Сахарный диабет

Усиление глюконеогенеза под действием избыточной секреции аденогипофизарного адренокортикотропного гормона или кортикостероидов (при опухоли надпочечников), также как и гипофизарный соматотропин приводят к повышению уровня глюкозы в крови. Замечено, что если секреция гипофизарного соматотопина повышена (или при введении его пациенту в течении длительного времени) может наступить вторичная деструкция в-клеток при умеренной инсулиновой недостаточности.

Следствием этих процессов является избыточное накопление глюкозы в крови - гипергликемия определение которой и лежит в основе диагностики СД.

Наиболее легким нарушением углеводного обмена при диабете является - снижение толерантности к глюкозе на фоне нормальной концентрации ее в крови натощак. В этих условиях принятая глюкоза не вызывает адекватной реакции инсулина и поэтому избегает поглощения печенью и медленнее метаболизируется периферическими тканями. С количественной точки зрения если у здорового человека печень утилизирует 60 из 100% принятой внутрь глюкозы, то при выраженном диабете только 40% от этого количества. Эти нарушения углеводного обмена ведут к проявления гликозурии (реабсорбция глюкозы в почечных канальцах снижается из-за дефицита энергии и в связи с большим количеством фильтруемой почками глюкозы), т.к. глюкоза по Лейтесу С.М. реабсорбируется почечными канальцами только после фосфорилирования, соответственно развивается полиурия (в связи с высокой осмолярностью мочи), жажда, обезвоживание. Появление жажды способствует повышению осмолярности плазмы в связи с гипергликемией.

Длительный дефицит инсулина приводит к прогрессирующему увеличению фильтрации глюкозы и мочевины, что снижает реабсорбцию в почечных канальцах воды и электролитов. В результате происходит потеря электролитов и дегидратация возрастает. Потеря калия и недостаточное образование гликогена из глюкозы приводит к общей и мышечной слабости. В ответ на энергетический дефицит появляется полифагия.

В случае более тяжелых нарушений углеводного обмена. У больных СД активизируются пути метаболизма не зависимые от инсулина: полиоловый (сорбитоловый), глюкоронатный, гликопротеиновый.

При нарушении поступления глюкозы в клетку нарушаются основные энергетические механизмы при этом в большей мере страдает ЦНС. На фоне дефицита инсулина усиливается безинсулярный обмен глюкозы (на аэробный гликолиз). Этот путь менее энергетически выгоден и приводит к постепенному накоплению молочной кислоты, в тканях при этом развивается лактоацидоз. Кроме того, глюкоза утилизируется в полиоловом цикле, продукты которого являются высокогидрофильными, поэтому накапливаясь вызывают отек ткани, что имеет большое значение в развитии осложнений СД и развитии тканевой гипоксии.

Сорбитоловый путь (полиоловый цикл) - процесс превращения глюкозы во фруктозу через сорбитол, активируется двумя ферментами - альдозредуктазой и сорбитолдегидрогеназой. Глюкоза под влиянием альдозредуктазы восстанавливается в сорбитол. Последний - под влиянием сорбитолдегидрогеназы превращается в норме во фруктозу, которая далее метаболизируется по пути гликолиза.

Сорбитолдегидрогеназа - инсулинзависима и в условиях дефицита инсулина превращение сорбитола во фруктозу нарушается т.к. возрастает активность альдозредуктазы и снижается активность сорбитолдегидрогеназы. Образуется избыточное количество сорбитола, который накапливаясь в сетчатке, хрусталике, нервных волокнах способствует их поражению. Сорбитол высокоосмотичное вещество интенсивно притягивающее воду, что является одним из механизмов развития нейропатии и катаракты. В норме глюкоза через уридиндифосфатглюкозу превращается в глюкороновую кислоту, также используется для синтеза гликогена. В связи с тем, что использование уидиндифосфатглюкозы для синтеза гликогена уменьшено, резко увеличивается синтез глюкороновой кислоты и гликозаминогликанов, что имеет значение в развитии ангиопатий. Имеет место также интенсивный синтез гликопротеинов, что тоже способствует прогрессированию ангиопатий Что касается окислительного стресса, то с точки зрения этой теории, источник свободных радикалов при СД - аутоокисление глюкозы, которое приводит к образованию реактивных кетоальдегидов и конечных продуктов необратимого гликозилирования. Хроническая гипергликемия характерная для любого типа сахарного диабета вызывает продукцию свободных радикалов непосредственно под влиянием глюкозы через самоокисление.

За счет активации безинсулярных путей обеспечение энергетических трат может быть некоторое время поддержано на необходимом уровне. Кроме того, другим компенсаторным путем является усиление липолиза.

2.3.2 Нарушение липидного обмена

Основным источником энергии в организме являются жиры. По мере необходимости жиры из жировой ткани поступают в виде неэстирифицированных (свободных) жирных кислот (СЖК) в кровь, а затем в печень. Триглицериды, поступившие в кровь, из жировых депо комплексируются в печени с альфа- и бета-глобулинами и выходят из нее в составе альфа- и бета -илпопротеидов.

Нарушение липидного обмена при СД возникает чаще всего вторично. Увеличение концентрации СЖК является следствием усиленного освобождения жирных кислот из ткани при недостаточности инсулина (инсулин в норме тормозит липолиз). Наряду с этим снижена скорость образования новых жирных кислот по той же причине (недостаточность инсулина (недостаточная стимуляция фермента Ацил-СоА-липазы).

Сниженная утилизация глюкозы приводит к уменьшению содержания глицерин-3-фосфата необходимого для реэстерификации ЖК в самой жировой клетке.

Механизм глицеримедии при диабете более сложен. В норме богатые триглицеридами липопротеиды попадают в плазму либо в виде хиломикронов, образующихся из жира, содержащихся в пище, либо в виде липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), синтезируемых в печени и кишечнике. Высвобождение жирных кислот из триглицеридов обоих видов и их поглощение жировой тканью только зависит от липопротеиновой липазы, содержащейся в эндотелии капилляров и активизирующейся инсулином. Снижение активности липопотеиновой липазы при СД обуславливает повышение уровня триглицеридов в плазме, что влияет на содержание хиломикронов, ЛПОНП или чаще обоих кланов липопотеинов. В повышении синтеза триглицеридов может играть роль и увеличенная доставка жирных кислот в печень, поскольку в этом органе образование эфиров между ЖК и глицерином при СД не нарушается. В результате при практически полном нарушении синтеза ЖК увеличивается печень (жировая инфильтрация печени) и повышается уровень тринлицеридов в крови.

Избыток ЖК при резко выраженной недостаточности инсулина приводит к образованию большого количества кетоновых тел, которые не успевают сгорать в цикле Кребса, развивается кетонемия, кетонурия. В процессе удаления из организма кетоновых тел участвуют легкие - появляется запах ацетона изо рта.

Инсулин повышает образование жиров. При недостатке гликолиза стимулируется липолиз. Образующиеся при липолизе в большом количестве жирные кислоты могут использоваться в качестве источника энергии. Липолиз усиливается также контринсулярными гормонами (ТТГ, кортизол, глюкокортикоиды). Эта компенсаторная реакция в начале положительна для организма, но затем это также носит отрицательный характер, поскольку свободные жирные кислоты накапливаясь в организме могут способствовать жировой дистрофии печени, кроме того, недооксиленные продукты липолиза накапливаясь в организме (ацетоуксусная кислота, бета-оксимаслянная кислота, ацетон) способствуют развитию ацидоза. Т.к. ферменты функционируют в определенных пределах рН они снижают свою активность при сдвиге в сторону ацидоза. Образование большого количества кетоновых тел, которые не успевают сгорать в цикле Кребса, приводит к тому, что организм пытается избавиться от них и начинает выводить их с мочой (что определяется с помощью специальных тестов)- развивается кетонемия, кетонурия, также в процессе вывода кетоновых тел из организма участвуют легкие (запах ацетона изо рта).

Кетонурия - выделение с мочой кетоновых тел, в-оксимасляной и ацетоуксусной кислот - усугубляет гипонатриемию и гипокалиемию, т.к. данные кислоты связывают ионы калия и натрия. Причем, кетоновые тела накапливаются лавинообразно и возникает ацидоз. Если вовремя не ввести инсулин, то ацидоз ведет к летальному исходу.

Нормальный сдерживающий эффект инсулина на кетонемию обуславливается его способностью тормозить липолиз, снижать окисление ЖК до кетоновых тел в печени и стимулировать утилизацию последних мышцами

При тяжелой инсулиновой недостаточности увеличивается доставка ЖК в. печень наряду с активностью фермента ограничивающего скорость окисления ЖК в данном органе - в печени ацилкарнитинтрансфераза. Изменение активности этого фермента в печени опосредуется повышением содержание карнитина и снижением уровня малонил-СоА в норме ингибирующего ацилкарнитинтрансферазу.

2.3.3 Нарушения белкового обмена

Выраженный дефицит инсулина сопровождается отрицательным азотистым балансом и резким белковым истощением.

Увеличение глюконеогенеза сопровождается усилением катаболизма белка, истощением его запасов, т.к. глюконеогенез начинается с аминокислот. Снижение синтеза и увеличение катаболизма белка способствует похуданию и гипотрофии мышц. При СД I с легко или умеренно выраженной гипергликемией изменяется содержание аминокислот в крови, их поглощение печенью и высвобождение липидами, снижается уровень аланина в плазме, но не смотря на это поглощение этой глюкогенной аминокислоты и других предшественников глюкозы печенью увеличивается в два раза и более.

У больных СД количество азотистых продуктов в мышце после приема белковой пищи восстанавливается труднее, чем в норме. В отличие от интенсивного и длительного поглощения аминокислот с разветвленной цепью мышечной тканью сопровождающее пием белковой пищи у здорового человека, у больных СД наблюдается лишь транзиторное поглощение их. Что приводит к снижению общего поглощения аминокислот мышцами, а уровень аминокислот с разветвленной цепью в плазме после приема белковой пищи повышается.

Это согласуется с известным стимулирующим действием инсулина на поглощение мышцами аминокислот, особенно с разветвленной цепью увеличение концентрации в артериальной крови, а снижение поглощения аминокислот после приема белковой пищи указывают на то, что диабет характеризуется нарушением не только к глюкозе, но и к белку. Нарушения белкового обмена при диабете, усугубляются тем, что аминокислоты, захваченные мышечной тканью, не включаются в белок, а преимущественно распадаются.

Происходит повышенный распад, интенсивное превращение его в углеводы. Накапливается продукты распада белка - аминокислоты, мочевина, азот. Возникает гиперазотемия, что также является одним из проявлений декомпенсации СД.

Торможение синтеза белка из аминокислот является предпосылкой для образования из них углеводов. Изменение нейроэндокринной регуляции обменных процессов приводит при СД и к нарушению состава плазмы крови (уменьшается содержание альбуминов, повышается - б 2-, в-, и г- глобулинов).

Большое значение имеет гликирование белков, в первую очередь гемоглобина. В следствии гликирования белков происходит увеличение количества свободных радикалов. Помимо активации перекисного окисления липидов происходит неферментативное связывание глюкозы с белками, что приводит к образованию шифровых оснований, в количестве пропорциональном концентрации глюкозы. Глюкоза в высокой концентрации способна вступать в реакцию с со свободными аминогруппами белков без участия ферментов. Эти молекулы под влиянием радикалов продолжают образовывать поперечные межмолекулярные связи, создавая новые радикалы. Эти процессы характерны как для растворимых белков, так и для мембраносвязанных. Наиболее известным гликированным белком является гемоглобин НВ А1с. белок будет поврежден в том случае если аминокислота вовлеченная в процесс гликирования является фундаментальной для его функции. Гликозилирование - медленная реакция, но при гипергликемии она значительно ускоряется.

2.3.4 Нарушения водно-солевого обмена

Из-за высоких осмотических свойств глюкозы происходит перераспределения воды, т.е. жидкость выходит из клеток в кровь, что приводит к тканевой дегидратации (механизм полиурии). Возрастает концентрация глюкозы в первичной моче, которая приобретает высокоосмотические свойства, стимулируется осмодиурез, что усугубляет дегидратацию организма. При этом возникает несостоятельность гемодинамики снижения АД, и гибель больного - это модель гиповолемического шока, при котором имеется еще сопутствующие осложнения: гипоксия, которая еще возникает за счет интоксикации продуктами молочнокислого брожения, перераспределения электролитов (калия, натрия, хлора). При этом теряется калий. При недостатке калия нарушается возбудимость, сократимость миокарда, нарушается автоматизм и проводимость, что влечет за собой нарушений сердечной ритм. Но при СД нарушается все виды обмена веществ и при дефиците инсулина организм какое-то время справляется, но, в конце концов, происходит декомпенсация. Больной из этого состояния выйти не может.

Глава 3. Краткая характеристика осложнений сахарного диабета и биохимических механизмов их возникновения

3.1 Микроангиопатия и макроангиопатия, как осложнения сахарного диабета

Сахарный диабет сложное и неординарное заболевание, затрагивающее практически все системы и процессы организма, причем нарушения, вызываемые СД при неправильном лечении или его отсутствии, накапливаются и усугубляются, переходя в ряд патологических состояний и осложнений могущих привести к гибели больного, поэтому крайне необходимо своевременное и правильное диагностирование и лечение любых форм диабета.

В настоящее время научно обоснованы эффективные методы ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений диабета. Ключевым фактором в профилактике поздних осложнений является оптимальная компенсация метаболических нарушении и, прежде всего, нормализация гликемии. При СД развиваются различные осложнения, некоторые из них приведены в таблице и будут рассмотрены подробнее.

При СД развиваются сосудистые осложнения в виде макро и микро ангиопатий.

Макроангиопатия - это поражение крупных сосудов, обусловленное развитием атеросклероза, и оно является неспецифичным проявлением СД.

Микроангиопатия является специфичным проявлением СД - это утолщение базальных мембран сосудов - венул, артериол, капилляров.

Пусковыми механизмом в развитии сосудистых осложнений является нарушение углеводного обмена (наличие гипергликемии).

Таблица 2. Осложнения сахарного диабета.

I Диабетическая нейропатия (клинические проявления)	II Диабетическая нефропатия по стадиям:	III Диабетическая ретинопатия	IV Патология органа зрения	V Диабетическая дермопатия	VI Диабетическое поражение нижних конечностей
1. радикулопатия	1. пренефротическая	1. диабетическая ангиопатия	1. глаукома	1. пигментная дермопатия	1. гангрена
2. моно и полинейропатия	2. нефротическая	2. простая диабетическая ретинопатия	2. кератодистрофия	2. некроидный некробиоз	2. диабетическая стоп
3. амиотрофия	3. нефросклероз	3. пролиферативная ретинопатия	3. офтальмоплегия 3,4,6	3. диабетический ксантоматоз
4. вегетативная нейропатия: а. гастропатия б. энтеропатия в. атония мочевого пузыря г. нарушение потоотделения д. кардиальная нейропатия			4. нарушение остроты зрения (поражение хрусталика по кривизне)	4. витилиго
5. нейроартропатия			5. поражение орбитальных тканей	5. диабетические пузыри
6. энцефалопатия				6. кольцевидная гранулема

Механизм возникновения микроангиопатий:

- стимуляция полиолового 2-мя ферментами - альдозо-редуктаза и сорбит-дегидрогеназа. В этом цикле происходит превращение глюкозы в сорбит и фруктозу. Накопление сорбитола и фруктозы повышает осмолярность клеток и тканей, приводит к накоплению калия и натрия. Вследствие этого нарушается транспорт аминокислот в клетку и возникают биоэнергетические нарушения в клетке, что ведет к функциональным, затем органическим поражениям клетки.

- повышенное образование гликолизированного гемоглобина. Такой гемоглобин образуется путем связывания остатков глюкозы с N-концевым валином бета-цепи гемоглобина. Это связывание продолжается в течение всей жизни эритроцита. Поэтому по уровню гликолизированного НВ можно судить о степени декомпенсированности СД последние 3 месяца.

У здоровых людей гликолизированный гемоглобин составляет 4-6% от общего содержания гемоглобина.

Гликолизированый гемоглобин обладает большим средством к кислороду, поэтому снижается транспорт кислорода к тканям и возникает гипоксия тканей.

- нарушение обмена мукополисахаридов в результате гипергликемии. Мукополисахариды составляют функциональную и структурную целостность мембран, за счет повышенного содержания сахара происходит гликолизирование и утолщение мембран, что ведет к изменению структуры стенки сосуда.

- образование гликолизированных белков (сахарный диабет можно диагностировать по исследованию ушной серы, волос что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе). В сыворотке крови образуется фруктозамин (гликолизированный белок крови). Гликолизируются также коллаген, эластин и т.д. Гликолизированные белки обладают антигенной активностью по отношению к стенке сосуда. Иммунные механизмы лежат в основе злокачественных ангиопатий.

- Изменение реологических свойств крови: повышение вязкости, нарушение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшение фибринолитической активности ведет к нарушению гемодинамики. По образному выражению Ефимова "Сахарный диабет - это модель атеросклероза " Развитию атеросклероза при сахарном диабете способствует гиперинсулинизм, что бывает при СД-II или при передозировке инсулина.

Диабетическая макроангиопатия имеет атеросклеротический генез и характеризуется поражением крупных сосудов: коронары (ИБС), артерий головного мозга (нарушения мозгового кровообращения), сосуды нижних конечностей (облитерирующий эндоартериит) и представляет собой основу макрососудистых осложнений как при ИЗСД, так и при ИНСД, и во многом определяет прогноз заболевания.

3.2 Ишемическая болезнь сердца

Атеросклероз коронарных сосудов, и как следствие - ишемическая болезнь сердца (ИБС), является ведущей причиной высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин, больных диабетом, в 3 раза превышает частоту встречаемости ИБС в общей популяции. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории.

Причина столь высокой встречаемости склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всей популяции, при сахарном диабете имеются дополнительные специфические неблагоприятные атерогенные факторы (табл. 3).

Таблица 3. Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом.

Общие для всей популяции	Специфические для диабета
1. Артериальная гипертензия 2. Ожирение 3. Гиперлипидемия 4. Курение 5. Малоподвижный образ жизни 6. Наследственная отягощенность по ИБС	1. Гипергликемия 2. Гиперинсулинемия 3. Нарушения гемостаза (ускоренное тромбообразование) 4. Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом.

3.3 Патология органа зрения при сахарном диабете

Патология органа зрения обусловлен поражением сетчатки, радужки, роговицы, хрусталика, зрительного нерва. Среди слепых ослепшие в результате сахарного диабета составляют 7%. Диабетическая ретинопатия является одной из главных причин ухудшения зрения при СД. Диабетическая ретинопатия характеризуется расширением венул, появлением микроаневризм, экссудата, кровоизлияний, пролиферирующего ретинита.

Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1987). Инвалидность по зрению отмечается более чем у 10% больных сахарным диабетом. Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабетическая ретинопатия, приводящая, как правило, к инвалидизации. По данным ряда авторов пролиферативная ретинопатия развивается более чем у 40% больных. Ретинальные сосудистые осложнения проявляются как у больных с инсулинзависимым, так и инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Классификация диабетической ретинопатии (Краснов, Моргулис)

1 ст. Диабетическая ангиопатия характеризуется расширением и извитостью венул и появлением микроаневризм преимущественно в премакулярной области. Зрительная функция при этом не страдает.

2 ст. Простая диабетическая ретинопатия: появляется точечные кровоизлияния и экссудаты.

3 ст. пролиферативная ретинопатия: неоваскуляризация и фиброз. Образование новых сосудов идет в сетчатке и может распространяться на стекловидное тело.

Для диабетической ретинопатии характерно волнообразное течение. Прогрессированию диабетической ретинопатии способствует декомпенсация сахарного диабета, артериальная гипертензия, беременность.

Заболевания роговицы: кератиты, язвенные кератиты.

Диабетическая катаракта развивается у декомпенсированных больных. Механизм заключается в избыточном отложении сорбитол и фруктозы, что приводит к отеку, соответственно к нарушению преломляющих свойств хрусталика.

3.4 Поражение почек

Диабетическая нефропатия (синдром Киммельстин-Уилсона или интракапиллярный гломерулосклероз).

В основе этого заболевания лежит узелковый (диффузный) гломерулосклероз; утолщение базальной мембраны капилляров почечных клубочков, артериолосклероз. Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинзависимым диабетом (ИЗСД) и от 15 до 30% у больных инсулиннезависимым диабетом (ИНСД). Опасность этого осложнения состоит в том, что развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным. Поэтому основная задача врача-терапевта, эндокринолога или нефролога заключается в своевременной диагностике диабетической нефропатии и проведении адекватной патогенетической терапии этого осложнения.

Стадии развития диабетической нефропатии.

Современная классификация стадий развития диабетической нефропатии представлена в таблице 4.

Таблица 4. Стадии развития диабетической нефропатии.

Стадия ДН	Клинико-лабораторная характеристика	Сроки развития
1. Гиперфункция почек	- увеличение СКФ (> 140 мл/мин); - увеличение ПК; - гипертрофия почек; - нормоальбуминурия (< 30 мг/сут).	Развивается в дебюте сахарного диабета
2. Стадия начальных структурных изменений ткани почек	- утолщение базальных мембран - капилляров клубочков; - расширение мезангиума; - сохраняется высокая СКФ; - нормоальбуминурия.	2-5 лет от начала диабета
3. Начинающаяся нефропатия	- микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут); - СКФ высокая или нормальная; -нестойкое повышение АД;	5-15 лет от начала диабета
4. Выраженная нефропатия	- протеинурия (более 500 мг/сут); - СКФ нормальная или умеренно сниженная; - артериальная гипертензия.	10-25 лет от начала диабета
5. Уремия	- снижение СКФ < 10 мл/мин; - артериальная гипертензия; - симптомы интоксикации.	более 20 лет от начала диабета или 5-7 лет от появления протеинурии

Примечания: СКФ - скорость клубочковой фильтрации ПК - почечный кровоток.

Проводились сравнительные исследования скорости экскреции альбумина с мочой у детей с различным стажем ИЗСД в сравнении с группой здоровых детей. В ходе этого исследования было показано, что скорость экскреции альбумина с мочой увеличивается после нагрузки примерно у 30% больных ИЗСД и зависит от стажа ИЗСД. В этой связи, актуальной проблемой для современной нефрологии и эндокринологии является изучение характера поражения почечных структур при ИЗСД и разработка критериев ранней диагностики диабетической нефропатии. Исследования последних лет (экскреция с мочой ферментов проксимальных почечных канальцев - N-ацил-бета-D-глюкоуронидазы, низкомолекулярных белков) показали, что при сахарном диабете на различных стадиях течения, в том числе и на ранних, имеется поражение почечных канальцев, не всегда связанное с развивающейся диабетической нефропатией или же являющееся первичным поражением почечных структур, возникающим до изменений в клубочке. Известно, что в проксимальных почечных канальцах происходит реабсорбция большинства минеральных веществ, низкомолекулярных белков, а также глюкозы и кетоновых тел. Все эти процессы являются активными и требуют больших затрат энергии, что объясняет большую интенсивность энергетического обмена в клетках проксимальных канальцев. Последние имеют токсическое действие на ткань почки. Поэтому, как было показано в работах зарубежных ученых, поражение канальцев часто зависит не столько от качества метаболического контроля, сколько от наличия кетоза. Стадии (классификация по Клячко).

1 ст. пренефротическая стадия развивается через 12-20 лет болезни, хотя изменения развиваются постепенно. Первые клинические проявления:

- транзиторная протеинурия, возникающая при физической на грузке, является микропротеинурией. АД в этой стадии не изменено. Стадия ставится только по анализу мочи.

2 ст. Нефротическая стадия характеризуется увеличением протеинурии до 3 г/сут. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. АД повышается. У 40-50% в этой стадии развивается нефротический синдром: отеки, протеинурия, гипопротеинемия. В этой стадии также наблюдается уменьшение глюкоозурии на фоне высокой гипергликемии.

3 ст. нефросклеротическая стадия (терминальная, уремическая). Проявляется в появлении хронической почечной недостаточности (ХПН). Все симптомы второй стадии, но более выраженные: отеки, гипертония, гипо-изостенурия. Появляется нормохромная анемия и гипокалиемия.

Гипертензия высокая, плохоуправляемая, часто сочетается с сердечной недостаточностью. В этой стадии отмечается ложное улучшение течения сахарного диабета т.к. у больных снижается потребность в инсулине. Это объясняется тем, что в 3 стадии ХПН возникает уремия, которая ведет к: рвоте, уменьшению аппетита, следовательно, к уменьшению поступления глюкозы. С другой стороны ХПН ведет к нарушению деградации инсулина в почках, что ведет к увеличению свободного инсулина. Больные погибают при нормальном уровне сахара крови.

Хронический пиелонефрит развивается вследствие глюкозурии, (глюкоза является питательной средой для микроорганизмов). Возникает инфекция. Как правило, пиелонефрит протекает в бессимптомной форме, но всегда ухудшает течение сахарного диабета и диабетической нефропатии. Больным с СД надо постоянно делать контроль мочи ввиду возможного развития пиелонефрита.

В клиниках Европы; создана современная материально-техническая база для диагностики и лечения поздних осложнений диабета; проводятся учебные циклы и научные семинары по актуальным вопросам диабетологии. Очевидна необходимость своевременного и правильного диагностирования и контроля динамики течения сахарного диабета. Основными и самыми точными способами диагностики нарушений обмена веществ являются биохимические исследования.

Глава 4. Экспериментальная часть

4.1 Материалы исследования

Исследование проведено на базе лаборатории ГУЗ ОКБ. Была выбрана группа из 70 человек в возрасте от 35 до 70 лет. Приблизительно у 60% обследованных масса тела превышала нормальную, но диагноз ожирение был у 37% пациентов, у 7% попавших в группу обследования был диагноз ИБС. ИЗ них 15 человек состояли на учете у врача с точным диагнозом СД-II с разной продолжительностью заболевания. В ходе обследования определяли содержание глюкозы, уровень общего ХС, уровень ТГ в сыворотке крови.

У испытуемых проводили забор капиллярной крови натощак для определения количества глюкозы, для определения уровня общего ХС, уровня ТГ в сыворотке крови проводился забор крови из локтевой вены.

4.2 Методы исследования

4.2.1 Глюкозооксидазный метод определения глюкозы

Определения уровня глюкозы в крови проводилось при помощи лабораторного анализатора Super GL.

Проведение анализа: Установить флакон с системным гемолизирующим флаконом в камеру анализатора. Провести калибровку прибора по реагенту 2. Контроль правильности рекомендуется производить по контрольным сывороткам.

Схема определения глюкозы:

Таблица 5

	Макрометод	Микрометод
Реагент 1, мкл	1000	500
Анализ.образец, мкл	20	10

Тщательно перемешать. Пробирки с пробами поместить в ячейки для серийных проб анализатора и провести измерение согласно инструкции анализатора SUPER GL.

Расчет. Оценка результатов осуществляется автоматически в выбранных исследователем единицах и регистрируется на ленте принтера.

4.2.2 Определение холестерина в сыворотке крови

Определение производилось на автоматическом анализаторе HUMASTAR 600.

Назначение и особенности

Набор предназначен для прямого количественного определения холестерина ЛПНП. Уровень ЛПНП вместе с холестерином ЛПВП (уровень ЛПВП может быть определен с помощью набора HUMAN, номер по каталогу 10084600) имеет диагностическую важность для оценки риска развития ИБС и атеросклероза пациента.

Количественное определение холестерина ЛПНП состоит из двух стадий: первая стадия - удаление из зоны реакции хиломикронов холестерина ЛПОНП и холестерина ЛПВП под действием ферментов. Вторая стадия - определение холестерина ЛПНП широко распространенным ферментативным методом с применением специфичных для холестерина ЛПНП поверхностноактивных веществ. Комбинация этих двух стадий делает данное определение холестерина ЛПНП более точными по сравнению с другими методами.

4.2.3 Определение триглицеридов в сыворотке крови

Определение производилось на автоматическом анализаторе HUMASTAR 600.

Метод

Концентрация триглицеридов определяется после ферментативного гидролиза под действием липазы. Образующаяся в результате ряда ферментативных реакций перекись водорода под действием пероксидазы реагирует с 4-аминоантипирином и 4-хлорфенолом с образованием окрашенного хинонимина.

Таблица 6. Риск атеросклероза

Слабо повышенный уровень	От 1,71 до 2,28 ммоль/л
Существенно повышенный уровень	Более 2,28 ммоль/л

Размещено на http://www.allbest.ru/

Глава 5. Результаты исследования и их обсуждение

5.1 Биохимические показатели углеводного обмена

В соответствии с классификацией ВОЗ от 1981 года, где диабет определили, как синдром хронической гипергликемии, основным диагностическим критерием является определение глюкозы в крови. Величина этого критерия по классификации ВОЗ 1995 года равнялась 7,8 ммоль/л, при заборе крови натощак.

Анализ клинических проявлений СД, выявляемых уже при его манифестации в основном у взрослой части населения, показывает высокую частоту наличия у них поздних сосудистых осложнений, развитие которых происходит при длительном нарушении углеводного обмена в течении 5-7 лет. Эти и другие наблюдения поставили под сомнение надежность диагностических критериев СД, ранее рекомендованных как Американской диабетической ассоциацией (АДА, 1979), так и ВОЗ (1980, 1985). На протяжении последних более 15 лет указанные рекомендации применялись практически во всех странах мира как для диагностики СД в постоянной практической деятельности, так и при проведении эпидемиологических исследований для изучения распространенности СД. С целью разрешения указанных противоречий АДА в мае 1995 года поручила международному экспертному комитету провести необходимые исследования и подготовить соответствующие предложения по улучшению диагностики СД. В июле 1997 года доклад Международного экспертного комитета был представлен на очередном ежегодном съезде и опубликован в журнале этой ассоциации «Diabetes Care».

Таблица 7. Критерии постановки диагноза СД и других категорий гипергликемии (ВОЗ, 1999).

Категории гипегликемии	Концентрация глюкозы в ммоль/л. (натощак)
	цельная кровь	Плазма
	венозная	Капиллярная	венозная	Капиллярная
СД	>6,1	>6,1	>7,0	>7,0
Нарушенная толерантность к глюкозе	<6,1	<6,1	<7,0	<7,0
Нарушенная гликемия натощак	>5,6 и <6,1	>5,6 и <6,1	>6,1 и <7,0	>6,1 и <7,0

Наиболее простым методом диагностики нарушения углеводного обмена, но не постановки точного диагноза СД, является измерение уровня глюкозы в сыворотке крови натощак. По результатам исследования показателей уровня глюкозы в сыворотке крови были сформированы 3 группы (диагнозы были поставлены ранее в виду результатов полученные после проведения нагрузочной пробы (теста толерантности к глюкозе):

Таблица 8. Уровень содержания глюкозы в сыворотке крови (ммоль/л)

№ п/п	Условно-здоровые доноры	Больные с НТГ	Больные СД-II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25	5,1 4,35 4,81 4,7 3,85 3,32 3,74 5,7 5,4 3,32 4,5 4,34 5,6 4,06 4,16 5,08 4,26 5,35 3,5 4,0 4,84 3,7 4,01 3,83 5,74	5,93 8,0 6,78 6,04 6,0 7,5 7,3 6,31 6,01 7,83 7,04 6,2 6,02 6,35 6,7 7,3 7,1 6,0 8,01 6,09 7,7 6,4 6,07 7,31 5,97	10 7,5 7,63 7,0 6,7 6,4 6,03 8,37 8,8 6,7 7,5 8,4 8,1 7,5 6,7 6,4 6,4 10,3 12,0 11,8 6,3 6,3 7,2 8,62 6,0
М	4,45	6,72	7,79
M	0,15	0,14	0,34
% изм.		+51%	+75%
Р		<0,05	<0,01

Уровень содержания глюкозы в сыворотке крови здоровых доноров - 4,45±0,15 ммоль/л, то есть в пределах нормы, которая составляет 3,3 - 5,7 ммоль/л. Содержание глюкозы в сыворотке людей с НТГ составляет 6,72±0,14 ммоль/л, а больных СД-II - 7,79±0,34 ммоль/л, что на 51% и на 75% соответственно выше по сравнению с условно-здоровыми донорами.

По уровню гликемии можно судить о состоянии инсулярного аппарата человека, но он не может быть единственным верным критерием для постановки диагноза СД.

Изменение соедержания глюкозы в сыворотке крови больных с НТГ и больных СД-II типа. (в % от уровня контрольной группы).

Уровень гликемии отражает состояние инсулярного аппарата поджелудочной железы, но тем не менее не может служить единственным и самым верным фактором для постановки диагноза СД, т.к. зависит от метода исследования, характера пробы взятой крови, возраста, предшествующей диеты, времени приема пищи перед исследованием, влияния некоторых гормональных и лекарственных препаратов, даже психологического состояния человека во время взятия пробы.

Многочисленные исследования продемонстрировали, что довольно большое количество людей с нормальной глюкозой натощак, тем не менее, имеют аварийные уровни после нагрузки глюкозой.

Т.о. НТГ часто является нарушением углеводного обмена предшествующим СД-II. Для выявления НТГ проводят пробу с перроральной нагрузкой глюкозой (не менее 75 г). Исследование проводиться в два этапа: на первом определяется уровень глюкозы натощак, на втором через два часа после пробного завтрака. Этот тест позволяет более точно диагностировать НТГ и СД.

Таблица 9. Диагностический критерий концентрации глюкозы для постановки диагноза СД и НТГ (ВОЗ, 1999).

Условия проведения исследования	Концентрация глюкозы в ммоль/л. (натощак)
	цельная кровь	Плазма
	венозная	Капиллярная	венозная	Капиллярная
СД
Натощак	>6,1	>6,1	>7,0	>7,0
Через 2 часа после нагрузки глюкозой	>10,0	>11,1	>11,1	>12,2
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак	<6,1	<6,1	<7,0	<7,0
Через 2 часа после нагрузки глюкозой	>6,7 и <10,0	>7,8 и <11,1	>7,8 и <11,1	>8,9 и <12,2

В таблице 9 приведены показатели уровня гликемии людей с достаточно точно установленными диагнозами, в том числе и по результатам проведения теста толерантности к глюкозе. Во второй группе уровень гликемии после через два часа поле нагрузки глюкозой не превысил 11,1 ммоль/л, т.о. диагноз СД-II поставить нельзя, но натощак превышал норму, что свидетельствует о высоком риске развития СД-II.

При нарушенной толерантности печень не способна полностью ассимилировать поступающую в организм глюкозу. Процессы гликолиза, гликогенсинтеза замедлены, в следствии этого уровень глюкозы в крови повышается после еды. На раннем этапе нарушения толерантности к глюкозе в изменении секреции инсулина ведущую роль играет повышение концентрации СЖК, которое приводит к ингибированию гликолиза в в-клетках, ведет к уменьшению образования АТФ, являющегося важнейшим стимулятором секреции инсулина. В третьей группе уровень глюкозы в плазме крови по истечении 2 часов после пробного завтрака практически 95% случаев превышал 11,1 ммоль/л, натощак составлял в среднем 7,79±0,34 ммоль/л.

Сахарный диабет развивается в результате многих причин, но все они патогенетически выражаются в каком-либо из 3-х вариантов:

1. дефект инсулярного аппарата - нарушение функции в-клеток поджелудочной железы вследствие чего они теряют способность реагировать на повышение уровня глюкозы - является основной причиной возникновения СД-II.

В результате потери в-клетками способности реагировать на повышение уровня глюкозы возникает относительный дефицит инсулина. Из-за дефицита инсулина снижается утилизация глюкозы в тканях, и усиливается глюконеогенез в печени. В результате возникает выраженная гипергликемия.

2. дефект периферических тканей утилизации глюкозы.

3. дефект ферментов

Все эти три фактора приводят к дефициту количества инсулина, либо к дефициту его эффекта.

В следствии дефицита инсулина в организме глюкоза не может пройти сквозь стенки клеток, потребляющих глюкозу при помощи этого гормона (клетки мышечной, жировой тканей), и становится недоступной для получения энергии. Нарушение транспорта глюкозы через клеточные мембраны приводит к угнетению утилизации глюкозы по пути окислительного фосфорилирования.

Нарушение процесса фосфорилирования в результате недостаточности инсулина, обуславливается тем, что глюкоза фосфорилируется под действием фермента гексокигазы, активатором которой является инсулин, что ведет ведет к задержке всасывания стенкой кишечника глюкозы и замедляет поступление ее в печеночные клетки.

При гипергликемии концентрация глюкозы в крови зачастую превышает почечный порог, вызывая глюкозурию - выделение сахара с мочой. Глюкозурия обусловлена повышенной фильтрацией глюкозы в клубочках почек и снижением обратного всасывания его в канальцах. Повышенная фильтрация связана с повышенной концентрацией сахара в крови, снижение же обратного всасывания в канальцах - с нарушением фосфорилирования глюкозы из-за недостатка инсулина. в результате повышенной концентрации глюкозы повышается осмотическое давление первичной мочи и в канальцах почек нарушается обратное всасывание воды, возникает полиурия - избыточное выделение воды из организма. Обезвоживание влечет за собою жажду - полидипсию.

У больных диабетом усиливается превращение глюкозы по инсулиннезависимому пути, в частности сорбитоловому и соответственно накапливаются продукты этого превращения (сорбит и фруктоза). Накопление сорбита и фруктозы в тканях способствуют возникновению осложнений СД. Гипергликемия вызывает гликозилирование различных белков, что приводит к изменению их свойств, повышению иммуногенности и имеет значение в развитии сосудистых поражений (Аносова Л.Н., 1964 г.).

5.2 Биохимические показатели липидного обмена

При СД-II типа наряду с нарушением углеводного обмена происходит на рушение липидного обмена. Усиление липолиза является одним из безинсулярных (компенсаторных) путей обеспечение энергетических трат. Показатели липидного обмена относятся к значительным факторам развития сосудистых осложнений, поэтому их обязательно следует учитывать при рассмотрении состояния метаболических процессов при СД.

Таблица 10. Критерии состояния липидного обмена у больных СД-II (ВОЗ,1999).

Показатель	Низкий риск развития сосудистых осложнений	Средний риск развития сосудистых осложнений	Высокий риск развития сосудистых осложнений
Общий холестерин (ммоль/л)	<4,8	4,8 - 6,0	>6,0
Триглицериды (ммоль/л)	<1,7	1,7 - 2,2	2,2

Были проведены исследования у трех групп доноров (условно здоровые, больные с НТГ и больные СД-II).

Таблица 11. Уровень содержания общего холестерина в сыворотке крови (ммоль/л)

№	Условно-здоровые доноры	Больные с НТГ	Больные СД-II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25	4,48 4,31 4,06 3,94 3,9 4,0 4,05 4,27 4,5 4,0 4,4 4,35 5,2 3,95 4,63 4,78 4,5 4,58 4,1 4,32 4,79 3,93 4,75 4,8 4,0	6,0 9,11 5,9 5,36 5,5 5,38 6,3 6,71 7,38 5,0 6,83 6,32 5,96 5,57 5,5 6,71 8,3 5,97 6,81 6,03 6,2 5,24 5,3 6,95 7,2	9,28 5,5 5,78 6,63 7,25 7,1 6,11 5,96 8,1 7,07 7,75 9,01 8,79 8,53 5,38 7,23 7,92 8,12 8,43 7,98 5,9 7,04 7,85 8,03 6,01
М	4,34	6,3	7,31
M	0,07	0,2	0,23
% изм.		+45%	+68%
Р		<0,05	<0,02

Содержание общего холестерина в сыворотке крови условно-здоровых доноров составляет 4,34±0,07 ммоль/л, это значение находится в пределах нормы, которая составляет 3,64-5,23 ммоль/л.

У больных с НТГ наблюдается повышение холестерина сыворотки крови 6,3±0,2 ммоль/л, что на 45% выше, чем у здоровых доноров. В группе больных СД-II наблюдается наиболее высокое содержание ХС 7,31±0,23 ммоль/л, на 68% выше по сравнению с контрольной группой.

Хотя показатель уровня холестерина в группах увеличивается в соответствии с увеличением показателя концентрации глюкозы в крови, необходимо учитывать, что он зависит от множества наследственных и ненаследственных факторов, связанных с поступлением ХС в организм с пищей, синтезом и регуляцией, с транспортом, с расходованием его на синтез желчных кислот и других соединений и с выведением. Около 80% ХС синтезируется в печени. При увеличении количества ХС в пище у человека уменьшается его синтез в печени. При некоторых патологиях нарушается это динамическое равновесие, что приводит к гиперхолистеринемии.

Одним из обязательных этапов обследования при постановке диагноза СД является определение концентрации триглицеридов в сыворотке крови.

Таблица 12. Содержание ТГ в сыворотке крови, ммоль/л.

№	Условно-здоровые доноры	Больные с НТГ	Больные СД-II типа
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25	1,03 0,15 0,74 0,78 1,17 0,6 1,01 1,35 0,74 1,29 0,78 1,53 1,32 0,58 0,42 0,15 1,07 0,63 1,16 0,98 1,04 0,17 0,35 0,5 1,4	1,5 2,01 1,59 1,95 1,87 1,66 1,98 1,64 2,0 1,63 1,63 1,67 1,6 1,54 1,73 1,98 1,95 1,63 1,71 1,7 1,74 1,65 1,69 2,0 2,03	2,32 1,79 1,83 1,94 1,9 1,84 2,24 2,0 1,93 1,79 2,08 2,34 1,97 2,0 1,83 1,95 1,9 1,89 1,78 2,04 1,72 2,15 1,99 2,0 2,47
М	0,84	1,76	1,99
M	0,08	0,03	0,04
% изм.		+110%	+137%
Р		<0,002	<0,001

В ходе исследования обнаружено, что количество ТГ в сыворотке крови контрольной группы составляет 0,87±0,11 ммоль/л, что соответствует норме. Повышенное содержание ТГ наблюдается уже при нарушенной толерантности к глюкозе 2,0±0,12 ммоль/л и по сравнению с контрольной группой выше на 130 %. У больных СД-II типа уровень ТГ в сыворотке крови превышает максимальную границу нормы 2,4±0,06 ммоль/л, в следствии чего на 175 % больше, чем в группе здоровых доноров.

При на рушении участия глюкозы в энергетическом обеспечении организма в энергетический метаболизм компенсаторно включаются жиры и белки. В следствии этого в крови обнаруживается повышенное количество СЖК, кетоновых тел, аминокислот. Увеличенное поступление СЖК в печень вызывает повышенный синтез ТГ и поступление в кровоток ЛПОНП. Гипертриглицеридемия возникает в результате гиперпродукции ЛПОНП в печени и нарушенного катаболизма ЛПНП и хиломикронов. Увеличению уровня ТГ при СД-II типа может способствовать ожирение.

Наличие гипертриглицеридемии сильно влияет на метаболическое взаимодействие ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП в сыворотке крови,

Для больных СД-II характерна гиперпродукция малых плотных ЛПНП. Одной их возможных причин образования малых ЛПНП является обмен липидами между различными фракциями липопротеидов. Увеличение водержания богатых ГТ липопротеидов приводит к перемещению из них ТГ в ЛПНП и одновременному перемещению эфиров ХС из ЛПНП в обратном направлении. Богатые ТГ ЛПНП активируют печеночную липазу, под воздействием которой происходит расщепление ТГ, приводящее к образованию обедненных липидами и богатых белками малых плотных ЛПНП. Атерогенность малых плотных ЛПНП обусловлена их повышенной способностью проникать в стенку кровеносных сосудов, увеличением времени циркуляции в крови, предрасположенностью к перекисному окислению и сниженной способностью связыванию с рецепторами к ЛПНП.

Все эти факторы приводят к нарушению состава частиц ЛПНП.

Ведущим патофизиологическим компонентом в этом процессе является длительная циркуляция богатых ТГ липопротеидов, обусловленная конкуренцией между хиломикронами и эндогенными частицами ЛПОНП за общие рецепторные пути выведения, которые в этих условиях перенасыщаются. За этот период осуществляется перераспределение основных липидов (ТГ и эфиров ХС) между богатыми ТГ липопротеидами и ЛПНП, а также ЛПВП. Конечным результатом такого перераспределения является обогащение ТГ частиц, как ЛПНП, так и ЛПВП. Эти обогащенные ТГ-частицы представляют собой благоприятную среду для печеночной липазы, которая обеспечивает продуцирование мелких плотных частиц ЛПНП и ЛПВП.

Механизмы, регулирующие метаболизм ЛПВП, очень сложны. Изменения, происходящие в процессах метаболизма ЛПОНП, такие как нарушенный липолиз, несомненно могут привести к снижению уровня ЛПВП, т.к. общее количество ЛПВП увеличивается во время липолитического процесса посредством переноса поверхностного материала от обгащенных ТГ липопротеинов во фракцию НПВП. Таким образом, сниженный уровень ЛПВП может быть связан с повышенной концентрацией ТГ. Лабораторная диагностика атеросклеоза основана не только н а анализе общего ХС, ТГ и ЛП различных классов, но также определением коэффициента атерогенности.

Атерогенность избыточных количеств ЛПНП и особенно мЛПНП обусловлена их способностью взаимодействовать с рецепторами моноциов, ГМК, тромбоцитов и вызывать образование «пенистых» клеток и атеросклеротических бляшек. Антагонисты ЛПНП - ЛПВП, обладая специальным механизмом извлечения ХС из клеток т других ЛП при участии лецитин-холестеринацилтрансферазы, осуществляют обратный транспорт «лишнего» ХС из органов и крови в печень, где он в основном певращается в желчные кислоты. Антиатеогенные ЛПВП. Имеющие примерно в 10 раз меньшую молекулярную массу, чем ЛПНП, легко проходят между клетками энлотелия и через стенку сосудов, удаляя из клеток интимы избыточный ХС. Далее через паравазальные сосуды ЛПВП транспортируют ХС в печень.

Повышенный уровень продуктов перекисного окисления при СД, может быть не причиной, а скорее следствием микро- и макроангиопатии. Уровень перекисного окисления липидов в крови отражает выраженность атеросклеротического процесса и не зависит от наличия СД.

К лицам в потенциальной НТГ относятся пациенты, у которых имеется генетическая предрасположенность к СД; пациенты, у которых оба родителя больны СД. К этой группе также могут быть отнесены люди к которых периодически возникают клинические проявления спонтанной гипогликемии (синдром неадекватной секреции инсулина), а также больные с ожирением. Последнее возникает у таких людей на несколько лет раньше развития НТГ или СД. Лицам с НТГ и возникшей впервые гипегликемии натощак, предписано каждые три месяца исследовать содержание глюкозы в крови. Нарушение липидного обмена у лиц с НТГ может возникать значительно раньше, чем нарушение углеводного обмена. Это связано с тем, что фиброзное утолщение интимы крупных сосудов появляется уже в детстве и постепенно прогрессирует в течении всей жизни, и первые изменения обычно возникают в местах отхождения более мелких сосудов. Атеросклеротические процессы начинаются с внутреннего слоя сосудов с постепенным вовлечением среднего слоя, где выявляется разрушение эластических мембран. На интиме появляются жировые пятна (бляжки), которые затем подвергаются некрозу, изъязвлению, кальфикации.

Хроническая гипергликемия реализует свое влияние на развитие ангиопатий. Гипергликемия и недостаточность инсулина способствуют метаболическому стрессу и ОС, в результате чего наблюдается повышенное образование свободных радикалов, нарушающих функцию клеточных мембран. В повреждении клеточных мембран участвуют различные гликозилированные молекулы и белки, продукты перекисного окисления липидов, реагирующие с ТБК. Наряду с повышением образования свободных радикалов при СД снижается активность антиоксидантной системы, представленной глутатионом, супероксиддисмутазой, витаминами Е, С, В.

Хроническая гипергликемия повышает уровень ДАГ и активность протеинкиназы С в таких органах, как аорта, сердце, сетчатка, клубочковый аппарат почек, что в свою очередь способствует инициации ангиопатий в этих и других органах. Неферментное гликозилирование белков в следствии гипергликемии приводит к образованию дикарбониловых продуктов обмена веществ, которые, накапливаясь в клетке, приводят к нарушению функции внутриклеточных белков. Накопление продуктов гликозилирования и их взаимодействие с различными белкамиявляется основой патологической экспресии генов. Ответственных за образование различных белков, участвующих в механизмах развития СО СД. Кроме того, накопление продуктов гликозилирования в белках изменяет их иммунологические свойства. Что инициирует аутоиммунный ответ, обуславливает накопление комплесов антиген-антитело, также участвующих в развитии ангиопатий. Эти и другие нарушения изменяют фибинолиз и функцию тромбоцитов, способствуя нарушению микроциркуляции. Хроническая гипергликемия активирует полиоловый путь обмена глюкозы в клетках, определяет накопление сорбитола и фруктозы. Повышение активности альредуктазы приводим к истощению НАДФ Н⁺ и ухудшению образования глутатиона - одного из важнейших антиоксидантов. Кроме того НАДФ Н⁺ является также обязательным компонентом NO-синтазы, образующейся в эндотеллиальных клетках и неоюходимой для синтеза NO, который служит мощным локальным вазодилятатором, и его недостаточность приводит к нарушению микроциркуляции.

Как видно своевременное и правильное диагностирование и лечение СД является наиважнейшим фактором, влияющим на скорость развития и течение этого заболевания, тем самым косвенно определяя образ и вероятную продолжительность жизни больного.

Выводы

1. Установлено в исследуемой группе здоровых лиц, что концентрация глюкозы в сыворотке крови составляет 4,45±0,15 ммоль/л, концентрация общего холестерина составила 4,34±0,07 ммоль/л,; уровень триглицеридов в среднем составил 0,87±0,11 ммоль/л, показатели соответствуют норме.

2. В группе больных с НТГ концентрация глюкозы в сыворотке крови по результата...