История болезни: внегоспитальная левосторонняя пневмония, острое течение, ДН 0

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

"Гомельский государственный медицинский университет"

Кафедра педиатрии

Заведующий кафедрой: доцент, к.м.н. Зарянкина А. И.

История болезни:

внегоспитальная левосторонняя пневмония, острое течение, ДН 0

Куратор: студентка 4 курса группы Л-434

Коледенко Наталья Анатольевна

Преподаватель: ассистент Кравчук Жанна Павловна

Гомель 2013



Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество ребёнка: ---

Пол: женский

Возраст: 4 года 1 месяц

Домашний адрес: г. Гомель, ул. Чечерская

Детское учреждение, которое посещает ребёнок (детский сад, школа): детский сад №137

Ф.И.О., профессия, должность и место работы родителей: мать, ГУ "РНПЦ РМ и ЭЧ" - фельдшер-лаборант, в декретном отпуске, КУП "Гомельоблстройкомплект", электросварщик.

Дата поступления ребёнка в стационар: 7.03.2013

Кем направлен больной: участковым педиатром детской поликлиники №5

Диагноз направившего отделения: острая левосторонняя пневмония

Диагноз при поступлении: внегоспитальная левосторонняя пневмония, ДН 0

Клинический диагноз:

а) основное заболевание: внегоспитальная левосторонняя пневмония, острое течение, ДН 0 (от 7.03.2013)

Исход заболевания: выздоровление

Жалобы больного

Жалобы при поступлении (со слов отца): на сухой кашель около двух месяцев, повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр в течение длительного времени, вялость, головные боли.

Жалобы на момент курации: на кашель, с небольшим количеством отделяемой мокроты, снижение аппетита, недержание мочи в ночное время.



История настоящего заболевания

Со слов отца болеет с 11.02.2013, когда появился кашель, отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр, далее сохранялся субфебрилитет. Мама с ребёнком обращались в детскую поликлинику №5 к участковому педиатру, где был выставлен диагноз ОРИ. Ребенок получал амбулаторное лечение следующими препаратами: арпетол, лазонвал, кетотифен, ингаляции с септомерином. 6.03.2013 была сделана рентгенограмма грудной клетки в ГУ "РНПЦ РМ и ЭЧ", где был выставлен диагноз: внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева ДН 0, откуда были направлены на стационарное лечение в ГОДКБ в связи с неэффективностью амбулаторного лечения.

Анамнез жизни больного

Родилась первая по счёту от первой беременности. Беременность и роды протекали без осложнений. Родилась в срок. Вес при рождении 3150г, рост 52см. Закричала сразу. К концу первого года жизни масса тела 10 кг, рост 81см. Приложена к груди сразу. Период новорождённости протекал без осложнений: физиологическая желтуха исчезла к восьмому дню, пупочный остаток отпал на шестые сутки, пупочная ранка зажила без осложнений. На естественном вскармливании находилась до 7 месяцев. Порядок введения прикормов соответствовал возрасту. Аппетит у ребёнка хороший.

Нервно-психическое развитие ребенка на 1-м году жизни: улыбаться стала в 2 месяца; гулить, узнавать мать - в 3 месяца; произносить отдельные слоги - в 6 месяцев, слова - в 10 месяцев; держит голову с 3-х месяцев. Поворачиваться стала со спины на живот с 6-ти месяцев, сидеть хорошо - с 6 месяцев, ползать - с 7 месяцев, ходить без поддержки - с 12 месяцев. На момент осмотра нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту.

Время и порядок прорезывания зубов: с 6-ти месяцев 2 внутренних нижних, 2 внутренних верхних, 2 наружных верхних, 2 наружных нижних резца к 1-му году, потом передние малые коренные. На момент осмотра - 20 молочных зубов.

Из перенесенных заболеваний: пневмония в 2 года, ОРЗ один раз в год.

Профилактические прививки: проведены согласно календарю прививок.

Поведение ребёнка в доме и коллективе спокойное.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Материально - бытовые условия:

А) жилищные условия - отдельная 2-комнатная благоустроенная квартира.

Б) характеристика жилища - светлое, теплое, сухое.

Наследственный анамнез не отягощен.

Заключение по анамнезу заболевания и жизни: предполагается поражение дыхательной системы, заболевание острое, переохлаждение (со слов отца) могло способствовать развитию настоящего заболевания.

Схема родословной

1. Бабушка пробанда по линии отца болела пневмонией.

2. Пробанд болеет пневмонией.

Заключение: наследственность не отягощена.



Объективные данные

Общее состояние пациентки средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, поведение ребёнка при осмотре спокойное, ребёнок контактен при осмотре.

Длина тела 112 см, масса тела 17 кг, окружность головы - 52см. Физическое развитие центильным методом: длина тела - от 97го центиля - "очень высокий" уровень, масса тела - от 25-го по 75-го центиля - "средний" уровень. Заключение: физическое развитие ребенка резко дисгармоничное.

Кожные покровы и видимые слизистые: окраска бледно-розовая, умеренно влажная, эластичная, изменения волос и ногтей отсутствуют, высыпаний, шелушения, пигментных пятен нет.

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития достаточная, толщина жировой складки на плече - 1см., под лопаткой - 1см, на животе - 1см; распределение равномерное, упругое сопротивление мягких тканей, отёков нет.

Лимфатические узлы: пальпируются шейные, подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы, в количестве 1-2 в каждой группе, 0,2 на 0,3 см, мягкой эластической консистенции, веретенообразной конфигурации, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью и между собой.

Мышечная система: степень развития хорошая, тонус мышц нормальный, сила мышц хорошая; признаки воспаления: гиперемия, отёчность, болезненность при пальпации отсутствуют.

Костная система: череп симметричный, большой и малый роднички закрыты; позвоночник правильной формы; грудная клетка астенической формы симметричная; конечности пропорциональные; свод стопы сформировался. При пальпации кости безболезненны; суставы подвижны, объем движений нормальный, деформации и болезненности в суставах при движении и пальпации отсутствуют.

Органы дыхания

Носовое дыхание затруднённое, носовые ходы проходимы, раздувание крыльев носа симметричное; голос чистый; дыхание средней глубины, ритмичное; число дыханий в 1 минуту - 24; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, эпигастральный угол острый, при пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание по возрастному критерию не проводится; при сравнительной перкуссии - притупленный перкуторный звук над нижними отделами левого легкого; топографическую перкуссию нет возможности провести по возрастному критерию; при аускультации жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие множественные хрипы на выдохе и рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы с левой стороны, крепитации и шума трения плевры нет; по возрастному критерию нет возможности провести адекватную пробу Штанге-Генча.

Сердечно-сосудистая система

Видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты нет; пульсовые волны прощупываются отчетливо, на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны, ритмичны, частота 120 в минуту, средний по напряжению, наполнению, величине и форме, без дефицита, стенка артерии эластична; осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: деформации грудной клетки(сердечного горба) не выявлено; при пальпации области сердца зоны болезненности не выявлены, пальпируется верхушечный толчок разлитой, высокий, средней силы, резистентный, в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сердечный толчок не определяется; границы относительной тупости сердца: правая граница - на 1 см кнутри от парастернальной линии; левая граница - в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; верхняя граница - 2-е межреберье; границы абсолютной тупости сердца: верхняя-3 межреберье, левая - по средне-ключичной линии, правая - левый край грудины, поперечник области притупления - 4см.; аускультация: сердечный ритм правильный, тоны сердца ясные чистые, шумы не выслушиваются; артериальное давление- 105/65 мм рт. ст.; по возрастному критерию нет возможности провести адекватную функциональную пробу с дозированной физической нагрузкой по Маслову-Шалкову.

Органы пищеварения и брюшной полости

Полость рта: слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, гиперемия, желтушность, пигментация, пятна Филатова, изъязвления, молочница, кровоизлияния не выявлены; десны не изменены (гиперемии, разрыхленности, кровоточивости, отечности нет);20 молочных зубов; язык симметричный, не обложен, влажный, изъявлений, трещин, язв, рубцов нет; небные дужки бледно-розовые, не ярко гиперемированы, налетов нет; миндалины рыхлые, гнойных пробок, налетов нет; задняя стенка глотки не ярко гиперемирована, язв, рубцов, налетов нет;

живот: нормальной формы, пупок втянут; расширение подкожных вен на передней брюшной стенке отсутствуют; живот участвует в акте дыхания; перкуссия: определяется тимпанический звук над кишечником и желудком, зоны притупления перкуторного звука отсутствуют; при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжение мышц, перитонеальные симптомы, опухолевидные образования, грыжи не выявлены. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются; стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

Мочеполовая система

При осмотре области поясницы, боковых и паховых областей живота изменений не обнаружено; почки и мочевой пузырь не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон, мочеиспускание произвольное, безболезненное, 5 раз в день, ночное недержание мочи.

Железы внутренней секреции

Щитовидная железа не пальпируется; наружные половые органы развиты по женскому типу.

Нервная система и органы чувств

Поведение дома и в коллективе спокойное; сознание ясное, речь и интеллект соответствуют возрасту, дермографизм белый стойкий, форма зрачков округлая, реакция на свет есть; равновесие, вкус, обоняние, осязание не нарушены.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, их оценка. Осмотр узких специалистов.

1. Общий анализ крови(6.03.2013): эритроциты 4,49х10¹² /л; гемоглобин 114 г/л; цветовой показатель 0,76; лейкоциты 33,9х10⁹ /л, нейтрофилы палочкоядерные 5%, сегментоядерные 60,5%, эозинофилы 0,5%, базофилы 0,5%, лимфоциты 25%, моноциты 8,5%; тромбоциты 560х10⁹ /л; СОЭ 32 мм/ч.

Заключение: гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, ускорение СОЭ.

Общий анализ крови(11.03.2013): эритроциты 4,55 х10¹² /л; гемоглобин 117 г/л; цветовой показатель 0,77; лейкоциты 20,6 х10⁹ /л, нейтрофилы палочкоядерные 6%, сегментоядерные 55%, эозинофилы 1%, базофилы 0,5%, лимфоциты 30%, моноциты 7,5%; тромбоциты 450 х10⁹ /л; СОЭ 28 мм/ч.

Заключение: гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, ускорение СОЭ.

2. Анализ мокроты(7.03.2013): возбудитель не выделен.

3. Общий анализ мочи(11.03.2013): светло-желтого цвета, прозрачная, реакция кислая; удельный вес 1024; белок, сахар, кетоновые тела, уробилин отсутствуют; плоский эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения.

Заключение: общий анализ мочи в пределах нормы.

4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (6.03.2013): правое легкое без особенностей, в нижнелатеральном отделе левого легкого неоднородная инфильтрация средней и слабой интенсивности. Корни расширены. Синусы свободные. Средостение не смещено.

Заключение: нижнедолевая пневмония.

внегоспитальный пневмония рентгенография лечение

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб (на сухой кашель около двух месяцев, повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр в течение длительного времени, вялость, головные боли, снижение аппетита), анамнеза заболевания (болеет с 11.02.2013, когда появился кашель, отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр, далее сохранялся субфебрилитет), объективного исследования(носовое дыхание затруднённое, при перкуссии - притупленный перкуторный звук над нижними отделом левого легкого; при аускультации жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие множественные хрипы на выдохе и рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы с левой стороны), данных лабораторных исследований(общий анализ крови(6.03.2013): гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, ускорение СОЭ; общий анализ крови(11.03.2013): гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, ускорение СОЭ; обзорная рентгенография органов грудной клетки (6.03.2013): в нижнелатеральном отделе левого легкого неоднородная инфильтрация средней и слабой интенсивности, корни расширены, синусы свободные, средостение не смещено. Заключение: нижнедолевая пневмония) выставлен диагноз: внегоспитальная левосторонняя пневмония, острое течение, ДН 0.



Дневники

11.03.2013

Жалобы (со слов отца) на кашель с небольшим количеством мокроты, сниженный аппетит. Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, катаральных явлений. Температура 36.4 ^оС. Объективно: кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. В легких: дыхание средней глубины, ритмичное, частота 24 в мин, половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично, при перкуссии - притупленный перкуторный звук над нижними отделами легких; при аускультации жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие множественные хрипы на выдохе и влажные мелкопузырчатые хрипы с левой стороны, крепитации и шума трения плевры нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, ночное недержание мочи.

12.03.2013

Жалобы (со слов отца) на кашель с небольшим количеством мокроты, сниженный аппетит. Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, катаральных явлений. Температура 36.2 ^оС. Объективно: кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. В легких: дыхание средней глубины, ритмичное, частота 22 в мин, половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует; при перкуссии - притупленный перкуторный звук над нижними отделами легких; при аускультации жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие множественные хрипы на выдохе и влажные мелкопузырчатые хрипы с левой стороны, крепитации и шума трения плевры нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 107 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, ночное недержание мочи.

13.03.2013

Жалобы (со слов отца) на редкий продуктивный кашель с небольшим количеством мокроты. Аппетит удовлетворительный. Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, катаральных явлений. Температура 36.5 ^оС. Объективно: кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. В легких: дыхание средней глубины, ритмичное, частота 23 в мин, половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует; при перкуссии - притупленный перкуторный звук над нижними отделами легких; при аускультации жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие множественные хрипы на выдохе и влажные мелкопузырчатые хрипы с левой стороны, крепитации и шума трения плевры нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, ночное недержание мочи.

План обследования пациента

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Посев мокроты

4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки



План лечения пациента

1. Режим палатный.

2. Диета Д.

Обильное питье: чай, фруктовые соки, минеральная вода.

3.Медикаментозное лечение:

Антибактериальная терапия:

Rp.: Tab. "Augmentin 125 mg" N.30

S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды

Муколитическое средство:

Rp.: Ambroxoli 0,0125

D.t.d.N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды

Витаминотерапия:

Rp.: Dr. "Revit" N.50

S. По 1 драже внутрь 1 раз в день после еды

4.Физиотерапевтическое лечение:

-озокерит на грудную клетку №7

-массаж грудной клетки №7

-соляно-щелочные ингаляции №7

Эпикриз

Больная Кравцова Арина Викторовна 22.01.2009 г.р. (4 года 1 месяц) поступила в педиатрическое отделение №3 ГОДКБ 7.03.2013 с жалобами на сухой кашель около двух месяцев, повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр в течение длительного времени, вялость, головные боли.

Были произведены следующие анализы:

1. Общий анализ крови(6.03.2013): эритроциты 4,49х1012 /л; гемоглобин 114 г/л; цветовой показатель 0,76; лейкоциты 33,9х109 /л, нейтрофилы палочкоядерные 5%, сегментоядерные 60,5%, эозинофилы 0,5%, базофилы 0,5%, лимфоциты 25%, моноциты 8,5%; тромбоциты 560х109 /л; СОЭ 32 мм/ч.

Заключение: гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, ускорение СОЭ.

Общий анализ крови(11.03.2013): эритроциты 4,55 х1012 /л; гемоглобин 117 г/л; цветовой показатель 0,77; лейкоциты 20,6 х109 /л, нейтрофилы палочкоядерные 6%, сегментоядерные 55%, эозинофилы 1%, базофилы 0,5%, лимфоциты 30%, моноциты 7,5%; тромбоциты 450 х109 /л; СОЭ 28 мм/ч.

Заключение: гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, ускорение СОЭ.

2. Анализ мокроты(7.03.2013): возбудитель не выделен.

3. Общий анализ мочи(11.03.2013): светло-желтого цвета, прозрачная, реакция кислая; удельный вес 1024; белок, сахар, кетоновые тела, уробилин отсутствуют; плоский эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения.

Заключение: общий анализ мочи в пределах нормы.

4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (6.03.2013): правое легкое без особенностей, в нижнелатеральном отделе левого легкого неоднородная инфильтрация средней и слабой интенсивности. Корни расширены. Синусы свободные. Средостение не смещено.

Заключение: нижнедолевая пневмония.

Был выставлен диагноз:

Внегоспитальная левосторонняя пневмония, острое течение, ДН 0 (от 7.03.2013).

Было назначено следующее лечение:

1. Режим палатный.

2. Диета Д.

Обильное питье: чай, фруктовые соки, минеральная вода.

3.Медикаментозное лечение:

Антибактериальная терапия:

Rp.: Tab. "Augmentin 125 mg" N.30

S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды

Муколитическое средство:

Rp.: Ambroxoli 0,0125

D.t.d.N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды

Витаминотерапия:

Rp.: Dr. "Revit" N.50

S. По 1 драже внутрь 1 раз в день после еды

4.Физиотерапевтическое лечение:

-озокерит на грудную клетку №7

-массаж грудной клетки №7

-соляно-щелочные ингаляции №7

-ЛФК

Рекомендации:

-наблюдение участковым педиатром по месту жительства;

-диета с легкоусвояемыми продуктами: фрукты, соки, белок животного происхождения;

-поливитамины + минералы в течении 1 месяца(Пиковит Д, по 1 пастилке 3 раза в день)

-избегать переохлаждений и контактов с инфекционными больными;

-дыхательная гимнастика.



Использованная литература

1. Детские болезни. Под ред. Л.А. Исаевой. - М.: Медицина, 1994.

2. Поликлиническая педиатрия: Учеб. Пособие./ Е.П.Сушко, В.И. Новикова и др. -Мн.: Выш. школа, 2000.

3. Усов И.И. и др. Практические навыки педиатра. - Мн.: Выш школа, 1990.

Размещено на Allbest.ru

...