Фармакотерапия острой ревматической лихорадки у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Караганда 2013

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра общей фармакологии

Самостоятельная работа

Фармакотерапия острой ревматической лихорадки у детей

Подготовила:

ст-ка гр. №-84

Мартыненко Л.И.

Проверила:

Преподаватель

Николаева Татьяна Львовна

Оглавление

• Введение
• 1. Определение острой ревматической лихорадки
• 2. Диагностика
• 3. Фармакотерапия острой ревматической лихорадки
• 4. Антибактериальная терапия
• 5. Противовоспалительная терапия
• Заключение

Список использованной литературы

Введение

Распространенность ОРЛ во всем мире составляет 4,0 на 100 тыс. населения. Частота развития пороков сердца составляет 60-70 на 100 тыс. населения. В недавнем прошлом ОРЛ была достаточно распространенным заболеванием, особенно в развивающихся странах, в густонаселенных регионах, в условиях антисанитарии и ограниченного доступа к квалифицированной медицинской помощи. В 20-50-х гг. прошлого столетия ОРЛ была наиболее частой причиной смертности детей и подростков, а также основным фактором поражения сердца у лиц до 40 лет. Постепенно, в связи с улучшением социально-экономических условий, внедрением антибиотиков, заболеваемость и смертность от ОРЛ снизились. Однако и до сих пор это заболевание является серьезной медико-социальной проблемой, учитывая неоднократные вспышки стрептококковой инфекции (такие как в США в 1985-87 гг., в России - в 1989-1994 гг.), причем с клиническим течением, иногда - очень тяжелым, включая фатальные последствия. О росте заболеваемости ОРЛ подтверждает постулат J. Rotta - "ревматизм не исчезнет, пока циркулирует в-гемолитический стрептококк группыА". ОРЛ в современных условиях характеризуется некоторыми особенностями: - относительной стабилизацией заболеваемости в большинстве стран; -тенденцией к повышению заболеваемости в старшем возрасте (20-30 лет); -увеличением частоты случаев с латентным и затяжным течением; -малосимптомностью и моноорганностью поражения; -уменьшением частоты поражения клапанов сердца.

1. Определение острой ревматической лихорадки

Ранее - "ревматизм", "болезнь Сокольского-Буйо".

Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, в основном, у детей и подростков (7-15 лет) Острая ревматическая лихорадка - понятие, характеризующее острый воспалительный процесс, т.е. определяющее активную фазу ревматизма. Возможен вариант и прогрессирующего воспаления продолжительностью активного периода более 6 мес.

ОРЛ вызывается в-гемолитическими стрептококками группы А. Возникновение ОРЛ хронологически связано с предшествующей стрептококковой инфекцией глотки. Однако далеко не все стрептококки группы А, инфицирующие носоглотку, могут вызвать ОРЛ. Во избежание гипердиагностики этого заболевания следует учитывать, что:

1) многие случаи носоглоточных инфекций в действительности вызываются не стрептококками, а вирусами;

2) стрептококковые фарингиты у школьников, сопровождающиеся повышением титра антистрептококковых антител в крови, не приводят к возникновению ОРЛ, если возбудитель не принадлежит к "ревматогенным" штаммам.

Эти штаммы выполняют роль пускового механизма, источника антигенов и имеют некоторые важные для развития ОРЛ свойства:

1. тропность к ткани носоглотки;

2. наличие большой гиалуроновой капсулы;

3. способность индуцировать синтез типоспецифических антител;

4. высокую контагиозность;

5. наличие крупных молекул М-протеина на поверхности штаммов;

6. характерную генетическую структуру М-протеина;

7. наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма хозяина (миозином, синовией, мозгом, сарколеммой).

Необходимо сказать, что М-протеин обладает свойствами суперантигена, который индуцирует аутоиммунный эффект. Приобретенный аутоиммунный ответ может усиливаться последующим инфицированием штаммами в-гемолитического стрептококка группы А (ревматогенными), содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.

Кроме ОРЛ, выделяют еще и ревматическую болезнь сердца - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.

2. Диагностика

В настоящее время нет какого-либо одного специфического метода исследования, результаты которого позволяли бы диагностировать ОРЛ. Диагноз ставится на основании клинических данных, подтвержденных лабораторными исследованиями. Клиническая картина ОРЛ не зависит от географического региона и не имеет отличий у больных, принадлежащих к разным этническим группам. Затрудняет своевременную диагностику ОРЛ сходная клиническая картина, которая иногда наблюдается у больных инфекционным эндокардитом, вирусными полиартритами, в начальном периоде ревматоидного артрита и при ряде других болезней.

Основные симптомы ОРЛ -- полиартрит, кардит, хорея и, более редкие, но не менее характерные -- подкожные узелки и кольцевидная эритема. В 50-х годах Т.Д. Джонс объединил эти ведущие симптомы с малыми признаками системного воспаления (лихорадка, ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышение концентрации С-реактивного белка) в группу специфических критериев диагностики ОРЛ.

В настоящее время для обоснования диагноза ОРЛ и уменьшения гипердиагностики в клинической практике используют критерии Т.Д. Джонса, пересмотренные в 1992 г. Комитетом экспертов Американской Ассоциации Сердца. Они включают в себя:

Большие (основные, абсолютные) критерии:

· кардит;

· полиартрит;

· хорея;

· кольцевидная эритема;

· ревматические узелки.

Малые (дополнительные) критерии:

· ОРЛ в анамнезе или ревматические пороки сердца;

· артралгия (учитывается только в отсутствие явного артрита);

· лихорадка;

· ускоренная СОЭ, положительный тест на С-реактивный белок (СРБ) или лейкоцитоз;

· удлинение интервала P-R на электрокардиограмме (ЭКГ);

Признаки недавней инфекции стрептококками группы А:

· повышенный титр антистрептококковых антител;

· обнаружение стрептококков группы А при исследовании мазка из горла;

· недавняя скарлатина.

Наличие у больного 2-х основных либо 1-го основного и 2-х дополнительных критериев делают диагноз ОРЛ весьма вероятным, если подтверждаются признаками предшествующей стрептококковой инфекции. Отсутствие последних делает диагноз сомнительным, за исключением случаев, когда ОРЛ впервые выявляется спустя длительный латентный период после перенесенной стрептококковой инфекции (например, когда заболевание манифестируется хореей или малоактивным кардитом).

3. Фармакотерапия острой ревматической лихорадки

1. Эрадикация в-гемолитического стрептококка группы А;

2. Подавление активности ревматического процесса;

3. Предотвращение формирования порока сердца.

Уровень лечения. Больным с ОРЛ показана госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима в течение первых 3 нед. болезни (при отсутствии кардита). При наличии у больного артрита, кардита, постельный и полупостельный режим отменяют только после ликвидации клинических признаков активности, сердечной недостаточности; снижения СОЭ меньше 25 мм/ч и СРБ (-), сохраняющихся в течение 2 нед.

Фармакотерапия ОРЛ - включает комплексные мероприятия лечения, предусматривающие:

Ш этиотропное лечение (антимикробное),

Ш патогенетическое (противовоспалительное) лечение

Ш симптоматическую терапию.

4. Антибактериальная терапия

Направлена на истребление и уничтожение стрептококковой инфекции:

1. Бензилпенициллин (фл. 250, 500 тыс. и 1 млн. ЕД) - взрослым-1,5-4 млн. ЕД в день, внутримышечно (в/м) -каждые 6 часов 10 дней

2. Макролиды: кларитромицин (табл. 250 и 500 мг) по 250 мг 2 р/день или рокситромицин (табл. 0,15 и 0,3 г) по 150 мг 2 р/день, курсом 10 дней

3. Линкозамиды: линкомицин (капе. 0,25 г) по 1,5 г/сут. в 3 приема или клиндамицин (капе. 0,15 и 0,075 г) по 0,6 г/сут. в 4 приема, курсом 10 дней

Этиотропная (антимикробная) терапия направлена на эрадикацию (истребление) в-гемолитических стрептококков группы А. Несмотря на 60-летнюю историю клинического использования пенициллина, данные микроорганизмы сохраняют 100%-ную чувствительность к этому антибиотику. В случае непереносимости препаратов пенициллина рекомендуют использовать макролиды и линкозамиды.

Исключительное значение придает антибактериальной профилактике повторных атак ОРЛ, которая начинается сразу после завершения курса этиотропной терапии. В "доантибиотическую" эру рецидивы заболевания регистрировались в 73% случаев. Наибольший риск повторной атаки ОРЛ отмечается в первые 3 года после первого приступа, у больных молодого возраста и пациентов с ревматическим поражением сердца. Каждому рецидиву предшествует новый эпизод стрептококковой инфекции.

5. Противовоспалительная терапия

Противовоспалительная терапия - направлена на подавление активности процесса, улучшение микроциркуляции, предотвращение сгущения крови, аггрегации тромбоцитов, эритроцитов; улучшение кровоснабжения тканей, подавления медиаторов воспаления.

Ш Глюкокортикостероиды - максимальной и умеренной степени активности, остром течении с кардитом и полисерозитами назначают преднизолон (табл. 5 мг) по 4-6 табл. в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2 недель, с последующим снижением дозы до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения- 1,5-2 месяца. С учетом физиологического биоритма коры надпочечников, преднизолон рекомендуется принимать в утренние часы, до достижения терапевтического эффекта (обычно - в течение 2 нед.), под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Затем доза постепенно снижается на 2,5 мг каждые 5-7 дней, вплоть до полной отмены препарата. После прекращения приема преднизолона больные в течение 1,5-2 мес. должны принимать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для предупреждения развития синдрома отмены в дозах, в соответствии с весом больных. Нужно помнить и учитывать побочные действия ГКС: избыточные отложения жира, транзиторные повышения артериального давления, гипертрихоз, изменения кожи (сухость, угри, пигментные пятна), нарушения менструального цикла, изменения функций нервной системы и пищеварительного тракта.

Ш Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - при низкой активности болезни или в качестве поддерживающей терапии после окончания лечения ГКС.

а) НПВС-неселективные ингибиторы ЦОГ: Диклофенак 100-150 мг в сутки в 3 приема в течение 1,5-2 мес. или Индометацин - 100-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес. и др.

б) НПВС-селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис) 7,5-15 мг/сут 1 раз в сутки во время еды, нимесулид (нимесил) 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб (ревмококсиб, ранселекс, целебрекс) 200-400 мг в сутки. При необходимости, курс лечения НПВС продолжают до полной нормализации показателей воспалительной активности (3-5 месяцев). Преждевременная отмена ГКС и НПВС на фоне незаконченной ревмоатаки может вызвать обострение - "синдром рикошета" или "ребаунд-синдром".

В то же время, НПВС являются препаратами выбора при повторных атаках ОРЛ. Существенное место в лечении ОРЛ имеет симптоматическая терапия.

Учитывая достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной атакой ОРЛ на фоне ревматического порока сердца, целесообразно назначение препаратов, восстанавливающих минеральный обмен, улучшающих метаболические процессы в миокарде: калия и магния аспартат (панангин, аспаркам) - 3-6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес.; инозинмонофосфат (рибоксин) - 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес.; триметазидин(предуктал) - 6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес. При развитии сердечной декомпенсации как следствия ОРЛ с выраженным кардитом (как правило, встречается только в детском возрасте), применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, т.к. хороший терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут). Отсутствие явных признаков активности ревмокардита при наличии ревматического порока сердца и хронической сердечной недостаточности, назначение гормонов не оправдано. В большинстве случаев, у этих пациентов сердечная недостаточность обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, поэтому применение ГКС может привести к нарастанию дистрофических процессов в сердечной мышце.

Лечение застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца предусматривает применение следующих групп препаратов:

- диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен, амилорид;

- блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);

- в-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол); сердечные гликозиды (дигоксин).

В то же время, НПВС являются препаратами выбора при повторных атаках ОРЛ. Наличие хореи требует полного психического и физического покоя. Рекомендуется использовать седативные препараты и транквилизаторы (диазепам, аминазин). Привычная физическая активность возможна при улучшении общего состояния пациента, даже без полного исчезновения хореиформных движений. Тяжелые осложнения или выраженные неврологические последствия возникают, как правило, редко.

Заключение

Несмотря на обширную и повсеместную распространенность острой ревматической лихорадки во всем мире, нельзя не отметить того факта, что на сегодняшний день есть достаточно рациональная фармакотерапия этого заболевания. При своевременном и правильном лечении этого заболевания возможно предотвращение таких тяжелых его форм как развитие пороков сердца у детей, с дальнейшими застойными явлениями в сердце. Таким образом, правильная и адекватная терапия, а также профилактика дальнейших ревматических атак доступна в наше время. Наибольшую трудность составляет невозможность вовремя отдифференцировать ОРЛ от похожих клинических форм

Таким образом лечение ОРЛ является многокомпонентным и сложным фармакологическим мероприятием, сопряженным со множеством побочных эффектов. В будущем развитие фармакологии приведет к разработке препаратов нового поколения для лечения этого заболевания.

Список использованной литературы

1. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для студ. педиатр. фак-та мед. ин-тов: в 2-х т. Т.1. / Н.И. Шабалов.- 5-е изд., перераб и доп.- СПб.: Питер, 2003, 2005. - 832с.: ил.- (Национальная медицинская библиотека). Т. 2. / Н.И. Шабалов.- 5-е изд., перераб и доп.- СПб.: Питер, 2003, 2005. - 736 с.: ил. - (Национальная медицинская библиотека).

2. Харкевич Д.А. Фармакология: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 752 с.

3. Харкевич Д.А. Фармакология: руководство к лабораторным занятиям: учебное пособие, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 488 с.

4. Фармакология: учебник для вузов / Под ред. Р.Н. Аляутдина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 832 с.

5. Новицкий В.В. Патофизиология: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 629 с.

Размещено на Allbest.ru