Острый флегмонозный аппендицит: диагностика и лечение

Высота стояния верхушек легких:

Ширина полей Кренига:

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет.

Сердечнососудистая система. Субъективные данные: жалоб нет.

Объективные данные.

Частота сердечных сокращений 70 в минуту, пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Артериальное давление: 120/70 мм. рт. ст. на обеих руках.

Пальпация области сердца Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный.

Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая - по левой на 1,5см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя - на уровне III ребра.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - левая среднеключичная линия; верхняя - на уровне 3 м/р. Поперечник сердца - 14,5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 70 удара в минуту. Шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система.

При поступлении - болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

На момент курации:

Субъективные данные.

Аппетит нормальный. Боли в области послеоперационной раны при движении. Стула нет 4 дня.

Объективные данные. Осмотр ротовой полости: язык влажный, без налета. Десны розовые. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, ненапряженная, болезненна в области послеоперационной раны.

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень пальпируется на уровне края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Размеры по Курлову 11, 10, 8см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет. Перкуссия: длинник - 6 см; поперечник - 4 см.

Мочевыделительная система.

Субъективные данные.

Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью - нет. Кратность и количество зависит от выпитой жидкости. Цвет мочи светло-желтый, прозрачный.

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половая система.

Менструации начались с 14 лет. Регулярные, безболезненные, длительность 4-5 дней..

Беременностей 1, из них 1 сточные роды.

Выделений из влагалища нет.

Эндокринная система.

Признаки нарушения функции желез внутренней секреции нет.

Щитовидная железа не увеличена, пальпируется только перешеек, безболезненна, подвижна. Сосудистых шумов нет.

Нервная система.

Субъективные данные.

Память не нарушена. Сон спокойный.

Объективные данные.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом, восприятие и речь не нарушены, внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект высокий, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

Менингиальные симптомы, с-м Кернига, Будзинского отрицательные.

Сухожильные, ахилловы рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность не нарушена.

Органы чувств.

Зрение нормальное. Слух хороший. Обоняние, вкус и осязание в норме.

6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больная поступила с жалобами на боль в правой подвздошной области, тошноту многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,7 С^о.

При осмотре живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, кожа вокруг швов не гиперемирована, не отечна, выделений из раны нет. Стула нет 4 дня.

7. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на боль в правой подвздошной области, тошноту многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,7 С^о.

Анамнестических данных: появление тошноты, тупой постоянной боли сначала в области эпигастрия, затем ее перемещение в правую подвздошную область - симптом Кохера-Волковича. Результатов объективного исследования: болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Можно поставить предварительный диагноз: Острый аппендицит.

План обследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Обзорная рентгенография живота

Узи органов брюшной полости

Осмотр гинеколога

8. ДАННЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК 27.01.13.

Hb 135 г/л

Лейкоциты 11,5*10⁹/л

П3 С77 Л15 М3 Э2

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево.

ОАМ 27.01.13.

Цвет желтый

Прозрачный

Удельный вес 1002

Белок отр

Эпителий 1-2

Лейкоциты 0-0-1

Заключение: норма

Осмотр гинеколога 27.01.13.

Патологии нет.

28.01.2013. Лапароскопия

Заключение: Воспалительный инфильтрат правой подвздошной области, вероятней всего аппендикулярной этиологии.

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый флегмонозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину: боль в эпигастрии, тошнота, рвота (в продромальный период перфорации).

Острый флегмонозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки: у данной больной отмечались боли средней интенсивности характерной локализации с симптомом Кохера-Волковича (появились в области эпигастрия, затем переместились в правую подвздошную область, усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной области;

при пальпации у больной неярко выраженное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, с зонами гиперстезии, болезненности там же, при перфоративной язве напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в эпигастральной области.

при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при перфоративной язве.

Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболевания начинаются внезапно и остро, дают боли, сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере болей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором - боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется болезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздошной области.

флегмонозный аппендицит лечение стационар

10. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать:

1) сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия, глистная инвазия);2) рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря);3) непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушения кровообращения происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микроорганизмам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк и др.). Они внедряются в стенку отростка, вызывая воспаление.

Макроскопически червеобразный отросток выглядит при этом значительно утолщенным; его серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы. Червеобразный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени. Вследствие того, что процесс переходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкого кишечника. В брюшной полости почти всегда имеется выпот, часто мутный, ввиду большой примеси лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зеленого цвета гной. Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима. Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, изредка удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа. В брыжеечке червеобразного отростка, помимо резко выраженного полнокровия, видны лейкоцитарные инфильтраты.

Перечень осложнений

Перфорация, разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, пилефлебит.

11. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Острый флегмонозный аппендицит.

12. ЛЕЧЕНИЕ

Существующие способы лечения острого флегмонозного аппендицита:

1. Типичная аппендэктомия.

2. Ретроградная аппендэктомия

3. Ретроперитониальная аппендэктомия.

Хирургическое лечение.

Показания к операции: у больной клиника острого аппендицита. Сохраняются боли, напряжение брюшной стенки и локальное раздражение брюшины в правой подвздошной области; при лапароскопии воспалительный инфильтрат правой подвздошной области, вероятней всего аппендикулярной этиологии. Показана экстренная операция: аппендэктомия.

1. премедикация:

Rp: S. Ketoroli 3% - 1,0 ml

DS в/м однократно.

Rp: S. Dimedroli 1% - 1,0 ml

DS в/м однократно.

Rp: S. Atropini 0,1% - 0,5 ml

DS в/м однократно.

2. После обработки кожи, под в/в наркозом доступом Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. В правой подвздошной ямке выпота нет. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком (расположенным ретроцекально). Последний, длиной 8см, диаметром 1,0 см, напряжен, с багровой, тусклой серозой и налетом фибрина - флегмонозно изменен. Брыжейка отростка поэтапно взята на зажимы, отсечена, прошита, перевязана. Отросток у основания перевязан, отсечен. Культя его после обработки йодом, погружена в купол слепой кишки кисетным и Z образным швами. Проба на гемостаз - кровотечения нет.В малом тазу выпота нет. Операционная рана послойно зашита наглухо. Йод. Асептическая повязка.

Макропрепарат. Червеобразный отросток длиной 8,0 см, диаметром 1,0 см, напряжен, с багровой, тусклой серозой и налетом фибрина.

Холод на живот.

Режим IV.

Стол №0 до отхождения газов.

Стол №4 два дня, затем стол №15.

При болях: Кеторол - нестероидное противовоспалительное средство с преимущественно обезболивающим эффектом.

Rp: Ketoroli 3% - 1,0

DS внутримышечно при болях.

Антибиотикотерапия. Ципрофлоксацин - противомикробный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Действует бактерицидно. Препарат ингибирует фермент ДНК-гиразу бактерий, вследствие чего нарушаются репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий.

Rp: Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% - 5,0

DS внутримышечно 2 раза в день в течении 10 дней.

Снятие швов на 10 день.

Исход болезни выздоровление.

13. ПРОГНОЗ

Рекомендации по образу жизни: после выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.

14. ДНЕВНИК

15. ЭПИКРИЗ

Больная, 21 года, находится на стационарном лечении по поводу острого флегмонозного аппендицита.

Больная поступила с жалобами на внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в эпигастральной области, которые через 10 часов переместились в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича), усилились; повышение температуры (до 37,6°С), недомогание, слабость, тошноту, многократную рвоту. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен в правой подвздошной области.

Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. Выявлено: лейкоцитоз (11,5*10⁹/л), «сдвиг лейкоцитарной формулы влево».

По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции - по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: Sol. Ketoroli 3% - 1,0. Антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 2 раза по 200 мг в/м).

На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения - выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Внутренние болезни. - М., 1991

2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. М., 2005

3. Григорьев П.Я. Клиническая гастероэнтерология - М., 2001

Размещено на Allbest.ru