Идиопатическая эпилепсия

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

8 лет.

Год рождения 2005 г.

Дата поступления 26.03.13.

2. Анамнез жизни

Поступает впервые. Наследственность психопатологически не отягощена. Единственный ребенок семье. Матери 33 года, образование среднеспециальное, работает на птицефабрике, сортировщицей и упаковщицей яиц. Отцу 37 лет, образование среднеспециальное, в армии служил, работает вахтовым методом в Якутии, водителем. Алкоголем не злоупотребляет.

Больной родился от I беременности, протекавшей нормально, роды с перехаживанием на 2 недели, с применением амниотомии, стремительные, вес 3400. Закричал сразу, по Апгар 8 баллов. К груди приложен в 1 сутки, сосал хорошо. Из роддома выписан с диагнозом: транзиторная неврологическая дисфункция. У невролога постоянно не наблюдался, лечение не получал, осматривался в декретированные сроки. Сидит с 6 мес., пошел в 1 г 2 мес., речь с 2 лет, фраза с 3 лет.

Болел простудными заболеваниями, летом 2012 г. получил консолидированный перелом левого локтевого сустава, три раза оперировался по этому поводу под общим наркозом.

С 4 лет посещает речевую группу в д/саду, занимался с логопедом. Рос подвижным, не усидчивым, не было интереса к занятиям, мешал детям, отвлекался сам. В 8 лет пошел в школу, учится в 1 классе по программе 7 вида, с зимы 2013 г. переведен на домашнее обучение. Программу усваивает с трудом, нет интереса к выполнению заданий, уроки делает под контролем матери, с ее помощью. В классе не удерживался, бегал на уроке по кабинету, залезал на подоконник, под парту, мог мяукать, изображать птичку, лошадку, кричал по звериному. Не слушал замечания учителя. Дома так же учиться не хотел, прячется от учителя. По характеру «человек настроения», упрямый, настойчивый в своих желаниях, часто повышает голос, кричит, плачет. Не любит читать, мать заставляет «с боем».

3. Анамнез заболевания

С февраля 2009 г. мать заметила пароксизмальные состояния, с замиранием, закатыванием глазных яблок, длительностью 1-2 сек, иногда мог упасть, о случившемся не помнил. Мочеиспускания, астении не наблюдались. Обратились в ЦРБ, был направлен в ОДКБ к эпилептологу. Припадки были с частотой 1-2 раза в месяц. Назначен конвулекс 300мг, через 2-3мес на фоне лечения приступы прекратились. Продолжает регулярно принимать депанин 300-0-300 мг. Последний припадок летом 2009г. Регулярно наблюдается эпилептологом в ОДКБ амбулаторно с диагнозом: Эпилепсия с абсансными, миоклоническими припадками. Получает курсы витаминов, кортексина. Головные боли на беспокоят, ночью спит хорошо, опрятен. В 8 лет пошел в школу, учится в 1 классе по программе 7 вида, с зимы 2013г переведен на домашнее обучение. Программу усваивает с трудом, нет интереса к выполнению заданий, уроки делает под контролем матери, с ее помощью. В классе не удерживался, бегал на уроке по кабинету, залезал на подоконник, под парту, мог мяукать, изображать птичку, лошадку, кричал по звериному. Не слушал замечания учителя. Дома так же учиться не хотел, прячется от учителя. Не любит читать, мать заставляет «с боем». Направлен на обследование, уточнение диагноза, лечения, коррекции поведенческих нарушений, решения вопроса о возможности оформления пенсионного пособия.

4. Настоящее состояние

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: кожа чистая, бледно-розовая, зев спокоен. Вес 20кг, рост 123см. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Пульс 75 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: лицо симметричное, зрачки D=S, реакция на свет содружественная. Рефлексы D=S. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: в ясном сознании. Выглядит младше паспортного возраста, небольшого роста. Мимика маловыразительная. Не проявляет интереса к разговору, оглядывается по сторонам. Внимание не устойчивое, отвлекается на короткое время. Речь с небольшим словарным запасом, нарушенным звукопроизношением: «исна»-весна, «тифабрика»-птицефабрика, «исование»-рисование. О себе не может сообщить основные анамнестические данные. Родителей называет по именам, примитивно объясняя, чем они занимаются на работе. Мать, Надя, работает на птицефабрике «кассеты работает». Отец, Вова, работает на севере, на большой машине «БЕЛАЗ». Не знает дня своего рождения. Не может сообщить информацию о своей болезни, знает, что мать дает «таблетки» после еды. Признается, что в школе вел себя плохо, из-за этого поступил в больницу. Объясняет, что на уроке не хотел читать, вместо этого рисовал. Отрицает, что повышал голос, не слушался учителя. Недоволен такими расспросами, пытается уйти от этой темы. Кругозор беден, плохо сформированы временные представления: путает последовательность времен года, месяцев, дней недели, не может соотнести их с друг другом. Мышление торпидное, инертное, конкретное. С трудом переключается с одного задания на другое. Метафоры объясняет конкретно «золотые руки из золота». Школьные знания бедны, читает плохо, не сливает буквы в слоги. Порядковый и обратный счет с ошибками. Примеры решает не правильно 2+2=3.

5. Данные клинических исследований

ОАК (28.03.13)

Лейкоциты 6,5 *10⁹/л

Эритроциты 5,13* 10¹²/л

Гемоглобин 145 г/л

П-2%, С-44%, Э-2%, Л-41%, М-11%

СОЭ- 8 мм/ч

Заключение: показатели в пределах нормы

ОАМ (28.03.13)

Цвет желтый

Прозрачность +

Относительная плотность-1014

Реакция кислая

Белок 0,096

Глюкоза - отр.

Плоский эпителий - единичный в поле зрения

Заключение: протеинурия

Б/х крови (28.03.13)

Билирубин 12 мкмоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы

6. Обоснование диагноза

ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ: снижение интеллекта и памяти, не устойчивое внимание, импульсивность, трудности в запоминании нового материала, маловыразительные мимика и жесты, незаинтересованность в беседе.

СИНДРОМАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: деменция в связи с эпилепсией.

ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, о чем свидетельствует прослеживаемое у больного постепенное нарастание мнестико-интеллектуальных расстройств и изменений личности по эпилептическому типу, но на фоне лечения приступы прекратились.

ОЦЕНКА «ПОЧВЫ» И ЭТИОЛОГИИ: По данным анамнеза, со слов матери и из медицинской документации непосредственную связь с каким-либо экзогенным фактором не представляется возможным. Отсутствие данных о родовых и послеродовых травмах, инфекциях и интоксикациях, а также отсутствие указаний на наследственную отягощенность по эпилепсии позволяет предполагать идиопатический характер заболевания.

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: больной страдает нервно-психическим заболеванием в форме эпилепсии, о чем свидетельствуют данные анамнеза о наличии у него пароксизмальных состояний, с замиранием, закатыванием глазных яблок, длительностью 1-2сек, подтверждаемые изменениями на ЭЭГ. А также выявляемые в клинике и при патопсихологическом исследовании нарушения памяти и интеллекта в сочетании с изменениями личности по эпилептическому типу указывает на слабоумие.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Деменцию в связи с эпилепсией нужно дифференцировать со случаями педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развития ребенка связано с дефектами воспитания, отсутствием получения необходимой информации, способствующей расширению понятийного аппарата, расширению кругозора. Установление влияния подобных факторов и их устранение приводит к нормализации психического развития.

Подчас дифференциальная диагностика должна проводиться с рано начавшейся шизофренией, которая в подобных случаях дает «олигофреноподобный» дефект. Однако эндогенный процесс обнаруживает признаки прогредиентности со специфическими нарушениями мышления, нарастанием аутизма, в то время как сам интеллект не страдает в такой степени, как это наблюдается при олигофрении.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Идиопатическая эпилепсия с абсансными, миоклоническими припадками. Деменция в связи с эпилепсией.

7. Лечение

Режим II. Стол № 15.

Депакин хроно. Противоэпилептическое средство, оказывает центральное миорелаксирующее и седативное действие. Механизм действия связан с повышением содержания ГАМК в ЦНС (за счет ингибирования ГАМК-трансферазы, а также с уменьшением обратного захвата ГАМК в головном мозге), в результате чего снижается возбудимость и судорожная готовность моторных зон головного мозга. По др. гипотезе, действует на участки постсинаптических рецепторов, имитируя или усиливая тормозящий эффект ГАМК. Возможное прямое влияние на активность мембран связано с изменениями проводимости для K+. Улучшает психическое состояние и настроение больных, обладает антиаритмической активностью.

Rp: Tab. Depacin 0.3 N.100

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды, утром и вечером, постоянно.

Циннаризин. Селективный БМКК, снижает поступление в клетки Ca2+ и уменьшает их концентрацию в депо плазмолеммы, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол, усиливает вазодилатирующее действие углекислого газа. Непосредственно влияя на гладкую мускулатуру сосудов, уменьшает их реакцию на биогенные вещества (эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, ангиотензин, вазопрессин). Обладает сосудорасширяющим эффектом (особенно в отношении сосудов головного мозга), не оказывая существенного влияния на АД. Проявляет умеренную антигистаминную активность, уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, понижает тонус симпатической нервной системы.

Rp: Tab. Cinnarizine 0,025 № 50

DS по 1 таблетке 3 раза в день, после еды, в течении 1 месяца.

Диакарб. Слабый диуретик. Ингибирует карбоангидразу в проксимальном извитом канальце нефрона, увеличивает выведение с мочой Na+, K+, гидрокарбоната, не влияет на выведение Cl-, защелачивает мочу. Нарушает КОС (метаболический ацидоз). Угнетение карбоангидразы реснитчатого тела приводит к уменьшению секреции водянистой влаги и снижению внутриглазного давления. Способность подавлять активность карбоангидразы в головном мозге обусловливает наличие у препарата некоторой противоэпилептической активности. Снижает образование ликвора и снижает внутричерепное давление.

Rp: Tab. Diacarb 0,25 № 30

DS по Ѕ таблетки 1 раз в день, утром, 3 дня давать, на 4 день перерыв.

Кальция гопантенат. Ноотропное средство,обладает нейрометаболическими, нейропротекторными и нейротрофическими свойствами. Повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсичных веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, обладает противосудорожным действием, уменьшает моторную возбудимость с одновременным упорядочением поведения. Повышает умственную и физическую работоспособность.

Rp: Tab. Hopantenic acid 0,25 № 50

DS по Ѕ таблетки 2 раза в день, уром и в обед, в течении 1 месяца.

ПРОГНОЗ: При адекватно подобранном систематическом лечении возможно достижение ремиссии, однако наличие интеллектуально-мнестических расстройств затрудняет полноценную социальную адаптацию. Общительность, отсутствие "эпилептических" черт характера в виде злобности, злопамятности и дисфоричности повышает возможности социальной адаптации.

8. Дневник курации

15.04.2013 г. ЧДД 18 в минуту, температура 36,6°С, пульс 80 в мин. Припадков не было. Настроение ровное. Жалоб не предъявляет. Поведение упорядоченное. Лечение получает под контролем. Физиологические отправления не нарушены.

16.04.2013г. ЧДД 17 в минуту, температура 36,6°С. Жалоб не предъявляет. В ясном сознании. Припадков не было. Настроение повышено, приветлив. Стул и диурез в норме.

17.04.2013 г. ЧДД 17 в минуту, температура 36,6°С. Пульс 78 в мин. Жалоб не предъявляет. Настроение хорошее. Припадков не было. Гуляет по коридору, общается с медицинским персоналом и пациентами.

18.04.2013 г. ЧДД 19 в минуту, температура 36,6°С. Жалоб не предъявляет. Настроение понижено, скучает по родителям, хочет домой. В ясном сознании.

19.04.2013 г. ЧДД 18 в минуту, температура 36,6°С. Жалоб не предъявляет. Припадков не было. Настроение хорошее. Выписывается домой.

Список литературы

эпилептический заболевание неврологический

1. М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, Психиатрия, М.: Медицина, 1995.- 608 с.

2. М.Д. Машковский, Лекарственные средства, М.: «Новая Волна», 2000 г.

Размещено на Allbest.ru