Лечение пролежней

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЧЕЧЕНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

КУРСОВАЯ РАБОТА

(дисциплина)

для специальности 060102 Акушерское дело

г. Гудермес 2013



ВВЕДЕНИЕ

Кожа является одним из важнейших органов, обеспечивающих целостность человеческого тела, постоянство внутренней среды организма, защиту от химических, физических и биологических факторов.

Кожа состоит из эпидермиса, поверхностные слои отмерших клеток которого образуют роговой защитный слой, и собственно кожи (дермы), в которой находятся кровеносные сосуды, сальные и потовые железы, нервные окончания. Важно отметить, что через кожу поступает кислород (до 0,1 % всего газообмена организма) идущий в основном на снабжение клеток эпидермиса.

Для нормального функционирования кожи необходимо соблюдение некоторых условий: она должна быть чистой (загрязнение ухудшает газообмен); эластичной, что достигается благодаря смазыванию кожи жиром из сальных желез; получать достаточное питание через кровеносные сосуды. Обмен веществ в коже очень интенсивный, что требует постоянного интенсивного кровотока.

При многих болезнях возникают условия, приводящие к повреждению кожи по типу пролежней.



ГЛАВА I. ПРОЛЕЖНИ

1.1 Что такое Пролежни

Пролежни (decubitus - лат.) - это участки повреждения кожных покровов дистрофического или язвенно-некротического характера, образующиеся в результате длительного сдавления, сдвига или смещения их между скелетом человека и поверхностью постели.

Наиболее часто пролежни образуются в области ягодиц, крестца, седалищных бугров, пяток, голеней при положении больного на спине.

1.2 Клиническая картина пролежней

Первый признак развития пролежней - бледность участков кожи с последующим их покраснением, отёчностью и отслаиванием эпидермиса. Затем появляются пузыри и некроз кожи. В тяжёлых случаях омертвению подвергаются не только мягкие ткани, но также надкостница и поверхностные слои костного вещества. Присоединение инфекции может привести к сепсису и быть причиной смерти больного.

В развитии некробиотических процессов при пролежнях различают три стадии:

1 стадия (циркуляторных расстройств)- характеризуется побледнением соответствующего участка кожи, которое быстро сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью без чётких границ; ткани приобретают отёчный вид, на ощупь холодные. В этой стадии при экзогенном развитии пролежней процесс ещё обратим: устранение сдавливания тканей обычно приводит к нормализации местного кровообращения. При пролежне эндогенного происхождения (и при продолжающемся давлении на ткани при экзогенном пролежне) в конце 1 стадии на коже появляются пузырьки, которые сливаясь, обусловливают отслойку эпидермиса с образованием экскориаций.

2 стадия (некротических изменений и нагноения) - характеризуется развитием некротического процесса. Помимо кожи, некрозу могут подвергаться подкожная клетчатка, фасция, сухожилия и др. При экзогенном пролежне чаще наблюдается образование сухого некроза, отторжение которого протекает с участием сапрофитной инфекции; при эндогенном пролежне обычно развивается воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, и развивается влажная гангрена с явлениями интенсивного нагноения.

3 стадия (заживления) - характеризуется преобладанием репаративных процессов, развитием грануляций рубцеванием и частичной или полной эпителизацией дефекта. Клиническая картина может быть различной в зависимости от этиологии пролежня, состояния больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.

На 1 стадии больные редко жалуются на сильные боли, чаще они отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения. У больных с повреждением спинного мозга эритема может возникнуть за несколько часов, а через 20-24 часа в области крестца уже появляются небольшие участки некроза. При эндогенных смешанных пролежнях переход патологического процесса во 2 стадию происходит значительно медленнее.

В тех случаях, когда пролежень развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации подвергается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клиническое течение пролежня является наиболее благоприятным для больного.

При развитии пролежня по типу влажного некроза омертвевшие ткани приобретают отёчный вид, из- под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора и развивается влажная гангрена, получившая название декубитальной гангрены.

Процесс распада и нагноения распространяется по площади и вглубь тканей, быстро достигая костей, которые нередко обнажаются в области пролежней. Декубитальная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется признаками гнойно-резорбтивной лихорадки - подъёмом температуры до 39-400С, учащением дыхания, тахикардией, приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ускорение СОЭ, диспротеинемия; отмечается анемия, протеинурия, гематурия, пиурия и др.

Пролежни могут осложняться флегмоной, абсцессом, гнойными затёками, рожистым воспалением, гнойными тендовагинитами, артритами, газовой флегмоной, анаэробной инфекцией, кортикальным остеомиелитом и др. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является развитие сепсиса. При уходе за пациентом, у которого имеется тенденция к образованию пролежней, необходимо сделать всё возможное, чтобы избежать их появления. Принимая необходимые меры, опасность можно значительно уменьшить.

1.3 Причины пролежней

Основными причинами образования пролежней являются блокирование кровообращения и недостаток движения больного. Кровоток, в основном, блокируется тяжестью тела в области костных выступов, которые сдавливают и прижимают мягкие ткани к поверхности кровати или кресла, тем самым перекрывая кровеносные сосуды.

Иногда мягкие ткани сдавливаются, когда тело больного упирается в санитарное или медицинское оборудование. Неудачно расположенные повязки, шины, катетеры, подкладные судна могут способствовать образованию пролежней. Практически любой твердый предмет, давящий на кожу, может быть опасным, если пациент не может нормально двигаться. Такие вещи, как пуговицы, узлы на одежде, булавки и прочие мелкие предметы, в постели могут, попав под тело пациента, создавать области сильного давления, где движение крови перекрывается.

Давление, а также силы сдвига являются важнейшими причинами того, что кровообращение блокируется, и в результате этого образуются пролежни. Поврежденная кожа и мягкие ткани более, чем здоровые, подвержены опасности возникновения пролежней при нарушении нормального кровообращения. К повреждению кожи могут приводить многие причины.

Когда внешние слои кожи оцарапаны или потерты, возникает ссадина. Обычно это явление сопровождается зудом и почесыванием. Больные, у которых кожа по каким-либо причинам зудит, могут и расчесать ее. Иногда ссадина так мала, что ее еле видно, но она может быть опасной, так как поверхность кожи уже повреждена. Все вы видели, что бывает с коленками у детей, когда они падают. То же происходит с пациентом в постели, когда он упирается локтями и пятками в поверхность постели, пытаясь сдвинуться. Он скользит, натирая локти и пятки о простыню так, что получается как бы "ожог" от трения. Это также случается, когда неподвижного больного тянут по кровати, при этом кожа натирается о простыню. Если простыня из грубого полотна и накрахмалена, то вероятность получения "ожога" от трения еще больше.

Те же движения, которые бывают причиной "ожога" от трения, могут создавать силы сдвига, способные повредить мягкие ткани под кожей, если натяжение будет таким сильным, что разорвет ткани.

Обыкновенный лейкопластырь может быть опасен для кожи пациентов. При неровном наложении пластырь будет растягивать или сжимать кожу, образуя складки. При удалении пластыря с поверхности кожи отрывается верхний слой кожи, что делает ее тонкой и легко повреждаемой. Кожа некоторых пациентов обладает повышенной чувствительностью к пластырю и, таким образом, может подвергаться аллергической реакции.

Слишком сухая кожа может шелушиться, облезать или трескаться с нарушением целостности внутренних слоев. Сквозь трещины могут проникать бактерии и размножаться на поверхности кожи и внутри тканей.

Слишком влажная кожа также имеет меньшую сопротивляемость к повреждению. Кожа, находящаяся во влажном состоянии слишком долго, опухает, становится мягкой и легко травмируется от почесывания или трения. Пациенты, которые не могут контролировать деятельность мочевого пузыря или кишечника, нуждаются в дополнительном сестринском уходе. Важно не допускать длительного намокания кожи, обеспечивая смену чистого постельного белья. Обильное потовыделение в жаркую погоду или при повышенной температуре тела тоже является проблемой, требующей разрешения. Выделения из открытых ран, иногда из самих пролежней, могут размягчать и вызывать воспаление окружающей кожи.

Инфицирование кожи и мягких тканей ведет к их повреждению и затрагивает глубжележащие ткани. Особенно подвержена инфицированию грязная, слишком сухая или чрезмерно влажная кожа.

Медицинские препараты, наносимые на кожу, нередко могут вызывать повреждения кожи. Одни из них, будучи сильными химикатами, непосредственно причиняют вред коже; другие - вызывают аллергическую реакцию. Даже мыло, используемое для мытья тела, может служить причиной раздражения и воспаления кожи, если оно слишком шероховатое или не полностью смывается.

Плохое питание наносит вред здоровью любого человека. Если пациент получает недостаточное количество воды, белков и других необходимых элементов, включая определенные витамины и минералы, то его ткани не смогут сопротивляться возникновению повреждений и восстанавливаться после них.

1.4 Факторы риска

Любой человек с ограниченной подвижностью относится к группе риска возникновения пролежней. Неподвижность может возникать вследствие:

· Общего плохого самочувствия и слабости;

· Параличей;

· Травм или заболеваний которые требуют постельного режима или применения инвалидного кресла;

· Оперативных вмешательств;

· Седации;

· Комы.

Другие факторы, которые повышают риск развития пролежней:

· Возраст. Кожа у пожилых людей обычно более чувствительная, тонкая, менее эластичная и намного суше, чем у молодых. Также она хуже восстанавливается. Все это делает кожу пожилых более уязвимой для пролежней.

· Ухудшение чувствительности. Повреждения спинного мозга, неврологические заболевания, и другие заболевания могут привести к расстройствам чувствительности. Невозможность ощущать боль и дискомфорт могут привести к длительному пребыванию в одном положении и значительному повышению риска развития пролежней.

· Потеря веса Потеря веса часто наблюдается при тяжелых болезнях, а у пациентов с параличом к этому добавляется и мышечная атрофия. Потеря жира и мышц приводит к исчезновению естественных амортизаторов между кожей и костными выступами.

· Плохое питание, и недостаточный прием жидкости. Адекватное количество жидкости, калорий, белков, витаминов и минералов в рационе очень важны для поддержания нормального состояния кожи и профилактики повреждения тканей.

· Недержание мочи или кала. Проблемы контроля функции мочевого пузыря могут значительно повысить риск развития пролежней, так как кожа часто будет влажной и более предрасположенной к травмам. Бактерии из каловых масс могут вызывать тяжелые местные инфекционные процессы, вплоть до жизнеугрожающих септических состояний.

· Слишком влажная или сухая кожа Кожа становится влажной от пота, или чрезмерно сухой при высокой температуре, что в целом повышает чувствительность к повреждающим факторам.

· Заболевания, влияющие на кровообращение. При некоторых болезнях, например, диабете и сосудистой патологии, ухудшается кровообращение, коже не получает адекватного кровоснабжения, что увеличивает риск ее повреждения.

· Курение. Курение ухудшает кровообращение, и снижает содержание кислорода в крови, в результате чего у курильщиков хуже и медленнее заживают любые раны.

· Нарушения сознания. Люди с нарушениями сознания вследствие какого-либо заболевания, травмы или применения лекарственных средств, не могут адекватно оценить свое состояние и часто у них быстро развиваются тяжелые пролежни.

· Спазмы мышц. Люди, у которых имеются мышечные спазмы, или другие непроизвольные движения, находятся в группе риска по пролежням вследствие выраженного трения кожи о простыни и другие поверхности.



1.5 Осложнения

Осложнения пролежней включают:

· Sepsis. Сепсис возникает, когда бактерии оказываются в кровотоке, проникая через поврежденную кожу, и распространяются по всему организму, это быстропрогрессирующее и жизнеугрожающее состояние, которое может привести к полиорганной недостаточности.

· Целлюлит. Это острая инфекция подкожной жировой клетчатки, которая вызывает боль, покраснение, и отеки, все эти симптомы могут быть сильно выраженными. Целлюлит также имеет опасные для жизни осложнения -- например, сепсис и менингит.

· Инфекции костей и суставов Они развиваются, когда инфекция с пролежня проникает в сустав или в кость.

· Рак кожи. Он развивается в стенке хронических, длительно незаживающих ран, этот тип рака агрессивен и часто требует хирургического лечения.

1.6 Обследования и диагностика

Оценка тяжести пролежня

Для этого необходимо:

· Определить размер и глубину повреждения;

· Определить симптомы кровотечения, наличие отделяемого или гноя из раны, что может указывать на тяжелую инфекцию;

· Определить, есть ли какой-то запах от раны, если есть неприятный запах -- это указывает на наличие инфекции и некроза тканей;

· Оценить область вокруг раны, на предмет распространения поражения тканей или инфекции;

· Осмотреть пациента на предмет наличия других пролежней.

Какие вопросы надо задать пациенту или тому, кто за ним ухаживает?

· Когда впервые появился пролежень?

· Насколько сильно болит?

· Были ли у пациента пролежни в анамнезе?

· Как их лечили и какой был результат лечения?

· Может ли пациент сам переворачиваться, и если нет, как часто это делают те, кто ухаживает?

· Какие болезни есть у пациента, и какое лечение он сейчас получает?

· Что пациент обычно ест в течение дня?

· Сколько воды и других жидкостей он выпивает в течение дня?

Лабораторные исследования

· Клинический и биохимический анализ крови;

· Посевы отделяемого из раны на бактерии и грибки;

· Цитологические исследования при длительно незаживающих язвах и подозрении на рак

1.7 Профилактика пролежней

В основе профилактики пролежней лежат:

* ранняя оценка риска,

* сокращение времени сдавливания тканей,

* уменьшение поверхностного давления и

* комплексное лечение.

Ранняя оценка риска

Пролежневая язва может развиться в течение трех -четырех часов, если внезапно (в большинстве случаев ночью) возникают соответствующие факторы риска. Решающий момент для начала профилактических мероприятий не должен быть упущен, а сама профилактика ни в коем случае не должна начинаться лишь после того, как уже возникнет покраснение на типичных для пролежней местах. Поэтому специальный медицинский персонал должен регулярно, по нескольку раз в день осматривать пациентов на наличие факторов риска. Наиболее частыми, внезапно возникающими по ночам факторами риска являются высокая температура, цереброваскулярный инсульт с параличом, помутнение сознания вплоть до комы любого происхождения (церебральная, медикаментозная, в связи с недостаточностью системы кровообращения, метаболическая), падение на пол, когда пребывание на твердом полу обнаруживается не сразу. Для раннего распознавания дополнительных факторов риска следует учесть перечень факторов, представленных, или применить оценочную шкалу по типу Нортона.

Сокращение времени сдавливания тканей

Целью профилактики является улучшение мобильности, чтобы патологический, обусловленный заболеванием низкий показатель крестцовой подвижности нормализовать путем проведения медицинских мероприятий (например, лечением обездвиживающих болезней) и(или) путем сокращения времени сдавливания перекладыванием пациента с одного положения на другое так часто, как это необходимо. Положения, которые можно придать пациенту, зависят от локализации пролежня. При этом положение на правом или левом боку под углом 30° относится к положению с минимальной степенью риска, которое можно использовать при любой локализации язвы. Для достижения физиологического показателя крестцовой мобильности у абсолютно неподвижных пациентов им необходимо обеспечить в ночное время 4 смены положения в час. Следовательно, таких пациентов нужно перекладывать каждые 15 минут, что хотя и высокоэффективно (более 98% надежности), но, пожалуй, едва реализуемо. И все же краткосрочное применение такого варианта в качестве временной меры следует проверить там, где на протяжении определенного периода существует высокая степень опасности пролежней, например, у сильно истощенных, кахектических пациентов с пневмонией на фоне высокой температуры и множественными сопутствующими патологическими симптомами. Здесь стоит вопрос о необходимости проведения быстрых и гибких мероприятий. После адекватного лечения можно вновь перейти на стандартную профилактику. В качестве действенной стандартной профилактики реальную альтернативу представляет перекладывание пациента каждые 2 часа, что гарантирует высокую эффективность - более 90%. Данный профилактический метод применим везде (!) и сразу, в том числе на нормальном госпитальном матрасе и без специальных вспомогательных приспособлений. Если используется специальный мягкий матрас, для стандартной профилактики достаточно одного перекладывания за 4-6 часов. Частота перекладывания зависит от состояния кожи при ежедневном утреннем уходе. Если участок кожи покраснел, перекладывать пациента следует так часто, пока не перестанет появляться гиперемия. При дефиците обслуживающего персонала, при пребывании пациентов в домашних условиях, у пациентовс болезненными костными метастазами и для сохранения ночного покоя пациентов сегодня применяются современные антипролежневые матрасы. Такие матрасы(например, по типу автоматических матрасов от компании «Turnsoft») перекладывают пациентов из одного положения в другое автоматически, но при этом бережно и медленно. Пациент при автоматическом движении антипролежневого матраса не чувствует практически ничего, у него не возникает болей и не прерывается сон

Уменьшение поверхностного давления

В данном случае целью профилактики является уменьшение силы поверхностного давления во всех пяти классических зонах локализации пролежней до значений менее 25 мм. рт. ст. с помощью мягких антипролежневых матрасов. При этом различают типичные статические антипролежневые матрасы для стандартной профилактики и специальные высокоэффективные динамические матрасы. Путем измерения чрескожного напряжения кислорода (tcPO2) можно доказать эффективность этой системы Если здоровый пробанд ложится на спину на твердый госпитальный матрас, tcPO2 в кожных покровах крестцового отдела падает до 0 кПа. Если вместо этого используется специальный мягкий матрас, который понижает поверхностное давление до показателей, составляющих менее 25 мм. рт. ст., tcPO2 в кожных покровах крестцового отдела остается в пределах нормы у 95% молодых здоровых пробандов и более чем у 85%пожилых пациентов. Если при частом перекладывании, каждые два часа, и впредь появляются покраснения на участках кожи, например, у пациентов с очень высоким риском возникновения пролежней, у кахектических больных с костными метастазами или множественными сопутствующими патологическими симптомами и многочисленными факторами риска, статической системы недостаточно. Здесь необходим переход на динамическую антипролежневую систему. Такая система, функционирующая, например, по принципу «снижения воздушного сопротивления», уменьшает поверхностное давление до уровня ниже 25 мм. рт. ст. и поэтому является очень эффективной.

пролежень диагностика лечение обследование

1.8 Лечение пролежней

Помимо раннего выявления риска формирования пролежней и своевременного начала профилактических мероприятий, решающее значение для действенной профилактики пролежней имеет точная диагностика заболеваний при мультиморбидном фоне и их лечение. Особенно это относится к лечению депрессий, одиночеству, инфекциям и нарушению питания, а также к улучшению общего состояния пациентов. Для дополнительных мероприятий по устранению факторов риска характерно уменьшение опасности появления пролежней.

Системное лечение пролежней согласно концепции Баслера

Пролежневые язвы демонстрируют типичную клиническую картину нарушенной регенерации раны (плохое заживление раны), при котором в области поврежденных тканей в большинстве случаев отмечается значительное патологическое изменение обмена веществ. Поэтому первостепенной целью каждого лечения язвы является восстановление физиологических условий в ране, поскольку регенерация в рамках заживления раны может протекать в хронологически правильной последовательности лишь тогда, когда в раневой поверхности (как можно большей площади) имеют место нормальные физиологические процессы. По Цедерфельду (1980), заживление раны при этом не ускоряется сверх нормы. Если раны или язвы заживают плохо или не заживают вообще, возможно, это связано с наличием замедляющих затягивание раны факторов, а не с недостаточностью ранозаживляющих медикаментов. Отсюда целесообразно проводить регулярный поиск местных и общих патологических факторов. Излечение пролежня часто затягивается на многие месяцы и у пожилых людей представляет особую проблему, которая нередко остается нерешенной. Не в последнюю очередь это может быть связано с тем, что тяжело осуществлять комплексное лечение пролежней и хронических ран простым и стандартным терапевтическим планированием. Напротив, медицина и общий уход за больным требуют для каждого пациента индивидуального подхода, при котором особенности течения болезни и условия жизни принимаются во внимание как можно детальнее. При этом может оказаться полезным ориентирование на подтвержденные примерами терапевтические принципы, которые используются как контрольный лист. Пример терапевтических принципов, представленных гериатрической университетской клиникой кантонального госпиталя в Базеле, способствует проведению последовательных и организованных действий при лечении пролежней:

* полное устранение сдавливания,

* удаление омертвевших тканей,

* лечение местных инфекций (а при необходимости остеомиелита и сепсиса),

* непрерывная гидратационная терапия раствором Рингера для лечения раны, диагностика и продолжительный мониторинг местных и общих патологических факторов, препятствующих заживлению раны, а также точная диагностика нарушений питания и последующая целенаправленная терапевтическая коррекция питания,

* изучение возможностей пластической хирургии и, по мере необходимости, осуществление пластических операций.

Обеспечить полное устранение сдавливания

В соответствии с причиной, вызвавшей образование пролежня, наиболее важной мерой при проведении каждого лечения является полное устранение сдавливания с целью улучшения, а точнее, восстановления кровообращения в тканях пораженного кожного участка. Без этого заживление невозможно, и все дальнейшие мероприятия будут бессмысленны. Достаточного снижения давления можно достичь благодаря перекладыванию пациента каждые 2 часа на левый и правый бок под углом 30°, а также благодаря комбинированному применению статических и динамических вспомогательных средств для разгрузки сдавливаемого участка. При крупной пролежневой язве, для пациентов с многочисленными факторами риска и перенесших операцию, связанную с хирургическим вмешательством в области пролежня, применяются антипролежневые матрасы, работающие по принципу «снижения воздушного сопротивления», чтобы добиться высокоэффективной разгрузки сдавливаемого участка.

Тщательно удалить омертвевшие ткани

Некротические участки всегда удаляются. Исключение составляют некротические массы в области пятки. Здесь они удаляются только тогда, когда исключена вышеупомянутая артериальная эмболическая болезнь периферических сосудов или успешно проведена операция по реканализации. Некротические ткани следует вылущивать как можно раньше, так как под ними в толще раны может незаметно распространяться инфекция. Опасность пролежневого сепсиса или остеомиелита в таком случае быстро возрастает. К тому же некротические массы способствуют хронизации процесса. Из-за болезненности и возможных осложнений хирургическую очистку раны по возможности должен проводить врач-специалист с наличием опыта в области пластической хирургии.

Не пропустить местную инфекцию и сепсис

Локальная инфекция и околоязвенный бактериальный дерматит являются очень частыми осложнениями. Если они своевременно не обнаруживаются, может развиться чрескожный пролежневый сепсис или незаметно сформироваться остеомиелит. Местная инфекция обязательно начинается классическими симптомами: гиперемией и локальным повышением температуры на коже, кольцом окружающей язву, жгучими болями в основании язвы и вокруг раны, боль при надавливании и отек у края раны и вокруг нее. При системной патологии ожидается лихорадка, лейкоцитоз и повышение значений C-реактивного белка, причем эти симптомы у возрастных пациентов часто отсутствуют. Диагностике существенно помогает биопсия небольшого фрагмента тканей для исследования на бактериологическую культуру. Она дает возможность назначить целенаправленную антибиотикотерапию при вероятно начинающемся пролежневом сепсисе. Если инфекция ограничена локально, антибиотики применять не нужно. Точно так же сегодня отрицается необходимость применения локальных дезинфицирующих средств. Исследования показывают (Купер и соавт., 1991, Форземан и соавт., 1993, Линевевер и соавт., 1985), что дезинфицирующие средства больше вредят кератиноцитам, фибробластам и грануляционной ткани, нежели бактериям. К тому же дезинфицирующие средства разрушают важнейшие элементы грануляционной ткани, такие как цитокины, факторы роста, местные образующиеся защитные факторы, такие как иммуноглобулины (IgA), а также макрофаги, лейкоциты и лимфоциты. Напротив, непрерывная поддержка влажности раневой поверхности безвредными растворами, такими как раствор Рингера, сохраняет все эти чрезвычайно важные для заживления раны элементы. Кроме того, дезинфицирующие средства не достигают тех бактерий, которые вызывают инфекционный процесс в толще кожных тканей.

Постоянно увлажнять рану

Раны затягиваются лучше при использовании влажных повязок, чем при применении сухих (Винтер, 1962). Непрерывная гидратационная терапия имеет очень хороший раноочищающий эффект, сохраняет клетки иммунной системы, способствует формированию ранозаживляющего микроклимата и содействует образованию грануляционной ткани. Уменьшается засыхание раны, что сохраняет эпителиальные клетки и их способность к миграции по раневой поверхности. Также следует отметить и болеутоляющее действие. Задача перевязки раны заключается в следующем: защита язвы от внешних механических повреждений, от высыхания и переохлаждения, а также от внешнего бактериального обсеменения. Закрытые повязки (материал из алюминия или пластика), равно как и местное применение пудры, мазей, дезинфицирующих средств или антибиотиков вредит процессу заживления. Поскольку лечение язв является длительным, т.е. представляет собой долгосрочную терапию, следует использовать только лишь нетоксические компоненты, такие как раствор Рингера. Раствор Рингера физиологичен и не токсичен. В этом растворе фибробласты выживают при экспериментальных лабораторных условиях в течение нескольких дней, поскольку раствор Рингера, помимо 8,60 г хлорида натрия, содержит еще и 0,30 г хлорида калия, 0,33 г хлорида кальция в одном литре. Это приблизительно соответствует концентрациям в миллимолях на литр: ионов натрия 147, калия 4,0, кальция 2,2 хлора 156 и теоретической осмолярности около 309 мОсм/л. В так называемом физиологическом растворе поваренной соли фибробласты, наоборот, погибают через короткое время (Калленберг и соавт.,1970). Поскольку раствор Рингера воспроизводит условия, аналогичные этим клеточным культурам, повязки для ран следует непрерывно увлажнять этим раствором. Высыхания повязки в любом случае необходимо избегать, так как высохшая, например, за ночь повязка при смене бинтов отрывает вновь образовавшиеся эпителиальные клетки, причиняя сильную боль и удаляя из раны множество важнейших для заживления раны компонентов. Чтобы облегчить сохранение влажности на практике, можно проводить гидратационную терапию с помощью специальной повязки, которая представляет собой многослойную подушкообразную раневую повязку, которая в качестве главного ингредиента своей основы, осуществляющей абсорбирующую и промывающую функцию, содержит суперпоглотитель полиакрилат. Высвобождение действующего вещества суперпоглотителя перед применением активируется соответствующим количеством раствора Рингера (однако также существует форма с уже готовой к использованию и пропитанной раствором Рингера основой), который затем на протяжении нескольких часов поступает в рану. Благодаря такой непрерывной доставке раствора Рингера некротические массы размягчаются, отделяются и вымываются. Поверхностные язвы II степени с распространением вглубь менее чем на 2 мм восстанавливают кровообращение. Они аккуратно заполняются грануляционной тканью, что является признаком оптимального обеспечения кислородом. Здесь в качестве повязки достаточно использовать тонкую, пропитанную жиром или парафином марлю.

Систематически искать патологические факторы

Если язвы не гранулируются или даже не заживают, необходимо искать дополнительные патологические факторы, препятствующие заживлению (табл. 1). Это нужно делать ежедневно. Помимо недостаточной разгрузки сдавливаемых кожных участков, наиболее частой причиной плохой тенденции заживления ран является неполноценное питание. У всех пациентов, страдающих пролежнями II степени и выше, обнаруживаются признаки нарушения питания (Генгенбахер и соавт., 2002). Поэтому в перечень исследований при поступлении пациента входит контроль состояния питания.

Простейшим способом неполноценность питания можно установить с помощью показателей насыщенности питательными веществами. На нарушенное питание у пожилых пациентов указывают, главным образом, следующие параметры: низкие сывороточные значения альбумина, цинка, селена, железа, витамина B 12, фолиевой кислоты и абсолютного количества лейкоцитов. Если обнаружены патологические показатели в состоянии питания, проводят целенаправленную терапевтическую коррекцию пищевого режима с замещением соответствующих элементов.

Изучать возможности пластической хирургии

Благодаря прогрессу оперативных технологий устанавливаются новые стандарты пластических хирургических вмешательств, которые позволяют извлечь пользу, прежде всего, для возрастных пациентов с пролежневой язвой III - IV степени. Язвы с таким тяжелым течением без пластической операции не заживают либо затягиваются лишь только через несколько месяцев или лет, что не только не устраивает пациента и терапевта, но и представляет серьезную экономическую нагрузку на все здравоохранение. Согласно концепции Баслера, язвы подлежат оперативному вмешательству, если позволяет общее состояние пациентов. Пластическое закрытие язвы производится только тогда, когда показатели состояния питания обнаруживают тенденцию к повышению, альбумины достигли значения не ниже 30 г/л, а абсолютное количество лимфоцитов составило не менее 1500 мм3 (Люшер, 1989, Ригер и соавт., 2007).



ГЛАВА II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Больной Казбеков Амир Русланович 1967 г. 45 лет, находился в 5-м спинальном отделении ГКБ № 67 с 03.03 по 22.04.2012 г. Поступил с жалобами на высокую температуру, недомогание, слабость, недержание кала и мочи и наличие пролежней в области крестца. Из анамнеза известно, что в 1997 году в результате автомобильной катастрофы получил тяжелую травму позвоночниками с повреждением спинного мозга на уровне 6-7 позвонков. Сразу после травмы развилась нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов, образовались пролежни обоих вертелов, которые зажили после консервативного лечения. В дальнейшем у больного образовались параартикулярные оссификаты в области тазобедренных суставов, которые справа сдавливали бедренную артерию и в итоге привели к гангрене правой нижней конечности. По этому поводу в 2002 году произведена ее ампутация на уровне верхней трети бедра.

За 5 недель до поступления образовался глубокий пролежень крестца. После безуспешного консервативного амбулаторного лечения и ухудшения общего состояния больной госпитализирован. При поступлении в стационар пролежень крестца площадью около 200 см² с рубцово-измененными подрытыми краями и воспаленными окружающими мягкими тканями. Пролежень достигал крестцовой кости, имелось гнойно-некротическое поражение подкожной клетчатки, фасции и подлежащих мышц.

В стационаре проводили детоксикационную и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию белковыми препаратами. Одновременно вели подготовку к оперативному лечению пролежня путем частичной некрэктомии (повязки с антисептическими препаратами). Улучшение общего состояния и очищение пролежня от некротических тканей происходило в течении 2 недель. Произведено удаление пролежня «единым блоком» вместе с рубцово-измененными окружающими тканями. Затем слева от раны в левой ягодичной области выкроен кожно-мышечный лоскут, который ротирован на дефект тканей области крестца. Донорская рана ушита край в край без особого натяжения. Дренаж удален на 5-е сутки, швы сняты на 15-е сутки после операции. При наблюдении в течении 1,5 лет рецидива не отметили.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из серьезнейших осложнений иммобилизации является возникновение пролежня. Его появление у больных в большинстве случаев равносильно тяжелому заболеванию, не говоря уже о значительных затратах времени и материальных средств, необходимых для соответствующего лечения пролежня. Несмотря на наличие большого выбора различных средств, облегчающих уход за больными, число пациентов с пролежнями не уменьшается, что существенно тормозит процесс лечения, а иногда приводит и к смерти пациента. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев. Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Общий уход за больными. Н.В.Туркина, А.Б. Филенко, Москва, 2007-550л.

2. Профилактика и лечение пролежней., З.В.Базилевская.1972

3. Журнал «Медсестра». Инновации в уходе за пациентами с проелжнями №8, 2010г.

4. Анестезиология и интенсивная терапия: справочник практикующего врача / Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. -- М.: Литерра, 2005. -- 544 с. 8. Петч Б., Мадленер К., Сушко Е. Гемостазиология. -- Киев: Здоровье, 2006. -- 287 с.

Размещено на Allbest.ru

...