мембранного спектрину, актину і білка смуги 3, швидкості активного і пасивного транспортування радіоактивного рубідію (як аналога калію) в еритроцити, утворення в них малонового діальдегіду, активності глутатіонпероксидази і глутатіонредуктази, а також хемілюмінесценція сироватки крові. Для об'єктивної оцінки периферичної гемодинаміки рекомендується використовувати такі показники реовазограми, як: час підйому реографічної хвилі, величина дикротичного індексу і реографічного коефіціента.

Хворим на вібраційну хворобу I стадії доцільно призначати антагоністи кальцію в середньотерапевтичній дозі; хворим II стадії - в подвоєній дозі. У подальшому, з метою подовження строків ремісії, слід переходити на підтримуюче лікування протягом 1,5-3 місяці, яке дорівнює 1/2 повної терапевтичної дози. Вказані препарати, завдяки їх властивостям знижувати артеріальний тиск, пропорційно дозі, рекомендується призначати також хворим на вібраційну хворобу, які страждають одночасно ішемічною хворобою серця і артеріальною гіпертензією.

Враховуючи активацію при вібраційній хворобі процесів перекісного окислення ліпідів доцільно поєднувати антагоністи кальцію із вітчизняним антииоксидантом унітіолом (по 5,0 мл 5 % розчину, внутрішньом'язово щоденно протягом 3-х тижнів). Рекомендуєма терапія не виключає застосування допоміжних методів лікування (фізіотерапії, голкорефлексотерапії тощо).

СПИСОК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Костюк І.Ф., Капустник В.А. Професійні хвороби: Підручник. - Х.: Основа, 1998. -400 с.

2. Костюк И.Ф., Капустник В.А., Белоус А.М. Изменение ионтранспортных процессов в эритроцитах при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации //Лікарська справа (Врачебное дело). -1994. -№9-12. - С. 121-123.

3. Костюк И.Ф., Капустник В.А., Белоус А.М. Активация процессов перекісного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы эритроцитов у больных при вибрационной болезни //Архив клинической и экспериментальной медицины. -1994. -Т.3,-№1. -С. 60-62.

4. Костюк И.Ф., Капустник В.А. Лечение вибрационной болезни блока-торами входа кальция //Лікарська справа (Врачебное дело). -1995. -№9-12. - С. 157-160.

5. Костюк И.Ф., Капустник В.А. К вопросу о патогенетических и патофизиологических аспектах вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (по данным зарубежной литературы) //Архив клинической и экспериментальной медицины. -1996. -Т.5,-№1. - С. 84-86.

6. Капустник В.А. Некоторые аспекты патогенетической терапии вибрационной болезни препаратами группы антагонистов кальция //Вестник проблем биологии и медицины. -1996. -№9. - С. 75-81.

7. Капустник В.А. Антиоксиданти в лікуванні вібраційної хвороби //Вестник проблем биологии и медицины. -1997. -№11. -С. 106-113.

8. Капустник В.А. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных вибрационной болезнью // Вестник проблем биологии и медицины. -1998. -№6. - С. 118-124.

9. Капустник В.А. Вплив дилтіазему на скоротливу функцію міокарда і гемодинаміку хворих на вібраційну хворобу // Вестник проблем биологии и медицины. -1998. -№7. - С. 73-79.

10. Капустник В.А. Патогенетическое обоснование антиоксидантной терапии при вибрационной болезни //Международный медицинский журнал. -1998. -Т.4,-№ 2. - С. 106-107.

11. Капустник В.А. Поражение сосудов при вибрационной болезни //Международный медицинский журнал. -1998. -Т.4,№ 4. - С. 24-26.

12. Капустник В.А. Вплив антагоністів кальцію на структурно-функціональні властивості мембран еритроцитів у хворих на вібраційну хворобу //Ліки. -1998. -№ 5. - С. 83-84.

13. Капустник В.А. Ніфедипін та унітіол у лікуванні хворих вібраційною хворобою //Ліки. -1998. -№ 6. - С. 82-85.

14. Капустник В.А. Изучение антиоксидантной и мембранопротекторной активности дилтиаземи у больных вибрационной болезнью //Фармаком. -1998. -№ 6. - С. 66-69.

15. Патент. UA 14814 А А 61В 10/00. Спосіб визначення ступеня тяжкості вібраційної хвороби /Кулєшова Л.Г., Костюк І.Ф., Капустник В.А. (UA); ХДМУ - №96062539; Заявл. 26.06.96; Опубл.30.06.97; Бюл. №3. - 6 с.

16. Патент. UA 6 А 61N 5/06. Спосіб лікування вібраційної хвороби /Костюк І.Ф., Капустник В.А. (UA); ХДМУ - № 98010098; Заявл. 08.01.98; позитивне рішення від 11.09.98 р.

17. Белоус А.М., Капустник В.А. Особенности транспорта К⁺, Са ²⁺ и изменения белков примембранного комплекса эритроцитов при вибрационной болезни //Доповіді НАН України. -1994. -№5. - С. 166-168.

18. Капустник В.А. Антиоксидантні і мембранопротекторні ефекти алдізему у хворих на вібраційну хворобу //Лікарський вісник - журнал Українського лікарського товариства Північної Америки. -1994. - рік XLI, ч.3 - С. 161-163.

19. Костюк И.Ф., Капустник В.А. Перекисное окисление липидов и состояние эритроцитарных мембран при вибрационной болезни в связи с применением антагонистов кальция //Новое в профилактике, диагностике и лечении основных заболеваний внутренних органов: Сб. науч. тр. Ин-т терапии АМН. - Харьков, 1994. -С. 442-445.

20. Капустник В.А. Влияние антагонистов кальция на изменения цитоскелета мембран эритроцитов у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации //Клиническая фармакология и терапия: Сб. науч. тр. /Редкол: Л.Т. Малая и др.; МЗ Украины; Харьк. гос. мед. ун-т. - Харьков, 1994. -С. 77-80.

21. Костюк И.Ф., Капустник В.А. Динамика кальциевого обмена у больных вибрационной болезнью //Медицинская экология. Гигиена производственной и окружающей среды: Сб. науч. тр. /Редкол: Н.Г. Щербань и др.; МЗ Украины: Харьк. гос. мед. ун-т. - Харьков, 1995. -С. 184-187.

22. Костюк И.Ф., Капустник В.А. Алдізем в комплексній терапії хворих на вібраційну хворобу // Фармакологія: історія, розвиток, досягнення: Зб. наук. праць /Л.Т. Киричок (відп. ред.) та редкол. - Харків: ХДМУ, 1995. -С. 97-100.

23. Капустник В.А., Садовский А.В. Изменения метаболизма гепатоцитов у спортсменов и лиц, подвергающихся воздействию производственной вибрации и пути их коррекции продуктами питания //Валеология и физическая реабилитация в учебно-исследовательской работе: Междунар. сб. науч. - метод. работ. - Белгород: ББМК, 1996. -С. 273-276.

24. Капустник В.А. Патогенетические механизмы гемодинамических нарушений при вибрационно-шумовой патологии //Биологическое действие факторов окружающей среды: Сб. науч. тр. - Харьков: ХГМУ, 1996. -С. 263-266.

25. Особенности структурно-функциональных нарушений биологических мембран при вибрационной болезни / И.Ф. Костюк, В.А. Капустник, В.В. Бязрова, Е.П. Маслова //Новые горизонты клиники внутренних болезней: Сб. науч. тр. - Харьков: ХГМУ, 1998. - С. 204-211.

26. Кулешова Л.Г., Капустник В.А. Оценка устойчивости формы эритроцитов больных вибрационной болезнью в условиях гипотермического хранения // (З'їзд українського товариства кріобіологів і кріомедцини, 18-20 жовтня 1995 р. /Тез. доповідей. - Харків, 1995. -С. 134.

27. Капустник В.А. Вібраційна хвороба в умовах сучасного виробництва //ХІІІ з'їзд гігієністів України, 21-23 травня 1997 р. /Тези доповідей. - Київ, 1995. - С. 276-277.

28. Капустник В.А. Нове в лікуванні судинних порушень при вібраційній хворобі //Матеріали XIV з'їзду терапевтів України. -Київ. - 1998. - С. 575-576.

29. Костюк И.Ф., Капустник В.А. Антагонисты кальция в лечении вибрационной болезни //Актуальні проблеми клінічної фармакології /II Українська наукова конференція із міжнародною участю. - Вінниця. -1998. - С. 139-140.

30. Использование ПЭВМ для оценки влияния шума и вибрации на состояние центральной и периферической гемодинамики / И.Ф. Костюк, Н.А. Новиков, В.А. Капустник, Ю.В. Грицак //Научно-практическая конференция "Компьютерная техника и программное обеспечение в медицине" /22-25 сентября, Днепропетровск, 1993. - С. 47-48.

31. Костюк И.Ф., Капустник В.А. Гемодинамические и метаболические аспекты неблагоприятного действия вибрации на организм работающих в литейных цехах // International workshop on Criteria for the evolution of effects of whole-body vibration on man /Moscow, December, 6-11. - Moscow, 1993. - C.9.

32. Костюк И.Ф., Капустник В.А. Новые аспекты использования блока-торов кальциевых каналов при вибрационной болезни //Актуальные проблемы профессиональной патологии и радиационной медицины /Тез. докл., Донецк, 1994. - С. 98.

33. Костюк И.Ф., Капустник В.А. Использование антагонистов кальция и антиоксидантов в комплексном лечении больных вибрационной болезнью //Фундаментальные и клинические аспекты современной реабилитации /Тез. докладов республиканской научно-практической конференции, 18-19 мая 1995, Полтава, 1995. -С. 44-45.

34. Костюк И.Ф., Капустник В.А. Использование антагонистов кальция в терапии вибрационной болезни //Актуальные вопросы гигиены, физиологии труда и профпатологии в промышленности /Тез. докл. научно-практической конференции, посвященной 40-летию института, май 1995 г., Кривой Рог, 1995. - С. 66.

35. Костюк И.Ф., Капустник В.А. Некоторые звенья патогенеза сосудистых нарушений при вибрационной болезни и пути их коррекции //Актуальные вопросы гигиены труда, профпатологии и медицинского обеспечения трудящихся промышленных предприятий на современном этапе развития хозяйственного комплекса Донбасса /Тез. докл. Всеукр. научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Донецкого научно-исследовательского института ГТ и ПЗ, Донецк, 1995. - С. 251.

36. Капустник В.А., Кулешова Л.Г. Вивчення морфоеритрограм периферичного кровообігу хворих вібраційною хворобою //Актуальні проблеми сучасної медицини: Тез. докл. конф., присвяченій 190-річчю заснування Харк. держ. мед. університета. -Харків: ХДМУ. - 1995. - С. 165-166.

37. Актуальні проблеми патогенезу вібраційної хвороби у робітників машинобудування / І.Ф. Костюк, В.А. Капустник, В.В. Хоффманн, Л.П. Балагова //Актуальні проблеми гігієни праці і профпатології в машинобудуванні та хімічній промисловості /Тез. доповідей. - Харків, 1998. - С. 52.

АНОТАЦІЯ

Капустник В.А. Клінічні, патогенетичні і терапевтичні аспекти сучасного перебігу вібраційної хвороби як патології клітинних мембран. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Харківський державний медичний університет, 1999.

Дисертація присвячена розробці нових підходів до діагностики та лікування судинних порушень при вібраційній хворобі, викликаній впливом локальної вібрації, на підставі досліджень структурно-функціональних властивостей мембран еритроцитів. У роботі вивчався новий напрямок у профпатології, в основі якого лежить концепція про участь у багатоланцюговому механізмі захворювання порушень функції іонних каналів, кількісного співвідношення мембранних білків. Встановлено, що у хворих на вібраційну хворобу виникає активація процесів перекісного окислення ліпідів і зниження активності антиоксидантного захисту, надмірне накопичення внутрішньоклітинного Са²⁺, елімінація із клітки К⁺, зниження вмісту мембранних білків (актину, спектрину, білка смуги 3), накопичення передгемолітичних форм еритроцитів, підвищення активності периферичного відділу симпатичної нервової системи, що призводить до вазоконстрікції, порушень реологічних властивостей крові, трофічним розладам і гіпоксії. Запропоновано терапевтичні методи корекції виявлених порушень із застосуванням препаратів різних груп антагоністів кальція (ніфедипіну, дилтіазему, верапамілу), які мають мембранопротекторну дію, а також поєднання ніфедипіну із препаратом унітіолом - сильним вітчизняним антиоксидантом, що призводило до покращення клінічного стану хворих і нормалізації структурно-функціонального стану мембран еритроцитів. Розроблені і запропоновані для практичного застосування спосіб діагностики і програми індивідуалізованого лікування хворих на вібраційну хворобу.

Ключові слова: вібраційна хвороба, еритроцити, мембрани, антагоністи кальцію, унітіол.

АННОТАЦИЯ

Капустник В.А. Клинические, патогенетические и терапевтические аспекты современного течения вибрационной болезни как патологии клеточных мембран. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Харьковский государственный медицинский университет, 1999.

Диссертация посвящена разработке новых подходов к диагностике и лечению сосудистых нарушений при вибрационной болезни, возникшей от воздействия локальной вибрации, на основе исследования структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов.

Представлены результаты обследования 405 больных вибрационной болезнью, возникшей от воздействия локальной вибрации. Возраст больных колебался от 25 до 60 лет, в среднем он составлял 42,9 ± 1,5 года. Большая часть больных (91,6 %) были мужчины. Среди больных: обрубщиков литья - 230 чел. (56,8 %), слесарей механосборочных работ - 91 (22,5 %), шлифовщиков, полировщиков, наждачников - 94 чел. (20,7 %). Стаж работы колебался от 3 до 32 лет и в среднем составлял 16,7±2,3 года. Вибрационная болезнь I стадии установлена у 334 (82,5 %), II - у 71 чел. (17,5 %). Постановка и верификация диагноза вибрационной болезни базировалась на детальном анализе условий труда, наличии соответствующей клинической картины, результатов обследования состояния основных анализаторов с определением порогов вибрационной, болевой и температурной чувствительности; периферической и центральной гемодинамики по данным реовазографии, тетраполярной грудной реографии и ЭхоКГ; процентного содержания спектрина, актина и белка полосы 3 в мембранах эритроцитов; барьерных свойств мембран эритроцитов по данным функционирования пассивного и активного транспорта ⁸⁶Rb⁺; скорости накопления в эритроцитах кальция, его концентрации в сыворотке крови. Определялось состояние процессов перекисного окисления липидов (по скорости образования в эритроцитах малонового диальдегида) и ферментов антиоксидантной системы (содержание в эритроцитах глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы), регистрировалась биохемилюминесценция сыворотки крови. Состояние обмена кальция исследовалось по нагрузочной пробе с в/в введением 10 % раствора СаСl_2. Проводилось изучение морфофункциональной характеристики эритроцитов периферической крови и отдельных органоспецифических ферментов сыворотки крови.

Проведенное исследование показало, что у больных вибрационной болезнью имеет место нарушение обмена Са²⁺ - основной детерминанты сократительной способности гладких мышц сосудов, заключающееся в увеличении его вхождения (более чем в 2,3 раза) в эритроциты; повышение активного (на 21 %) и пассивного (на 42 %) транспорта К⁺; нарушение способности гомеостатических регуляторных механизмов противостоять нагрузочной гиперкальцийемии, что в конечном итоге приводит к развитию мембранной патологии клетки с развитием дезинтеграции белков цитоскелета эритроцитов (отмечено снижение процентного содержания в них спектрина и актина на 29 % и 34 % соответственно и белка полосы 3 на 6 %). Установлена активация свободнорадикальных процессов в липидах мембран клеток, свидетельством чего является повышение на 30 % уровня содержания в эритроцитах одного из конечных продуктов перекісного окисления липидов - малонового диальдегида. На этом фоне отмечается вначале компенсаторный прирост основных ферментов антиоксидантной системы: глутатионпероксидазы (на 17 %) и особенно глутатионредуктазы (на 110 %), а затем их снижение (особенно глутатионпероксидазы, темп убыли 27,5 %, р < 0,01), как признак истощения глутатионовой системы антиоксидантной защиты. Это свидетельствует о развитии при вибрационной болезни нарушения функции ионных каналов, количественного соотношения мембранных белков эритроцитов, являющихся составной частью мембранной патологии клетки, что может быть одной из причин поддержания высокого тонуса сосудов и накопления в периферической крови предгемолитических форм эритроцитов (стоматоцитов), ведущих к нарушению реологических свойств крови и развитию гипоксии.

Это обусловило попытку применения у больных вибрационной болезнью препаратов группы антагонистов кальция для лечения сосудистых нарушений при данном заболевании, которые по нашим данным обладают не только сосудорасширяющим, но и антиоксидантым и мембранопротекторным действием. Включение в комплексное лечение больных вибрационной болезнью препаратов группы антагонистов кальция (нифедипина, дилтиазема, верапамила) способствовало более быстрому улучшению их клинического состояния в сравнении с группой, получавшей так называемое традиционное лечение: уменьшились боли и акропарестезии в руках, число вазоспастических атак, появилось более раннее ощущение тепла в них, улучшился сон. Одновременно отмечена положительная динамика функциональной активности эритроцитов: уменьшилось содержание внутриклеточного кальция, малонового диальдегида, нормализовались содержание ферментов антиоксидантной системы, белков цитоскелета и проницаемость мембран эритроцитов для одно- и двухвалентных ионов, что способствовало улучшению показателей периферической и центральной гемодинамики, реологических свойств крови. Наиболее эффективным оказалось включение в терапевтический комплекс нифедипина и антиоксиданта унитиола (положительный результат отмечен в 83,4 % случаев, р < 0,01), при добавлении только нифедипина (в 79,5 %, р < 0,05), против 59,2 % при традиционном лечении.

Разработаны и предложены для практического использования способ диагностики и программы индивидуализированного лечения больных вибрационной болезнью.

Ключевые слова: вибрационная болезнь, эритроциты, мембраны, антагонисты кальция, унитиол.

ANNOTATION

Kapustnik V.A. Clinical, pathogenetical and therapeutic aspects of modern course of vibration disease as pathology of cell membranes. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of Doctor of Medical Science in specialty 14.01.02 - Internal Diseases. - Kharkov state medical university, 1999.

The thesis is dedicated to aspects of development of membrane pathology (on example of vibration disease). A new trend of occupational pathology was studied in the work; it is based on the concept of participation of abnormal structural-functional properties of erythrocyte membranes in the genesis of the disease. It has been revealed that patients with vibration disease have an excessive intracellular accumulation of Ca²⁺, elimination of K⁺ from cells, a decrease in the contents of membrane proteins (spectrin, actin, protein of stria 3), activation of lipid peroxidation processes and a reduction in the activity of the antioxidant system. The author suggests therapeutic methods for correction of the revealed abnormalities with use of different groups of calcium antagonist preparations (nifedipine, diltiazem and verapamil) possessing a membrane protecting action, as well as combinations of nifedipine with unithiol preparation - a potent Ukrainian antioxidant; it resulted in an improvement of clinical state of the patient and normalization of the structural-functional state of erythrocyte membranes. Programmers of individualized treatment of patients with vibration disease have been developed and suggested for practical application.

Key words: vibration disease, erythrocytes, membranes, calcium antagonists, unithiol.

Размещено на Allbest.ru