Таблица 10. Сравнительная оценка цитоморфологических результатов при тонкоигольной аспирационной биопсии одного, двух или более узлов

Из 1865 ТАБ у 1118 выполнена пункция одного узла, у 747 - двух и более узлов. Информативный материал получен в 73,8% из первой группы, и в 84% - во втором.

Анализ диагностической ценности ТАБ в зависимости от размеров пунктируемого узла показывает, что, как при непальпируемых узлах (до 1 см), так и при пальпируемых (более 1 см), примерно с одинаковой частотой (соответственно 21,8% и 17,0%), при цитоморфологическом диагнозе «коллоидный зоб» гистологически выявляются аденомы и дифференцированные формы рака щитовидной железы. Это говорит о том, что размеры узла не могут быть надежным критерием для показаний к оперативному вмешательству при узловом коллоидном зобе.

Наиболее сложным остается вопрос о показаниях к операции при узловом коллоидном зобе. С целью выяснения роли цитоморфологиического дооперационного диагноза «коллоидный узел», для определения показаний к хирургическому лечению, мы проанализировали результаты гистологического исследования послеоперационного материала и дооперационного цитологического исследования.

Таблица 11. Соответствие цитоморфологического заключения «коллоидный зоб» послеоперационному гистологическому диагнозу

Из таблицы видно, что цитоморфологический диагноз «коллоидный зоб» при ТАБ может скрывать за собой самые различные патологические процессы, выявляемые при гистологическом исследовании как при наличии многоузлового зоба, так и при одиночном узле в щитовидной железе. По нашим данным, в 22,2% при цитологическом диагнозе «коллоидный зоб» имели место аденомы, и в 4,9% - рак щитовидной железы. Интерес также представляет анализ материала, расцененного нами на дооперационном этапе как неинформативного. Эти результаты представлены в таблице 12.

Таблица 12. Гистологический послеоперационный диагноз при малоинформативной тонкоигольной аспирационной биопсии

При малоинформативной тонкоигольной аспирационной биопсии значительно чаще встречаются аденомы щитовидной железы (36,8%) и рак (10,5%). Это вполне объяснимо: скудность полученного для цитологического исследования клеточного материала нехарактерна для коллоидного узла. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ значительно повышает диагностическую значимость процедуры, особенно при многоузловом зобе, и является обязательной при проведении диагностического исследования щитовидной железы. Цитоморфологический диагноз «коллоидный зоб» при последующем гистологическом исследовании операционного материала может скрывать как аденомы, так и рак щитовидной железы. Малоинформативные результаты цитологического исследования не исключают гиперпластические процессы щитовидной железы.

Полученные нами результаты подтверждают необходимость поэтапного обследования различных состояний щитовидной железы с обязательным проведением тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием.

Заключение

Изучение патологии щитовидной железы в Нижегородском регионе показало, что узловой нетоксический зоб представляет собой, по данным операционного материала, самое частое заболевание щитовидной железы среди пациентов Нижегородской области. По данным литературы отмечается, что около 5% лиц в популяции имеют узлы более 1 см в диаметре, узлы меньшего размера встречаются даже чаще. Узловой нетоксический зоб наблюдается преимущественно у женщин. Среди больных зобом преобладание женщин выражено больше, чем среди больных злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Соотношение мужчины/женщины среди больных узловым нетоксическим зобом - 1:3.

Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще - у лиц старше 30 лет. Среди наших пациентов 50% были в возрасте от 30 до 49 лет, и только 15% больных - моложе 30 лет. Злокачественные опухоли щитовидной железы в младшей возрастной группе (до 30 лет) наблюдаются заметно чаще. Преобладающее большинство оперированных по поводу зоба больных (85%) были в возрасте от 30 до 60 лет.

В группе аденом, составляющей 21% от в общего количества исследований. Мужчин в этой группе пациентов 36%, женщин - 64%. Отмечается подъем заболеваемости в период с 1997 по 2000 год и в 2003_2004 годах. При сравнении первого и второго пятилетия исследуемого периода аденомы составили 19% и 21,2% соответственно.

Злокачественные опухоли заняли третье место среди всей тиреоидной патологии и составили 12% от всех прооперированных пациентов. Среди исследованных доля мужчин - 31%, женщин - 69%.Отмечено увеличение количества случаев рака щитовидной железы при сравнении первого и второго пятилетий.

Аутоиммунный тиреоидит среди жителей Нижегородской области занимает четвертое место и составляет 8,8%. Мужчин среди заболевших - 23,4%, женщин - 76,6%. Однако стабильность показателей удельного веса АИТ отражает скорее не стабильность, а уровень клинической диагностики данной формы патологии ЩЖ. В условиях современной постановки диагноза оперативное лечение, как правило, не производится.

Суммируя приведенные данные, следует отметить, что ведущим в патоморфозе узлового нетоксического зоба является рост абсолютных показателей частоты данной формы патологии щитовидной железы, а также возможного влияния струмогенных факторов, о чем свидетельствует частота вторичных изменений щитовидных желез в виде кистообразования, петрификации и лимфоидной инфильтрации стромы.

В ходе проведенного исследования была выявлена достоверная прямая корреляционная связь между критериями, характеризующими загрязнение атмосферного воздуха в городах Нижегородской области и частотой регистрации патологи щитовидной железы. Принципиальных отличий в значениях коэффициентов корреляции, вычисленных по абсолютным и относительным показателям, выявлено не было. Наиболее выраженной эта связь оказалась между частотой суммы патологий щитовидной железы и зоба с критериями, характеризующими потенциальный канцерогенный и неканцерогенный риск для здоровья населения.

Анализируя морфологические критерии изученного материала, установлено, что в первом пятилетии, за период 1995-1999 гг., преобладал узловой коллоидный зоб. За период 2000-2004 гг. отмечено преобладание микрофолликулярного зоба. За этот же период времени отмечена неопухолевая пролиферация интер- и интрафолликулярного эпителия. Выражены признаки вторичных изменений в щитовидных железах в виде кистообразования, лимфоидной инфильтрации, склероза и гиалиноза стромы.

При иммуногистохимическом исследовании узловых образований щитовидной железы показатель активности опухолевого роста является объективным дополнительным критерием, позволяющим дифференцировать фолликулярные аденомы и фолликулярный рак щитовидной железы при гистологическом исследовании. При компьютерном анализе изображений клеток опухолей щитовидной железы с фолликулярным типом строения, величина оптической плотности и индекс мечения специфично окрашенных ядер, характеризуют соотношение количественных уровней экспресcии генов р53, bcl-2 и Ki-67, что является важным фактором в определении cтепени дифференцировки опухолей, отражая взаимосвязь процессов пролиферации и апоптоза опухолевых клеток, характеризуя процессы злокачественной трансформации клеток. Установлен высокий уровень экспресии антиапоптотического белка bcl-2 и маркера пролиферации Ki-67, при наличии высокой экспресcии р53 в фолликулярном раке щитовидной железы. Таким образом, вычисление коэффициентов пролиферации, возможной атипии и активности опухолевого роста на основе определения индексов мечения ядер и цитоплазмы опухолевых клеток, может сделать послеоперационную гистологическую диагностику опухолей щитовидной железы более объективной и более направленной прогностически.

Выбранный алгоритм комплексной оценки состояния больного с узловыми образованиями щитовидной железы включающий в себя исследование гормонального статуса, ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии, в большинстве случаев позволяет определить характер патологического процесса в щитовидной железе, выбрать оптимальную тактику лечения и определить показания к оперативному вмешательству. Оперативное вмешательство требуется не более чем у 20% пациентов с узловой патологией щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ значительно повышает диагностическую значимость исследования, особенно при многоузловом зобе, и является обязательной при проведении диагностического исследования щитовидной железы. Полученные нами результаты подтверждают необходимость поэтапного обследования различных состояний щитовидной железы с обязательным проведением тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием.

Практические рекомендации

1. Для значительного снижения необоснованных оперативных вмешательств и правильного выбора тактики лечения пациентов с патологией щитовидной железы необходимо применение алгоритма комплексной диагностики различных состояний щитовидной железы, включающего в себя исследование гормонального статуса, ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии.

2. Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ значительно повышает диагностическую значимость исследования, особенно при многоузловом зобе, и является обязательной при выполнении диагностического исследования щитовидной железы.

3. Использование морфологических методов диагностики как на дооперационном этапе (цитологическое исследование), так и на послеоперационном (гистологическое и иммуногистохимическое исследование) позволяет достичь наиболее точной постановки диагноза и определения прогноза лечения пациентов с патологией щитовидной железы.

Выводы

1. Структура патологии щитовидной железы по данным морфологической диагностики операционного материала у жителей Нижегородской области за период с 1995 по 2004 гг. была следующей: узловой нетоксический зоб обнаружен у 2091(61%) больных, аденома - у 612 (18%), рак - у 385 (11%), аутоиммунный тиреоидит - у 299 (7,7%), остальные виды патологии щитовидной железы - у 46 (3,3%) пациентов. Женщин среди исследуемых пациентов - 2621 (76%), мужчин - 794 (24%).

2. На основании различий в загрязнении атмосферного воздуха городов: Нижний Новгород (4,5539 ПДК), Дзержинск (3,5557 ПДК), Кстово (3,7510 ПДК) и Арзамас (1,5617 ПДК). Выявлена прямая корреляционная связь между критериями, характеризующими загрязнение атмосферного воздуха в указанных городах и частотой регистрации патологии щитовидной железы: Нижний Новгород (1235±0,9 наблюдений), Дзержинск (816±0,6 наблюдений), Кстово (631±0,4 наблюдений), Арзамас (344±0,2 наблюдений).

3. Преобладающей патологией щитовидной железы на протяжении изучаемого периода является узловой зоб (54%). За период с 2000 по 2004 гг. в зобноизмененных щитовидных железах отмечено возрастание неопухолевых пролиферативных процессов, увеличение вторичных изменений в щитовидной железе при узловом зобе: кистообразование с 4,9% до 8,2%; лимфоидная инфильтрация с 10,4% до 21,0%; петрификация с 2,7% до 3,9%, по сравнению с 1995-2000 годами.

4. Удельный вес аденом среди всех наблюдений за изучаемый период времени снизился с 8,1% (1995-2000 гг.) до 5,4% (2000-2004 гг.). Достоверно увеличилась частота вторичных изменений - кистообразование с 8,2% до 9,4% и лимфоидная инфильтрация с 5,2% до 6,8%.

5. Количество случаев рака щитовидной железы увеличилось при сравнении двух исследуемых периодов времени с 159 до 226 случаев (р=0,05). Среди гистологических вариантов раков щитовидной железы преобладали папиллярные раки (68%). Кистозные формы роста обнаружены в 35% случаев, узловые в 65%.

6. При иммуногистохимическом исследовании фолликулярных опухолей щитовидной железы установлено, что высокий уровень экспрессии антиапоптотического белка p-53 и маркера пролиферации Ki_67 при наличии высокой экспрессии р53 могут проявляться не только в фолликулярном раке, но и в фолликулярной аденоме щитовидной железы. Однако при помощи компьютерного анализа изображений клеток опухолей щитовидной железы возможно охарактеризовать соотношение количественных уровней экспрессии генов р53, bcl-2 и Ki_67, что является важным фактором степени дифференцировки фолликулярных опухолей.

7. Комплексная оценка состояния больного с узловыми образованиями щитовидной железы, включающая исследование гормонального статуса, ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии, в большинстве случаев позволяет определить характер патологического процесса в щитовидной железе, выбрать оптимальную тактику лечения и определить показания к оперативному вмешательству. Оперативное вмешательство требуется не более чем у 20% пациентов с узловой патологией щитовидной железы. Послеоперационное морфологическое исследование позволяет установить особенности морфогенеза патологического процесса (наличие инвазии в капсулу опухоли) и определяет его возможный прогноз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орлинская Н.Ю. Возможности гистологического и цитологического методов в диагностике различных состояний щитовидной железы / Н.Ю. Орлинская, П.С. Зубеев, Б.В. Саранцев // Сборник материалов Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая морфология щитовидной железы».- Белгород, 2004. - С. 42-43.

2. Орлинская Н.Ю. Патологии щитовидной железы у жителей Нижнего Новгорода по данным операционного материала / Н.Ю. Орлинская, П.С. Зубеев, Б.В. Саранцев // Ремедиум.- 2005.- Спецвыпуск. Эндокринология.- С. 35-38.

3. Зубеев П.С. Место тонкоигольной аспирационной биопсии в определении показаний к операции при узловом коллоидном зобе / П.С.Зубеев, Н.Ю. Орлинская, М.В.Матянин, Н.И. Тарасова // Ремедиум.-2005.-Спецвыпуск Эндокринология. С. 93-94.

4. Зубеев П.С. Комплексная диагностика и тактика лечения при узловом коллоидном зобе / П.С. Зубеев, Н.Ю. Орлинская, Н.И. Тарасова, В.А. Коновалов // Материалы ежегодной конференции ДиаМА/ Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях.- Тула, 2005.- С. 225.

5. Саранцев Б.В. Комплексная морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / Б.В. Саранцев, Н.Ю. Орлинская // Мир фармации и медицины.- 2005.- № 13. - С. 13-14.

6. Орлинская Н.Ю. Комплексная диагностика и тактика лечения при узловом коллоидном зобе / Н.Ю. Орлинская, Н.И. Тарасова, Б.В. Саранцев // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологи».- СПб., 2005. - С. 77-78.

7. Саранцев Б.В. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы по итогам работы Нижегородского областного тиреологического центра / Б.В. Саранцев, Н.Ю. Орлинская // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологи».- СПб.- 2005.- С. 235-236.

8. Орлинская Н.Ю. Алгоритм проведения иммуногистохимичес-кого исследования опухолей щитовидной железы / Н.Ю. Орлинская, Н.М. Хмельницкая // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии».- СПб., 2005.- С. 189-190.

9. Зубеев П.С. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в алгоритме обследования больных с узловыми образованиями щитовидной железы / П.С. Зубеев, Н.В. Дрокина, Н.И. Тарасова, Н.Ю. Орлинская // Сборник научно-практических работ к 15-летию образования ЧОМДЦ. - Чита, 2006. - С. 26-28.

10. Зубеев П.С. Возможности дооперационной морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы / П.С. Зубеев, Б.В. Саранцев, Н.Ю. Орлинская, В.А. Коновалов, Н.И. Тарасова // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию Дагестанского республиканского диагностического центра. - Махачкала, 2006. - С. 85-86.

11. Зубеев П.С. Дооперационные и послеоперационные морфологические параллели у больных с узловыми образованиями щитовидной железы / П.С. Зубеев, Н.Ю. Орлинская, Б.В. Саранцев, В.А. Коновалов // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 104-108.

12. Зубеев П.С. Цитоморфологическая характеристика узловых образований щитовидной железы / П.С. Зубеев, Н.В. Дрокина, Н.И. Тарасова, Н.Ю. Орлинская // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 3. - С. 78-82.

13. Зубеев П.С. Возможности метода клиновидной дегидратации в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы / П.С. Зубеев, В.П. Коновалов, Н.Ю. Орлинская, М.А. Жуков // Сборник научно-практических работ к 15-летию образования ЧОМДЦ. - Чита, 2006.- С. 45-58.

14. Зубеев П.С. Дооперационная и интраоперационная комплексная цитологическая и гистологическая диагностика узловых образований щитовидной железы / П.С. Зубеев, Н.Ю. Орлинская, Б.В. Саранцев, В.А. Коновалов // Новости клинической цитоморфологии России.- 2007. - Т11, № 1-2.- С. 20-22.

15. Зубеев П.С. Дооперационное и послеоперационное морфологическое исследование больных с узловыми образованиями щитовидной железы / П.С.Зубеев, Н.Ю.Орлинская, Б.В.Саранцев, В.А.Коновалов // Нижегородский медицинский журнал.- 2006.-Спецвыпуск №2. Здравоохранение ПФО.- С.106-110.

16. Орлинская Н.Ю. Йодный дефицит: здоровье матери и ребенка / Н.Ю. Орлинская // Ремедиум. Приволжье.- 2006.- апрель.- С. 62-63.

17. Орлинская Н.Ю. Комплексная морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / Н.Ю. Орлинская // Ремедиум. Приволжье.- 2007.- январь-февраль.- С. 23-25.

18. Орлинская Н.Ю. Онкологические аспекты многоузлового зоба по данным сравнительного цитологического и гистологического исследования / Н.Ю. Орлинская, Н.М. Хмельницкая, Н.И. Тарасова // Материалы II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» / МОНИКИ.- М, 2007.- С. 119-122.

19. Орлинская Н.Ю. Анализ заболеваний щитовидной железы у жителей Нижегородской области по данным операционного материала / Н.Ю. Орлинская, Н.М. Хмельницкая, Н.И. Тарасова, Б.В. Саранцев // Материалы II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» / МОНИКИ.- М, 2007.- С. 116-118.

20. Орлинская Н.Ю. Опыт проведения комплексной диагностики различных состояний щитовидной железы в Нижегородском областном диагностическом центре / Н.Ю. Орлинская, Н.М. Хмельницкая, Н.И. Тарасова, Б.В. Саранцев // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии».- СПб., 2007.- С. 85-87.

21. Стронгин Л.Г. Развитие диффузного токсического зоба на фоне предшествующего гипотиреоза / Л.Г. Стронгин, Н.Ю. Орлинская, К.Г. Корнева, А.В. Петров, Е.А. Некрасова, Н.З. Подупейко, Б.В. Саранцев, Н.И. Тарасова // Проблемы эндокринологии.- 2007. - Т.53, № 3. - С. 38-41.

22. Тарасова Н.И. О профилактике йоддефицитных заболеваний у школьников Нижегородской области / Н.И. Тарасова, Н.Ю. Орлинская, О.Ю. Гудушина, О.В. Леденцова, В.А. Горохов, Л.Г. Стронгин, Н.А. Матвеева, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Т.А. Некрасова // Информационное письмо, Департамент здравоохранения Нижегородской области. Кремль. - 2007. - 11с.

23. Стронгин Л.Г. Тяжелый гиперпаратиреоз. Трудности диагностики (описание случая) / Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева, Н.Ю. Орлинская, А.В. Петров, Е.А. Некрасова, Н.И. Тарасова, Ю.В. Солдатова // Проблемы эндокринологии.- 2008. - Т.54, № 6.- С. 26-27.

24. Тарасов Ю.И. Стационарзамещающие технологии в эндокринологии / Ю.И. Тарасов, Н.И. Тарасова, Н.Ю. Орлинская // Сборник научных работ к 20-летию Омского диагностического центра. «Современные диагностические технологии на службе здравоохранения».- Омск, 2008.- С. 250-252.

25. Орлинская Н.Ю. Морфологическая характеристика патологии щитовидной железы по данным операционного материала у жителей Нижегородской области / Н.Ю. Орлинская, Н.М. Хмельницкая // Морфологические ведомости.- 2008. - № 1-2.- C. 272-275.

26. Тарасов Ю.И. Стационарзамещающие технологии в эндокринологии / Ю.И. Тарасов, Н.Ю. Орлинская, Н.И. Тарасова // Ремедиум. Приволжье.- 2008.- № 3.- С. 44-47.

27. Тарасова Н.И. Проблема йодной обеспеченности в Нижегородской области. / Н.И. Тарасова, Н.Ю. Орлинская, О.Ю. Гудушина // Ремедиум. Приволжье.- 2008.- № 3.- С. 47-48.

28. Тарасов Ю.И. Комплексная диагностика заболеваний и оптимальные методы лечения щитовидной железы в Нижегородском областном диагностическом центре / Ю.И. Тарасов, Н.Ю. Орлинская, Н.И. Тарасова // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров»: Матер. ежегодной конф. ДиаМА- Турция, Белек, 2008. - С.185-186.

29. Орлинская Н.Ю. Цитологическое и гистологическое исследование узловых образований щитовидной железы / Н.Ю. Орлинская, Б.В. Саранцев // Морфологические ведомости.- 2009.- № 1-2.- С. 138-139.

30. Орлинская Н.Ю. Влияние экологогигиенических факторов на частоту возникновения патологии щитовидной железы у населения Нижегородской области / Н.Ю. Орлинская, А.В. Киселев, Н.М. Хмельницкая // Гигиена и санитария.- 2009.- № 3.- С. 16-18.

Размещено на Allbest.ru