Сосудистые заболевания нервной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Сосудистыми заболеваниями нервной системы занимаются неврологи. За последние десятилетия сформировалась часть неврологии, специально изучающая сосудистые болезни нервной системы - ангионеврология. Ангио - греческое слово, обозначающее сосуд. Специалист этой очень узкой области неврологии называется ангионеврологом. В настоящее время ангионеврологические центры, ангионеврологи оказывают помощь преимущественно взрослому населению нашей страны. Создания ангионеврологической службы потребовала сама жизнь, так как сосудистые заболевания нервной системы - одна из важнейших проблем медицины в связи с их высокой частотой. Именно сосудистые катастрофы мозга очень часто приводят к инвалидности, а нередко и к драматическому исходу. Ангионеврологи ориентированы на профилактику сосудистых заболеваний головного и спинного мозга.

Пожалуй, каждый взрослый человек знает или слышал о гипертоническом кризе, инсульте, кровоизлиянии в мозг, сосудистом мозговом кризе. Эти понятия отражают разные формы и степени нарушения мозгового кровообращения. В неврологии среди сосудистых заболеваний нервной системы по современной терминологии выделяют начальные проявления недостаточности кровообращения головного и спинного мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки), инсульты головного и спинного мозга и прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения.

Мозг очень чувствителен к недостатку поступления кислорода и глюкозы с кровью, дефицит их возникает при снижении кровоснабжения мозга. Через мозг за минуту протекает около 800 мл крови, которая доставляет в мозг 20 процентов кислорода, потребляемого в покое всем телом человека. Энергетические потребности мозга значительно возрастают во время напряженной физической и умственной работы, при психологически эмоциональном возбуждении. Полная остановка кровотока в течение 5-6 минут приводит к необратимой гибели клеток мозга. При недостатке кровоснабжения мозга (ишемия) возникает зона инфаркта мозга с необратимыми изменениями в ней. Вокруг этой области формируется зона нервной ткани с обратимыми изменениями.

Кровообращение мозга осуществляется согласованной работой артериальной и венозной систем. Поэтому выделяют сосудистые заболевания артерий и вен мозга, имеющие свои особенности. К нарушению мозгового кровообращения приводят различные патологические состояния мозговых сосудов, возникающие как внутри них, так и при воздействии на сосуды извне. Иногда патология сосудов имеет врожденный характер (пороки развития сосудов мозга - аневризмы).

У взрослых людей наиболее частыми причинами нарушения мозгового кровообращения являются гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов или же их одновременное проявление. При гипертонической болезни повышается артериальное давление. Это повышение может быть стабильным или эпизодическим. Людям разного возраста соответствуют свои нормальные показатели артериального давления. С возрастом показатели нормального давления увеличиваются. Относительная норма показателей верхнего (систолического) давления у взрослых людей составляет до 130 мм ртутного столба, а нижнего (диастолического) - до 90 мм рт. ст.

Образно говоря, гипертоническая болезнь возникает в результате нарушения нормальной функции сосудистых центров головного мозга. По разным причинам начинают включаться патологические сосудосуживающие механизмы, ведущие к повышению артериального давления. Большое значение в развитии гипертонической болезни имеют отягченная патологической болезнью наследственность, неправильный образ жизни, перенесенные черепно-мозговые травмы, нерациональное питание, ожирение. Атеросклероз - это длительный процесс изменения стенки сосуда под воздействием отложения в ней холестерина, формирования атеросклеротических бляшек, имеющих склонность к увеличению. Прогрессирование атеросклеротических изменений ведет к потере эластичности сосуда, сужению его просвета, а иногда и к его полному закрытию. Считается, что атеросклеротический процесс начинается еще в детском возрасте, однако он не достигает таких стадий, чтобы стать причиной нарушения мозгового кровообращения у детей.

Гипертоническая болезнь у детей - явление редкое. Как правило, у ребенка повышение артериального давления является проявлением вегетативно-сосудистой дистонии или симптомом заболевания почек или надпочечников.

Фактором риска мозговых сосудистых катастроф может быть не только высокое артериальное давление, но и значительное его падение.

Воспалительные заболевания сосудов мозга - васкулиты - также могут быть причиной нарушения мозгового кровообращения. У детей чаще встречается васкулит ревматической природы. Достаточно высока вероятность развития нарушения мозгового кровообращения при болезнях сердца, таких как инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, пороки сердца и воспалительные заболевания мышцы сердца.

Болезни крови, опухоли мозга, неправильное развитие стенок самих мозговых сосудов (аневризмы), сахарный диабет, употребление алкоголя и наркотиков могут привести к сосудистым заболеваниям мозга как у взрослых, так и у детей. Нарушения мозгового кровообращения головного и спинного мозга у детей могут быть и отдаленными последствиями родовой травмы позвоночника. Как уже было сказано, головной мозг кровоснабжается из двух позвоночных и двух сонных артерий. В зависимости от места возникновения сосудистого поражения можно говорить о нарушении мозгового кровообращения в системе позвоночных или в системе сонных артерий.

1. Инсульт

Рассмотрим самую тяжелую мозговую катастрофу - инсульт. Это латинское слово в дословном переводе означает «скакать, прыгать». Инсульт возникает из-за кровоизлияния в полость черепа, в вещество мозга в результате разрыва кровеносных сосудов, питающих мозг. Это геморрагический инсульт. Если же внезапно прекращается поступление крови к участку мозга, то в этой зоне развивается инфаркт мозга - ишемический инсульт. В зоне инсульта происходит гибель нервных клеток.

Геморрагический инсульт.

При этом виде инсульта происходит кровоизлияние под оболочками в вещество мозга, в полости желудочков мозга. Этот тип инсульта возникает преимущественно днем, во время активной деятельности, внезапно, ему часто сопутствует высокое артериальное давление. Быстро нарастают очаговые признаки заболевания, свидетельствующие о прогрессировании болезни. Геморрагический инсульт проявляется возбуждением, беспокойством больного, сильной головной болью, рвотой, различными видами нарушения сознания вплоть до комы. Кома - это наиболее глубокая степень нарушения сознания. При коме отсутствует ответная реакция на любые внешние раздражители, резко снижается мышечный тонус, нарушается дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. В тяжелых случаях наблюдается повышение температуры тела до 38-39 градусов и выше, трудно поддающаяся снижению жаропонижающими препаратами.

Кровоизлияния при геморрагическом инсульте возникают из-за разрыва слабого места в стенке сосуда.

Образование дефекта стенки сосуда возможно при атеросклеротическом поражении, воспалительных изменениях и врожденных различных аномалиях развития сосудов мозга. В ряде случаев причина разрыва сосуда остается неустановленной. Субарахноидальное кровоизлияние с неустановленной причиной называется «спонтанным».

Субарахноидальное кровоизлияние - это излитие крови под паутинную оболочку мозга. Паутинная оболочка по-латыни звучит «арахноидеа», а «суб» означает под. Кровь скапливается и растекается между паутинной и мягкой оболочками мозга, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью.

Субарахиоидальные кровоизлияния среди геморрагических инсультов у детей и подростков встречаются наиболее часто, причиной их, как правило, являются разрывы аномально развитых сосудов (артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций). Что же они собой представляют?

Аневризма артерии - это патологически расширенная часть сосуда с истонченной, слабой стенкой. В большинстве случаев аневризма бывает врожденного происхождения. Дети уже рождаются с неправильно сформированной стенкой артерии. Если дефект значительный, то разрыв аневризмы может произойти очень рано, в детском возрасте. Однако чаще врожденные аневризмы проявляются у взрослых людей. Этому способствуют повышение артериального давления, травмы. Редко аневризмы формируются при воспалительных, травматических и атеросклеротических поражениях сосудов мозга. Наиболее часто аневризмы поражают крупные мозговые артерии, внутренние сонные артерии, а их разрыв вызывает большую катастрофу в мозге.

Артериовенозные формации - это клубок смешавшихся артериальных и венозных сосудов с включением мягкой мозговой оболочки, а иногда мозговой ткани. У детей именно они чаще всего приводят к кровоизлияниям. Субарахноидальное кровоизлияние происходит внезапно. Кровь, изливаемая в субарахноидальное пространство, приводит к значительному повышению внутричерепного давления, раздражению оболочек мозга, богатых болевыми рецепторами. Возникает чрезвычайно сильная головная боль, она сопровождается тошнотой и рвотой. Может быть потеря сознания. Появляется повышенная чувствительность ко всем внешним раздражителям - свету, звукам, прикосновениям. Больной лежит с закрытыми глазами, гримасой боли на лице. Резко болезненны движения глазных яблок. При обследовании неврологом выявляются признаки раздражения кровью оболочек головного мозга, положительные менингиальные симптомы.

Можно ли до развития катастрофы - субарахноидального кровоизлияния - предполагать ее угрозу? К сожалению, многие сосудистые аномалии до разрыва никак себя не проявляют, то есть существуют бессимптомно. Только аневризмы внутренней сонной артерии могут «заявлять» о себе головными болями в области лба, глаза, сопровождаться «выпадением» поля зрения, односторонним экзофтальмом (выпячиванием вперед глазного яблока), появлением двоения в глазах, опусканием века на стороне больного сосуда с аневризмой. Артериовенозные формации могут проявляться до своего разрыва локальными (парциальными) судорожными приступами при сохранении сознания, у больных возникают судороги - непроизвольные, повторяющиеся подергивания в руке или ноге, при этом в приступ может быть вовлечена и лицевая мускулатура. Судороги развиваются на стороне, противоположной полушарию, где находятся артериовенозные формации.

Выявить артериальные аневризмы и артериовенозные формации можно благодаря современным диагностическим исследованиям - церебральной ангиографии, магнитной резонансной томографии с визуализацией сосудов головного мозга. Лечение аневризм и артериовенозных формации - оперативное.

Ишемический инсульт.

Основными механизмами возникновения ишемического инсульта, приводящими к уменьшению объема поступающей крови для мозга, являются спазм артерий и окклюзия (закрытие просвета) сосуда.

Закрытие просвета сосудов мозга бывает при органическом сужении сосуда (стенозе) за счет атеросклеротических бляшек или врожденной аномалии сосуда либо при сдавливании извне опухолью. Второй причиной сужения просвета сосуда является его тромбоз - образование тромба, сгустка крови в сосуде. Эмболия также может стать причиной окклюзии сосуда. «Эмбало» по-гречески означает «вталкивание». Эмболы - это весьма разные по своему характеру частички, которые привносятся в мозговые сосуды с током крови из сердца при септическом эндокардите. Эмболами могут стать частички тромбов из сердца. Они часто образуются при пороках сердца, нарушениях сердечного ритма, особенно при мерцательной аритмии. Эмболами могут быть частички жира, поступающие в кровоток при переломе крупных трубчатых костей. При кессонной болезни может возникнуть воздушная эмболия. Воздушные эмболы иногда обнаруживаются у новорожденных детей при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Инсульт этого типа чаще возникает утром, после сна или даже во время сна. Обычно он развивается постепенно, нарушение сознания наступает редко. Если происходит нарушение сознания, то, как правило, ему предшествуют парезы, параличи и другие неврологические признаки. Артериальное давление чаще всего нормальное или пониженное. Лишь эмболии в сосудах мозга приводят к внезапному развитию картины инсульта, при этом нередко наблюдается потеря сознания. Но, как правило, сознание быстро восстанавливается и выраженность неврологических очаговых признаков инсульта значительно уменьшается.

Возникновение ишемических инсультов у детей возможно в результате проявлений отдаленных последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий.

У детей, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника, в более старшем возрасте нередко выявляются подвывихи шейных позвонков или нестабильность сегментов шейных позвонков с признаками раннего шейного остеохондроза. Имеющаяся у ребенка патология позвоночника длительное время может себя и не проявлять. При внимательном осмотре такого ребенка можно увидеть легкую кривошею, напряжение и асимметрию шейно-затылочной группы мышц, снижение мышечного тонуса в руках. Часто мама вспоминает, что в период первых месяцев жизни ребенка невролог при осмотре говорил о «пирамидной недостаточности в ногах и слабости в руках».

Иногда до развития инсульта у детей могут наблюдаться признаки начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения: головные боли, головокружения, повышенная утомляемость. Даже минимальное смещение травмированных во время родов шейных позвонков может приводить к раздражению нервного вегетативного симпатического сплетения, находящегося на стенке позвоночной артерии. На его раздражения позвоночная артерия отвечает резким спазмом, это ведет к снижению в ней кровотока и нарушению мозгового кровообращения в бассейне артерии. Провокаторами нарушений мозгового кровообращения у детей бывают интенсивные занятия физкультурой, падения, длительное или резкое запрокидывание головы назад, а также умственные перегрузки в школе. Эти и другие провоцирующие моменты приводят к срыву существующей у ребенка компенсации кровообращения.

Сосуды мозга достаточно хорошо связаны между собой, они и «выручают» друг друга.

В случае проявления дефицита кровотока в одном мозговом сосуде из другого сосуда начинает поступать кровь по запасным путям - системе коллатерального кровообращения. Иногда эта помощь производится так быстро и интенсивно, что начинает страдать зона мозга, которая получала кровь из помогающего сосуда. Так, при неполноценности кровообращения в бассейне позвоночной артерии острое нарушение снабжения кровью может возникнуть в системе сонной артерии. Врачи называют это явление «синдром обкрадывания».

Диагноз инсульта врачи ставят в случаях всех острых нарушений мозгового кровообращения, если очаговые неврологические признаки заболевания сохраняются более 24 часов.

2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения

В случае обратного развития признаков инсульта, происходящего в промежуток времени до 24 часов, такой тип нарушения называется преходящим нарушением мозгового кровообращения, или транзиторными атаками.

При транзисторных атаках нарушение речи, зрения, слабость в руке или ноге могут длиться от 10-20 минут до нескольких часов. Часто эти явления у детей недооцениваются. На них попросту не обращают внимания ни дети, ни их родители, объясняя это случайностью, переутомлением. Беспокойство у родителей, а порой и у врачей возникает лишь в случае повторения подобных эпизодов.

Детям свойственны многократные рецидивы транзисторных ишемических атак. Они могут сопровождаться болями в глазах, изменением зрения, внезапным снижением слуха, шумом в ушах, пошатыванием при ходьбе, сонливостью.

Нельзя не обратить внимание на своеобразный тип сосудистых церебральных кризов у детей: внезапно возникает сосудистая недостаточность головного мозга в области ствола, ишемия ретикулярной (сетчатой) формации. Ретикулярная формация оказывает активирующее влияние на кору головного мозга и определяет состояние мышечного тонуса. В случае недостаточного кровообращения в зоне сетчатой формации внезапно возникает ощущение резкой мышечной слабости. Руки слабеют, ноги подкашиваются, ребенок «обмякает», падает, кратковременно теряет сознание. Однако потеря сознания при этом происходит не всегда, а резкая мышечная слабость может сохраняться в течение нескольких часов. Весьма часто при этом сопутствующими симптомами бывают шум в голове, ушах, ощущение тумана, пелены, мелькание точек перед глазами, головокружение, головная боль. Нередко сосудистым кризам могут предшествовать резкие движения в шейном отделе позвоночника, повороты головы.

В неврологии подобные сосудистые приступы называются синкопальным вертебральным синдромом Унтерхарншайдта. В 1956 году этот автор впервые описал синдром у взрослых. Все описанные больные страдали шейным остеохондрозом, поэтому был сделан вывод, что именно изменения в шейном отделе позвоночника воздействовали на стенку позвоночной артерии и нервное симптоматическое сплетение, которое располагается рядом с сосудом. «Синкопа» по-гречески обозначает «сокращение». Внезапное сокращение кровообращения в позвоночной (вертебраль-ной) артерии приводит к возникновению приступов синкопального вертебрального синдрома.

Синкопально-вертебральный синдром может возникать как у взрослых, так и у детей.

Изменения в шейном отделе позвоночника, приводящие к развитию острой сосудистой мозговой недостаточности в системе позвоночных артерий, у детей чаще всего бывают связаны с родовой травмой. При рентгенологическом исследовании достаточно часто обнаруживаются и врожденные дефекты развития костей шейного отдела позвоночника. Очевидно одно: при возникновении описанных выше сосудистых приступов у детей необходимо тщательно исследовать состояние шейного отдела позвоночника. В тех случаях, когда у ребенка отмечаются внезапные потери сознания, перед неврологом всегда стоит очень сложная задача - определить природу пароксизма. Врачу приходится разбираться: что это - преходящие нарушения мозгового кровообращения, или эпилептический пароксизм, или просто обморочное состояние? Своевременная постановка диагноза и назначение правильного лечения зависят не только от врача, но и от родителей ребенка. Им следует помнить и понимать, что если у ребенка хотя бы один раз был приступ потери сознания, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

3. Начальные проявления недостаточности кровообращения мозга

Это наиболее легкая форма нарушений мозгового кровообращения. На практике многие доктора вместо термина «начальные проявления недостаточности кровообращения мозга» (НПНКМ) используют понятие «хроническая сосудистая мозговая недостаточность».

При начальных проявлениях недостаточности кровообращения мозга отмечается сочетание определенных жалоб: головная боль, головокружение, шум в голове, снижение работоспособности. У детей при этом часто нарушается способность концентрации внимания, повышается утомляемость, страдает усидчивость, снижается успеваемость в школе. Порой дети становятся агрессивными или, наоборот, вялыми, пассивными.

К счастью, начальные проявления недостаточности кровообращения мозга носят функциональный, обратимый характер. Перечисленные выше признаки у детей, конечно, бывают не только при НПНКМ. Они могут быть проявлением и других болезненных процессов нервной системы. Поэтому диагноз «начальные проявления недостаточности кровообращения мозга» возможен только после тщательного обследования с применением таких методов, как допплерография, реоэнцефалография, рентгенография, ультразвуковое исследование или компьютерная томография шейного отдела позвоночника. При лечении таких больных требуется привлечение врачей других специальностей - психологов, психотерапевтов.

У детей несостоятельность шейного отдела приводит к сосудистым нарушениям мозгового, как артериального, так и венозного, кровообращения, их совместным проявлениям. Затруднение венозного оттока из полости черепа способствует повышению внутричерепного давления. Патологические изменения в шейном отделе позвоночника могут быть врожденными из-за неправильного развития позвонков, а также - последствием бытовых травм. Однако наиболее часто шейный отдел позвоночника повреждается в процессе рождения ребенка. Кроме того, нарушения венозного кровообращения могут возникать при травмах и воспалительных заболеваниях головного мозга. Особенно тяжелый характер заболевания отмечается при тромбозе вен и венозных синусов головного мозга. Болезни легких и сердца также могут приводить к затруднению оттока венозной крови от головного мозга. кровообращение ишемический инсульт

Проявлениями венозной мозговой недостаточности являются головные боли по утрам после сна, утренняя вялость, разбитость. Дневная активность уменьшает головную боль. Головная боль усиливается при выполнении физической работы, наклонах головы и туловища вперед. Могут нарушаться сон, память. Улучшение состояния отмечается после приема крепкого чая, кофе. При нарушениях кровоснабжения спинной мозг у детей не менее уязвим. Шейный и грудной отделы позвоночника получают кровь из позвоночных и шейных артерий, а нижележащие - из ветвей межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Спинальные сосудистые нарушения могут возникать при самых различных заболеваниях. У детей нарушения спинального кровообращения возможны при аномалии развития аорты или отходящих от нее сосудов, неправильно сформированных спинальных сосудов (артериовенозные формации и сосудистые опухоли - ангиомы). Причиной спинальных инсультов у детей могут быть родовые травмы шейного отдела позвоночника, которые приводят к формированию нестабильности, патологической подвижности позвонков и развитию раннего шейного остеохондроза позвоночника. Провоцирующими моментами в срыве существующей компенсации кровообращения могут стать физические перегрузки, длительное запрокидывание головы назад, резкий поворот головы, падение на руку, спину, растяжение позвоночника.

Клиническая картина нарушений спинального кровообращения зависит от уровня и территории распространения сосудистой патологии по поперечнику спинного мозга. Так, ишемия шейного отдела спинного мозга у детей проявляется слабостью в одной или обеих руках, снижением их мышечного тонуса. Внезапно развившаяся слабость в ногах у ребенка может быть проявлением нарушения кровоснабжения спинного мозга на грудном или поясничном уровне. В ряде случаев слабость в ногах может сочетаться с нарушением функции тазовых органов, при этом чаще страдает мочеиспускание. Проблема недержания мочи у детей (энурез) имеет и сосудистые причины возникновения. Иногда слабость в обеих ногах или одной ноге появляется у детей только при ходьбе. Отдых, остановки при ходьбе улучшают состояние. В таких случаях недостаточность кровоснабжения спинного мозга возникает лишь при нагрузках и называется «перемежающейся спинальной хромотой». Особенностью ишемических спинальных инсультов у детей является их способность к обратному развитию.

Спинальные инсульты бывают и геморрагического характера. Наиболее частой причиной кровоизлияний являются те же сосудистые аномалии и опухоли спинного мозга. К счастью, это явление встречается в детском возрасте крайне редко.

При артериовенозной формации спинного мозга болезнь медленно прогрессирует - постепенно нарастает слабость в ногах, беспокоят боли в позвоночнике с отдачей в ноги, слабость в ногах возможна по типу «перемежающейся хромоты».

Для диагностики сосудистых заболеваний головного и спинного мозга используют допплерографию, реоэнцефалографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, церебральную и спинальную ангиографию, рентгенографическое и термографическое исследования позвоночника, анализ цереброспинальной жидкости, свертывающей системы крови, а также клинический анализ крови. Конечно, в каждом отдельном случае врач выбирает необходимое сочетание упомянутых методов исследования.

Размещено на Allbest.ru