Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония в нижней доле

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы при поступлении: слабость, кашель, одышка, повышение температуры до 39.

Жалобы на момент курации: слабость, кашель

История настоящего заболевания: Больной заболел 28.10.13.Заболевания началось с повышения температуры и появления малопродуктивного кашля. Затем кашель усилился. Получал свечи виферон.

Акушерский анамнез

Ребенок от второй беременности. В течение беременности питание мамы было полноценное, регулярно посещала женскую консультацию. Во время беременности заболеваний не наблюдалось. В первом триместре отмечался сильно выраженный токсикоз.

Характеристика родов:

Роды вторые, было произведено кесарево сечение, первый период родов длился 4 часа. Роды проходили в головном предлежании, без осложнений.

Период новорожденности:

Родился доношенным (40 недель), закричал сразу, по шкале Апгар 7-8 баллов. При рождении длина тела 54 см, вес 3450г. К груди был приложен на первые сутки, сосал активно. Пупочный остаток отпал на 8 день. Пупочная ранка заживала долго, путем мокнутия. Физиологической убыли массы не было. Физиологической желтуха сохранялась в течение месяца. Выписан из роддома на 5 сутки с массой 3700. Ребенок был осмотрен на 2 сутки врачом педиатром. Перенесенные заболевания: перинатальная энцефалопатия.

Аллергологический анамнез:

1) Индивидуальный - отягощен, отмечается аллергическая реакция на сладкие продукты (например если перед кормлением ребенка мать ела сладкое у ребенка появляется сыпь),

2) Семейный - не отягощен.

3) Жилищно-бытовые условия: проживают в квартире, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная, постель синтетическая, подушка пуховая.

4) Аллергодиагностика у ребенка никогда не проводилась

Семейный анамнез

1. Мать: Валитова Р.Р. - 33 года. Отец: Валитов И.А. - 36 лет

2. Мать: хронический гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, отец: ХОБЛ.

3. Наследственность не отягощена

4. Вредные привычки родители отрицают.

Объективное исследование

Общий осмотр: состояние больного средней тяжести; сознание ясное, положение больного активное, реакция на осмотр адекватная Тип телосложения - нормостенический. Рост - 57 см, масса тела - 6 кг. Осанка не нарушена.

Кожа

Осмотр: Кожные покровы физиологической окраски, видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногти без изменений, волос не нарушен. Кожные покровы влажные. Температура нормальная, кожа эластичная.

Подкожно-жировой слой

Осмотр: Развит умеренно, равномерно, тургор сохранен.

Пальпация:

Толщина подкожной складки на животе, у нижнего угла лопатки, толщина подкожно-жирового слоя на животе - 1,5 см, на груди - 0,5 см, на спине - 1 см, на плече - 1 см, на бедре - 1 см, на лице - 1см, тургор нормальный, отеков нет.

Лимфоузлы

Осмотр: При осмотре лимфатические узлы не видны, при осмотре лимфатического кольца Пирогова-Вальдейра отсутствует увеличение в размерах и гиперемия обеих нёбных и язычной миндалин, налёта нет.

Пальпация: При пальпации определяются одиночные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система

Осмотр: слабая степень развития мускулатуры:

Пальпация: При помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей тонус нормальный, болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

Осмотр спереди:

Форма головы: брахицефалическая;

Положение головы: правильное;

Контур и уровень плеч: симметричные;

Форма грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.

Форма живота: выпуклая;

Форма конечностей (ног): прямые;

Величина эпигастрального угла: 90;

Конституция ребенка: нормостеническая;

Осмотр сзади:

Плечевой пояс и голова: симметричны,

Нижние углы лопаток: располагаются на одном уровне,

Расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника: одинаково с обеих сторон,

Треугольники талии: симметричны,

Нижние конечности: правильной формы,

Складки на внутренней поверхности бедер: симметричны.

Осмотр сбоку:

1. Положение и форма головы: брахеоцефалическая.

2. Положение плеч.

3. Форма живота.

4. Осанка: правильная;

Осмотр стопы: нормальная, уплощенная, плоская.

Пальпация головы: обследуются швы черепа, роднички, плотность костей (выявление краниотабеса).

Пальпация грудной клетки: обследуются ребра и грудина (болезненность, деформация).

Пальпация конечностей: температура кожи, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности.

Дыхательная система

Жалобы на малопродуктивный кашель

Осмотр:

Дыхание жесткое;

Отделяемое из носовых ходов слизистое;

Форма грудной клетки цилиндрическая;

Тип дыхания брюшной;

Частота дыхания: 40 в мин, ритм;

В акте дыхания вспомогательная мускулатура; не участвует.

Пальпация:

Безболезненная;

Резистентность грудной клетки;

Голосовое дрожание нормальное.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговое изменение перкуторного звука в нижней доле.

Аускультация: При аускультации над лёгкими определяются жесткое дыхание. Бронхофония не изменена. Наличие шума трения плевры нет

Система кровообращения

Жалоб нет.

Осмотр: При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.

Пальпация: Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области и пульсации в печени нет.

Перкуссия: Границы относительной тупости: правая- парастернальная линия, верхняя - второе межреберье, левая- 1-2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, поперечник сердца-8-10см.

Границы абсолютной тупости: правая - левый край грудины, верхняя - третье межреберье, левая-между левой срединно-ключичной и парастернальной линией.

Аускультация: При аускультации сердца тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений - 135 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 120 в минуту, среднего наполнения, умеренно напряжённый, средней величины и формы. При аускультации артерий патологических изменений нет.

Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр:

Губы красного цвета, суховатые,

Слизистая оболочка полости рта и десны розового цвета, влажная;

Миндалины не увеличены, глотка не изменена,

Зубы не прорезались

Живот правильный, округлой формы, не увеличен, симметричный, в полном объеме участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики,

Грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов нет

Пальпация:

Живот мягкий, спокойный, безболезненный

В слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено.

Запоpов и поносов - нет.

Размеpы печени по Куpлову не увеличены

Нижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный.

Мочевыделительная система

Пpипухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 10-15 pаз в сутки; цвет мочи желтый, без патологических примесей. Почки пальпатоpно не определяются. Симптом постукивания отрицательный с обеих сторон.

Методом эмпирических формул;

Таблица

Показатели	Фактический показатель	Долженствующий по эмпирическим формулам	Разница	Возрастной интервал
Рост	57	53.2	+4.2	±2,5
Масса	6050	6600	- 550	+ 400
Окружность груди	40	35	+5	+2
Окружность головы	38	37	+1	±1,5

Возраст попадает под 2й квартал, поэтому прибавка в росте ежемесячно со-ставляет по 2,5см:

57+(2,5х4) =53.2см

Масса:

8200-1600=6600г

Окружность груди:

40-2(6-4) =35см

Окружность головы:

38-1,5(6-4) =37см

Центильным методом.

Рост: 57 - 4 коридор

Масса тела - 6050 - 5 коридор

Окружность груди - 40 - 4 коридор

Окружность головы - 38 - 4 коридор

Гармоничность: 5-4=1

Физическое развитие гармоничное, мезосоматотип

Оценка психомоторного развития:

Длительно смотрит на привлекший внимание неподвижный предмет и длительно следит за движущимся предметом (длительное зрительное сосредоточение).

Поворот головы в сторону звукового раздражителя, "поисковые" движения головы и глаз при длительном звуке (поисковая реакция).

Улыбается, поворачивает голову задерживает взгляд на другом ребенке в течение 15-30 секунд (длительное зрительное сосредоточение на другом ребенке).

Спонтанно произносит отдельные звуки.

Предварительный диагноз:

На основании анамнеза заболевания: Больной заболел 28.10.13. Заболевания началось с повышения температуры и появления малопродуктивного кашля. Затем кашель усилился.

На основании объективных данных: температура теля субфебрильная, состояние ребенка средней тяжести, кожные покровы бледные, дыхание жесткое, имеется малопродуктивный кашель.

Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония в нижней доле, острое течение, неосложненная.

Дифференциальная диагностика:

Пневмонии проводится со следующими заболеваниями:

1. бронхит

2. бронхиолит

3. ларинготрахеит

4. туберкулез

5. муковисцидоз

Таблица

Таблица. Дифференциальный диагноз острых пневмоний у детей
Симптомы	Бронхит	Бронхолит	Ларинго - трахеит	Туберкулез	Мусков.
Начало	острое	острое	острое	постепенное	постепенное
Интоксикация	+	+	+	++	-
Температура тела	нормальная-субфеб-рильная	нормальная, повыш.	Норм. - субфеб-рис.	Субфеб-рильная	нормальная
Кашель	сухой	сухой мучительный	лающий	сухой, навязчивый	сухой, навязчивый
Дыхание	жесткое	ослабленное	жесткое	жесткое	жесткое
Одышка	отсутствует или экспира-торная	смешанная	отсутствует	смешанная	смешанная
Хрипы	диффузные, сухие	диффузные, мелко-пузырч., крепитация	отсутствуют	диффузные, мелкопузырч.	диффузные, мелкопузырч.
Перкуторный звук	тимпанит	тимпанит+ укорочен.	нормальный или тимпанит	тимпанит	тимпанит
Сердечно- сосуд. нарушения	-	+++	- или ++ в последней фазе	+ -	+ -
Кровь	норма	норма или лейкоцитоз	норма	Лейк., ускор. СОЭ	норма
Рентгенологич. характеристика	усиление рисунка	усиление мутное	нормальный	плотные милиарные очаги	«сотовый» рисунок, эмфизема
Специфические признаки	-	-	афония	очаги, реакция Манту +	высокие хлориды пот

План исследования:

Лабораторные исследования:

1. ОАК

2. Капрологическое исследование

3. ОАМ

Дополнительноые исследования:

4. ЭКГ

5. Рентгенограмма

Данные лабораторного исследования:

ОАК от 5.11.2013

Лейкоциты 9,30х10*9/л

Эритроциты 4,03х10*12/л

Гемоглобин 123 г/л

Тромбоциты 354 г/л

Гранулоциты 3.2х10*9/л

Подсчет лейкоцитарной формулы:

Палочкоядерные 4% -

Сегментоядерные 30%

Эозинофилы 8%

Лимфоциты 55%

Моноциты 2%

СОЭ 2 мм/час

Заключение: наблюдается эозинофилез

Капрологическое исследование от 06.11.2013

Макроскопическое исследование:

Форма мазевидная, оформленная

Цвет коричневый

Микроскопическое исследование:

Мышечные волокна переваренные +++

Растительная клетчатка переваренная +

Йодофильная флора ++++

Кристаллы положительно

Лейкоциты 1-2 в п/зр

Кишечный эпителий 1-3 в п/зр

Яйца гельминтов яйца глист не обнаружены

Заключение: в пределах нормы для данного возраста

ОАМ

Глюкоза отрицательно

Белок отрицательно

Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Кислотность 7,0 -нейтральная, в пределах нормы

Удельный вес 1,0005 - ниже нормы

Лейкоциты отрицательно

Эритроциты отрицательно

Нитриты отрицательно

Кетоны отрицательно

Уробилиноген отрицательно

Билирубин отрицательно

Заключение: в пределах нормы для данного возраста

Данные дополнительного исследования:

Заключение: Синусовая аритмия с ЧСС 106-150 ударов в минуту

Рентгенологическое исследование

Заключение: На прямой обзорной рентгенограмме на фоне вздутия легочной ткани определяют инфильтрацию в нижнемедиальном отделе справа. Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония в нижней доле, острое течение, неосложненная.

Этиология заболевания:

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Streptococcus pneumoniae 20-60%

Mycoplasma pneumoniae 1-6%

Hemophilus influenzae 3-10%

Influenza virus 2-15%

Chlamydia pneumoniae 4-6%

Legionella spp. 2-8%

Staphylococcus aureus 3-5%

Грамотрицательная флора 3-10%

Патогенез заболевания:

Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является бронхогенный -- и этому способствуют: аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний, медицинские манипуляции -- бронхоскопия, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д. Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже -- при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков. Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко.

Далее, при пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол -- развивается острый бронхит или бронхиолит различного типа -- от лёгкого катарального до некротического. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление лёгочной ткани -- пневмонию.

За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность.

внебольничный правосторонний сегментарный пневмония

Таблица

№ п/п	Наименование продукта	Количество	Белки	Жиры	Углеводы	Ккал
1.	Грудное молоко	150
2.	Грудное молоко	140
3.	Грудное молоко	150
4.	Грудное молоко	150
5.	Грудное молоко	150
6.	Грудное молоко	150
	Итого	890
	фактически на 1 кг массы тела	148
	Долженс. потреб. на 1 кг массы тела	150
	Дефицит / избыток	0

Заключение: Питание ребенка полноценное, дефицита или избытка питания не выявлено.

1. Rp.:Ceftriaxoni 200 000 ЕД

D.S: 2 раза в день внутримышечно

2. Rp.: Fenistil 3,0

D.S. По 10 капель 3 раза в день

3. Rp.: Klacidi 2.5

D.S 2 раза в день по 1.0 мл

4. Rp.: Sol. Euphylini 2.4%

D.S. Внутривенно капельно

5. Rp.: Sol. Papaverini 2%

D.S. Внутримышечно

6. Rp.: Sol. Natrii chloride 0.9%

D.S. Внутривенно струйно

Дневник:

7.11.2013г

t - 36,6° С ЧД -40 в мин. ЧСС -126 в мин. Жалобы на кашель и заложенность носа. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Губы красные. Дыхание в легких жесткое. Кашель малопродуктивный, выдох незначительно удлинен. Тоны сердца ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

8.11.2013г.

t - 36,8° С ЧД -42 в мин. ЧСС -136 в мин. Жалобы на редкий кашель. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Носовое дыхание несколько затрудненно. Отделяемое из носовых ходов скудное. Аускультативно дыхание в легких жесткое. Хрипы выслушиваются, грубые проводные. Губы красные. Дыхание в легких чистое. Тоны сердца ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

9.11.2013г.

t - 36° С ЧД -44 в мин. ЧСС -138 в мин. Жалобы на редкий кашель. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Носовое дыхание несколько затрудненно. Отделяемое из носовых ходов скудное. Аускультативно дыхание в легких жесткие. Хрипы выслушиваются, грубые проводные. Губы красные, суховатые. Тоны сердца ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Таблица. Температурный лист: (в виде таблицы).

Этапный эпикриз:

Больной Валитов Амирхан Ирекович 05.09.2013 года рождения, поступил 28 октября 2013 года в состоянии средней степени тяжести с жалобами на повышение температуры, малопродуктивный кашель, заложенность носа, одышку.

В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабораторных анализов, дополнительных методов обследования)

Диагноз: Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония в нижней доле, острое течение, неосложненная

Больной продолжает лечение.

Прогноз для жизни благоприятный.

1. Размещено на Allbest.ru

...