Гипертоническая болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

Больной жалуется на головокружение, общую слабость и повышение артериального давления (АД = 150/100 мм. рт. ст.)

2. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Пациент в течение многих лет страдает гипертонической болезнью, с максимальным подъемом артериального давления до 220/110 мм. рт. ст.

В связи с этим в 2012 году был госпитализирован в ГКБ №13 в терапевтическое отделение. Затем амбулаторно принимал препараты: Ренитек, Норвакс.

С 22.10. по 27.10.2013 г., больного беспокоили периодические головокружения, которые усиливались при поворотах головы.

Вечером 28.10.2013 г., головокружения стали появляться при ходьбе и при перемене положения тела. Утром 29.10.2013 г., мужчина вызвал скорую медицинскую помощь, был доставлен в ГКБ №13 и госпитализирован в ОРИТ №3. Вечером того же дня состояние больного стабилизировалось, его перевели в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения и обследования. Терапия по листу назначения:

- Магнезия 25% - в/в капельном на 400, 0 мл физ. р-ра;

- Пирацетам 10.0 в/в стр.;

- Дротаверин - 2,0 в/м, 2 р/д;

- Эналаприл - 5 мг, 2 р/д;

- Амлодипин - 5 м, 2 р/д;

- Метопролол - 25 мг, 2 р/д;

- Аспирин - 125 мг, 1 р/д;

- Тагиста - 24 мг, 2 р/д.

3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился и вырос в г. Москве, в школу пошел с 7 лет. Окончил 11 классов.

На данный момент работает слесарем в ООО Знак - Холдинг. Контактов с больными туберкулезом, гепатитом, герпесом, сифилисом и инфекционными больными в последние 2-3 недели не наблюдалось. Наличие аллергических заболеваний и реакций на лекарства не выявлено. Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь и остеохондроз позвоночника. Переливания крови, ее заменителей, а также хирургических операций ранее не проводилось. Женат, двое детей. Вредных привычек нет. Наследственный анамнез не отягощен.

4. ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Общий осмотр: сознание ясное, положение пациента пассивное, сон спокойный, аппетит сохранен.

Кожа, периферические лимфоузлы и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, сухие. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Ногти нормальной формы. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены, не пальпируются. Периферических отеков нет.

Костно-мышечная система: общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Органы дыхания: дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Границы легких не изменены. При аускультации: дыхание жесткое, хрипов нет, проводится с двух сторон. Сатурация кислорода по пульсоксиметру 99%. Частота дыхания - 18 движ./мин.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре области сердца и области сосудов - «сердечного горба» и патологических пульсаций не обнаружено. Пульсация на периферических артериях сохранена. Венозный рисунок не усилен. При перкуссии, границы абсолютной и относительной сердечной тупости не изменены. При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются, АД = 150/100 мм. рт. ст., ЧСС = 70 уд./мин.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70 уд/мин. Дефицита пульса нет.

Органы пищеварения: при осмотре ротовой полости высыпаний нет. Слизистая бледно - розовая, блестящая, изъязвлений нет. Язык влажный, розовый, без налета. Живот правильной формы, симметричен, безболезненный. На пальпацию не реагирует. Перистальтика сохранена, не усилена. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень пальпируется у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный.

Мочевыделительная система: область почек не изменена. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус: сознание ясное. В себе, месте и времени ориентирован правильно.

Зрачки равны, фото-реакция живая и симметричная.

Нистагма, парезов нет.

5. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинический анализ крови от 29.10.13 г. - повышено количество лимфоцитов - 47,20 (19,00-37,00).

Биохимический анализ крови от 29.10.13 г. - снижено количество альфа - амилазы - 17,0 (28,0-100,0).

Коагулограмма от 29.10.13 г. - без патологий.

Общий анализ мочи 29.10.13 г. - без патологий.

Консультация невролога от 29.10.13 г. - заключение: цереброваскулярная болезнь, острое нарушение мозгового кровообращения на фоне гипертонической болезни, церебральный атеросклероз.

КТ головного мозга от 29.10.13 г. - заключение: КТ - данных за очаговые изменения в ткани головного мозга на момент исследования не получено.

Рентгенография грудной клетки от 29.10.13 г. - протокол: в легких умеренная эмфизема, пневмосклероз, сердце с умеренно увеличенным левым желудочком.

Консультация офтальмолога от 29.10.13 г. - заключение: ангиосклероз сетчатки.

Эхокардиография с допплеровским анализом (расширенная), УЗИ плевральных полостей, УЗИ нижней полой вены от 06.11.13 г. - заключение: уплотнение стенок аорты, аортального кольца, створок МК, АК. Незначительная дилатация левого предсердия. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная, трикуспидальная, легочная регургитации - 1 степени. Нижняя полая вена - 21 мм, не расширена. Диастолическая дисфункция левого желудочка - 1 степени. Систолическая функция в норме.

ЭКГ - ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка, изменения миокарда левого желудочка. Суточное мониторирование артериального давления от 1.11.13 г. - заключение: при данном исследовании, на фоне приема лекарств, регистрируется систолодиастолическая артериальная гипертензия в дневные и ночные часы (гипертензия 1 степени). Недостаточная степень ночного снижения АД. Среднее пульсовое АД=57 мм. рт. ст. (норма до 53 мм. рт. ст.). Увеличена нагрузка давлением. гипертония госпитализированный пациент

УЗИ почек, надпочечников и брюшинного пространства от 06.11.13 г. - заключение: киста правой почки, мелкий нефролитиаз с обеих сторон.

6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз - Гипертоническая болезнь - поставлен на основании жалоб больного, на повышенное артериальное давление -150/100 мм. рт. ст. и анамнеза настоящего заболевания, в котором отмечалось стойкое повышение давление в течение нескольких лет. На основании данных УЗИ почек о наличии кисты правой почки и мелкого нефролитиаза с обеих сторон, ангиосклероза сетчатки, признаков гипертрофии и изменения миокарда левого желудочка на ЭКГ и рентгенограмме грудной клетки, можно сказать, что у больного повышение давления происходит с вовлечением органов - мишеней, поэтому гипертоническая болезнь имеет 2 стадию. Оценивая уровень артериального давления, систолическое - 150 мм. рт. ст., диастолическое - 100 мм. рт. ст., можно установить 2 степень артериальной гипертензии.

Учитывая степень артериальной гипертензии и наличие пораженных органов мишеней, а также дополнительные факторы, данный пациент имеет высокий риск (риск 3) сердечно-сосудистых осложнений, примерно 20-30%.

Размещено на Allbest.ru