Анестезия в стоматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА

Кафедра Маркетинга и Товароведения в области Здравоохранения

Курсовая работа

Тема: Анестезия в стоматологии

Выполнила: студентка 4 группы

Велиханова З. Р.

Преподаватель: кандидат

медицинских наук,

Бабаскин Дмитрий Владимирович

Москва 2013



Содержание

Введение

1. Иннервация челюстно-лицевой области

2. Методы обезболивания

3. Неинъекционные методы обезболивания

4. Иньекционные методы обезболивания

5. Механизм действия местных анестетиков и особенности их применения

6. Лекарственные препараты, применяемые для местной анестезии

Заключение

Список литературы

Ситуационные задачи

Тесты



Введение

Местное обезболивание (местная анестезия) - это искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела с сохранением сознания. Широко применяется как самостоятельный вид обезболивания при выполнении хирургических операций и манипуляций, а так же в качестве анальгетического компонента современного комбинированного анестезиологического пособия при выполнении более сложных и длительных операций.

Местные анестетики - это лекарственные средства, уменьшающие или полностью устраняющие болевую чувствительность, широко используются врачами-стоматологами для обезболивания вмешательств, проводимых в челюстно-лицевой области. Основным их преимуществом является снятие боли без выключения сознания, при сохранении рефлексов и контакта пациента с врачом. Особенности структуры тканей челюстно-лицевой области делают предпочтительным инъекционное обезболивание стоматологических вмешательств.

Безболезненное проведение хирургических вмешательств и уменьшение или снятие болей при стоматологических заболеваниях занимала умы жрецов врачей и знахарей с древних времен. В письменных источниках, найденных в Египте, Вавилоне, Индии, относящихся к 1-2 тысячелетию до н.э., а также дошедших до нас более поздних трактатах древней Греции и Рима большое место уделяется снятию боли, для чего применяли семя белены, дурман, мандрагору, цикуту, опий. Египтяне для уменьшения чувствительности кожи смазывали ее перед операцией жиром крокодила или накладывали на нее так называемый "мемфисский камень" в смеси с уксусом. В средние века для местного обезболивания втирали в кожу мази с примесью белены и других веществ (летучие вещества в виде аппликаций). Делались попытки обезболить конечности путем сдавления нервов. В ХVI веке для местного обезболивания начали применять холод.

Местное обезболивание путем введения в оперируемые ткани различных обезболивающих веществ стали широко применять после разработок Вудом (Шотландия) в 1855 году полой металлической иглы и Правацем (Франция) в 1953 году шприца, а также анестезирующих свойств кокаина при подкожной инъекции и аппликациях Анрепом (Россия) в 1880 году.

Большой вклад в разработку местного обезболивания внесли А.И. Лукашевич, А.И. Вишневский, В.Ф. Войно-Ясенецкий.

Совершенствованием и разработкой методов проводникового обезболивания в стоматологии занимались С.Н. Вайсблат (1954), М.И. Вайсбрем (1940), А.Е. Верлоцкий и другие.

Боль является основной причиной негативного отношения пациентов к своевременному обращению к стоматологу. Особенно наглядно это проявляется у детей, когда болезненно проведенная манипуляция при первой встрече со стоматологом на всю жизнь оставляет негативный след в его сознании. У современного человека заметно упала выносливость к боли, зато резко возросла требовательность к комфорту, связанному с лечением, удалением зубов, протезированием. В настоящее время обезболивание является обязательным элементом в хирургической стоматологии, врачу следует чутко реагировать и оценивать болезненность манипуляции и сразу приходить на помощь пациенту реальными анестезиологическими мерами.



1. Иннервация челюстно-лицевой области

Сущность местного обезболивания заключается в блокаде болевых импульсов, исходящих из тканей операционного поля. Этот блок осуществляют на различных уровнях периферической иннервации, начиная от рецепторного аппарата до корешков спинного и головного мозга включительно. Лицевая область получает иннервацию от двигательных, чувствительных и вегетативных нервов. В иннервации челюстно-лицевой области участвуют тройничный (V пара черепно-мозговых нервов), лицевой (УП), языкоглоточный (IХ), блуждающий (Х) и подъязычный (ХП) нервы. Чувство вкуса связано с обонятельным нервом (I пара).

Чувствительная иннервация осуществляется тройничным, языкоглоточным и блуждающим нервами. Однако основным чувствительным нервом, осуществляющим чувствительную иннервацию зубов, челюстей и основную часть мягких тканей лица и органов полости рта является тройничный нерв. Тройничный нерв имеет сложное анатомическое и функциональное назначение, он несет чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию. По ходу ветвей тройничного нерва располагаются следующие вегетативные ганглии:

1)ресничный,

2)крылонебный,

3)поднижнечелюстной.

4).подъязычный,

5).ушной.

Они образуются за счет чувствительных волокон, идущих от ветвей тройничного нерва и симпатических нервов - от верхнего шейного симпатического узла и осуществляет секреторную иннервацию слюнных желез, а также слизистой оболочки полости рта , носа и верхнечелюстной пазухи.



2. Методы обезболивания

Все применяемые в настоящее время методы обезболивания делятся на общие и местные. Местные инъекционные неинъекционные проводниковые инфильтрационные физические химические. Мероприятия, с помощью которых достигается выключение болевой чувствительности на определенном участке тела при сохранении сознания больного, носит название местного обезболивания. Местная анестезия является основным способом обезболивания при стоматологических вмешательствах. Среди массы средств, обладающих успокаивающим действием, можно выделить три группы: 1)бензодиазепины, 2)седативно-снотворные, 3)антигистаминные.

В настоящее время бензодиазепины заняли лидирующее место для стоматологической премедикации. Их успокаивающее действие не связано с последующей сонливостью, нарушением двигательной координации, активности мозга. Наибольшее распространение в стоматологии получил дизепам (сибазол, седуксен, реланиум). Он применяется в дозах 0,2-0,3 мг на кг веса внутривенно, внутримышечно или внутрь, то есть человеку в 70 кг веса необходимо 3-4 таблетки по 5 мг или 3-4 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно, больным старше 60 лет на 5 мг меньше. Практически стоматологи могут использовать для премедикации растительные лекарства, готовые лекарственные комбинации, например настойка валерианы (60 капель), пустырника (60 капель), корвалол или валокордин (30 капель) и др. Анальгетический компонент премедикации предназначен для снижения болевого порога. Для этой цели в 60-х годах использовали наркотические анальгетики. Анестезиологи применяют сильные анальгетики: фентанил, дроперидол, пентазоцин и др. для обеспечения глубокой анальгезии часто в комбинации с нейроплегиками. Анальгетическая премедикация может применяться для предупреждения возникновения сердечных болей у пациентов с ИБС (внутривенно баралгин в дозе 30 м гкг). Премедикация может выполнять и специальные задачи. Подавление повышенного слюнотечения можно предотвратить назначением препаратов красавки (бекарбон - 1 таблетка за 30 мин до вмешательства). Для снятия выраженного рвотного рефлекса, затрудняющего лечение, могут быть использованы пипольфен, димедрол, принятые за 30 мин. до лечения.

Местные анестетики - это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нервов. Более вековую историю применения МА можно разбить на ряд периодов:

1.Период кокаина 1884 г. до 20 годов ХХ века

2.Период новокаина

3.Период лидокаина 1945-1990 г.

4.Период местных анестетиков 4-го поколения 1970-1990 г.г.

В.К. Анреп (1880) открыл средство кокаин, способное вызывать эффективное и обратимое обезболивание тканей. К. Коблер (1884) - офтальмолог использовал кокаин для обезболивания оболочки глаза (1 поколение анестетиков). Кокаин - это алколоид из листьев кустарника Erythoxylon Coca произрастающего в Южной Америке. В связи с высокой токсичностью используется только для поверхностной анестезии. Через неповрежденную кожу и из зубных каналов он не всасывается, но очень легко проникает через слизистые оболочки и оказывает резорбтивное действие. Наиболее чувствительна к кокаину центральная нервная система. Он вызывает возбуждение коры и подкорковых структур, которое сменяется их угнетением. Наблюдается эйфория, психомоторное возбуждение, ощущение бодрости, что может стать причиной возникновения лекарственной зависимости - кокаинизма. При анестезии бога то васкуляризованных тканей полости рта кокаином возможно бы строе сужение сосудов и возникновение обморока.

У кокаина есть адреналиноподобное действие: он суживает сосуды, расширяет зрачок, уменьшает секрецию, вызывает тахикардию и уменьшение перистальтики кишечника. Токсичность препарата и возможность развития к нему лекарственной зависимости стали тормозом для широкого применения его в медицинской практике.

В 1905 годы шведские химики А. Эйнхорн и П. Юнифельдер синтезировали новый анестетики - новокаин (второе поколение анестетиков). Это открытие вновь привлекло внимание хирургов к местному обезболиванию тканей. Достаточная активность, малая токсичность и стойкость при стерилизации позволили использовать новокаин для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Местное обезболивание стало конкурировать с наркозом. Эффективность и безопасность этого метода обезболивания обеспечили его широкое применение и в стоматологической практике.

Анестетики Ш поколения - лидокаин, тримекаин синтезированы Н. Лофгреном (Швеция) - 1943 г. Анестетики IV поколения: 1953 г. - синтез прилокаина Н.Лофгреном (Швеция); 1957 г. - синтез новокаина и бупивокаина - А.Р.Экентемом (США); 1971 г. - эпидокаин - Б.Такманом; 1974 г. - артикаин - Дж.Е.Винтером.

Местные анестетики должны отвечать следующим требованиям: иметь малую токсичность, максимально большую терапевтическую широту, легко растворяться в физиологическом растворе, не терять терапевтических свойств при кипячении и не утрачивать их при длительном хранении, легко проникать в ткани и не вызывать в них раздражающих , а также деструктивных изменений, максимально быстро вызывать обезболивание после введения препарата, которое должно удерживаться как можно дольше, иметь минимальное количество побочных явлений, отсутствие общих проявлений после введения препарата, обезболивающий эффект должен быть обратимый.

Все МА в зависимости от структурно-активных отношений делятся в основном на эфирные (новокаин, дикаин, анестезин) и амидные (лидокаин, тримекаин, мепивокаин, артикаин и др.). МА взаимодействуют с нервной мембраной, богатой жирами и белками. Характер взаимодействия с нервной мембраной определяется их физико-химическими свойствами. Важнейшими из них являются жирорастворимость, соединение с белками и коэффициент ионизации. Жирорастворимость связана с анестетической силой, а связь с белками входящими в липидную мембрану нерва обуславливает длительность анестезии.

3. Неинъекционные методы обезболивания

Аппликационная (химическая) анестезия

Аппликационная анестезия основана на всасывающей способности слизистых оболочек, что обеспечивает обезболивание слизистого слоя на глубину в 1-3 мм.

Применяются для обезболивания места вкола перед инъекционной анестезией, удалением молочного зуба во время физиологической смены, постоянных подвижных зубов, припасовка коронок, мостовидных протезов, удаления зубного камня и др.

МА для аппликационного применения:

1)дикаин (тетракаин) гидрохлорид 2-4% раствор, мазь (не превышать общей дозы 20 мг !).

2)лидокаин гидрохлорид 2-10% раствор, мази (не превышать общей дозы 20 мг!)

3)пирамекаин 1-2% раствор, мази (не превышать общей дозы 200 мг!), 2% раствор в ампулах и 5% мазь, токсичность его в 6 раз меньше чем дикаина.

Для аппликационной анестезии фирма Септодент выпускает:

1) перилен ультра 3,5% раствор тетракаина-дикаина с антисептиком.

2)перил-спрей тетракаин в аэрозольной форме

3)ксилонор раствор

4)ксилонор драже

5)ксилонор гель

6)ксилонор аэрозоль.

Все ксилонор-препараты являются разными лекарственными формами 5% лидокаина основания с антисептиком.

Анестезия методом замораживания

Применяемые для этой цели вещества имеют низкую температуру кипения, испаряясь, на поверхности тканей они способны снижать их температуру ниже нулевой отметки с образованием ледяной безболезненной корочки. Струя жидкости-газа направляется при этом строго на операционное поле. Необходимо отметить кратковременность "заморозки" и опасность попадания препарата в дыхательные пути. Для замораживания применяется хлорэтил. Фирма Септодент выпускает формаэтил , который превосходит по замораживающему эффекту хлорэтил и не раздражает слизистую, не вызывает ожогов.

4. Иньекционные методы обезболивания

Для обезболивания определенного участка зубочелюстной системы необходимо с помощью полой иглы и шприца подвести в нужную точку достаточную дозу МА-раствора с тем, чтобы получить блокаду чувствительных нервных элементов.

В настоящее время у нас начинают конкурировать две инъекционные системы: общемедицинский и картриджный шприц. Общемедицинский стеклометаллический или пластмассовый одноразовый шприц с короткой 20-25 мм иглой для инфильтрационной и длиной 38-42 мм для проводниковой анестезии.

В 1906 году Фишер (Германия) предложил металлический дентальный шприц, а в 1917 г. Кук (США) - дентальный шприц, включающий в себя цилиндрическую ампулу. Дентальная картриджная система для инъекций в практику была введена еще в 20-е годы и включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами.

Главным достоинством этой системы является быстрая подготовка ее к инъекции и гарантированная производителем стерилизация картриджа и иглы. Картридж (одноразовая цилиндрическая ампула, корпула) представляет собой цилиндрическую трубку из специального стекла. Один конец ампулы закрыт мембраной, которая удерживается на ней алюминиевым колпачком. Другой конец закрыт резиновой пробкой-поршнем, который может легко перемещаться при надавливании на него. Объем картриджа 1,8 м . На его поверхности имеется полная информация об анестетическом растворе.

Мембрану картриджа перед употреблением следует протереть 70% этиловым спиртом или хлоргексидином (0,5%) в спирте. Игла из нержавеющей стали разового пользования, применяемая в картриджной системе, имеет два конца: фронтальный (рабочий) для введения в ткани и тыльный для прокалывания мембраны картриджа. Она помещена в пластмассовый контейнер. По форме скоса различают длинный скос - 10 град., средний - 20 град., короткий - 30 град., очень короткий - 70 град. и сложный - 10-20 град. По длине рабочего конца иглы бывают длинные - 29-42 мм, короткие - 19-25 мм и очень короткие - 8-12 мм.

Разновидности дентальных инъекционных игл

Калибр	Наружный диаметр (м.м)	Название	Вид анестезии
23	0,60	очень толстые	Проводниковая
25	0,50	толстые	Проводниковая
27	0,40	тонкие	Инфильтрационная
30	0,30	очень тонкие	Спонгиозная

Шприц для картриджей изготавливается из нержавеющей стали.

Среди разнообразных конструкций дентального шприца имеются два типа установки картриджа в него: 1)сбоку через окошко в корпусе

2)через заднюю часть "разламываемого" корпуса.

Помещенный в корпус шприца картридж прокалывается с тыльной части иглы, навинченной на носик стерильного шприца с винтовой нарезкой. Толкатель в зависимости от конструкции шприца входит в контакт с пробкой-поршнем. Игла освобождается от крышки контейнера и шприц готов к работе.

Инфильтрационная анестезия

Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии для обезболивания зубов по глубине:

1)подслизистая,

2)наднадкостничная,

3)поднадкостничная,

4)спонгиозная внутрикостная,

5)спонгиозная интрасептальная,

6)спонгиозная инралигаментальная,

7)папиллярная,

8)внутрипульпарная.

Достоинства инфильтрационной анестезии:

1)обезболивающий эффект наступает быстро,

2)используются низкие концентрации анестетика, что дает возможность использовать большее количество препарата с меньшей опасностью для больного,

3)обезболивающий эффект наблюдается в зоне инфильтрации вне зависимости от количества чувствительных нервов, принимающих участие в иннервации данной области,

4)при операциях на мягких тканях обезболивающий раствор частично удаляется по мере послойного рассечения тканей.

Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании обезболивающим раствором тканей оперируемой области путем инъекции и воздействия его на ветви и окончания иннервирующих эту область нервов. Обезболивание при оперативных вмешательствах на мягких тканях лица или полости рта производится по методу ползучего инфильтрата по Вишневскому. Для этой цели используются 0,25%, 0,5% и иногда 1% растворы анестетиков. Инфильтрационная анестезия для обезболивания зубов была предложена в 1885 г. (А.Уолтлер, Г.Ламдерер, А.Витзель , Германия).

При оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке и операции удаления зубов и корней чаще всего применяется поднадкостничная анестезия как самостоятельный метод обезболивания или, чаще, как дополнительный метод при проведении проводниковой анестезии. Поднадкостничная анестезия может быть использована в терапевтической и ортопедической стоматологии при лечении или обработке зубов под коронки.

С этой целью в области переходной складки на уровне верхушек зубов (параапикальная анестезия) поднадкостнично тонкой иглой вводится анестетик. Во избежание отслойки надкостницы на большом протяжении и ее некроза вводить анестетик следует медленно в небольшом количестве до 0,5 - 0,8 мл, небольшой концентрации и без эпинефрина или с малым его содержанием

Спонгиозная (внутрикостная) анестезия впервые была предложена в 1891 г.

Отте (Норвегия). Он вводил МА через отверстие в кортикальной пластинке, сделанной бором. В.П.Бережной (1978) внутрикостную анестезию производил с помощью специальных сверл-игл. РюЛандреан (1984) и А. Виллет (1984) предложили коммерческий их вариант.

Спонгиозная интрасептальная анестезия - наиболее простой и доступный способ спонгиозной анестезии, выполняемый без предварительной перфорации кортикальной пластинки. Применяется для этой цели очень тонкая игла диаметром 0,3-0,5 мм длиной 8-12 мм и 1-2-грамовый шприц или специальный шприц с мультипликационным устройством. МА - 2% раствор новокаина, лидокаина и др. с адреналином или норадреналином (в концентрации 1: 200000 и 1:100000 соответственно) в количестве 0,2-0,3 мл.

Игла вводится у основания дистального межзубного сосочка относительно обезболиваемого зуба под углом 45 град. к оси зуба, скос иглы направлен к кости. Выпускается капля раствора и с усилием прокалывается кортикальная пластинка и вводится анестетик. Анестезия возникает сразу или не более чем через 0,5 мин.

Спонгиозная интралигаментарная анестезия заключается во введении анестетика в периодонтальную щель, из которой она проникает в губчатое вещество альвеолярного отростка. Инъекция проводится у основания сосочка, минуя загрязненный зубо-десневой карман. Скос иглы лучше направлять к кости. Время введения 1-2 мин. Для однокорневого зуба используется одна инъекция и 0,2-0,3 мл раствора, для многокорневого - 2 и 0,5-0,6 мл. Наступление анестезии мгновенное и длится не более 20 мин.

Для проведения внутрипульпарной анестезии используется очень тонкая (0,3-0,6 мм) инъекционная игла с укороченным скосом. Пульпарная камера вскрывается в одной точке. Игла доводится до устья и просвет хорошо проходимого канала. Сопротивление току жидкости во время инъекции - показатель правильной техники.

Друк-анестезия или анестезия прямым давлением. В кариозную полость вводится обильно смоченный раствором анестетика (3% раствор дикаина, 10% раствор лидокаина, 2% раствор пирамекаина). Кариозную полость герметично закрывают эластичной пробкой, например. кусочком сырой резины, термопластической массой и создают давление пальцем, пинцетом, накусыванием

Проводниковое обезболивание. Методика проведения периферического и центрального проводникового обезболивания. Возможные осложнения местного обезболивания, их профилактика.

Проводниковой (регионарной) анестезией называют такой способ местного инъекционного обезболивания, при котором анестезирующее вещество подводится к доступно лежащей части нерва вне операционного поля, независимо от того, является ли он главным стволом или его периферической ветвью.

Проводниковая анестезия делится на центральную и периферическую. При центральной (стволовой) анестезии обезболивающий раствор доводят до одного из стволов тройничного нерва (верхнечелюстного или нижнечелюстного) нерва. При периферической проводниковой анестезии доводят обезболивающий раствор только до какой-нибудь периферической ветви главного ствола. В челюстно-лицевой области различают внутриротовой и внеротовой способы проведения проводникового обезболивания.

Достоинства проводниковой анестезии:

1)при проводниковой анестезии обходятся небольшим количеством уколов, чаще всего ограничиваются одним уколом.

2)хирургические вмешательства на челюстях обезболивается более полно, чем при инфильтрационной анестезии.

3)происходит обезболивание целой области иннервации блокируемого нерва

4)действие проводниковой анестезии более глубокое и продолжительное, чем инфильтрационной анестезии.

5)используется меньшее количество МА и ВК.

6)при воспалительных заболеваниях вкол иглы и введение анестетика производится за пределами воспалительного очага.

7)способствует устранению тризма при острых воспалительных процессах челюстей.

8)способствует снижению рефлексов и уменьшению саливации (особенно при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти).

9)обладает лечебными свойствами.

Периферическое проводниковое обезболивание

Проводниковые анестезии на верхней челюсти условно разделяются на основные: подглазничную (инфраорбитальную) и бугорную (туберальную) и вспомогательные: резцовая и небная (палатинальная).

Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия. Целевым пунктом проведения этой анестезии является подглазничное отверстие и подглазничный канал, где отходят передние и средние верхнеальвеолярные нервы, образующие большую часть верхнечелюстного сплетения, от которого отходят веточки к зубам, десне, надкостнице, кости. Подглазничное отверстия открывается вперед, вниз и внутрь. Подглазничное отверстие находится посредине нижнеглазничного края, отступая от него книзу на 4-8 мм и от луночкового края в области клыка на 3,5 см (по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение данного отверстия также можно определить по линии, проведенной через второй премоляр, подбородочное отверстие и по зрачковой линии.

Подглазничная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым способом. Внеротовой метод. При проведении анестезии с правой стороны указательный палец укладывается на средину наружного участка нижнеглазничного края, большой палец фиксирует ткани у места укола, которое расположено по носо-губной складке на уровне крыла носа. Анестезия проводится внутриканально. Чтобы войти иглой в канал, ее нужно направлять вверх кзади или наружу. Иглу погружают до кости и в области подглазночного отверстия выпускают 0,5 мл анестетика. После того, как находят вход в канал, продвигают ее вглубь на 8-10 мм, выпуская по ходу продвижения иглы анестетик (до 0,5 мл). При проведении анестезии с левой стороны указательный палец кладем на медиальную половину нижнеглазничного края, определяя место расположения отверстия. Большой палец фиксирует крыло носа на уровне места укола. Продвижение иглы проводится по описанному ранее способу.

Внутриротовой способ. Средний палец левой руки располагается у нижнеглазничного края (в проекции подглазничного отверстия), указательным и большим пальцами захватываем верхнюю губу и оттягиваем ее вверх. Вкол иглы производят в переходную складку между корнями верхнего центрального и второго резцов. Продвижение иглы производят так же, как и при внеротовом способе. Анестезия наступает через 2-3 мин

Методика подглазничной анестезии глазничным путем

Целевым пунктом этой анестезии является подглазничный нерв и подглазничная борозда перед ее переходом в канал. Методика проведения указательный палец левой руки укладывают на нижнеорбитальный край так, чтобы конец пальца доходил до средины этого края. Укол производят в области подглазничного края на его середину, выпускают немного обезболивающего раствора и переводят иглу, обходя нижнеорбитальный край, на нижнюю стенку орбиты. Для этого слегка приподнимают шприц вверх и, не отрывая конец иглы от кости и выпуская понемногу обезболивающий раствор, продвигают иглу спереди назад на 1 см и выпускают 1-1,5 мл раствора. Полное обезболивание наступает через 5-10 минут. Зона обезболивания - верхние резцы, клыки и премоляры, альвеолярный отросток верхнечелюстной кости в пределах этих зубов, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, верхняя губа и ткани подглазничной области на соответствующей стороне, включая нижнее веко, боковую поверхность крыла носа. Следует отметить, что при подглазничной анестезии происходит неполное обезболивание первого верхнего резца и второго премоляра из-за наличия анастомозов со стороны передних верхнечелюстных нервов противоположной стороны и задних верхнечелюстных нервов этой же стороны.

В тех случаях, когда подглазничная анестезия проведена внутриканально, зона обезболивания распространяется на резцы и клыки, верхнюю челюсть в пределах этих зубов. Осложнения: при внутриканальном проведении анестезии возможно ранение иглой сосудов с образованием гематомы, а также нерва с развитием посттравматического неврита. При глубоком продвижении иглы в канале (свыше 1 см) может наступить диплопия или даже ранение глазного яблока.

Бугорная (туберальная) анестезия

Целевым пунктом этой анестезии является место вхождения в кость бугра верхней челюсти задних верхних луночковых нервов, которые образуют дистальную часть верхнечелюстного зубного сплетение от нижнего края щечной стенки лунки верхнего зуба мудрости до задних верхнелуночуковых отверстий является 2-2,5 см (С.Н.Вапйсблат) или 1,5-2,0 см. кзади от скулоальвеорярного гребня (М.Ф.Даценко и М.Ф.Фетисов).

Бугорковая (туберальная) анестезия выполняется внеротовым и внутриротовым способом.

Внеротовой метод. Голова больного поворачивается в противоположную сторону от стороны проведения анестезии. После обработки места вкола,смещая кожу вперед,указательным и большим пальцами левой руки охватывает скулоальвеолярный гребень таким образом ,чтобы один из пальцев располагался на передней поверхности , а второй на задней. Зона обезболивания верхние моляры и участок верхней челюсти соответствующий области моляров, слизистая оболочка альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта и прилегающий участок слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Осложнения: Ранение сосудов, особенно часто наблюдаемое при проведении внутриротового способа бугорной анестезии.

Небная (палатинальная) анестезия целевым пунктом является большое небное отверстие, из которого выходит передненебный нерв, являющийся ветвью основонебного узла. Место нахождение большого небного отверстия можно определить несколькими путями:

В согитальной плоскости.

1.Большое небное отверстие расположено медиально от середины лунки крайного в данное время верхнего моляра (С.Н.Вайсблат, 1962).

2.Находится кпереди от заднего края твердого неба ( граница твердого и мягкого неба) на 0,5см.

В трансверзальной плоскости.

1.При хорошо выраженном угле между альвеолярным отростком и небной пластинкой большое отверстие в углу у места их нахождения.

2.Большое небное отверстие располагается посредине верхнего моляра и линии среднего шва. А.А.Тимофеев (1997) предлагает смазывать область слизистой оболочки над небным отверстием 3% спиртным раствором йода. Место нахождения устья ножка окрашивается в темно-коричневый цвет. Методика проведения. При выполнении небной анестезии больной сидит в кресле запрокинутой головой и широко открытым ртом. После определения места большого небного отверстия приблизительно на 10 мм кпереди от него делают укол. Продвигают иглу спереди назад и снизу вверх до кости и выпускают 0,3 мл обезболивающего раствора. Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет клыки, сзади - задний край твердого неба, снаружи - гребень альвеолярного отростка, изнутри - срединый небный шов, обезболивается также мягкое неба.

Осложнения: Повреждение сосудов и кровотечение из места укола. Может наблюдаться парез мягкого неба. При проведении анестезии с вазоконстриктором может наблюдаться побледнение (ишемия) мягкого неба.

Резцовая анестезия

Может производиться внутриротовым и внеротовым способом.

Внутриротовой способ резцовой анестезии. Целевым пунктом этой анестезии будет носонебный нерв, являющийся ветвью крылонебного узла (ганглия), который выходит через резцовое отверстие носонебного канала и иннервирует ткани переднего отдела твердого неба. Направление носо-небного канала косо вниз и вперед. Местонахождение резцового отверстия:

1.По данным С.Н.Вайсблата (1962) расстояние резцового отверстия от места соприкосновения верхних центральных резцов у взрослых и детей составляет соответстивенно 10 и 9 мм, а до края альвеолярного отростка соотвественно 8 мм и 5 мм.

2.На месте пересечения линии соединяющей дистальные края верхних клыков и срединного небного шва.

3.Область резцового сосочка, который находится над каналом.

Методика проведения. Больной сидит в кресле с запрокинутой головой и широко открытым ртом. Укол иглы производится у основания резцового сосочка и далее продвигается в канал не более чем на 1 см и выпускается 0,2-0,3 мл анестетика.

Внеротовой способ резцовой анестезии.

Целевым пунктом является носо-небный нерв перед его вхождением в носо-небный канал. Эта точка находится у основания перегородки носа на 2 см кзади от основания кожной перегородки.В этой точке справа и слева на слизистой оболочке имеется втянутость.

Методика проведения. Вначале производится аппликационная анестезия слизистой оболочки перегородки носа. Вкол иглы производят в носо-небное углубление на 2 см кзади от основания кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой стороны и вводят до 1 мл анестетика (Хоффер,1922).

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница в области верхних резцов, а иногда и верхних клыков с небной стороны (С.Н.Вайсблат, 1962).

Осложнения: ранение сосудов, вхождение иглы в полость носа при внутриротовом способе проведения, ишемия слизистой оболочки или кожи лица. Периферические проводниковые анестезии на нижней челюсти

Мандибулярная анестезия

Целевым пунктом этой анестезии является нижнечелюстное отверстие, которое находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти и по данным С.Н. Вайсблата (1962), располагается от переднего края ветви на 15 мм, от заднего - на 13 мм, от нижнего - на 27 мм и от полулунной вырезки нижней челюсти на 22 мм. Снизу и спереди это отверстие прикрыто язычком. Поэтому обезболивающий раствор следует выпускать на 0,75-1 см выше нижнечелюстного отверстия.



5. Механизм действия местных анестетиков и особенности их применения

Местные анестетики воздействуют на функциональное состояние чувствительных нервных окончаний и проводников, изменяя их возбудимость и проводимость. Восприимчивость нейронов к действию местных анестетиков неодинакова. К этим препаратам наиболее чувствительны немиелинизированные и тонкие миелинизированные нервные волокна. Чем толще нервный ствол, тем труднее он поддается обезболиванию. В результате они вызывают обратную временную утрату ощущения боли, холода, тепла и в последнюю очередь давления. Миелинизированные волокна, идущие к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и проприорецепторам, устойчивы к действию местных анестетиков. Этим объясняется ощущение давления на ткани во время операции даже при хорошо проведенном местном обезболивании, Изучение механизма действия местных анестетиков на молекулярном уровне позволило выявить значение структуры для проявления их обезболивающей активности. По химической структуре все применяемые в настоящее время анестетики являются слабыми основаниями, которые плохо растворяются в воде. Поскольку для введения в ткани необходимы водные растворы, местные анестетики используются в виде солей. Хорошо растворяясь в воде, растворы легко диффундируют во все ткани. Абсорбция их зависит от дозы, концентрации, присутствия вазоконстриктора, места и скорости введения препарата. Для появления местноанестезирующей активности а тканях должен произойти гидролиз местного анестетика с освобождением анестетика-основания, хорошо растворимого в жирах и проникающего в мембрану нервного волокна. Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, поэтому местные анестетики переходят в катионную форму, которая и взаимодействует с рецептором мембраны, нарушая ее проницаемость для ионов Na. При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной мембране нервного волокна. Гидролиз этих препаратов хорошо идет в слабощелочной среде. Этим объясняется снижение их местноанестизирующей активности при воспалении, когда в тканях наблюдается ацидоз. Наибольшее снижение активности в этих условиях наблюдается у новокаина. Кроме того, наличие в очаге воспаления гиперемии, повышение проницаемости сосудов и отек тканей способствует снижению концентрации местного анестетика на рецепторе, а соответственно и его активности. Добавление к растворам местных анестетиков сосудосуживающих средств (адреналина, норадреналина, вазопрессина и др.) замедляет всасывание анестетика с места введения, действие его усиливается и пролонгируется, а системная токсичность при этом снижается. Раствор местного анестетика малой концентрации, введенный в большом объеме, широко распространяется в тканях, что используется при проведении инфильтрационной анестезии. Однако диффузия его в мембрану нервного волокна незначительна. В то же время небольшое количество более концентрированного раствора анестетика распространяется в тканях меньше, но лучше диффундирует в мембрану нервного волокна.

От растворимости местного анестетика в липидах зависит проникновение его через мембрану клетки. Однако и при одинаковой липидорастворимости местные анестетики могут различаться по силе и продолжительности действия, что обусловлено особенностями химической структуры, определяющими неодинаковое сродство их к рецептору. Для поверхностной анестезии используются местные анестетики, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденные кожные покровы эти препараты не проходят, поэтому поверхностное обезболивание используется для анестезии раневых поверхностей и слизистых оболочек. С этой целью можно применять дикаин, пиромекаин, анестезин, лидокаин. Кокаин в настоящее время в стоматологической практике не используется в связи с высокой токсичностью и возможностью развития к нему лекарственной зависимости. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин. В стоматологической практике даже при этом виде обезболивания большие объемы анестетиков не применяются и их концентрацию можно увеличить до 1-4%. Для проведения интралигаментарной анестезии требуются малые объемы (0,2-0,3 мл) анестетиков, но препараты применяют наиболее активные: лидокаин, мепивакаин, артикаин. Каждый местноанестезирующий препарат имеет свои особенности действия, которые учитываются врачом при их использовании.

6. Лекарственные препараты, применяемые для местной анестезии.\

иннервация обезболивание анестетик иньекционный

Выбор анестетика

Местные анестетики делятся по химической структуре на две группы: сложные эфиры и амиды. Сложные эфиры: новокаин, анестезин, дикаин. Амиды: лидокаин (ксикаин): тримекаин (мезокаин): мепивакаин (карбокаин); прилокаин (цитонест); бупивакаин (маркаин); этидокаин; артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин). При выборе МА-раствора следует учитывать:

1) эффективность,

2) безопасность,

3) индивидуальные особенности пациента,

4) оперативные требования. Эффективность. Отталкиваясь от стандартного лидокаина с адреналином все последующие МА-растворы должны быть лучше его, хотя бы по определенным параметрам. Считается, что все МА-растворы обеспечивают 90--95% успех при инфильтрационнои анестезии и 70--90% при проводниковых. При обезболивании пульпы зубов неудачи встречаются чаше, составляя приблизительно 20%. Увеличение дозы, повторная инъекция, естественно повышают эффект. Успеха можно добиться, используя другой способ введения МА-раствора, включая внутрипульпарную, интралигаментарную и интрасептальную инъекции. Безопасность. Она характеризуется отсутствием общих или местных реакции на введение МА-раствора, связанных с токсичностью или аллергией. Токсичность пропорциональна силе МА, так как они проявляются через общий механизм путем блокады возбудимой нервной ткани. При местноанестезирующем действии -- это блокада нервных проводников, при токсичности -- это блокада нервных центров и проводниковой системы сердца. При сопоставлении МА за единицу принимается сила и токсичность новокаина (1:1). Для современных МА характерно повышение широты терапевтического действия за счет снижения в этом соотношении токсичности. Последнее обусловлено связью МА с белками: новокаин -- 5%, лидокаин -- 47%, мепивакаин -- 78%, артикаин -- 94%, бупивакаин -- 95%. При оценке безопасности МА-раствора следует учитывать наличие в нем вазоконстриктора (ВК). Последнии снижает токсичность МА при подслизистом введении и повышает при внутривенном. Для здорового человека максимальной дозой адреналина считается 0.2 мг., норадреналина -- 0,4 мг. Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями -- 0.04 и 0.14 мг соответственно. Катехоламины, как добавка к МА у больных, отягощенных многими заболеваниями, создают опасность в провокации приступа этого заболевания. Однако исключение адреналина будет вести к неэффективности обезболивания и выбросу эндогенного адреналина в количествах, превышающих его содержание в МА-растворе. Токсические реакции, обусловленные абсолютной передозировкой, встречаются очень редко. Как правило, они связаны с подменой (халатность) обычного МА, например 2% дикаином или 10% лидокаином. Вариантом абсолютной передозировки является использование при аппликационной анестезии больших доз топикальных МА. При этом всасывание МА с большой поверхности слизистой оболочки приближается к внутривенному введению: 1 мл 2% раствора дикаина (20 мг) являются очень опасной дозой.

Относительная передозировка возникает при случайном внутрисосудистом введении обычной дозы МА-раствора. Огромную роль при этом играет не столько внутривенное попадание (в артерию попасть гораздо труднее, а внутривенная инъекция при мандибулярной и торусальной анестезии встречается в 12%) сколько скорость введения. В результате образуется "волна" концентрированного МА, которая достигает ЦНС, вызывая возбуждение центров (психомоторное возбуждение, тремор, тонико-клонические судороги), а затем их угнетение (коллапс). В то же время известен внутривенный новокаиновый наркоз, когда контролированно вводится до 26 г сухого новокаина . Токсичность МА-раствора породила относительно новые требования к инъекционной анестезии: проведение "аспирации" и медленное введение (1 мл за 30 сек). Аллергические реакции к МА обусловлены очень частым парентеральным их применением. Трудно не согласиться с мнением, что некоторые из распространенных аллергических реакций к пенициллину обусловлены новокаином, использованным в качестве растворителя. Потому аллергические реакции к эфирным анестетикам встречаются чаше, чем к амидным. Переход с аптечных ex tempore. приготавливаемых МА на картриджные и ампульные препараты грозит еще одним вариантом аллергии -- аллергии к презервантам (консервантам), содержащимся в растворе. Особенно опасны парабены, которые также используются в косметических продуктах. Многие фирмы начинают избавляться от этой добавки. Индивидуальные особенности пациента. Врач должен учитывать опыт обезболивания самого больного: успех, неудачи, осложнения. Риск анестезии выше, чем риск самой дентальной манипуляции. Поэтому важно оценить медицинский статус пациента. Анкетирование пациента значительно упрощает cбop анамнеза. Большинство ограничении и противопоказаний к МА касается использования вазоконстриктора (ВК). Следует применять низкие концентрации ВК

(адреналин 1:200000) при гипертензивных состояниях, ишемической болезни сердца, диабете, тиреотоксикозе, а также у лиц с текущей лекарственной терапией антидепрессантами ингибиторами МАО, резерпином, бетаблокаторами. антидиабетическими препаратами, тирозином, сердечными гликозидами. Нельзя использовать КХ при фторотановом наркозе или на фоне лечения трициклическими антидепрессантами. Больные с гипертензией выходят на первое место в плане риска анестезии. У них особенно опасен норадреналин, как ВК. У детей предпочтительнее МА короткого действия, так как при длительной анестезии из-за потери чувствительности наблюдается прикусывание губы, шек и другие травмы. У детей до 15 кг доза МА-раствора не должна превышать 4 мл. У пожилых по сравнению с молодыми людьми местная анестезия более эффективна. Но у них, как и у детей следует ограничивать дозу МА. У боящихся, эмоциональных пациентов чаше наблюдается недостаточность обезболивания, обусловленная усилением кровотока. Целесообразно использование у них в качестве ВК норадреналина. Увеличение частоты пульса до 90 и более ударов в минуту является показанием к седативной премедикации. Очень важен аллергологический статус пациента. Как правило, имеет среднедействующими или короткодействующими МА. Если анестезия оказалась недостаточной или начинает исчезать, ее можно легко "догнать" внутрипульпарной инъекцией. Долгодействующие МА могут быть полезны при хирургическом сложном удалении зубов для обеспечения безболезненности раннего послеоперационного периода. Однако для эндодонтии или оперативной дентистрии длительное обезболивание несет лишний дискомфорт пациенту.

Высокие требования к эффективности анестезии с учетом прошлого опыта могут привлечь к использованию "специальные" МА-растворы. Местные анестетики, сохраняющиеся в стоматологической практике: Лидокаин гидрохлорид. Синонимы: ксилокаин, лигнокаин, ксилонор, прессикаин, октокаин, лидокатон, ксилодонт. Сила -- 4, токсичность -- 2. Период полураспада -- 90 мин. Имеет выраженное сосудорасширяющее действие.Препараты: 2% лидокаин без ВК: 2% лидокаин с адреналином 1:50 000: 2% лидокаин с адреналином 1:100 000: лидокаин с норадреналином 1:50 000. Лидокаин обладает в отличие от других МА топическим (аппликационным) ффектом и выпускается в виде 2% геля, 5% жидкости, 5% мази и 10% эрозольным спреем. Мепивакаин гидрохлорид. Синонимы: скандикаин, карбокаин, изоокаин, мепидонт. Сила -- 4.Токсичность -- 2.Период полураспада -- 90 мин. Имеет слабовыраженное сосудосуживающее действие. Препараты: 3% мепивакаин без ВК: 2% мепивакаин с адреналином 1:100 000: 2% мепивакаин с адреналином 1:200 000: 2% мепивакаин с норадреналином 1:50000: 2% мепивакаин с адреналином 1:50 000: 2% мепивакаин с левонордефрином 1:20000. Прилокаин гидрохлорид. Синонимы: цитанест. Сила -- 3, токсичность -- 1.5. Как и мепивакаин имеет слабовыраженный сосудосуживающий эффект. Может вызывать образование метгемоглобина. Препараты: 4% прилокаин без адреналина: 3% прилокаин с адреналином 1:200000: 3% прилокаин с адреналином 1:300 000: 3% прилокаин с фелипрессином 1:850 000. Артикаин гидрохлорид. Синонимы: картикаин, септанест, ультракаин, альфакаин. Сила-5.Токсичность-1.5.Период полураспада -- 25 мин. У него не выражено ни сосудорасширяющее, ни сосудосуживающее действие. Препараты: 4% артикаин с адреналином 1:100 000: 4% артикаин с адреналином 1:200 000 . 4% артикаин без ВК. Все МА-растворы, помимо ВК зависимости (прокаин, лидокаин) и ВК малозависимости. Могут быть рассмотрены как: · Короткодействующие: прокаин, прилокаин и артикаин периодом полураспада до 60 мин. · Среднедействующие: лидокаин, мепивакаин и тримекаин. · Долгодействующие: бупивакаин и этидокаин имеют рабочую анестезию до 5 часов на верхней челюсти (инфильтрационная анестезия) и до 8 часов на нижней (проводниковая анестезия). Период полураспада у бупивакаина -- 1620 мин. Исходя из длительности рабочей анестезии и периода полураспада (полувыведения).. Отсутствие в МА-растворе ВК делает все МА короткодействующими в клиническом аспекте. С позиций клинициста не обойтись без разделения на слабые, умеренные и усиленные МА-препараты. Слабые. Как правило, это МА применяемые без ВК. При этом условно снимаются ограничения и противопоказания, обусловленные присутствием КХ. Это не означает, что они безопасны. Быстрая внутрисосудистая инъекция по-прежнему создает высокий риск развития реакции. Довольно часто производители увеличивают концентрацию МА, чтобы компенсировать отсутствие ВК. Например. вместо 1% применяется 3% мепивакаин. К "слабым" может быть отнесен устаревший 2% новокаин с адреналином. Умеренные. Это все препараты, близкие к стандартному 1% лидокаину с адреналином 1: 100 000. Их список, включая и слабые, представлен выше.

Усиленные. Усиление МА действия достигается более высокими концентрациями ВК: адреналин более 1:50 000, норадреналин более 1:30 000, и/или более высокими концентрациями самого анестетика. Ответственность за увеличение риска местной анестезии должен взять на себя сам стоматолог. Примеры сильных МА: 2% лидокаин, норадреналин 1:25 000: 3% лидокаин, норадреналин 1:25 000: 1% лидокаин. норадреналин 1:25 000 + адреналин 1:50000: 2% лидокаин, норадреналин 1:25 000 +адреналин 1:25000. Артикаин -- самый новый из МА последнего IV поколения, малозависимых от ВК. Он по-видимому. становится главным европейским МА, так как в США пока не применяется, хотя ему уже более 20 лет. Он усиленно пропагандируется в России. К возникшему спору на нашем рынке через эффективность/стоимость препаратов артикаина: септанест (SeplOuoi) и ультракаин (Hocchst). присоединяется еще один препарат -- альфакин (Spad). Пока не доказано убедительно, что препараты артикаина с адреналином 1:200 000 имеют превосходство по эффективности перед стандартными лидокаином с адреналином 1:100 000. Поэтому последний остается основным препаратом, а артикаин дополнительным для лиц, отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями. Для окончательного выбора МА среди многочисленных коммерческих препаратов надо знать его международное название, концентрацию, а также наличие определенного ВК и его концентрацию, выраженную в виде соотношения 1:Х.ООО. По-видимому, пока отсутствует стандартизация маркировки картриджей, ампул, упаковок. Приблизительно тоже происходит с маркировкой картриджей. На них часто не приводится концентрация МА и ВК. К сожалению, в инструкциях для обозначения концентрации ВК, вместо традиционного соотношения применяются такие величины, как мг/мл, мкг/мл, тысячные доли процента. Почти всегда указывается состав картриджа на 1,7 или 1,8 мл. Для получения нужной информации врач должен произвести сложный арифметический расчет, при котором не исключена ошибка с его стороны. При оценке безопасности МА-раствора следует учитывать наличие в нем вазоконстриктора (ВК). Последний снижает токсичность МА при подслизистом введении и повышает при внутривенном. Для здорового человека максимальной дозой адреналина считается 0.2 мг норадреналина -- 0,4 мг. Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями -- 0.04 и 0.14 мг соответственно. Катехоламины, как добавка к МА у больных, отягощенных многими заболеваниями, создают опасность в провокации приступа этого заболевания. Однако исключение адреналина будет вести к неэффективности обезболивания и выбросу эндогенного адреналина в количествах превышающих его содержание в МА-растворе. Токсические реакции, обусловленные абсолютной передозировкой встречаются очень редко. Как правило, они связаны с подменой (халатность) обычного МА, например 2% дикаином или 10% лидокаином. Вариантом абсолютной передозировки является использование при аппликационной анестезии больших доз топикальных МА. При этом всасывание МА с большой поверхности слизистои оболочки приближается к внутривенному введению: 1 мл 2% раствора дикаина (20 мг) являются очень опасной дозой. Нередкие смертельные реакции к дикаину обычно списываются в нашей литературе в разряд непредсказуемых аллергических. Относительная передозировка возникает при случайном внутрисосудистом введении обычной дозы МА-раствора. Огромную роль при этом играет не столько внутривенное попадание (в артерию попасть гораздо труднее, а внутривенная инъекция при мандибулярной и торусальной анестезии встречается в 12%), сколько скорость введения. В результате образуется "волна" концентрированного МА, которая достигает ЦНС вызывая возбуждение центров (психомоторное возбуждение,тремор, тонико-клонические судороги), а затем их угнетение (коллапс). В то же время известен внутривенный новокаиновый наркоз. когда контролированно вводится до 26 г сухого новокаина. Токсичность МА-раствора породила относительно новые требования к инъекционной анестезии: проведение "аспирации" и медленное введение (1 мл за 30 сек). Аллергические реакции к МА обусловлены очень частым парентеральным их применением. Новокаин, естественно, за почти 100-летнюю историю своего не только стоматологического, но медицинского парентерального применения сенсибилизировал часть населения. Трудно не согласиться с мнением, что некоторые из распространенных аллергических реакций к пенициллину обусловлены новокаином, использованным в качестве растворителя. Поэтому аллергические реакции к эфирным анестетикам встречаются чаще, чем к амидным.



Заключение

Совершенствование стоматологической помощи населению во многом зависит от адекватного обезболивания проводимых вмешательств. Основным методом эффективного и безопасного контроля над болью в условиях поликлинического приема является местная анестезия. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость обезболивания при проведении подавляющего большинства вмешательств в челюстно-лицевой области, поэтому потребность в местных анестетиках постоянно растет. Увеличение их ассортимента позволяет, подбирая анестетики с учетом травматичности, длительности вмешательства и соматического состояния пациента, безболезненно проводить стоматологические вмешательства, обеспечивать более качественную и безопасную работу врача, сокращая сроки и во многом определяя успех предстоящего лечения. Безопасность местного обезболивания зависит во многом от правильного расчета дозы применяемого ЛС, особенно в детской практике, что обусловлено не только меньшим весом ребенка, но и особенностями функционирования органов и систем, участвующих в их биотрансформации и выведении, а также у пациентов группы риска. Стоматолог всегда должен стремиться к достижению адекватного обезболивания, используя минимальное количество местного анестетика.

...