Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова

Кафедра урологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: ______, 70 лет

Преподаватель: доц. Дубинский В.Я.

Куратор: студент 4 курса

Факультета спортивной медицины

Группа № 497

Василенко Валерий Валериевич

Санкт-Петербург 2007

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: _____

Возраст: 70 лет.

Дата рождения: 29.04.1937.

Пол: муж.

Национальность: русский

Место жительства: г. Санкт-Петербург,_____

Профессия и место работы: не работает, пенсионер

Дата поступления: 17.11.07г.

Диагнозы:

А)направившего лечебного учреждения: острая задержка мочеиспускания.

Б)при поступлении : аденома предстательной железы, острая задержка мочеиспускания

Группа крови: А (II), Rh (+).

Жалобы на момент осмотра

Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз, затруднение акта мочеиспускания, болезненность и большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.

Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость.

Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течении последних суток, когда в ночь с 16.11.2007 на 17.11.2007 возникла острая задержка мочи, которую связывает с приёмом алкоголя, была вызвана скорая помощь (мочевой пузырь деформирован, по уретре катетером Фолея, выпущено 800 мл) от госпитализации отказался. Ближе к 10 часам утра 17.11.2007 г. У больного вновь возникла острая задержка мочи, снова была вызвана скорая помощь (произведена катетеризация мочевого пузыря, выпущено 600 мл), доставлен по скорой помощи в урологическое отделение нефрокрпуса для уточнения диагноза и лечения. Ранее за специализированной помощью не обращался, какое-либо лечение не проводилось.

Анамнез жизни

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Психические, венерические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовую химию нет.

Профессиональный анамнез работал консультант по устройствам вычислительной техники.

Операция: на левом лёгком в 1987 г.(опухоль?)-резекция верхней доли легкого .Травмы отрицает. Жене 82 года, имеет 2 детей, состояние их здоровья оценивает как удовлетворительное.

Объективное исследование

Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение пациента активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, осмысленное. Тип телосложения нормостенический. Рост 178 см, вес 72 кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Кожа эластичная, тургор сохранен, умеренной влажности. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет.

Лимфатическая система. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Мышцы конечностей и туловища без видимой патологии, развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная

Суставы Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Органы дыхания

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких.

Верхние границы лёгких

	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне 7 шейного позвонка
Поля Кренинга	5.5 см

Границы верхушек легких расширены.

Нижние границы лёгких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	Верхний край 6 ребра	Нижний край 4 ребра
Срединно-ключичная	Нижний край 6 ребра	Нижний край 6 ребра
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11 ребро

Подвижность нижних лёгочных краёв

Топографическая Линяя	Справа	Слева
	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Задняя подмышечная линия	2.5 см	2.5 см	5 см	2	2	4

Снижение подвижности нижнего края легких на 1 см

При аускультации в легких жёсткое дыхание, хрипов нет.

Сердце.

При осмотре области сердца патологии не обнаружено.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

Межреберье	Справа	Слева
1	Правая грудинная линия	0,5 см кнаружи от левой грудинной линии
2	0,5 см кнаружи от правой грудинной линии	0,5 см кнаружи от левой грудинной линии
3	1,0 см кнаружи от правой грудинной линии	1,0 см кнаружи от левой грудинной линий
4	1,5 см кнаружи от правой грудинной линии	0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линий
5	Относительная печёночная тупость	1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Относительная сердечная тупость увеличена влево преимущественно. Верхушечный толчок средней величины.

Границы абсолютной сердечной тупости

- верхняя - нижний край 4 ребра слева

- правая - 1 см lin sternalis sinistra

- левая - 1 см кнутри от lin.mediaclavicularis sinistra

При аускультации сердца На верхушке сердца ослабление 1 тона - по громкости 1 тон равен 2 тону. Акцент 2 тона на аорте. 3 и 4 тон отсутствует. Шумы не прослушиваются. ЧСС 76 ударов в минуту.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен, частота 76 ударов в минуту, дефицита нет, пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

Полость рта санирована, язык обложен умеренным налётом, влажный, розовый. Зев обычной окраски, без патологических высыпаний и налета.

Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Видимой перистальтики нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Желудок.

Осмотр области желудка не даёт информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник.

При поверхностной лёгкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа.

Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно граница селезёночной тупости по lin. axillaries media sinistra:

верхняя - 9 межреберье

нижняя - 11 межреберье

Поясничные области: симметричные не гиперимированны

Почки в положении стоя, лёжа не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен.

Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту, признаков воспаления нет, придатки не увеличены.

Пальцевой осмотр ампулы прямой кишки: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено.Определяется увеличение предстательной железы имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные чёткие контуры, верхний полюс слева не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена

Выделения из уретры: кровянистые выделения (после повторных катетеризаций)

Status localis

Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При пальцевом осмотре ампулы прямой кишки: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено.Пальпация в области мочевого пузыря умеренно болезненная. По данным УЗИ в мочевом пузыре 160 ил мочи. Определяется увеличение предстательной железы, значительно вдаётся в мочевой пузырь (5,x5,5x5,5 см ?93,5 см3), имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные чёткие контуры, верхний полюс слева не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на отсутствие мочеиспускания, тупые боли внизу живота; анамнез заболевания отмечал ранее затруднённое мочеиспускание с 2005 г, когда впервые появилось учащение мочеиспускания, особенно ночью, ощущение остаточной мочи, императивные позывы. Данных объективного исследования - увеличение паховых лимфоузлов, увеличение предстательной железы до 5,5x5,5x5,5 см, сглаженность серединной борозды, повышение ее плотности, умеренную болезненность можно поставить предварительный диагноз - гиперплазия предстательной железы, острая задержка мочи.

План обследования

1. Анализ крови клинический

2. Анализ мочи клинический

3. Биохимический анализ крови

5. Коагулограмма

6. кал на яйца глист

7. УЗИ внутренних органов

8. ЭКГ

9. Рентгенограмма лёгких обзорная

10.HBsAg

11.HCvAg

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический. Дата: 19.11.2007г.

Эритроциты 5*1012/л

Гемоглобин 162 г/л

СОЭ 4 мм/ч,

Лейкоциты 9,5*109/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2 %

Нейтрофилы сегментоядерные 79 %

Эозинофилы 2 %

Лимфоциты 17%

Моноциты 2 %

Заключение: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез.

Анализ мочи клинический. Дата: 19.11.2007 г.

Цвет мочи соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1.025

РН-4

Белок не найден

Сахар не найден

Лейкоциты 1-2 в п/зр.,

Эпителий 1--2 в п/зр.

Эритроциты 10-15 %

Эпителий переходный

Слизь +

Бактерии +

Заключение: в моче обнаружены слизь и бактерии, что свидетельствует о воспалительном процессе.

Биохимический анализ крови. Дата: 18.11.2007 г.

Мочевина крови 7,0 ммоль/л (2,5-7,3)

Креатинин 0,74 мкмоль/л (0,53-0,115)

Общий билирубин 23,2 мкмоль/л (3,4-20,5)

Прямой 2,0 мкмоль/л (0,0-3,4)

Не прямой 21,2 мкмоль/л

Глюкоза 5,2ммоль/л (3,9-6,1)5

Калий 3,7 ммоль/л (3,5-5,1)

Натрий 135 ммоль/л (135,0-148,0)

Скорость клубочковой фильтрации = 83,7 мл\м (60,0-165,0)

Заключение: увеличенное содержание общего билирубина в крови до 23,2 ммоль/л

Коагулограмма 19.11.2007 г

Протромбиновое время 28 мин

Протромбиновый индекс 93%

Активное время рекальцификации плазмы 59 сек

XIII фактор фибринолиза 84 ед.

Фибриноген 3,6 г/л

Фибринолитическая активность 240 мин

Заключение: изменений нет.

Кал на яйца глист 19.11.2002 г

Яйца глист не обнаружены.

УЗИ 19.11.2007 г

Почки. Положение физиологическое

Правая почка:обычных размеров 9.5х3.5, паренхима 1.4 см, без особенностей, чашечно-лоханочный коплекс не расширен. Чашечки 0.3-0.4 см

Левая почка: обычных размеров 10,3х5,2, паренхима 2,4 см, контуры ровные, эхогенность не изменена, чашечно-лоханочный комплекс не расширен, чашечки отдельные 0,5 см

Печень:в правой доле определяется эндокостное образование 1,6 см с наличием эхоплотной перегородки. контур ровный. Воротная вена 10 мм, холедох не расширен.

Селезенка не увеличена.

Поджелудочная железа - контуры ровные, эхогенность однородная, конкрементов нет.

Простата -капсула уплотнена, размеры 6,9 x 7,1 x 6,8 см. V=170 см3 значительно вдаётся в просвет пузыря. Средняя для имеет «узловое» строение. В структуре железы чередование участков более высокой, более низкой эхогенности. Контур железы участками не ровный

Мочевой пузырь: содержит 320 мл мочи, стенки трабекулярны. Общий остаток мочи 160 мл.

Заключение: эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы.

Электрокардиография 19.11.2007 г.

R-R = 0.82 Lб = -30?

P-Q = 0.12 P.S = V3

QRS = 0.08

QRST = 0.38

Заключение:1.Синусовый ритм с ЧСС 73 в 1'

2. Блокада передней верхней ветви левой ножки Пучка Гиса

3. Нагрузка на правое предсердие

4. Гипертрофия левого желудочка

HBsAg - отрицательно

HCvAg - отрицаьтельно

План лечения

1.Режим 3

2.Диета стол № 5

3.Медикаментозное лечение

Лист Лекарственных назначений

		17	18	19	20	21	22	23
Гентамицин 0,08х2 р\д утром и вечером	утро	+	+
	день
	вечер	+	+
Заксон (1 мг) по 2 таблетки на ночь	утро
	день
	вечер	+	+	+
Ибупрофен (0,2 МЛ) ПО 1 ТАБЛЕТКЕ 2 РАЗА В ДЕНЬ	утро		+
	день			+	+
	вечер		+	+	+
Эксузан 20 капель х 3 раза	утро		+	+	+
	день		+	+	+
	вечер		+	+	+
Лорасадин 10 шт\таб.	утро
	день
	вечер
Ципрофлоксацин 0,25х2 р.	утро			+	+
	день
	вечер			+	+

Дифференциальный диагноз

По своей клинической картине аденома предстательной железы похожа на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае нет характерной для рака простаты бугристой поверхности, при УЗИ выявлено - капсула уплотнена, значительно вдаётся в просвет пузыря. Средняя доля имеет «узловое» строение. В структуре железы чередование участков более высокой, более низкой эхогенности. Контур железы участками не ровный. Однако в данном случае нет характерной для рака неравномерной, каменистой консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в регионарные лимфоузлы и кости. При катетеризации мочевого пузыря исключена стриктура мочеиспускательного канала, иначе он был бы непроходим. Цистоскопии для дифференциальной диагностики опухоли или склероза шейки мочевого пузыря не проводили. Доброкачественную гиперплазию простаты нужно дифференцировать с хроническим простатитом, при котором имеется ряд схожих симптомов, таких как боль, жжение при мочеиспускании, пальпаторно также отмечается увеличение простаты. Но при хроническом простатите боли локализуются в промежности, преимущественно в прямой кишке, у данного больного эти признаки отсутствуют, а имеется расстройство мочеиспускания в виде задержки мочи, увеличение ночного диуреза, что будет характерно для рака простаты. Необходимо также дифференцировать с туберкулезом предстательной железы, который будет иметь схожие признаки при ректальном исследовании и некоторые клинические признаки, но при туберкулезе клиническая картина будет более скудной, чем у данного больного. Также характерно наличие первичного туберкулезного очага (чаще в легких), будет отмечаться выделение микобактерий туберкулеза, что отсутствует у данного больного.

Окончательный диагноз

Учитывая жалобы пациента: на острую задержку мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; анамнеза болезни - считает себя больным с 17.11 2007 года, но проявления затруднения мочеиспускания в течении 2-х лет до осложнения, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью; объективное исследование - увеличение предстательной железы (6,9 x 7,1 x 6,8 см), имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные чёткие контуры, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. Результаты дополнительных методов исследования: УЗИ - простата - капсула не уплотнена, размеры 6,9 x 7,1 x 6,8 см. V=170 см3 значительно вдаётся в просвет пузыря. Средняя доля имеет «узловое» строение. В структуре железы чередование участков более высокой, более низкой эхогенности. Контур железы участками не ровный, а также проведенного дифференциального диагноза, который позволил исключить хронический простатит, туберкулез предстательной железы и рак простаты. Можно поставить окончательный диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Клинический разбор

Больной Юрков Анатолий Георгиевич, 70 лет поступил 17.11.2007г. вурологическое отделение нефрокорпуса с жалобами на острую задержку мочеиспускания,из анамнеза болезни -считает себя больным с 17.11.2007 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями,При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез,в клиническом анализе мочи обнаружены бактерии и слизь, что может свидетельствовать о воспалительном процессе; УЗИ - признаки доброкачественной гиперплазии предстатиельной железы. Показаниями к операции, старческий возраст пациента, острая задержка мочи в связи со сдавлением, деформацией и удлинением простатического отдела уретры. Операцию рекомендовано отложить(сроком на 2-е недели) вследствие наличия отёка предстательной железы, дабы избежать большой кровопотери во время операции.

Прогноз: в отношении жизни благоприятный .В отношении здоровья прогноз неблагоприятный из-за наличия фактора , нарушающего отток мочи (аденома предстательной железы) и артериальной гипертензии. Рекомендовано соблюдение диеты , ограничение физических и эмоциональных нагрузок , санирование очагов хронической инфекции , коррекция артериальной гипертензии , длительное наблюдение лечащего врача .

Сопутствующие заболевания: Хронический чистит, ИБС, ХСН 2 ст, Атеросклеротический кардиосклероз.

Осложнения: острая задержка мочеиспускания от 17.11.2007

Дневник курации

гиперплазия предстательная аденома жалоба

17.11.07 15:00 состояние без ухудшения, температура тела в норме(36.8), мочеиспускание самостоятельное, частое, умеренно болезненное, порции (от 50-100 мл) Гемодинамика стабильная 120\85 мм. Рт. Ст.

18.11.07 8:00 Состояние больного удовлетворительное, температура тела в норме Ночь провёл относительно спокойно, дважды помочился(рези при мочеиспускании): в 1:15-95 мл, 5:30-105 мл. Гемодинамика стабильная 130\80 мм рт. Ст. Пульс: 78 уд.\мин.

19.11.07 Состояние больного удовлетворительное, температура тела в норме, ночью мочился 4-е раза, малыми порциями (50-180 мл), болезненность при мочеиспускании. Артериальное давление 145\80 мм рт. Ст пульс - 74 уд. Мин.

20.11.07 Состояние больного удовлетворительное, температура тела в норме, ночью мочился 3 три раза, малыми порциями (80-120-60 мл ). Пульс 76 уд.\Мин. Артериальное давление 130\80 мм. Рт. Ст.

22.11.07 Больной отмечает улучшение состояния, мочеиспускание самостоятельное, ночью 2 раза (2:30-140 мл, 6:00-175 мл), температура тела нормальная (36,7), артериальное давление 130\80 мм рт. Ст. пульс - 76 уд\мин.

23.11.07 Состояние больного удовлетворительное, температура тела в норме, сопровождается палакиурия малыми порциями( 4 раза: 110-250), рези при мочеиспускании, ночью вынужден мочиться практически ежечасно, однако на фоне проводимой терапии наблюдается улучшение самочувствия и характера мочеиспускания. АД: 145/75 мм рт. Ст. 76 уд./мин.

Выписной эпикриз

Сопутствующие заболевания: Хронический чистит, ИБС,ХСН 2 ст, Атеросклеротический кардиосклероз.

Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2ст

Осложнения: острая задержка мочеиспускания от 17.11.2007

Терапия: б-блокаторы, антибиотики, гипотензивные препараты, ИПВС

Рекомендации:

Наблюдение урологом по месту проживания

Камирен XL-по 1 таб. Один раз в день- месяц

УЗИ контроль почек.

Литература

Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная

хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. --- М.:

Медицина,2000.

Петерсон Б.Е. Онкология.Учебник--- М.:Медицина, 1980

Урология: Учебник / под. Ред. Проф. С.Х. Аль-Шукри и проф. В.Н.Ткачука «Академия» 2005

Размещено на Allbest.ru

...