Мониторинг

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лабораторная работа

Мониторинг

кардиомонитор сердечный аппарат

Цель работы: Ознакомление с методами диагностики сердечнососудистой и дыхательной систем организма, с техническими средствами биологического мониторинга.

Кардиомонитор - комплекс приборов и аппаратов, обеспечивающих возможность продолжительного непрерывного наблюдения за сердечной деятельностью у больного, сигнализацию о нарушениях сердечного ритма, а также возможность электрической стимуляции сердца.

В процессе совершенствования электрокардиографии (ЭКГ) достаточно быстро выявились недостатки, характерные для нее, а именно: невозможность длительного непрерывного контроля за состоянием сердца из-за технических сложностей длительной записи электрической разности потенциалов, сложностей анализа длинных бумажных лент, трудностей с их хранением. Наблюдение за ЭКГ с помощью специального осциллографа - осциллоскопа позволяет получать сведения о сердечном ритме сколь угодно долго. Однако возможности визуального наблюдения ограничены из-за утомления, наступающего у обслуживающего персонала. Кроме того, в этом случае затруднено документирование информации, что в ряде случаев является необходимым.

Поэтому для повышения уровня автоматизации, улучшения технологии лечения больных, созданы электронные приборы, комплексы и системы для автоматизированного длительного непрерывного контроля за состоянием тяжелобольных - медицинские мониторы.

Применение кардиомониторов в несколько раз снижает риск внезапной смерти у больных с инфарктом миокарда, существенно улучшает качество диагностики и лечения кардиологических больных, облегчает медицинскому персоналу непрерывное наблюдение за их состоянием. Ведь около каждого больного невозможно поставить медработника с электрокардиографом или электрокардиоскопом.

Поэтому большим достижением в развитии кардиомониторов является разработка кардиоскопов с памятью, обеспечивающих негаснущее движущееся в реальном масштабе времени по экрану ЭЛТ изображения ЭКГ больного в критической ситуации.

Основная задача мониторинга - автоматическая диагностика аритмий. Но даже при врачебном анализе ЭКГ возможна ее различная интерпретация, связанная с терминологией, ограниченностью записи, помехами записи и умением отличать патологическую ЭКГ от нормальной.

Для повышения надежности автоматической диагностики аритмий имеет значение такая методика анализа электокардиосигналов (ЭКС), которая может обеспечить оптимальный по затратам и клинической ценности результат анализа. Тем более, что ЭКГ - диагностика не может быть окончательной без ознакомления с клинической картиной заболевании. Поэтому выбирают параметры ЭКС, которые имеют максимальную надежность при измерениях в условиях помех различного вида и могут лечь в основу алгоритмического обеспечения КМ. К таким параметрам можно отнести: - текущее значение RR-интервала (Ri); - среднее значение RRинтервала за определенное количество кардиоциклов (Rср); - отношение текущих значений RR-интервалов (RR/RRi+1); - частота сердечных сокращений за 15 с, 30 с, приведенная к 1 мин.; - параметры формы QRS-комплекса: длительность, амплитуда, суммарная площадь всех зубцов.

Основные медицинские и эксплуатационные требования к кардиомониторам (КМ). Для каждого типа КМ необходим оптимальный набор диагностических признаков. При избыточности диагностических признаков усложняются программные и аппаратные средства, что в некоторых случаях является причиной ошибочной диагностики. Кардиомониторы должны с высокой надежностью обнаруживать особо опасные аритмии, при этом число ложных тревог должно сводиться к минимуму. Сигнализация тревоги в КМ должна быть дифференцирована по степени опасности для больного и различаться характером звука и цветом табло. Уровень помех в ЭКС должен контролироваться и при повышении им допустимого предела индицироваться на передней панели КМ. Зашумленные участки ЭКС должны исключаться из анализа аритмий. В КМ должен быть детектор нарушений в системе отведений (отрыв электрода, увеличение переходного сопротивления кожа-элекрод). Необходимо обеспечить правильную работу КМ во время электрической стимуляции сердца. Кардиомонитор должен иметь выход текущего ЭКС - для записи на кардиографе ЭКГ и вывод записанных фрагментов ЭКС по сигналу тревоги, для анализа причин, вызывающих этот сигнал. КМ должен работать в автоматизированной системе оперативного врачебного контроля путем передачи данных в центральный пост наблюдения. В КМ должна быть автоматическая начальная установка усиления ЭКС, стабилизация изолинии, центровка ЭКС, что позволит начать работу с прибором сразу после включения. Кардиомонитор должен иметь устройства документирования текущей и накопленной информации о сердечном ритме. Должен быть самоконтроль КМ в момент включения и в процессе работы без перерыва в обработке ЭКС с сигнализацией о неисправностях. В КМ должны быть автоматические методы поиска неисправностей при помощи встроенных программных и аппаратных средств. Кардиомонитор должен иметь защиту от повреждения при воздействии на больного дефибриллирующим импульсом. КМ должны быть выполнены по высшему классу защиты от поражения электрическим током больного и обслуживающего персонала (класс II, тип CF).

Классификация кардиомониторов.

Разнообразное применение КМ в медицинской практике привело к определенной специализации приборов. Кардиомониторы можно разделить на виды и группы, отличающиеся друг от друга контролируемыми параметрами, эксплуатационными свойствам, методами обработки и представления информации. Предлагаемая классификация является в какой-то мере условной, но дает представление о сферах применения и особенностях КМ: амбулаторные (носимые), скорой помощи, клинические, тестирующие, реабилитационные, санаторно-курортные.

Амбулаторные КМ используются в стационаре и после выписки из стационара для контроля таких изменений состояния сердечной деятельности за весь период суточной активности, которые не могут быть выявлены во время непродолжительного ЭКГ-исследования в покое. На основании полученных данных производится выбор и дозировка лекарственных препаратов и определение допустимых физических нагрузок. Малые габаритные размеры, масса и автономное питание позволяют носить КМ на себе с укрепленными электродами 24 ч.

В кардиомониторе Холтера ведется непрерывная запись ЭКС на магнитную ленту с очень малой скоростью (1 мм/с). Для этого производится трансформация низкочастотного спектра ЭКС область частот, регистрируемых магнитным носителем. Обычно применяется широтно-импульсная и реже амплитудная или частотная модуляции ЭКС. Кассета с записью просматривается кардиологом при помощи специального устройства со скоростью, превышающей скорость записи в 60-120 раз. В дальнейшем метод Холтера был усовершенствован путем автоматического машинного скоростного анализа ЭКС. Обычно диагностируются основные типы аритмий и параметры смещения ST-сегмента.

Применение в амбулаторных КМ полупроводниковых запоминающих устройств и микропроцессоров позволило провести автоматический анализ аритмий и смешения сегмента ST непосредственно в приборе с запоминанием патологических фрагментов ЭКС. Удобство КМ с полупроводниковой памятью заключается в том, что данные обработки ЭКС можно получить оперативно в любой момент времени, и запуск может быть осуществлен самим больным при плохом самочувствии или во время сердечного приступа.

Кардиомониторы скорой помощи предназначены для контроля состояния сердечной деятельности, восстановления утраченного или нарушенного ритма сердца на дому и в машине скорой помощи. Все КМ позволяют вести наблюдение ЭКГ, измерять частоту сердечных сокращений (ЧСС), проводить дефибрилляцию или стимуляцию сердца. Кардиомониторы должны работать от аккумулятора машины, внутренней батареи и от сети. Масса КМ около 5-8 кг.

Клинические КМ предназначены для стационаров и могут в зависимости от назначения быть нескольких типов.

Кардиологические КМ применяются в палатах интенсивного наблюдения за кардиологическими сольными в острый период заболевания. Основное назначение КМ - сигнализация о нарушениях ритма и проводимости сердца. Такие КМ обычно работают в автоматизированной системе оперативного врачебного контроля за несколькими больными.

Хирургические КМ применяются во время операций на сердце и сосудах и в послеоперационных палатах. В отличие от остальных типов КМ измеряют ряд дополнительных параметрон кровообращения и дыхания (систолическое, среднее и диастолическое кровяное давление; минутный объем сердца; периферический пульс; температуру тела; газовый состав и т.д.). Особенностью хирургических КМ является использование в основном прямых методов измерения параметров.

Акушерские КМ устанавливаются в родильных залах, предродовых палатах и в отделениях интенсивного ухода за новорожденными. Кардиомониторы применяются при патологиях сердечно-сосудистой системы рожениц и контроля за новорожденными. Кардиомониторы матери и плода позволяют измерять ЧСС матери и плода по прямому ЭКС и доплеровскому эхокардиосигналу, обнаруживать нарушения ритмов и измерять силу маточных сокращений. Кардиомонитор для новорожденных (переношенных, недоношенных и травмированных в родах) и детей до двухлетнего возраста, страдающих воспалением легких, измеряет ЧСС, частоту дыхания и сигнализирует о нарушениях ритма сердца и остановках дыхания.

Тестирующие КМ предназначены для функциональной диагностики состояния сердечно-сосудистой системы здоровых и больных людей. Они позволяют автоматизировать процесс ЭКГ-исследований под нагрузкой под нескольким отведениям и определять газовый состав выдыхаемого воздуха. Обычно КМ поставляются с велоэргометрами или бегущей дорожкой для дозировки нагрузки.

Реабилитационные КМ необходимы для контроля сердечно-сосудистой системы в условиях возросших нагрузок и проверки эффективности назначенных лекарственных препаратов. Для этой цели возможно применение амбулаторных КМ, но более удобно, пользоваться мониторированием по радиоканалу или телефону. На больном укрепляется передатчик ЭКС с электродами, и ЭКС преобразуется в частотно-модулированный сигнал (для радиоканала) или в частотно-модулированный акустический сигнал (для передачи ЭКС по телефону). Анализ ЭКС ведется кардиологом или автоматически в центре наблюдения.

Санаторно-курортные КМ находят применение в кардиологических санаторных для контроля лечения, особенно в бальнеологических условиях; при грязе- и светолечении, лечебных ваннах и других процедурах. Электроды ЭКГ могут быть опущены в ванну и не крепиться на больном. Для дозировки нагрузки (терренкур) может быть использован КМ, который выдает сигнал тревоги при уходе ЧСС за установленные пределы.

Из всех перечисленных типов КМ самое важное значение имеют клинические КМ для палат интенсивного наблюдения. Кроме того, их устройство наиболее сложно и включает в себя элементы остальных типов КМ. Поэтому далее будут рассматриваться только клинические КМ для палат интенсивного наблюдения.

Принцип работы и структурная схема.

На больном укрепляется передатчик ЭКС с электродами. ЭКС преобразуется в частотно-модулированный или кодовый сигналы, которые передаются через радиоканал по телефону или по проводам. Анализ ЭКС ведется кардиологом или автоматически в центре наблюдения. Несмотря на большое разнообразие КМ, все они могут бы описаны одной обобщенной структурной схемой (рис. 1). Электрокардиосигнал с электродов поступает в блок усиления и преобразования, который усиливает его до уровня, необходимого для его обработки. Блок ограничивает спектр частот входного сигнала с целью повышения помехоустойчивости и надежного выделения информативных признаков ЭКС и производит его дискретизацию (аналого-цифровое преобразование), если в дальнейшем предполагается цифровая обработка сигнала. При использовании беспроводного канала связи между больным и КМ электрокардиосигнал с электродов модулирует генератор передатчика, размещенного на больном. Принимаемый сигнал с приемника поступает в блок усиления и преобразования.

Усиленный и преобразованный в цифровую форму ЭКС (если предусматривается цифровая обработка сигнала) поступает в блок обработки, где в соответствии с принятыми алгоритмами аналоговым или цифровым методами производится: обнаружение QRS-комплексов или R-зубцов, классификация QRS-комплексов на нормальные и патологические. Идентифицированные комплексы QRS и значения интервалов RR поступают в блок формирования диагностических заключений. На основании полученных данных по алгоритмам выделения аритмий формируются соответствующие диагнозы.

Диагностические заключения сравниваются в блоке формирования сигналов тревоги с порогами, установленными для сигнализации. Электрокардиосигнал и диагностические заключения о характере аритмий индицируются в блоке отображения информации.

В зависимости от технического исполнения КМ могут быть инструментальными и вычислительными.

Инструментальные КМ исторически были первыми. Они характеризуются полностью аппаратными средствами реализации, использующими аналоговые методы обработки ЭКС и отображения информации. В инструментальных КМ могут быть использованы цифровые средства отображения и измерения параметров, основанные на «жесткой» логике, т.е. без возможности изменения программ обработки, свойственной вычислительной технике на основе ЭВМ.

В инструментальных КМ применяются аналоговая обработка ЭКС, основанная на обнаружении R-зубцов методом частотной и амплитудно-временной селекции. Этот метод обладает высокой помехоустойчивостью, но вносит в ЭКС значительные искажения, что не позволяет достоверно дифференцировать нормальные и патологические желудочковые комплексы. Поэтому КМ такого типа в основном позволяют вести наблюдение ЭКГ по экрану ЭЛТ, измерять ЧСС и классифицировать фоновые нарушения ритма по установленным порогам для ЧСС. Примером такого КМ может служить ритмокардиометр РКМ-01.

Рассмотренные КМ не позволяют классифицировать аритмии по типу случайных событий, многие из которых можно обнаружить на основании автоматического анализа RR-интервалов. Применение цифровых схем на жесткой логике в блоке формирования диагностических заключений (см. рис. 1) позволило создать простой КМ - ритмокардиоанализатор РКА-01, который позволяет обнаруживать экстрасистолы и выпадения QRS-комплексов.

В кардиосигнализаторе КС-02 экстрасистолы и выпадения. QRS-комплексов обнаруживаются путем преобразования интервалов в амплитуду пилообразного напряжения и сравнения ее с пороговыми значениями.

Инструментальные КМ имеют ограниченные функциональные и технические возможности и на настоящем этапе не удовлетворяют, медицинским задачам.

Вычислительные КМ позволяют решать значительный круг медицинских, технических и эксплуатационных задач при помощи, ЭВМ, т.е. программным способом, что позволяет расширять классы обнаружения аритмий за счет усложнения алгоритмов. Функции вычислительной техники в КЧ сводятся к цифровой обработке ЭКС, анализу данных обработки, отображению результатов анализа и управлению прибором. В качестве ЭВМ используются встроенные аппаратные средства вычислительной техники: однокристальные одноплатные микроЭВМ и микропроцессорные системы.

Наиболее простой путь реализации вычислительных КМ - это применение в них одноплатных функционально законченных микроЭВМ. На рис. 3 приведена структурная схема КМ на основе двух микроЭВМ.

Усиленный ЭКС дискретизируется аналого-цифровым преобразователем (АЦП) и в цифровом виде поступает на вход микроЭВМ1. В этой микроЭВМ осуществляется операция сжатия исходного описания. Оно уменьшает количество отсчетов в 10-15 раз, что снижает требования к быстродействию аппаратных средств и позволяет синтезировать простые структурные алгоритмы обнаружения QRS-комплекса, выделения его характерных точек. Сжатое описание ЭКС поступает в микроЭВМ2. МикроЭВМ2 выполняет все последующие процедуры анализа аритмий: измерение RR-интервалов; изменение параметров QRS-комплексов; классификацию по их форме на нормальные и патологические; обнаружение аритмий и возможных помех. Программы наблюдения вводятся в микроЭВМ2 посредством клавиатуры КМ. Выходы МикроЭВМ2 соединяются с блоком интерфейса, осуществляющего связь с центральным постом (ЦП), и блоком формирования результатов анализа. В удобной для врача форме результаты анализа поступают на устройство отображения данных - электронно-лучевой дисплей телевизионного типа.

При возникновении нарушений ритма, опасных для больного, включается сигнализация тревоги.

Применение двух микроЭВМ в вычислительной части КМ продиктовано жестким режимом реального времени при достаточной сложности реализуемых программ л ограниченности объема постоянного запоминающего устройства (ПЗУ), программируемого изготовителем микроЭВМ по заказу пользователя. Более гибким решением является применение вычислителей на основе типовых комплексов интегральных микросхем. Такое выполнение вычислительной части КМ хотя и требует затрат на разработку, но не накладывает каких-либо серьезных ограничений на характеристики КМ и АСОВК.

Электронные устройства (ЭУ) кардиомониторов в самом общем случае представляют собой совокупность аппаратных средств, предназначенных для преобразования, обработки и отображения информации. В нашем случае под информацией понимается электрокардиосигнал (ЭКС) и данные его обработки в кардиомониторах на всех этапах, а также управляющие и тестирующие сигналы. Основной состав ЭУ охватывает широкий арсенал аналоговых и цифровых полупроводниковых схем, обеспечивающих выполнение функций: усиления ЭКС при значимых синфазных электрических помехах; преобразования ЭКС в удобную для обработки форму; анализа ЭКС во временной или частотной областях в реальном масштабе времени; накопления и обработки данных анализа; оперативного отображения и документирования ЭКС и результатов его обработки; дистанционной передачи ЭКС и результатов обработки по каналам связи; сопряжения кардиомониторов с автоматизированными системами; автоматизации процесса управления прибором; самодиагностирования неисправностей.

Устройства съема ЭКС в кардиомониторах

Все устройства съема медицинской информации подразделяются на две группы: электроды и датчики (преобразователи).

Электроды используются для съема электрического сигнала, реально существующего в организме, а датчик - устройство съема, реагирующее своим чувствительным элементом на воздействие измеряемой величины, а также осуществляющее преобразование этого воздействия в форму, удобную для последующей обработки. Электроды для съема биопотенциалов сердца принято называть электрокардиографическими (электроды ЭКГ). Они выполняют роль контакта с поверхностью тела и таким образом замыкают электрическую цепь между генератором биопотенциалов и устройством измерения.

При автоматическом анализе ЭКС в КМ предъявляются жесткие требования к устройствам съема информации - электродам ЭКГ. От их качества зависит достоверность результатов анализа и, следовательно, степень сложности средств, применяемых для обнаружения сигнала на фоне помех. Низкое качество съема ЭКС практически не может быть скомпенсировано никакими техническими решениями. Как показало применение первых КМ, обычные пластинчатые электроды ЭКГ, широко используемые в электрокардиографии, не удовлетворяют предъявляемым к ним требованиям при длительном непрерывном контроле ЭКС из-за большого уровня помех при съеме.

В общем случае структуру участка контакта электрода с кожей, представим в виде, изображенном на рис. 4 Металлический электрод и электролит образуют электрохимический полуэлемент. Химические реакции, протекающие между металлом и электролитом, влияют на функционирование электродов ЭКГ.

К преобразователям биоэлектрических сигналов, в данном случае к электродам ЭКГ, предъявляются следующие требования: высокая точность воспроизведения формы сигнала (минимальные потери полезного сигнала на переходе «электрод-кожа» и сохранение частотной характеристики сигнала); идентичность электрических и конструктивных параметров (взаимозаменяемость, возможность компенсации электрических параметров); постоянство во времени функций преобразования (стабильность электрических параметров; низкий уровень шумов (обеспечение необходимого соотношения «сигнал-шум»); малое влияние характеристик электродов на измерительное устройство. Исследования электрических и физических процессов, происходящих в полуэлементе съема, позволили выделить следующие факторы, влияющие на искажения ЭКС: кожно-электродный импеданс; электродные потенциалы (контактные и поляризованные).

Частотная характеристика ЭКС лежит в области низких частот 0,05?800 Гц. На низких частотах переходное сопротивление кожа-электрод можно считать активным, а его значение лежит в пределах от нескольких десятков кОм до единиц МОм. Хотя современные усилители на полевых транзисторах имеют входное сопротивление более 10 МОм, потери будут большими, поэтому нужно принимать меры для уменьшения межэлектродного сопротивления.

При увеличении площади электрода переходное сопротивление кожа-электрод уменьшается, но при этом увеличиваются помехи от биопотенциалов работающих мышц.

Кроме того, появляется погрешность ЭКС (его формы) от неточности наложения электродов на выбранную точку тела. Для уменьшения сопротивления кожа-электрод места установки электродов должны быть обезжирены смесью спирта и эфира. После этого между электродом и кожей помещают слой специальной проводящей пасты, которая представляет собой электролит, диффундирующий в поры кожи и заполняющий свободные места под электродом при его неполном прилегании к коже. Паста сохраняет хорошую проводимость длительное время. Конструкция электрода должна препятствовать растеканию пасты за площадь электрода. Растекание пасты увеличивает площадь электродов, что приводит к возрастанию помех.

Разброс и нестабильность переходного сопротивления кожа-электрод вызывает разбаланс входных цепей усилителя ЭКС и появление помех, источник которых сопротивление - электрическое поле сети, наведенное на объект ее проводкой.

При контакте металла с электролитом образуется электрохимический полуэлемент, который вырабатывает разность потенциалов между электродом и тканью тела - потенциал покоя, составляющий обычно 0,3?1 В.

Так как съем ЭКС осуществляется двумя электродами, то при идентичных электродах разность потенциалов между ними могла бы быть скомпенсирована, но практически достигнуть полной компенсации не удается. Оставшаяся разность потенциалов между ними может достигать 0,1?0,4 В и изменяет свое значение во времени. Потенциал покоя превышает полезный сигнал в сотни раз. При движениях пациента происходит смещение электродов, двойной электрический слой у поверхности раздела фаз с электронной и ионной проводимостью мгновенно разрушается, создавая скачки электродного потенциала, лежащие в полосе ЭКС. Скачки потенциала являются причиной помех (артефактов), часто вызывающих ошибки в диагностике аритмий кардиомониторами. Другим источником помех являются потенциалы поляризации, возникающие при протекании даже незначительного (10 А) тока через границу раздела двух фаз.

При обычном электрокардиографическом исследовании, которое ведется в покое и длится несколько минут, а расшифровка ЭКГ производится кардиологом, помех при съеме ЭКГ можно избежать.

При длительном автоматическом анализе ЭКГ невозможно исключить двигательную активность больного и КМ из-за помех будет давать большое число ошибок, уменьшить которое можно с помощью специальных электродов.

Задача качественного съема ЭКС при длительном контроле решается по нескольким направлениям: поиск материалов для электродов с малой разностью потенциалов системы электрод - проводящая паста-электрод; разработка составов проводящих паст, уменьшающих электродные потенциалы и сохраняющих свои свойства длительное время; совершенствование конструкций электродов и методов их крепления на теле больного.

Было предложено много различных типов электродов ЭКГ, различающихся принципом передачи сигнала (металлические, емкостные, резистивно-емкостные, резистивные); уровнем напряжения поляризации (неполяризующиеся, слабо-поляризующиеся); конструкцией (плавающие, гибкие, чашечные, игольчатые) и возможностью повторного использования (одноразовые и многоразовые).

Исследования различных материалов для электродов показали, что наименьшей поляризацией обладают хлорсеребряные электроды, состоящие из серебра и хлорида серебра. Такое соединение получают электролитическим путем, а в качестве электролита в проводящей пасте используются ионы хлорида. Хлорсеребряные электроды получили наибольшее распространение; их выпускают одноразового и многоразового применения.

Одноразовые электроды предпочтительнее, так как они всегда готовы к применению и имеют большую клеящую поверхность, исключающую смещение электрода. Разность потенциалов двух электродов системы «электрод - паста - электрод» не превышает 3-5 мВ, межэлектродное сопротивление - 500 Ом, скорость изменения разности потенциалов - 2 мкВ/с. Время готовности 1-2 мин.

Напряжение шума электродов не более 30 мкВ. Чтобы предотвратить повреждения кожных покровов, желательно каждые сутки переклеивать электроды на соседние участки тела. Устройства отображения медицинской информации в кардиомониторах должны отражать состояние сердечной деятельности по ЭКС, а также вспомогательные сведения о больном и технические данные о работе кардиомонитора. Таким образом, отображенные данные включают: априорные данные о больном (фамилия, имя и отчество, номер истории болезни, возраст, пол, дата поступления, анамнез, предварительный диагноз); электрокардиосигнал (должен сопровождаться индикацией скорости движения изображения и калибровочным импульсом); значения параметров ритма сердца (частота сердечных сокращений, частота экстрасистол, параметры распределения RR-интервалов); результаты автоматического анализа аритмий (должны отображаться словами диапазона в той или иной формулировке, принятой для конкретного типа кардиомониторов); сигнализацию тревоги при появлении опасных аритмий (обычно индуцируется цветом светового табло с дифференциацией степени опасности); текущее время, время появления событий и время начала проводимой терапии и других мероприятий; сигнализацию обнаружения QRS-комплекса; состояние прохождения сигналов управления и контроля работоспособности прибора; сведения о нарушении работы кардиомонитора и локализации неисправности. Отображаемая информация может носить временный - оперативный - характер, когда предыдущая информация стирается при появлении новой, и характер накопления данных за определенные интервалы времени. В последнем случае устройство отображения должно содержать или использовать внешнее устройство памяти для хранения данных.

Размещено на Allbest.ru