Виды и лечение ожогов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЛАН

Введение

1. Термические ожоги

2. Химические ожоги

3. Лечение ожогов

ВВЕДЕНИЕ

Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций.

Выделяют ожоги:

- термические;

- химические;

- лучевые.

К термическим ожогам относят также электротравму.

Большинство ожогов лица вызываются термическими факторами (открытое пламя, горячие жидкости и газы и др.). Несколько реже наблюдаются химические ожоги лица и электротравма. Лучевыепоражения тканей лица в мирное время возникают исключительно после лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области (например, диффузных гемангиом лица). Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами головы, шеи, кистей рук и других частей тела. Изолированные ожоги головы и лица наблюдаются лишь в 5% случаев. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами. Химические ожоги кожи лица встречаются значительно реже.

1. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени. Глубина повреждения определяется температурой поражающего фактора, длительностью его воздействия и особенностями строения кожи в области поражения.

Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает а боль проходит. После ожогов Iстепени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.

Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирования раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с последующей эпителизацией ее в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.

Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.

Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением, проходя стадию гранулирования раны и эпителизации ее с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.

Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей. После ожогов III Б - IVстепени образуются мощные, неподвижные рубцы келлоидного характера. Ожоги III-IV степени относят к глубоким или тяжелым ожогам. Они всегда инфицированы.

Большое значение для определения тяжести ожоговой травмы (помимо глубины ожога), имеет измерение площади обожженной поверхности кожи. Так, правило "ладони" основано на том, что площадь ладони больного составляет около 1% от общей площади его кожи. Для измерения площади ожога существует правило "девяток": грудь и живот - это 18% площади кожи; верхние конечности - 9%; голова и шея - 9%; нижние конечности - по 18% и т.д.

Особенности ожогов лица.

Поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела.

Ожоги лица, шеи, волосистой части головы сочетаются с поражением дыхательных путей, глазных яблок, что ведет к ожоговому шоку и ухудшает состояние больного.

Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображенном лице обуславливают тяжесть его состояния даже при изолированных ожогах лица II-IV степени.

Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях. В связи с этим на лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникать различные по глубине ожоги. Глубокие ожоги чаще возникают на выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, губах, подбородке, в скуловой области; нередко поражаются ткани лба, веки. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века, и волосы не растут.

Ожоги ушных раковин часто бывают глубокими, вплоть до обугливания с повреждением хряща. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин.

При ожогах страдают кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его. При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции, обнажается околоушная слюнная железа. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.

При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. При ожогах губ рекомендуется кормить больного при помощи назогастрального зонда. Однако несмотря на это вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется "рыбий рот". Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.

Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.

При воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы и даже ожогом их. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей лица в лечении больного должен участвовать окулист.

Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогахIIIа степени. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.

Ожоговая болезнь возникает в результате теплового воздействия. Она развивается при относительно обширной термической травме: глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% - у стариков и детей. Различают четыре периода ожоговой болезни: ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок возникает сразу после травмы и характеризуется резкими болями в участке поражения, общим возбуждением, снижением артериального давления. Эректильная фаза шока длится от нескольких часов до 1-4 суток. Затем развивается торпидная форма шока. Первые симптомы в виде резких болей, возбуждения сменяются торможением и угнетением функций сосудистой и дыхательной систем.

Вторая фаза (острая ожоговая токсемия) длится от 7-8 до 10 дней. Она характеризуется повышением температуры тела, дальнейшим нарушением функций различных органов и систем организма. Это связано с интоксикацией, так как в кровь поступает большое количество токсических веществ. Гипертензия, нарушение ритма сердечных сокращений, глухие тоны сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения диуреза, печеночная недостаточность сочетаются с заторможенностью пациента, головной болью, тошнотой.

Фаза септикотоксемии начинается после 10-го дня и характеризуется развитием инфекционного процесса на ожоговой поверхности. Микрофлора разнообразна: от стафилококка, стрептококка, синегнойной и кишечной палочек до большого числа анаэробных бактерий. В этот период состояние больного зависит от выраженности воспаления.

Отторжение ожогового струпа может сопровождаться также развитием гнойно-септических процессов в легких, флегмон в местах поражения, а также возникновением сепсиса вследствие выраженной общей септикотоксемии. Если ожог головы и шеи сочетается с поражением других областей тела, то возникают пролежни.

Период реконвалесценции начинается с момента окончательного отторжения ожогового струпа и нормализации общего состояния. Функции органов и систем организма нормализуется. В месте отторжения участка тканей развивается грануляционная ткань и идут процессы ее организации в виде эпителизации, образования поверхностных рубцов или глубоких, чаще келоидных рубцов. Долго сохраняются нарушения функций паренхиматозных органов.

Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности в комбинации с другими повреждениями.

Лечение людей с ожогами, в том числе и лица, проводится в ожоговых центрах и только больные с изолированными, неглубокими и небольшими по площади ожогами лица могут быть госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии. Особо следует отметить, что перевязки ожоговых больных и особенно детей, должны проводится под общим обезболиванием. После первичной обработки ожоговой раны на лице дальнейшее лечение ее в стационаре целесообразнее всего вести открытым способом, так как повязки на лице быстро пропитываются слюной, загрязняются при приеме пищи, инфицируются и, тем самым, препятствуют быстрейшему заживлению раны.

При ожогах I степени лечение заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом, фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно возможно применение холода (пузырь со льдом).

Больному назначают анальгетики и обильное питье. Через 3-4 дня гиперемия кожи исчезает и начинается шелушение ее, продолжающееся несколько дней.

При ожогах II степени, после антисептической обработки ожоговой поверхности, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Некоторые рекомендуют обрабатывать ожоговую поверхность 1% раствором марганцевокислого калия. В этом случае ожоговая рана эпителизируется под струпом. Обычно на 3 неделе кожа лица полностью освобождается от струпа. Под ним образуется молодая, нежная кожа, которая еще долгое время чувствительна к холоду и к ультрафиолетовому облучению. Общее лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин.

При ожогах III-IV степени особое внимание уделяется лечению ожоговой болезни (борьба с шоком, интоксикацией и инфекцией). Местно проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны с удалением инородных тел, антисептической обработкой ожоговой поверхности и обработкой ее мазями, эмульсиями или гелями. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на быстрейшее очищение раны от некротических тканей и подготовки ее к свободной кожной пластике. Некрэктомию (удаление струпа) на лице проводят осторожно, щадящее и поэтапно, во время перевязок. Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели) на лице для профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку расщепленного кожного лоскута без перфорации его.

После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Все это ведет к обезображиванию лица и требует длительного, многоэтапного лечения. При ожогах обязательна иммунопрофилактика столбняка.

2. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги возникают от действия химических веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию или некроз тканей (кислоты, щелочи и др.).

Химические ожоги кожи лица (губ, подбородка и др.) и слизистой оболочки полости рта наблюдаются главным образом у детей младшего возраста (до 3-х лет) при попадании в полость рта ребенка употребляемых в быту агрессивных химических веществ. При проглатывании этих химических веществ дополнительно возникают химические ожоги слизистой оболочки глотки и пищевода.

Тяжесть клинической картины химических ожогов кожи и слизистой оценивается, так же как и при термических ожогах, т.е. с учетом общих и местных (глубины и площади поражения) симптомов. В зависимости от вида и концентрации химического вещества, также времени его воздействия на ткани, химические ожоги (как и термические) подразделяют на 4 степени. Однако степень глубины химических ожогов очень тяжело определить в первые часы и даже дни после травмы.

Воздействие на ткани крепких кислот и солей тяжелых металлов приводит к коагуляции белков, т.е. к коагуляционному некрозу тканей с образованием плотного струпа. Он препятствует действию кислоты на глубоко лежащие ткани. Щелочи вызывают колликвационный, а значит и более глубокий некроз тканей. При этом следует учитывать, что некоторые химические вещества, из-за резорбтивного действия их, могут дополнительно вызывать общее отравление организма. Оценивая общее состояние больного можно отметить, что болевой синдром при химических ожогах проявляется с запозданием и не так сильно выражен как при термических ожогах.

Местная клиническая картина химического ожога во многом зависит от вида химического вещества, вызвавшего ожог. Так, при ожогах слизистой оболочки полости рта щелочами, поверхностные слои слизистой как бы растворяются и ослизняются. В рвотных массах могут быть обрывки слизистой оболочки, а сами рвотные массы имеют слизистый или масляный характер.

При ожогах слизистой полости рта парами концентрированных кислот или других агрессивных веществ (аммиак) велика вероятность химического ожога слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Общее удовлетворительное состояние таких больных в первые часы после травмы обманчиво, так как очень скоро появляются тяжелые, угрожающие жизни симптомы - отек гортани, асфиксия и др., что требует оказания больным неотложной помощи. У этих больных, как правило, имеются также ожоги слизистой оболочки глаз, что требует соответствующей специализированной помощи.

Лечение химических ожогов кожи лица и слизистой оболочки полости рта начинается с обильного (струей) промывание кожи лица и полости рта холодной водой. При выяснении природы повреждающего фактора производят его химическую нейтрализацию. Так, при ожогах кислотами для этого используют 1-2% раствор питьевой соды. При ожогах щелочами используют слабые (1-2%) растворы лимонной или уксусной кислот. Далее, для уменьшения боли полость рта обрабатывают (прополаскивают) 1% раствором новокаина или другого местного анестетика. Если у больного имеются признаки ожога пищевода, его следует направить в специализированное отделение. Внутрь можно дать немного сливочного или растительного масла.

Дальнейшее местное лечение химического ожога кожи лица и слизистой полости рта в стационаре в принципе ничем не отличается от лечения термических ожогов. Для обработки слизистой оболочки полости рта применяют местные анестетики, слабые антисептики, кератопластики и др. Лечение химических ожогов слизистой полости рта требует высококалорийной, жидкой диеты.

При глубоких химических ожогах некротизированные участки слизистой отторгаются достаточно быстро с формированием грубых и плотных рубцов, нередко вызывающих функциональные изменения, что требует хирургического лечения. После заживления глубоких химических ожогов кожи лица также образуются грубые малоподвижные рубцы, требующие длительного лечения по функциональным и эстетическим показаниям.http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-stomatologii-irurgicheskoj/ozhogi-lica.html

Ожог (combustio). Ожогом называется повреждение тканей,, вызванное действием высокой температуры (термические ожоги) или действием химических веществ (химические ожоги).

Термические ожоги. Термические ожоги могут быть вызваны пламенем, раскаленными твердыми предметами, горячей жидкостью, паром, горячими газообразными веществами, а также солнечными лучами. Степень повреждения тканей при ожоге зависит от высоты температуры, длительности воздействия, а также размеров обожженной площади. Большое значение имеют также физические свойства агента, вызвавшего ожог (пламя, кипяток, горячий пар и т. д.), индивидуальные особенности больного (возраст, общее состояние организма), особенности строения и состояния тканей, подвергшихся ожогу (толстая или тонкая кожа, наличие омозолелостей и т. п.), условия и обстановка, при которых произошел ожог.

Степень тяжести ожога определяется глубиной и размерами поврежденной поверхности кожи: чем глубже повреждение тканей при ожоге, чем больше обожженная поверхность кожи, тем тяжелее ожог. Для установления тяжести ожога пользуются определением степени его, согласно принятым классификациям, и размеров поверхности повреждения.

Существует много схем для определения размеров поверхности ожога, из которых большое распространение получила схема Беркоу. В СССР принята схема, предложенная Б.Н. Постниковым. Эта схема проверена на большом количестве наблюдений и гораздо точнее исчисляет размеры ожога, чем схема Беркоу.

Классификация по Крейбиху различает пять степеней ожога, но практически чаще их делят на три степени.

При определении тяжести ожога, кроме определения степени его, учитывается состояние пострадавшего, его возраст, состояние нервно-сосудистого аппарата и паренхиматозных органов, наличие сопутствующих повреждений (нервно-психических и соматических), а также присоединение гноеродной и специфической (столбняк) инфекции.

Ожог первой степени (combustio erythematosa) клинически характеризуется появлением острой, жгучей боли, покраснением обожженного места, отечностью. В основе этих клинических явлений лежит стойкая артериальная гиперемия, воспалительная экссудация и отек поврежденной ткани. Ожог второй степени (combustio bullosa) характеризуется более резко выраженными явлениями, свойственными ожогу первой степени, и образованием на поврежденном участке кожи между роговым и мальпигиевым слоем пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутноватой жидкостью. Это явление объясняется обильной воспалительной экссудацией, приводящей к отслойке более или менее значительных участков рогового слоя эпителия.

Пузыри образуются или непосредственно после ожога, или спустя сутки и более, в зависимости от силы и продолжительности действия повреждающего фактора и реакции (обилие нервных окончаний сосудов, их реактивность).

Ожог третьей степени (combustio escharotica) характеризуется некрозом ткани и образованием струпа. При очень длительном воздействии теплового агента и высокой температуре его наблюдается высшая степень ожога - так называемое обугливание, что бывает при непосредственном воздействии пламени или при электрокоагуляции.

Фактически приходится чаще наблюдать сочетание различных степеней ожога в связи с неровностью поверхности кожи и неодинаковой силой и продолжительностью действия повреждающего фактора на различных ее участках.

Патологоанатомические изменения в области местного очага при ожогах первой и второй степени представляют картину асептического серозного воспаления, а при ожогах третьей степени - явления коагуляционного некроза. Под влиянием высокой температуры быстро наступает и долго держится расширение кровеносных сосудов, а затем присоединяется выпот в толщу кожи (первая степень). Если выпот достигает больших размеров, то он отслаивает роговой слой эпителия и приподнимает его над поверхностью кожи; роговой слой омертвевает, сохраняя, однако, связь с окружающими тканями (вторая степень). При ожогах второй степени наблюдается дегенерация клеток мальпигиева слоя и множественные мелкие кровоизлияния в его толще. При ожогах третьей степени происходит коагуляция белков кровяной плазмы и выпадение коллоида, что характеризуется явлениями сухой гангрены. Так как при этой степени ожога происходит значительное повреждение сосудов, тромбоз их, свертывание крови, то процесс может распространиться на значительное пространство и глубину.

При тяжелых ожогах, особенно сопровождающихся ожоговым шоком, на аутопсии часто наблюдаются значительные изменения, главным образом, со стороны сосудов в центральной нервной системе и паренхиматозных органах. У погибших от ожогов обнаруживается гиперемия мозговых оболочек, отек мозга, кровоизлияния в нервные узлы, кровоизлияние в перикард, переполнение полости сердца кровью, гиперемия и дегенеративные изменения печени, селезенки, почек, в которых развивается острый гломерулонефрит; надпочечники увеличены в 3--5 раз, в мозговой ткани их встречаются кровоизлияния с разрушением ткани надпочечника. Эти изменения особенно выражены у детей. Патологические изменения в организме выражены тем резче, чем сильнее был ожог и чем быстрее наступила смерть пострадавшего.

При ожогах огнем или пламенем обожженная поверхность имеет темный, почти черный цвет, она суха, плотна; при ожогах паром под большим давлением она напоминает воск. Вследствие разрушения нервных окончаний чувствительность в области ожога нарушается. Вследствие тромбоза сосудов и свертывания крови кровотечений не бывает. Рубцы, образующиеся при глубоких ожогах, не имеют потовых и сальных желез, грубы, мало эластичны и не всегда закрывают полностью гранулирующую поверхность. Рубцы при ожогах первой-второй степени обычно мало заметны. При нагноениях ожоговой поверхности возможно образование более заметных рубцов.

Клиника. Местные явления: жгучая боль, локализующаяся в месте повреждения и усиливающаяся при прикосновении. Она зависит, как и при воспалении, от сдавления нервных окончаний воспалительным экссудатом и раздражения их образующимися токсинами при распаде белков, а также от непосредственного воздействия на нервные окончания температурного фактора. В зависимости от степени ожога и его распространения все явления могут быстро ликвидироваться, не оставив никаких следов (первая, иногда вторая степень). Иногда на месте ожога может остаться пигментация, особенно после ожогов солнечными лучами или последовательного применения грелок с лечебной целью. Если при ожогах второй степени не развивается нагноения, то процесс также скоро ликвидируется; экссудат постепенно исчезает, происходит эпителизация и через 10--15 дней наступает полное выздоровление. При нагноении выздоровление больного затягивается, так как регенерация идет путем образования грануляций. При ожогах третьей степени омертвевший участок не дает болезненных ощущений, но окружающие кожные покровы, где имеются явления ожога первой и второй степени, резко болезненны. В дальнейшем омертвевший участок отторгается, однако болезненные грануляции остаются сравнительно долго, эпителизация происходит крайне медленно; иногда остаются долго не заживающие язвы, так как в окружности омертвевшего участка повреждаются кровеносные сосуды и нервы, нарушается кровообращение и трофика, в связи с чем замедляется процесс регенерации.

После ожогов третьей степени, вследствие гибели всех элементов кожи, а иногда и более глубоких разрушений, образуется рубцовая ткань, покрытая тонким эпителием. Такие рубцы нередко ведут к кожным контрактурам и ограничению движений пальцев, шеи и пр. При обширных рубцах эпителий часто изъязвляется, особенно на местах, подверженных внешним раздражениям (трение одежды и пр.). На гранулирующей поверхности ожога может развиться колоид, а также (очень редко) раковая опухоль.

Общие явления. К общим явлениям относятся шок, токсемия, патологические сдвиги со стороны нервной системы, паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы, морфологические и биохимические изменения со стороны крови.

Ожоговый шок и его особенности. Особенности травмы при ожогах отражаются и на проявлении ожогового шока. В настоящее время, благодаря ценным изысканиям советских патофизиологов физиологов и клиницистов, проблема ожогового шока подверглась комплексному изучению. Открытие в ряде институтов и крупных больницах так называемых ожоговых отделений способствовало концентрации этих больных, разработке научно обоснованной комплексной терапии их и учету ближайших и отдаленных результатов.

Новые данные об ожоговом шоке и борьбе с ним представлены в монографии Б.Н. Постникова и Г.Л. Френкеля (1950), где приводятся экспериментальные и клинические данные о сходстве и различии между ожоговым и травматическим шоком и широко используются наблюдения других советских ученых. Ожоговый шок, по этим данным, является одним из вариантов травматического шока. Физиологическая реакция организма при всех вида шока объясняет сходство между ними.

Разница зависит от особенностей ожоговой травмы, при которой большое значение имеет величина площади поражения: при ожогах с большой площадью поражения подвергается раздражению большое количество кожных рецепторов.

Так, при ожогах площадью до 10% общей поверхности тела авторы не наблюдали мкжа даже при наличии резких болевых ощущений и не имели смертельных исходов; при ожогах площадью более 70% общей поверхности ни один больной не выздоровел. Кроме площади ожога, имеющей исключительно большое значение, надо учитывать и глубину повреждения (Ю.Ю. Джанелидзе).

Второй особенностью ожогового шока является объем плазморреи, которая гораздо сильнее выражена и проявляется рано. Некоторая разница имеется и в составе выпотевающей жидкости: в ней больше хлоридов, чем при травматическом шоке, и меньше сахара; отечность внутренних органов во время ожогового шока определяется постоянно, тогда как отек в области ожога в этот момент - нечасто (Б.Н. Постников и Г.Л. Френкель). При ожоговом шоке более выражена эректильная стадия, часто не регистрируемая при травматическом шоке вследствие ее кратковременности.

Таким образом, приведенные данные лишь иллюстрируют особенности ожогового шока как варианта травматического, но не говорят о нем как о другом виде шока, что подтверждается и применяемой терапией шока при ожогах.

Принципы терапии шока - борьба с болью, плазморреей и интоксикацией - сохраняют свое значение и при ожоговом шоке.

Терапия сном как метод лечения шока применяется при всех видах шока, в том числе и ожогового, так же как и применение морфина, гексенала и других средств противошоковой терапии. Однако в использовании других мер борьбы есть некоторые особенности. Например, при травматическом шоке, часто сопровождающемся кровопотерей, переливание крови является основным методом лечения; при ожоговом шоке вследствие резко выраженного сгущения крови с успехом применяется вливание сухой плазмы или сыворотки.

Применительно к характеру травмы имеет некоторые особенности и согревание больного (1), местное лечение и др.

Для иллюстрации частоты ожогового шока и результатов лечения его приводим данные Ленинградского института скорой помощи за 1946--1949 гг. Из 1444 больных с ожоговой травмой шок наблюдался у 6,9% (102 больных). Из 102 больных погибло от шока 23,5% и от других осложнений - 27,5%.

Благодаря принятым организационным мероприятиям - доставка всех тяжелых больных с ожогом автотранспортом "Скорой помощи", наличию шоковых палат, проведению комплексного, научно обоснованного лечения, подготовке и инструктажу медицинского персонала - в Ленинградском институте скорой помощи ни один больной с размерами поражения до 30% поверхности тела не умер. Смертность снижается по мере улучшения организации и методов лечения ожогов и шока при них: процент смертности в 1946--1947 гг. был равен 37,1, а за 1948 г. - 16,4.

При более точном анализе причин смерти только от ожогового шока (за критерий взяты только случаи с ожогами от 11 до 70% поверхности тела) смертность составляла в 1946--1947 гг. 18,6% и в 1948--1949 гг.-- 8,2%. Несомненно, в дальнейшем этот процент будет снижен.

При ожогах второй степени наблюдается нередко эректильная форма шока: больные возбуждены, кричат от боли, мечутся. При более тяжелых ожогах, наоборот, наблюдается апатия, иногда бред, судороги, рвота, олигурия, резкая бледность, холодный пот, падение температуры ниже нормы, малый, иногда нитевидный пульс. Кровяное давление при ожогах падает рефлекторно, а также вследствие обезвоживания, потери плазмы крови и токсинемии. При тяжелых ожогах наблюдаются значительные изменения со стороны паренхиматозных органов, недостаточность печени и почек (белок, цилиндры, кровь, сахар в моче), застойные явления в легких, иногда кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Кровь сгущается вследствие повышения проницаемости сосудов и выхода большого количества жидкости (плазмы): количество эритроцитов повышается до 6 000 000--10 000 000 и выше, гемоглобина до 120--150%, лейкоцитов до 30 000 и более. Имеются значительные сдвиги в обмене веществ: ацидоз, обезвоживание, гипохлоремия с исчезновением хлора из мочи, увеличением его количества в тканях в области ожога, а также нарушение окислительных процессов в клетках и тканях.

Описаны случаи развития язв в кишечнике (например, двенадцатиперстной кишке), иногда с перфорацией, тяжелыми кровотечениями и смертельными исходами.

Прогноз при ожогах зависит от сочетания указанных выше условий, определяющих их тяжесть: степени ожога, площади повреждения, локализации ожога, повреждающего фактора, возраста пострадавшего, состояния организма и сопровождающих травму обстоятельств. Ожоги первой степени считаются опасными, если повреждена половина поверхности тела, ожоги второй степени опасны при повреждении 1/3 поверхности тела, ожоги третьей степени - при повреждении 1/3 поверхности тела. Особенно опасны ожоги у детей, которые нередко погибают, если захватывается лишь 1/4--1/8 поверхности тела. Большое значение для прогноза имеет общее состояние организма больного, ослабление его после перенесенных болезней, наличие патологических изменений во внутренних органах (сердце, сосуды, почки и пр.), а также локализация ожога: в области головы, груди, живота ожоги опаснее, чем на конечностях, так как могут возникнуть осложнения менингит, плеврит, перитонит.

Летальность в среднем при ожогах, захватывающих обширную поверхность, достигает 10% и выше. По данным Ю.Ю. Джанелидзе, обширные ожоги, занимающие 1/3 поверхности тела и больше, почти всегда смертельны. Даже ожоги, занимающие 1/4 поверхности тела, протекают исключительно тяжело; при ожогах, занимающих менее 10% поверхности тела, летальность не превышает 0,5%. Летальность среди детей значительно выше и колеблется в пределах от 12 до 37%, а среди людей в возрасте старше 50 лет доходит до 75%. Введение более рациональных методов местного и общего лечения ожогов снизило летальность почти вдвое - до 10%.

При ожогах основной причиной смерти является шок. Предложенные теории (рефлекторный, токсический шок, задержка в организме продуктов распада тканей, нарушения гемодинамики и сгущение крови) представляют лишь варианты основной причины смерти при ожоговом шоке, в зависимости от его стадии, тяжести и др.

Смерть больного может наступить в различные стадии развития шока; поэтому, едва ли возможно строить теории смерти от шока, основываясь лишь на одном из звеньев в сложной картине шока.

Другой причиной смерти могут быть осложнения инфекцией - абсцесс, флегмона, сепсис, эмболия и др.

Наконец, смерть может последовать от нарастающей анемизации, истощения и ухудшения функции сердца, печени, почек и др.

3. Лечение ожогов

Лечение ожогов определяется степенью, размерами обожженной поверхности тела, т. е. тяжестью процесса, локализацией ожога, а также обстановкой и условиями, при каких происходит лечение. Необходимо преемственное, правильное сочетание методов оказания первой помощи и стационарного лечения пострадавшего, а также комплексное лечение ожога (местное лечение) и организма в целом.

При оказании первой помощи при ожогах необходимо прежде всего устранить вредное действие высокой температуры - потушить огонь или вынести пострадавшего из зоны воздействия его, убрать тлеющие остатки одежды. Белье, особенно, когда оно прилипло, следует снимать так, чтобы не нанести добавочную травму, лучше его разрезать.

При оказании первой помощи следует избегать всех действий, которые сопряжены с болью, которая усиливает тяжесть шока, и устранять все, что может вести к загрязнению обожженной поверхности.

Безусловно следует отказаться от различных примочек и промываний не только холодной водой, но и различными антисептическими веществами. Лучше всего наложить сухую асептическую повязку (стерильную простыню) и направить пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи. ожог химический термический поражение

При обширных ожогах и явлениях шока пострадавшего необходимо уложить, тепло укутать, напоить горячим чаем и сделать инъекцию морфина (Sol. Morphini muriatici 1% 1,0) или пантопона (Sol. Pantoponi 2% 1,0). Детям следует дать T-rae Opii simplex gtt. II--V или кодеин. При появлении болей инъекция морфина повторяется.

Первичная обработка обожженного участка допустима лишь после исчезновения или резкого ослабления явлений шока. Однако нужно стремиться произвести ее по возможности раньше, не позднее 6 часов после происшествия.

Первичная обработка ожоговой поверхности является одним из важных этапов в лечении ожогов и требует много времени, внимания и тщательности исполнения. Обработке подлежит как область ожога, так и окружающая здоровая кожа.

Обработку необходимо проводить при обезболивании, для чего повторяется инъекция морфина. Если этого недостаточно, лучше прибегнуть к эфирному оглушению или к другому обезболиванию (закись азота, гексенал, эфир).

При первичной обработке здоровые участки по краям ожога обтирают сначала бензином, затем спиртом и эфиром. Хорошим средством является 0,5% раствор нашатырного спирта, теплая мыльная пена. Ожоговую поверхность осторожно протирают 70° спиртом, вскрывают все пузыри, после чего пинцетом и ножницами полностью удаляют отслоившийся эпителий, а также приставшие инородные тела. После повторной обработки спиртом поверхность высушивается марлевыми компрессами.

При поступлении, обожженному, следует ввести противостолбнячную сыворотку (1500АЕ).

Способы лечения. Выбор последующего метода лечения зависит от: а) обстановки, в которой производится лечение (амбулатория или стационар); б) локализации и степени ожога; в) размеров ожоговой поверхности; г) времени, прошедшего от момента происшествия до начала лечения; д) характера первичной обработки ожога.

Местное, лечение ожогов проводится в основном двумя способами: закрытым и открытым. Из закрытых методов применимы:

а) сухая асептическая повязка, защищающая ожоговую поверхность от внешних влияний. Применима при ожогах первой - второй степени, но при такой повязке не уменьшаются болевые ощущения, усиливается экссудация жидкости вследствие гигроскопических свойств марли, что требует частой смены повязки;

б) влажная асептическая повязка с различными антисептиками применима в случаях ожогов третьей степени, когда необходимо ускорение отторжения омертвевших тканей;

в) абсорбирующие повязки (меловые, гипсовые) хорошо всасывают токсические вещества с обожженной поверхности и предохраняют ее от излишней травматизации;

г) мазевые повязки (вазелиновая, цинковая, висмутовая, рыбий жир, парафиновые повязки и т. д.) применялись для лечения ожогов уже давно. Они могут быть легко удалимы, не причиняют вреда уцелевшим тканям, препятствуют потере плазмы, предохраняют обожженную поверхность от инфекции.

Ю. Ю. Джанелидзе и его сотрудники (1948) на основании большого количества клинических наблюдений, подтвержденных экспериментальными исследованиями, доказали, что наилучшим способом лечения ожогов является способ мазевых повязок.

После первичной обработки ожоговой поверхности, описанной выше, независимо от степени, протяженности и локализации ожога (за исключением лица), непосредственно на обожженную поверхность накладывают 3 - 4 слоя мелкопетлистой марли, обильно смоченной вазелиновым маслом. Марлю предварительно заготовляют полосками размером 30x7 см и стерилизуют в фаянсовой посуде с плотно пригнанной крышкой.

Полоски накладывают без каких-либо складок и без натяжения; сверху кладут от 3 до 6 слоев сухой марли, слой лигнина и укрепляют их мягким бинтом под некоторым давлением. При наложении повязки на конечность необходимо придать последней среднефизиологическое положение.

Тщательная обработка обожженной поверхности при ожогах второй степени в большинстве случаев дает первичное заживление ожога в течение 8--10--12 дней (Ю. Ю. Джанелидзе).

При ожогах третьей степени большинство авторов считает целесообразным применение ранней некротомии (спустя 2--3 недели после ожога) с последующей ранней пересадкой кожи или наложением глухого шва. Пересадка кожи производится одним из способов, целесообразным в каждом конкретном случае.

Из открытых методов лечения ожогов наибольшее распространение получили следующие способы.

а) Открытый способ без применения лекарственных средств. При этом способе после первичной обработки ожога пострадавшего укладывают в постель на стерильное белье под каркас, который покрыт также стерильной простыней и одеялом. Для согревания применяют электрические лампочки, при помощи которых температура под каркасом доводится до 22--24°. Этим способом удается получить сухой струп; чтобы отделяемое не скоплялось, его своевременно удаляют марлевыми салфетками. Если струп самопроизвольно отторгся или его в связи с развившимся гнойным процессом удаляют, грануляционная поверхность ведется под жировыми повязками.

При обширных ожогах второй степени рекомендуются ванны, в которые больных опускают на простынях. Если грануляционное поле велико и процесс эпителизации замедлен, рекомендуется ранняя свободная пластика кожи в срок от 3 до 6 недель после ожога после соответствующей подготовки больного - усиленное белковое питание, переливание крови и т. д. (Б.А. Петров). Для ускорения процессов регенерации целесообразно применение физиотерапии (кварцевая лампа).

б) Открытый способ с применением дубящих и коагулирующих веществ, способствует искусственному образованию струпа, который уменьшает плазморрею, создает покой, предохраняет от проникновения инфекции и дает благоприятное течение эпителизации.

Наиболее широкое распространение получила обработка ожоговой поверхности 3--5% раствором марганцовокислого калия или 5% водным раствором таннина (способ Д.П. Никольского) (1).

Для ускорения образования струпа после обработки таннином поверхность смазывают 10% раствором ляписа, оказывающим прижигающее действие, однако при неосторожном применении он может превратить ожог второй степени в ожог третьей степени.

Общее лечение направлено в первые часы после ожога на борьбу с ожоговым шоком, а в последующем - со сгущением крови, обезвоживанием, гипохлоремией, расстройством углеводного обмена, ацидозом, инфекцией и интоксикацией. Борьба с ожоговым шоком проводится по тем же основным принципам, что и борьба с травматическим шоком: согревание пострадавшего, наркотики, покой, обильное теплое питье, иммобилизация конечности, мобилизация процессов сонного торможения (по Э.А. Асратяну) и т. д.

При развитии тяжелой интоксикации и падении кровяного давления вследствие шока и потери плазмы из крови показано переливание крови в количестве 200--500 см 3 капельным путем. Лучшие результаты дают переливания больших доз сыворотки или плазмы (1 000 - 1 500 см 3), а также повторные введения значительных количеств физиологического раствора глюкозы, пенициллинотерапия. Пострадавший должен получить всеми способами (per os, подкожно, внутривенно или per rectum) не менее 4--5 л жидкости в сутки. Такая терапия должна проводиться в течение 2 суток и прекращаться не сразу, а постепенно, по мере исчезновения явлений токсемии.

Для борьбы с ацидозом рекомендуется подкожное и внутривенное введение 30 см 3 20% раствора тиосульфата. Наступающее при тяжелых ожогах нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы, крови (химическое и морфологическое), нарушение гемодинамики, обмена веществ и др. вследствие обезвоживания больного и токсинемии требуют планомерного проведения мероприятий и борьбы с указанными нарушениями общего состояния.

Xимические ожоги. Химические ожоги происходят от непосредственного воздействия на клетки и ткани химических веществ, обладающих прижигающим действием, т. е. кислот, щелочей, тяжелых металлов, а также фосфора.

Из группы кислот чаще всего наблюдаются ожоги от действия азотной, серной, карболовой, уксусной, молочной кислоты и др.; из группы щелочей - чаще от едкого кали, едкого натра, аммиака и др.

Химические ожоги бывают на химических производствах, в лабораториях, главным образом, вследствие несоблюдения правил индивидуальной защиты (ремонт химической аппаратуры на ходу, работа с кислотами без очков и т. д.). Чаще поражаются внешние покровы тела и слизистые оболочки. При случайном приеме внутрь кислот и щелочей могут возникнуть ожоги полости рта, пищевода и желудка.

Клинически при химических повреждениях наблюдаются те же патологические изменения в тканях, как и при термических ожогах: эритема (первая степень), образование пузырей (вторая степень) и омертвение (третья степень).

Имея много общего, ожоги кислотами и щелочами отличаются друг от друга некоторыми особенностями.

Кислоты и соли тяжелых металлов при соприкосновении с тканями вызывают свертывание белков, отнимают у них воду, в результате чего образуется обширный струп, плотный и часто поверхностный. В зависимости от характера кислоты, струп может быть желтый (при ожоге азотной кислотой) или черный (при ожоге серной кислотой) и т. д. При ожоге солями металлов большой концентрации образуется плотный и ограниченный струп. Щелочи при соприкосновении с тканями также отнимают у них воду, вступают в соединение с белками и образуют с жирами мыла. В противоположность кислотам щелочи не свертывают белков, но действуют не только на поверхностные ткани, но проникают глубже. При ожоге щелочами вследствие влажного колликвационного некроза образуется мягкий белый струп, кровоточащий при отпадении.

Образовавшийся после химического ожога струп отпадает; при ожогах кислотами, которые действуют быстрее, но более поверхностно, обезображивающие рубцы могут и не образоваться. При ожогах щелочами, действующими медленнее, но глубже, после отторжения струпа остается грануляционная поверхность, иногда бывает значительное кровотечение вследствие повреждения стенок сосудов; медленное, постепенно развивающееся рубцевание в этих случаях может повести к обезображиванию обожженного участка. Последнее зависит главным образом от глубины некроза тканей, вызванного ожогом.

При ожогах пищевода, желудка, уретры может развиться сужение их просвета, что требует длительного лечения: расширения бужами пли оперативного вмешательства.

Лечение. Первая помощь при химических ожогах состоит в обильном обмывании струей воды обожженного участка. При химических ожогах, полученных на производстве, обмывание должно быть проведено немедленно в цехе. В амбулатории или на здравпункте после предварительного смыва водой производится нейтрализация щелочей слабыми кислотами, а кислот - щелочами; для нейтрализации щелочей обычно применяется 2% раствор уксусной, лимонной кислоты; для нейтрализации кислот - 2% раствор двууглекислой соды, присыпка жженой магнезией, мелом. Основное лечение проводится по методу лечения обычных ожогов, т. е. открытым способом в сочетании с коагулирующим методом, который дает здесь лучшие результаты, чем применение мазевых повязок. При наличии общих явлений, при осложнении инфекцией принимаются меры, как и при других раневых осложнениях.

Прижигающее действие кислот и солей тяжелых металлов используется для лечебных целей в качестве средств, разрушающих грануляции, бородавки и пр. С этой целью чаще применяется ляпис, крепкая уксусная, молочная, хромовая, карболовая кислота и пр.

При ожогах фосфором, который может длительно гореть на пострадавшем, необходимо вначале его потушить. Для этого рекомендуется при обширных ожогах погрузить обожженного в воду или применить обильное обмывание водой. После этого применяются примочки из 5% раствора медного купороса или присыпание тальком. Кусочки фосфора удаляются пинцетом в ванне. Лечение проводится, как и при обычных ожогах, но без мазевых повязок, которые противопоказаны из-за опасности всасывания фосфора. Ожоги фосфором могут сопровождаться поражением печени. Это необходимо учесть при назначении общего лечения (углеводная диета, глюкоза и др.).

Четыре степени ожогов.

В зависимости от глубины поражения кожи и тканей различают четыре степени ожогов (рис. 1) легкую (I), средней тяжести (II), тяжелую (III) и крайне тяжелую (IV).

При ожогах I степени (покраснение и небольшое припухание кожи) следует смочить обожженное место слабым раствором марганцовокислого калия, спиртом.

При ожогах II степени (кожа покрывается пузырьками с прозрачной жидкостью) следует наложить на ожог стерильную повязку, смоченную раствором марганцовокислого калия, спирта. Нельзя прокалывать пузырьки и удалять прилипшие к месту ожога части одежды.

Рис. 1. Ожоги кисти: 1 - I и II степени; 2 - II и III степени; 3 - глубокий ожог III и IV степени

При ожогах III и IV степеней (омертвение кожи и лежащих под ней тканей) следует наложить на ожог стерильную повязку и принять все меры по доставке пострадавшего в лечебное учреждение.

Течение и тяжесть ожогов, а также время выздоровления зависят от происхождения ожога и его степени, площади обожженной поверхности, особенностей оказания первой помощи пострадавшему и многих других обстоятельств. Наиболее тяжело протекают ожоги, вызванные пламенем, так как температура пламени на несколько порядков выше температуры кипения жидкостей.

Термические ожоги.

При термическом ожоге прежде всего необходимо быстро удалить пострадавшего из зоны огня. При этом, если на человеке загорелась одежда, нужно без промедления ее снять или набросить одеяло, пальто, мешок и т. п., прекратив тем самым доступ воздуха к огню.

После того, как с пострадавшего сбито пламя, на ожоговые раны следует наложить стерильные марлевые или просто чистые повязки из подручного материала. Пострадавшего с сильными ожогами следует завернуть в чистую простыню или ткань, не раздевая его, укрыть потеплее, напоить теплым чаем и создать покой до прибытия врача. Обожженное лицо необходимо закрыть стерильной марлей. При ожогах глаз следует делать холодные примочки из 3-процентного раствора борной кислоты (половина чайной ложки кислоты на стакан воды). Ожоговую поверхность не следует смазывать различными жирами. Этим можно нанести пострадавшему еще больший вред, так как повязки с какими-либо жирами, мазями, маслами только загрязняют ожоговую поверхность и способствуют нагноению раны.

Химические ожоги.

Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных неорганических и органических кислот, щелочей, фосфора, керосина, скипидара, этилового спирта, а также некоторых растений.

При ожоге химическими веществами необходимо, прежде всего, быстро снять или разрезать одежду, пропитанную химическим соединением. Попавшие на кожу химические вещества следует смыть большим количеством воды из-под водопроводного крана до исчезновения специфического запаха вещества, тем самым предотвращая его воздействие на ткани и организм.

Нельзя смывать химические соединения, которые воспламеняются или взрываются при соприкосновении с водой. Ни в коем случае нельзя обрабатывать пораженную кожу смоченными водой тампонами, салфетками, так как при этом химические соединения еще больше втираются в кожу.

На поврежденные участки кожи накладывается повязка с нейтрализующим или обеззараживающим средством или чистая сухая повязка. Мазевые (вазелиновые, жировые, масляные) повязки только ускоряют проникновение в организм через кожу многих жирорастворимых химических веществ (например, фосфора). После наложения повязки нужно попытаться устранить или уменьшить боль, для чего дать пострадавшему внутрь обезболивающее средство.

Ожоги кислотами, как правило, очень глубокие. На месте ожога образуется сухой струп. При попадании кислоты на кожу следует обильно промыть пораженные участки под струей воды, затем нейтрализовать кислоту и наложить сухую повязку. При поражении кожи фосфором и его соединениями кожа обрабатывается 5-процентным раствором сульфата меди и далее 5-10-процентным раствором питьевой соды. Оказание первой помощи при ожогах щелочами такое же, как и при ожогах кислотами, с той лишь разницей, что щелочи нейтрализуют 2-процентным раствором борной кислоты, растворами лимонной кислоты, столового уксуса.

В случае попадания кислоты или ее паров в глаза или в полость рта необходимо промыть глаза или прополоскать рот 5-процентным раствором питьевой соды, а при попадании едких щелочей - 2-процентным раствором борной кислоты.

Размещено на Allbest.ru

...